Anda di halaman 1dari 18

BAB I PENDAHULUAN I.1.

Latar Belakang Parotitis merupakan penyakit infeksi pada anak-anak yang pada 30-40 % kasusnya merupakan infeksi asimptomatik. Infeksi ini disebabkan oleh virus. Infeksi terjadi pada anak-anak kurang dari 15 tahun sebelum penyebaran imunisasi. Penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan mentah mungkin dengan urin. Sekarang penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa muda sehingga menimbulkan epidemi secara umum. Pada umumnya parotitis epidemika dianggap kurang menular jika dibanding dengan morbili atau varicela, karena banyak infeksi parotitis epidemika cenderung tidak jelas secara klinis.(1) Dalam perjalanannya parotitis epidemika dapat menimbulkan komplikasi walaupun jarang terjadi. Komplikasi yang terjadi dapat berupa: Meningoencepalitis, artritis, pancreatitis, miokarditis, ooporitis, orchitis, mastitis, dan ketulian.(1,2,3,4,5,6) Insidensi parototis epidemika dengan ketulian adalah 1 : 15.000.(1) Meningitis yang terjadi berupa Meningitis aseptik. Insidensi dari parotitis Meningoencephalitis sekitar 250/100.000 kasus. Sekitar 10% dari kasus ini penderitanya berumur kurang dari 20 tahun. Angka rata-tata kematian Kelainan pada mata akibat parotitis Meningoencephalitis adalah 2%.(2)

akibat komplikasi parotitis dapat berupa neutitis opticus, dacryoadenitis, uveokeratitis, scleritis dan trombosis vena central retina(1, 2) Gangguan pendengaran akibat paroitis epidemika biasanya unilateral, namun dapat pula bilateral. Gangguan ini seringkali bersifat permanen.(2,4). I.2. Tujuan Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai parotitis epidemika, mulai dari etiologi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosa banding, komplikasi, penatalaksanaan dan prognosisnya. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA II.1 Definisi Parotitis epidemika ialah penyakit virus akut yang biasanya menyerang kelenjar ludah terutama kelenjar parotis (sekitar 60% kasus). Gejala khas yaitu pembesaran kelenjar ludah terutama kelenjar parotitis. Pada saluran kelenjar ludah terjadi kelainan berupa pembengkakan sel epitel, pelebaran dan penyumbatan saluran. Menyerang pada anak dibawah usia 15 tahun (sekitar 85% kasus).(2,3,4,5,6)

II.2 Etiologi Agen penyebab parotitis epidemika adalah anggota dari group paramyxovirus, yang juga termasuk didalamnya virus parainfluenza, measles, dan virus newcastle disease.(2) Ukuran dari partikel

paramyxovirus sebesar 90 300 m. Virus ini mempunyai dua komponen yang sanggup memfiksasi, yaitu : antigen S atau yang dapat larut (soluble) yang berasal dari nukleokapsid dan antigen V yang berasal dari hemaglutinin permukaan (2) Virus ini aktif dalam lingkungan yang kering tapi virus ini hanya dapat bertahan selama 4 hari pada suhu ruangan. Paramyxovirus dapat hancur pada suhu <4 C, oleh formalin, eter, serta pemaparan cahaya ultraviolet selama 30 detik.(3)

II.3 Epidemiologi

Parotitis merupakan penyakit endemik pada populasi penduduk urban. Virus menyebar melalui kontak langsung, air ludah, muntah yang bercampur dengan saliva, dan urin. Epidemi tampaknya terkait dengan tidak adanya imunisasi, bukan pada menyusutnya imunitas.(2) Parotitis merupakan

penyakit endemik pada komunitas besar, dan menjadi endemik setiap kurang lebih 7 tahun. Relatif jarang terjadi epidemi, terbatas pada kelompok yang berhubungan erat , yang hidup dalam rumah, perkemahan, barak-barak tentara, atau sekolah. Ada penurunan insiden sejak pengenalan vaksin

parotitis epidemika pada tahun 1968.(3) Dalam setahun, parotitis banyak terjadi pada musim dingin. Golongan umur yang terkena 5 15 tahun. Juga ditemukan pada usia dibawah 30 tahun. Parotitis kadang juga terjadi pada usia dibawah 4 tahun dan diatas 40 tahun. Namun meskipun demikian, pada daerah yang terisolasi atau daerah yang tidak ada sejarah pernah endemik parotitis ditemukan kejadian parotitis pada usia dibawah 1 tahun sebesar 17% dan umur 3 4 tahun sebesar 70% 80%. Gender juga berpengaruh terhadap angka kejadian parotitis. Laki-laki lebih sering terkena parotitis dibandingkan perempuan.(3)

II.4 Patogenesis Masa inkubasi 15 sampai 21 hari kemudian virus berreplikasi di dalam traktus respiratorius atas dan nodus limfatikus servikalis, dari sini virus menyebar melalui aliran darah ke organ-organ lain, termasuk selaput otak,

gonad, pankreas, payudara, thyroidea, jantung, hati, ginjal, dan saraf otak. (1,2,3,4,7) Setelah masuk melalui saluran respirasi, virus mulai melakukan multiplikasi atau memperbanyak diri dalam sel epithel saluran nafas. Virus kemudian menuju ke banyak jaringan serta menuju kekelenjar ludah dan parotis.(2,3,7) Bila testis terkena maka terdapat perdarahan kecil dan nekrosis sel epitel tubuli seminiferus. Pada pankreas kadang-kadang terdapat degenerasi dan nekrosis jaringan.(6) Adenitis kelenjar liur merupakan manifestasi dari viremia awal. Viruria biasanya terjadi, dan disertai oleh gangguan ginjal.(7)

II.5 Manifestasi klinik Masa inkubasi berkisar antara 14 - 24 hari, dengan puncak pada 17 18 hari dan rata-rata selama 18 hari. Batasan paling lama untuk masa inkubasi yaitu 8 sampi 30 hari. Pada anak, manifestasi prodormal jarang tetapi mungkin bersama dengan demam, nyeri otot (terutama pada leher), nyeri kepala, anorexia, dan malaise. (1,2,3,4,5,6,8) Suhu tubuh biasanya naik sampai 38,5 39,5 C, kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotitis yang mula-mula unilateral tetapi kemudian bilateral.(2,4). Pembengkakan tersebut terasa nyeri baik spontan maupun pada perabaan, terlebih-lebih jika penderita makan atau minum sesuatu yang

asam, ini merupakan gejala khas untuk penyakit parotitis epidemika. Ciri khas lain adalah kelenjar parotitis membengkak sampai kebelakang (6,7,8). Pembengkakan dapat terjadi dengan cepat biasanya puncaknya pada 13 hari dan pembengkakan menghilang dalam satu minggu setelah pembengkakan maksimal. Pembengkakan jaringan mendorong lobus telinga keatas dan keluar dari sudut mandibula tidak lagi dapat dilihat. Kulit diatas kelenjar yang membengakak tidak hangat atau eritem, berlawanan dengan tanda yang ditemukan pada parotitis bakteri. Pembengkakan perlahan-lahan menghilang dalam 8-10 hari. Satu kelenjar parotis biasanya membengkak sehari atau dua hari sebelum yang lain, tetapi lazimnya pembengkakan terbatas pada satu kelenjar (1,2,3,4,5,6,7,8)

II.6 Diagnosis 1. Anamnesis Pada anamnesis didapatkan keluhan yaitu demam, nafsu makan turun, sakit kepala, muntah, sakit waktu menelan dan nyeri otot. Kadang dengan keluhan pembengkakan pada bagian pipi yang terasa nyeri baik spontan maupun dengan perabaan , terlebih bila penderita makan atau minum sesuatu yang asam.(1,2,3,4,5,6,7,8) 2. Klinik 1. Panas ringan sampai tinggi (38,5 39,5)C 2. Keluhan nyeri didaerah parotis satu atau dikedua belah fihak disertai pembesaran

3. Keluhan nyeri otot terutama leher, sakit kepala, muntah, anoreksia dan rasa malas. 4. Kontak dengan penderita kurang lebih 2-3 minggu sebelumnya (masa inkubasi 14-24 hari). 5. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum anak bervariasi dari tampak aktif sampai sakit berat. 6. Pembengkakan parotis (daerah zygoma; belakang mandibula di depan mastoid) (5,6) 2. Laboratorium a. Darah rutin Tidak spesifik, gambarannya seperti infeksi virus lain, biasanya leukopenia ringan dengan limfositosis relatif, namun komplikasi sering menimbulkan leukositosis polimorfonuklear tingkat sedang (2,6,7,8) b. Amilase serum Biasanya ada kenaikan amilase serum, kenaikan cenderung dengan pembengkakan parotis dan kemudian kembali normal dalam kurang lebih 2 minggu.(2,6,8) c. Pemeriksaan serologis Ada tiga pemeriksaan serologis yang dapat dilakukan untuk menunjukan adanya infeksi virus, yaitu: Hemaglutination inhibition (HI) test

