PETUNJUK KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS Berkas usulan menjadi CPNS lingkup Departemen Kehutanan tahun 2005

selengkapnya adalah sebagai berikut : No. Berkas berkas Jumlah 1. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 lembar 2. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja dari Depnaker (Kartu Kuning) dan fotocopy Kart u Kuning yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 3. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari dokter pemerintah dan fotocopy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 4. Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari POLSEK dan fotocopy yang tela h dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 1 asli + 1 copy legalisir 5. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4, tidak berkacamata hitam 8 lembar 6. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Edaran BKN, dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf cetak, dan diisi lengkap informasi pada kolom pendidikan mulai dari tingkat pendidikan dasar termasuk nomor ijasah dan tanggal ijasah 2 rangkap 7. Surat pernyataan sesuai Edaran BKN 2 rangkap 8. Fotocopy sah surat keputusan tentang pengalaman kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman bekerja / honorer (jika ada), Untuk Tenaga Honorer/Upah (PP.48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga Honorer Menjadi CPNS. a. Umur maksimal 46 tahun, Masa Kerja > 20 tahun b. Umur > 40 s.d. 46 tahun, Masa Kerja > 10 tahun c. Umur > 35 s.d. < 40 tahun, Masa Kerja > 5 tahun d. Umur < 35 tahun, Masa Kerja > 1 tahun lengkap, dan tidak terputus. 2 rangkap NOTE : Sesuai dengan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 ten tang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Nomor 11 Tahun 20 02. · Bagi yang lulus untuk semua tingkat pendidikan, diharapkan membawa fotocopy ijas ah dari SD hingga pendidikan terakhir. Kelengkapan administrasi tersebut diatas bersifat mutlak dan tidak bisa digantik

BIRO KEPEGAWAIAN .an.

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 .

Kelurahan / Desa 10 c. Berat badan (kg ) 15 c. Ciri-ciri khas 19 g. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat rumah a. Cacat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu . Bentuk muka 17 e. Warna kulit 18 f. Kabupaten / Kota 12 e. Tinggi ( cm ) 14 b.3 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Jalan 9 b. Propinsi 13 Keterangan badan a. Kecamatan 11 d. Rambut 16 d. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl.

Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi ..4 II. Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6 . 2. PENDIDIKAN 1.. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.

ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang dijadikan dasar Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pangkat Gol.5 III. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No. Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 .

PENGALAMAN 1.6 IV. Kunjungan ke Luar Negeri No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI. Isteri / Suami No. TANDA JASA / PENGHARGAAN No. KETERANGAN KELUARGA 1. N a m a Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 . Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi 1 2 3 4 V.

N a m a Jenis kelamin Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 3. A n a k No. N a m a Tgl.7 2. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Kandung No. N a m a Jenis Kelamin Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 6 . N a m a Tgl. Bapak dan Ibu mertua No. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung No.

s/d Th. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No.8 VII. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. KETERANGAN ORGANISASI 1. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 . s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 3. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th.

..... Kolom yang kosong diberi tanda ( ...).... kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.. ) PERHATIAN : 1.. . Jika ada yang salah harus dicoret... 2. .. saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta ber sedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah....... Yang membuat... KETERANGAN LAIN-LAIN No.... yang dicoret tersebut tetap terbaca....................... Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya..... Harus ditulis dengan tangan sendiri.. ( ....... 3....... dan apabila dik emudian hari terdapat keterangan yang tidak benar......9 VIII...... ...... dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam........

Yang membuat pernyataan . karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. . . 3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. 2. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.. dan saya bersedia dituntu t dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 4. bahwa saya : 1.. 5. atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. .10 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah.

. Telepon Rumah / HP : . Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehut anan di seluruh Indonesia. .. Apabila dalam jangka waktu tersebut. . Tempat / Tanggal Lahir : . saya tidak berangkat d an melapor ke unit kerja penugasan.000. . maka bersedia dianggap mengundurkan diri. Apabila kami melang gar salah satu dari butir pernyataan diatas. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja s ejak SK penugasan pertama diterbitkan. . . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. .11 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . . Pendidikan : . Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK penugasan diberikan. 3. Hormat kami. maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri. 2.6. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai beri kut : 1. Alamat : . Materai Rp.

. . Telepon -Rumah : -Kantor : -HP : .. Yang bertanda tangan Meterai Rp. Lahir : Pendidikan : Alamat : . . bahwa saya bersedia mengembalikan biaya bantuan penempatan apabila sebelum 2 (du a) tahun bertugas mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai CPNS. . .. .. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mes tinya.000.6.12 SURAT PERNYATAAN MENGEMBALIKAN BIAYA BANTUAN PENEMPATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor test : Tempat/tgl.. . .

Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan dan Menandatangani Ijasah Asli Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Sekolah yang bersangkutan / Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota (Pejabat eselon III yang berkompeten) 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Rektor Bidang Akademik / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Pimpinan Kopertais Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais .13 Sesuai Keputusan : Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB No .

Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan. / Kota dan Direktur. Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari pe rguruan tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidika n Nasional. . Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan set elah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Ketua / Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab. Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahk an oleh Kopertais.

Jenjang Pendidikan Yang Membuat dan Menandatangani Yang Mengesahkan / Melegalisir Foto Copy 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab. / Kota dan .14 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN No . / Kota 2 UNIVERSITAS / INSTITUT Pimpinan Universitas / Institut yang bersangkutan Dekan / Pembatu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersangkutan Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMI dan POLITEKNIK Pimpinan Akademi dan Politeknik yang bersangkutan Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM Rektor / Ketua / Direktur / Dekan Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertais 6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Bimas / Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama / Kakandep Agama Kab.

Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Pimpinan Sekolah / Akademi / Perguruan Tinggi Kedinasan yang bersangkutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi yang bersangkutan / Kapusdiklat / Kabid yang berkompeten .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful