ABDOMEN AGUDO

DEFINICIN:

Dr. A. Rodrguez

El trmino tiene varias interpretaciones, lo cual genera que muchas veces se abuse del trmino. Desde el punto de vista de gestin clnica, el % de ingresos de abdomen agudo no deberan superar el 3-4% al hacer los mayores esfuerzos clnicos. Definiremos abdomen agudo (AG) en base a un sntoma cardinal que es el dolor abdominal agudo (EVA >7), intenso y permanente. Cualquier cuadro sin dolor de este tipo no es abdomen agudo por ms sintomatologa que nos haga pensar en ello, por ejemplo en una obstruccin intestinal clara pero sin dolor. Tambin se restan de este diagnstico los cuadros con dolor crnico o larvado; los clicos (por no ser constantes). Pero hay otras cositas: Algo de inflamacin Compromiso del estado general Tratamiento mdico y quirrgico

CARACTERSTICAS: 1. Anamnesis: a. El motivo de consulta ES el dolor. b. La anamnesis prxima puede no dar una presuncin de su origen 2. Etiologa imprecisa: a. Luego de una buena historia clnica no se logra definir etiologa. b. Cuando ya no se logra determinar una etiologa mediante la historia y el examen fsico acucioso, revisiones sistemticas del paciente, hay que entrar a pabelln para realizar una laparotoma exploratoria. c. El signo de irritacin peritoneal parietal es muy decidor para determinar conducta quirrgica. 3. Origen del dolor a. Puede ser intra o extra abdominal 4. Sntomas secundarios: a. Nauseas y vmitos, b. Fiebre, c. Compromiso del estado general que puede deberse al mismo dolor, d. Formacin de tercer espacio, como en pancreatitis agudas. e. Alteraciones Hidrohelectrolticas f. Alteraciones Metablicas como cetoacidosis 5. Fisiologa del peritoneo 6. Diferencias entre hombre y mujer

7. Espacios del abdomen: 1 a. Hay hitos que nos permiten delimitar. b. Mesocolon transverso: todo sobre el mesocolon se llama espacio supramesoclico (o subfrnico), y lo de bajo, inframesoclico. c. El supramesoclico se divide en un espacio supraheptico derecho e izquierdo segn la disposicin del ligamento falciforme; y un espacio infraheptico que se divide en tres: hepatorenal derecho o de Morrison (para la vescula), transcavidad de los epiplones y el espacio hepatoesplenorenal. d. Inframesoclico, su hito es la raz del mesenterio, que surge del retroperitoneo. A la derecha de esto, entre el colon y el mesenterio, el espacio mesentrico derecho, y a la izquierda el mesentrico izquierdo. e. Tambin existen los espacios parietoclicos derecho e izquierdo 8. Evoluciones de las cascadas inflamatorias locales y sistmicas: 9. Signos de irritacin peritoneal visceral y parietal: a. La clave para entender las expresiones clnicas del peritoneo es diferenciar los tipos de peritoneos. b. El parietal duele, porque est en contacto con el msculo estriado. Cuando se irrita, por continuidad contracturas de la musculatura cercana a l. Por esto el signo de irritacin parietal ms importante del universo es la resistencia abdominal involuntaria c. El visceral no duele, est cubriendo las vsceras huecas, cercano al msculo liso. Al irritar este tipo de musculatura, y a diferencia de la estriada, se paraliza el tejido muscular, expresndose clnicamente como una parlisis intestinal localizada o generalizada, como un leo o con imgenes de asas centinelas2 en la radiografa abdomen simple. d. Caractersticas de ambos pueden ser resistencia muscular involuntaria en fosa iliaca derecha, un abdomen en tabla, como expresin generalizada de la irritacin de todo el peritoneo parietal ya que el lquido del duodeno se expandi por todo los espacios del abdomen que nombramos y que logr tomar contacto con el peritoneo parietal anterior. e. Blumberg: Con la palpacin profunda, en un sitio donde no hay resistencia muscular involuntaria, al comprimir poner en contacto la musculatura con el apndice, se generar dolor, el cual luego al soltar rpidamente, generar resistencia involuntaria y mayor dolor dado la irrititacin por continuidad. Por ejemplo s tenemos un apndice que con el epipln hayan formado un plastrn, al palpar no se generar irritacin dado que no hay contacto directo. El apndice puede no contactar con la pared
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S gusta entender como la gente el tema de los espacios o fosas, ver la siguiente pgina web: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/paginasweb/TRONCO/cavidabdom/GUIA7.ht ml
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consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.

anterior del abdomen, encontrndose a modo de ejemplo en la pelvis; tendremos la historia del dolor que migro pero al tocar no habra resistencia, dado que la condicin anatmica no permite que haya contacto. En este caso, habra que tocar el perin para buscar la resistencia y el dolor a la palpacin. Hay varios signos que pueden ayudar ante estas variaciones, como el dolor al tacto rectal, signo del obturador3, del psoas4

Entonces, recordando las caractersticas iniciales, de un dolor permanente, agudo, intenso; puede corresponder a un dolor inflamatorio, isqumico, neurolgico, metablico o mixto, dentro de otras causas ms. Cuando un dolor se hace persistente (clico), es lo fundamental que la contraccin de la musculatura pas de la infiltracin por monocitos y macrfagos a una inflamacin. Pero no todo dolor persistente es inflamatorio. No confundir.
Tomado de Inet: 1. Dolor visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral; los estmulos dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de aqu al asta posterior medular por donde llegarn hasta el tlamo. Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa, se puede acompaar de sintomatologa vagal. 2. Dolor somtico o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal; los estmulos se transmiten por los nervios perifricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aqu a las fibras contralaterales del haz espinotalmico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo autnomo a travs de las vas eferentes simpticas y tambin pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo, intenso y bien localizado. 3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce porque esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.

Con el paciente en posicin supina, la rotacin interna pasiva de la cadera derecha causa dolor hipogstrico. 4 paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extensin lenta de la cadera derecha causa irritacin local y dolor

Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecnico, de tipo inflamatorio y de tipo isqumico 1. Mecnicos: Son la traccin, la distensin y estiramiento sobre las capas musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de la vsceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor. 2. Inflamatorias: La liberacin de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infeccioso es un poderoso estmulo doloroso. 3. Isqumicos: El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsin de su pedculo vascular, provoca dolor debido a la irritacin que provoca la concentracin de determinados metabolitos tisulares.

EJERCICIOS CLNICOS: I. Anamnesis prxima El dolor en este caso no es decidor. En cambio dolor epigstrico tipo clico transfixiante (va de delante atrs, atraviesa), puede indicar compromiso pncreas, s hay puro aire, del coldoco. La cosa es que no logramos poner apellido a este dolor.

Aqu de inmediato hay que pensar en pncreas. S no se pensestamos mal. Aqu ya no hay que pensar en el diagnostico de abdomen agudo, debido que ya tenemos un dolor que nos permite aventurar etiologa, que en este caso sera obs pancreatitis aguda. Por lo tanto, el estudio a realizar ir orientado a la pancreatitis.

En estos 4 casos, slo en uno podemos orientarnos hacia una posible etiologa del dolor, en los dems no. La idea de esto es que con el motivo de consulta y la anamnesis tenemos que pensar primero que todo en no matricularnos con el diagnostico de abdomen agudo, buscar en los primeros datos la opcin de no quedarme con el abdomen agudo. II. Anamnesis remota, hbitos, otros sistemas.

En el caso 1, los datos de HTA y DM no ayudan a establecer una orientacin diagnostica, lo cual no significa que sean menos importantes estos datos.

El dato de que el paciente est colecistectomizado se debe interpretar de la siguiente forma. En Chile se colecistectomiza a los pacientes ante colelitiasis por riesgo de cncer vesicular. Y s este paciente fue operado, nos dice que tuvo colelitiasis, y los clculos fueron producidos por un desequilibrio entre colesterol, fosfolpidos y las sales biliares, por lo cual est el antecedente de que el paciente es formador de clculos, y si consideramos que la causa ms frecuente en Chile de pancreatitis es la litiasis de va biliar, por lo tanto es menos probable que nos encontremos ante pancreatitis aguda. Falt agregar que era maestro de la construccin. El tabaquismo me puede ayudar como factor de riesgo cardiovascular. El caso 4nada

III. Examen Fsico

En el caso 1, llama la atencin la presin arterial, dado que ella es hipertensa, la taquicardia y el pulso irregular en frecuencia. En el caso 2, paciente consiente, hipotenso, taquipneico, taquicrdico, respuesta sistmica inflamatoria, los elementos que se consideran son: Febril axilar mayor 38, taquicardia mayor de 90, taquipnea mayos 20, leucocitosis mayor 12 mil desviacin a la izquierda con baciliformes mayor 10%, pCO2 menor 32 mmHg (por la taquipnea x ej.) Con dos criterios hacemos.