Uji ini menerlukan dua spesimen serum, satu serum dengan onset cepat dan serum yang satunya di ambil pada hari ketiga. Jika perbedaan titer spesimen 4 kali selama infeksi akut, maka kemungkinannya parotitis.(3) Neutralization (NT) test Dengan cara mencampur serum penderita dengan medium untuk biakan fibroblas embrio anak ayam dan kemudian diuji apakah terjadi hemadsorpsi. Pengenceran serum yang mencegah

terjadinya hemadsorpsi dinyatakan oleh titer antibodi parotitis epidemika. Uji netralisasi asam serum adalah metode yang paling dapat dipercaya untuk menemukan imunitas tetapi tidak praktis dan tidak mahal.(2,6,8) Complement Fixation (CF) test Tes fiksasi komplement dapat digunakan untuk menentukan jumlah respon antibodi terhadap komponen antigen S dan V bagi diagnosa infeksi parotitis epidemika akut. Antibodi terhadap

antigen V mencapai titer puncak dalam 1 bulan dan menetap selama 6 bulan berikutnya dan kemudian menurun secara lambat 2 tahun sampai suatu jumlah yang rendah dan tetap ada. Peningkatan 4 kali lipat dalam titer dengan analisis standar apapun menunjukan infeksi yang baru terjadi. Antibodi terhadap antigen S timbul cepat, sering mencapai maksimum dalam satu minggu setelah timbul gejala, hilang dalam 6 sampai 12 minggu.(8)

d. Pemeriksaan Virologi Isolasi virus jarang sekali digunakan untuk diagnosis. Isolasi virus dilakukan dengan biakan virus yang terdapat dalam saliva, urin, likuor serebrospinal atau darah.(6) Biakan dinyatakan positif jika terdapat hemardsorpsi dalam biakan yang diberi cairan fosfat-NaCl dan tidak ada pada biakan yang diberi serum hiperimun.(6) II.7 Komplikasi 1. Meningoensepalitis Dapat terjadi sebelum dan sesudah atau tanpa pembengkakan kelenjar parotis. Penderita mula-mula menunjukan gejala nyeri kepala ringan, yang kemudian disusul oleh muntah-muntah, gelisah dan suhu tubuh yang tinggi (hiperpireksia).(6) Komplikasi ini merupakan komplikasi yang sering pada anak-anak Insiden yang sebenarnya sukar diperkirakan karena infeksi subklinis sistem syaraf sentral. Manifestasi klinis terjadi pada lebih dari 10% penderita patogenesis meningoensefalitis parotitis diuraikan sebagai berikut: a. Infeksi primer neuron : parotitis sering muncul bersamaan atau menyertai encephalitis b. Ensefalitis pasca infeksi dengan demielinasi. Ensefalitis menyertai parotitis pada sekitar 10 hari.

Meningoencepalitis parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dengan meningitis sebab lain, ada kekakuan leher sedang, tetapi pemeriksaan lain biasanya normal. Pemeriksaan pungsi lumbal menunjukan tekanan yang meninggi, pemeriksaan Nonne dan Pandy positif, jumlah sel terutama limfosit meningkat, kadar protein meninggi, glukosa dan Cairan cerebrospinal baisanya berisi sel kurang dari 500 sel/mm walaupun kadang-kadang jumlah sel dapat melebihi 2.000. Selnya

hampir selalu limfosit, berbeda dengan meningitis aseptik enterovirus dimana leukosit polimorfonuklear sering mendominasi pada awal penyakit.(2,6) 2. Ketulian Tulisaraf dapat terjadi unilateral, jarang bilateral walaupun insidensinya rendah (1:15.000), parotitis adalah penyebab utama tuli saraf unilateral, kehilangan pendengaran mungkin sementara atau permanen. (2,4) 3. Orkitis Komplikasi dari parotitis dapat berupa orkitis yang dapat terjadi pada masa setelah puber dengan gejala demam tinggi mendadak, menggigil mual, nyeri perut bagian bawah, gejala sistemik, dan sakit pada testis. Testis paling sering terinfeksi dengan atau tanpa epidedimitis. Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil. Orkitis biasanya

menyertai parotitis dalam 8 hari setelah parotitis. Keadaan ini dapat berlangsung dalam 3 14 hari.(1) Testis yang terkena menjadi nyeri dan bengkak dan kulit sekitarnya bengkak dan merah. Rata-rata lamanya 4

hari. Sekitar 30-40% testis yang terkena menjadi atrofi. fertilitas diperkirakan sekitar 13%. terjadi.(2,4,6). 4. Ooforitis

Gangguan

Tetapi infertilitas absolut jarang

Timbulnya nyeri dibagian pelvis ditemukan pada sekitar 7% pada penderita wanita pasca pubertas. (1,2,4) 5. Pankreatitis Nyeri perut sering ringan sampai sedang muncul tiba-tiba pada parotitis. Biasanya gejala nyeri epigastrik disertai dengan pusing, mual, muntah, demam tinggi, menggigil, lesu, merupakan tanda adanya pankreatitis akibat mumps. Manifestasi klinisnya sering menyerupai gejala-gejala gastroenteritis sehingga kadang diagnosis dikelirukan dengan

gastroenteritis.(1,2,4) Pankreatitis ringan dan asimptomatik mungkin terdapat lebih sering (sampai 40% kasus), terjadi pada akhir minggu pertama.(5) 6. Nefritis Kadang-kadang kelainan fungsi ginjal terjadi pada setiap penderita dan viruria terdeteksi pada 75%. Frekuensi keterlibatan ginjal pada anakanak belum diketahui. sesudah parotitis.(2) Nefritis ringan dapat terjadi namun jarang. Dapat sembuh sempurna tanpa meninggalkan kelainan pada ginjal.(4) 7. Tiroiditis Nefritis yang mematikan, terjadi 10-14 hari

10

Walaupun tidak biasa, pembengkakan tiroid yang nyeri dan difus dapat terjadi pada umur sekitar 1 minggu sesudah mulai parotitis dengan perkembangan selanjutnya antibodi antitiroid pada penderita.(2) 8. Miokarditis Manifestasi jantung yang serius sangat jarang terjadi, tetapi infeksi ringan miokardium mungkin lebih sering dari pada yang diketahui.(2) Miokarditis ringan dapat terjadi dan muncul 5 10 hari pada parotitis.. Gambaran elektrokardiografi dari miokarditis seperti depresi segmen ST, flattening atau inversi gelombang T. Dapat disetai dengan takikardi, pembesaran jantung dan bising sistolik.(3,7) 9. Artritis Jarang ditemukan pada anak-anak. Atralgia yang disertai dengan

pembengkakan dan kemerahan sendi biasanya penyembuhannya sempurna.(2) Manifestasi lain yang jarang tapi menarik pada parotitis adalah poliarteritis yang sering kali berpindah-pindah. Gejala sendi mulai 1 sampai 2 minggu setelah berkurangnya parotitis. Biasanya yang terkena adalah sendi besar khususnya paha atau lutut. Penyakit ini berakhir 1 sampai 12 minggu dan sembuh sempurna.(7) 10. Kelainan pada mata Komplikasi ini meliputi dakrioadenitis, pembengkakan yang nyeri, biasanya bilateral, dari kelenjar lakrimalis; neuritis optik (papillitis) dengan gejala-gejala bervariasi dari kehilangan pengelihatan sampai

11

kekaburan ringan dengan penyembuhan dalam 10 20 hari; uveokeratitis, biasanya unilateral dengan fotofobia, keluar air mata, kehilangan penglihatan cepat dan penyembuhan dalam 20 hari; skleritis, tenonitis, dengan akibat eksoftalmus ; trombosis vena sentral.(2) 11. Embriopati parotitis Tidak terdapat bukti yang kuat bahwa infeksi ibu menciderai janin, kemungkinan hubungan endokardial fibroelastosis belum ditegakkan. Parotitis pada awal kehamilan kemungkinan dapat terjadi abortus.(2,7)

