P. 1
BORANG LAPORAN KESIHATAN

BORANG LAPORAN KESIHATAN

|Views: 29|Likes:
Dipublikasikan oleh Suriya Mohammad Ghani

More info:

Published by: Suriya Mohammad Ghani on Dec 20, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/20/2011

pdf

text

original

KEJOHANAN PENCAK SILAT SEKOLAH-SEKOLAH KEMENTERIAN PELAJARAN

MALAYSIA
MEDICAL REPORT
A) PERSONAL PARTICULAR / BUTIRAN PERIBADI
a ] Nama: _______________________________________________
b ] No. K.P : _____________________________________
c ] Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
d ] Sekolah : _______________________________________________
e ] Tarikh Lahir : _______________________
f ] Tempat Lahir : ______________________________________________
g ] Jantina : Lelaki / Perempan
h ] !ang"a : #ela$ / %ina / &ndia / Lain'lain
i ] Pernahkah tan / pan mengidap:
i ] !lood in "pntm / !atk berdarah (a / Tidak
ii ] A"thma / Lelah (a / Tidak
iii ] Tberclo"i" / !atk Kering (a / Tidak
i) ] Pen$akit par'par kronik (a / Tidak
) ] *$perten"ion / +arah Tinggi (a / Tidak
)i ] *eart di"ea"e / Pen$akit ,antng (a / Tidak
)ii ] Ner)o" illne"" / Sakit "araf (a / Tidak
)iii] -pilep"$ / Sa.an (a / Tidak
i/ ] Lain'lain pen$akit
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Sa$a mengak baha.a "egala keterangan $ang diberikan adalah benar.
Tarikh : ________________ Tandatangan : ___________________________
0Nama: 1
BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN
i] *eight / Tinggi : _____________cm
ii] 2eight / !erat : _____________kg
iii] Pemerik"aan Kardio)a"klar
*eart / Jantng
Normal:
3333333333.
Abnormal:
333333333.
Pl"e / Nadi
333333min
!lood Pre""re / Tekanan +arah
333333333333mm*g
C) PERAKUAN PEGAWAI kESIHATAN / DOKTOR

Pela,ar ini layak / tidak layak ntk men$ertai pertandingan "ilat olahraga
%atatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Penge"ahan 4leh
33333333333333333333333.
0Nama : 1
Ja.atan 5 %op 6a"mi Tarikh : 333333333

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->