Khusus masalah: Kualitas di laboratorium diagnostik: dari teori ke praktek

Ana-Maria Simundic 1 * , Elizabeta Topik 2 , Nora Nikolac 1 , Giuseppe Lippi 3 . Hemolisis deteksi dan manajemen spesimen hemolysed. Biochemia Medica 2010; 20 (2) :154-9.
1

Universitas Departemen of Chemistry , Sestre Milosrdnice Universitas Rumah Sakit , Zagreb , Kroasia 2 Kroasia Masyarakat ahli biokimia Medis, Zagreb, Kroasia 3 Laboratorium Kimia Klinik dan Hematologi, Departemen Patologi dan Laboratorium Kedokteran, Universitas Rumah Sakit, Parma, Italia * Sesuai Penulis: am.simundic @ gmail.com Diterima: 23 Maret 2010 Diterima: 1 Mei 2010

Abstrak
Gangguan Assay telah lama diremehkan dan sayangnya terlalu sering tidak terdeteksi dalam praktek laboratorium klinis sehari-hari. Fase ekstra-analitis dari proses pengujian laboratorium telah diakui sebagai sumber utama dari kesalahan laboratorium selama dekade terakhir. Preanalytical kesalahan adalah kesalahan paling umum dalam proses pengujian total dan hemolisis diakui sebagai salah satu kesalahan paling umum preanalytical dan pasti gangguan yang paling umum dalam pengujian laboratorium klinis. Deteksi visual hemolisis adalah sewenang-wenang dan karena itu sebagian besar tidak dapat diandalkan karena overdan mungkin meremehkan prevalensi yang sebenarnya dari spesimen serum hemolyzed (yaitu, pengamat terlatih tidak dapat secara akurat peringkat derajat gangguan dalam serum). Peningkatan konsentrasi bilirubin lebih lanjut dapat merusak kemampuan untuk mendeteksi hemolisis oleh inspeksi visual dan karena itu menyebabkan hemolisis meremehkan serius dalam sampel neonatal mana peningkatan konsentrasi bilirubin adalah hal yang lumrah. Kemajuan terbaru dalam teknologi laboratorium telah menyebabkan kecenderungan meningkatnya otomatisasi proses berbagai preanalytical menjadi modul preanalytical besar.Modul seperti juga sebagai novel analisa laboratorium otomatis menawarkan deteksi otomatis indeks serum. Hal ini menguntungkan karena reproduktifitas meningkat dan perbaikan dalam deteksi spesimen ringan hemolyzed (hemoglobin serum <0,6 g / L). Platform ini biasanya menggunakan pengukuran spektrofotometri semikuantitatif dan zat mengganggu kelas menjadi beberapa kategori. Namun, berbagai platform analitis mungkin memiliki ambang keputusan yang berbeda untuk indeks serum berbagai. Selain itu, sistem yang berbeda mungkin berbeda dalam parameter uji dan tingkat campur tangan mengganggu substansi tertentu. Karena itu, upaya harus difokuskan lebih untuk membakukan pelaporan berarti indeks hemolisis, terutama ketika parameter ini penting digunakan untuk memperoleh informasi berarti pada kualitas pengumpulan sampel di seluruh pusat-pusat pengumpulan dan bangsal. Hemolisis masih salah satu tantangan terbesar bagi spesialis laboratorium. Dalam kasus hemolisis, personel laboratorium harus selalu meminta sampel yang baru (s). Dalam kasus contoh baru (s) tidak dapat diperoleh, itu adalah tanggung jawab spesialis laboratorium untuk berkomunikasi masalah dengan dokter yang bertanggung jawab bagi pasien dan mencari solusi untuk yang terbaik dari perawatan pasien. Kata kunci: hemolisis; ekstra-analitis kualitas; kesalahan, pengujian laboratorium; gangguan

