Anda di halaman 1dari 226

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II

Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

1/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 000 - MALUKU


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06167 POLI GIGI RSUD DR M HAULUSSY AMBON JL DR KAYADOE 97116 PEMDA MALUKU PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU IKS/02/022010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2010 28/02/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

06691

POLI GIGI RSUD KAB BURU

JL ANGGREK KAB BURU - NAMLEA

0913-21132

97371

PEMERINTAH DAERAH KAB BURU

IKS/06/042010

01/05/2010

30/04/2011

7000

3 4

06100 06692

POLI SALIN RSUD DR M HAULUSSY POLI SALIN RSUD KAB BURU

JL DR KAYADOE JL ANGGREK - NAMLEA PULAU BURU

0913-21132

97116 97371

PEMDA MALUKU PEMERINTAH DAERAH KAB BURU

IKS/02/022010 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU IKS/06/042010

01/03/2010 01/05/2010

28/02/2011 30/04/2011

10000 7000

04717

POLI UMUM RSU TULEHU

JL PAHLAWAN 36 TULEHU

0911-361635

97553

PEMDA TK II

IKS/01/082006

31/08/2006

01/07/2008

3000

03799

DR AHMAD RIVAI AMBON

JL AM SANGAJI NO 36 AMBON

0911-312779

97114

A RIVAI AMBON DR MPH

PER/19/062011

01/07/2011

30/09/2011

7000

02423

DR CHRISS RELMASIRA

JL ANTHONY RHEBOK

0911-351654

97124

DR CHRIS RELMASIRA

PER/18/062011

01/07/2011

30/09/2011

7000

8 9

05449 06694

DR I KOMANG SUWIRTA DR M RAMDHANI

JL WAILOLA X BULA JL. FLAMBOYAN

97553 97371

DR I KOMANG SUWIRTA DR M RAMDHANI

PER/17/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/15/062011

01/07/2011 01/05/2011

31/12/2011 30/04/2012

3000 5000

10

06855

DR NY K NOTANUBUN, M.KES

JL. JEND. SUDIRMAN OHOIBUN MALUKU TENGGARA

97661

DR NY K NOTANUBUN, M.KES

IKS/15/082010

01/09/2010

31/08/2011

5000

11

07326

DR SINTJE TJENGNIS

JL. LEO WATTIMENA PASSO

97111

DR SINTJE TJENGNIS

PER/09/042011

01/06/2011

31/12/2011

5000

12

06856

DRG IRVAN DAMMAR, S.KG

JL PALA NO 2 RT003/002

97111

DRG IRVAN DAMMAR, S.KG

PER/23/072011

01/07/2011

30/06/2012

5000

13

02424

DRG MURPHY KAIHATU

JL TULUKABESSY

0911-341004

97122

DRG MURPHY KAIRATU

PER/24/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

14

05599

KLINIK SALIN BULA HUSADA

JL WAILOLA - BULA

0915-21392

97553

DR I KOMANG SUWIRTA

IKS/04/022010

01/04/2010

31/03/2011

3000

15 16 17

07420 07421 04716

POLI SALIN RS HATI KUDUS LANGGUR PPK I SALIN RS HATIVE PPK SALIN RS. BHAKTI RAHAYU

JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR JL. LEO WATTIMENA PASSO JL. AHMAD YANI MALUKU

0911-362512 0911-342746

97661 97111 97111

0911-362810 -

IDA RAHAIL YAYASAN OTTO KUYK

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/26/072011 KAMIS, JUM'AT PAGI) SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/21/062011 IKS/09/082009

01/07/2011 01/04/2011 01/08/2009

30/06/2012 31/03/2012 31/07/2010

5000 5000 7000

18

04713

PPK SALIN RSU AL FATAH

JL. SULTAN BABULLAH AMBON

0911-353008

97111

YAYASAN AL FATAH

IKS/08/082009

01/08/2009

31/07/2010

7000

19 20 21 22 23 24 25 26

02425 06693 05448 07419 07327 03800 02426 02429

RSUD DR M HAULUSSY RSUD KABUPATEN BURU KLINIK UMUM & BERSALIN BULA HUSADA RS HATI KUDUS LANGGUR RS HATIVE - PASSO RSU ALFATAH AMBON RSU BHAKTI RAHAYU APOTIK KIMIA FARMA

JL DR KAYADOE NO AMBON JL. ANGGREK-NAMLEA JL WAILOLA JL. JEND SUDIRMAN LANGGUR JL LEO WATTIMENA - PASSO JL SULTAN BABULLAH NO 2 AMBON JL A YANI JL DR KAYADOE

0911-344871 0913-21132 0915-21392 0911-362512 0911-353008 0911-342746 -

97116 97371 97553 97661 97111 97114 97114 97116

PEMDA MALUKU RSUD KAB BURU DR I KOMANG SUWIRTA IDA RAHALAIL

PER/03/022011 IKS/06/042010 PER/20/062011 PER/26/072011 PER/10/032011 PER/18/122010 IKS/11/082010 IKS/14/082010

01/03/2011 01/05/2010 01/07/2011 01/07/2011 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/08/2010

28/02/2012 30/04/2011 31/12/2011 30/06/2012 31/03/2012 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011

10000 5000 1000 5000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

2/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 000 - MALUKU


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 07418 06695 07417 04715 07422 02428 02430 06025 APOTEK BERKAT APOTEK ELYANA NAMLEA APOTEK GRACE APOTIK CAHAYA FARMA APOTIK HIDAYAH FARMA APOTIK VITA FARMA OPTIK SEHATI LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU (BP-4) MALUKU JL. LEO WATTIMENA PASSO JL. FLAMBOYAN NAMLEA JL. JEND SUDIRMAN LANGGUR JL. A.Y.PATTY NO.85 AMBON JL. FLAMBOYAN JL A YANI JL DIPONEGORO JL IMAM BONJOL 0911-342014 0913-21101 0911-341992 0911-342387 0911-353489 97111 97371 97661 97111 97371 97114 97114 97127 0911-349261 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU MEDIANA ALKATIRI DRA TELLY HEHANUSSA WINA TANY ANSAR ALKATIRI LILI TALAUD PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/12/052011 IKS/07/05/2010 PER/11/042011 IKS/12/082010 PER/25/072011 IKS/13/082010 IKS/14/082010 IKS/01/012009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/05/2010 01/04/2011 01/08/2010 01/05/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/02/2009 30/06/2012 30/04/2011 31/03/2012 31/07/2011 30/04/2012 31/07/2011 31/07/2011 31/01/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v
5000 5000 700 5000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

3/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 001 - TERNATE


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05391 GIGI - SALIN RSUD TOBELO JL LANDBOUW TOBELO 0924-21566 95372 0924-21665 PEMKAB HALUT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/08/122007 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/002/JPK/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 15/12/2007 14/12/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

3000

06314

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM

KOMPLEKS KESEHATAN BATURAJA KEC. WASILE

092108124434865 0921-21281

95372

0921PEMDA MALUKU UTARA 08124434865 0921-21281 B

01/09/2010

31/08/2011

7000

02417

UMUM+GIGI+SALIN - RSU TERNATE

JL TANAH TINGGI TERNATE

97722

PER/06/072008

01/08/2008

30/06/2009

7000

06027

DR DOTO VINICIUS RAY RAY

JL KEMAKMURAN TOBELO (APOTIK PELITA FARMA)

092195372 081340285523 0921-24601 97792

DR DOTO VINICIUS RAY RAY

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/001/JPK/122010

01/01/2011

31/12/2011

3000

02416

DR TUTHANURANI NACHRAWY

JL BABULLAH NO5 TERNATE

0921-24601

DR.TUTHANURANI NACHARAWI

PER/005/JPK/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

07316

DRG.DHANNY STEFFANS ARIESVIANTO

RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM TERNATE

-081281065492 97792

DRG.DHANNY STEFFANS ARIESVIANTO PEMPROV MALUT PEMKAB HALUT

PER/002/062011

01/06/2011

31/05/2012

7000

7 8 9 10 11 12 13 14

03251 05392 06574 02419 06557 02418 05414 02420

RSU TERNATE RSUD TOBELO

JL TANAH TINGGI TERNATE JL. LANDBOUW TOBELO

0921-21281 0924-21566

97715 95372

0921-21777 0924-21665

PER/05/072011 PER/002/122010 PER/006/042011 PER/005/JPK/04211 PER/007/JPK/042011 PER/001/JPK/022011 PER/002/022011 PER/003/022011

01/07/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/05/2011 01/03/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011

30/06/2012 31/12/2011 28/02/2012 30/04/2012 28/02/2012 31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012

7000 3000 7000 7000 7000 7000 3000 7000

RUMAH SAKIT ISLAM BINA WARGA TERNATE JLN.PEMUDA NO.131 KOTA TERNATE APOTIK KIMIA FARMA APOTIK BINA WARGA TERNATE APOTIK RAKYAT OPTIK INTERNATIONAL OPTIK MANADO JL TANAH TINGGI TERNATE JLN.PEMUDA NO.2 TERNATE JL PAHLAWAN REVOLUSI TERNATE JL PAHLAWAN REVOLUSI KEL. GAMALAMA KAWASAN JATILAND BUSSINESS CENTER RUKO NO. 10 JL AIS NASUTION TERNATE

0921-3121623 97792 0921-23076 97792

0921-3121623 YAYASAN ISLAM BINA WARGA 0921-23076 PT.KIMIA FARMA

0921-3121623 97792 0921-21766 97792

0921-3121623 YAYASAN BIINA WARGA 0921-21766 RINA MARYATI, APT LINGGARYANTO BUDI UTOMO BENYAMIN THE

0921-3123424 97792 0921-3121239 97792

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

4/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 100 - PAPUA BARAT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06952 BALAI PENGOBATAN TALITAKUM JL YOS SUDARSO LIDO SORONG 0951-321658 95772 0951-323496 GKI KLASIS SORONG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT KAMIS, JUM'AT, MALAM,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

04582

DR EVELINA

APOTEK INTI FARMA JL SAM RATULANGI KOMP RUKO SURYA APOTEK GADING JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG

-NULL

95882

DR EVELINA

PER/09/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

05347

DR FREZZY SNANTHA SAMUEL

95772

DR FREZZY

PKS/01/022008

01/02/2008

31/01/2009

7000

05231

DR HE SIHOMBING

JL JEND SUDIRMAN SORONG

95852

DR HE SIHOMBING

PER/02/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

06667

DR IDEHAM SAID

JL PENDIDIKAN K 8 SORONG

95752

DR IDEHAM SAID

PER/001/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

07855

DR IWAN PANANGIAN BUTAR-BUTAR

JL BHAYANGKARA NO 01 MANOKWARI

95351

DR IWAN P

PER/005/072010

01/08/2010

31/07/2011

5000

05505

DR LIDIA KURNIAWAN

JL BASUKI RAHMAT KM 10,5

0951-322723

95752

DR LIDIA KURNIAWAN

PER/01/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

02437

DR P RUSSEL SUPIT

JL AHMAD YANI SORONG

0951-

95752

DR P RUSSEL SUPIT

PER/03/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

06908

DR ROLISTA

JL SELAT MAKASAR NO 7 SORONG

0951-323026

95872

DR ROLLISTA

PER/002/022011

01/02/2011

31/12/2011

5000

10

02901

DR RUSTIARI DATA

JL KESEHATAN 37 KOTA SORONG

-951-321607

96185

PER/002/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

05028

DR. INDRIYANI LINDAWATI

JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG

95752

DR. INDRIYANI LINDAWATI

v v

PER/01/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

12 13

02438 04526

DR.KARTINI DRG ADI WAHYUDIN

JL JEND SUDIRMAN NO1 REMU S JL KESEHATAN NO 37

-951-321992 -0951-32160

96183 96185

DRG ADI WAHYUDIN

PER/11/082010 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG) KAMIS, JUM'AT, SABTU PKS/08/04/2011

01/08/2010 01/04/2011

31/07/2011 31/12/2011

7000 7000

14

06721

DRG CHIPUTRI W.K WARDANI

JL JEND SUDIRMAN NO -25 KOTA SORONG

95853

DRG CHIPUTRI W.K WARDANI

PER/03/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

15

05670

DRG ELSYE H SAMUEL

JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG

96185

PER/13/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

16

06668

DRG FARAHDILLAH INDAR

JL PENDIDIKAN KM 8 SORONG

95871

DR IDEHAM SAID

v v v v v

PER/002/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

17

05029

DRG. RAMLAH RAZAK

JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG

95752

DRG. RAMLAH RAZAK

PER/02/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

18

04655

KLINIK PRIMA MEDICA CENTRE

JL JEND AHMAD YANI HBM NO. 24 SORONG

0951-333666

95752

H DJUMAIN AHMAD

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

04525

POLIKLINIK HIP

JL RAYA SORONG KLAMONO

-0951-322501 95763

PT HIP

PER/08/062011

01/06/2011

31/12/2011

7000

20 21 22 23 24 25

03942 03860 02445 03941 05671 02442

PPK I GIGI REIMBURSE PPK1-REIMBURSE SORONG RS TK IV DR ARYOKO RSAL DR OETOYO RS PEKERJA KOTA SORONG RSUD SORONG

JL YOS SUDARSO SORONG JL YOS SUDARSO SORONG JL PAMUKA SORONG JL JEND AHMAD YANI SORONG JL BASUKI RAHMAT KM 12 KOTA SORONG JL YOS SUDARSO SORONG

-951-321580 -951-333708 -951-321580 95752 95871 96185 95763

-0951332061 TNI-AL PEMERINTAH KOTA SORONG

7000 7000

v v v v v v v v v
PKS/005/07/2010 PER/01/02/2011 PKS/001/062010 PER/01/122010 01/07/2010 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v

7000 7000

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

5/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 100 - PAPUA BARAT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 04658 02444 02443 02446 06941 05507 02451 02449 02448 02447 04656 05030 02454 04657 02455 02456 03549 RS MUTIARA RSU HERLINA RSU KARTINI APOTIK KIMIA FARMA APOTEK MAJU BERSAMA APOTEK SINIFAGU APOTIK ANUGRAH APOTIK HERLINA FARMA APOTIK MALEO APOTIK MUTIARA FARMA APOTIK PRIMA MEDIKA APOTIK TIARA NUSANTARA APOTIK IRIAN FARMA MNK OPTICAL INTERNASIONAL OPTIKAL SISWA OPTIKAL SORONG OPTIKAL SARJANA JL MALEO NO 2 SORONG JL SELAT MAKASSAR NO 7 SORONG JL MESJID RAYA HBM NO 10 SORONG JL JENDRAL SUDIRMAN NO 1 REMU SELATAN SORONG JL BASUKI RAHMAT KM 11,5 SORONG JL DR SAM RATULANGI NO 26 KAMP BARU JL RA KARTINI SORONG JL SELAT MAKASSAR NO 7 SORONG JL KESEHATAN NO37 JL MALEO NO2 SORONG JL JEND AHMAD YANI NO. 24 SORONG JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG JL PERCETAKAN NO 4 MANOKWARI JL JEND AHMAD YANI SORONG JL PUNCAK ARFAK SORONGNO 31 JL JEND AHMAD YANI SORONG JL JEND AHMAD YANI SORONG NO 3 -0951327433 -951-321424 -951-332091 -951-321992 0951-323090 -951-322583 -951-321424 0951-321607 -951-327433 -986-214477 -0951328456 -951-321590 -951-332205 -0951-321031 95882 96185 95752 96183 95855 95871 95764 95774 95882 95882 95872 96183 95852 95872 95752 PENGKY TANERY YOUZAFITRA UTAMA DRG RAMLAH RAZAK TELLY HARYADI KUMPUL BUKIT PD IRIAN BHAKTI CAB SORONG DR HJ PAHIMAH/ISKANDAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/022011 PKS/02/012010 PKS/01/102007 PER/08/05/2010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/01/2010 02/10/2007 01/05/2010 01/06/2011 01/05/2008 30/06/2007 02/05/2008 01/02/2011 03/05/2007 01/05/2010 01/08/2007 31/12/2011 31/05/2010 01/10/2008 30/04/2011 31/12/2011 30/04/2009 29/06/2008 01/05/2009 31/12/2011 02/05/2008 30/04/2011 31/07/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v v v v

PER/004/062011 PER/07/052008 PKS/03/062007 PER/05052008 PER/02/022011 PKS/04/052007 PKS/10/032010 PKS/03/082007

v v v

PER/03/072010 PER/03/022011 PER/005/062011

01/08/2010 01/05/2011 01/06/2011

31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v
7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

6/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 101 - JAYAPURA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06924 PPK I SALIN - RSAL DR SOEDIBJO SARDADI JL. AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN 0967-532146 97795 0967-522958 LANTAMAL X TNI AL PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/15/102010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

7000

02472

DR ADE CAHYANI

JL SAMRATULANGI JAYAPURA

-08124801065 97795

DR ADE CAHYANI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/03/022011

01/03/2011

29/02/2012

7000

02471

DR EVI TORIKI

JL TARUNA BHAKTI WAENA

-08124802303 97795

DR EVI TORIKI

PER/06/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

03998

DR SM SIAHAAN

JL KEMIRI NO 541 SENTANI

99352

DR SM SIAHAAN

PER/12/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

05468

DR. HESTI PURIKASARI

KOMPLEKS RUKO POLIMAK ASRI KEL ARDIPURA

0811-4802644 97795

DR. HESTI PURIKASARI

PER/11/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

07039

DR. MEILANI TJONG

97795

DR. MEILANI TJONG

PER/01/012011

01/02/2011

31/01/2012

3000

05839

DR. YULIANITHA RAPA

JL. JEND. A. YANI NO. 67 JAYAPURA

-08124896167 97795

DR. YULIANITHA RAPA

PER/16/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

02474

DRG ADOLOF HAURISSA

JL CIKOMBONG ABEPURA

97795

DRG ADOLOF HAURISSA

PER/04/022011

01/03/2011

29/02/2012

7000

04660

DRG. ERNI HERLINA A.Y.

JL. AYAPO NO.9 ABEPURA

-0811481339

97795

DRG. ERNI HERLINA A.Y.

PER/17/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

10

04719

DRG. JULIANA NAPITUPULU

JL. JEND.A.YANI JAYAPURA

97795

DRG. JULIANA NAPITUPULU

PER/02/012011

01/02/2011

31/01/2012

7500

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

03509 02476 06925 03487 02905 02478 05469 03999 04720 02479

PPK1- RS DIAN HARAPAN WAENA PPK1-RSUD JAYAPURA RSAL DR SOEDIBJO SARDADI RSUD JAYAPURA RS DIAN HARAPAN WAENA APOTEK KIMIA FARMA APOTEK DIAN HARAPAN APOTIK BUDI APOTIK SEGAR OPTIK INTERNASIONAL JAYAPURA

JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL. SPG TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KEMIRI NO 541 SENTANI JL. KESEHATAN KOMPLEK RSUD.JAYAPURA JL PERCETAKAN JAYAPURA

-0967-533516 0967-532146 0967-533516 0967-572123 97795 97795 97795

0967-522958 0967-533616 0967-573362 LANTAMAL X TNI AL RSUD JAYAPURA DR JOHN C.F. PAAT DRS HERMANTA TARIGAN DRG. DIDIK IRAWAN, MPH HENNY M ISABELLA ARNOLDUS JANSEN AGUS NUKRISDIANTO

7000 7000

v v v v v v v v v

PER/15/102010 PER/14/JPK/062010

01/11/2010 01/07/2010 01/03/2011 01/04/2011 01/06/2010 01/04/2011 02/10/2010 01/04/2011

31/10/2011 30/06/2011 29/02/2012 31/03/2012 31/05/2011 31/03/2012 31/10/2011 31/03/2012

v v v v v v v v

12000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v v

PER/05/022011 PER/08/032011 PER/13/JPK/052010 PER/09/032011 PER/19/102010 PER/07/032011

-0967-523001 97795 0967-572123 97795 99352 97795 97795

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

7/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 102 - TIMIKA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07004 DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES JL. BUDI UTOMO NO. 60 94352 DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/02/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v

v v v

v v v v v v

10000

04957

KLINIK ANUGERAH

JL. BUSIRI JALUR II SEMPAN TIMIKA

94352

LESTY R. SIRINGO-RINGO

PER/04/062011

01/07/2011

31/12/2011

10000

07042

KLINIK MMC (MAHAFIDIN MEDICAL CARE)

JL. BUDI UTOMO NO. 50

94352

DR. NAWAL ABBAS

PER/01/022011

01/02/2011

31/07/2011

10000

4 5 6

04957 07010

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OPTIK INTERNASIONAL

JL YOS SUDARSO - TIMIKA JL. YOS SUDARSO NO. TIMIKA JL. DR. RUSTINA KAM. WONOSARI JAYA TIMIKA

0901-323770

94352 94352

0901-323770 LINGGARJANTO B.O ADE M. MUCHTAR

PER/02/082010

01/08/2010 31/05/2011 01/03/2010

31/07/2011 31/05/2012 31/03/2011

7000 3000 10000

v v

PER/04/052011 PKS/02/032010

PKS/02/032010 OPTIK JELITA

-081240117044 94352

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

8/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : A00 - LHOKSEUMAWE


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 00141 04482 05610 KLINIK LHOKSEUMAWE KRUENG GEUKEH PPK - I TAKENGON JL. LISTRIK NO. 24 LHOKSEUMAWE JL RAMAI SIMPANG IV NO.3 KRUENG GEUKUH KEC.DEWANTARA JL.YOS SUDARSO GANG WAJIB SENYUM NO.88 TAKENGON 0645-48501 24352 JAMALUDDIN H. IRSYAD H. ABDULLAH DR. SOETRIMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/07/052011 PER/04/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) PER/06/052011 PER/05/052011 01/06/2011 01/06/2011 31/05/2012 31/05/2012 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 31/05/2012 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v

v v

15000 7000 2000

-085277907770 24352 -085277058888 24552

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

03881 05096 04893 00140 06431 06430 06429 06354 06432 06209 04483 03984 06894 03794 06547 03985 07368 03986 04734 07367

