Acute Confusional State KATA PENGANTAR

Penulis mengucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat dan anugerah-Nya penulis dapat menyelesaikan refrat Sasana yang berjudul Werdha Acute Confusional Karya State ini. Refrat ini merupakan tugas yang diberikan oleh bagian Gerontologi Medik di Tresna Yayasan Bakti Ria Pembangunan Cibubur sebagai persyaratan mengikuti kepaniteraan. Materi-materi yang dibahas dalam refrat ini diambil dari berbagai sumber agar dapat menambah pembendaharaan pengetahuan kita tentang materi yang dibahas. Penulis menyadari bahwa refrat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran maupun kritikan sehingga bisa memperluas wawasan pengetahuan penulis khususnya dan juga pembaca. Tak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada para dosen pembimbing Bagian Gerontologi Medik di STW YKBRP atas segala bimbingannya selama penulis menjalani kepaniteraan di STW Cibubur, yaitu : dr. Noer Saelan T, Sp. KJ Ibu Tjandra Kamandari selaku Kepala STW Cibubur Bapak Ibnu Abas, S. Kep Para staf di STW Pimpinan beserta staf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rekan- rekan Co ass Semua pihak yang telah membantu penulis baik secara langsung maupun tidak hingga selesainya penulisan laporan ini Mudah-mudahan refrat ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya. Akhir kata refrat kepada ini semua pihak yang telah membantu penyelesaian penulis mengucapkan banyak

terima kasih.

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 1

Acute Confusional State

Jakarta, Mei 2011 Hormat kami, Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI Bab I Pendahuluan Bab II Tinjauan Pustaka Definisi Kesimpulan DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN
Sindrom delirium adalah kondisi yang sering dijumpai pada pasien geriatric di rumah sakit. Sindrom ini sering tidak terdiagnosis dengan baik saat pasien berada di rumah (akibat kurangnya kewaspadaan keluarga) maupun saat pasien sudah berada di unit gawat darurat atau unit rawat jalan. Gejala dan tanda yang tidak khas merupakan salah satu penyebabnya. Setidaknya 32% - 67% dari sindrom ini tidak dapat terdiagnosa oleh dokter, padahal kondisi ini dapat dicegah. Literatur lain menyebutkan bahwa 70% dari kasus delirium tidak terdiagnosis atau salah terapi oleh dokter. Sindrom delirium sering muncul sebagai keluhan utama atau tak jarang justru terjadi pada hari pertama pasien dirawat dan menunjukkan gejala yang berfluktuasi. Keadaan yang terakhir ini tentujika tidak ada

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 2

Acute Confusional State

keterangan yang memadai dari dokter-dapat disalahartikan keluarga pasien sebagai kesalahan pengelolaan di rumah sakit. Prevalensi sindrom delirium di ruang gawat akut geriatric RSCM adalah 23% (tahun 2004) sedangkan insidensnya mencapai 17% pada pasien yang sedang dirawat inap (2004). Sindrom delirium mempunyai dampak buruk, tidak saja karena meningkatkan risiko kematian sampai 10x lipat namun juga karena memperpanjang masa rawat serta meningkatkan kebutuhan perawatan (bantuan ADL) dari petugas kesehatan dan pelaku rawat. Sindrom delirium memiliki banyak nama, beberapa literature menggunakan istilah seperti acute mental status change, altered mental status, reversible dementia, toxic/metabolic encephalopathy, organic brain syndrome, dysergasticreaction dan acute confusional state. Untuk keseragaman istilah agar terjamin standardisasi identifikasi gejala dan tanda maka refrat ini menggunakan istilah sindrom delirium. Pada tulisan ini juga akan disinggung gangguan kognitif pascaoperasi yang cukup sering terjadi namun acap kali lepas dari pengamatan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Delirium adanya gangguan adalah suatu dan kondisi akut yang (defisit dikarakterisasi memori, sistem dengan perubahan kognitif disorientasi, kesadaran

berbahasa)

gangguaan

pada

manusia. Delirium bukanlah suatu penyakit melainkan suatu sindrom dengan penyebab multipel yang terdiri atas berbagai macam gejala akibat dari suatu penyakit dasar. Delirium reversible, neuropsikiatri. didefinisikan dan Delirium sebagai salah disfungsi klinis cerebral yang dengan akut bermanifestasi sering pada abnormalitas

diintrepretasikan

demensia, depresi, mania, schizophrenia akut, atau akibat usia tua,

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 3

Acute Confusional State

hal ini dapat terjadi karena gejala dan tanda dari delirium juga muncul pada demensia, depresi, mania, psikosis dll. Kata delirium berasal dari bahasa latin yang artinya lepas jalur. Sindrom ini pernah dilaporkan pada masa Hippocrates dan pada tahun 1813 Sutton mendeskripsikan sebagai Delirium Tremens, kemudian Wernicke menyebutnya sebagai Encephalopathy Wernicke.

PATOFISIOLOGI
Mekanisme penyebab delirium masih belum dipahami secara seutuhnya. Delirium menyebabkan variasi yang luas terhadap gangguan struktural dan fisiologik. a. Asetilkolin Defisiensi dengan sindrom neurotransmitter delirium. asetilkolin sering dihubungkan gangguan Penyebabnya antara lain

metabolisme oksidatif di otak yang dikaitkan dengan hipoksia dan hipoglikemi. Faktor lain yang berperan antara lain meningkatnya sitokin otak pada penyakit akut. Gangguan atau defisiensi asetilkolin atau neurotransmiter lain maupun peningkatan sitokin serta akan second mengganggu transduksi sinyal neurotransmitter

messenger system. Pada gilirannya, kondisi tadi akan memunculkan gejala-gejala serebral dan aktivitas psikomotor yang terdapat pada sindrom delirium. Data studi mendukung hipotesis bahwa asetilkolin adalah salah satu dari neurotransmiter yang penting dari pathogenesis terjadinya delirium. Hal yang mendukung teori ini adalah bahwa obat antikolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan bingung, pada pasien dengan transmisi kolinergik yang terganggu juga muncul gejala ini. Pada pasien post- operatif delirium serum antikolinergik juga meningkat. b. Dopamine Pada otak, hubungan muncul antara aktivitas kolinergik dan dopaminergik. Pada delirium muncul aktivitas berlebih dari

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 4

Acute Confusional State

dopaminergik, pengobatan simptomatis muncul pada pemberian obat antipsikosis seperti haloperidol dan obat penghambat dopamine. c. Neurotransmi ter lainnya Serotonin; terdapat peningkatan serotonin pada pasien dengan encephalopati hepatikum. GABA (Gamma- Aminobutyric acid); pada pasien dengan hepatic encephalopati, peningkatan inhibitor GABA juga ditemukan. Peningkatan level ammonia terjadi pada pasien hepatic encephalopati, yang menyebabkan peningkatan pada asam amino glutamate dan glutamine (kedua asam amino ini merupakan precursor GABA). Penurunan level GABA pada susunan saraf pusat juga ditemukan pada pasien yang mengalami gejala putus benzodiazepine dan alkohol. d. Mekanisme peradangan/inflamasi Studi interleukin-1 terkini dan menyatakan interleukin-6, bahwa dapat peran sitokin, seperti delirium. menyebabkan

Mengikuti setelah terjadinya infeksi yang luas dan paparan toksik, bahan pirogen endogen seperti interleukin-1 dilepaskan dari sel. Trauma delirium, kepala dan iskemia, yang respon sering otak dihubungkan yang dengan oleh terdapat hubungan dimediasi

interleukin-1 dan interleukin 6. e. Mekanisme reaksi stress Stress psikososial dan gangguan tidur mempermudah terjadinya delirium. f. Mekanisme struktural Pada mendukung pembelajaran hipotesis terhadap jalur MRI anatomi terdapat tertentu data yang bahwa memainkan

peranan yang lebih penting daripada anatomi yang lainnya. Formatio reticularis dan jalurnya memainkan peranan penting dari bangkitan delirium. Jalur tegmentum dorsal diproyeksikan dari formatio retikularis mesensephalon ke tectum dan thalamus adalah struktur

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 5

Acute Confusional State

yang terlibat pada delirium. Kerusakan pada sawar darah otak juga dapat menyebabkan delirium, mekanismenya dan karena dapat (sitokin) menyebabkan agen neurotoksik sel-sel peradangan

untuk menembus otak.

KRITERIA DIAGNOSTIK
Kriteria diagnostik delirium (APA, 1999) : 1. Gangguan kesadaran (yaitu penurunan kejelasan dengan penurunan kemampuan untuk / clarity atas kewaspadaan terhadap lingkungan) dalam hubungannya memfokuskan, mempertahankan atau mengalihkan perhatian 2. Perubahan dari kognisi (misalnya suatu defisit memori , disorientasi atau gangguan bahasa) atau timbulnya suatu gangguan perceptual yang tidak bisa dijelaskan demensia yang mendasari atau yang sedang perkembangan 3. Timbulnya suatu gangguan selama periode pendek (dalam hitungan jam atau hari) dengan kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari 4. Bukti anamnesis , pemeriksaaan fisik atau pemeriksaan laboratorium yang menunjukan bahwa gangguan tersebut disebabkan oleh : a. Kondisi medis umum b. Intoksikasi suatu subtansi, efek samping atau penghentian substansi tersebut Delirium ditandai dari organisasi. a. Gangguan atensi Pasien dengan delirium Mereka mengalami kesulitan instruksi untuk dan memperhatikan. mudah melupakan perubahan mental akut dari pasien, dengan dalam

perubahan fluktuatif pada kognitif termasuk memori, berbahasa dan

mungkin dapat menanyakan instruksi dan pertanyaan untuk diulang berkali-kali. Metode untuk mengidentifikasi gangguan

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 6

Acute Confusional State

atensi dalam yaitu dengan menyuruh pasien menghitung bulan angka dalam terbalik dari 100 dengan kelipatan 7, mengurutkan nama hari seminggu, mengurutkan nama setahun/mengeja balik kata pintu. b. Gangguan memori dan disorientasi Defisit memori, hal yang se ring jelas terlihat pada pasien delirium. Disorientasi waktu, tempat dan situasi juga sering didapatkan pada delirium. c. Agitasi Pasien dengan delirium dapat menjadi agitasi sebagai akibat dari disorientasi dan kebingungan yang mereka alami. Sebagai contoh; pasien yang disorientasi menggangap mereka dirumah meskipun ada dirumah sakit, sehingga staff rumah sakit dianggap sebagai orang asing yang menerobos kerumahnya. d. Apatis dan menarik diri terhadap sekitar/withdrawal. Pasien dengan delirium dapat menampilkan apatis dan withdrawal. Mereka dapat terlihat depresi, penurunan nafsu makan, penurunan motivasi dan gangguan pola tidur. e. Gangguan tidur. Pada pasien delirium sering tidur pada waktu siang hari tapi bangun pada waktu malam hari. Pola ini digabungkan dengan disorientasi, kebingungan dapat menimbulkan situasi yang berbahaya pada pasien yang resikonya dapat jatuh dari tempat tidur, menarik kateter atau iv dan pipa nasogastric. f. Emosi yang labil Delirium dapat menyebabkan emosi pasien yang labil seperti gelisah, sedih, menangis dan kadang-kadang gembira yang berlebih. Emosi ini dapat muncul bersamaan ketika seseorang mengalami delirium. g. Gangguan persepsi Terjadi halusinasi visual dan auditori. h. Tanda tanda neurologis

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 7

Acute Confusional State

Pada delirium dapat muncul tanda neurologis antara lain : tremor gait, asterixis mioklonus, paratonia dari otot terutama leher,sulit untuk menulis dan membaca dan gangguan visual. Berdasarkan DSM-III R , 2 syarat berikut harus terpenuhi yaitu: 1. Derajat kesadaran menurun, misalnya sulit untuk tetap bangun saat diperiksa 2. Gangguan persepsi, antara lain ilusi, delusi, halusinasi, dan mis-interpretasi 3. Terganggunya siklus bangun tidur dengan terjadinya insomnia tetapi siang hari tertidur 4. Aktifitas psikomotor meningkat atau menurun 5. Disorientasi waktu, tempat, orang 6. Gangguan memori , misalnya tidak mampu belajar materi baru.

KLASIFIKASI SINDROM DELIRIUM

Klasifikasi sindrom delirium berdasark an aktivitas psikomotor (tingkat/kondisi kesadaran, aktivitas prilaku) yakni : a. Hiperaktif Pasien yang hiperaktif paling sering dikenali di ruang rawat karena sangat menyita perhatian dan biasanya terjadi pada kurang lebih 30% kasus . Gejala biasanya berupa sprei p erilaku tempat berjalan Dibanding mengulang-ngulang Pasien nampak (misalnya menarik-narik dan agresi sepanjang

tidur), mengembara, halusinasi gaduh atau mondar- mandir mengomel

verbal dan fisik. hari.

gelisah,

berteriak-teriak,

dengan tipe lain, pasien yang hiperaktif mempunyai prognosis yang lebih baik. Hal yang perlu diperhatikan pada pasien yang hiperaktif adalah hati-hati jangan sampai disalahartikan oleh tenaga kesehatan sebagai pasien sedang bad mood/ jika ditenangkan b. Hipoaktif dengan memberi obat sedatif sering justru

memperburuk sindrom delirium.

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 8

Acute Confusional State

Tipe ini lebih sulit untuk dikenali, terjadi pada kurang lebih 25% kasus. Penderita tampak tenang dan menarik diri, sehingga seringkali di diagnosis salah sebagai suatu depresi. c. Campuran (paling sering) Suatu pola tipe campuran yang berfluktuasi dan meliputi suatu periode sadar (lusid) terjadi pada kurang lebih 45% penderita.

ETIOLOGI
Hampir semua penyakit medis, intoksikasi atau medikasi dapat menyebabkan delirium. Seringkali delirium merupakan multifaktorial dalam etiologinya. Tiga kelompok penyebab bisa dikatakan sebagai penyebab utama delirium, adalah keadaan patologik intraserebral, keadaan Gangguan patologik sensorik ekstraserebral, dan depresi dan penyebab memicu iatrogenik. terjadinya juga dapat

konfusio akut. 1. Dari penyebab serebral, diantaranya adalah : a. Penyebab intraserebral, terdiri atas : Ensefalopati hipertensi Oedema serebral Serangan otak sepintas Lesi (SOL) desak yang ruang cepat iskemik Defisiensi B12 Ensefalopati Wernicke Psikosis Korsakoff Meningitis/ensefaliti s Penggunaan sedatif/transquilizer/ hipnotik berlebihan b. Akibat penurunan pasokan nutrisi serebral : Penyebab Kardiovaskular Infark miokard Iskemik koroner akut Penyebab Respiratorik eksi paru mboli Paru Iatrogenik dan sebab lain Inf Obat hipotensif poten E Perdarahan dan anemia Pe Hipoglikemi vitamin

membesar Hidrosefalus

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 9

Acute Confusional State

Berbagai aritmia Gagal jantung Lain-lain : endokarditis, miokard nyakit obstruktif paru La in-lain : Bronkiektasis, abses paru, efusi pleura, pneumotoraks Keracunan

2. Penyebab ekstra serebral, dapat dibagi menjadi : a. Penyebab toksik : Infeksi Septikemia dan toksemia Alkoholisme Diabetes (ketoasidosis dan elektrolit Hipotermia Dehidrasi Hipertiroidisme Pireksia

b. Kegagalan mekanisme homeostatik : melitus asidosis, laktat, hipoglikemi) Gagal hati Gangguan Retensi urin Nyeri hebat Hilang/ sensorik mendadak Ileus paralitik Depresi Karsinomatosis Impaksi fekal Insomnia Obat-obatan

, miksedema

c. Lain- lain :

gangguan kebutaan)

mendadak (misalnya Perubahan

lingkungan 3. Penyebab Iatrogenik Tabel. Obat-obatan Obat-obatan yang dihubungkan dengan delirium Amantadin Anti hipertensif

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 10

Acute Confusional State

Obat anti kolinergik Anti konvulsan Anti depresan Anti histamin Digoksin Hipoglikemik Isoniazid Anti parkinsonisme Atropin Analgesik kerja sentral Kortikosteroid Opiat Sedatif Penenang ( tranquilizer )

Obat yang dihubungkan dengan gangguan memori Obat anti kolinergik Kortikosteroid Obat anti konvulsan Fenotiazin tertentu Anti hipertensi tertentu Obat psikotropik Benzodiazepin Sedatif Beberapa kondisi yang lazim mencetuskan kondisi delirium Iatrogenik Pembedahan, kateterisasi, urin, physical restraints Obat-obatan psikotropika Gangguan Insufisiensi ginjal, dehidrasi, hipoksia, metabolik/cairan azotemia Penyakit Demam, infeksi, stres, alkohol, putus obat fisik/psikiatrik (tidur), fraktur, malnutrisi, gangguan pola tidur Overstimulation Perawatan di ICU, atau perpindahan ruang rawat

DIAGNOSIS
Kondisi delirium pertama kali dilaporkan sekitar 2000 tahun yang lalu oleh Aurelius namun demikian pada tahun 1987 kriteria diagnosis sindrom delirium dapat disepakati oleh para ahli kriteria diagnosis ini dituangkan dalam diagnosis dan statistikal manual III (DSM-III) yang telah direvisi dalam DSM-IV lima tahun kemudian. Berdasark an DSM-IV tersebut, telah disusun algoritma (disebut Confusion Assessment Method = CAM) untuk menegakkan diagnosis sindrom delirium. Algoritma tersebut telah divalidasi oleh inouye et al pada tahun 1990 sehingga dapat digunakan untuk penegakan diagnosis. CAM ditambah uji mental status lain dapat dipakai sebagai baku emas diagnosis. Uji status mental lain yang sudah lazim dikenal antara lain Mini Mental State Examination (MMSE, fol stain), Delirium Rating Scale, Delirium Symptom Interview. Kombinasi pemeriksaan

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 11

Acute Confusional State

tersebut dapat dikerjakan dalam waktu sekitar 15 menit oleh tenaga kesehatan yang terlatih dan cukup handal, spesifik serta sensitif. Satu tata cara diagnosis yang juga dipakai secara luas adalah metoda pengkajian konfusio ( Confusion Assessment Method = CAM) yang mendiagnosis delirium berdasarkan kriteria : a. Awitan akut dan berfluktuasi, DAN b. Tidak ada perhatian, DAN c. Fikiran tak teroganisasi, ATAU d. Perubahan tingkat kesadaran Berdasark an kriteria DSM-IIIR, CAM ini mempunyai sensitivitas >94% dan spesifisitas >90% dalam mendiagnosis konfusio (ASGM,2005). Tabel. Mini Mental State Examination (MMSE) N o 1. 2. Daftar Pertanyaan Tanggal berapakah (bulan, tahun) Hari apakah hari ini? hari Penilaian ini? 0 2 kesalahan = baik

3 4 kesalahan = gangguan intelek ringan 3. Apakah nama tempat ini? 5 7 kesalahan = gangguan intelek sedang 4. Berapa nomor telepon 8 10 kesalahan = gangguan Bapak/Ibu? (bila tidak ada intelek berat telepon, dijalan apakah rumah Bapak/Ibu?) 5. Berapa umur Bapak/Ibu? 6. Kapan Bapak/Ibu lahir? (tanggal, Bila penderita tak pernah bulan, tahun) sekolah, nilai kesalahan diperbolehkan +1 dari nilai di atas. 7. Siapakah nama gubernur kita? (walikota/lurah/camat) 8. Siapakah nama gubernur Bila penderita sekolah lebih sebelum ini? dari SMA, kesalahan yang (walikota/lurah/camat) diperbolehkan -1 dari atas. 9. Siapakah nama gadis Ibu anda? 10 Hitung mundur 33, mulai dari . 20! Dari : Folstein and Folstein, 1990

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 12

Acute Confusional State

DELIRIUM MNEMONICS merupakan suatu rangkaian kata yang dapat dipakai untuk membedakan diagnosis delirium : I WATCH DEATH Infection Withdrawal Acute metabolic Trauma HIV, sepsis, pneumonia alkohol, barbiturat, hipnotik-sedatif asidosis, alkalosis, gangguan elektrolit, gagal hepar, gagal ginjal luka kepala tertutup, heat stroke, post-operasi, subdural hematoma, abses et causa terbakar CNS patologis infeksi, stroke, tumor, metastasis, vaskulitis, encephalitis, meningitis, sifilis Hipoksia anemia, keracunan gas CO, hipotensi, gagal pulmoner atau gagal jantung Defisiensi vitamin B12, folat, niacin, thiamine Endokrinopati hiper/hipoadenokortism, hiper/hipoglikemi, miksudem, hiperparatiroidism Acute vaskuler hipertensif encephalopati, stroke, aritmia, shock Toxin atau obat yang diresepkan, pestisida, pelarut berbahaya obat Heavy metals mangan, air raksa, timah hitam

DIAGNOSIS BANDING
Banyak gejala yang menyerupai delirium, demensia dan depresi sering menunjukkan gejala yang mirip delirium; bahkan kedua penyakit atau kondisi tersebut terdapat bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut maka informasi dari keluarga dan pelaku rawat menjadi sangat berarti pada saat anamnesis. Demensia gangguan orientasi, faktor yang dan acap dan delirium kali juga sering tindih terdapat antara delirium sendiri bersamaan; gangguan merupakan jika tumpang lain

memori

komunikasi.

Demensia

resiko

untuk

terjadinya

sindrom

terutama

terdapat faktor pencetus penyakit akut. Beberapa jenis demensia seperti demensia Lewy Body dan demensia gangguan lobus frontalis yang menunjukkan sulit dibedakan perubahan dari perilaku dan kognitif sindrom delirium.

Sindrom delirium dengan gejala psikomotor yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru dianggap sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 13

Acute Confusional State

perubahan sedangkan dalam yang pada bertahap sindrom jam. dalam delirium beberapa biasanya hari gejala atau minggu biasanya berkembang

beberapa

Tingkat

kesadaran

pada

depresi

compos mentis, proses berpikirnya utuh. Pada depresi juga biasanya terdapat kehilangan minat, depressed mood serta faal sensorium yang normal. Berbagai gejala dan tanda pada sindrom delirium akan berfluktuasi dari waktu ke waktu, sementara pada depresi dan demesia lebih menetap. Pasien dengan sindrom delirium bisa muncul dengan gejala seperti psikosis yakni terdapat delusi, halusinasi serta pola pikir yang tidak terorganisasi. Pada kondisi seperti ini maka sebaiknya berkonsultasi dengan psikiater. Gangguan Kognitif Pasca-operasi (GKPO) GKPO (Post operative cognitive dysfunction = POCD) agak berbeda dari sindrom delirium namun mempunyai implikasi klinik yang mirip. Secara klinis GKPO jarang disertai penurunan tingkat kesadaran dan perjalanannya tidak berfluktuasi. Sampai dua minggu pasca- operasi keenam, jantung insidensnya turun sampai mencapai 10-40%. 30-70% Pada (Savageau, nondikutip oleh Rasmussen, 2003). Pada minggu ketiga hingga bulan insidensnya operasi jantung insidensnya lebih rendah yakni sekitar 0-25% segera setelah operasi dan menurun hingga 5-15% pada beberapa bulan pascaoperasi.

PENATALAKSANAAN (ROCKWOOD, 2003; SAMUELS, 2003)

Tujuan utama pengobatan adalah menemukan dan mengatasi pencetus serta faktor predisposisi. Keselamatan pasien dan keluarga harus diperhatikan. Comprehensive geriatric assessment (pengkajian geriatri pasien. Pemeriksaan tak hanya terhadap faktor fisik, namun juga psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan obat, dan riwayat paripurna) sangat bermanfaat karena akan memberikan gambaran lebih jelas tentang beberapa faktor resiko yang dimiliki

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 14

Acute Confusional State

perawatan/penyakit/operasi terdahulu serta asupan nutrisi dan cairan sebelum sakit. Pemeriksaan tanda vital (kesadaran, tanda rangsang meningeal, tekanan darah, frekuensi nafas dan denyut jantung serta suhu rektal) sangat penting, selain untuk diagnosis namun juga bermanfaat dalam evaluasi hasil pengobatan. Pemeriksaan penunjang dasar seperti darah perifer lengkap, elektrolit, analisis gas darah, gula darah, ureum, kreatinin, SGOT dan SGPT, urin lengkap, EKG, foto toraks dan kultur darah harus segera dilaksanakan. Obat-obat yang tidak esensial untuk sementara dihentikan. Jika terdapat kecurigaan terhadap putus obat (biasanya obat sedativum atau hipnotikum) maka riwayat tersebut bisa diperoleh dari keluarga atau pelaku rawat. Pengobatan/penanganan yang diberikan tidak saja menyangkut aspek fisik, namun juga psikologik/psikiatrik, kognitif, lingkungan, serta pemberian obat. Untuk sendiri mencegah atau orang agar lain pasien (pasien tidak yang membahayakan dirinya

hiperaktif, gaduh gelisah bisa menendang-nendang, sangat agitatif, agresif, bisa terjatuh dari tempat tidur atau bisa menciderai diri sendiri) maka sebaiknya pasien ditemani pendamping atau yang biasa mendampingi pasien. Mengikat pasien ke tepian tempat tidur bukanlah tanpa risiko, misalnya trauma atau trombosis. Data empiris manfaat obat untuk mengatasi gejala sindrom delirium masih terbatas. Beberapa obat antipsikotik mempunyai efek yang mampu menekan berbagai gejala hiperaktif dan hipoaktif dari sindrom delirium; menjadi obat pilihan utama pada fase akut (agitasi hebat, perilaku agresif, hostility, halusinasi atau gejala lain yang membahayakan dirinya). Untuk kondisi diatas, haloperidol masih merupakan tanggapan pilihan pasien. utama. Dosis juga dapat ditingkatkan obat lain sesuai seperti Dibandingkan dengan

chlorpromazin dan droperidol, haloperidol memiliki metabolit dan efek antikolinergik, sedasi serta efek hipotensi yang lebih kecil sehingga lebih aman. Dosis obat per oral pada umumnya dapat diterima dengan baik, namun jika pasien tak mampu menelan maka

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 15

Acute Confusional State

dapat diberikan intramuskular maupun intravena. Olanzapin dapat diberikan sebagai tambahan jika agresivitas masih muncul dengan dosis maksimal haloperidol. Beberapa laporan kasus menunjukkan manfaat antipsikotik lebih generasi lanjut. kedua masih dicatat seperti risperidon dan penghambat intervensional asetilkolin-esterase; Perlu diperlukan bahwa penelitian penggunaan

antipsikotik harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara bertahap jika diperlukan. Walaupun risiko efek samping yang mungkin muncul rendah namun beberapa efek serius seperti perpanjangan QT dan torsades de pointes, gejala ekstrapiramidal dan diskinesia putus obat dapat terjadi. Oleh karena itu penggunaan antipsikotik harus dikonsultasikan ke psikiater geriatri. Medikasi yang dapat diberikan antara lain : 1. Neuroleptik (haloperidol, risperidone, olanzapine) a. Haloperidol (haldol) Suatu antipsikosis dengan potensi tinggi. Salah satu antipsikosis efektif untuk delirium. DOSIS : Gejala ringan Gejala berat Geriatric ; 0,5-2 mg per oral ; 3-5 mg per oral

; 0,5- 2 mg per oral

Anak : 3-12 tahun ; 0,05mg/KgBB/hari 6-12 tahun ; 0,15mg/KgBB/hari b. Risperidone (risperdal) Antipsikotik golongan terbaru dengan efek ekstrapiramidal lebih sedikit dibandingkan dengan haldol. Mengikat reseptor dopamineD2 dengan afinitas 20 kali lebih rendah daripada 5ht2-reseptor. DOSIS : Dewasa : 0,5-2 mg per oral Geriatric ; 0,5 mg per oral 2. Short acting sedative (lorazepam) Digunakan untuk delirium yang diakibatkan oleh gejala putus obat atau alkohol. Tidak digunakan benzodiazepine karena

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 16

Acute Confusional State

dapat mendepresi nafas, terutama pada pasien dengan usia tua, pasien dengan masalah paru. DOSIS : Dewasa : 0,5-2 mg per oral/iv/im

3. Vitamin thiamine (thiamilate) dan cyanocobalamine (nascobal, cyomin, crystamine). Seperti telah diungkapkan diatas bahwa defisiensi vitamin B 6 dan vitamin B12 dapat menyebabkan delirium maka untuk mencegahnya maka diberikan preparat vitamin B per oral. DOSIS : Dewasa : 100 mg per iv (thiamilate) 100 crystamine) Anak : 50 mg per iv (thiamilate) 10-50 mcg per im/hari (nascobal, cyomin, crystamine) Secara umum penanganan yang bersifat suportif amat penting dalam pengelolaan maupun cairan pasien dan dengan sindrom delirium, baik untuk nutrisi, harus pengobatan dalam konteks pencegahan. elektrolit, kenyamanan Asupan pasien mcg per oral/hari (nascobal, cyomin,

keseimbangan

diupayakan seoptimal mungkin. Keberadaan anggota keluarga atau yang selama ini biasanya merawat akan sangat berperan dalam memulihkan orientasi. Sedapat mungkin ruangan pasien haruslah tenang dan cukup penerangan. Masih dalam konteks orientasi, dokter dan perawat harus mengetahui apakah sehari-hari pasien mengenakan kacamata untuk melihat atau alat bantu dengar untuk berkomunikasi dan mengusahakan agar pasien dapat mengenakan manakala diperlukan setiap saat. Hal umum lain yang perlu diperhatikan adalah perawat harus waspada bahwa pasien sangat mungkin tidak mampu menelan dengan baik sehingga asupan per oral tidak boleh diberikan selama belum terdapat kepastian mengenai kemampuan menelan. Dokter

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 17

Acute Confusional State

yang merawat harus menilai menilai kesadarannya kemampuan otot dan otot dokter menelan ahli jika rehabilitasi dan tidak medik harus

