PUSAT PENGEMBANGAN PPL MICRO TEACHING DAN SUMBER BELAJAR

IKIP PGRI SEMARANG

Kampus : Jalan Dr. Cipto - Lontar Nomor 1 Semarang Indonesia. Telp. (024) 8448217, 8316377 Faks. (024)8448217 Website: http://www.ikippgrismg.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PPL PERIODE 2 TAHUN AKADEMIK 2011/2012

IDENTITAS DIRI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. NIM : Nama Lengkap : Program Studi : SKS Kumulatif yang diperoleh : Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Status Berjilbab : Alamat : No.HP/Telp : Status Pramuka : Pekerjaan : Pengalaman Organisasi di SLTA : Pengalaman Organisasi di Masyarakat : Pengalaman Org. di IKIP PGRI Semarang : Prestasi di SLTA : Prestasi di Masyarakat : Prestasi di IKIP PGRI Semarang : 08210147 LILIS PUJI LESTARI Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 126 2,84 pangkalan bun , 05 Agustus 1990 Perempuan ISLAM Berjilbab Jl. Wisma Prasetya. sambirejo kec. Gayam Sari. Semarang 085799869990 Ada Non Guru -

Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya, bersedia ditempatkan di Tempat PPL yang sudah ditentukan dari Program Studi masing-masing dan akan mematuhi segala ketentuan PPL, apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
CATATAN: 1. Harap cetak formulir ini sebanyak dua kali, selanjutnya digunakan untuk verifikasi data dengan melampirkan kelengkapan persyaratan pendaftaran dan untuk arsip pribadi, Pas foto 3 cm x 4 cm berwarna 2. Formulir dikumpulkan di Sekretariat P3MSB (Ruang Micro Teaching Gedung Utama 4.05) paling lambat tanggal 13 Desember 2011, selebihnya tanggal tersebut tidak dilayani, 3. Melampirkan Bukti dari Tempat Bekerja bagi yang sudah bekerja, 4. Melampirkan permohonan penempatan bagi yang sudah bekerja

NO. DAFTAR : 1 1 1 0 1 0 0 1 3 3

*1110100133*
.: dicetak oleh tamu pada

Menyetujui, Ketua Program Studi,

Semarang, 5 Desember 2011 Mahasiswa,

05-12-11 12:47:54 :.

Dra. Sri Suneki, M.Si

LILIS PUJI LESTARI