PPK I BIREUN PPK I- LHOKSUKON PPK I-RSU MALAHAYATI BIREUEN PUSKESMAS LHOKSUKON DR. CUT ELFINA ZUHRA, SP.OG DR. HJ. ERLIANA M.MIRAZA, SP.A DR. INDRA Z.,SP.THT-KL DR. RAHMAWATI A.LATIEF, SP.PD DR. SYAFRUDDIN IBR, SP.B RS PALANG MERAH INDONESIA CABANG ACEH UTARA RSU BUNDA RSU YAYASAN BUNGA MELATI YAYASAN KESEHATAN ARUN RSU KASIH IBU APOTEK DOUA HUSADA APOTIK KHANA OPTIK NURUL OPTIK TIARA TIAS OPTIK DR. FAISAL, SP.PD

JL.MEDAN-B.ACEH NO. 105 DESA MNS.BLANG BIREUEN JL. TGK. CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA LHOKSUKON KEC.LHOKSUKON JL MEDAN BANDA ACEH NO 100M BIREUEN JL. DIPONEGORO NO. 1 LHOKSUKON JL. PASAR INPRES NO.1-3 LHOKSEUMAWE JL. DARUSSALAM LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA NO.17 LHOKSEUMAWE JL. HJ.LIMPA NO.3 KUTABLANG LHOKSEUMAWE JL. PASAR INPRES NO.1-3 LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO 16 LHOKSEUMAWE JL SAMUDRA BARU NO 3 LHOKSEUMAWE

-064531089 0645-631035 0645-43012 0645-46924 0645-44821

24354 24352 24352

DR. AKMAL JAMALUDDIN HJ HASMI HASAN

v v

7000 7000 70

PER/03/072003

01/01/2005 01/09/2010 01/09/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/10/2010 01/06/2011 01/05/2011 01/06/2011 01/11/2010

01/01/2006 31/08/2011 31/08/2011 31/07/2011 31/07/2011 30/09/2011 31/05/2012 30/04/2012 31/05/2012 31/10/2011

v v v v v v v v v v

7000 3000 3000 3000 3000 3000 7000 7000 7000 7000 7000

24352 24352 24352 24352 24352 24352 24352 24352 24352

0645-43012 00645-48600 0645-653189 YAYASAN RS PMI ACEH UTARA DR. HANAFIAH HASAN, SP.OG FUADI DAUD, SE.,AK

v v v v v v v v v

PER/25/082010 PER/24/082010 PER/23/082010 PER/22/082010 PER/27/102010 PER/09/052011 PER/03/042011 PER/08/052011 PER/26/102010

v v v v

JL. PLAJU KOMPLEK PERUMAHAN PT. ARUN NGL BATUPHAT 0645-653165 LHOKSEUMAWE JL MERDEKA NO 17 LHOKSEUMAWE JL.LISTRIK NO. 24TEUMPOK TEUNGOH LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO 49E LHOKSEUMAWE JL. PERDAGANGAN NO. 63 GAMPONG PUSONG BARU KEC.BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE JL PERDAGANGAN NO 77/103 LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO. 2B LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA NO. 17 LHOKSEUMAWE -

24352

DJAMALUDDIN PANJI KESUMA NURUL A'LA IR. ZULFAKAR MIRAWATI DR. FAISAL, SP.PD

v v v v v

v v v v v v

PER/34/122010 PER/33/122010 PER/15/052011 PER/32/122010 PER/31/112010 PER/16/052011

01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/06/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/05/2012 31/12/2011 31/10/2011 31/05/2012

v v v v v v

7000 7000

24352

7000 7000

24352 24352

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

9/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : A01 - NAD - BANDA ACEH


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04768 PUSKESMAS KOTA SIGLI SIGLI 23351 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) PER/06/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
HJ KARTINI NI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

00142

BP.YAYASAN CEMPAKA LIMA ACEH

JL. TGK. DAUD BEUREUEH BANDA ACEH

0651-33345

23351

0651-31105

v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT SORE) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7500

07397

KLINIK A TO Z HEALTH DAN DENTAL CARE SABANG KLINIK AISHA

JL O SUROPATI GAMPONG KUTA ATEUH KEC SUKAKARYA

0812-18334941 23391

DRG ZULEIKA

PER/24/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

06876

JL. BANDA ACEH-MEDAN. SIMPANG ANEUK GALONG

0651-7455657 23351

ANDI ASNADI

PER/13/102010

01/11/2010

31/10/2011

5000

06877

KLINIK AISHA-07

JL. BANDA ACEH-MEULABOH SIMPANG NUSA. LHOKNGA

0651-7471123 23351

DR ANDRI ASNADI

PER/14/102010

01/11/2010

31/10/2011

5000

07347

KLINIK HARAPAN BUNDA SENTRA MEDIKA

JL. T DAUD BEUREUEH NO 168-171 KUTA ALAM

0651-7122163 23351

DR DEWI YULIANA FITHRI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24JAM), GIGI PER/22/062011 (SHIFT 24JAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/17/012011

01/06/2011

31/05/2012

7000

07006

KLINIK MEURASI LAMBARO

JL BANDA ACEH-MEDAN KM 9 BUNDARAN LAMBARO

0651-7124174 23351

BAKHTIAR SH

01/01/2011

31/12/2011

5000

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

03791 06937 07154 06626 03790 06976 07123 07122 05433 03792 94769 04769 05949 07124 03793 05434

DOKTER SPESIALIS CEMPAKA LIMA RS HARAPAN BUNDA RS U'BUDIYAH RSU BULAN SABIT MERAH INDONESIA RSU TGK FAKINAH APOTEK KIMIA FARMA 161 APOTEK CINTA BUNDA APOTEK CITRA HUSADA APOTEK FAKINAH APOTIK CEMPAKA FARMA APOTIK PIDIE APOTIK PIDIE - NAD

JL HM TGK DAUD BEUREUEH NO 156 BANDA ACEH JL. T UMAR NO 181-212 BANDA ACEH JL. T NYAK ARIEF NO 17-24 JEULINGKE JL SULTAN MALIKUL SALEH NO 17 LAMLAGANG JL SUDIRMAN BANDA ACEH JL. T UMAR NO 201 SEUTUI JL TEUKU UMAR NO 179 SEUTUI JL TGK M DAUD BEUREUEH NO 187 LAMPRIET JL JEND SUDIRMAN NO 27-29 JL HM TGK DAUD BEUREUEH NO 156 BANDA ACEH JL PERDAGANGAN NO 11 SIGLI JL PERDAGANGAN NO 11 SIGLI

0651-31105 0651-48114

23351 23351

0651-40856

HJ KARTINI N I DR ZAINAL BAKRI TA, SPOG

PER/002/012011 PER/15/112010 PER/21/032011 PER/12/052010 PER/004/012011 PER/16/122010 PER/18/022011 PER/19/022011 PER/05/012011 PER/003/012011

01/01/2011 01/11/2010 01/03/2011 01/05/2010 01/01/2011 01/12/2010 01/02/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/10/2011 29/02/2012 31/05/2011 31/12/2011 30/11/2011 31/01/2012 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011

7000 1000 7000

0651-7555750 23362 0651-638701 0651-41454 0651-44423 0651-45441 0651-24364 -065131105 0651-34086 0651-26616 0651-31105 23351 23351 23351 23363 23354 23351 23351 23351 24151 23351 23361 23351 23351

0651-7555750 MARNIATI, SE. MKES 0651-638692 0651-42754 0651-24364 0651-26616 0651-31105 HERI RISWANDI DR H M SALEH SURATNO DRS YOSTIN JAZID APT ABUBAKAR SMHK ABUBAKAR SMHK DR H M SALEH SURATNO DRA SYAMSULIANI H RUSDI H AHMAD H. RUSLI HERI RISWANDI AINUL MARDHIAH LINGGARYANTO BUDI OETOMO DR HARWITA SP.PK

7000 1000 7000 7000 7000 7000 7000

PER/07/012010 PER/11/012011 PER/20/022011 PER/09/012011 PER/08/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v

7000 7000 5000 7000 7000

INSTALASI FARMASI RS BULAN SABIT MERAH JL MALIKUL SALEH NO 7 LAMLAGANG B. ACEH NANGGROE OPTICAL OPTIK INTERNASIONAL B.ACEH LABORATORIUM MINA JL T HASAN DEK NO.190-A. BEURAWE. KUTA ALAM JL TGK PANGLIMA POLEM NO 58 BANDA ACEH JL TGK H DAUD BEUREUEH NO 158 A

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

10/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : A02 - LANGSA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00146 PUSKESMAS BAYEUN RANTAU SELAMAT (BAYAN) -24452 DR. LISWATI HARAHAP PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/07/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 28/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

500

06039

PUSKESMAS BENDAHARA

RANTAU- UPAH ACEH TAMIANG

-081361269499 24473

PER/06/022011-445/86/201101/02/2011

31/01/2012

5000

04484

PUSKESMAS IDI

JL MEDAN - BANDA ACEH KEC IDI RAYEUK ACEH TIMUR

24452

DR ZULFIKRY

v v v v v v

PER/21/102010440/2863/2010 PER/11/042011

01/10/2010

30/09/2011

7000

04220

PUSKESMAS JULOK

JL KESEHATAN DS BLANG PAUH SA KUTA BINJEI

24452

JUNAIDY HANAFIAH

01/07/2011

30/06/2012

1000

00147

PUSKESMAS KARANG BARU

DS PAHLAWAN MEDANG ARA KEC KARANG BARU

24475

DR H M NUR FAJRI

PER/20/092010440/1018/2010 PER/09/042011

01/09/2010

31/08/2011

1000

04531

PUSKESMAS KOTA KUALA SIMPANG

JL PUSKESMAS NO 10 DESA KOTA LINTANG KEC KUALA SIMPANG DESA ALUR CUCUR ACEH TAMIANG

-08126453596 24475

DR. ENDANG PRAHASTI

01/07/2011

30/06/2012

2000

06731

PUSKESMAS RANTAU

-085260434525 24476

DRG. CUT RATNA KEUMALA

PER/10/042011

01/06/2011

31/05/2012

5000

06270

PUSKESMAS RANTAU PANJANG PEUREULAK

KECAMATAN RANTAU PANJANG PEUREULAK

24454

PER/18/082010PKM/649/2010 PER/08/032011

02/08/2010

31/07/2011

5000

07215

BP SWASTA YAYASAN SULTAN

JL. REL KERETA API NO. 27 GULUMPANG SULU TIMUR DUSUN -085270442275 24457 KREUNGTUAN DESA SEUMANAH JAYA KECAMATAN RANTAU PEUREULAK JL. H. AGUS SALIM NO. 20 GAMPONG BLANG KOTA LANGSA 24415

IDRIS, SE

v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

01/04/2011

31/03/2012

1000

10

06271

DR. SYARIFAH RINA/DRG. SAYID AZHAR

DR. SYARIFAH RINA

PER/19/072011

01/08/2011

31/07/2012

5000

11

00155

KLINIK BINA HUSADA

JL CHIK DI TIRO KOMPLEKS DINAS KESEHATAN LANGSA

0641-23032

24415

DR SYAFRIRUDDIN

PER/05/022011276/KBH/2011 PER/16/062011 PER/17/072010MOU/10/1425/2010

01/02/2011

31/01/2012

10000

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

03627 06269 06730 06290 05428 04532 06038 04221 06733 06732

RUMAH SAKIT PTPN 1 RSU IDI RSUD ACEH TAMIANG RSU CUT NYAK DHIEN APOTEK KIMIA FARMA ISTANA OPTIK OPTIK ESTI OPTIK ESTI OPTIK LANGSA OPTIK MEDIA

JL GARUDA NO 01 KEBUN BARU LANGSA JL. MEDAN BANDA ACEH IDI RAYEUK

0641-23071 -

24415 24454 24476 24415 24415 24415 24415 24415 24415 24476

0641-424809 -

EDI PURNOMO

02/05/2011 01/07/2010

31/07/2011 30/06/2011 31/05/2011 01/06/2011 31/12/2011 10/01/2011 31/01/2012

5000 5000 5000 1000 7000 7000 5000 7000

DR. MARYAN SUHADI DOLA HITAM SRI RIZKI MAULIZA, APT BAHRUM DR. DAHRIZAL SPM DR. DAHRIZAL KIT FIN

v v

PER/10/062010-2010/2990 01/06/2010 PER/15/072010-1101/RSCND/VII/2010 PER/03/012011 PER/01/012010ISTANA/01/2010 21/07/2010 03/01/2011 11/01/2010

JLN. T.M. BACHRUM NO. 1 LANGSA JL T M ZEIN NO 1E JL A. YANI NO 1E/10 KEL GP JAWA KEC LANGSA KOTA JL. AHMAD YANI NO. 19C LANGSA JL JEND A. YANI NO 19 C LANGSA

0641-21039 0641-21020 0641-21859 -

PER/04/022011 - 008/E/201101/02/2011

PER/13/06201010/OL/VI/2010 PER/12/06201001/OM/06/2010

03/06/2010 11/06/2010

31/05/2011 10/06/2011

v v

1000 1000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

11/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : A03 - MEULABOH


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06408 DR ARFANDI BUKIT JL. KESEHATAN NO. 1 PAROM JEURAM NAGAN RAYA 23615 DR ARFANDI BUKIT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

06946

DR CITRA LESTARI HASIBUAN

JL. T. MEURAH ADAM KOTA FAJAR

0813-61498093 23764

DR CITRA LESTARI HASIBUAN

PER/19/112010

01/11/2010

31/10/2011

3500

07256

DR ERHAS

JL. B ACEH MEULABOH KEC. KRUENG SABEE CALANG KAB. ACEH JAYA

0812-6920911 20156

DR ERHAS

PER/06/032011

01/04/2011

31/03/2012

3500

07211

DR KUSUMA IRAWANDI Z

JL. NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN DS. UJONG FATIHAH 0852-60025185 23652 SUKA MAKMUE JL ISKANDAR MUDA NO. 15 RIMO ACEH SINGKIL 23752

DR KUSUMA IRAWANDI Z

PER/05/032011

01/04/2011

31/03/2012

5000

06409

DR MARDIANA MANIK

DR MARDIANA

PER/22/122010

01/12/2010

30/11/2011

7000

06944

DR SYAFRIZAL

JL. ISKANDAR MUDA NO 7 BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL. TEUKU UMAR (KOMPLEK PUSKESMAS PENANGGALAN) SUBULUSSALAM JL. T. BEN MAHMUD TAPAKTUAN JL. KESEHATAN BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA

23763

DR SYAFRIZAL

PER/13/102010

01/10/2010

30/09/2011

3500

06456

DR TRI SARI DHARMAYANTI

24651

DR TRI SARI DHARMAYANTI

PER/02/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

8 9

07210 06681

DR. YUNALIS, M. KES DRG CUT NANDALIA

0813-60355622 23752 23763

DR. YUNALIS, M.KES DRG CUT NANDALIA

PER/18/112010 PER/04/072010

01/11/2010 01/07/2010

31/10/2011 30/06/2011

3000 7000

10

06844

DRG MOHD NASRUN

JL. NASIONAL MEULABOH

0813-60134571 23652

DRG MOHD NASRUN

PER/09/092010

01/09/2010

31/08/2011

7500

11

06948

DRG PUTRI HANUM

JL. ABDUL SANI NO. 15 TAPAKTUAN

0812-6626693 23752

DRG PUTRI HANUM

PER/14/112010

01/11/2010

31/10/2011

3500

12

06457

DRG. ZAINUDDIN

JL. CINTA MAJU KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM

23752

DRG. ZAINUDDIN

PER/03/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

13

07055

KLINIK IBU DAN ANAK GRAHA UMMI

JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 MEULABOH

0813-60097163 23652

DERI DARMAWAN

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

3500

14

04733

PRAKTEK UMUM DR EMMALIANA SUANDY

(BUKAN PPK I GIGI) JL GAJAH MADA (APOTIK GAJAH MADA) -08126936426 23652 MEULABOH ACEH BARAT JL NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN KEC. SUSOH KOTA BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL GAJAH MADA NO 1 MEULABOH JL. T BEN MAHMUD TAPAK TUAN 0655-21137 23763 23652 23752 23615 23652 23752 23782 23763 23752 23652 23652

DR EMMALIANA SUANDY

PER/09/062011

01/07/2011

30/06/2012

3500

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

06896 03814 06410 06947 06412 06420 06643 06897 06411 06902 05969

RSUD ACEH BARAT DAYA RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH RSUD DR H YULIDDIN AWAY RSUD NAGAN RAYA APOTEK AL FATH APOTEK BERKAH APOTEK IKHWANA APOTEK LARIS 3 APOTEK NADIA FARMA APOTEK PEUNAWA RAHMAT OPTIK INTERNASIONAL

PEMKAB ACEH BARAT DAYA PEMKAB ACEH BARAT PEMKAB ACEH SELATAN PEMKAB NAGAN RAYA SUSILAWATI AHMAD ZAEDANI NOOR, SSI, APT H SALMUDIN AZHAR SE AK ELFIANA MUSTHAFA LINGGARYANTO BUDI UTOMO

PER/10/092010 PER/16/112010 PER/16/112010 PER/14/112010

01/09/2010 01/11/2010 01/12/2010 01/11/2010 01/12/2010 01/12/2010 01/02/2011 01/07/2010 01/12/2010 01/09/2010 01/12/2008

31/08/2011 31/10/2011 30/11/2011 31/10/2011 30/11/2011 30/11/2011 31/01/2012 30/06/2011 30/11/2011 31/08/2011 30/11/2009

10000 7000 7000

JL. NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN UJONG FATIHAH KEC.0655-41127 KUALA JL. NASIONAL PAROM JEURAM NAGAN RAYA JL RIMO-SINGKIL KM 10 RIMO KEC. GUNUNG MERIAH KAB. ACEH SINGKIL -

v v v v v v v

PER/23/122010 PER/24/122010 PER/04/022011 PER/07/072010 PER/25/122010 PER/11/092010 PER/004/122008

7000 7000 7000 10000 7000 10000 5000

JL. TEUKU UMAR KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM JL PERSADA NO. 2/3 DESA KEUDE SIBLAH KEC. BLANGPIDIE KOTA BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL T CIK DITIRO NO 2 KEUDE ARU TEPI AIR TAPAKTUAN JL. GAJAH MADA DRIEN RAMPAK MEULABOH JLN. NASIONAL NO. 3 MEULABOH -

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

12/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B00 - MEDAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07266 BP MANDIRI PT KERETA API (PERSERO) 061-4533012 20352 DR BAMBANG SUWARTONO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/04/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3500

03033

BP AVIATY MEDAN

JL. JAMIN GINTING NO.2

061-8283278

20352

061-8213187

AMETA P RIZAL

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT I,SHIFT II) SABTU, MINGG

PER/91/122010

01/07/2011

31/12/2011

11000

03703

BP AZIZI

JL KAPTEN SUMARSONO NO 74

-061-8471111 20352

061-4155528

DRS H RAZALI ROHIMUN

PER/70/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/64/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

06017

BP DELIMA

JL.BATANG KUIS KEC.PERCUT SEI TUAN

20585

DRS.H.ISMAIL EFFENDY,M.SI

01/07/2011

31/12/2011

7000

04002

BP HARAPAN BUNDA

JL POLONIA/JL BALAI DESA NO 7 MEDAN

061-77804129 20153

061-4515129

NETTY BARITA SE

PER/73/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/74/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

04576

BP HARAPAN BUNDA II

JL BRIGJEND ZEIN HAMID KM 7 NO 39 TITI KUNING MEDAN

061-7852634

20159

NETTY BARITA, SE

01/07/2011

31/12/2011

10000

04580

BP MEDAN MEDICAL CENTRE

JL AGUS SALIM NO 5 MEDAN

061-4535222

20153

061-4535104

DR SOFIAN WIJAYA

PER/76/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

05957

BP MILLENIUM

JL.KAPTEN MUSLIM NO.85-A MEDAN

061-8451468

20352

SRI REZEKI SE

PER/68/122010

01/07/2011

31/12/2011

16000

05526

BP RIZKY

JL.GAHARU NO.71 MEDAN

061-4158341

20352

SUHARDI

PER/02/012011

01/02/2011

31/12/2011

7000

10

06015

BP SUMARSONO

JL.KAPTENSUMARSONO NO.107 HELVETIA MEDAN

20586

DRS.H.ISMAIL EFFENDY,M.SI

PER/66/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

11

06578

BP/RB DOA MAMA

JL UDARA NO 2A

0628-91002

22153

HELENA RATANGENA PURBA

PER/77/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/71/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

12

03078

KLINIK ADISMA HUSADA I

JL. BESAR NO 15 TEMBUNG

081-396697999 20352

DR SAYID BUDHI

01/07/2011

31/12/2011

7000

13

03302

KLINIK ADISMA HUSADA III

JL DARUSALAM NO 10

061-4153169

20352

061-4143903

DR SAYID BUDHI

PER/72/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

14

06018

KLINIK AKSARA

JL.AKSARA NO.120 MEDAN

20372

DRS.H.ISMAIL EFFENDY,M.SI

PER/63/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

15

04780

KLINIK GRIYA MEDICA CENTRE

JL KAPTEN MUSLIM NO 43B

061-77013755 20123

M KAMAL SALEH

PER/65/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

16

03039

KLINIK KURNIA

JL. BINJAI KM 8,8 KP LALANG

061-8454200

20127

061-7368045

TAN ERFI

PER/62/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

17

07265

KLINIK MADANI MEDAN

JL BESAR NAMORAMBE PSR V TITI KUNING DELI TUA

20352

DR H DEPI MASRI

PER/03/042011

01/05/2011

31/12/2011

3500

18

05349

KLINIK&RB HARAPAN BUNDA 3

JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B MEDAN

061-7789007

20352

NETTY BARITA

PER/75/122010

01/07/2011

31/12/2011

10000

19

03298

POLIKLINIK UMUM 1 AZIZI

JL GATSU NO

061-4146404

20352

061-4155528

DRS H RAZALI ROHIMUN

PER/69/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

20

04575

RB HIDAYAH

JL MEDAN-DELI TUA KM 8,5 SUKA MAKMUR

061-7033149

20153

DR M NUR HIDAYAT

PER/13/012009

01/03/2009

31/12/2009

7000

21

04005

RB KASIH ANAK

JL SELAMAT NO 167 SIMPANG LIMUN MEDAN

061-7877784

20123

MERI SISKA SIRAIT

PER/14/012009

01/03/2009

31/12/2009

7000

22

04004

RB SYIFA'UN

JL DELI TUA KM 6,5 NO 19 KEDAI DURIAN MEDAN

061-7872791

20159

M ARIF NASUTION

PER/19/012009

01/03/2009

31/12/2009

7000

23 24

03300 03299

BP 1 AZIZI BP AN-NISA

JL KAPT SUMARSONO 74 JL GATOT SUBROTO NO 83A

-061-8471111 -

7000

217148

01/07/2005

31/12/2005

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

13/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B00 - MEDAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 03696 03065 07267 05525 03697 03698 03102 07074 03303 04210 03304 03309 04574 03308 06494 03306 04093 06579 04211 03307 05958 06371 03312 03314 04217 04215 03310 03313 03316 04214 KLINIK SHINTA NAYAKA IV RS EFARINA ETAHAM RSU BINA KASIH MEDAN RSU ESTOMIHI RSU HELVETIA RSU MELATI RSU MITRA SEJATI RUMAH SAKIT SARI MUTIARA RSU DEWI MAYA RUMAH SAKIT UMUM MELATI APOTIK ANUGERAH APOTIK ASIA FARMA APOTIK MEDAN BARU APOTIK PRATAMA APOTIK RAYA APOTIK SARI MUTIARA APOTIK SINAR RAYA APOTIK TERATAI APOTIK PERMATA SERDANG OPTIK INDONUSA OPTIK KOLMAD OPTIK TREND BUANA PLAZA OPTIK TREND DELI PLAZA OPTIK TREND GAJAH MADA OPTIK TREND MEDAN FAIR OPTIK TREND MEDAN MALL OPTIK TREND MEDAN PLAZA OPTIK TREND PADANG BULAN OPTIK TREND SUN PLAZA JL.JEND TB SIMATUPANG NO.148 SUNGGAL-MEDAN JL SM RAJA NO 235 MEDAN JL KAPTEN SUMARSONO NO 107 MEDAN JL. TIMOR NO. 27 JL AH NASUTION NO 7 PANGKALAN MANSYUR JL KAPT MUSLIM NO 79 JL SURAKARTA NO 2 MEDAN JL TIMOR NO 27 D JL GATOT SUBROTO NO 96 B JL ASIA NO 70 MEDAN JL ISKANDAR MUDA NO 148 D JL JEND GATOT SUBROTO NO 236 H JL JUANDA BARU JL KPT MUSLIM NO.79 MEDAN JL KAPTEN MUSLIM NO 234 C JL BRIGJEN KATAMSO NO 585 A JL HM YAMIN NO 69/147 JL. GATOT SUBROTO NO.40/84 JL.ISKANDAR MUDA NO.75 B JL AKSARA BUANA PLAZA LANTAI I BLOK B JL GURU PATIMPUS DELI PLAZA LANTAI I BLOK H JL GAJAH MADA NO 10 MEDAN MEDAN FAIR ZONE I NO 46 MEDAN JL HARYONO MT MEDAN MALL LT I/2 JL ISKANDAR MUDA MEDAN PLAZA I/I E JL JAMIN GINTING NO 115 SUN PLAZA LEVEL I BLOK C NO 9 MEDAN JL RAMHMADSYAH NO 442/334 MEDAN JL.BRIGJEN KATAMSO NO 17 KM 7,2 T. KUNING -7860673 0628-323716 061-8475111 061-7861771 061-8465779 061-4560039 061-7875967 061-8451812 061-4527207 061-7365870 061-4527207 061-4154806 061-7342045 061-8451812 061-8455003 061-7876889 061-4150095 061-4150995 061-4556164 061-4555093 061-4140228 061-4523148 061-4526651 061-8225358 061-4501028 20361 20371 20352 20352 20352 20352 20352 20352 20153 20153 20123 20153 20153 20352 20153 20352 20352 20352 22153 20352 20218 20361 20371 20352 20123 0628-323718 061-8445270 061-7866660 061-8451021 061-4560039 061-7850261 061-8452134 RIFAI TASLIM YARHAINI RIFAI H.DR DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA HELEN ENDANG KURNIA RINI DRS MOHD ILYAS TRG DRS SALIM USMAN DESMAWATI DRS W PURBA LIE HOLO HEPATA K L S MUTE PARHIMPUNAN SIMATUPANG DR ANTONIUS GINTING SE DR.DONNA SIANTURI HJ.RAZIA SUROYO SUHARDI DR PARAMBIR SINGH DR.DELI THEO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v

217045 PER/05/042011 PER/94/122010 PER/93/122010 PER/21/012010 PER/20/012010 PER / 01 / 012011 PER/92/122010

01/07/2005 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/02/2011 01/01/2011

31/12/2005 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v v

7000

7000 7000 7000

7000 7000 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v

PER/32/012009 PER/84/122010 PER/85/122010 PER/88/122010 PER/86/122010 PER/90/122010 PER/89/122010 PER/87/122010

01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v v

7000 7000 7000

7000 7000

7000 7000

v v v v v v v v v v

PER/80/122010 PER/78/122010 PER/35/012009 PER/35/012009 PER/35/012008 PER/35/012009 PER/35/012009 PER/79/122010 PER/35/012009 PER/35/012009

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2009 01/01/2008 01/01/2009 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2009

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2009 31/12/2008 31/12/2009 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2009

v v v v v v v v v v

7000

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

14/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B00 - MEDAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

55 56 57 58 59 60 61

03311 04573 03315 04216 03317 04213 04212

OPTIK TREND THAMRIN PLAZA OPTIK TRIJAYA OPTIK TREND KAMPUNG LALANG OPTIK TREND PASAR PETISAH THP OPTIK TREND PULO BRAYAN LAB GATOT SUBROTO LAB KLINIK THAMRIN

JL THAMRIN NO 75 THAMRIN PLAZA JL SUTRISNO NO 223 E MEDAN JL GATOT SUBROTO NO 18 C PASAR PETISAH BLOK D NO 5 MEDAN

061-4576181 061-7330045 -

20352 20352

DINA ELDELINA POW ANDAM SARI,SE

v v v v v

v v

PER/35/012008 PER/81/122010

01/01/2008 01/01/2011

31/12/2008 31/12/2011

v v

7000 7000 7000 7000 7000

JL JEND GATOT SUBROTO NO 86/42 MEDAN JL THAMRIN NO 72/38 BB MEDAN

061-4524236 061-4530739

20114 20212

061-4535740

GUNAWAN WIBOWO DR HELY

v v

v v

PER/83/122010 PER / 82 / 122010

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

v v

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

15/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B01 - PEMATANG SIANTAR


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07398 PUSKESMAS BOSAR MALIGAS JL. KAHAR SINAGA KECAMATAN BOSAR MALIGAS 0813-76015825 21163 PUSKESMAS BOSAR MALIGAS PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/22/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5000

00164

PUSKESMAS PERDAGANGAN

JL. KARTINI NO. 59 PERDAGANGAN

-062296385

21162

PUSKESMAS PERDAGANGAN

PER/04/2011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06928

PUSKESMAS SERBELAWAN

JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO.18

21184

PUSKESMAS SERBELAWAN

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/17/112010 PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/19/052011

01/11/2010

31/10/2011

8000

07171

PUSKESMAS TIGA RUNGGU

JL. BESAR TIGA RUNGGU

0813-61216170 21151

PUSKESMAS TIGA RUNGGU

01/05/2011

30/04/2012

7000

07382

BALAI PENGOBATAN MUTIARA

JL RAYA AMBARITA NO.59

22376

FLORIDA SILALAHI

PER/20/072011

01/07/2011

30/06/2012

5000

06669

BINA SEHAT CLINIK SECTOR PORSEA

PARMAKSIAN TOBA SAMOSIR

22376

SOFYAN WIJAYA

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/16/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

04421

BP MARISTELLA

JL DI PANJAITAN NO 45 PORSEA

22376

DR. EDDY SALMON SIRAIT, MKES

PER/ 02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07013

KLINIK ANUGERAH

URUNG PANE KELURAHAN TIGA RUNGGU KEC.PURBA

21151

LENTI HALOHO

PER/18/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

3000

00159

KLINIK PUTRI

JL. SISINGAMANGARAJA NO. 20 PARAPAT

-062541445

21156

DR AMRAN H SITUMORANG

01/01/2011

31/12/2011

7000

10 11

06622 00166

KLINIK PUTRI MARIHAT KLINIK SERASI

HUTA II NAGARI BAJA DOLOK JL. AHMAD YANI NO. 179 P. SIANTAR

-062228756

21154 21187

SET ARTATI DR. KURNIAWAN

PER/13/042011 PER/03/012011

01/05/2011 01/01/2011

30/04/2012 31/12/2011

3000 10000

12

04492

KLINIK SIMA HUSADA

JL SANGNAWALUH NO 36 P SIANTAR

21187

DR.YULIANA SARA ERIKA

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

06688

PRAKTEK DOKTER JUNITA TARIGAN

JL.SISINGAMANGARAJA SITOLUAMA LAGUBOTI

0632-331234

22381

PER/17/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

14

06623

PRAKTEK dr TONNY LUMBANTOBING

JALAN RAJA JOHANES NO.92 TARUTUNG

22452

TONNY LUMBANTOBING

PER/21/072011

01/08/2011

31/07/2012

3000

15 16 17 18 19 20 21 22

03229 06625 05315 06562 06563 05458 05049 05509

RS TENTARA RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG BALAI PENGOBATAN MARISTELLA

JL GN SIMANUK MANUK NO 6 P SIANTAR JL AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG JL.DI. PANJAITAN NO.45 PORSEA

0633-21303 0623-21843 -

21187 22452 22391 22376 22376 21151 21187 21187

0633-20450 0623-322636 -

RUMAH SAKIT TENTARA PEMDA TARUTUNG

PER/08/012011 PER/15/062011 PER/06/012009 PER/10/032011 PER/11/032011 PER/06/012011 PER/07/2011 PER/09/012011

01/01/2011 01/06/2011 01/01/2009 01/03/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/05/2012 31/12/2009 28/02/2012 28/02/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 3000 5000 7000 7000 7000 70

