ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINIO: definida como a rotura espontnea das membranas corinicas e amnitica comprovadamente antes do trabalho

ho de parto Independe da idade gestacional Periodo de latncia: 12-24 horas FATORES DE RISCO REMEDIVEIS Cervicovaginites Incompetncia istmocervical Tabagismo Amniocentese Bipsia de vilo corial Coito Deficincia de vitamina C e minerais Exames cervicais repetidos IRREMEDIVEIS Antecedente e cirurgias prvias Antecedente de RPM Sangramento vaginal Patologias placentrias Placenta prvia,descolamento prematuro de placenta, insero marginal do cordo umbilical Sexo fetal masculino ETIOLOGIA: 1. Hiperdistenso uterina 2. Fatores mecnicos ( contraes uterinas e movimentao fetal) 1. Alterao da integridade cervical 2. Fatores intrnsecos membrana : ( deficincia de alfa-1-antitripsina e sndrome de Ehlers-Dahlos) Atividade enzimtica: mnio um folheto derivado do ectoderma, composto de uma camada de clulas, dispostas de modo a constituir espessura de 0,08 a 0,12mm e apoiadas em uma matriz de colgeno (tipos I, III, IV,V), fibrilas reticulares e fibroblastos. Crio derivado do mesoderma, forma uma outra camada,0,4 mm, vascularizado. Nutrientes passam por DIFUSO Colagenose + tripsina + disrupo da matriz do colgeno= ROTURA( RPM-TP nveis elevados) Envolvimento bacteriano: Estreptococos do grupo B Gardenerela vaginalis Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli Bacteriides sp Peptoestreptococcus enterocococos Envolvimento bacteriano: Estreptococos do grupo B Gardenerela vaginalis Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli Bacteriides sp Peptoestreptococcus enterocococos Complicaes: 1. Maternas 2. Fetais/neonatais Complicaes: 1. Maternas 2. Fetais/neonatais 3. Complicaes maternas: 4. Corioamnionite 70% 5. Endometrite 6. Bacteremia 7. Aumento no nmero de cesarianas 8. Distcias 9. Descolamento prematuro de membranas Complicaes fetais/neonatais Hipoplasia pulmonar principal Incidencia- 50%- gestao inferior a 20 semanas 22% - gestao 20-24 semanas 3% - gestao 25-28 semanas Prematuridade mais frequente,como consequencia: membrana hialina,hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante,sepse neonatal Infeco neonatal onfalite, conjuntivite,ITU,pneumonia e septicemia 8,5% - hipoxia e asfixia Complicaes fetais/neonatais Hipoplasia pulmonar principal

Incidencia- 50%- gestao inferior a 20 semanas 22% - gestao 20-24 semanas 3% - gestao 25-28 semanas Prematuridade mais frequente,como consequencia: membrana hialina,hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante,sepse neonatal Infeco neonatal onfalite, conjuntivite,ITU,pneumonia e septicemia 8,5% - hipoxia e asfixia

CONFIRMAO DIAGNSTICA Clinica-90% Gestante relata perda de lquido transvaginal e ao exame especular presena de liquido pelo orificio do colo uterino. Toque vaginal deve ser evitado Duvida? teste de nitrazina,teste do fenol vermelho, avaliao do PH Mudana de PH de acido para alcalino Papel de nitrazina apresenta colorao azul quando em PH alcalino Teste do fenol vermelho: tampo vaginal-gotas de reagente- mudana de cor- laranja-avermelhado Avaliao direta do PH ARBORIZAO do muco cervical Ultrassonografia Determinao da idade gestacional: Histria clnica Confirmao pela ultra-sonografia Avaliao da presena de infeco materna e/ou fetal: Fundamental- conduta resolutiva/independente da idade gestacional Fatores de riscos N exames vaginais durante trabalho de parto-+6 Durao de trabalho de parto + 12 horas Rotura maior que 24 horas Colonizao materna para estreptococo Liquido meconial Critrios diagnsticos Febre maior ou igual a 37,8C ( MAIOR) Taquicardia materna Taquicardia fetal Utero irritvel Secreo purulenta Leucocitose acima de 15.000/mm ou aumento de 20% Avaliao da vitalidade fetal: Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Importante:PRESENA DE MOVIMENTOS RESPIRATRIOS ausencia de movimentos 24-48 horas antes da infeco ovular Avaliao da vitalidade fetal: Cardiotocografia Perfil biofsico fetal Importante:PRESENA DE MOVIMENTOS RESPIRATRIOS ausencia de movimentos 24-48 horas antes da infeco ovular Hospitalizao:

 Internao hospitalar at o parto Repouso e monitorizao sinais clnicos e laboratoriais CONDUTA: Interna-se a paciente Confirmao da idade gestacional Pesquisa de sinais de infeco ovular Avaliao da vitalidade fetal Rotura prematura de membranas em gestao inferior a 36 semanas: Conduta expectante Realiza-se exame especular Cultura de secreo vaginal para pesquisa de gonococo, Clamydia trachomatis e Escherichia coli/ introito vaginal e perianal para pesquisa de estreptococo Cardiotocografia diria e PBF Quanto menor o volume de LA maior correlao com infeco, menor perodo de latncia, pior prognstico! Critrios para diagnstico de infeco Sinais de alerta: diminuio da reatividade cardaca fetal na CTG,diminuio abrupta do liquido amnitico,diminuio dos movimentos fetais,aumento maior de 20% da proteina C reativa Hemograma a cada dois dias Interrupo com 36 semanas, via de parto obsttrica- preferencia abdominal Conduta diante do diagnstico de infeco ovular: CONDUTA ATIVA VIA: VAGINAL ANTIBIOTICOTERAPIA ampicilina 2,0 gramas por via venosa a cada 6 horas, gentamicina 1,5 mg/kg por via endovenosa a cada 8 horas e metronidazol 500 mg endovenosa a cada 8 horas Mantida antibioticoterapia at 48 hoars aps o ultimo episdio de febre Profilaxia para estreptococo penicilina G 5 milhes de UI , depois, 2,5 milhes UI por via endovenosa a cada 4 horas at o nascimento So necessrios pelo menos duas doses de antibioticoterapia com intervalo de 4 horas antes do nascimento CASO ALERGIA: clindamicina 900mg endovenosa a cada 8 horas Conduta na rotura prematura de membranas aps 36 semanas: CONDUTA ATIVA INDUO DE PARTO OU CESAREANA Assistncia a rotura de membranas ps-circlagem cervical: Complicao comum aps a realizao da circlagem Remoo dos pontos imediata CONTROVRSIAS: TOCLISE NO AUMENTA O INTERVALO ENTRE A ROTURA E O PARTO CORTICOTERAPIA: HCFMUSP- no realiza! ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILTICA: aguardando maiores evidencias DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA CONCEITO Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida: a separao da placenta implantada no corpo do tero, antes do nascimento do feto,em gestao de 20 ou mais semanas completas(OMS,FIGO,1976) INCIDNCIA 0,4 3,5 % do total de gestao(Sher & Statland,1995; Karegard & Gennser,1986)- 849.610 partos, com mortalidade perinatal atingindo 20% Abruptio placentae 1:150 Na Universidade do Tenessee 1:90- Cunningham et al.(1997) USP-Clinica Obsttrica 1945-1959 1,7% em 23.285 partos 33 enfermaria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro e na Maternidade Escola da UFRJ 0,51 0,62% dos partos ETIOPATOGENIA The primary cause of placental abruption is unknown(Cunnigham et al.,1993,1997,2001) O que sabemos? Necessidade de interveno, deciso tomada no intervalo de 20 minutos ou menos, refletindo a gravidade do caso. FATORES DE RISCO HIPERTENSO: Associada quando a presso diastlica igual ou maior de 95 mmHg. Responsvel por 50% dos casos Origem na placenta ovular: enfartes placentrios na circulao fetal,por espasmos dos esfncteres das vnulas vilosas, necrose do epitlio corial, que libera tromboplastina, enfarte, passariam para circulao materna deflagrando a toxemia. FATOR MECNICO: 1. Pouco freqente, mas pode ocorrer no traumatismo direto sobre o abdome 2. Brevidade do cordo 3. Toro do tero gravdico 4. Retrao uterina intensa( esvaziamento de polidramnia ou expulso do primeiro feto0 5. Hipertenso na veia cava inferior por compresso uterina

CESAREA PRVIA Cicatriz uterina prxima da implantao da placenta na parede anterior do tero....HCFMUSP 6495 partos no confirmou tal associao Amniorrexe prematuro pr-termo: Ocorre 2-5% das gestaes Aumenta com a infeco intraamnitica Trombofilias hereditrias: aumento risco de tromboembolismo venoso materno Uso de cocana 10% das usurias( vasoconstrico) Tabagismo : necrose isqumica perifrica decidual Histria prvia de DPP Idade materna e paridade Alfafetoproteina materna: controvrsias

6. 7.

DIAGNSTICO Clnico Ultrassonografia Cardiotocografia retrospectivo Diagnstico clnico Dor abdominal sbita Sangramento vaginal Hemorragia externa Anemia aguda Pulso paradoxal de Boero( fase efmera) Choque hipovolemico CIVD OUTRA FORMA_ SANGRAMENTO VAGINAL DISCRETO, COM OU SEM SENSIBILIDADE UTERINA-DPP CRONICO (20%) Palpao uterina observa-se tetania- consistncia lenhosa permanente Diminuio da superfcie de troca placentria sofrimento fetal agudo ou morte fetal Toque: colo imaturo, longo, com dilatao mnima, bolsa das guas tensa Parto em alude: feto,placenta e pres, expulsos em turbilho, com cogulos apegados. Atonia uterina e incoagulabilidade sangunea CLASSIFICAO DE SHER(1978) Grau I: leve. A hemorragia anteparto causa incerta, a paciente no refere dor, sendo o diagnstico retrospectivo, pelo exame anatomopatolgico da placenta, que revela o hematoma Grau II: intermedirio.o diagnstico baseado nos sinais clssicos de DPP, com hipertonia uterina, mas com concepto vivo GRAU III: grave. J ocorreu o bito fetal. Esse tipo pode ser subdividido em Grau III A, sem coagulopatia e Grau III B, com coagulopatia. Ultrassonografia: Diagnstico por excluso Visualiza hematomas retroplacentrios Doppler patolgico: ndice diastlico uterino baixo, com incisura protodiastlico. TRATAMENTO 1912 Couvelaire introduziu a cesareana, seguida de histerectomia/cirurgia mutiladora foi abrandada 1933 Solomons conduta conservadora: rotura de membranas,ocitocina, antiespasmdico,tratamento do estado de choque 1978 Knab cesrea imediata em gestaes de 31 ou mais semanas 1988- Sholl em casos no agudos de DPP: internao, CTG,toclise. DPP com coagulopatia e feto morto 1.acelerar o parto vaginal: aminiotomia, toque a cada 2 horas, evitar ocitocina; 2. Regularizao da volemia- transfundir sangue ou concentrado de hemcias 3. Tratamento de distrbios eletrolticos e acidemia. Avaliar os gases sanguneos,eletrlitos,uria e creatinina, a cada 2 horas 4.tratamento da CID e da fibrinlise 5.tratamento cirrgico 6. Tratamento de hemorragia ps-parto Falha: histerectomia ou ligadura de hipogastrica

conduta obsttrica
feto viavel vivo feto invivel vivo interrupo imediata cesrea condies maternas preservadas amniotomia sedao com meperidina controle parametros maternos parto em 4-6 horas condies maternas preservadas amniotomia ocitocina se indicada caso contrrio, corrigir alteraes maternas e escolher melhor via feto maduro/interrupo da gestao feto imaturo/indivualizar conduta utero de Couvalaire

feto morto

DPP cronico

# corticoide pode ser utilizado #CIVD = INTERRUPO GESTACIONAL #TOCLISE CONTRA-INDICADO FONTE: ZUGAIB OBSTETRCIA- Ed.2008

PREMATURIDADE CONCEITO OMS(1948) - prematuro todo recm-nascido vivo com peso inferior a 2500g OMS(1961) quando o recm-nascido vivo tem menos de 37 semanas completas de gestao( menor 259 dias) CUIDADO! observar idade gestacional a partir da DUM e da USG realizada at 12 semanas CLASSIFICAO Prematuridade extrema: de 20 a 27 semanas Prematuridade moderada: de 28 a 31 semanas Prematuridade leve: de 32 a 36 semanas IMPORTANCIA Grave problema de sade pblica Principal causa de morbidade e mortalidade neonatal Complicaes neonatais Nos EUA prematuridade atingiram em 2005 custos de US$ 26 bilhes US$ 52 mil/RN FATORES DE RISCOS Etiologia desconhecida em 50% dos casos Fatores obsttricos O aumento da relao estrogenio/progesterona considerada fator para determinar o aprecimento de contraes uterinas Estrogenio : sintese de receptores de ocitocina, gaps junctions no miomtrio , sintese de prostaglandinas, alteraes bioquimicas no tecido conjuntivo cervical e a degradao do colgeno. Incompetencia istmo cervical Dilatao precoce e indolor com exteriorizao das membranas, seguida de rotura das mesmas e expulso fetal. AVALIAO CERVICAL COM US Comprimento cervical < 20 mm Comprimento residual Afunilamento do OI > 10 mm Herniao de membranas > 6 mm GRAUS DE INSUFICINCIA CERVICAL FUNO CERVICAL SUFICIENTE PARA: gestao nica, mas no mltipla gestao nica at 32 semanas, mas no ao termo gestao nica at 24 semanas, mas no at 32 sem Sangramentos vaginais Sangramento decidual decorrente de fator mecanico fator de risco Sangramento no 1 trimestre 2X risco Sangramento no 2 trimestre 3X risco Causa provvel- efeito contrtil da trombina Placenta prvea e descolamento da placenta partos prematuros eletivos Polidramnia e gemelaridade desencadeado pela superdistenso uterina

Amniorrexe prematura presente entre 30-40% dos casos/etiologia desconhecida Malformaes fetais anencefalia,agenesia renal com hipoplasia pulmonar restrio de crescimento fetal- risco 3 a 6 x/ alteraes isquemicas responsveis pelo estresse fetal crnico Partos prematuros anteriores mais importante 1 em 4 mulheres com parto prematuro tem antecedentes de prematiridade espontnea. FATORES GINECOLGICOS Amputao do colo uterino Malformaes uterinas utero didelfo, bicorno e septado Miomas volumosos, pior prognstico so os submucosos e subplacentrios FATORES CLNICO-CIRRGICOS INFECES- 40% DOS CASOS/IMPORTANTE CAUSA DE PREMATURIDADE Infeca libera interleucina/fator de necrose tumoral atraem leuccitos e macrfagos , produzir elastases e outras proteases que participam da degradao da matriz extracelular cervical leva ao esvaecimento do colo e aumento de contratilidade Associao: infeco vaginal+corioamnionite+parto prematuro espontneo mais comum na amniorrexe prematura Processos infecciosos Membranas intactas: Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Gardnerela vaginalis Peptoestreptococci sp Bacterioides sp Grande associao de vaginose e prematuridae Recomendao: tratar Muitas controvrsias Outros focos infecciosos: Bacteriria assintomtica Infeces periodontais Doenas maternas: Diabetes Hipertenso Nefropatias Cardiopatias Hiper ou hipotireoidismo Procedimentos cirurgicos na gravidez maior na esfera genital FISIOPATOLOGIA

PREVENO

4 MECANISMOS

ATIVAO DO PRIMRIA: remoo ou reduo das causas epidemiolgicas EIXO (abordagem pr-concepcional) DISTENSO HIPOTALAMICO INFLAMAO SANGRAMENTO SECUNDRIA: identificao de gestantes de maior risco/consultas OU CONTRAO HIPFISE INFECO DECIDUAL UTERINA TERCIRIA: TOCLISE/CORTICOTERAPIA ADRENAL ESTRESSE PREMATURIDADE Rastreamento

mdicas mais frequentes

Profilaxia e Tratamento

AVALIAO ULTRA-SONOGRFICA COMO ADJUVANTE PARA O DIAGNSTICO E CONDUTA EM TPP OU RISCO Avaliao de lquido amnitico Avaliao de morfologia fetal e maturidade Diagnstico de alteraes fetais, placentrias ou uterinas Medida limite para excluir diagnstico de TPP: 30 mm timo valor preditivo positivo para TPP: 20 mm Comprimento cervical < 20mm NO confirma TPP

 Comprimento cervical > 30mm AFASTA TPP MANEJO CLINICO TRABALHO DE PARTO PREMATURO Contraes ritmicas e eficazes Dilatao cervical de pelo menos 1 cm Esvaecimento cervical Progresso das alteraes cervicais FALSO TRABALHO DE PARTO: no ocorre mudana progressiva do colo e as contraes cessam espontaneamente aps perodo de repouso Para diagnstico: gestante repouso de 2 a 3 horas para observao clnica Outro recurso: teste da fibronectina fetal CONDUTA Atentar para as indicaes e contra-indicaes de toclise Gestante deve ser hospitalizada Avaliar vitalidade fetal IG maior que 26 semanas-CTG Ultrassonografia Exame bacterioscpico e cultura de contedo vaginal e anal para estreptococco do grupo B Coleta cervical para pesquisa de Clamydia trachomatis e Neisseria gonorrhea Acesso venoso e coleta de hemograma, urina e cultura de urina INIBIO DAS CONTRAES: REPOUSO HIDRATAO VENOSA POR 1 HORA PERSISTENCIA DAS CONTRAES- TOCOLTICO! OBJETIVOS DA UTILIZAO DE UTEROLTICOS Objetivo Primrio: retardar o nascimento, sem efeitos adversos importantes, a fim de permitir a administrao de corticides e/ou transferncia intra-tero Objetivo Secundrio: permitir o crescimento e a maturao fetal com a continuidade da gestao, reduzindo a morbimortalidade neonatal DROGAS BETA-AGONISTAS Salbutamol Terbutalina Isoxsuprina Fenoterol Ritodrina Ao: receptores beta-1 e beta-2/relaxamento das fibras musculares uterinas por diminuio do clcio livre no interior da celula Efeitos colaterais: Atravessam a placenta No feto: taquicardia,hiperinsulinismo,hipoglicemia, hipocalcemia e hipotenso materna Esquema terapeutico: TERBUTALINA Diluir 5 ampolas em soro glicosado a 5%- 500ml IV 10 gotas/min Aumenta-se 10 gotas/min a cada 20 minutos at no mximo 80 gotas/min Uma vez obtida a dose mnima capaz de cessar a contrao mantem-se gotejamento por 24 horas Se no cessar contraes em 6 horas? Pesquisar corioamniotite Insuficincia placentria Quando suspender a droga? Aps 24 horas de admnistrao da droga, diminuiem-se 10 gotas a cada 20 minutos at suspenso total da mesma Paciente em repouso por mais 24 horas Se retornarem as contraes? Utiliza-se o esquema intravenoso novamente Posso utilizar beta-agonista VO? NO, prefira utilizar progesterona 200 mg a cada 12 horas, via vaginal, concomitante a toclise, mantendo a mesma posologia aps a alta hospitalar. NO ESQUECER! REALIZAR ELETROCARDIOGRAMA MATERNO PRVIO CONTROLAR PULSO E PA( ABAIXO DE 120 BPM) AUSCULTA PERIODICA DE PULMO E CORAO MONITORAR BCF EDEMA AGUDO DE PULMO=HIPERVOLEMIA MATERNA- CUIDADO NA INFUSO DE LIQUIDOS EVIDNCIA Bloqueadores de canal de clcio Comparvel aos beta-agonistas na reduo de morbidade neonatal1,2 (Nvel A) Nifedipina mais efetiva que beta-agonistas e menos pacientes interrompem o tratamento devido a efeitos colaterais2 (Nvel A) Nifedipina mais efetiva que beta-agonistas (menos parto em 7 dias e < 34 semanas), com melhor resultado neonatal e menos efeitos maternos adversos3 (Nvel A) Efeitos colaterais com nifedipina incluem rubor, cefalia e hipotenso (incomum) em pacientes hipovolmicas4 EVIDNCIA Inibidores da sntese de prostaglandinas Indometacina retarda o parto prematuro, aumenta o peso ao nascer, reduz necessidade de UTI e intervalos de ventilao mecnica (Nvel A ou B) Indometacina no prolonga a gestao e os RN nascem prematuramente1 (Nvel A) Indometacina reduz complicaes neonatais em RN entre 24-31 semanas2 (Nvel B) Indometacina causa oligomnio e efeitos colaterais maternos como dor torcica, respirao curta, indisposio e edema pulmonar3 (Nvel A)

Efeitos fetais adversos incluem fechamento precoce do canal arterial, enterocolite necrosante, SDR e broncodisplasia pulmonar4 (Nvel A) EVIDNCIAS Sulfato de magnsio to efetivo quanto ritodrina, terbutalina, indometacina ou nifedipina1 (Nvel A) Altas doses (>48 g) aumentam mortalidade perinatal2 (Nvel A) Meta-anlise indica que sulfato de magnsio inefetivo em impedir o parto ou prevenir o parto prematuro e aumenta a mortalidade neonatal3 (Nvel A) EVIDNCIA Atosiban To efetivo quanto os beta-agonistas1 Eficcia e tolerabilidade (sem parto e sem toclise alternativa) em 48h1 (Nvel A) Significativamente superior aos beta-agonistas em 7 dias e gravidez prolongada2 (Nvel A) Significativamente menos efeitos colaterais cardiovasculares e menor retirada devido a efeitos colaterais inaceitveis2 Significativamente menos pacientes requerem terapia tocoltica alternativa devido ao perfil superior de tolerabilidade3,4 (Nvel A)

CORTICIDE EM FETOS PREMATUROS

UTEROLTICOS
Eficcia Efetividade
Tolerabilidade Custo Disponibilidade
Essencial na reduo

da morbimortalidade
perinatal em TPP

Semelhante

Muito Diferente
Muito Diferente

produo de surfactante melhora da complacncia e volume pulmonar mximo maturidade estrutural do parnquima resposta ao tto surfactante

CORTICOSTERIDE ANTENATAL Consenso NIH (2000): H evidncia suficiente para afirmar a eficcia de dose nica de corticide antenatal H insuficincia de dados para afirmar se existe risco ou benefcio da administrao de doses repetidas ou de resgate (MAC trial) Doses de repetio ou de resgate s deveriam ser utilizadas em protocolos de pesquisa
ANTIBITICOS PROFILTICOS PARA INIBIO DE TPP COM MEMBRANAS NTEGRAS
King J & Flenady V, 2002 The Cochrane Library
RESULTADOS DE QUALQUER x NENHUM ANTIBITICO

ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Doena neonatal
Incio precoce: 1 semana de vida 80% das infeces por EGB no RN pneumonia, meningite, sepse 6 - 25% mortalidade + seqelas 30 - 50% em prematuros e baixo peso

Varivel Infeco materna

RR 0,74

IC 95% 0,64-0,87

bito fetal
Mortalidade perinatal

0,72 1,22
0,99 1,52

0,42-1,25 0,88-1,70
0,92-1,05 0,99-2,34

Incio tardio: 2 semana de vida Transm.vertical, hosp. ou comunitria sorotipo III meningite + seqelas

Parto < 36-37 sem bito neonatal

DOENA NEONATAL

Preveno da Doena Neonatal de Incio Precoce

COLONIZAO NEONATAL

Deteco de portadoras

Deteco de fatores de risco

COLONIZAO MATERNA

Papel do obstetra

ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Cultura Swab anorretal e de intrito vaginal Coleta sem espculo Meio apropriado para transporte EGB E TRABALHO DE PARTO PREMATURO Cultura e iniciar antibiticos IV Cultura negativa em 48h: suspender antibitico Cultura positiva: durao de antibiticos? trabalho de parto ativo dar antibitico Cultura negativa e no ocorrncia de parto em 4 semanas: novo rastreamento
TOCLISE TERAPUTICA Falha Teraputica

Inibio

Utilizar outro tocoltico ou associar outro tocoltico

Esquema de manuteno: 48h 1a. escolha: Nifedipina 2a. escolha: Indometacina

Dilatao 6 cm Falha Teraputica PARTO

TPP

AVALIAO

TOCLISE

CORTICOTERAPIA

Ultra-som (morfologia fetal, LA, placenta, avaliao cervical)

INDIVIDUALIZAR Dose ataque de betametasona: (12mg, IM, 2 doses, com intervalo de 24 h) Dose ataque de dexametasona: (6mg, IM, 4 doses, cada 12 h)

HMG, URI, URO, EGB

Avaliao de LA: Amnioscopia* Amniocentese: Cultura Bacterioscopia Citologia

1a. escolha: TERBUTALINA Diluir 5 ampolas em soro glicosado a 5%- 500ml IV 10 gotas/min Aumenta-se 10 gotas/min a cada 20 minutos at no mximo 80 gotas/min 2escolha:Nifedipina Ataque: 30mg VO, podendo repetir 20mg em 90 Alternativa: 10mg SL, cada 20, at 4 doses Manuteno: 10 20mg de 4/4 a 8/8h

ATIVIDADE UTERINA PRESENTE

Dilatao < 2 cm, contraes fracas ou moderadas, dilatao estvel

Dilatao 2-4 cm, contraes moderadas ou fortes, dilatao em progresso

Dilatao > 4 cm, contraes moderadas ou fortes, dilatao em progresso

Repouso (Hidratao, terbutalina SC 0,25mg)

Avaliao (clnica/laboratorial/imagem) Corticide Toclise teraputica

Sem resposta

Antibioticoprofilaxia para EGB Penicilina: 5 milhes U, dose inicial; 2,5 milhes U cada 4h, at o parto

PRENHEZ ECTPICA DEFINIO Incidncia: EUA gravidez ectpica 1970 17.800 para 108.000 em 1992 Mortalidade diminuda Diagnstico melhorou! EUA principal causa de morte materna no primeiro trimestre-90% choque hemorrgico PRENHEZ ECTPICA: gestao cuja implantao e desenvolvimento do ovo ocorre fora da cavidade corprea do tero. 98% ocorre na tuba uterina FATORES DE RISCO Doena inflamatria plvica Uso de DIU Cirurgia tubria prvia Antecedentes de gravidez ectpica: risco 6 a 8 vezes maior de nova gravidez ectpica DIAGNSTICO Pensar na possibilidade de gravidez ectpica!!! Manifestao clinica Presena de fatores de riscos Exame fsico Exames laboratoriais ANAMNESE Trade de sinais e sintomas: 1. Dor abdominal 2. Sangramento vaginal 3. Atraso/irregularidade menstrual Dor abdominal Queixa mais freqente Quadro vago de dor em clica Dor sincopal lancinante 50% relata dor do lado da tuba acometida 25% dor difusa 25% dor no lado oposto Outros locais: abdome superior,lombar, regio cervical e escpula( sinal de Laffont) SANGRAMENTO Ocorre em 60 a 90% Discreto, acompanhado de dor abdominal 15% apresentam sangramento abundante Atraso menstrual 75-95% dos casos Ateno: mulher em idade frtil, atraso menstrual e dor abdominal Outros sintomas: nuseas, sincope,vmitos , alteraes intestinais EXAME FSICO Variam de acordo com estado hemodinmico Caso de rotura tubria: palidez progressiva incompatvel com o sangramento vaginal Variaes na presso arterial e pulso No h modificaes de temperatura Franco choque hemorrgico pode ocorrer hipotermia Abdome raro, equimose Dor localizada palpao abdominal Sinais de irritao peritoneal Exame tocoginecolgico: presena de sangramento,pequena quantidade, escurecido, coagulos ou restos de decdua Devido acumulo de sangue e cogulos na pelve, exame do fundo-de-saco posterior pode ser extremamente doloroso( sinal de Proust) ou grito de Douglas EXAMES Presena de suspeita clnica: estabelecer diagnstico! hCG glicoproteina produzida pelo sinciciotrofoblasto- concentrao menor do que na gestao tpica Ultrassonografia exame fundamental

Diagnstico diferencial Rotura de cisto ovariano: beta-hCG negativo Abortamento: espontneo evitvel Salpingite: cervix no amolecida, sem atraso menstrual, b-hCG negativo; Afeces gastrointestinais: b-hCG negativo TRATAMENTO Tratamento cirrgico Radical: salpingectomia por laparotomia ou laparoscopia* Indicao: gravidez tubria rota, recidiva na mesma tuba, gravidez exceder 5 cm Tratamento cirrgico conservador:TCC Tratamento conservador: Critrios: paciente expressar desejo de procriar; tamanho da massa anexial no deve exceder 5 cm; gravidez ectpica integra;estabilidade hemodinmica. Tipos: salpingostomia,resseco segmentar, ordenha tubria. TCC:salpingostomia Laparoscopia-padro-ouro Tcnica: inciso de 1,5 a2 cm de extenso na poro mais distendida da borda contramesentrica da tuba Injeta-se soluo vasopressora diluda(vasopressina ou etilefedrina) na borda contramesentrica e na base da gravidez ectpica. Inciso com laser, bisturi eltrico monopolar ou tesoura Introduz delicadamente o aspirador pela inciso, fazendo-se suco e lavagens, o tecido trofoblastico removido Pontos sangrantes so coagulados com bisturi bipolar TCC:Resseco segmentar Opo quando local da implantao da prenhez encontra-se danificado, necrosado ou com sangramento persistente Recomendao: resseco sempre que a prenhez estiver na regio istmica TCC:Ordenha tubria Reservada aos casos que o tecido trofoblstico est sendo eliminado espontaneamente pelo infundbulo Cuidado! Risco de falso pertuito ou remoo incompleta Gravidez ectpica persistente Ocorre devido a remoo incompleta do tecido trofoblastico funcionante aps cirurgia conservadora Aps TCC deve monitorar semanalmente o b-hCG at sua negativao Aps 24 horas: queda de 50% do valor- 85% no recidiva Persistir prenhez: no h consenso- uso de metrotexate dose nica IM 50mg/m ou nova abordagem cirrgica TRATAMENTO CLINICO Medicamentoso Droga de escolha: METOTREXATE Quimioterpico antimetablito antagonista de acido flico que exerce sua ao por meio da inibio, por competio, da enzima diidrofolato redutase, que por sua vez, reduz o acido diidroflico em cido tetraidroflico.Esta inibio bloqueia a produo de purina e timidina, interferindo na sntese de acido desoxirribonucleico, conseqentemente, na diviso celular. Toxicidade: elevada Metrotexate intramuscular Dose nica Dose mltipla Esquema de dose nica: 50 mg/m IM , repetir no 7 dia se aumentar b-hCG no 4 e 7 dia Efeitos colaterais: leucopenia, pneumonite,alopecia Sintomas- dor abdominal na primeira semana,caso dor , hipotenso ortosttica, queda no HTC, visualizao pela USG de liquido livre na pelve indica-se interveno cirrgica Paciente deve ser orientada a repouso e no manter atividade sexual, evitar bebida alcoolica, evitar exposio solar por 15 dias METOTREXATE Esquema de mltiplas doses:

1,0 mg/kg peso/dia por via intramuscular e fator citrovorum 0,1 mg/kg peso/dia por via intramuscular, alternando-se diariamente, at a queda do valor em 15%, em duas analises consecutivas dirias. METOTREXATE LOCAL GUIADO POR ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL Dose 1 mg/kg Critrios: gravidez tubria integra Saco gestacional ectpico de at 3,5 cm Liquido livre limitado ao fundo de-saco posterior Titulo srico de beta-hCG de at 15.000 mUI/mL Seleo de paciente para tratamento com metotrexate Tubria integra Estabilidade hemodinmica Desejo de procriao Concentrao inicial de beta-hCG 98%de sucesso: valores abaixo de 1.000 mUI/Ml Progesterona* Quantidade liquido * atividade cardaca do concepto* * variam de um estudo para outro GRAVIDEZ ECTPICA NO TUBRIA Gravidez ovariana Gravidez intersticial Gravidez cervical Gravidez abdominal Gravidez heterotpica Gravidez ovariana Mais comum: 0,5 a 3,0% Rompimento precoce Associao com uso de DIU diagnstico per operatrio conduta: ooforectomia Gravidez intersticial Ocorre: 2,0 a 4,7 % Responsvel por 2,5% das mortes maternas nos EUA Choque hemorrgico, rotura uterina Diagnstico difcil Gravidez cervical Implantao no endocrvix Menos de 1% dos casos Principal fator predisponente: curetagem uterina Clinico: sangramento indolor Ultrassonografia: evidencia cavidade corprea do tero vazia, saco gestacional em endocrvix, invaso trofoblstica em endocervix No passado: histerectomia abdominal Atualidade: tratamento conservador Metotrexate e cloreto de potssio ( causa assistolia no produto conceptual) Caso hemorragia incoercvel: histerectomia Gravidez abdominal Ocorre um caso para cada 8 mil nascidos vivos-0,15-1,4% das gestaes ectpicas Classificao: Primria implantao diretamente na serosa peritoneal Secundria - nidao aps aborto tubrio ou extenso intraligamenatr Mortalidade materna alta Se retirar placenta no momento da extrao fetal-sangramento excessivo Clinico: amenorria, ,dor abdominal, sangramento vaginal e alterao do transito intestinal Feto disposto em situao transversa ou oblqua, dor abdominal e ausncia de contrao uterina Diagnstico: ultrassonografia e ressonncia magntica Tratamento: depende da vitalidade fetal e viabilidade do produto Feto vivo e vivel: aguardar com paciente hospitalizada, antes da laparotomia instituir antibioticoterapia, preparo abdominal e reserva de sangue.Deve-se remover a placenta, exceto se implantada em estruturas vitais ou vasos de grande calibre Gravidez heretpica Gravidez tpica e ectpica Incidncia: 1: 30.000 gestaes/ 1:6.778 Ocorre devido fator tubrio como causa de esterilidade,drogas indutoras de ovulao, transferncias de embrio Clinico: no diferem j observados Diagnstico: 50 % usg de rotina Tratamento: cirrgico o de escolha

SINDROMES HEMORRGICAS DEFINIO PLACENTA PRVEA Quando a placenta se localiza sobre ou muito prxima ao orifcio interno de colo, podendo estar ou no frente da apresentao. CLASSIFICAO Placenta prvia centro-total : a placenta recobre totalmente o orifcio interno do colo uterino Placenta prvia centro-parcial: A placenta recobre parcialmente o orifcio interno do colo uterino Placenta prvia marginal: A borda da placenta margeia o orifcio interno do colo do tero, sem ultrapasslo. Placenta prvia lateral ou implantao baixa da placenta : Placenta no alcana o orifcio apesar de estar no segmento inferior INCIDNCIA Clark & cols.(1985) 0,3% em 98.000 parturientes admitidas em L.A. Nilsen & cols.(1989) 25.000 mulheres em trabalho de parto, 0,33%; Iyasu & cols.(1993) 0,5% Clinica Obstetrcia HCFMUSP(2002) 1,9% FATORES DE RISCO Idade materna avanada: a taxa de placenta prvia 0,03% em nulparas 20-29 X 0,25% 40 Paridade: risco de 0,2% em nuliparasX 5,0% em multiparas Gestao multipla: 40% compara a gestao nica Cesareana prvia: 1 cesareanaX 4 cesareana risco aumenta de 4,5 para 44,9% Numeros de curetagens e abortos Tabagismo: risco 2x aumentado Outros: cirurgias uterinas, cocaina, mulheres que residem em altas atitudes e feto masculino FISIOPATOLOGIA No se sabe o porque a placenta se implanta em regio anomala Possivel qualquer problema na nidao que faa com que o ovo procure locais para sua oxigenao e nutrio. 90% das placentas com insero baixa identificadas no inico da gestao MIGRAM para fora do colo uterino e do segmento inferior. Essa migrao se deve diferena de crescimento entre os seguimentos uterinos inferior e superior. TROFOTROPISMO: fenomeno onde a placenta procura alojar-se em local mais vascularizado Influencia da placenta prvea Durante a gravidez: abortamento, rotura prematura de membranas, apresentao viciosas,prolapso de cordo Durante o parto: hipocinesia uterina,insero velamentosa do cordo,prematuridade, reteno placentria, hemorragia ps parto, maior incidncia de cesareana Durante o puerprio: hemorragia e infeco, hipogalactia Sobre o concepto: pr-termo,anxia, crescimento fetal assimtrico DIAGNSTICO SUSPEITA CLINICA sempre que gestante apresentar sangramento indolor aps 24 semana Avaliao ultrassonografica imprescindvel Diagnstico clnico: Sangramento vaginal indolor Inicio sbito e colorao avermelhada tero de consistncia normal e indolor Contraes iniciam aps episdio de sangramento Exame especular; normal, com ou sem coagulo Toque vaginal deve ser evitado: risco de hemorragia Ultrassonografia: Transabdominal no eficaz; Transvaginal maior acurcia: padro ouro! Sugere-se que se repita ultrassonografia na 28e 34 semanas na placenta prvia do tipo centro-total, centroparcial ou marginal, documentadas no segundo trimestre; Placentas prvias laterais na 20 semana no tero placenta prvia no termo. A ressonancia nuclear magntica consiste em alternativa quando a ultra-sonografia transvaginal for inconclusiva, diferencia os dois tecidos placentrio e colo uterino CONDUTA EXPECTANTE: Na vigencia de sangramento acesso venoso para infuso de cristalide e garantir estabilidade hemodinmica e dbito urinrio adequado Aferir PA de 15 minutoa at 1 hora Solicitar hematcrito, tipagem sangunea e prova de funo renal Mulheres RH negativas deve se admnistrar imunoglobulina anti-Rh Repouso Suplementao de ferro 300 mg por via oral 3-4 vezes por dia Vitamina C ( MELHORAR A ABSORO INTESTINAL) TOCLISE opo atosiban Corticoterapia Conduta ativa: Sangramento materno intenso; Vitalidade fetal alterada Maturidade fetal comprovada Idade gestacional acima de 37 semanas Cesariana eletiva preferencia ao procedimento de emergencia

 FETO MORTO: cesariana est indicada quando a placenta est no orifcio interno do colo Cuidados no parto Ultrassonografia pr-operatria para planejar abordagem cirrgica Evitar incisar a placenta na histerotomia Descolar manualmente, retirada do feto por apresentao podlica Clampear cordo rapidamente Placenta posterior realizar histerotomia transversa Inciso segmento-corporal(vertical) quando vasos calibrosos, insero placentria anterior,segmento inferior no formado; Histerotomia fundica vertical: placenta prvia centro-total, feto transverso e sem desejo reprodutivo Quando houver sangramento do leito placentrio: Uso de ocitocina Compresso da regio com compressa Pontos hemostticos (capitonagem) Ligadura de artrias uterinas ou hipogstricas histerectomia ACRETISMO PLACENTRIO DEFINIO: Placenta que est aderida de forma anormal ao tero.Sendo dividida de acordo com sua invaso: Quando invade o miomtrio placenta increta Quando invade a serosa uterina placenta percreta(atingindo outros orgos) HISTOLOGIA: ausncia decdua basal; ausncia camada de Nitabuch; penetrao de trofoblasto no miomtrio; *Graus DIFERENTES de invaso em profundidade e em extenso na MESMA placenta* Fatores de risco Cesrea prvia - > n de cirurgia > risco Idade materna Aumento da paridade Defeitos endometriais Leimioma submucoso Diagnstico: Clinico: hemorragia profusa na tentativa de descolamento manual, permanecendo toda ou parte da mesma aderida ao utero IMPORTANTE: DIAGNOSTICAR NO PR-NATAL Perfil de risco: gestante portadoras de placenta prvia e antecedente de cirurgia uterina Ultrassonografia Espaos sonolucentes na espessura da placenta( valor preditivo)-aspecto de queijo suio Adelgaamento do miomtrio adjacente placenta Perda do espao hipoecico retroplacentrio Protruso da placenta para o interior da bexiga Doppler colorido Fluxo sanguineo turbulento nas lacunas placentrias Hipervascularizao na interface bexiga/serosa Proeminente complexo venoso subplacentrio Perdas dos sinais vasculares subplacentrios Ressonncia nuclear magntica Usado no caso de placenta acreta posterior Mtodo de escolha a ultrassonografia Melhora o diagnstico topogrfico da invaso COMPLICAO HEMORRAGIA INTENSA PRINCIPAL! CIVD SDRA IR HISTERCTOMIA PERIPARTO MORTE MATERNA INVERSO UTERINA RESSECO DE RGOS ADJACENTES QUADRO CLNICO Hemorragia ps-parto associada a placenta retida Abdmen agudo por ruptura uterina Hematria dolorosa PLACENTA ACRETA: Complicaes CONDUTA Histerectomia total abdominal Consenso:placenta deve ser deixada in situ Tratamento deve ser planejado\evitar urgencia Avaliar necessidade de hemotransfuso cirurgio experiente/equipe treinada, possibilidade de auxlio do cirurgio vascular ou urologista Reservar leito na UTI PLACENTA ACRETA CATETERIZAO POR BALO: Radiologista intervencionista para ocluir a aorta ou artrias iliacas internas, a fim de prevenir a hemorragia durante procedimento cirrgico. Cateter por via retrgrada, femorais guiadas artrias iliacas internas e uterinas

CONDUTA CONSERVADORA JUSTIFICATIVA: PRESERVAR A FERTILIDADE Placenta in situ Embolizao de artrias uterinas Retirada da placenta aps 2 meses Tratamento com metotrexate em doses variveis Resseco do segmento uterino comprometido Uso de antibitico e profilaxia Paciente fica internada e acompanhamento ultrassonogrfico e doppler colorido RISCO: HEMORRAGIA INTENSA IMPREVISVEL CONDUTA ATIVA Depende da localizao da placenta; FUNDO DE UTERO E SEGMENTO INFERIOR ACRETISMO NO FUNDO DE UTERO Acretismo total histerectomia total ou subtotal imediata Acretismo parcial extrao placentria e curagem ou curetagem Cesareana fazer o pregueamento do andomtrio, ou tamponamento uterino, embolizao ou ligadura das arterias uterinas, histerectomia ACRETISMO NO SEGMENTO INFERIOR Inciso da pele longitudinal Inspeciona se placenta percreta Inciso vertical no utero acima da placenta Feto deve ser extraido pelo fundo uterino Localizao pr-operatria pelo ultrassom Laqueadura do cordo umbilical mais prximo possvel da insero placentria Aguarda dequitao, se houver demora , NO realizar extrao manual, manter a placenta in situ, realizar histerectomia total EXTRAO MANUAL DE PLACENTA RETENO PLACENTRIA Mtodo de Pipingas: Cateterizar veia umbilical e injetar 30 mL de soluo: >30 U de ocitocina + SF Administrao em 1 a 2 min. Taxa de sucesso > 90% [Chauan, Int J Obst Gynecol, 70(Supl 1): 83, 2000] PLACENTA PERCRETA: TCNICA DO TORNIQUETE HISTERECTOMIA PUERPERAL CONDIES ESSENCIAIS PARA O ATENDIMENTO A HEMORRAGIAS DO CICLO GRVIDO-PUERPERAL Conhecimento clnico e treinamento cirrgico Recursos para diagnstico e tratamento Retaguarda hemoterpica e terapia intensiva CONTROLE EMERGENCIAL DA HEMORRAGIA OBSTTRICA TAMPONAMENTO UTERINO (Maier, 1993) Indicaes: atonia uterina, placenta prvia Tamponamento em sanfona com gaze ou compressa Manuteno por 24 36 horas Complicaes: sangramento oculto, infeco Alternativa para reduzir temporariamente o sangramento LIGADURAS VASCULARES LIGADURA DE ARTRIAS E VEIAS UTERINAS (OLeary, 1995) E DESVASCULARIZAO UTERINA (AbdRabbo, 1994) EMBOLIZAO ANGIOGRFICA Eficcia: at 90% Dependncia de radiologista e equipamentos Tempo mdio: 60 minutos Controle rpido da hemorragia Anestesia local Complicaes: 6-7% (dor plvica) No pode ser realizada aps ligadura de hipogstricas Insero profiltica de cateter Histerectomia Total Abdominal o padro-ouro no tratamento de placenta percreta A demora na deciso da histerectomia ou de ressecar parcialmente ou totalmente um rgo invadido pela placenta pode ser fatal, ou agregar complicaes que podem acarretar aumento significativo da morbidade materna (Manual de Urgncias e Emergncias Maternas MS, 2000)

INFECO URINRIA NA GESTAO

ITU EM MULHERES Complicao mdica mais freqente Uretra feminina curta, prxima do canal vaginal e regio anal 10 A 20% das mulheres so acometidas 100 mil pacientes hospitalizados por ano 2 a 10% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica 25 a 30% dessas mulheres desenvolvem pielonefrite ALTERAES DO TRATO URINRIO NA GRAVIDEZ Modificaes gravdicas levam a estase da urina e favorecem a infeco; Aumento do volume sanguneo materno, acarretando maior perfuso renal, aumento volume de urina. Alteraes dos nveis de uria e creatinina Progesterona provoca mudana do tnus ureteral Dilatao do trato urinrio induzida pela gravidez Mudana no fludo urinrio: nictria PATOGENIA BACTERURIA ASSINTOMTICA CISTITES PIELONEFRITE Escherichia coli- 80 a 90% das infeces Agentes gram-negativos aerbios Klebsiella, Enterobacter e Proteus Agentes positivos: Enterococcus faeccalis e estreptococo do grupo B BACTERIRIA ASSINTOMTICA Fator de risco mais importante Exame de urina com mais de 100mil colnias e paciente assintomtica Aps cultura negativa 1% desenvolvem infeco urinria Se no tratada -25% das mulheres tero sintomas Tratamento visa reduzir pielonefrite Impacto estudo: 4000 gestantes avaliadas 6% tiveram bacteriria e 10 de 48 pacientes desenvolveram pielonefrite aguda aumenta em 4 vezes na taxa de prematuridade RASTREAMENTO O rastreamento de ITU e seu tratamento com antibiticos efetivo em reduzir o risco de pielonefrite na gestao. Uma aparente reduo na ocorrncia de parto prematuro parece ocorrer, mas essa associao merece ser interpretada com cautela TRATAMENTO Antibioticoterapia utilizada de maneira emprica: Cefalosporina de primeira gerao Antibitico pode ser mudado de acordo com antibiograma

SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA EM BACTERIRIA ASSINTOMTICA (N=70)

Sensvel
Ampicilina

Parcialmente resistente

Resistente

SulfametoxazolTrimetropim

Cefalosporina

Nitrofurantoina
0 20 40 60 80 100

Herrera e Passini, 2001

CISTITE

Disria Urgncia urinria Polaciria Exame de sedimento urinrio: hematria,leucocitria e bactrias Sintomatologia com exame de urina normal pode sugerir vaginite Teraputica curta de 3 a 7 dias Seguimento: uroculturas peridicas LEUCOCITRIA COM CULTURA NEGATIVA POSSIBILIDADE DE CLAMDIA

ITU NA GESTAO TRATAMENTO - BACTERIRIA E CISTITE Nitrofurantona Ampicilina Amoxicilina Cefalosporina de 1 gerao Via oral

 Dose nica ou por 7 10 dias TIPOS DE TRATAMENTO Curto: dose nica ou 3 dias Menor: custo, abandono, intolerncia, efeitos adversos, resistncia Habitual: 7-10 dias (BA, cistite, PN com boa resposta) 10-14 dias (PN grave) Prolongado: 4 a 6 semanas, recorrncias Profiltico: at o final do ciclo grvido-puerperal ANTIBITICOS PARA BA E CISTITE DOSE NICA NF: 300 mg Fosfomicina-trometamol: 3 g Cefalexina: 2 g Amoxicilina: 3 g Ampicilina: 2 g Bom para BA TRATAMENTO DE CURTA DURAO (3 DIAS) NF: 100 mg, 8/8 h Cefalexina: 1 a 2 g da Amoxicilina: 500mg, 8/8h Ampicilina: 500mg, 6/6h Bom para Cistite Possibilidade de recorrncia PIELONEFRITE Complicaes mais srias durante a gestao Clinica: febre,associada ou no com calafrios,dor ou sensibilidade loja renal, refere sintomas anteriores de infeco urinria baixa Exame de urina: grande nmero de leuccitos,hemcias e bactrias, urocultura fortemente positiva, Anorexia e vmitos, desidratao Comum aps primeira metade da gestao Conduta: paciente deve ser hospitalizada antiobitico por via parenteral/terapeutica por 10 a 14 dias Cultura de controle aps 1 semana de tratamento Antibioticoprofilaxia : nitrofurantona Diagnstico diferencial: pneumonia, apendicite, abscesso peri-renal, litase renal, colecistite, endometrite ITU NA GESTAO PIELONEFRITE CONDUTA (I) Histria e exame fsico cuidadosos Internao hospitalar, monitorando PA, dbito urinrio e To Exames laboratoriais (HMG, uro e hemocultura, funo renal), imagem (RX, US, TC) Hidratao, para assegurar adequado dbito urinrio Antibitico IV: bactericida, concentrao renal, espectro adequado, sem toxicidade fetal. Pode causar piora inicial do quadro, por lise bacteriana Antitrmicos, acidificao da urina, hidratao IV

PIELONEFRITE AGUDA
TRATAMENTO INICIAL
Antibitico 1 linha de escolha * Ampicilina Cefalotina Cefazolina Cefoxitina 0,5 a 2,0 g de 6/6 h IV 1 2 g de 6/6 h IV 1 2g de 8/8 h IV 1 2g de 8/8 h IV Dosagem e via de administrao

PIELONEFRITE AGUDA
TRATAMENTO DE MANUTENO
Antibitico 1 linha de escolha Ampicilina Amoxilina Cefalexina Nitrofurantoina Dosagem e via de administrao

0,5g de 6/6 h - Via Oral

0,5g de 8/8 h - Via Oral

0,5g de 6/6 h - Via Oral

100 mg de 8/8 h - Via Oral

ITU NA GESTAO PIELONEFRITE CONDUTA (II) 95% afebril em 72h Febril em 48-72h: Confirmar sensibilidade Ultra-som: obstruo, abscesso, outras causas RNM RESPOSTA AO TRATAMENTO Cura: melhora de sintomas e negativao de culturas durante e aps tratamento Persistncia: manuteno de clnica e/ou presena do agente depois de 48h do incio do tto (resistncia, litase, malformao renal) Recada: entre a 1a e 2a semanas Reinfeco: depois da 3a semana (influncia atividade sexual)

PIELONEFRITE AGUDA Complicaes Insuficincia renal Abscesso peri-renal Anemia aguda: hemlise (33% - Cox et al, 1991) Edema pulmonar: associao com uso de betamimticos (8% - Towers et al, 1991) SIRS/Choque sptico: principal causa de sepse na gravidez, com risco de leso materna e fetal SARA Morte materna Choque endotxico (aps incio do AB) CHOQUE SPTICO Sndrome de Angstia Respiratria (SARA) Achados: hipoxemia progressiva presso de capilar pulmonar normal infiltrado pulmonar difuso ao RX Fisiopatologia: edema intersticial por aumento da permeabilidade capilar Hipertenso pulmonar: inicialmente por resposta neuroendcrina, seguida por alteraes na microvasculatura e parnquima pulmonar piora o edema intersticial Fase tardia: inflamao + fibrose (diferencial com pneumonia) Achados: hipoxemia progressiva presso de capilar pulmonar normal infiltrado pulmonar difuso ao RX Fisiopatologia: edema intersticial por aumento da permeabilidade capilar Hipertenso pulmonar: inicialmente por resposta neuroendcrina, seguida por alteraes na microvasculatura e parnquima pulmonar piora o edema intersticial Fase tardia: inflamao + fibrose (diferencial com pneumonia) ITU NA GESTAO PIELONEFRITE - SEGUIMENTO Profilaxia: Nitrofurantona 100mg/d Cefalexina 500mg/d Ampicilina 500mg/d Urocultura peridica Mico ps-coito