pasien sadar. Setelah yakin bahwa kesadaran pasien compos mentis terdapat kelumpuhan menelan barulah perawat diizinkan memberikan asupan per oral. Selama perawatan, tanda vital harus lebih sering dievaluasi, setidaknya setiap empat jam, jika diperlukan dapat dinilai setiap dua atau bahkan setiap satu jam tergantung kondisi pasien. Penilaian yang lebih sering dengan kewaspadaan yang tinggi ini diperlukan karena gejala dan tanda klinik yang sangat berfluktuatif. Selain tanda vital, jumlah produksi urin dan cairan yang masuk harus diukur dengan cermat tiap empat jam dan dilaporkan kepada dokter yang merawat agar perubahan instruksi yang diperlukan dapat segera dilaksanakan tanpa menunggu laporan keesokan harinya (akan terlambat). Sehubungan dengan hal di atas, maka keluarga pasien atau pelaku rawat yang menunggu harus diberi informasi tentang bahaya aspirasi jika memberikan makanan atau minuman dalam keadaan kondisi yang tidak compos mentis atau terdapat kelumpuhan otot menelan. Diberitahukan pula perlunya kerja sama yang baik antara perawat dengan penunggu pasien terutama perihal pemantauan urin dan asupan cairan. Perlu dicatat bahwa pasien sindrom delirium sering merasa apa yang baru dialami saat delirium sebagai mimpi. Pada saat kondisi pasien membaik maka dokter atau perawat harus menjelaskan/mendidik pasien tentang keadaan yang baru dialaminya untuk mengantisipasi atau mencegah episoda cemas. Penatalaksanaan spesifik ditujukan untuk mengidentifikasi pencetus dan predisposisi. Segera setelah faktor pencetus diketahui maka dapat dilakukan tindakan yang lebih definitif sesuai faktor pencetusnya. Memperbaiki faktor predisposisi harus dikerjakan tanpa menunggu selesainya masalah terkait faktor pencetus.

PENCEGAHAN

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 18

Acute Confusional State

Berbagai literatur menyebutkan bahwa pengobatan sindrom delirium sering tidak tuntas. Sembilan puluh enam persen pasien yang dirawat karena delirium pulang dengan gejala sisa. Hanya 20% dari kasus-kasus tersebut yang tuntas dalam 6 bulan setelah pulang. Hal tersebut menunjukkan bahwa sebenarnya prevalensi sindrom delirium di masyarakat lebih tinggi daripada yang diduga sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum atau dokter keluarga di masyarakat menjadi penting dalam rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit yang fatal. Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus yang diamatinya mengalami delirium pada saat sedang dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien tertentu dan suasana/situasi rumah sakit sedemikian rupa yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat juga dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai efek antikolinergik dan gangguan faal kognitif. Beberapa obat yang diketahui meningkatkan amitriptilin resiko delirium antara lain: benzodiazepin, levodopa, kodein, (antidepresan), Beberapa difenhidramin, sederhana

ranitidin, tioridazin, digoksin, amiodaron, metildopa, procainamid, fenitoin, siprofloksasin. tindakan yang dapat dilakukan di rumah sakit (di ruang akut geriatri) terbukti cukup efektif mampu mencegah delirium seperti tertera pada tabel. Tabel. Pencegahan Delirium dan Keluarannya Panduan Intervensi Reorientasi Memulihkan siklus tidur Mobilisasi Tindakan Pasang jam dinding Kalender Minum susu hangat dan teh herbal Musik yang tenang Massage punggung Latihan lingkup gerak sendi Mobilisasi bertahap Batasi penggunaan restraint Kenakan kacamata Menyediakan bacaan dengan huruf berukuran Keluaran Memulihkan orientasi Tidur tanpa obat P 0,04 0,00 1 0,06

Pulihnya mobilitas

Penglihatan

Meningkatkan kemampuan penglihatan

0,27

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 19

Acute Confusional State

Pendengaran Rehidrasi besar Bersihkan cerumen prop Alat bantu dengar Diagnosis dini dehidrasi Tingkatkan asupan cairan oral Kalau perlu per infus Meningkatkan kemampuan pendengaran BUN/ Cr < 18 0,10 0,04

PROGNOSIS
Walaupun gejala dan tanda sindrom delirium bersifat akut namun ternyata dilaporkan adanya beberapa kasus dengan gejala dan tanda yang menetap bahkan sampai bulan ke-12. Beberapa penelitian melaporkan hasil pengamatan tentang prognosis sindrom delirium yang berhubungan dengan mortilitas, gangguan kognnitif pasca- delirium, status fungsional serta gejala sisa yang ada. Prognosis Rockwood yang berhubungan pengamatan mortalitas selama dilaporkan tahun. oleh Pasien (1999) dalam tiga

dengan sindrom delirium mempunyai risiko 1,71 kali lebih tinggi untuk meninggal dalam tiga tahun kedepan dibandingkan mereka yang tidak (95% CI 1,02 ; 2,87). Sementara McCusker (2002) dan Kakuma (2003) masing-masing melaporkan peningkatan risiko tersebut sebesar 2,11 (1,18 ; 3,77) dan 7,24 (1,62 ; 32,35). Perlu disampaikan bahwa peningkatan risiko tersebut tetap ada walaupun sudah dilakukan pengendalian terhadap faktor- faktor lain yang turut berperan terhadap kematian seperti beratnya kondisi komorbid, demensia, gangguan status fungsional, domisili (tinggal di panti atau tidak) serta faktor perancu yang lain. Terhadap faal kognitif digunakan beberapa instrumen untuk membantu menetapkan diagnosis demensia pasca delirium seperti MMSE (mini mental state examination) dan IADL (instrumental activities of daily living), yang kedua lebih tepat untuk menentukan derajat demensia. Rockwood (1999) mendapatkan peningkatan risiko demensia sebesar 5,97 pada kelompok dengan sindrom delirium (95% CI 1,83 ; 19,54 [setelah mengontrol faktor jenis kelamin, usia dan komorbiditas]). Besarnya perbedaan derajat perubahan faal