Pengantar
Meskipun mungkin ada potensi hasil merugikan besar bagi keselamatan pasien, uji gangguan oleh beberapa zat endogen eksogen umum dan telah lama diremehkan dan sayangnya terlalu sering tidak terdeteksi dalam praktek laboratorium klinis sehari-hari (1,2).Beberapa perubahan penting yang terjadi selama dekade terakhir, memfasilitasi pengakuan dari fase ekstra-analitis

dari proses pengujian laboratorium sebagai sumber utama kesalahan laboratorium (3,4) dan identifikasi model yang paling sukses untuk deteksi, kuantifikasi dan manajemen dari ekstraanalitis sumber variabilitas (5-7). Beberapa survei besar juga telah dilakukan, dengan tujuan untuk mengeksplorasi kualitas praktek yang berkaitan dengan pra-dan prosedur postanalytical. Hasil dari studi menyoroti tingkat heterogenitas yang tinggi dan kurangnya standarisasi laboratorium praktek (8), kebutuhan untuk pengenalan rutinitas standar dan pelatihan staf reguler (9) serta semua tindakan lain yang relevan untuk meningkatkan kualitas tambahan -analitis fase dari proses pengujian, terutama untuk pengumpulan sampel (10,11). Seperti dilaporkan oleh Mario Plebani, kesalahan preanalytical yang paling sering terjadi dalam proses pengujian total (sampai dengan dua pertiga dari jumlah total kesalahan), diikuti oleh kesalahan dari fase pasca-analitis (18,5-47,0% dari jumlah kesalahan ) (12, 13). Seperti dalam laporan asli banyak, hemolisis diakui sebagai salah satu kesalahan paling umum dan preanalytical - pasti - gangguan yang paling umum dalam pengujian laboratorium klinis (1416). Tujuan dari kajian ini adalah untuk meringkas pengetahuan saat ini dan praktek mengenai deteksi hemolisis dan pengelolaan spesimen hemolyzed dalam praktek laboratorium sehari-hari. Visual inspeksi Telah lama diketahui bahwa penilaian visual dari tingkat konsentrasi bilirubin yang sebenarnya, hemolisis dan lipid sebagian besar tidak dapat diandalkan. Glick dkk . menjelajahi frekuensi keruh, hemolyzed dan spesimen icteric (N = 2.599) dalam satu akut perawatan rumah sakit umum (17). Visual penilaian dilakukan dengan menggunakan penuh warna foto spesimen serum yang mengandung berbagai konsentrasi interferent tersebut. Dalam rangka untuk menilai akurasi penilaian visual, peneliti telah menentukan konsentrasi bilirubin yang sebenarnya, hemoglobin dan trigliserida dalam setiap sampel. Temuan utama dari studi ini adalah bahwa kekeruhan, hemolisis dan ikterus terjadi cukup sering pada konsentrasi yang terkait dengan gangguan yang signifikan dalam beberapa ana sistem lytical. Selanjutnya, hasil mereka juga menunjukkan bahwa pengamat terlatih tidak dapat secara akurat peringkat derajat gangguan dalam serum bahkan ketika mereka memiliki standar yang baik untuk compari anak. Keandalan penilaian visual dari tingkat hemolisis lebih lanjut dieksplorasi oleh Hawkins et al . Dalam sebuah studi yang bertujuan untuk menilai perjanjian antara visual dan pengukuran grading spektrofotometri (18). Studi ini menunjukkan bahwa inspeksi visual dengan personil laboratorium sangat diandalkan, tergantung pada jenis sampel dan mungkin melebih-lebihkan kejadian aktual dari spesimen serum hemolyzed sementara meremehkan dalam sampel plasma. Dalam satu penelitian kami baru-baru ini diterbitkan kami telah dibandingkan deteksi visual dan otomatis lipemia, ikterus dan hemolisis di 1.727 sampel serum biokimia rutin (19). Deteksi visual didasarkan pada perbandingan dengan foto-foto sampel yang mengandung berbagai konsentrasi hemoglobin, bilirubin dan trigliserida. Deteksi otomatis dilakukan dengan menggunakan pereaksi LiH (Olympus, O'Callaghan yang Mills, Co Clare, Irlandia) pada analisa AU2700 Olympus. Temuan utama kami adalah bahwa inspeksi visual lebih rendah daripada untuk deteksi otomatis lipemia, ikterus dan hemolisis. Kami juga mengamati kesepakatan antar-penilai miskin dalam memperkirakan tingkat interferensi antara personel laboratorium (rata-rata koefisien kappa dan 95% tingkat kepercayaan di terval = 0,617 (0,537-0,696). Dengan demikian, studi ini memberikan bukti kuat bahwa staf laboratorium tidak untuk secara akurat dan reproducibly mendeteksi perbedaan yang halus dalam warna dan kekeruhan sampel, bahkan ketika skala berwarna tersedia untuk perbandingan. Peningkatan konsentrasi bilirubin lebih lanjut dapat merusak kemampuan untuk mendeteksi hemolisis oleh inspeksi visual dan karena itu menyebabkan hemolisis meremehkan serius dalam sampel neonatal mana peningkatan konsentrasi bilirubin adalah hal yang lumrah. Dalam studi mereka pada deteksi dari hemolisis dan pelaporan hasil kalium dalam sampel dari neonatus, Jeffery et al . dibandingkan deteksi hemolisis pada sampel orang dewasa dan neonatal dengan inspeksi oleh staf laboratorium dan pengukuran hemolisis (H) indeks (20). Mereka menemukan bahwa kehadiran hasil ikterus dalam underdetection hemolisis oleh inspeksi visual. Tidak hanya bilirubin mungkin memiliki pengaruh langsung pada kemampuan untuk mendeteksi hemolisis. Baru-baru ini, Darby dan Broomhead melaporkan bahwa Paten pewarna Biru digunakan untuk kelenjar getah bening sentinel biopsi pada pasien kanker payudara dapat menyebabkan gangguan pada estimasi yang akurat dari indeks serum (21). Dalam penelitian ini sampel serum dibubuhi dengan peningkatan konsentrasi Paten Biru pewarna dan efek pewarna

pada penilaian tingkat hemolisis, lipemia dan ikterus dieksplorasi. Gangguan positif yang signifikan dari Paten Biru pewarna diamati untuk tingkat lipemia dalam sampel serum, sedangkan ada bias negatif yang signifikan untuk tingkat hemolisis dan ikterus. Meskipun pewarna tidak berpengaruh langsung pada analisis kimia rutin dipelajari dalam karya ini, kehadirannya dalam memimpin serum untuk kegagalan untuk mampu mendeteksi hemolisis, ikterus dan lipemia. Efek dari zat warna pada indeks serum linier, dalam mode dosis-respons. Studi ini penting karena menggarisbawahi kompleksitas interaksi dari beberapa zat eksogen lebih atau kurang umum dalam serum dengan analit kepentingan. Personil laboratorium mungkin tidak menyadari kehadiran zat-zat tersebut dalam serum, atau efek potensial mereka pada tingkat estimasi indeks serum. Oleh karena itu, studi tersebut dan yang serupa diperlukan untuk lebih mengeksplorasi potensi penyebab estimasi dapat diandalkan indeks serum. Namun, deteksi gangguan visual dari serum oleh personel laboratorium sayangnya masih sedang dilakukan di banyak laboratorium. Otomatis pengolahan Kemajuan terbaru dalam teknologi laboratorium telah menyebabkan kecenderungan peningkatan dalam otomatisasi proses berbagai preanalytical menjadi modul preanalytical besar. Modul-modul serta sebagai novel analisa laboratorium otomatismenawarkan solusi bagi banyak persyaratan kualitas, seperti kemampuan untuk mendeteksi sistematis indeks serum.Pelaksanaan sistem menggunakan deteksi otomatis indeks serum menguntungkan untuk berbagai alasan. Selain meningkat, produktivitas dan throughput yang tingkat kesalahan menurun, manfaatnya juga termasuk reproduktifitas meningkat dan peningkatan dalam deteksi dari spesimen ringan hemolyzed (hemoglobin bebas serum dalam kisaran antara 0,3 dan 0,6 g / L).Platform seperti biasanya menggunakan pengukuran spektrofotometri semikuantitatif dan zat mengganggu kelas menjadi beberapa kategori. Pengukuran spektrofotometri untuk hemolisis biasanya dilakukan pada panjang gelombang 400-800 nm. Serum indeks kemudian dihitung menggunakan rumus kompleks dan data pengukuran spektrofotometri, dan sebanding dengan konsentrasi hemoglobin bebas dalam serum. Perlu dicatat bahwa berbagai platform analitis mungkin memiliki ambang keputusan yang berbeda untuk berbagai indeks serum.Sistem yang berbeda juga dapat bervariasi dalam parameter uji dan tingkat interferensi mengganggu substansi tertentu. Lippi dan rekan baru-baru ini menerbitkan hasil evaluasi multicenter besar indeks hemolisis dalam beberapa sistem kimia otomatis (22) mengamati bahwa beberapa platform yang berbeda analitis memberikan sensitivitas yang sangat sebanding dan akurasi deteksi indeks serum. Karena studi mereka dilakukan hanya pada sejumlah analisis, perlu dicatat bahwa hasil ini mungkin tidak berlaku dan berlaku untuk semua atau setidaknya beberapa platform analisis lainnya. Seperti ada kurangnya standarisasi yang jelas dari ambang batas indeks keputusan dan kebijakan pelaporan, penulis juga menyimpulkan bahwa upaya-upaya lebih harus diinvestasikan ke dalam standarisasi pelaporan indeks hemolisis. Untuk mengatasi kurangnya standarisasi, ada satu prakarsa baru di Belanda bertujuan untuk membangun penggunaan seragam indeks serum dan menyelaraskan manajemen hemolyzed, spesimen lipemic dan icteric pada tingkat nasional (23-25). Kelompok ini peneliti Belanda telah mengembangkan nilai-nilai konsensus cutoff untuk indeks serum untuk serangkaian analit pada platform yang Beckman Coulter LX-20 analitis. Berdasarkan celana, mereka juga merancang proposal untuk aturan nasional untuk menangani pasien dengan gangguan sampel klinis yang signifikan. Untuk melaporkan atau tidak melaporkan? Ada sebuah perdebatan yang sedang berlangsung, apakah kita harus atau tidak harus melaporkan hasil pengujian laboratorium dari sampel hemolyzed. Pada dasarnya, ketika sampel hemolyzed tiba ke laboratorium, kita dapat: i) menolak sampel untuk analisis dan meminta untuk koleksi ulang ii) melakukan analisis dan laporan hasil dengan komentar; iii) melakukan analisis dan matematis yang benar hasil sesuai dengan derajat hemolisis yang diperkirakan. Cara spesimen hemolyzed ditangani sangat bervariasi dari satu laboratorium ke yang lain, serta di seluruh negeri dan di seluruh dunia. Baru-baru ini kami telah mempublikasikan hasil dari Natio survei n-lebar Kroasia pada ekstraanalitis prosedur laboratorium. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa 30% dari spesialis laboratorium (43/142) tidak pernah atau jarang meminta spesimen baru jika serum sedikit

