CASOCLNICO: INSOMNIO PRIMARIO

INDICE
CASO CLINICO SINTOMATOLOGA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIAGNSTICO DISEO DE LA INTERVENCIN. Fase pedaggica Tcnicas empleadas. Finalizacin de la terapia

BIBLIOGRAFIA

CASO CLINICO: INSOMNIO PRIMARIO

Mujer de 22 aos de edad, estudiante de ciencias polticas. Nivel intelectual medio-alto. Vive con sus padres y una hermana menor. Tiene pareja desde hace dos aos.

A los 18 aos comenz a tener dificultades para conciliar el sueo, mantener su ritmo con normalidad y padecer despertares nocturnos. Acude a la consulta del mdico de familia acusando sntomas de insomnio y malestar fsico. Este le receta hipnticos que tom durante 3 meses, sin presentar mejora por lo que acude a la consulta.

En la evaluacin del caso, se detectan sntomas de malestar fsico, cansancio, apata, irritabilidad, inseguridad, sentimientos de inutilidad, dificultades para concentrase y para dormir. Este malestar empez cuando estaba cursando bachillerato.

La paciente informa sobre la preocupacin constante ante los estudios. Le provoca gran nerviosismo y a veces siente presin en el pecho. Afirma que a veces, cree que estas preocupaciones no la dejan dormir, por lo que al da siguiente se siente cansada para continuar estudiando. Manifiesta un alto nivel de exigencia y superacin en sus estudios y una falta de confianza en si misma.

En el rea social se desenvuelve sin problemas. Su circulo social es amplio, cuanta con distintos grupos para salir y tiene dos amigas especialmente ntimas con los que tiene confianza para hablar de cosas ms personales.

La convivencia familiar es buena. El problema ms central son las discusiones que mantiene con los padres, debido a que no la dejan dormir cuando est cansada y esto provoca en la paciente cierta frustracin e incomprensin por parte de la familia. 3

SINTOMATOLOGA

o Dificultades para conciliar el sueo o Dificultades para mantener el sueo o Despertar temprano adelantado o Malestar fsico: cansancio diurno o Malestar psquico: irritabilidad- apata. o Angustia provocada por la incapacidad de mantener un ritmo de sueo normal. o Pensamientos negativos constantes sobre los estudios. o Alto nivel de exigencia o Baja autoestima y autoconfianza.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

o o o

Reducir el nivel de alerta previo al sueo y la ansiedad anticipatoria Reemplazar hbitos de sueo desadaptativos. Corregir las ideas irracionales y los pensamientos recurrentes que perturban el sueo.

Reforzar la habilidad del paciente para quedarse y permanecer dormido

OTRAS posibles reas de intervencin. Ansiedad asociada a los estudios (afrontamiento de situaciones estresantes).

DIAGNSTICO:

Segn los criterios del DSM IV, la paciente sufre una disomnia. Se trata de un trastorno del inicio o el mantenimiento del sueo, que se caracteriza por una alteracin en la cantidad, la calidad y el horario del sueo. En concreto, esta paciente manifiesta insomnio primario caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al 4

menos un mes (en este caso la paciente lleva 4 aos con esta sintomatologa). Esta alteracin le provoca malestar clnicamente significativo y deterioro en el rendimiento de sus estudios, que junto con las preocupaciones constantes preexistentes sobre su capacidad para afrontar situaciones estresantes (periodo de exmenes), agravan dicho rendimiento.

DISEO DE LA INTERVENCIN.

a) Fase pedaggica: Toda intervencin ha de comenzar dando al paciente informacin adecuada y precisa sobre su problemtica, sobre la visin del tratamiento y el pacto de los objetivos a alcanzar. b) Tcnicas: 1. Entrenamiento en respiracin profunda y tcnicas de relajacin: para disminuir la respuesta de activacin tpica de este trastorno. 2. Control de estmulos: para reforzar la asociacin del dormitorio (cama) con el dormir. 3. Intencin paradjica: para eliminar la ansiedad anticipatoria, que es lo que dificulta el dormir. 4. Detencin del pensamiento: Para reducir los pensamientos recurrentes que elevan la ansiedad sin que se consiga ninguna respuesta eficaz en la solucin del problema. 5. Reestructuracin cognitiva: para corregir las falsas creencias acerca del sueo. 6. Autoestima: trabajar expectativas y autocrtica (reconocer y recordar los aspectos positivos y describir con precisin los defectos, teniendo en cuenta lo que se pueda cambiar y lo que no, se asume). c) Finalizacin del tratamiento: Prevencin de recaidas.

a) Fase pedaggica.

En primer lugar se deber informar a la paciente acerca del sueo normal y de las dificultades de sueo.

Acerca del Sueo Normal:

o o o

Fisiologa bsica del sueo Variabilidad de la necesidad de sueo: cantidad y calidad Gnero, edad y cambios en el ciclo vital

Acerca del Insomnio y Dificultades del Sueo:

o o o o

Factores fsicos, externos y sustancias que afectan al sueo Estrs y factores psicolgicos que afectan al sueo Insomnio como trastorno vs. dificultades agudas del sueo Factores de predisposicin, precipitantes y perpetuantes

b) Tcnicas empleadas.

1. Entrenamiento en respiracin profunda.

Cuando se perciban los primeros signos de angustia o presin en el pecho, la paciente deber seguir las pautas siguientes:

A. Interrumpir lo que uno est haciendo y sentarse o, al menos, concentrarse en los siguientes pasos. B. Retener la respiracin, sin hacer inhalaciones profundas, y contar hasta 10. C. Al llegar a 10, espirar y decirse a s misma de una forma suave la palabra tranquilo. 6

D. Inspirar y espirar en ciclos de seis segundos (tres para la inspiracin y tres para la espiracin), dicindose a s misma la palabra tranquilo, cada vez que espira. Habr, por tanto, 10 ciclos de respiracin por minuto. E. Al final de cada minuto (despus de 10 ciclos de respiracin), retener de nuevo la respiracin de nuevo durante 10 segundos. A continuacin, reanudar los ciclos de respiracin de seis segundos. F. Continuar respirando de este modo hasta que hayan desaparecido todos los sntomas de la hiperventilacin involuntario.

2. Tcnicas de relajacin.

A. Relajacin progresiva de Jacobson

Este mtodo se compone de una serie de elementos cognitivos (autoinstrucciones y focalizacin de la atencin) y otros elementos motores (ejercicios de tensin-distensin), que permiten obtener informacin acerca del mayor o menor grado de tensin que experimente la paciente. Esta deber abandonarse sin temor, dejando que surjan las sensaciones particulares que, son seales positivas que reflejan que se est produciendo la relajacin.

Las condiciones externas favorables para emplear esta tcnica deben ser: Limitacin de ruidos Iluminacin tenue Temperatura agradable Estar tumbado, etc.

Deber elegir

una hora determinada al da o realizarla cuando sienta que

comienza angustiarse.

Se trabaja con cuatro grupos musculares:

- Msculos de la mano, antebrazo y bceps - Msculos de la cabeza, cara, cuello y hombros - Msculos torcicos, de la regin del estmago y de la regin lumbar. - Msculos de los muslos, de las nalgas, de las pantorrillas y de los pies

Algunas

personas

pueden

llegar

relajarse

fsicamente,

pero

no

mentalmente, porque estn pendientes de sus inquietudes y preocupaciones. Del mismo modo que la imaginacin y los pensamientos negativos pueden inducir estrs, los pensamientos positivos y la visin mental de escenas agradables y placenteras pueden suscitar sosiego y tranquilidad. Por ello adems de esta tcnica de relajacin, se debe aconsejar a la paciente una tcnica de relajacin mental:

B. Relajacin mental (Butler, 1991, modificado).

1. Escriba una lista de lugares o situaciones que le resulten relajantes. Por ejemplo: tomar un bao en la playa, escuchar una msica grata, pasear por el campo, tomar algo en una terraza acompaado de un grupo de amigos, etc. 2. Al relajarse muscularmente despus de hacer los ejercicios, imagine de la forma ms realista posible que est en una de esas situaciones apacibles. 3. No se preocupe si no puede concentrarse durante mucho tiempo en una imagen. Si tiene varias, puede imaginarlas una detrs de otra. Se trata de apartar de la mente los pensamientos preocupantes durante periodos cada vez ms largos. 4. Si no puede pensar en una imagen relajante, concntrese en algo interesante o divertido.