II.8 Diagnosis Banding 1. Parotitis yang disebabkan oleh infeksi HIV, influenza, parainfluenza 1 dan 3 dan sitomegalovirus.(2) 2. Pembesaran kelenjar parotis asimptomatik Disebabkan oleh kelainan metabolik dan nutrisi seperti diabetes mellitus, kwasiorkor, malnutrisi, obesitas dan sirosis.(3) 3. Pembesaran kelenjar parotis simptomatik Pembesaran kelenjar parotis akibat operasi.(3) 4. Parotitis supuratif Disebabkan oleh bakteri dan ditemukan pus yang keluar dari duktus kelenjar. Penyebabnya dari otitis media atau mastoiditis.(2,3) 5. Parotitis berulang Suatu keadaan yang sebabnya belum diketahui, tapi mungkin bersifat alergi yang sering berulang dan mempunyai sialogram khas.(2)

12

6. Kalkulus salivarus Menyumbat saluran parotis atau lebih sering saluran sub mandibularis, menyebabkan pembengkakan intermitten.(1,2) 7. Limfo sarkoma atau tumor parotis.(2) 8. Adenitis servikal disebabkan oleh streptokokus, difteria bullneck, mononukleosis

infeksiosa, cat-scrach disease, angina ludwig dan selulitis kanalis auditorius eksterna. (2,7) 9. Reaksi obat Obat sulfonamid atau yodium organik bisa menimbulkan pembengkakan parotid dan kelenjar salivaria lain disertai nyeri tekan.(5) Parotitis

iodium, biasanya terjadi setelah prosedur seperti urografi intravena. Obat antihipertensi seperti guanetidin dapat menyebabkan

pembengkakan parotis.(7) 10. Sindroma Sjorgen Merupakan inflamasi kronik parotis dan kelenjar liur lainnya yang seringkali disertai dengan atrofi kelenjar lakrimalis dan paling sering terjadi pada wanita pascamenopause.(7)

II.9 Tatalaksana Parotitis merupakan penyakit yang bersifat self-limited (sembuh/hilang sendiri) yang berlangsung kurang lebih dalam satu minggu.(1) Tidak ada

13

terapi spesifik bagi infeksi virus Mumps oleh karena itu pengobatan parotitis seluruhnya simptomatis dan suportif.(2,5) 1. Penderita rawat jalan.(5) Penderita baru dapat dirawat jalan bila : tidak ada komplikasi, keadaan umum cukup baik. a. Istirahat yang cukup b. Pemberian diet lunak dan cairan yang cukup c. Medikamentosa Analgetik-antipiretik bila perlu metampiron : anak > 6 bulan 250 500 mg/hari maksimum 2 g/hari parasetamol : 7,5 10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis

2. Penderita rawat inap.(5) Penderita dengan demam tinggi, keadaan umum lemah, nyeri kepala hebat, gejala saraf perlu rawat inap diruang isolasi a. Diit lunak, cair dan TKTP b. Analgetik-antipiretik c. Penanganan komplikasi tergantung jenis komplikasinya.(5) 3. Tatalaksana untuk komplikasi yang terjadi a. Encephalitis - simptomatik untuk encephalitisnya. Lumbal pungsi berguna untuk mengurangi sakit kepala.(1) b. Orkhitis - istrahat yang cukup

14

- pemberian analgetik - sistemik kortikosteroid (hidrokortison, 10mg /kg/24 jam, peroral, selama 2-4 hari.(1,4,6,8) c. Pankreatitis dan ooporitis - Simptomatik saja.(1)

II.10 Pencegahan Pencegahan terhadap parotitis epidemika dapat dilakukan secara imunisasi pasif dan imunisasi aktif. 1. Pasif Gamma globulin parotitis tidak efektif dalam mencegah parotitis atau mengurangi komplikasi.(2,3) 2. Aktif Dilakukan dengan memberikan vaksinasi dengan virus parotitis epidemika yang hidup tapi telah dirubah sifatnya (Mumpsvax-merck, sharp and dohme) diberikan subkutan pada anak berumur 15 bulan. Vaksin ini tidak menyebabkan panas atau reaksi lain dan tidak menyebabkan ekskresi virus dan tidak menular. Menyebabkan

imunitas yang lama dan dapat diberikan bersama vaksin campak dan rubella.(4,6) Pemberian vaksinasi dengan virus mumps, sangat efektif dalam menimbulkan peningkatan bermakna dalam antibodi mumps pada individu yang seronegatif sebelum vaksinasi dan telah memberikan proteksi

15

15 sampai 95 %. Proteksi yang baik sekurang-kurangnya selama 12 tahun dan tidak mengganggu vaksin terhadap morbili, rubella, dan poliomielitis atau vaksinasi variola yang diberikan serentak.(8) Kontraindikasi: Bayi dibawah usia 1 tahun karena efek antibodi maternal; Individu dengan riwayat hipersensitivitas terhadap komponen vaksin; demam akut; selama kehamilan; leukimia dan keganasan; limfoma; sedang diberi obat-obat imunosupresif, alkilasi dan anti metabolit; sedang mendapat radiasi.(8) Belum diketahui apakah vaksin akan mencegah infeksi bila diberikan setelah pemaparan, tetapi tidak ada kontraindikasi bagi penggunaan vaksin Mumps dalam situasi ini.(8)

II.11 Prognosis Parotitis merupakan penyakit self-limited, dapat sembuh sendiri. Prognosis parotitis adalah baik, dapat sembuh spontan dan komplit serta jarang berlanjut menjadi kronis.(1,3,4,6) Sterilitas karena orkhitis jarang terjadi.(4)

16

BAB III KESIMPULAN

Parotitis epidemika merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan paramyxovirus dengan tanda khas pembengkakan kelenjar parotis yang disertai nyeri yang kadang mengenai kelenjar gonad, pankreas dan organ lain, Penyakit ini dapat dicegah secara pasif dengan pemberian gamaglobulin atau secara aktif dengan vaksinasi. Gejala klinis dimulai dengan masa tunas 14 sampai 24 hari, dengan stadium prodromal 1 sampai 2 hari dengan gejala, demam, anoreksia, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotis yang mula-mula unilateral tetapi kemudian dapat bilateral. Pembengkakan terasa nyeri baik spontan maupun pada perabaan. Terlebih-lebih jika penderita makan atau minum sesuatu yang asam, ini merupakan gejala yang khas untuk parotitis epidemika. Diagnosis ini ditegakkan bila jelas ada gejala infeksi parotitis epidemika pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium tidak spesifik sehingga tidak bisa dijadikan patokan bila gejala fisik tidak jelas maka diagnosis didasarkan atas pemeriksaan serologis, amilase dan virologi. Penatalaksanaan penyakit ini bersifat simptomatik dan suportif, karena tidak ada terapi spesifik untuk infeksi virus mumps. Prognosis baik, kematian yang terjadi akibat parotitis epidemika sangat jarang terjadi, sterilitas dan ketulian yang permanen juga sangat jarang terjadi.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. DBrun, Fulginiti, Kempe, Silver : Current Pediatric, Diagnosis and Treatment, Ed.IX, 1988, 817-818. 2. Maldonado Yvonne, Parotitis Epidemika (Gondong, Mumps), dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson, 1999, Edisi XV, EGC, Jakarta, hal : 1074-1076. 3. Franklin H. Top, SR., Paul F. Wehrle, Mumps, dalam Communicable and infectious Disease, Edisi IX, The C.V.Mosby company, 1972, hal: 427434. 4. Adam A. Rosenberg, David W. Kaplan, Gerald B. Merenstein, Mumps (Epidemic Parotitis), dalam Handbook Of Pediatrics, Edisi XVI, Colorado, 1991, hal: 442-444. 5. Komite Medis RSUP Dr. Sardjito dan FK UGM Yogyakarta, Parotitis Epidemika, dalam Standar Pelayanan Medis, Edisi II, Komite Medis RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta, 1999, hal : 62-64. 6. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Parotitis Epidemika, dalam Ilmu Kesehatan Anak, Edisi VI, infomedika, Jakarta 2000, hal: 629-632. 7. Suprohaita, Arif Mansjoer, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan, Parotitis Epidemika, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid II, Media Aesculapius FK UI, Jakarta, 2000, hal: 418-419. 8. C.George Ray, Parotitis Epidemika, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Harrison, Edisi XIII,EGC, Jakarta, 1999, hal : 935-938.

18