Recordar que despus de la respuesta inflamatoria sistmica y antes del shock viene la hipotensin inducida por esta reaccin. Entonces, en caso que haya una pancreatitis, podemos decir que los hallazgos sugieren que el contexto inflamatorio local ya pas a un contexto sistmico.

En el caso 3 la informacin no quiere ayudar mucho, pero en el 4 la paciente est soporosa, hiperpneica, taquicardia, aliento cetnico IV Examen Fsico Segmentario

La gordita del caso 1, el abdomen distendido puede ser manifestacin clnica de peritoneo visceral irritado, al igual que los RHA ausentes. Tenemos adems Blumberg en todo el abdomen, o sea, signos de irritacin peritoneal. En el 2, el de la obs pancreatitis, la disminucin del murmullo vesicular en base izquierda, que puede producirse por irritacin por contigidad del diafragma, generando un derrame pleural izquierdo, por lo que apoya nuestro diagnostico. El rebote nos indica que por lo menos hay un fenmeno inflamatorio. Que el abdomen est blando, aunque sensible, tambin nos ayuda, ya que la pancreatitis no da resistencia muscular involuntaria, dado que el pncreas es un rgano retroperitoneal. Por esta situacin del pncreas, los signos que podemos encontrar sern en el dorso, como el signo de MayoRobson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo). Tambin podra encontrarse una equimosis periumbilical (signo de Cullen).

El signo de Mayo Robson no est en todas, porque la pancreatitis se da principalmente en la cabeza del pncreas.

En el caso 3, destaca la resistencia muscular involuntaria, ausencia de matidez heptica, que puede deberse a la presencia de aire entre la pared anterior del abdomen y el hgado, lo cual puede deberse a perforacin de vscera hueca y la otra es que se interponga el colon, pero ya sera en abuelitos, que consumen clorpromazina. El tabaco produce mucha enfermedad ulceropeptica, y una complicacin es la lcera duodenal, y sus complicaciones son la hemorragia, la estenosis y la perforacin. En el caso 4, no hay signo de irritacin peritoneal. Con los datos hasta ahora, los diagnsticos presuntivosA los cuatro ponerles abdomen agudo, pero con algn apellido, que es tolerable, lo que sea! No dejar botado al paciente 1. Trombosis mesentrica, un accidente vascular abdominal, ya sea embolico, trombtico, un accidente de placa, etctera. 2. Al gordito? Pancreatitis aguda 3. El otro es que algo se le perfor, no sabemos qu, pero tiene signos y factores que favorecen el diagnostico de vscera hueca perforada por perdida de la matidez heptica y resistencia muscular (se perfor, sale aire, perdida de matidez; sale liquido, contacta peritoneo, irritacin, resistencia muscular) 4. La cabra chica, cetoacidosis. En la ficha haban puesto pancreatitis, pero no haba clnica para sospecharla, o sea, se equivocaron en el hospital. Dato al margen: un 15 % de las lceras perforadas debutan con la perforacin sin ningn sntoma previo.

V. Exmenes:

A la seora haba que confirmarle su arritmia ECG: muestra ACxFA Agio TAC de Abdomen se debera ver la arteria mesentrica amputada. La seora tena necrosis intestinal, estaba mal. Falleci en la UCI. Al caballero del caso 2, la amilasemia estaba groseramente elevada. La eco abdominal no debemos pescarla esta vez segn el profesor.

En el caso 3, al cabro se le pidi una radiografa de trax. Para ver el aire libre se le debe sentar por 3-4 minutos para que el aire ascienda. Se observan espacio enorme entre el diafragma y el hgado. La chuquilla del caso 4 tena claramente una cetoacidosis diabtica.

VI. Manejo Caso1: operar. Caso1: tratamiento pancreatitis. Caso1: operar. Caso4: tratar cetoacidosis. CONCLUSIONES Una lcera perforada es un abdomen agudo? no, porque la definicin exige que tenga tratamiento mdico o quirrgico, y la lcera perforada no tiene tratamiento mdico. Entonces qu es?...una lcera perforada no ms. La cetoacidosis, es abdomen agudo? no, porque no tiene tratamiento quirrgico. Lo que se quiere explicar con esto es que a diario se debe convivir con este problema del abdomen agudo. Hay que saber que ste no existe, es un fantasma que creamos, que no puede existir; que tenemos que transformarlo en el diagnostico que verdaderamente es.