N ....................../...........
DADOS PESSOAIS
Nome:...................................................................................................................
End. Residencial:...............................................................................n.................
Bairro:..................................................................CEP:.........................................
Cidade:.................................................................Estado:.....................................
Telefone(s) para contato:(
)...............................................................................
FILIAO:
Nome do pai:.........................................................................................................
Nome da me:.......................................................................................................
Responsvel legal:.................................................................................................
Indicao Dr.(a).....................................................................................................
DADOS PROFISSIONAIS
Nome da empresa que trabalha:.............................................................................
End. Comercial:................................................................................n.................
Bairro:..................................................................CEP:.........................................
Telefone(s) para contato:(
)...............................................................................
Profisso:...............................................Horrio de trabalho:..................................
Cargo que ocupa:...................................Data Nascimento:................Idade..............
Naturalidade:..........................................Nacionalidade:..........................................
RG:........................................................CPF:........................................................
Estado civil:.......................................Cor da pele:........................Sexo:.................
Nome do cnjuge:..................................................................................................
Esta seo ser preenchida de acordo com as condies odontolgicas com que o(a) paciente se apresentou no incio
do tratamento, sendo que sero descritas: - a presena e ausncia de dentes - as patologias existentes. Os trabalhos
presentes, bem como as faces envolvidas, o material utilizado e a situao atual dos mesmos. Outras situaes
encontradas que o(a) cirurgio()-dentista julgar necessrio relatar.
Dentes: (assinalar c/ um crculo quando o dente for decduo)
18-........................................................
33/73-...................................................
17-........................................................
32/72-...................................................
16-........................................................
31/71-...................................................
15/55-...................................................
41/81-...................................................
14/54-...................................................
42/82-...................................................
13/53-...................................................
43/83-...................................................
12/52-...................................................
44/84-...................................................
11/51-...................................................
45/85-...................................................
21/61-...................................................
46-.......................................................
22/62-...................................................
47-.......................................................
23/63-...................................................
48-.......................................................
24/64-...................................................
OBSERVAES: (anotaes do CD)
25/65-...................................................
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26-........................................................
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27-........................................................
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28-........................................................
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38-........................................................
37-........................................................
.........................,...de...............de 20....
36-........................................................
35/75-...................................................
............................................................
3474-....................................................
Assinat. Paciente ou Respons. Legal
ANAMNESE
Este pronturio estritamente confidencial, devendo ser respondido com honestidade para que seu tratamento possa
ser corretamente planejado e executado. Sinta-se a vontade para questionar-nos em caso de possveis dvidas.
1) MOTIVO PELO QUAL VOC EST NOS PROCURANDO:
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2) O QUE VOC GOSTARIA QUE FOSSE FEITO PARA RESOLVER O SEU PROBLEMA ODONTOLGICO:
...........................................................................................................................
3) QUESTIONRIO DE ANAMNESE GERAL ODONTOLGICO.
Quando for compatvel com a pergunta, responda SIM, NO ou NO SEI.
A) ODONTOLGICO
4) Com qual freqncia voc visita o seu dentista?
Por que?
39) Tem alergia a algum alimento?
40) Tem alergia a algum cosmtico?
41) J teve urticria?
42) Tem ou teve algum outro problema alrgico?
Qual?
C) DISTRBIOS RESPIRATRIOS
43) Tem ou teve pneumonia?
44) Tem ou teve sinusite?
45) Tem ou teve rinite?
46) Tem ou teve bronquite?
47) Tem ou teve asma?
48) Tem ou teve hemoptise? (Escarrar sangue)
49) Tem ou teve pneumoconiose?
50) Tem ou teve enfisema pulmonar?
51) Tem ou teve algum outro problema respiratrio?
Qual?
D) DISTRBIOS CARDIOVASCULARES
52) Possui alguma prtese cardaca?
53) Usa marcapasso?
54) Sente palpitaes?
55) Sente dores no peito?
56) Sente falta de ar ou cansao a esforos leves?
57) Com quantos travesseiros voc dorme?
58) hipotenso? (Presso baixa)
59) hipertenso? (Presso alta)
60) Sangra muito quando se corta ou quando extrai dentes?
61) Tem varizes?
62) J teve infarto?
63) J sofreu AVC? (Acidente vculo-cerebral/derrame)
64) Costuma ter ps e pernas inchados?
65) Tem ou teve algum problema cardio-vascular?
Qual?
E) DISTRBIOS ENDCRINOS
66) Tem polifagia? (Come demais)
67) Polidpsia? (Muita sede)
68) diabtico?
69) Sua menstruao regular?
70) Tem hipotireodismo?
71) Tem hipertireodismo?
72) Hiperparatireodismo?
73) Est amamentando?
74) Tem ou teve algum outro problema endcrino?
Qual?
F) DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS
75) Tem gastrite?
76) Tem lcera?
77) J vomitou sangue?
78) Tem ou teve algum outro problema gastrointestinal?
Qual?
G) DISTRBIOS NEUROLGICOS
79) Tem desmaios freqentes?
80) Tem cefalias (dores de cabea) freqentes?
81) Tem nevralgia na face?
82) Tem convulses?
83) epiltico?
84) J fez tratamento psiquitrico?
Quando?
Por que?
85) Est estressado?
86) Tem ou teve algum outro problema neurolgico?
Qual?
H) DISTRBIOS RENAIS
87) Tem ou teve nefrite?
88) Tem insuficincia renal?
Faz hemodilise?
89) Tem poliria? (Urinar grandes volumes)
90) Tem polaciria? (Urinar muitas vezes)
91) Tem disria? (Dor ao urinar)
92) Tem cistite?
93) Tem ou teve algum outro problema renal?
Qual?
I) DISTRBIOS SANGUNEOS
94) Tem anemia?
95) Tem leucemia?
96) Tem hemofilia?
Declaro que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados so verdadeiros. Comprometo-me a informar
qualquer alterao no meu quadro de sade atual.
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assinatura do paciente ou responsvel legal
EXAME CLNICO
ASPECTO GERAL DO PACIENTE
1) INSPEO LOCO-REGIONAL (extra-oral)
erupes ndulos musculatura manchas cadeia ganglionar cicatrizes assimetria face e pescoo exoftalmia glndulas salivares outros 2) INSPEO BUCO-DENTRIA (intra oral)
lbios bochechas espao retromolar lngua base da lngua assoalho bucal palato amigdalas limite oro-farngeo dentes ausentes dentes supra numerrios dentes retidos diastema freios/bridas atrio/abraso/eroso hipoplasia de esmalte manchas induto clculo/trtaro retrao gengival gengivas mobilidade dental ocluso anomalidade na fala higiene oral fluxo salivar outros 3) SINAIS VITAIS
pulso:................................................................(normal 60 a 90 bpm)
presso arterial:..................................................(normal <90mm Hg/130mm Hg)
freqncia respiratria:........................................(normal 15 a 20 mov/min)
temperatura:......................................................(normal 36,8 + 0,2C)
4) RADIOGRAFIAS
paciente trouxe radiografias? Quais?
trouxe modelos? Quais?
OBSERVAES: (Anotaes do C.D.)
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assinatura do paciente ou responsvel legal
ODONTOGRAMA
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
1 OPO
2 OPO
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Assinat. paciente ou Resp. Legal
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Assinat. paciente ou Resp. Legal
TRATAMENTO REALIZADO
DATA
DENTE
TRABALHO