Anda di halaman 1dari 20

TINJAUAN PUSTAKA

DAKRIOSISTITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF. Ilmu Kesehatan Mata RSD dr.Soebandi Jember

Oleh: Divi Mardiana, S.Ked Roza Insanilhusna, S.Ked NIM. 052010101008 NIM. 062010101057

Pembimbing: dr.Bagas Kumoro, Sp.M

SMF. ILMU KESEHATAN MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER NOPEMBER 2010

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Sistem lakrimal terdiri dari dua bagian, yaitu sistem sekresi yang berupa kelenjar lakrimal dan sistem ekskresi yang terdiri dari punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, dan meatus inferior.8 Sistem eksresi lakrimal cenderung mudah terjadi infeksi dan inflamasi karena berbagai sebab. Membran mukosa pada saluran ini terdiri dari dua permukaan yang saling bersinggungan, yaitu mukosa konjungtiva dan mukosa nasal, di mana pada keadaan normal pun sudah terdapat koloni bakteri. Tujuan fungsional dari sistem ekskresi lakrimal adalah mengalirkan air mata dari kelenjar air mata menuju ke cavum nasal. Tersumbatnya aliran air mata secara patologis menyebabkan terjadinya peradangan pada sakus lakrimal yang biasa disebut dengan dakriosistitis.6 Dakriosistitis dapat berlangsung secara akut maupun kronis. Dakriosistitis akut ditandai dengan nyeri yang muncul secara tiba-tiba dan kemerahan pada regio kantus medial, sedangkan pada inflamasi maupun infeksi kronis dari sakus lakrimal ditandai dengan adanya epifora, yaitu rasa nyeri yang hebat di bagian sakus lakrimal dan disertai dengan demam. Selain dakriosistitis akut dan kronis, ada juga dakriosistitis kongenital yang merupakan bentuk khusus dari dakriosistitis. Patofisiologinya berhubungan erat dengan proses embriogenesis dari sistem eksresi lakrimal.6 Dakriosistitis umumnya terjadi pada dua kategori usia, yaitu anak-anak dan orang dewasa di atas 40 tahun dengan puncak insidensi pada usia 60 hingga 70 tahun. Dakriosistitis pada bayi yang baru lahir jarang terjadi, hanya sekitar 1% dari jumlah kelahiran yang ada. Kebanyakan penelitian menyebutkan bahwa sekitar 70-83% kasus dakriosistitis dialami oleh wanita, sedangkan pada dakriosistitis kongenital jumlahnya hampir sama antara laki-laki dan perempuan.6

1.2 Rumusan Masalah a. Apakah yang dimaksud dengan dakriosistitis ? b. Bagaimana persebaran penyakit dakriosistitis ? b. Apa saja bentuk (jenis) dakriosistitis ? c. Apakah yang menjadi penyebab dakriosistitis ? d. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya dakriosistitis ? e. Gejala apa sajakah yang muncul pada orang yang menderita dakriosistitis ? f. Pemeriksaan apa saja yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis dakriosistitis ? g. Terapi apa saja yang bisa diberikan untuk mengobati dakriosistitis h. Bagaimana komplikasi dan prognosis dakriosistitis ?

1.3 Tujuan Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui tentang dakriosistitis, epidemiologi, jenis-jenis dakriosistitis, penyebab, patofisiologi, gejala klinis yang muncul, pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis, terapi, komplikasi, dan prognosis dari dakriosistitis.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Lakrimalis Sistem lakrimal terdiri dari dua bagian, yaitu sistem sekresi yang berupa kelenjar lakrimalis dan sistem ekskresi yang terdiri dari punctum lakrimalis, kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, duktus nasolakrimalis, dan meatus inferior.8 Kelenjar lakrimalis terletak pada bagian lateral atas mata yang disebut dengan fossa lakrimalis. Bagian utama kelenjar ini bentuk dan ukuranya mirip dengan biji almond, yang terhubung dengan suatu penonjolan kecil yang meluas hingga ke bagian posterior dari palpebra superior. Dari kelenjar ini, air mata diproduksi dan kemudian dialirkan melalui 8-12 duktus kecil yang mengarah ke bagian lateral dari fornix konjungtiva superior dan di sini air mata akan disebar ke seluruh permukaan bola mata oleh kedipan kelopak mata.5

Gambar 1. Kelenjar Lakrimalis dan Sistem Drainase Sumber: Clinical Anatomy, A Revision and Applied Anatomy for Clinical Students Eleventh Edition

