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Terapia de famlia
Heloisa Szymanski Ribeiro Gomes Professora do Depto. de Psicologia da Universidade Catlica de Santos - SP
http://pepsic.bvsalud.org/pdf/pcp/v6n2/11.pdf

terapia de famlias uma nova forma de trabalho em nosso meio, embora j ado tada h mais ou menos 30 anos na Amrica do Norte e Europa. Ela nova como proposta de atenderse ao mesmo tempo pais, filhos e at avs e tios, e, se necessrio, at mesmo grupos de vizinhana e escola (Speck e Attneave, 1976). A razo de se incluir toda a famlia no tratamento de problemas de ajustamento

baseia-se no fato de que o que ocorre num indivduo que vive numa famlia no decorre apenas de condies internas a ele, mas tambm de um intenso intercmbio com o contexto mais amplo no qual est inserido. Ele no s recebe o impacto desse ambiente como atua sobre ele, influenciando-o. Nesse enfoque, o terreno da patologia, como diz Minu chin(1982), a famlia. Num grupo familiar disfuncional

os modos de interao entre seus membros vo-se cristalizando, quer na forma de distanciamento, ou de excessiva interferncia na vida uns dos outros, formando alianas entre alguns membros, deixando outros perifricos, ou transformando outros em bodes expiatrios (geralmente a criana). Sintomas como baixo rendimento na escola, agressividade, depresso so vistos como prprios da pessoa sintomtica, e esta vista co

mo um caso isolado. Nesse pano-defundo as famlias enfermas fracassam progressivamente no cumprimento de suas funes familiares essenciais, (Carneiro, T., 1983). Do ponto de vista da comunicao, a famlia sintomtica perde-se em crticas, acusaes, silncios, duplas mensagens: h muita dificuldade em colocar-se no lugar do outro e rigidez em tentar novas formas de resolver problemas. Do ponto de vista de estrutura, os papis so mal definidos, com filhos desempenhando papis paternos e pais formando alianas com filhos, excluindo o outro membro do casal. Do ponto de vista dinmico, h, em muitos casos, dificuldade em assumir a funo de pais, com suas responsabilidades e limites, bem como dificuldade em estabelecer objetivos familiares e organizar-se para atingi-los. (Weitzman, 1985). Assim, o sintoma de um dos membros da famlia vem acompanhado de disfunes em outras reas de relaes e envolem outros membros da famlia. Tendo isto em mente, na situao teraputica trabalha-se com a famlia real, presente, na busca de desvendar aspectos relacionais que esto emperrando uma comunicao efetiva e o desenvolvimento saudvel de seus membros. Os sintomas so vistos como tendo tanto uma funo individual como social no grupo familiar e constituem-se numa denncia de que algo vai mal nesse grupo. Na medida em que os terapeutas comearam a lidar com a famlia como unidade teraputica, afloraram outros aspectos inerentes vida familiar, aspectos causadores de sintomas e que tinham sido negligenciados (Satir, 1980). O trabalho da terapeuta , ento, o de buscar esses aspectos causadores de sintomas, focalizando outras relaes dentro da famlia, tendo em vista mudanas que favoream a famlia como um todo e cada membro em particular. Quando a famlia passa a experimentar novos modos de se relacionar, os sintomas tendem a desaparecer. Este trabalho no exclui a possibilidade de encaminhamento de um membro particular para um trabalho individualizado, quando se constata que necessrio um aprofundamento, bem como uma mudana ao nvel do indivduo. No decorrer do tempo, foram-se desenvolvendo vrios enfoques, ou escolas de terapia de famlias, que, de forma geral, tiveram duas grandes razes: a teoria dos sistemas, informao e ciberntica e teorias psicodin