RUMAH SAKIT UMUM HURIA KRISTEN BATAK JL.GEREJA NO.17 BALIGE PROTESTAN BALIGE APOTIK IFRS HKBP BALIGE APOTIK SIMALUNGUN OPTIK LAMA LABORATORIUM KLINIK GATOT SUBROTO JL.GEREJA NO.17 BALIGE JL SUTOMO NO17 JL SUTOMO NO 175 PEMATANG SIANTAR JL. MERDEKA NO.228 P.SIANTAR

YASIN PUTRA SUHARDI, RO LABORATORIUM KLINIK GATOT SUBROTO

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

16/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B02 - KISARAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04871 PUSKESMAS BP MANDOGE ASAHAN JL BESAR BANDAR PASIR MANDOGE KAB ASAHAN 21251 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU PER/03/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
DR MARLINAWATI

v v

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

03252

BP R. BERSALIN KESUMA BANGSA

JL LINSUM 9 RAHUNING BANDAR PULAU ASAHAN

-623355124

21251

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04770

BPS "SEHAT"

JL LINTAS SUMATERA DESA N.8 KEC BILAH HULU KAB LABUHAN BATU JL PERINTIS KEMERDEKAAN 8 SIMPANG KAWAT AIR BATU ASAHAN JL. KARTINI NO 23 RANTAU PRAPAT

21452

v v

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03253

KLINIK ESTOMIHI

-0623597040

21251

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

06380

KLINIK RAKYAT

0624-351246

21412

DR. PATAR MT.PANJAITAN

v v v v v

v v

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

06031

KLINIK SARTIKA

JL.BESAR NEGERI LAMA

0624-551050

21463

H.MURSYID DALIMUNTHE SKM

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06235

KLINIK SEHAT

JL. JENDERAL SUDIRMAN NO 132 INDRAPURA AIR PUTIH

0622-31631

21256

DR, PATAR MT PANJAITAN

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06965

KLINIK TIGA BERSAUDARA

JL.LINTAS SUMATERA KAMPUNG PAJAK KECAMATAN NA IX- -081375082729 21454 X JLN. JALINSUM DAMULI PEKAN 21457

H KURNAN SITUMORANG

PER / 51 / 122010

01/12/2010

31/12/2011

7000

06109

PRAKTEK DR SAIFUL AMRI

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

06840 03835 06545 06387 07086 06388 07300 03712 06534 07299 03259 03713

RS. PT. PERKEBUNAN NUSANTARA - III AEK NABARA RSUD H ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RANTAU PRAPAT RSU NUR'AINI APOTEK JAKARTA APOTIK LIA APOTIK MANDIRI APOTIK MATAHARI KISARAN APOTIK SAUDARA APOTIK YOHANA FARMA KISARAN OPTIKAL MATAHARI OPTIKAL

AEK NABARA JL SISINGAMANGARAJA NO 310 KISARAN JL. KH DEWANTARA NO. 129 RANTAU PRAPAT BLOK SONGO KOTA PINANG JLN. SUDIRMAN NO.25 RANTAU PRAPAT BLOK SONGO KOTA PINANG

0624-520269 -062341785 0624-21228 0624-495883 0624-21811 -

21452 21251 21452 21400 21455 21400 21251 21251 21455

KHAIRUL PAKHRI SIREGAR AMIRUDDIN PANGARIBUAN H. RAJINO HERAWATY H. RAJINO MARDI

PER/40/082010 PER/10/012011 PER/14/012011 PER/15/022010 PER/19/012011 PER/16/022010 IKS/28/042011 IKS/11/012010 PER/15/012011 IKS/29/042011 PER/12/012011 PER/11/012011

01/09/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2010 01/02/2011 01/01/2010 01/05/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2010 30/04/2012 31/12/2010 31/01/2011 30/04/2012 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

7000

JL. COKROAMINOTO NO. 72 C KEL. KISARAN KOTA KEC. KOTA 0623-348217 KISARAN BARAT JL SUTOMO 110 KISARAN JL.DEWI SARTIKA NO.43-B R PRAPAT KEL.SIOLDENGAN KEC.RANTAU SELATAN 0623-41627 0624-25356

7000 7000

v v

JL. COKROAMINOTO NO. 314 KEL. KISARAN BARU KEC. KOTA 08216-7250338 21261 KISARAN BARAT JL SUTOMO 36 KISARAN JL IMAM BONJOL NO. 70 KISARAN -062341250 0623-41737 21251 21251

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

17/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B03 - SIBOLGA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04645 DENKENSYAH 01.04.03 SIBOLGA JL SM RAJA AEK HABIL SIBOLGA -0631-21356 22562 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/03/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
ARDY SYAHBANA HARAHAP

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05918

PUKESMAS TABUYUNG

JL LINTAS TABUYUNG KM 42 NATAL

22731

PER/04/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

06420

PUSKESMAS HUTAIMBARU

DESA HUTAIMBARU KEC HALONGONAN PADANG LAWAS UTARA DESA PORTIBI PADANG LAWAS UTARA

22731

v v v v

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06542

PUSKESMAS PORTIBI

22731

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06460

PUSKESMAS UJUNG BATU

PASAR UJUNG BATU KEC SOSA PADANG LAWAS

22731

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04299

DR SRI WAHYUNI

JL.SULTAN HASANUDDIN NO 30 A PADANG SIDIMPUAN

-063423788

22753

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/01/092010

01/09/2010

30/08/2011

7000

05039

DR SYARIFUDDIN NASUTION

JL WILLIAM ISKANDAR NO 252 SIPOLU POLU PENYABUNGAN -

21251

DR SYARIFUDDIN NASUTION

v v

PER/05/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

8 9

06041 05183

DR YUDIKA KRISTIANA DRG KHOIRUNNISA

JL. YOS SUDARSO NO. 160 JLN. IMAM BONJOL PASAR INPRES KOMPLEKS PUSKESMAS PADANG MATINGGI KEC. PADANG SIDIMPUAN SELATAN KOTA PADANG SIDIMPUAN RIANIATE I PSR BLOK B KEL. MANOMPAS KEC. MUARA BATANG TORU JL. MERDEKA NO.49 SIPIROK

22852

DR YUDIKA KRISTIANA ZENDRATO DRG KHOIRUNNISA

PER/02/032011 PER/02/102010

01/03/2011 01/10/2010

29/02/2012 30/09/2011

7000 7000

0816-3125402 22731

10

06940

PRAKTEK DR ADE KURNIAWATHY

22731

DR ADE KURNIAWATHY

v v

PER/01/112010

01/11/2010

30/10/2011

7000

11

06978

PRAKTEK DR. MEINI BASYARIAH

-08126357411 22731

DR MEINI BASYARIAH

PER/01/122010

01/12/2010

31/12/2011

7000

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

07156 03746 07217 06764 07216 05850 06765 05132 03747 06543 04406

PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNG BATU RSU DR FL TOBING SIBOLGA RSUD PADANG SIDIMPUAN RSU PERMATA MADINA APOTEK KPN APOTEK SEGAR APOTEK SERASIH APOTEK THAMRIN DUA APOTIK PANGGABEAN OPTIK LAI REGAR OPTIK

PASAR UJUNG BATU KEC. SOSA PADANG LAWAS JL DR FL TOBING JALAN DR. F. L. TOBING NO. 10, PADANG SIDIMPUAN JL MERDEKA NO 155 PENYABUNGAN JALAN DR. F. L. TOBING NO. 10, PADANG SIDIMPUAN JL R SUPRAPTO NO 116 SIBOLGA JL.WILLIAM ISKANDAR NO.5 PENYABUNGAN JL THAMRIN NO 7D JL A YANI 13 JL DIPONOGORO NO 40 SIBOLGA JL MH THAMRIN NO 1A PADANG SIDIMPUAN

22731 22562

0636-20712 SATYA DARMA SALEH NASUTION M. BUDI RIZKI H, S.SOS RUDI PANE MANUNGGANG PANGGABEAN LAIMAN BAHARI RACHMAT SIREGAR DR SYAFII SIREGAR SP OG

PER/ 01/032011 PER/04/102010 PER/01/042011 PER/01/082010 PER/02/042011 PER/01/102010 PER/02/082010 PER/02/092010 PER/05/012011 PER/04/012011 PER/03/092010

01/03/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/08/2010 01/04/2011 01/09/2010 01/08/2010 01/10/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/09/2010

29/02/2012 31/12/2011 31/03/2012 31/12/2011 31/03/2012 31/08/2011 31/12/2011 30/09/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/08/2011

7000 7000 7000 7000 7000

-08126455987 22731 0636-20279 22989

-081263064766 22731 0631-21519 -22620 0631-22965 22562 22976 22736 22562 22562 22731

v v v v

7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

18/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B04 - TANJUNG MORAWA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03351 PUSKESMAS PLUS PERBAUNGAN JL KABUPATEN NO 5 PERBAUNGAN 081-53101466 20000 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/77/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
PUSKESMAS TALUN KENAS

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

06216

PUSKESMAS TALUN KENAS

JL.BESAR TALUN KENAS KEC. STM HILIR

20582

v v v v

PER/90/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

05652

BP / RB MANNA

JL. PERTAHANAN DSN. VI DESA SIGARA-GARA

061-7879542

20551

DR. JHONI SINAGA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/88/062011

01/07/2011

30/09/2011

8000

04611

BP DJOHAN

JL KAPTEN F TANDEAN NO 23 TEBING TINGGI

20000

DR. DJOHAN JEN

PER/86/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

03777

BP FATA HUSADA DALU

JL SEI BELUMEI HILIR DS V KAMPUNG PAMA

20551

PER/84/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

06114

BP KESUMA BANGSA

JL. NEGARA DESA FIRDAUS KM. 58 KEC. SEI RAMAPAH KAB. SERDANG BEDAGAI JL SUDIRMAN TEBING TINGGI

081-397689667 20551

DRG. ZAHNIYAR

v v v v

PER/81/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

03348

BP KURNIA SEHAT

0621-859770

20651

KURNIAWAN DR

PER/72/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

05971

BP PAKAM

JL. LUBUK PAKAM NO. 38A L PAKAM

061-7953061

20551

HILMAN SITUMEANG

PER/82/062011

01/07/2011

31/12/2011

10000

06172

BP PATUMBAK

20587

PER/79/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

10

06364

BP PELITA BUNDA

JL. T. FACHRUDDIN NO. 3 L. PAKAM

061-7957027

20551

NGADRI

v v v v v v v v v v v v

PER/92/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

11

03350

BP/KLINIK BERSALIN SAHABAT

JL PANCASILA NO 18 BATANG KUIS

-0617388028

20552

DR. ERIZAL

PER/76/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

12

03556

BP/KLINIK RAIHAN

JL MENTENG INDAH BLOK B1/29

061-7874760

20228

DRG SUCI ERAWATI,MKES

PER/78/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

13

03778

BP/RB KULON PROGO

JL BATANG KUIS GG KANDAR NO 8 TJ MORAWA

061-7945689

20551

DR.M. ARSHAD

PER/83/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

14

03631

BPS AS SYIFA

JL SEI MERAH NO 23A DESA DGG KERAWANG

061-7946460

20551

HJ. MASDALIFAH, SKM

PER/73/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

15

06755

BPS PELITA BUNDA II

JL SUTOMO NO. 11 BANGUN PURBA

0852-75256402 20551

ENDAH WAHYUNI

PER/93/062011

01/07/2011

30/09/2011

7000

16

03011

KLINIK FATA HUSADA AMPLAS

JL. PERTAHANAN NO. 1

061-7866930

20551

DR. ADRIAN YUSDA

PER/75/062011

01/07/2011

31/12/2011

14000

17

04550

KLINIK KULON PROGO BANGUN SARI

JL MEDAN TJ MORAWA KM 12 DESA BANGUN SARI

061-7864556

20551

DR. M. ARSHAD

PER/85/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

18

03354

KLINIK MORAWA II

JL TJ MORAWA KM 17

061-7942361

20551

TAN ERFI

PER/71/062011

01/07/2011

31/12/2011

14000

19

05653

KLINIK PUJA

JL. BESAR PETUMBUKAN KEC. GALANG

0812-63792808 20551

DR. BALBIR SINGH

PER/89/062011

01/07/2011

30/09/2011

7000

20

07357

KLINIK/RB NADZIFA

JL IR H DJUANDA NO 44 LK 01

0621-23851

20651

M HASBIE ASHSHIDDIQI

PER/68/052011

01/06/2011

31/12/2011

99999

21 22

03020 04612

KLNIK FATA HUSADA TAMORA PRAKTEK UMUM DR ANCE

JL. MEDAN KM. 14,5 TG. MORAWA JL BESAR NO 162 (PEKAN) KEC PANTAI CERMIN SERDANG BEDAGAI JL DUSUN TANI-B PASAR 4,5 DESA SIDODADI KEC BERINGIN

-7943976 061-7970291

20551 20551

DR. ANCE ROSLINA

PER/74/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 3,SHIFT 2) SABTU, MINGG PER/40/122010

01/07/2011 01/01/2011

31/12/2011 30/06/2011

7000 7000

v v v

23

07275

RB HAMIDAH II

0813-96641626 20552

M SYARIFUDDIN

PER/66/042011

01/05/2011

31/12/2011

6666

24

03352

RB MITRA SEHAT

JL SEI MERAH NO 300 DAGANG KRAWANG

-08126020191 20551

PER/80/062011 SENIN, SELASA, RABU,

01/07/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

19/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B04 - TANJUNG MORAWA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 04682 06234 RB SULASTRI RUMAH BERSALIN HAMIDAH JL RAO/AHMAD YANI NO 23 TEBING TINGGI JL.MEDAN-TANJUNG MORAWA KM.18,5 GANG PRIBADI KEC TJ MORAWA JL RAYA MEDAN TJ MORAWA KM 16 JL THAMRIN 0621-21406 20651 20587 DR IRVAN DALIMUNTHE M. SYARIFUDDIN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS KAMIS, JUM'AT, SABTU UMUM (SHIFT 1) PER/87/062011 PER/91/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 01/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v

v v v v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v

7000 7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

04549 03355 06423 06365 03360 03359 04547 04935 03357 07358 05972 03358 03363 06115 03361 03362 03365 03366 07276 03364 03630 06517 03368 03367 07274

RSU GL TOBING PTP II RSUD DELI SERDANG

-0617940184 0621-442100 061-7955114 -0617990597

20551 20581 20551 20551 20651 20583 20551 20551 20551 20551 20551

0621-442022 061-7944555 061-7030083 -

PTPN II

PER/54/122010 PER/49/122010 PER/57/102010

01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011

30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 31/12/2011 30/06/2011

v
DR H. SYAHRIAL SIREGAR,MARS DRS. JOHANNES S

v v v v v v

7000

RSUD SULTAN SULAIMAN SERDANG BEDAGAI JL NEGARA KM 58 NO 315 SERGEI RS GRAND MEDISTRA L. PAKAM RS HERNA RS SARI MUTIARA PAKAM RS TRIANDA RSU MORAWA UTAMA RSU NUR SAADAH RSU RAHMAD HIDAYAH RSU SEMBIRING DELITUA RS KESUMA INDAH APOTIK BINTANG APOTIK DELI APOTIK DHARMA HUSADA APOTIK KIMIA FARMA OPTIK 99 OPTIK ASEAN OPTIK OSCAR OPTIK SINAR OPTIK TREND OPTIK TREND LUBUK PAKAM OPTIK UTAMA OPTIK QUEEN LAB KLINIK GATOT SUBROTO CAB LUBUK PAKAM JL. MEDAN NO.66 L. PAKAM 20514 JL BALAI KOTA JL RAYA LUBUK PAKAM JL MEDAN-T TINGGI KM 42,5 PERBAUNGAN DELI SERDANG

v v v v v v v v

PER/024/102010 PER/53/122010 PER/52/122010 PER/51/122010 PER/55/122010 PER/50/122010 PER/69/052011 PER/56/122010

7000 7000 7000 7000 7000

JL RAYA MEDAN TANJUNG MORAWA 18,5 TANJUNG MORAWAJL RAYA MEDAN TJ MORAWA JL LIMAU MANIS PASARB XIII NO 61 TJ MORAWA JL. BESAR NO.77 DELITUA KAB. DELI SERDANG JL RAYA TEBING TINGGI JL HOS COKROAMINOTO LBK PAKAM JL. BESAR DELI TUA NO. 28 JL PEKAN TANJUNG MORAWA JL SUTOMO NO 10 TEBING TINGGI JL SERDANG KELURAHAN SIMPANG TIGA JL JEND SUDIRMAN NO 126 JL IRIAN NO 207 KEL PEKAN TJ MORAWA JL SUTOMO NO 202 LBK PAKAM JL IRIAN NO 215 TANJUNG MORAWA PLAZA DELI MAS LT 1 NO 6 LUBUK PAKAM JL IRIAN NO 85 JL IRIAN JL SUTOMO NO 151 LUBUK PAKAM 061-7944555 061-7030802 -

LILIS, SS

v v

HJ HERAWATI SH YAYASAN RSU SEMBIRING

v v

7000 7000

061- 77210925 20552 061-7031460 20551 20551 20651 20551 20551

HAN PHO DAPOTAN SINURAT JESSICA WIRYA

v v v v v v

v v v v v v v v v v v

PER/61/122010 PER/64/122010 PER/62/122010 PER/63/122010 IKS / 033 / 012009 PER/59/122010 PER/67/042011 IKS / 032 / 012009 PER / 278 / 012008 PER/60/122010 PER/58/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/05/2011 01/01/2009 01/01/2008 01/01/2011 01/04/2011

30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 31/12/2009 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2008 30/06/2011 30/06/2011

v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000

061-77077999 20551 061-7951442 061- 7941871 061-7951008 20551 20551 20551 20551 20551

TETTY FLORIDA PARDEDE

v v v

7000 7000

GO SIKANG SUKIANTO

v v v

7000 7000

GUNAWAN WIBOWO

PER/65/032011

01/04/2011

30/09/2011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

20/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B05 - BELAWAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 90277 03323 ANGELIR BP BINA SEJAHTERA JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG JL SIMPANG KANTOR NO 6 0751-63162 061-6851396 25391 20352 DR FERI MULYANI AGENDA ERLIANA GINTING PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 06 / 062011 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000

00261

BP HAJI BILAL

JL BILAL NO 28 (BLK SPBU YOS SUDARSO)

20352

TAKBIR SIREGAR

PER / 10 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

06138

BP HAJI MEDAN-MABAR

061-6856045

20352

HJ. INDAH RATNA SARI

PER / 11 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

14000

04000

BP HAJI PANCING

JL W ISKANDAR/PANCING NO 113 B MEDAN

-06177861729 20352

DR H HASNAWATI

PER / 15 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

14000

00258

BP HELVETIA VIII

JL. SUMATERA NO.52

061-6940382

20352

IR ABIDAH

PER / 09 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

00204

BP MUTIARA KOTA BANGUN

JL. K.L YOS SUDARSO NO.109

061-6852760

20352

NURHAYATI

PER / 13 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

03755

KLINIK CITRA

JL PRF HM YAMIN SH NO 211 MEDAN

-0614142488

20352

DRG SUMIATI

PER / 17 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

03756

KLINIK CITRA MEDIKA

JL PLATINA RAYA NO 28 MEDAN

061-6858393

20352

DR. YUDHA PRAYOGI

PER / 18 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

10000

10

03324

KLINIK DELIMA

JL KLY SUDARSO KM 21,5 NO. 8

061-6940598

20352

HJ NURDELIMA SIHOMBING

PER / 07 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

11

04457

KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU

JL KRAKATAU NO 48A/110 MEDAN

061-6612251

20352

TAKBIR SIREGAR

PER / 14 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

12

00270

KLINIK HELVETIA III

JL. SIMPANG KANTOR LABUHAN

20352

IR ABIDAH

PER / 08 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

13

03319

KLINIK HJ TJ MULIA

JL K. SUDARSO KM 7 NO 12

061-77832084 20352

TAKBIR SIREGAR

PER / 12 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

14

03329

KLINIK RIKA

JL STASIUN BELAWAN

20352

DR KAHERMA SARI

PER-AD/14/012008

01/02/2008

31/12/2008

7000

15

03500

KLINIK TIMUR JAYA

JL YOS SUDARSO KM 10,6 NO 201

-0811632573

20352

DR KURNIAWAN

PER / 16 / 062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04436 03330 03321 03335 03338 06512 03824 04723 03757 05999 06000

KLINIK BUNDA NAZLI KLINIK REZA PRAKTEK SOLO DR SAMSUDIN NST RUMKITDAM BB II RUMAH SAKIT PELABUHAN BELAWAN RS AMETA SEJAHTERA RS IMELDA PEKERJA INDONESIA RS MARTHA FRISKA RSU MITRA MEDIKA RSU SINAR HUSNI RSU SUFINA AZIZ

JL BUKIT BARISAN NO 4 MEDAN JL BILAL 137 B JL KARYA NO 54 A/46 JL PUTRI HIJAU NO 17 JL UJUNG BARU JL. SIMPANG KANTOR NO. 6 MEDAN LABUHAN JL BILAL NO 24 PULO BRAYAN MEDAN JL KL. YOS SUDARSO KM 6 MEDAN JL KL YOS SUDARSO KM 7,5 TJG MULIA MEDAN

061-6851396 -0616631380 -0616642238 061-8463432 061-8441111 20352 20352 20352 20361 20352 20352 20373 20354

KOL. CKM DR. DUBEL MARIYONES, SPB DRG ENNY KARIM AGENDA ERLIANA G DR. IMELDA LIANA R MERI RIALINA SS, MHA DRA RAZIA SURYO DRS SYOFI RIZAL HUSNI, MARS DR H. YOURMANSYAH