Selanjutnya, air mata akan dialirkan ke dua kanalis lakrimalis, superior dan inferior, kemudian menuju ke punctum lakrimalis yang terlihat sebagai penonjolan kecil pada kantus medial. Setelah itu, air mata akan mengalir ke dalam sakus lakrimalis yang terlihat sebagai cekungan kecil pada permukaan orbita. Dari sini, air mata akan mengalir ke duktus nasolakrimalis dan bermuara pada meatus nasal bagian inferior. Dalam keadaan normal, duktus ini memiliki panjang sekitar 12 mm dan berada pada sebuah saluran pada dinding medial orbita.5

2.2 Definisi Dakriosistitis adalah peradangan pada sakus lakrimalis akibat adanya obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Obstruksi pada anak-anak biasanya akibat tidak terbukanya membran nasolakrimal, sedangkan pada orang dewasa akibat adanya penekanan pada salurannya, misal adanya polip hidung.1,2,3,6,8

2.3 Epidemiologi Penyakit ini sering ditemukan pada anak-anak atau orang dewasa di atas 40 tahun, terutama perempuan
6 2,6,8

dengan puncak insidensi pada usia 60 hingga

70 tahun. Dakriosistitis pada bayi yang baru lahir jarang terjadi, hanya sekitar 1% dari jumlah kelahiran yang ada dan jumlahnya hampir sama antara laki-laki dan perempuan.6 Jarang ditemukan pada orang dewasa usia pertengahan kecuali bila didahului dengan infeksi jamur.8

2.4 Klasifikasi Berdasarkan perjalanan penyakitnya, dakriosistitis dibedakan menjadi 3 (tiga) jenis 6, yaitu: a. Akut Pasien dapat menunjukkan morbiditasnya yang berat namun jarang menimbulkan kematian. Morbiditas yang terjadi berhubungan dengan abses pada sakus lakrimalis dan penyebaran infeksinya.

b. Kronis Morbiditas utamanya berhubungan dengan lakrimasi kronis yang berlebihan dan terjadinya infeksi dan peradangan pada konjungtiva. c. Kongenital Merupakan penyakit yang sangat serius sebab morbiditas dan mortalitasnya juga sangat tinggi. Jika tidak ditangani secara adekuat, dapat menimbulkan selulitis orbita, abses otak, meningitis, sepsis, hingga kematian. Dakriosistitis kongenital dapat berhubungan dengan amniotocele, di mana pada kasus yang berat dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Dakriosistitis kongenital yang indolen sangat sulit didiagnosis dan biasanya hanya ditandai dengan lakrimasi kronis, ambliopia, dan kegagalan perkembangan.

Gambar 2. Dakriosistitis Akut Sumber: http://www.emedicine.com/

Gambar 3. Dakriosistitis Kongenital Sumber: http://www.emedicine.com/

2.5 Faktor Predisposisi Dan Etiologi Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya obstruksi duktus nasolakrimalis 12: Terdapat benda yang menutupi lumen duktus, seperti pengendapan kalsium, atau koloni jamur yang mengelilingi suatu korpus alienum. Terjadi striktur atau kongesti pada dinding duktus. Penekanan dari luar oleh karena terjadi fraktur atau adanya tumor pada sinus maksilaris. Obstruksi akibat adanya deviasi septum atau polip.

Dakriosistitis dapat disebabkan oleh bakteri Gram positif maupun Gram negatif. Bakteri Gram positif Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada dakriosistitis akut, sedangkan Coagulase NegativeStaphylococcus merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada dakriosistitis kronis. Selain itu, dari golongan bakteri Gram negatif, Pseudomonas sp. juga merupakan penyebab terbanyak terjadinya dakriosistitis akut dan kronis.4 Literatur lain menyebutkan bahwa dakriosistitis akut pada anak-anak sering disebabkan oleh Haemophylus influenzae, sedangkan pada orang dewasa sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus -haemolyticus.

Pada literatur ini, juga disebutkan bahwa dakriosistitis kronis sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae.2

2.6 Patofisiologi Awal terjadinya peradangan pada sakus lakrimalis adalah adanya obstruksi pada duktus nasolakrimalis. Obstruksi duktus nasolakrimalis pada anak-anak biasanya akibat tidak terbukanya membran nasolakrimal, sedangkan pada orang dewasa akibat adanya penekanan pada salurannya, misal adanya polip hidung.8 Obstruksi pada duktus nasolakrimalis ini dapat menimbulkan penumpukan air mata, debris epitel, dan cairan mukus sakus lakrimalis yang merupakan media pertumbuhan yang baik untuk pertumbuhan bakteri.2 Ada 3 tahapan terbentuknya sekret pada dakriosistitis. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan pemijatan pada sakus lakrimalis 12. Tahapan-tahapan tersebut antara lain: Tahap obstruksi Pada tahap ini, baru saja terjadi obstruksi pada sakus lakrimalis, sehingga yang keluar hanyalah air mata yang berlebihan. Tahap Infeksi Pada tahap ini, yang keluar adalah cairan yang bersifat mukus, mukopurulen, atau purulent tergantung pada organisme penyebabnya. Tahap Sikatrik Pada tahap ini sudah tidak ada regurgitasi air mata maupun pus lagi. Hal ini dikarenakan sekret yang terbentuk tertahan di dalam sakus sehingga membentuk suatu kista.

2.7 Gejala Klinis Gejala umum pada penyakit ini adalah keluarnya air mata dan kotoran. Pada dakriosistitis akut, pasien akan mengeluh nyeri di daerah kantus medial (epifora) yang menyebar ke daerah dahi, orbita sebelah dalam dan gigi bagian depan. Sakus lakrimalis akan terlihat edema, lunak dan hiperemi yang menyebar

sampai ke kelopak mata dan pasien juga mengalami demam. Jika sakus lakrimalis ditekan, maka yang keluar adalah sekret mukopurulen.2,8 Pada dakriosistitis kronis gejala klinis yang dominan adalah lakrimasi yang berlebihan terutama bila terkena angin. Dapat disertai tanda-tanda inflamasi yang ringan, namun jarang disertai nyeri. Bila kantung air mata ditekan akan keluar sekret yang mukoid dengan pus di daerah punctum lakrimal dan palpebra yang melekat satu dengan lainnya.2,8 Pada dakriosistitis kongenital biasanya ibu pasien akan mengeluh mata pasien merah pada satu sisi, bengkak pada daerah pangkal hidung dan keluar air mata diikuti dengan keluarnya nanah terus-menerus. Bila bagian yang bengkak tersebut ditekan pasien akan merasa kesakitan (epifora).13

2.8 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dakriosistitis dibutuhkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dapat dilakukan dengan cara autoanamnesis dan heteroanamnesis. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan fisik. Jika, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik masih belum bisa dipastikan penyakitnya, maka boleh dilakukan pemeriksaan penunjang. Beberapa pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi serta letak dan penyebab obstruksi. Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk memeriksa ada tidaknya obstruksi pada duktus nasolakrimalis adalah dye dissapearence test, fluorescein clearance test dan John's dye test. Ketiga pemeriksaan ini menggunakan zat warna fluorescein 2% sebagai indikator. Sedangkan untuk memeriksa letak obstruksinya dapat digunakan probing test dan anel test. 6,7,12 Dye dissapearance test (DDT) dilakukan dengan meneteskan zat warna fluorescein 2% pada kedua mata, masing-masing 1 tetes. Kemudian permukaan kedua mata dilihat dengan slit lamp. Jika ada obstruksi pada salah satu mata akan memperlihatkan gambaran seperti di bawah ini.7

Gambar 4. Terdapat obstruksi pada duktus nasolakrimalis kiri Sumber: http://www.djo.harvard.edu

Fluorescein clearance test dilakukan untuk melihat fungsi saluran ekskresi lakrimal. Uji ini dilakukan dengan meneteskan zat warna fluorescein 2% pada mata yang dicurigai mengalami obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya. Setelah itu pasien diminta berkedip beberapa kali dan pada akhir menit ke-6 pasien diminta untuk beringus (bersin) dan menyekanya dengan tissue. Jika pada tissue didapati zat warna, berarti duktus nasolakrimalis tidak mengalami obstruksi.7,12 Jones dye test juga dilakukan untuk melihat kelainan fungsi saluran ekskresi lakrimal. Uji ini terbagi menjadi dua yaitu Jones Test I dan Jones Test II. Pada Jones Test I, mata pasien yang dicurigai mengalami obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya ditetesi zat warna fluorescein 2% sebanyak 1-2 tetes. Kemudian kapas yang sudah ditetesi pantokain dimasukkan ke meatus nasal inferior dan ditunggu selama 3 menit. Jika kapas yang dikeluarkan berwarna hijau berarti tidak ada obstruksi pada duktus nasolakrimalisnya. Pada Jones Test II, caranya hampir sama dengan Jones test I, akan tetapi jika pada menit ke-5 tidak didapatkan kapas dengan bercak berwarna hijau maka dilakukan irigasi pada sakus lakrimalisnya. Bila setelah 2 menit didapatkan zat warna hijau pada kapas, maka dapat dipastikan fungsi sistem lakrimalnya dalam keadaan baik. Bila lebih dari 2 menit atau bahkan tidak ada zat warna hijau pada kapas sama sekali setelah dilakukan irigasi, maka dapat dikatakan bahwa fungsi sistem lakrimalnya sedang terganggu. 6,7,12