C. Control de estmulos. 1. No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o el sexo. No es aconsejable leer, ver la televisin, hablar por telfono, discutir con su pareja, o comer en la cama.

2. Establecer una rutina regular previa al sueo que establezca el momento de acostarse. 3. Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intencin de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levntese y vyase a otra habitacin. Dedquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir. 4. Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hgalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos. En el momento que se d cuenta de que est despierto o molesto levntese y repita el punto 3. 5. Mantenga regular la hora de levantarse por las maanas, los das laborales y los festivos independientemente de la hora en que se haya acostado. 6. No duerma ninguna siesta durante el da. Pero si la somnolencia diurna es demasiado agobiante se puede permitir una pequea siesta de media hora despus de comer. 7. Permtase al menos una hora antes de acostarse para relajarse. Reserve otro momento del da para intentar solucionar sus problemas.

D. Intencin paradjica.

Instrucciones: Acustese en posicin cmoda y apague la luz. El ambiente de la habitacin debe ser tranquilo. Mantenga los ojos abiertos conscientemente. Note la agradable sensacin de estar tumbado en la cama por la noche sin hacer otra cosa. Si tiene pensamientos preocupantes del tipo: no voy a poder dormir si sigo con los ojos abiertos Recuerde que es eso precisamente lo que pretende. Otro da es posible que quiera dormir, pero esta noche no tiene inters en ello. No pasa nada por pasar una noche en vela o por dormir poco. Eso se recupera 9

fcilmente. Disfrute de las sensaciones que se producen en una situacin nueva para usted. Su actitud debe ser natural. De la misma manera que intenta no dormirse intencionadamente, tampoco debe mantenerse despierto de forma antinatural. Si se duerme no se preocupe, son gajes del oficio. Otra noche ser

E. Parada de pensamiento

El objetivo es que la paciente observe y se d cuenta de la secuencia de sucesos y de sus reacciones; identifique sus pensamientos automticos y sea capaz de interrumpirlos. Para ello, tiene que seleccionar un estmulo que corte el bucle. Que sea intenso y capaz de atraer inmediatamente la atencin: un ruido fuerte como una palmada, las palabras Basta! Stop!, etc. Inmediatamente despus se cambia de actividad (recordar un suceso agradable) para alejar esos pensamientos desagradables.

F. Reestructuracin cognitiva

Las 5 principales Creencias Disfuncionales relacionadas con el Sueo son: o o Falsas ideas acerca de las causas del insomnio. Atribuciones errneas y sobre-dimensionadas acerca de las

consecuencias del insomnio. o o o Expectativas no realistas acerca de la necesidad de sueo. Impresin subjetiva de no tener control sobre el sueo. Creencias errneas acerca de los hbitos y conductas inductoras del sueo.

Por este motivo se facilitarn unas pautas para cambiar estas creencias y actitudes acerca de la Falta de Sueo (miedo a no dormir):

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o o o

Mantn expectativas realistas Revisa tus atribuciones acerca de las causas del insomnio No eches la culpa de todas las dificultades diurnas nicamente a la falta de sueo

o o

No agonices tras una noche de mal sueo No pongas tanto nfasis en el Sueo

G. Autoestima.

Ajustar expectativas y nivel de exigencias. Programa de autorefuerzo. Llevar un diario de logros en los estudio

c) Finalizacin de la terapia: Para finalizar el tratamiento se dedicarn las ltimas sesiones a la prevencin de recadas: Generalizacin de las habilidades aprendidas. Identificacin de situaciones de riesgo. Revisar las estrategias para prevenir posibles dificultades. Consolidacin de los beneficios de la terapia.

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BIBLIOGRAFIA DSM IV Morin CM. Insomnio: asistencia y tratamiento psicolgico. Barcelona: Ariel Psicologa, 1998. Vzquez C. Tcnicas cognitivas de intervencin clnica. Madrid: Sntesis Guas Tcnicas, 2003. Mir et al. Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en los trastornos del sueo. En Prez-lvarez et al. Gua de tratamientos psicolgicos eficaces II. Madrid: Pirmides, 2003.

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