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 20

Acute Confusional State

kognitif dalam observasi selama 12 bulan lebih besar secara bermakna pada kelompok yang pernah mengalami sindrom delirium (21.83.5 dan 18,95,7) dibandingkan dengan kelompok kontroi (23,33,5 dan 24,23,9) dengan nilai rasio odd -3,4 (95% CI -62 ; -0,6) seperti dilaporkan oleh McCusker (2001). Lebih lanjut diperlihatkan bahwa besarnya perbedaan perubahan skor IADL juga lebih besar pada kelompok dengan sindrom delirium (10,7 2,3 dan 8,3 3,8) dibandingkan kelompok kontrol (9,3 2,9 dan 8,0 3,2). Pada penelitian yang menilai status fungsional, ternyata delirium berhubungan dengan status fungsional yang lebih rendah, baik pada kelompok dengan maupun tanpa demensia. McCusker (2001) memperlihatkan bahwa pasien-pasien dengan sindrom delirium mempunyai skor ADL Barthel (rentang 0-100) yang lebih buruk (skor 53,4 29,9 menjadi 80.6 28,2 dalam 12 bulan pasca delirium) dibandingkan dengan kontrol (62,7 26,2 menjadi 87,1 13,2 dalam 12 bulan pasca delirium). Mc Custker ( 2003) juga meneliti gejala sisa delirium pada kelompok pasien demensia lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak demensia. Disorientasi, kurang perhatian (kurang konsentrasi) serta penurunan daya ingat merupakan gejala sisa yang tersering dijumpai. Dari berbagai penelitian yang ada didapatkan pasien-pasien dengan dengan sindrom delirium akan mempunyai faktor resiko kematian lebih tinggi jika : komorbiditasnya tinggi, penyakitnya lebih berat ( skor APACHE II tinggi ), dan jenis kelamin laki-laki. Episode delirium juga lebih panjang pada kelompok pasien dengan demensia dibandingkan tanpa demensia.

BAB III PENUTUP

Sindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik karena berbagai sebab. Keterlambatan diagnosis memperpanjang masa

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 21

Acute Confusional State

rawat dan meningkatkan dengan mortalitas. Defisiensi asetilkolin dan yang faktor berhubungan beberapa faktor predisposisi

pencetus merupakan mekanisme dasar yang harus selalu diingat. Pencetus tersering adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih. Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor, perubahan siklus tidur, serta perubahan kesadaran yang terjadi akut dan berfluktuatif merupakan gejala yang paling sering ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan sindrom delirium ke dalam beberapa instrumen tipe. baku Kriteria yang diagnosis dipakai baku menggunakan membantu DSM-IV; untuk menegakkan

diagnosis adalah CAM (Confusion Assessment Method). Beberapa penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga diperlukan kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan diferensial diagnosis. Pada dengan delirium gangguan psikosis, fungsi kognitif harus karena dapat pada diidentifikasi dengan gangguan psikiatri yang lainnya, antara lain demensia, depresi dikarenakan delirium dan gangguan psikiatri lainnya terdapat gejala-gejala yang hampir mirip. Pengelolaan pasien terutama ditujukan untuk mengidentifikasi serta menatalaksana non Diperlukan faktor kerja predisposisi sama sama dengan dan pentingnya pencetus. dengan Penatalaksanaaan farmakologik. farmakologik

psikiater-geriatri

terutama dalam pengelolaan pasien yang gelisah/delirium. Sebagian pasien sebenarnya dipulangkan masih dalam keadaan belum sembuh total sebab sehingga itu, gejala sisa dan yang masih ada bahkan hingga 12 bulan. penting masalah Munculnya sindrom delirium berulang tidak jarang dilaporkan; oleh penapisan intervensi program dilakukan pencegahan untuk amat dilaksanakan. Dari mengatasi pasien, hal utama yang dilakukan adalah selalu menerapkan tehnik komunikasi terapeutik. Pendekatan secara individu dan kelompok, juga keterlibatan keluarga dalam melakukan perawatan sangat penting untuk mencapai kesembuhan pasien.

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 22

Acute Confusional State

Berdasark an sangat penting hal diatas masalah dengan gangguan kognitif Sehingga diketahui apa penyebab terjadinya.

intervensi yang diberikan tepat dan sesuai untuk mengatasi masalah pasien. Akhirnya pasien diharapkan dapat seoptimal mungkin untuk memenuhi kebutuhannya dan terhindar dari kecelakaan diharapkan yang dapat membahayakan keselamatan pasien. Teknik-teknik penatalaksanaan juga membantu untuk mendiagnosis secara tepat dan akurat disamping itu penatalaksanaan yang baik dapat meliputi hasil antara lain, pasien dapat itu mencapai hidup, fungsi kognitif untuk yang optimal, menjaga keluarga keselamatan disamping pemenuhan juga kebutuhan bio-psiko-sosial

diperlukan

melibatkan

dalam menyampaikan pendidikan kesehatan mental.

DAFTAR PUSTAKA
Soejono, czeresna. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi V. Jakarta : Interna publishing. 2009. 907 - 912

Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 25 April 2011 28 Mei 2011 Page 23