Gambar 5. Irigasi mata setelah ditetesi fluorescein pada Jones dye test II Sumber: http://drlaurasanders.com/topics/102-Evaluation/

Anel test merupakan suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi ekskresi air mata ke dalam rongga hidung. Tes ini dikatakan positif bila ada reaksi menelan. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi sistem ekskresi lakrimal normal. Pemeriksaan lainnya adalah probing test. Probing test bertujuan untuk menentukan letak obstruksi pada saluran ekskresi air mata dengan cara memasukkan sonde ke dalam saluran air mata. Pada tes ini, punctum lakrimal dilebarkan dengan dilator, kemudian probe dimasukkan ke dalam sackus lakrimal. Jika probe yang bisa masuk panjangnya lebi dari 8 mm berarti kanalis dalam keadaan normal, tapi jika yang masuk kurang 8 mm berarti ada obstruksi.7,12

Gambar 6. Anel Test Sumber: Manual for Eye Examination and Diagnosis 7th Edition

Pemeriksaan penunjang juga memiliki peranan penting dalan penegakkan diagnosis dakriosistitis. CT scan sangat berguna untuk mencari tahu penyebab

10

obstruksi pada dakriosistitis terutama akibat adanya suatu massa atau keganasan. Dacryocystography (DCG) dan dacryoscintigraphy sangat berguna untuk mendeteksi adanya kelainan anatomi pada sistem drainase lakrimal.6

Gambar 7. Probing Test Sumber: Manual for Eye Examination and Diagnosis 7th Edition

2.9 Diagnosis Banding3 a. Selulitis Orbita Selulitis orbita merupakan peradangan supuratif jaringan ikat longgar intraorbita di belakang septum orbita. Selulitis orbita akan memberikan gejala demam, mata merah, kelopak sangat edema dan kemotik, mata proptosis, atau eksoftalmus diplopia, sakit terutama bila digerakkan, dan tajam penglihatan menurun bila terjadi penyakit neuritis retrobulbar. Pada retina terlihat tanda stasis pembuluh vena dengan edema papil. 3

b. Hordeolum Hordeolum merupakan peradangan supuratif kelenjar kelopak mata. Dikenal bentuk hordeolum internum dan eksternum. Horedeolum eksternum merupakan infeksi pada kelenjar Zeiss atau Moll. Hordeolum internum merupakan infeksi kelenjar Meibom yang terletak di dalam tarsus. Gejalanya berupa kelopak yang bengkak dengan rasa sakit dan mengganjal, merah dan nyeri bila ditekan. Hordeolum eksternum atau radang kelenjar Zeis atau Moll akan menunjukkan penonjolan terutama ke daerah kulit kelopak. 3

11

2.10 Terapi Pengobatan dakriosistitis pada anak (neonatus) dapat dilakukan dengan masase kantong air mata ke arah pangkal hidung. Dapat juga diberikan antibiotik amoxicillin/clavulanate atau cefaclor 20-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam tiga dosis dan dapat pula diberikan antibiotik topikal dalam bentuk tetes (moxifloxacin 0,5% atau azithromycin 1%) 17 atau menggunakan sulfonamid 4-5 kali sehari 8. Pada orang dewasa, dakriosistitis akut dapat diterapi dengan melakukan kompres hangat pada daerah sakus yang terkena dalam frekuensi yang cukup sering
8,17

. Amoxicillin dan chepalosporine (cephalexin 500mg p.o. tiap 6 jam)


