PETUNJUK KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS Berkas usulan menjadi CPNS lingkup Departemen Kehutanan tahun 2005

selengkapnya adalah sebagai berikut : No. Berkas berkas Jumlah 1. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 lembar 2. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja dari Depnaker (Kartu Kuning) dan fotocopy Kart u Kuning yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 3. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah dan fotocopy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 4. Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari POLSEK dan fotocopy yang tela h dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 5. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4, tidak berkacamata hitam 8 lembar 6. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Edaran BKN, dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf cetak, dan diisi lengkap informasi pada kolom pendidikan mulai dari tingkat pendidikan dasar termasuk nomor ijasah dan tanggal ijasah 2 rangkap 7. Surat pernyataan sesuai Edaran BKN 2 rangkap 8. Fotocopy sah surat keputusan tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja / honorer (jika ada), Untuk Tenaga Honorer/Upah (PP.48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi CPNS. a. Umur maksimal 46 tahun, Masa Kerja > 20 tahun b. Umur > 40 s.d. 46 tahun, Masa Kerja > 10 tahun c. Umur > 35 s.d. < 40 tahun, Masa Kerja > 5 tahun d. Umur < 35 tahun, Masa Kerja > 1 tahun lengkap, dan tidak terputus. 2 rangkap NOTE : Sesuai dengan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 ten tang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Nomor 11 Tahun 20 02. · Bagi yang lulus untuk semua tingkat pendidikan, diharapkan membawa fotocopy ijas ah dari SD hingga pendidikan terakhir. Kelengkapan administrasi tersebut diatas bersifat mutlak dan tidak bisa digantik

BIRO KEPEGAWAIAN .an.

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 .

KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Jalan 9 b. Warna kulit 18 f. Berat badan (kg ) 15 c. Tinggi ( cm ) 14 b. Kecamatan 11 d. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat rumah a. Rambut 16 d.3 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Kelurahan / Desa 10 c. Propinsi 13 Keterangan badan a. Bentuk muka 17 e. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu . Kabupaten / Kota 12 e. Ciri-ciri khas 19 g.

Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. PENDIDIKAN 1... Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No. 2. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6 .4 II. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi .

Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 . Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang dijadikan dasar Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2.5 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No. Pangkat Gol. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No.

Isteri / Suami No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. PENGALAMAN 1. Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi 1 2 3 4 V. TANDA JASA / PENGHARGAAN No.6 IV. Kunjungan ke Luar Negeri No. N a m a Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 .

N a m a Tgl. N a m a Jenis Kelamin Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 . lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. N a m a Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 3. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. N a m a Tgl.7 2. Bapak dan Ibu Kandung No. Saudara Kandung No. Bapak dan Ibu mertua No. A n a k No.

Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 .8 VII. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 3. s/d Th. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th.

........ Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya........... kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf...9 VIII.... dan apabila dik emudian hari terdapat keterangan yang tidak benar... ..... saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta ber sedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. 3........... Yang membuat... 2. KETERANGAN LAIN-LAIN No... Jika ada yang salah harus dicoret.... ( ... Kolom yang kosong diberi tanda ( ................).. ) PERHATIAN : 1........ yang dicoret tersebut tetap terbaca. . dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam... Harus ditulis dengan tangan sendiri... .............

.. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.10 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah. 2. 3. . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.. karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. dan saya bersedia dituntu t dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. . Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. Yang membuat pernyataan . bahwa saya : 1.

Alamat : .6. Telepon Rumah / HP : .. . Tempat / Tanggal Lahir : .11 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja s ejak SK penugasan pertama diterbitkan. Apabila kami melang gar salah satu dari butir pernyataan diatas. Materai Rp. . saya tidak berangkat d an melapor ke unit kerja penugasan. .. Hormat kami. maka bersedia dianggap mengundurkan diri. maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri. . . 3. 2. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. . . Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehut anan di seluruh Indonesia. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK penugasan diberikan. Pendidikan : . Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai beri kut : 1.000. Apabila dalam jangka waktu tersebut.

.. .. Telepon -Rumah : -Kantor : -HP : .12 SURAT PERNYATAAN MENGEMBALIKAN BIAYA BANTUAN PENEMPATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor test : Tempat/tgl. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mes tinya. . .000. . .. bahwa saya bersedia mengembalikan biaya bantuan penempatan apabila sebelum 2 (du a) tahun bertugas mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai CPNS. .. . Yang bertanda tangan Meterai Rp.6. Lahir : Pendidikan : Alamat : .

13 Sesuai Keputusan : Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB No . Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan dan Menandatangani Ijasah Asli Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Sekolah yang bersangkutan / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota (Pejabat eselon III yang berkompeten) 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Rektor Bidang Akademik / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Pimpinan Kopertais Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais .

/ Kota dan Direktur. Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari pe rguruan tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidika n Nasional. Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan. Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahk an oleh Kopertais.6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan set elah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan. .

14 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN No . / Kota dan . / Kota 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Pimpinan Universitas / Institut yang bersangkutan Dekan / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersangkutan Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Rektor / Ketua / Direktur / Dekan Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais 6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Bimas / Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. Jenjang Pendidikan Yang Membuat dan Menandatangani Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab.

Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan / Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful