LAPORAN Kedokteran Keluarga / Family Medicine

MODUL : BREATHLESSNESS

Clinical Posting Senior (CPS)

PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERORIENTASI MASYARAKAT (PKBM)

Di

Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang & Puskesmas Mayangan Kabupaten Jombang

Batch 17 Oktober s/d 6 November 2011

Biro Koordinasi KedokteranPENGESAHANDinas Kesehatan LEMBAR Kabupaten Jombang Masyarakat Fakultas Kedokteran Bahwa Laporan Kedokteran Keluarga / Family Medicine mahasiswa CPS-PKBM di Puskesmas Mayangan, Kabupaten Jombang periode 17 Oktober-06 November 2011 telah dikoreksi dan telah mendapat persetujuan.

Nama 1) 2) 3) 4) Arum Kristiana Ervina Tendean Lisa Herminawaty S. Lutvia Hidayati

NIM 010710255 010710264 010710267 010710270

BKKM FK UNAIR Pembimbing PKL

BKKM FK UNAIR Penguji Ujian Akhir

Edwin Danardono, dr., SpB NIP 19750104 200812 1 005

Laksmi Wulandari, dr., Sp.P(K) NIP 140345989

Kepala Puskesmas Mayangan

Achmad Iskandar D, dr., MKP NIP 19650502 200212 1 005

BAB 1 PENGENALAN KELUARGA / FAMILY EXPLORATION

1. Identitas Pasien : 1) Nama 2) Jenis Kelamin 3) Umur 4) Alamat 5) Status 6) Agama 7) Suku 8) Pekerjaan : Ny. M : Perempuan : 81 tahun : Dusun Sawi Desa Sawiji : Janda : Islam : Jawa : Tidak bekerja

9) Penduduk asli / pindahan : Penduduk Asli

2.

Pemeriksaan Pasien :
1) Anamnesis

Autoanamnesis pada pasien dan heteroanamnesis pada keluarga pasien dilakukan pada hari Senin, 24 Oktober 2011, Selasa, 25 Oktober 2011, Kamis, 27 Oktober 2011 dan Jumat 28 Oktober 2011. 2) Keluhan Utama Sesak nafas. 3) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh sesak nafas sejak 5 bulan yang lalu. Pasien pertama kali dibawa ke RSUD Jombang dan dikatakan dokter bahwa sesak disebabkan oleh penyakit jantung. Sudah diberi obat Furosemide namun tidak ada perubahan. Pasien sering mengeluh sesak sehabis berjalan. Pasien sering tiba-tiba terbangun dari tidur karena sesak. Sehari-hari pasien tidur dengan 3 bantal.

Sesak berkurang bila pasien duduk atau beristirahat. Pasien sering kontrol ke Puskesmas Mayangan dan sudah lama mendapatkan obat Digoxin tetapi pasien masih sering mengeluh sesak nafas. Saat sesak, pasien sering dibawa ke UGD Puskesmas Mayangan, dan setelah diberi oksigen, keluhan pasien berkurang. Menurut keluarga pasien, semenjak sakit pasien semakin kurus. Nafsu makan pasien juga menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan. 4) Riwayat penyakit dahulu Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga pernah diperiksa kadar gula darah di Puskesmas dan didapatkan gula darah acak yang tinggi namun tidak ada tindak lanjut. Pasien juga kadang-kadang mengeluh batuk. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Saat ini tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan gejala serupa. Pada Juni 2004, anak pasien didiagnosis menderita TB BTA positif dan menjalani terapi OAT dari dokter spesialis paru selama 6 bulan, tetapi pada akhir pengobatan, anak pasien tidak kontrol lagi. Suami pasien meninggal karena muntah darah. Suami dan adik pasien juga memiliki riwayat sesak. 6) Kebiasaan Menantu dan cucu laki-laki pasien memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah. 7) Riwayat sosial Pasien sering mengeluh saat sakit. Bila sesak tidak kumat, pasien suka bergaul dengan tetangga.
8) Pemeriksaan Fisik (Senin, 24 Oktober 2011)

1. Keadaan umum :

a. Kesadaran b. Suhu badan c. Nadi d. Tekanan darah e. RR f. Suara bicara g. Gizi

: compos mentis, GCS 456 : 36,5 0 C : 88x/menit : 150/100 : 36x/menit : tidak didapatkan disartria :

(BMI : BB/(TB)2 = 38/1,482 = 17,35

h. Kulit

: - turgor - tonus

: dalam batas normal : dalam batas normal

2. Kepala dan Leher a. Umum

Ekspresi Kulit muka Rambut

: tampak lemah : tidak pucat : beruban

b.

Mata
Alis Bola mata Kelopak Konjugtiva Sklera Pupil

: kanan kiri simetris : gerak bola mata dalam batas normal : tidak ada lesi, dalam batas normal : slight anemis : tidak icterus : bulat isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+

 Kornea Lensa Visus

: dalam batas normal : agak keruh : penderita merasa penglihatan mata kanan kabur terutama saat melihat jarak jauh

VOD : > 2/60 VOS : > 2/60

c. Telinga
Bentuk Lubang telinga

: simetris : tidak ada serumen

Canalis auditoris externa : tidak ada serumen Processus mastoiditis Pendengaran

: tidak nyeri, tidak bengkak : dalam batas normal, tidak ada keluhan

d. Hidung
Daya penciuman : dalam batas normal, tidak ada keluhan Cavum nasi

: dalam batas normal

e. Mulut
Cavum oris Pharynx Tonsil Lidah Gusi Bibir

: tidak ada lesi : tidak hiperemi : tidak hiperemi : tidak kotor, tidak tremor : tidak berdarah : mukosa tidak anemis

f. Leher
Umum Kulit leher Kelenjar Limfe Trachea Tiroid Vena Jugularis Arteri carotis

: dalam batas normal : tidak ada lesi : tidak ada pembesaran : di tengah : bergerak saat menelan, simetris, tidak nyeri : dalam batas normal : dalam batas normal

3. Thorax
Bentuk

: dalam batas normal

Intercostal Space : tidak ada retraksi Retraksi Kulit Axilla

: ada, subcostal : tidak ada jejas : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

a. Paru Pemeriksaan INSPEKSI Bentuk Simetris Pergerakan Simetris PALPASI Pergerakan Pergerakan Fremitus Fremitus Raba Raba Nyeri PERKUSI Suara ketok Suara ketok Nyeri ketok Isthmus Kronig Isthmus Depan simetris simetris simetris simetris simetris simetris Belakang simetris simetris simetris + hipersonor tidak simetris simetris simetris + hipersonor tidak

hipersonor hipersonor tidak tidak

Kronig AUSKULTASI Suara nafas Suara nafas Suara bisik Suara bisik Suara Suara Percakapan Egofoni Ronkhi Wheezing Percakapan

dievaluasi + + + + /+ -/+

dievaluasi + + + + /+ -/+

dievaluasi + + + + /+ -/+

dievaluasi + + + + /+ -/+

b. Jantung dan Sistem Kardiovaskuler Inspeksi - Ichtus - Pulsasi Jantung - Voussure cardiaque Palpasi - Ichtus - Pulsasi Jantung - Suara yang teraba - Thrill Perkusi - Batas Kanan - Batas Kiri Auskultasi - Suara 1 - Suara 2 : tunggal, menjauh : tunggal, menjauh : satu jari ICS 4 parasternal dextra : ICS 5 anterior axilari line sinistra : ICS 5 MCL sinistra : ireguler, lemah : : : tidak terlihat : tidak terlihat : tidak terlihat

- Murmur - Gallop - Extra Systole c. Abdomen Inspeksi

Bentuk Umbilicus Kulit

: : : -

: soepel : tidak ada caput medusa : tidak ada spider nevi

Auskultasi Bising Usus Palpasi

Murphys Sign Couvisier Law Turgor Tonus Hepar Lien Ginjal

: positif normal

: : : normal : normal : teraba, 10x10x8 cm : tidak teraba : tidak teraba

Perkusi
Timpani di 4 kuadran : timpani Asites

:-

d. Inguinal Genital Anus

Kelenjar Limfe Genitalia Anus

: tidak ada pembesaran : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi

e. Extremitas Extremitas Superior (didapatkan parut BCG di lengan kanan)

Akral Edema Refleks Biceps Refleks Triceps Tremor

: hangat kering merah : : +2/+2 : +2/+2 : tidak ada

Radius of Movement : dalam batas normal

Extremitas Inferior
Akral Sendi Edema Refleks Lutut Refleks Achiles Refleks Patologis Gangren

: hangat kering merah : edema (-), deformitas (-), krepitasi (-) : +/+ : +2/+2 : +2/+2 : -/: -/-

Radius of Movement : dalam batas normal Tulang Belakang

: kifosis, lordosis, nyeri ketok (-)

f. Pemeriksaan Jiwa

Pasien kooperatif dalam berbicara maupun beraktivitas (verbal maupun nonverbal), tidak ada tanda-tanda kelainan jiwa.
9) Status Gizi : Tinggi Badan Berat Badan Lingkar lengan atas Gejala klinis kekurangan / kelebihan gizi 10) Pemeriksaan Tambahan / Laboratorium

: 148 cm : 38 kg : 22 cm : +

Foto thorax
11) Pemeriksaan lain

12) Diagnosa Individual & Diagnosa Banding :

Diagnosa keluhan utama

: Gagal jantung kelas III

Diagnosa penyakit penyerta : Hipertensi kronis Diagnosa komplikasi : Diagnosa faktor resiko Diagnosa gizi Diagnosa psikiatris DD
13) Pengobatan / Perawatan

: tekanan darah tidak terkontrol

: gizi cukup : normal : PPOK dan asma kardiale

Furosemide 40mg 1x1 tablet pagi Terbutalin sulfate 2,5mg 4x tablet

Digoxin 3x tablet
14) Pemantauan dari hari ke hari

Kamis, 27 Oktober 2011 Tekanan Darah : 150/70 Nadi RR T Keluhan

3.

: 64x/menit : 36x/menit : 36,30C : sesak (+)

Pemeriksaaan Keluarga di rumah :

1) Anamnesis keluarga

Anggota keluarga yang tinggal satu rumah:

a.

Nama

: Tn. K : 39 tahun : petani

Usia Pekerjaan

Hubungan dengan pasien : menantu

b.

Nama

: Ny. M : 43 tahun : pedagang

Usia Pekerjaan

Hubungan dengan pasien : anak

c.

Nama

: An. K : 15 tahun : pelajar SMP

Usia Pekerjaan

Hubungan dengan pasien : cucu

d. Usia

Nama

: An. L : 14 tahun : pelajar SMP

Pekerjaan

Hubungan dengan pasien : cucu 2) Biologis Keluarga Tidak didapatkan kelainan fisik pada anggota keluarga 3) Keadaan kesehatan keluarga Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat TB.
4) Kebersihan perorangan

Kebersihan perorangan dinilai kurang karena keadaan lingkungan yang kurang memadai 5) Penyakit keturunan Tidak diketahui adanya penyakit keturunan. Ada riwayat hipertensi dalam keluarga, yaitu pada adik pasien. 6) Penyakit kronis/menular (reservoir host , population at risk / contact) Anak pasien pernah menderita TB pada tahun 2004 dan mendapat terapi hingga tuntas dan dinyatakan sembuh tahun 2005. 7) Pola makan Makan 2-3 x sehari dengan komposisi nasi dan sayur kuah. Pasien tidak suka makan asin, tidak suka minum kopi dan tidak minum jamu-jamuan. 8) Pola istirahat Pasien dan keluarga rata-rata tidur malam pada pukul 22.00 hingga 04.00 (kurang lebih 6 jam). Pasien juga kadang-kadang tidur siang kurang lebih 2 jam.

9) Psikologis Keluarga Kurang harmonis

10)

Keadaan emosi pasien

Semenjak sakit, pasien sering mengeluh bila timbul sesak. Pasien memiliki motivasi yang tinggi untuk sembuh sehingga pasien rajin minum obat dan rutin kontrol ke Puskesmas.
11)

Kebiasaan buruk

Suami dan cucu laki-laki pasien merokok di dalam rumah

12)

Pengambil keputusan dalam keluarga / authorithy

Anak pasien 13) Ketergantungan obat Pasien tidak memiliki riwayat ketergantungan obat.
14)

Rekreasi

15) Spiritual Keluarga Sebelum sakit pasien rutin mengikuti pengajian. 16) Ketaatan beribadah Semenjak sakit, pasien mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadah. 17) Sosioekonomi Termasuk masyarakat miskin 18) Adat yang mempengaruhi keluarga Adat jawa

19) Percaya hal tabu Tidak 20) Health belief Pasien dan keluarganya memanfaatkan fasilitas kesehatan (Puskesmas) dengan baik. 21) Keikutsertaan kegiatan lingkungan Jarang ikut kegiatan kampung 22) Sumberdaya keluarga Anak
23)

Asuransi / penjamin / Jamkesmas / Dana sehat

Jamkesmas

4.

Pemeriksaan Lingkungan di rumah / sekolah / tempat kerja : Rumah Sehat : 1) Kepadatan (luas & jumlah Penghuni) Empat orang di dalam rumah berukuran 12x8 m2. 2) Sinar Matahari Kurang 3) Kelembaban Kelembaban tinggi.
4) Ventilasi (jendela , pintu)

Kurang, hanya 2 pintu.

5) Kebersihan (kamar , ruang makan , dapur, kamar mandi , WC , sumur, air limbah) Kebersihan kurang, lantai hanya diplester dan beberapa hanya tanah saja. Di beberapa sudut nampak barang-barang ditumpuk begitu saja. Di dalam dapur terdapat beberapa kandang ayam. Ruang makan berhubungan dengan dapur. Kamar mandi terletak di luar rumah, sedangkan WC terletak di belakang rumah. Di depan rumah terdapat sumur. 6) Air minum Air sumur yang dimasak.

7) Agent , Vektor , hewan -

Indikator Rumah Tangga Sehat : 1) Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Dilakukan, persalinan oleh bidan.
2) Memberi bayi ASI eksklusif

Dilakukan. 3) Menimbang bayi & balita Dilakukan, rutin di Posyandu.

4) Mencuci tangan dengan air bersih & sabun

Dilakukan. 5) Menggunakan air bersih Tidak dilakukan, jarak sumur dengan jamban + 8 meter.

6) Menggunakan jamban sehat Tidak dilakukan, menggunakan jamban cemplung. 7) Rumah bebas jentik Tidak ditemukan jentik di tempat penampungan air. 8) Makan sayur & buah setiap hari Tidak dilakukan, hanya makan sayur setiap hari, buah tidak. 9) Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak dilakukan.
10)

Tidak merokok di rumah

Tidak dilakukan, menantu dan cucu merokok di dalam rumah.

BAB 2 DIAGNOSA INDIVIDU DAN KELUARGA / INDIVIDUAL & FAMILY DIAGNOSIS

1) Daftar Masalah ( 6 rantai penularan penyakit , faktor resiko , constraint / kendala) - sesak nafas sejak 5 bulan - sering sesak sehabis berjalan - sering tiba-tiba terbangun dari tidur karena sesak - pasien tidur dengan 3 bantal - Penurunan berat badan - Riwayat hipertensi tidak terkontrol - Riwayat hipertensi dalam keluarga - Anggota keluarga perokok aktif - Riwayat kontak TB - RR 36x/menit - Ronkhi +/+ Wheezing +/+ - Fremitus raba meningkat - Perkusi hipersonor - Suara jantung menjauh - Hepatomegali - Edema tungkai - BMI kurang - Keluarga kurang harmonis - Sinar matahari dan ventilasi kurang - Kelembapan rumah tinggi - higiene sanitasi kurang 2) 3) Diagnosis Individual (Diagnosa kerja , Co Morbid) Gagal Jantung kelas III Diagnosis Komplikasi -

4) 5) 6)

Diagnosis Gizi Gizi kurang Diagnosis Keluarga Keluarga berisiko menderita hipertensi dan terinfeksi TB. Diagnosis Lingkungan Lingkungan tidak sesuai dengan kriteria rumah sehat

BAB 3 INTERVENSI KELUARGA / FAMILY INTERVENTION

1. Intervensi Promotif
1) Health Education

- Pasien diedukasi tentang penyakitnya dan terapi yang benar yaitu terapi minum obat teratur dan kontrol ke poli jantung RSUD Jombang secara rutin. - Pasien diedukasi untuk menghindari hal-hal yang bisa memicu timbulnya sesak, seperti tidak melakukan aktivitas berat, tidak berjalan terlalu jauh.
2) Gizi