17

juga merupakan pilihan antibiotik sistemik yang baik untuk orang dewasa

Untuk mengatasi nyeri dan radang, dapat diberikan analgesik oral (acetaminofen atau ibuprofen), bila perlu dilakukan perawatan di rumah sakit dengan pemberian antibiotik secara intravena, seperti cefazoline tiap 8 jam 17. Bila terjadi abses dapat dilakukan insisi dan drainase 8. Dakriosistitis kronis pada orang dewasa dapat diterapi dengan cara melakukan irigasi dengan antibiotik. Sumbatan duktus nasolakrimal dapat diperbaiki dengan cara pembedahan jika sudah tidak radang lagi. Penatalaksaan dakriosistitis dengan pembedahan bertujuan untuk

mengurangi angka rekurensi. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan pada dakriosistitis adalah dacryocystorhinostomy (DCR). Di mana pada DCR ini dibuat suatu hubungan langsung antara sistem drainase lakrimal dengan cavum nasal dengan cara melakukan bypass pada kantung air mata. Dulu, DCR merupakan prosedur bedah eksternal dengan pendekatan melalui kulit di dekat pangkal hidung. Saat ini, banyak dokter telah menggunakan teknik endonasal dengan menggunakan scalpel bergagang panjang atau laser.17

12

Gambar 8. Teknik Dakriosistorinostomi Eksternal Sumber: Orbit, Eyelid, and Lacrimal System, American Academy of Ophtalmology

Dakriosistorinostomi

internal

memiliki

beberapa

keuntungan

jika

dibandingkan dengan dakriosistorinostomi eksternal. Adapun keuntungannya yaitu, (1) trauma minimal dan tidak ada luka di daerah wajah karena operasi dilakukan tanpa insisi kulit dan eksisi tulang, (2) lebih sedikit gangguan pada fungsi pompa lakrimal, karena operasi merestorasi pasase air mata fisiologis tanpa membuat sistem drainase bypass, dan (3) lebih sederhana, mudah, dan cepat (ratarata hanya 12,5 menit). 19 Kontraindikasi pelaksanaan DCR ada 2 macam, yaitu kontraindikasi absolut dan kontraindikasi relatif
12

. Kontraindikasi relatif dilakukannya DCR

adalah usia yang ekstrim (bayi atau orang tua di atas 70 tahun) dan adanya mucocele atau fistula lakrimalis. Beberapa keadaan yang menjadi kontraindikasi absolut antara lain:

13

Kelainan pada kantong air mata : Keganasan pada kantong air mata. Dakriosistitis spesifik, seperti TB dan sifilis

Kelainan pada hidung : Keganasan pada hidung Rhinitis spesifik, seperti rhinoskleroma Rhinitis atopik

Kelainan pada tulang hidung, seperti periostitis

Gambar 9. Teknik Dakriosistorinostomi Internal Sumber: Orbit, Eyelid, and Lacrimal System, American Academy of Ophtalmology

2.11 Komplikasi Dakriosistitis yang tidak diobati dapat menyebabkan pecahnya kantong air mata sehingga membentuk fistel. Bisa juga terkadi abses kelopak mata, ulkus, bahkan selulitis orbita.8

14

Komplikasi juga bisa muncul setelah dilakukannya DCR. Komplikasi tersebut di antaranya adalah perdarahan pascaoperasi, nyeri transien pada segmen superior os.maxilla, hematoma subkutaneus periorbita, infeksi dan sikatrik pascaoperasi yang tampak jelas.19

2.12 Prognosis Dakriosistitis sangat sensitif terhadap antibiotika namun masih berpotensi terjadi kekambuhan jika obstruksi duktus nasolakrimalis tidak ditangani secara tepat, sehingga prognosisnya adalah dubia ad malam. Akan tetapi, jika dilakukan pembedahan baik itu dengan dakriosistorinostomi eksternal atau

dakriosistorinostomi internal, kekambuhan sangat jarang terjadi sehingga prognosisnya dubia ad bonam. 15

