PETUNJUK KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS Berkas usulan menjadi CPNS lingkup Departemen Kehutanan tahun 2005

selengkapnya adalah sebagai berikut : No. Berkas berkas Jumlah 1. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 lembar 2. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja dari Depnaker (Kartu Kuning) dan fotocopy Kart u Kuning yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 3. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah dan fotocopy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 4. Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari POLSEK dan fotocopy yang tela h dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 5. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4, tidak berkacamata hitam 8 lembar 6. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Edaran BKN, dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf cetak, dan diisi lengkap informasi pada kolom pendidikan mulai dari tingkat pendidikan dasar termasuk nomor ijasah dan tanggal ijasah 2 rangkap 7. Surat pernyataan sesuai Edaran BKN 2 rangkap 8. Fotocopy sah surat keputusan tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja / honorer (jika ada), Untuk Tenaga Honorer/Upah (PP.48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi CPNS. a. Umur maksimal 46 tahun, Masa Kerja > 20 tahun b. Umur > 40 s.d. 46 tahun, Masa Kerja > 10 tahun c. Umur > 35 s.d. < 40 tahun, Masa Kerja > 5 tahun d. Umur < 35 tahun, Masa Kerja > 1 tahun lengkap, dan tidak terputus. 2 rangkap NOTE : Sesuai dengan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 ten tang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Nomor 11 Tahun 20 02. · Bagi yang lulus untuk semua tingkat pendidikan, diharapkan membawa fotocopy ijas ah dari SD hingga pendidikan terakhir. Kelengkapan administrasi tersebut diatas bersifat mutlak dan tidak bisa digantik

BIRO KEPEGAWAIAN .an.

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 .

Bentuk muka 17 e. Warna kulit 18 f. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl.3 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Berat badan (kg ) 15 c. Jalan 9 b. Kecamatan 11 d. Tinggi ( cm ) 14 b. Ciri-ciri khas 19 g. Rambut 16 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Keterangan badan a. Kelurahan / Desa 10 c. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu . Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat rumah a.

. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6 .4 II. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi . PENDIDIKAN 1. 2.. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.

Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang dijadikan dasar Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. RIWAYAT PEKERJAAN 1.5 III. Pangkat Gol. ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No. Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 . Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No.

PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No.6 IV. N a m a Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 . KETERANGAN KELUARGA 1. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI. Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi 1 2 3 4 V. TANDA JASA / PENGHARGAAN No. Isteri / Suami No.

7 2. Bapak dan Ibu mertua No. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Kandung No. N a m a Tgl. N a m a Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 3. N a m a Tgl. Saudara Kandung No. N a m a Jenis Kelamin Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 . lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. A n a k No.

Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 . Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 3. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. KETERANGAN ORGANISASI 1. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th.8 VII. s/d Th. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No. s/d Th. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.

....... Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya.. dan apabila dik emudian hari terdapat keterangan yang tidak benar.....9 VIII...... saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta ber sedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah... dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.............. yang dicoret tersebut tetap terbaca........ Kolom yang kosong diberi tanda ( .......... . 2............ .. ( .. KETERANGAN LAIN-LAIN No.. ......)..... Jika ada yang salah harus dicoret..... Yang membuat... 3. ) PERHATIAN : 1.. Harus ditulis dengan tangan sendiri.. kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.........

. atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. . Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. . Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 4. dan saya bersedia dituntu t dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. 5. bahwa saya : 1.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.10 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. 2. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah. 3. Yang membuat pernyataan .. karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja s ejak SK penugasan pertama diterbitkan. 2. saya tidak berangkat d an melapor ke unit kerja penugasan. .6.. . Tempat / Tanggal Lahir : . 3. . . maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Hormat kami. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai beri kut : 1. Pendidikan : .11 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Apabila kami melang gar salah satu dari butir pernyataan diatas. maka bersedia dianggap mengundurkan diri. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehut anan di seluruh Indonesia.. .000. Apabila dalam jangka waktu tersebut. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK penugasan diberikan. . Materai Rp. . Alamat : . Telepon Rumah / HP : .

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mes tinya.. . bahwa saya bersedia mengembalikan biaya bantuan penempatan apabila sebelum 2 (du a) tahun bertugas mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai CPNS. Yang bertanda tangan Meterai Rp..12 SURAT PERNYATAAN MENGEMBALIKAN BIAYA BANTUAN PENEMPATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor test : Tempat/tgl. . . .000.6. . Telepon -Rumah : -Kantor : -HP : . Lahir : Pendidikan : Alamat : . ... . .

13 Sesuai Keputusan : Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB No . / Kota (Pejabat eselon III yang berkompeten) 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Rektor Bidang Akademik / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Pimpinan Kopertais Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais . Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan dan Menandatangani Ijasah Asli Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Sekolah yang bersangkutan / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab.

. Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahk an oleh Kopertais. / Kota dan Direktur. Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari pe rguruan tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidika n Nasional. Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan set elah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan. Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan.6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab.

/ Kota 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Pimpinan Universitas / Institut yang bersangkutan Dekan / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersangkutan Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Rektor / Ketua / Direktur / Dekan Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais 6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Bimas / Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. Jenjang Pendidikan Yang Membuat dan Menandatangani Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab.14 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN No . / Kota dan .

Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan / Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful