Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus Keperawatan Maternitas PERIODE POST PARTUM (PNC) PADA NY.

R DI KELAS 3 PUSKESMAS JAGAKARSA PADA TANGGAL 14 DESEMBER 2011

DISUSUN OLEH: SAPTO NURYATDI 111.0721.023

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI NERS UPN VETERAN JAKARTA 2011

TINJAUAN KASUS
DATA FOKUS Data Subyektif Klien mengatakan nyeri pada bekas jahitan di daerah genital, hilang timbul dengan durasi 6 menit. Klien mengatakan perutnya masih mules tapi hilang timbul. Klien mengatakan nyeri bertambah jika dalam keadaan duduk. Klien mengatakan badannya sangat lelah. Klien mengatakan tidak bisa tidur. Klien mengatakan tidak bisa membersihkan vulvanya sendiri. Klien mengatakan tidak bisa mengganti celana dan pembalut sendiri. Klien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian sendiri. lemas. duduk. kiri/kanan. III perineum. Terpasang IVFD D5% + syntosinon 20 tpm. Perdarahan 70 cc. Skala nyeri 7. Klien tidak dapat melakukan personal hygiene sendiri. Perineum terlihat edema. Klien dibantu saat mengganti pembalut. Penampilan klien agak kucel. Klien dibantu saat mandi. TTV : TD : 100 / 70 mm Hg S : 36 0 C N : 84 x / menit Rr : 22 x / menit Terdapat jahitan pada Klien terlihat pucat. Klien ruptur perineum grade Klien belum bisa miring Klien klien belum bisa Data Obyektif Klien meringis kesakitan. Klien sangat lemah dan

ANALISA DATA Nama Klien Status Obstetrik Tgl 14-122011 DS: 1. Klien mengatakan nyeri pada bekas jahitan di daerah genital hilang timbul dengan durasi 6 menit sekali 2. Klien mengatakan nyeri bertambah jika dalam keadaan duduk 3. Klien mengatakan perutnya masih sering mules tapi hilang timbul DO: 1. Klien ruptur perineum grade III 2. Skala nyeri 7 3. Terdapat jahitan pada perineum 4. Perineum terlihat edema 5. Klien meringis kesakitan 6. Klien Tampak pucat 7. Klien belum bisa duduk 8. Klien belum bisa miring kanan/kiri 9. TTV: TD Nadi Suhu RR 14-122011 DS: 1. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri pada bekas jahitan. 2. Klien mengatakan badannya : 100/70 mmHg : 84 x/menit : 36 oC : 22 x/menit Gangguan pola istirahat tidur Stress psikologis : Ny. R : G2P2A0 Data Ruangan : Kelas 3 Puskesmas Jagakarsa Masalah Gangguan rasa nyaman : Nyeri Etiologi Ruptur pada perineum grade III dan bekas jahitan pada perineum

sangat lelah. DO: 1. Klien Tampak pucat 2. Klien sangat lemas dan lemah 3. Perdarahan 70 cc 4. TTV: TD Nadi Suhu RR 14-122011 DS : 1. Klien mengatakan tidak bisa membersihkan vulvanya sendiri 2. Klien mengatakan tidak bisa mengganti celana dan pembalut sendiri 3. Klien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian sendiri DO: 1. Klien terlihat bedrest 2. Klien tidak dapat melakukan personal higiene sendiri 3. Daerah vulva terlihat kotor 4. Penampilan klien agak kucel 5. Pasien dibantu saat mengganti pembalut 6. Pasien dibantu saat mandi 7. TTV: TD Nadi Suhu RR : 100/70 mmHg : 84 x/menit : 36 oC : 22 x/menit DIAGNOSA KEPERAWATAN : 100/70 mmHg : 84 x/menit : 36,5 oC : 22 x/menit Defisit (vulva higiene) Luka bekas keterbatasan aktifitas

perawatan diri jahitan,

Nama Klien Status Obstetrik

: Ny. R : G2P2A0

Ruangan : Kelas 3 Puskesmas Jagakarsa Tgl. ditemukan 14-12-2011 Paraf

No Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d ruptur pada perineum grade III dan bekas jahitan 2. 3. pada perineum Gangguan pola istirahat tidur b/d stress psikologis Defisit perawatan diri (vulva hiegene) b/d luka bekas jahitan, keterbatasan aktifitas