- Pasien diedukasi untuk menjaga asupan gizi baik terhadap dirinya sendiri maupun terhadap keluarga, minimal dengan makan teratur dan berimbang tidak perlu mahal.
3) Growth & Development

- Keluarga pasien diedukasi untuk memperhatikan perkembangan penyakitnya dan kondisi kesehatan keluarga.
4) Rumah Sehat

- Pasien diedukasi untuk menambah jumlah cahaya matahari dan udara yang masuk ke rumah dengan menambah genting kaca atau membuka lebar jendela dan pintu di pagi hari hingga sore.
5) Hiburan Sehat

- Pasien diedukasi untuk beraktivitas seperti biasa perlahan-lahan setelah keluhannya membaik. - Pasien diedukasi untuk mulai bersosialisasi dengan masyarakat sekitar.
6) Pengendalian Lingkungan

- Pasien diedukasi untuk menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar. - Pasien diedukasi untuk mengganti jamban menjadi leher angsa. - Pasien diedukasi untuk mengganti lantai rumah minimal dengan semen.

2.

Intervensi Preventif
1) Hygiene & Sanitasi

- Pasien diharapkan menjaga hygiene dan sanitasi keluarga maupun perorangan.

2) Environment Protection

- Pasien diharapkan membersihkan rumah setiap hari. - Pasien diharapkan menambahkan sumber cahaya dan ventilasi dalam rumah dengan menambahkan jumlah jendela. - Keluarga pasien diharapkan memasak dengan menggunakan kompor gas atau kompor minyak yang tidak banyak menimbulkan asap.
3) Pengendalian Sumber Pencemaran

- Mengedukasi keluarga pasien untuk tidak merokok di dalam rumah.

4) Gizi

- Pasien diharapkan mengurangi makanan yang asin, kopi dan jamu. 3. Intervensi Kuratif
1) Early Case Finding - Pasien telah didiagnosis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2) General Check Up

- Pasien diharapkan melakukan pemeriksaan penunjang foto thoraks untuk mengetahui kerusakan yang terjadi di dalam paru - Pasien diharapkan melakukan pemeriksaan penunjang rekam jantung untuk mengetahui kerusakan yang terjadi di dalam jantung
- Pasien diharapkan rutin kontrol ke Puskesmas untuk follow up terapi 3) Survey contact : school, household,etc.

- Keluarga diharapkan segera memeriksakan diri ke Puskesmas apabila mengeluhkan gejala yang sama seperti pasien
4) Adequate Treatment

- Pasien telah mendapatkan pengobatan Furosemide 40mg 1x1 tablet pagi Terbutalin sulfate 2,5mg 4x tablet Digoxin 3x tablet
5) Case Holding

- Tenaga kesehatan di Puskesmas memantau perkembangan terapi pasien

6) Peningkatan Fasilitas Yankes - Puskesmas dan Dinkes memfasilitasi pelatihan bagi tenaga kesehatan

yang menangani kasus gagal jantung

- Puskesmas memfasilitasi pemeriksaan penunjang foto thoraks untuk

mengetahui sejauh mana kerusakan paru yang terjadi pada pasien dan rekam jantung untuk mengevaluasi keberhasilan terapi

4.

Intervensi Rehabilitatif
1) HE lanjutan - Pasien diedukasi untuk menjaga kondisi tubuhnya dengan makan

makanan bergizi, tinggi kalori dan rendah garam.

BAB 4 KOMUNIKASI / COMMUNICATION

1)

Melakukan presentasi dan diskusi dengan Teman sejawat , Pembimbing :

Diskusi dengan Teman Sejawat dalam kelompok Diskusi dengan Pembimbing dan Dokter Puskesmas

2)

Melakukan Komunikasi Efektif dengan pasien , anggota keluarganya, dan dengan masyarakat, serta lintas sektor : Komunikasi dengan Pasien Komunikasi dengan Keluarga Pasien Komunikasi dengan Masyarakat Komunikasi dengan lintas sektor

LAMPIRAN 1 denah rumah

TERAS

Kamar Mandi

Su mu r

RUANG TAMU T O DAPUR

K O
KanDang ayam

KAMAR TIDUR

KAMAR TIDUR

GUDANG

KAMAR TIDUR

W C