P. 1
Blanko Daftar Riwayat Hidup

Blanko Daftar Riwayat Hidup

3.0

|Views: 1,603|Likes:
Dipublikasikan oleh kuatimam

More info:

Published by: kuatimam on Dec 21, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/10/2016

pdf

text

original

PETUNJUK KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS Berkas usulan menjadi CPNS lingkup Departemen Kehutanan tahun 2005

selengkapnya adalah sebagai berikut : No. Berkas berkas Jumlah 1. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 lembar 2. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja dari Depnaker (Kartu Kuning) dan fotocopy Kart u Kuning yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 3. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah dan fotocopy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 4. Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari POLSEK dan fotocopy yang tela h dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 5. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4, tidak berkacamata hitam 8 lembar 6. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Edaran BKN, dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf cetak, dan diisi lengkap informasi pada kolom pendidikan mulai dari tingkat pendidikan dasar termasuk nomor ijasah dan tanggal ijasah 2 rangkap 7. Surat pernyataan sesuai Edaran BKN 2 rangkap 8. Fotocopy sah surat keputusan tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja / honorer (jika ada), Untuk Tenaga Honorer/Upah (PP.48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi CPNS. a. Umur maksimal 46 tahun, Masa Kerja > 20 tahun b. Umur > 40 s.d. 46 tahun, Masa Kerja > 10 tahun c. Umur > 35 s.d. < 40 tahun, Masa Kerja > 5 tahun d. Umur < 35 tahun, Masa Kerja > 1 tahun lengkap, dan tidak terputus. 2 rangkap NOTE : Sesuai dengan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 ten tang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Nomor 11 Tahun 20 02. · Bagi yang lulus untuk semua tingkat pendidikan, diharapkan membawa fotocopy ijas ah dari SD hingga pendidikan terakhir. Kelengkapan administrasi tersebut diatas bersifat mutlak dan tidak bisa digantik

BIRO KEPEGAWAIAN .an.

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 .

Tinggi ( cm ) 14 b. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu . Rambut 16 d. Jalan 9 b. Kelurahan / Desa 10 c. Kabupaten / Kota 12 e. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Warna kulit 18 f. Berat badan (kg ) 15 c. Propinsi 13 Keterangan badan a. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat rumah a. Bentuk muka 17 e.3 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Kecamatan 11 d. Ciri-ciri khas 19 g.

.. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6 . PENDIDIKAN 1. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi . 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.4 II. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No.

ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl.5 III. Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang dijadikan dasar Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 . Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No. Pangkat Gol. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No. RIWAYAT PEKERJAAN 1.

KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami No. Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi 1 2 3 4 V. N a m a Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 . PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No.6 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI.

N a m a Tgl. N a m a Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 3. N a m a Jenis Kelamin Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 . A n a k No.7 2. Bapak dan Ibu Kandung No. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. Bapak dan Ibu mertua No. Saudara Kandung No. N a m a Tgl.

Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 3. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 . Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.8 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. s/d Th. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No.

... dan apabila dik emudian hari terdapat keterangan yang tidak benar........ Jika ada yang salah harus dicoret.. Yang membuat... dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.. ........ . 2. KETERANGAN LAIN-LAIN No....... saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta ber sedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah..)............ ) PERHATIAN : 1.. ....................9 VIII............. kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya......... Kolom yang kosong diberi tanda ( .... yang dicoret tersebut tetap terbaca. Harus ditulis dengan tangan sendiri.... ( ...

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. 5. atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. . bahwa saya : 1.10 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. 2.. karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.. . Yang membuat pernyataan . 4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. dan saya bersedia dituntu t dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. . Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

. Apabila kami melang gar salah satu dari butir pernyataan diatas. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK penugasan diberikan. 3. Alamat : .. Telepon Rumah / HP : . . . saya tidak berangkat d an melapor ke unit kerja penugasan. 2.000. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehut anan di seluruh Indonesia. Materai Rp. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. maka bersedia dianggap mengundurkan diri. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai beri kut : 1. Apabila dalam jangka waktu tersebut. . . Tempat / Tanggal Lahir : . . Hormat kami. .11 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Pendidikan : .6. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja s ejak SK penugasan pertama diterbitkan. maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri. .

. .. . Lahir : Pendidikan : Alamat : . Telepon -Rumah : -Kantor : -HP : . .12 SURAT PERNYATAAN MENGEMBALIKAN BIAYA BANTUAN PENEMPATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor test : Tempat/tgl.000. bahwa saya bersedia mengembalikan biaya bantuan penempatan apabila sebelum 2 (du a) tahun bertugas mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai CPNS..6... Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mes tinya. . . Yang bertanda tangan Meterai Rp. . .

/ Kota (Pejabat eselon III yang berkompeten) 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Rektor Bidang Akademik / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Pimpinan Kopertais Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais .13 Sesuai Keputusan : Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB No . Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan dan Menandatangani Ijasah Asli Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Sekolah yang bersangkutan / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab.

Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari pe rguruan tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidika n Nasional. Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan set elah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan. / Kota dan Direktur. Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahk an oleh Kopertais.6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. .

/ Kota 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Pimpinan Universitas / Institut yang bersangkutan Dekan / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersangkutan Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Rektor / Ketua / Direktur / Dekan Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais 6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Bimas / Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. Jenjang Pendidikan Yang Membuat dan Menandatangani Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota dan .14 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN No .

Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan / Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->