14-12-2011 14-12-2011

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. R Ruangan : Kelas 3

Status Obstetrik Tgl 14-122011

: G2P2Ao

Puskesmas Jagakarsa Tujuan & Nama Rencana Tindakan Kriteria Hasil Paraf Setelah 1. Kaji keluhan nyeri, dilakukan lokasi, lama dan tindakan intensitas nyeri (skala keperawatan 0-10) dan perhatikan selama 2 x 24 petunjuk verbal dan jam diharapkan non verbal. Rasa nyaman R:Dapat terpenuhi mengidentifikasi dengan criteria derajat hasil : Terlihat tenang, tidak ketidaknyamanan. meringis 2. Monitor TTV. kesakitan, R:Untuk nyeri mengetahui berkurang/hila keadaan umum ng, rileks, pasien dan dapat duduk mencegah tanpa nyeri, terjadinya TTV : TD = 100-130/60-90 komplikasi. mmHg, S = 3. Ajarkan teknik 0 36,5-37,5 C, N relaksasi nafas dalam = 60-80 x/mnt, R: Relaksasi nafas RR = 12-24 dalam dapat x/mnt. mengurangi rasa nyeri dan dapat menatur nafas. 4. Berikan posisi nyaman. R: Dengan posisi nyaman dapat meningkatkan kenyamanan klien dari stimulus pola

N Diagnosa o Keperawatan 1 Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d ruptur pada perineum grade III dan bekas jahitan pada perineum. DS: 1. Klien mengatakan nyeri pada bekas jahitan di daerah genital hilang timbul dengan durasi 6 menit sekali 2. Klien mengatakan nyeri bertambah jika dalam keadaan duduk 3. Klien mengatakan perutnya masih sering mules tapi hilang timbul

nyeri. DO: 1. Klien ruptur perineum grade III 2. Skala nyeri 7 3. Terdapat jahitan pada perineum 4. Perineum terlihat edema 5. Klien meringis kesakitan 6. Klien Tampak pucat 7. Klien belum bisa duduk 8. Klien belum bisa miring kanan/kiri 9. TTV: TD mmHg Nadi : 84 : 100/70 5. dan 24 Gunakan ke fach kompreskan jam R: pada setelah menurunkan perineum mengurangi

area perineum terutama melahirkan. ketidaknyamanan diarea dan edema.

x/menit Suhu RR 14-122011 : 36oC : 22 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pola istirahat dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: istirahat dgn cukup, Ekspresi wajah klien rileks, tidak lemas dan lelah, TTV : TD = 100-130/6090 mmHg, S = 36,5-37,5 0C, N = 60-80 x/mnt, RR = 12-24 x/mnt. 1. Kaji tingkat

x/menit 2 Gangguan pola istirahat tidur b/d stress psikologis DS: 1. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri pada bekas jahitan. 2. Klien mengatakan badannya sangat lelah. DO: 1. Klien Tampak pucat 2. Klien sangat lemas dan lemah 3. Perdarahan 70 cc 4. TTV: TD : 100/70

kelelahan klien dan kebutuhan istirahat. R: Perlunya untuk identifikasi intervensi tepat. 2. TTV. R:Untuk mengetahui keadaan pasien mencegah terjadinya komplikasi. 3. lain Kaji faktor yg dapat umum dan Monitor yang

mempengaruhi istirahat Ibu. R: Membantu menentukan pilihan intervensi yg 4. teknik nafas sesuai dgn kondisi Ibu. Ajarkan relaksasi dalam

sebelum tidur. R: Relaksasi nafas dalam menurunkan dapat

mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu RR x/menit : 36 C : 22


o

ketegangan kecemasan

dan yg

dirasakan klien. 5. Ciptakan yang lingkungan

nyaman dan batasi kunjungan ketika klien istirahat. R: yang indikasi meningkatkan pola istirahat/tidur. 6. Informasik an bahwa jika Ibu terlalu lelah dan kurang istirahat akan berpengaruh pada pengeluaran ASI. R: Ibu Memotivasi agar lebih Lingkungan nyaman sedang

memperhatkan kebutuhan istirahat bayinya. 7. Libatkan dalam bayi dapat keluarga perawatan agar Ibu beristirahat. R: Membantu Ibu memenuhi kebutuhan dari

istirahat meningkatkan

dan

peran keluarga. 14-122011 3 Defisit perawatan diri (vulva hiegene) b/d luka bekas jahitan, keterbatasan aktifitas: DS : 1. Klien mengatakan tidak bisa membersihka n vulvanya sendiri 2. Klien mengatakan tidak bisa mengganti celana dan pembalut sendiri 3. Klien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian sendiri DO: 1. Klien terlihat bedrest 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien memiliki pola tidur atau istirahat yang optimal dengan rentang tidur yaitu: Malam : + 8 jam Siang : 1-2 jam Tampak lelah dan letih 1. Pastikan durasi ketidaknyamanan. R: Memerlukan modifikasi aktifitas dan tambahan memenuhi kebutuhan klien. 2. klien. R : Pengalam fisik nyeri yang klien nyeri dengan mental keinginan dan untuk mendapatkan otonomi. 3. Ubah bantu latihan, dan posisi klien setiap 1-2 jam, dalam ambulasi, latihan kaki. R : Membantu Kaji status psikologis bantuan untuk berat/

mungkin disertai

mempengaruhi motivasi

Klien tidak dapat melakukan personal higiene sendiri 3. Daerah vulva terlihat kotor 4. Penampilan klien agak kucel 5. Pasien dibantu saat mengganti pembalut 6. Pasien dibantu saat mandi 7. TTV: TD mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu RR x/menit : 36,5 oC : 22 : 110/80

mencegah komplikasi meningkatkan kenyamanan. 4. Berikan sesuai higiene mandi, dan bantuan kebutuhan dengan mulut, gosokan punggung, perawatan perineal). R: Memperbaiki harga perasaan kesejahteraan. 5. pilihan jadwal jarak ambulasi). R : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung bantuan profesional. klien pada Berikan bila mandi, selama diri, meningkatkan (misa: perawatan dan

mungkin (misal:

CATATAN KEPERAWATAN Nama Klien Status Obstetrik Tgl 14-122011 1. Mengkaj i keluhan nyeri, lokasi, lama, dan intensitas nyeri (skala0-10) dan memperhatikan petunjuk verbal dan non verbal. Hasil : klien mengeluh nyeri pada area perineum karena bekas jahitan, klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 8, klien terlihat pucat, terdapat jahitan pada perineum, ruptur perineum grade III, klien terlihat lemas dan lelah. 2. Memonit or TTV. Hasil : TD: 100/70mmhg,N: 84 x/mnt, S: 36 oC, RR: 22 x/mnt. 3. Memberi kan posisi yang nyaman yang dapat mengurangi rangsangan nyeri. Hasil : posisi yang dipilih klien adalah posisi tidur terlentang dengan diselimuti selimut hangat, kliern terlihat nyaman. 4. Menggu nakan ice pach dan melakukan kompres pada area perineum. Hasil : dilakukan kompres pada perineum, klien terlihat rileks saat dilakukan kompres, klien meringis kesakitan. 5. Mengaja rkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan cara menghirup melalui hidung dan mengeluarkan perlahanlahan melalui mulut. Hasil : klien dapat melakukan tehnik relaksasi nafas dalam tanpa kesulitan sesuai instruksi saat rangsangan nyeri muncul. 14-122011 2. 1. Mengkaj i tingkat kelelahan klien dengan kebutuhan istirahat. Hasil : klien mengatakan tidak bisa tidur karena cemas memikirkan bayinya yang jauh darinya, klien mengatakan sangat lelah setalah proses persalinan. 2. memonit or TTV. Dx 1 : Ny. R : G2P2A0 Ruangan : Kelas 3 Puskesmas Jagakarsa Nama Paraf

