BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

KEJOHANAN PENCAK SILAT SEKOLAH-SEKOLAH KEMENTERIAN PELAJARAN
MALAYSIA
MEDICAL REPORT
A) PERSONAL PARTICULAR / BUTIRAN PERIBADI
a]

Nama:

_______________________________________________

b]

No. K.P

:

_____________________________________

c]

Alamat

:

_______________________________________________
_______________________________________________

d]

Sekolah

:

_______________________________________________

e]

Tarikh Lahir

f ]

Tempat Lahir : ______________________________________________

g]

Jantina

:

Lelaki

h]

Bangsa

:

Melayu / Cina / India / Lain-lain

i]

Pernahkah tuan / puan mengidap:

: _______________________
/

Perempuan

i]

Blood in spuntum / Batuk berdarah

Ya

/

Tidak

ii ]

Asthma / Lelah

Ya

/

Tidak

iii ]

Tuberculosis / Batuk Kering

Ya

/

Tidak

iv ]

Penyakit paru-paru kronik

Ya

/

Tidak

v]

Hypertension / Darah Tinggi

Ya

/

Tidak

vi ]

Heart disease / Penyakit jantung

Ya

/

Tidak

vii ]

Nervous illness / Sakit saraf

Ya

/

Tidak

viii]

Epilepsy / Sawan

Ya

/

Tidak

ix ]

Lain-lain penyakit
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.
Tarikh : ________________

Tandatangan : ___________________________
(Nama:

)

B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN
i]

Height / Tinggi :

ii]

Weight / Berat

iii]

Pemeriksaan Kardiovaskular
Heart / Jantung

_____________cm

: _____________kg

Pulse / Nadi

Blood Pressure / Tekanan Darah

…………………………. ………………min

………………………………mmHg

Normal:

Abnormal:
……………………….

C) PERAKUAN PEGAWAI kESIHATAN / DOKTOR
Pelajar ini layak / tidak layak untuk menyertai pertandingan silat olahraga
Catatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pengesahan Oleh
…………………………………………………………….
(Nama :
)
Jawatan & Cop Rasmi

Tarikh : ………………………

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful