BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

KEJOHANAN PENCAK SILAT SEKOLAH-SEKOLAH KEMENTERIAN PELAJARAN

MALAYSIA
MEDICAL REPORT
A) PERSONAL PARTICULAR / BUTIRAN PERIBADI
a]

Nama:

_______________________________________________

b]

No. K.P

_____________________________________

c]

Alamat

_______________________________________________
_______________________________________________

d]

Sekolah

_______________________________________________

e]

Tarikh Lahir

f ]

Tempat Lahir : ______________________________________________

g]

Jantina

Lelaki

h]

Bangsa

Melayu / Cina / India / Lain-lain

i]

Pernahkah tuan / puan mengidap:

: _______________________
/

Perempuan

i]

Blood in spuntum / Batuk berdarah

Ya

Tidak

ii ]

Asthma / Lelah

Ya

Tidak

iii ]

Tuberculosis / Batuk Kering

Ya

Tidak

iv ]

Penyakit paru-paru kronik

Ya

Tidak

v]

Hypertension / Darah Tinggi

Ya

Tidak

vi ]

Heart disease / Penyakit jantung

Ya

Tidak

vii ]

Nervous illness / Sakit saraf

Ya

Tidak

viii]

Epilepsy / Sawan

Ya

Tidak

ix ]

Lain-lain penyakit
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tarikh : ________________

Tandatangan : ___________________________
(Nama:

B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN
i]

Height / Tinggi :

ii]

Weight / Berat

iii]

Pemeriksaan Kardiovaskular
Heart / Jantung

_____________cm

: _____________kg

Pulse / Nadi

Blood Pressure / Tekanan Darah

. min

mmHg

Normal:

Abnormal:
.

C) PERAKUAN PEGAWAI kESIHATAN / DOKTOR

Pelajar ini layak / tidak layak untuk menyertai pertandingan silat olahraga
Catatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pengesahan Oleh
.
(Nama :
)
Jawatan & Cop Rasmi

Tarikh :