15

BAB 3. KESIMPULAN

Dakriosistitis adalah suatu infeksi pada kantong air mata (sakus lakrimalis). Dakriosistitis terbagi atas akut dan kronik. Bentuk spesial dari inflamasi pada saccus lacrimalis adalah dakriosistitis kongenital, dimana patofisiologinya terkait erat dengan embryogenesis sistem eksresi lakrimal. Pada orang dewasa, perempuan lebih sering terkena dakriosistitis. Umumnya dakriosistitis mengenai umur lebih dari 40 tahun, dan tertinggi pada usia 60-70 tahun. Pada dakriosistitis kongenital, kanalisasi yang tidak lengkap dari duktus nasolakrimalis memiliki peran yang penting dari pathogenesis yang terjadi. Obstruksi dari bagian bawah duktus nasolakrimalis seringkali ditemukan pada orang dewasa yang terkena dakriosistitis. Bakteri aerob dan anaerob bisa didapatkan pada kultur dari anak-anak dan orang dewasa dengan dakriosistitis. Infeksi menyebabkan nyeri di daerah sekitar kantong air mata yang tampak merah dan membengkak. Mata menjadi merah dan berair serta mengeluarkan nanah. Selain itu, penderita juga mengalami demam. Jika infeksi yang ringan atau berulang berlangsung lama maka sebagian besar gejala mungkin menghilang hanya pembengkakan ringan yang menetap. Dakriosistitis akut biasanya berespons terhadap antibiotika sistemik yang memadai, dan bentuk kronis sering dapat dipertahankan dengan tetesan antibiotika. Kompres dengan menggunakan desinfektan juga berpengaruh positif terhadap gangguan klinis. Meskipun begitu, menghilangkan obstruksi adalah penyembuhan satu-satunya.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. AAO. 2007. Orbit, Eyelid, and Lacrimal System. Singapore:American Academy of Ophtalmology.

2. Anonim. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF. Ilmu Penyakit Mata Ed.III. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo.

3. Bahar, Ardiansyah. 2009. Dakriosistitis. [serial online].

http://arbaa-

fivone.blogspot.com/2009/03/dakrisistitis.html. [17 November 2010].

4. Barathi, Ramakrishnan, Maneksha, Shivakumar, Nithya dan Mittal. 2007. Comparative Bacteriology of Acute and Chronic Dacryocystitis. [serial online]. http://www.eye.com/. [7 November 2010]. 5. Ellis, Harold. 2006. Clinical Anatomy, A Revision and Applied Anatomy for Clinical Students Eleventh Edition. Massachusetts, USA : Blackwell Publishing, Inc . 6. Gilliland, G.D. 2009. Dacryocystitis. [serial online].

http://www.emedicine.com/. [7 November 2010].

7. Ilyas, Sidharta. 2006. Dasar-Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

8. Ilyas, Sidharta. 2008. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

9. Kaneshiro,

N.K.

2010.

Blocked

Tear

Duct.

[serial

online]. [24

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001016.htm. November 2010]

17

10. Kassir,

Kari.

2007.

Dacryocystitis.

[serial

online]. [24

http://www.doctorofusc.com/condition/document/237309.htm. November 2010]

11. Leitman, M.W. 2007. Manual for Eye Examination and Diagnosis Seventh Edition. Massachusetts, USA : Blackwell Publishing, Inc . 12. Mamoun, Tarek. 2009. Chronic Dacryocystitis. [serial online]. http:// eyescure.com/Default.aspx?ID=84. [20 November 2010] 13. Mamoun, Tarek. 2009. Congenital Dacryocystitis. [serial online]. http://eyescure.com/Default.aspx?ID=83. [20 November 2010]. 14. Mamoun, Tarek. 2009. Acute Dacryocystitis. [serial online].

http://eyescure.com/Default.aspx?ID=85. [20 November 2010]. 15. O'Brien, Terrence P. 2009. Dacryocystitis. [serial online].

http://www.mdguidelines.com/dacryocystitis.htm. [13 November 2010] 16. Sanders, Laura. ____. Cosmetic Facial and Eye Plastic Surgery Evaluation. [serial online]. http://drlaurasanders.com/topics/102-

Evaluation/. [11 November 2010]

17. Sowka, J.W., Gurwood, A.S., dan Kabat, A.G. 2010. Review of Optometry, The Handbook of Occular Disease Management Twelfth Edition. [serial online]. http://www.revoptom.com/. [9 November 2010]

18. Yohai, Robert. ____. Cosmetic and Reconstructive of The Eyelids, Orbits, and Tear Ducts. [serial online]. http://www.dryohai.com/102-

Evaluation.htm. [10 November 2010]

19. Yuliani, Putri. 2009. Pendekatan Sederhana dan Evolusional Untuk Merekanalisasi Obstruksi Duktus Nasolakrimalis. [serial online].

18

http://www.scribd.com/doc/37289785/Journal-Reading-RekanalisasiObstruksi-Sistem-Lakrimalis#. [15 November 2010]

20. Zulvikar.

2009.

Dakriosistitis.

[serial

online].

http://zulvikar.web.id/dakriosistitis/. [2 November 2010]

19