micas. No enfoque sistmico, Gregory Bateson deu uma grande contribuio para a compreenso dos processos de comunicao. Com Bateson, e o grupo que se formou para estudo de famlias de esquizofrnicos (Don J. Jackson, Jay Haley e John H. Weakland) tem incio o enfoque sistmico no estudo de famlias, que hoje se apresenta com nuanas diferentes, segundo seus vrios autores. A idia central, entretanto, permanece no abandono da explicao linear, causal, histrica do distrbio mental e na focalizao do interrelacionai, onde a manipulao da informao e a natureza das relaes constituem os elementos explicativos bsicos. Nessa viso terica, a forma de se comunicar, e o impacto do comportamento de um em relao a outro na famlia, agindo e retroagindo, so os elementos a serem considerados quando se tenta explicar tanto a dinmica de uma famlia como o desvio de padres de comportamento e os problemas emocionais da decorrentes. As famlias so vistas como sistemas vivos nos quais uma ... expresso ou ao particular ( vista) como parte do subsistema ecolgico chamado contexto e no como o produto ou efeito daquilo que permanece no contexto depois que a parte que queremos explicar foi cortada dele (Bateson, 1978). Assim, cada ao e reao muda a natureza, o campo onde elas se do. O significado do sintoma, nesse enfoque, muda radicalmente. Comportamentos desviantes, irracionais ou sintomticos passam a servir a uma funo no grupo no sentido de que os comportamentos que ocorrem no sistema familiar tm uma complementa riedade geral (Dell, p. 2141). Desta forma, para desaparecer o sintoma no basta o membro sintomtico mudar sua mudana s se efetivar se toda uma srie de outras mudanas (nem sempre desejadas) ocorrerem dentro do sistema familiar. Essas mudanas no so desejadas porque implicam mudanas nos vrios subsistemas da famlia casal, pais, grupo fraterno, avs e o sistema familiar apresenta uma tendncia a um equilbrio homeosttico, onde tudo feito para que as coisas permaneam como esto. Exemplificando (e simplificando): muitas vezes o sintoma da criana (medo, p. ex.) pode desaparecer, se o casal mudar a forma de se relacionar entre si (buscando uma aproximao, p. ex.). Como nem sempre o casal est disposto a isso, o

sintoma do filho cumpre a funo de ao mesmo tempo manter os pais unidos na preocupao com ele, e afastados de uma relao mais prxima entre si. Certamente esse processo no ocorre de forma voluntria, por parte dos pais e do filho, mas acaba se cristalizando numa forma de relacionamento que resiste tentativa de mudanas. Do ponto de vista da teoria dos sistemas, desenvolveram-se modelos tericos e prticas teraputicas que podem ser classificadas de vrias maneiras, (Hoffman, L'Abbate et alii, Madanes, Sluzki). H aqueles autores que enfatizam os aspectos estruturais do sistema familiar: limite (i. e., regras de participao) e hierarquia (i. e., regras de poder), (L'Abbate, Frly, Wagner). A estrutura familiar o conjunto invisvel de exigncias funcionais que organiza as maneiras pelas quais os membros da familia interagem. Mi nuchin foi quem props esse enfoque estrutural e desenvolveu sua teoria, atravs da anlise dos padres transacionais que se desenvolvem entre os vrios subsistemas da famlia: o parental, o fraternal, o conjugal. Para ele, o comportamento sintomtico tem a funo de manter as regras de interao que controlam o estabelecimento de fronteiras e hierarquias, e, conseqentemente, manter a patologia da familia. O objetivo da terapia, nesse modelo, o de: a) restabelecer a possibilidade de negociao entre os membros da famlia quanto ao uso do poder, evitando alianas transgeneracio nais (pai com filho, me com filho, av com neto) e b) reorganizar as fronteiras entre os vrios subsistemas, apontando para fronteiras inadequadamente rgidas, ou difusas, e trabalhando no sentido de torn-las mais adequadas. Outro modelo, tambm no enfoque sistmico, o chamado estratgicoum modelo mais voltado para o processo do que para a estrutura da famlia. Prope a existncia de regras familiares poderosas e controladoras do comportamento dos membros da famlia, no sentido de evitar a mudana. A interveno teraputica se d atravs de estratgias que visam quebrar aquelas regras, via prescrio do comportamento sintomtico, ou no. A prescrio do sintoma tem sua base terica na teoria matemtica dos grupos e na teoria dos Tipos Lgicos (Watzlawick, Beavim, Jackson,

1981). Paul Watzlawick, Jay Haley, J. Weakland e R. Fisch so figuras proeminentes na terapia estratgica. Com muitos pontos em comum com a e s c o l a e s t r a t g i c a , desenvolveu-se a escola sistmica.com o Grupo de Milo: Mara Selvini Pa lazzoli, Giuliana Prata, Luigi Bosco lo, Gianfranco Cecchin. Para esses autores h a necessidade de um reenquadramento da situao, dando uma conotao positiva ao sintoma, prescrevendo-o. Assim, ao nvel expresso (verbal) h uma diretiva no sentido de no mudana, mas ao nvel no verbal h a proposta de mudana - que a finalidade da terapia. Tratase de uma proposta teraputica que, para ser dominada, exige trabalho em equipe e um bom perodo de treinamento especfico, como, evidentemente, o exige qualquer outra tcnica de trabalho teraputico. Tambm numa perspectiva sistmica alguns autores (Speck, Attneave) desenvolveram o que Hoffman chama de modelo ecolgico, no qual o trabalho teraputico com famlias vai alm da famlia nuclear, incluindo o

grupo de vizinhana e famlia extensa (famlia de origem dos pais). A sistematizao desse modelo foi o resultado do trabalho em sade mental com comunidades economicamente carentes, que necessitavam de profissionais de sade com uma viso holstica do problema de sade mental. Esse modelo ecolgico de tratamento de situaes de crise exige a combinao de fatores biolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais. Alm das escolas que se desenvolveram a partir do paradigma sistmico, h aquelas, chamadas psicodin micas, que se desenvolveram a partir do trabalho de terapeutas que, embora no estivessem necessariamente associados prtica psicanalista, adotaram uma forma de procedimentos e interpretaes que vo ao encontro de conceitos psicanalticos. Tericos psi codinmicos de orientao kleniana, por exemplo, vem a dinmica da organizao familiar como expresso do entrelaamento destas vrias relaes objetais relacionadas (Meyer), numa viso de famlia muito diferente dos sistmicos que vimos acima.

Diferem destes tambm quanto aos objetivos a alcanar, pois, em vez de trabalhar no sentido de promover alteraes imediatas no contexto, onde surge o problema,visam ao crescimento individual dos membros da famlia. O terapeuta, nesse enfoque, trabalha com memrias, sentimentos e emoes do passado; no so dadas diretivas e o processo teraputico demorado. O objetivo teraputico o atingimento de um self individuado. Hoffman sintetiza esse enfoque com a seguinte proposio: Os terapeutas com maior orientao psicodinmica acreditam que precisamos atingir fatores histricos ou causais para aliviar um sintoma. As verses dos conceitos psicanalticos de insight, catarse e abreao aplicadas terapia de famlias parecem ser as maiores avenidas para mudana, e o resultado desejado uma objetividade madura, como numa terapia freudiana (Hoffman, p. 243). Entre os maiores representantes dessa escola esto Murrey Bowen, Ivan BoszormenyiNagy, Lyman Wynne. Atualmente, esto se desenvolvendo modelos de trabalho com famlias baseados em teorias existencialistas, humanistas, fenomenolgicas e de construo de realidade (L'Abbate et alii, Sluzki).Estas propem que cada um de ns carrega tambm "estruturas de crenas que no s organizam a realidade com tal, mas, organizam nosso comportamento na base de suposies, algumas claramente cristalizadas em ideologias, algumas em convices e muitas de atribuies, que fundem percepes e preconceitos em assim que as coisas devem ser. (Sluzki). A atuao do terapeuta nesse enfoque visa reformulao desses modos de interpretao cristalizados, apresentando outras possibilidades interpretativas, de forma que tanto o passado como o presente podem ser reformulados. Isto trar como conseqncia novas modalidades de atuao entre os membros da famlia. Numa perspectiva existencialista, o ponto de partida o da importncia da busca de significado para a vida de relao com outro, no desenvolvimento do ser si-mesmo, na responsabilidade de cada um no modelar seu destino, na atentividade aos dados da experincia (sensaes, emoes, per

cepes e reaes). No nvel teraputico no se trata de remover problemas, mas analis-los em termos da relao do indivduo com outros no mundo, tendo em vista a busca de possibilidades alternativas de vivercom. Essa reestruturao de valores nos nveis familiar e social coloca problemas existenciais que devero ser analisados e compreendidos no contexto da vida familiar. Do ponto de vista teraputico, parte-se nessa perspectiva de um pressuposto oposto ao das teorias sistmicas: o alvio do sintoma vem como conseqncia de mudanas na experincia interna. Difere das psicodinmicas no fato de focalizar mais o presente do que o passado, embora s vezes seja necessrio reelaborar o passado, em vista do futuro. Finalmente, h alguns autores que no se localizam especificamente em nenhuma escola de terapia, em virtude de sua excepcional criatividade na conduo de seu trabalho teraputico: Virginia Satir, Nathan Acker mann e Carl Whitaker. (cf. Hoffman) A partir desse breve apanhado aparecem alguns referenciais para descrever famlias, interpret-las e propor-lhes tratamento. A escolha de um deles depende, muitasvezes,de fa tores fortuitos, outras, de crenas j estabelecidas e tambm de fatores de personalidade da (do) terapeuta. Os proponentes de cada escola apresentam-na como a escola, e isso talvez seja necessrio para que seus elementos indentif icadores evidenciem-se. Quanto formao da (do) terapeuta, h a possibilidade de especiali zao em uma linha especfica ou o conhecimento de vrias. A primeira d a segurana de estar aplicando uma forma de atuao testada e consagrada. Porm, corre o risco de ver todos os problemas de famlia numa nica perspectiva. A segunda possibilidade que prev um treinamento ecltico- s possvel quando o (a) terapeuta aprofunda sua formao tanto prtica como terica em vrios enfoques teraputicos, a fim de evitar a aplicao insistente de uma abordagem que pode ser inadequada para uma famlia. Por aprofundamente entenda-se o conhecimento da consistncia interna de cada escola de terapia estudada e da justificativa terica de suas formas de ao. Caso esse cuidado no seja tomado, h o risco de superficialidade.

Por se constituir num campo ainda em formao, no conta com grande nmero de profissionais especializados e carece de mais cursos de formao e aprofundamento, no nosso meio. Os psiclogos que desejam um aprofundamento maior na rea precisam arcar com enormes despesas de locomoo para o exterior, para assistirem a cursos carssimos, ministrados por especialistas americanos e europeus. Ou ento, traz-los para c, desembolsando grandes quantias. Deve-se levar em conta o fato de que o trabalho com famlias, como nas demais especializaes, requer um cuidadoso treinamento do profissional. Este, na terapia de famlias, trabalhar com pessoas de diferentes faixas etrias, que constituem um grupo social numa intrincada dinmica, da qual o (a) terapeuta passa a fazer parte. Alguns autores chegam mesmo a sugerir que profissionais amadurecidos que tenham se casado e tenham filhos, sero mais facilmente treinados... (Minuchin). O treinamento, alm da parte terica, exige observao de sesses, co-terapia, equipamento como salas com vidro espelhado e, desejavelmente, vdeo-tape . Dispe-se de poucos tapes, os de terapeutas famosos oram em quantias inacessveis para a maioria dos psiclogos brasileiros. Disso tudo deduz-se a dificuldade para formao de profissionais na rea. Alm dos mais, por ser um trabalho ainda pouco conhecido, poucos so os encaminhamentos de famlias para terapia. Muitas vezes um encaminhamento para terapia individual caso de terapia familiar, mas essa modificao de tratamento s vezes fica difcil de ser implementada, uma vez que acarreta um custo mais elevado e porque o foco est to centrado no paciente individual que a famlia no aceita a mudana. No que diz respeito ao atendimento nossa populao, este tem-se restringido s famlias de maior poder aquisitivo, devido ao seu elevado custo, uma vez que a durao da sesso maior e h, na maioria das vezes, necessidade de trabalho em co-terapia. Com isso, a populao como um todo fica privada de um atendimento que lhe traria grandes benefcios. Essas dificuldades aos poucos vo sendo superadas, medida em que surgem Sociedades e Institutos congregando profissionais e que pesqui-

sas e trabalhos comeam a ser publicados. Na medida em que esse tipo de atendimento for se tornando mais conhecido, as Instituies Estatais de Sade podero sensibilizar-se para essa modalidade de trabalho, criando condies para um atendimento mais amplo da populao, bem como para a formao de profissionais. Deve-se lembrar que o xito do atendimento familiar no exterior veio em funo de sua eficincia efeitos teraputicos duradouros e diminuio de internaes (Hoffman P- 259). O trabalho teraputico com famlias um campo que apresenta inmeras possibilidades, e, aumentando-se o nmero de trabalhos, passar-se- a desenvolver novos modelos, adequados nossa cultura e populao.
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