hemolitik bahkan jika kalium diminta. Masalah yang lebih besar adalah fakta bahwa sekitar 40% dari peserta menentukan derajat hemolisis berdasarkan hasil kalium dan tidak akan meminta spesimen baru jika konsentrasi kalium tidak meningkat pada sampel hemolyzed (10). Kita semua mungkin akan setuju bahwa pilihan terbaik adalah untuk mendapatkan sampel gratis lain gangguan. Namun, sampel ulang koleksi tidak selalu memungkinkan. Beberapa penulis telah membahas bahwa banyak pertanyaan dan formula telah disarankan untuk memperbaiki hasil tes dari sampel hemolyzed ( 25 ). Koreksi hasil hanya harus dilakukan ketika hemolisis intravaskular telah definitif dikesampingkan. Para penulis dari studi yang disebutkan sebelumnya, pada deteksi hemolisis dan pelaporan hasil kalium dalam sampel dari neonatus, menganjurkan penggunaan indeks H otomatis sebagai sangat dianjurkan.Mereka selanjutnya mendukung penggunaan rumus koreksi untuk pelaporan kalium dalam spesimen neonatal dan dewasa, karena mungkin akan bermanfaat untuk manajemen klinis pasien ( 20 ). Namun, penting untuk menyoroti bahwa praktek mengoreksi hasil bisa memperkenalkan bias tertentu dan karena itu dapat menyebabkan hasil yang tidak akurat dan menyesatkan. Beberapa penulis menyarankan bahwa laporan laboratorium harus disertai dengan komentar yang sesuai menunjuk ke campur tangan dalam sampel. Re port hasil laboratorium dengan yang sesuai komentar, seperti yang disarankan oleh Carraro, mungkin bisa membantu dalam membuat diagnosis dini dan memberikan pengobatan yang tepat, yang sangat menarik dalam pengaturan perawatan akut (26). Lainnya tidak setuju dan sangat menentang penggunaan komentar seperti (27,28). Alasan utama adalah karena hasil ini benar-benar keliru dan mungkin serius menyesatkan. Hal ini juga harus dicatat bahwa mereka komentar yang tidak mudah untuk menafsirkan dan bahkan mungkin tidak selalu diperhatikan oleh staf klinis bertanggung jawab untuk perawatan pasien. Selain itu, menambahkan komentar singkat untuk laporan laboratorium adalah keuntungan dipertanyakan ke perawatan pasien, dan sedikit jika ada bukti data base ada untuk mendukung interpretasi hasil tes laboratorium (29). Akhirnya, pengenalan hasil tidak dapat diandalkan dalam laporan laboratorium mungkin mewakili bahaya yang serius untuk perbandingan data pasien longitudinal, sebanyak variasi diamati dari hasil analitis bias tidak akan terjamin. Untuk mengatasi masalah pelaporan standar non menyelaraskan deteksi dan manajemen spesimen cocok Italia Inter-masyarakat SIBioC-SIMeL-CISMEL (Masyarakat Biokimia Klinis dan Biologi Molekuler klinis-Italia Masyarakat Laboratorium Kedokteran-Italia Komite Standardisasi hematologi dan Laboratorium Metode) Kelompok Studi Variabilitas Extra-analitis telah mengeluarkan Rekomendasi konsensus untuk deteksi dan pengelolaan sampel cocok di laboratorium klinis (30). Secara singkat, menurut rekomendasi mereka, pendidikan dan tanggung jawab staf laboratorium adalah penting dalam rangka untuk mengurangi ketidakpastian dalam fase preanalytical, dan sistem obyektif dan standar untuk mendeteksi spesimen tidak cocok harus diadopsioleh setiap laboratorium, tergantung pada spesifik kebutuhan dan konteks. Laboratorium harus menerapkan prosedur yang sistematis untuk deteksi dan pemantauan sampel tidak cocok. Hemolysed sampel harus digunakan untuk pengujian saja bagi mereka analisis tidak dipengaruhi oleh gangguan tertentu. Staf laboratorium tidak harus menggunakan sampel untuk pengujian jika analisis diminta secara signifikan dipengaruhi oleh zat mengganggu. Laboratorium harus selalu meminta sampel lain. Hal ini ditunjukkan oleh para penulis dari rekomendasi yang selalu lebih baik untuk tidak melaporkan hasil daripada menghasilkan data palsu pada sampel tidak cocok. Sampai dengan koreksi hasil tes, ada rekomendasi yang tidak kuat. Penulis menyatakan bahwa koreksi gangguan masih menjadi bahan perdebatan dan menderita dari beberapa keterbatasan yang signifikan.

Kesimpulan
Hemolisis masih salah satu tantangan terbesar bagi spesialis laboratorium. Adapun pengetahuan saat ini, platform otomatis adalah solusi yang paling cocok untuk deteksi sukses dan standar terus menerus dan manajemen spesimen hemolyzed, serta untuk memperoleh informasi berarti pada kualitas pengumpulan sampel di seluruh pusat-pusat pengumpulan dan bangsal. Deteksi visual harus ditinggalkan, karena sensitivitas rendah dan reproduktifitas rendah. Jika sampel hemolyzed disebut laboratorium, personil harus selalu meminta sampel yang baru (s). Dalam kasus contoh baru (s) tidak dapat diperoleh, itu adalah tanggung jawab spesialis laboratorium untuk berkomunikasi

masalah dengan dokter yang bertanggung jawab bagi pasien dan mencari solusi terbaik untuk yang terbaik dari perawatan pasien.