Anda di halaman 1dari 1

LOGO KEPOLISIAN

Nomor Surat Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Rabu Tanggal 21 Desember 2011, jam 10.00 wib, telah datang ke Kantor POLSEK PANCORAN, seorang laki-laki mengaku :

Nama Tempat/tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Kebangsaaan Alamat

: Rival Afriansyah : Jakarta, 5 April 1986 : Laki-laki : Islam : Karyawan : Indonesia : Jl. Barkah RT.03/RW.05 No.6 Kel Ciganjur Kec. Jagakarsa Jaksel

Selaku pihak yang diberi kuasa oleh PT XSIS MITRA UTAMA untuk melaporkan kehilangan barang / surat-surat penting berupa 1 (satu) lembar Surat Jaminan Penawaran yang dikeluarkan oleh PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. KCU Tebet dengan detail sebagai berikut :

No. Jaminan Penawaran Pemegang Jaminan Pemohon Jaminan Nilai Jaminan

: 10/TEB/024/5731/JUMAT tertanggal 27 Agustus 2010 : PT Bukit Asam (Persero) Tbk. : PT Xsis Mitra Utama : Rp. 36.000.000

Hilang pada hari Senin, 11 Januari 2011, sekitar jam 13.00 wib di Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.23 Jakarta. Atas kerugian Alamat Pelapor : Pelapor : Tersebut diatas

Sesuai dengan Laporan Polisi No.Pol : B/1222/XII/2011/Sek/Panc.tanggal 15 Desember 2011. Demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang surat berharga ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PELAPOR Tanda Tangan Pihak Kepolisian Rival Afriansyah Kuasa PT Xsis Mitra Utama