Tindakan Keperawatan dan Hasil

Hasil : TD: 100/70 mmhg,N: 84 x/mnt, S: 36 oC, RR: 22x/mnt. 3. Mengaja rkan tehnik relaksasi nafas dalam dengan cara menghirup melalui hidung dan mengeluarkan perlahanlahan melalui mulu. Hasil : klien dapat melakukan tehnik relaksasi nafas dalam tanpa kesulitan sesuai instruksi saat rangsangan nyeri muncul. 4. Mencipt akan lingkungan yang nyaman dan membatasi kunjungan ketika klien sedang istirahat. Hasil : klien dapat istirahat / tidur sebentar ketika tidak ada pengunjung, lingkungan yang diberikan nyaman dan bersih, klien terlihat masih lemas. 5. Menginf ormasikan kepada ibu jika terlalu lelah dan kurang istirahat akan berpengaruh kepada pengeluaran ASI. Hasil : klien menuruti instruksi/ konseling dan berusaha untuk dapat istirahat dengan cukup, klien terlihat istirahat hanya sebentar kira-kira 20 menit. 14-122011 3. 1. Memasti kan berat / durasi ketidak nyamanan dan perhatikan adanya dan pastikan adanya sakit kepala paska spinal. Hasil : pasien mengatakan tidak sakit kepala, pasien mengatakan kurang nyaman dengan kondisinya sekarang. 2. Mengkaj i status psikologis klien. Hasil : klien terlihat kurang mau berbicara dengan pengunjumg, klien mengatakan penampilanya kurang rapi, klien terlihat melamun beberapa saat. 3. Memberi kan bantuan sesuai dengan kebutuhan higienenya (misal: perawatan peritoneal). Hasil : klien terliahat dibantu saat BAK ditempat tidur, klien dibantu saat membersihkan vulva, klien dibantu saat mengganti pembalut yang kotor. 4. Meneka nkan kebersihan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian klien. Hasil : klien mau berusaha untuk menjaga kebersihannya , klien belum bisa melakukan perawatan diri sendiri, klien dibantu saat melakukan perawatan diri (vulva higiene).

EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien Status Obstetrik Tanggal Dx 16/12/11 1. S: : Ny. R : G2P2A0 SOAP Ruangan : Kelas 3 Puskesmas Jagakarsa PARAF

Klien mengatakan nyeri pada bekas jahitan Klien mengatakannyeri bertambah jika dalam keadaan duduk Klien mengatakan perutnya masih sering mules O: Klien ruptur grade III Terdapat jahitan pada perineum Perineum terlihat edema Klien terlihat pucat Klien belum bisa miring kanan/kiri ataupun duduk TTV : TD=100/70 mmHg N= 84 x/menit S= 36 oC Rr= 22 x/menit A: Masalah keperawatan belum teratasi. P: Tindakan keperawatan dilanjutkan. S: O: -

16/12/11

2.

Klien mengatakan tidak bisa tidur Klien mengatakan badannya sangat lelah Klien terlihat pucat Klien terlihat lemas dan sangat lelah TTV : TD=100/70 mmHg

N= 84 x/menit S= 36 oC Rr= 22 x/menit A: Masalah keperawatan belum teratasi. P: Tindakan keperawatan dilanjutkan. 16/12/11 3. S: - Klien mengatakan kurang nyaman dengan kondisinya sekarang - Klien menyatakan penampilannya kurang rapih O: - Klien terlihat kurang mau berbicara dengan pengunjung - Klien dibantu saat membersihkan area vulva - Klien dibantu saat mengganti pembalut dan celana dalam yang kotor A: Masalah keperawatan teratasi sebagian. P: Tindakan keperawatan dianjurkan.