7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

217163 217154 PER / 58 / 122010 PER / 60 / 122010 PER / 66 / 122010 PER / 62 / 122010 PER / 01 / 012011 PER / 61 / 122010 PER / 64 / 122010 PER / 65 / 122010

01/01/2004 01/01/2000 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2005 31/12/2005 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 700 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

21/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B05 - BELAWAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 35 03336 03337 03344 03345 03343 03347 06963 03346 04055 RUMAH SAKIT HAJI RUMAH SAKIT MAYA SARI APOTIK RIDHO FARMA APOTIK TINA APOTIK WINDA OPTIK 2000 OPTIK BONIA OPTIK MARELAN LABORATORIUM KLINIK THAMRIN JL HAJI MEDAN ESTATE JL MEDAN MARELAN JL PANCING NO 13 JL KLY SUDARSO NO 85 JL BESAR MARELAN NO 11 JL KRAKATAU NO 102 JL.PROF H.M. YAMIN NO. 416 MEDAN JL BESAR MARELAN NO 17 JL KRAKATAU NO 21A MEDAN 061-6619520 061-6850445 20352 20352 20352 061-6619519 DR HMP SIREGAR HJ YURNI H. RIDWAN IBRAHIM LESTIANA TARIGAN HJ. RAMNIS MANAF L. EFFENDY TJENDRAJAJA, SE BUNGANTA BR SIHOTANG DR H ZULCHAIZAR B PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER / 59 / 122010 PER/23/122008 PER / 68 / 122010 PER / 69 / 122010 PER / 67 / 122010 PER / 41 / 122010 PER/44/112010 PER / 71 / 122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/12/2010 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 0 7000 7000

-081361701185 20352 061-6850200 061-6618190 20352 20352

061-77372885 20352 061-6850200 20352

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

22/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : B06 - BINJAI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04171 BP HARAPAN BERSAMA JL PAHLAWAN NO 47 PKL SUSU 20854 DR NYAK DIEN MANDAY PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/06/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

04131

BP HISARMA

JL ANGGREK NO 112 B STABAT LANGKAT

20852

DR JM SILITONGA

PER/12/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

04166

BP KURNIA SERASI

JL MEDAN BINJAI KM 12

20761

TAN ERFI

PER/03/072011

01/07/2011

31/12/2011

5700

05860

BP MUTIARA

DESA RAJA TENGAH KUALA

-081361222830 20857

SUPARMAN PERANGIN-ANGIN, AMK DR MASRO TAMBUNAN

PER/15/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

04175

BP RIDHO II

JL PEMBANGUNAN NO 3AB DS MULIOREJO KEC SUNGGAL DELI SERDANG JL MEDAN - BINJAI KM 11,7 NO 54 MEDAN JL. MEDAN-BINJAI KM 14,6 NO. 18 DESA DISKI KECAMATAN SUNGGAL JL. MEDAN- BINJAI KM 21 NO. 27

20771

PER/10/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

6 7

04132 06469

BP SARANA BP SEHAT SEHATI

20761

DR WILSON RIMBA DR. ELVI SUSANTI SITEPU

PER/13/072011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/08/072011

01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

0813-62071602 20551

06470

BP TRIDARMA

20772

DR. K. LALITA

PER/16/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

05463

BP/ RB SEMPURNA

JL. GATOT SUBROTO BANDAR LESTARI BINJAI

061-91047120 20773

DR ESRA F. SEMBIRING

PER/17/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

10

04164

BP/RB MUTIARA DISKI

JL MEDAN BINJAI KM 12

20761

DRS. WASHINGTON PURBA

PER/01/072011

01/07/2011

31/12/2011

6000

11

04172

KLINIK ADHISMA HUSADA

JL BESITANG NO 1 PKL BRANDAN

20853

DR. SAYID BUDI H

PER/07/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

12

04165

KLINIK ADISMA MANDIRI

JL MEDAN BINJAI KM 10,8

20761

SERIGA BANJARNAHOR, SKP

PER/02/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

13

04167

KLINIK BUDI MULIA II

JL MEDAN BINJAI KM 13,5

20771

DR ERINSON SINAGA

PER/04/072011

01/07/2011

31/12/2011

6460

14

04174

KLINIK CHYNTIA

JL MEDAN BUKIT LAWANG KM 19

20858

DR SAMPE MALEM GINTING

PER/09/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

15

04170

KLINIK HELVETIA VII

JL MEDAN BINJAI KOTA

20761

IR ABIDAH

PER/05/072011

01/07/2011

31/12/2011

6460

16

06278

KLINIK KELIAT

JL. SUTAN ARAB NO 111 KLUMPANG

-08126368799 20552

PERATEN NATALIA

PER/14/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

17

04133

KLINIK MUTIARA TANDEM

JL TANJUNG PURA NO 32 TANDEM

20762

DR DELI THEO SPPK

PER/11/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

18 19 20 21 22 23 24 25

04179 04178 05851 07172 07219 04180 04341 05628

RS PERTAMINA RS DR DJOELHAM BINJAI RS ARTHA MEDICA RSU BIDADARI APOTEK BIDADARI APOTIK AYAH BUNDA OPTIK PATEN TAN OPTIK

JL WAHIDIN PANGKALAN BRANDAN JL SULTAN HASANUDDIN NO 9 BINJAI

061-8827277

20855 20761 20773 20761 20761 20761

061-8830757 061-8821030 061-8821030 ARIFIN LEO TENG HOK DR ARUSTA TARIGAN

PER/19/012011 PER/18/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 28/02/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

v v v v v v

v v v v v v

PER/23/022011 PER/23/032011 PER/24/032011 PER/20/012011 PER/22/012011 PER/21/012011

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174A KEBUN LADA JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 154 BINJAI JL SULTAN HASANUDDIN NO 31 BINJAI JL JEND SUDIRMAN NO 364/54 BINJAI JL. MESJID N0.65 PANGKALAN BRANDAN

061-8830003 061-8830003 061-8822813

7000 7000 7000 7000

-061-8821454 20761 0620-20709 20857

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

23/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C00 - SUMATERA BARAT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04670 BD HJ OSMER YETTI KAMPUNG JUA RT II RW I 25392 BD HJ OSMER YETTI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/42/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

96020

BIDAN ELLY VAMBO

JL ADINEGORO NO 20 RT 5 RW 1 KAYU KALEK

0751-8229453 25392

BIDAN ELLY VAMBO

PER/34/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

00283

BIDAN HJ. YANG SRI SYAH

JL. RAYA INDARUNG, ASRAMA CENGKEH

--

25393

BD HJ YANG SRI SYAH

PER/31/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03690

BIDAN ZURMIATI

JL ADINEGORO NO 19 PADANG

25392

BD HJ ZURMIATI

PER/30/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07170

BP MANDIRI PT KAI PADANG

JL ANDALAS NO 3 SIMPANG HARU PADANG

0751-32200

25392

PT KERETA API (PERSERO)

PER/43/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

00275

DR HJ LILI IRAWATI

JL. RAYA PITAMEH NO. 21 PADANG

0751-73070

25391

DR HJ LILI IRAWATI

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

47590

DR HJ SUMIARTI SOFYAN (RSB SAYANG IBU)

JALAN IMAM BONJOL NO 28 PARIAMAN

0751-92577

25563

DR HJ SUMIARTI S

PER/21/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03154

DR IRENE SUSILO

JL KAMPUNG BATU NO 47 MUARO PADANG

-0751-893382 25391

DR IRENE SUSILO

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04025

DR MIFTAH IRRAHMAH

JL PALEMBANG NO 20 PS GAUNG PDG

25391

ALAN LUCY PATITTY

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

00279

DR RAHMADINI

JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN

--

25391

ALAND LUCY PATITTY

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

11

00280

DR RATNA SARI

JL. RAYA BANDAR BUAT INDARUNG PADANG

--

25391

KOPKARJAM

PER/17/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12 13

96271 04203

DR RICKY AWAL DR RIKA HARYANTI

JL ILYAS YAKUB-PAINAN ATAU KOTO SALIDO NO III SALIDO -08126724341 25662 (RUMAH) JL RAYA PADANG - BUKITTINGGI KM 55 PS USANG KAYU TANAM K JL ADINEGORO NO 20 (SEBERANG MASJID KAYU KALEK) -684232 25552

DR RICKY AWAL DR RIKA HARYANTI

PER/41/012011 PER/33/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

6000 7000

14

00281

DR RINITA AMELIA

--

25391

DR RINITA AMELIA

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

15

03290

DR SHINTA ASBI

JL RAYA BY PASS BATUNG TABA NO.2 RT3 RW III

25391

ALAND LUCY PATITTY

PER/03/0111

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

00277

KLINIK ARUM SARI

JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG

0751-63162

25391

DR FERI MULYANI

PER/14/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

00274

KLINIK CEMPAKA INDAH

JL. S PARMAN N0 169 PADANG

-0751-59341

25394

DR MARNI RAHIM

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

03155

KLINIK EDELWEIS

JL JEND SUDIRMAN NO 56 ASAM JAWA LUBUK ALUNG

-08126606954 25581

DR ARTATI SURYANI

PER/26/01/2011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

04742

KLINIK FITRIA

JL BY PASS KM 16 SIMPANG PARAK KARAKAH

25391

RAHMI FITRIASARI

PER/25/012011

01/01/2011

31/12/2011

12000

20

03156

KLINIK GIGI SALSA I

JL S PARMAN NO 151 ULAK KARANG

25392

DRG IRSYADI

PER/16/042011

01/05/2011

31/12/2011

40000

21

03157

KLINIK GIGI SALSA II

JL RAYA LB BEGALUNG RT I/RW II

25394

DRG OKMES PADRIANTI

PER/16B/042011

01/05/2011

31/12/2011

40000

22

00276

KLINIK MITRA SENDONA (DR MARTHA E)

JL DR SUTOMO NO 85 MARAPALAM (SEBELAH SUTOMO MOTOR) JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 N0 13

25391

ALAND LUCY PATITTY

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

94671

KOSONG

25392

HJ BD ROSDA MARTA

7000

24

94670

KOSONG

KAMPUNG JUA RT II RW I PADANG

25391

BD HJ OSMER YETTI

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

24/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C00 - SUMATERA BARAT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 9999905 PPK GIGI REIMBURSE DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK GIGI JAMSOSTEK 25391 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
XXXXXXX DR YOZI D RUSWANDI MARS

v v v

26

9999907

PPK SALIN REIMBURSE

DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK SALINI JAMSOSTEK -

25391

7000

27 28

999901 06521

PPK UMUM REIMBURSE RB AN-NISA

DIDAERAH YANG BELUM ADA PPK JALAN PEMUDA NO 18 PADANG

25392 25391

10000 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/05/012011 01/01/2011 31/12/2011

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6000

29

04745

RB CEMPAKA INDAH

JL S PARMAN NO 169, ULAK KARANG

-08126610465 25392

DR MARNI RAHIM

PER/10/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

30

06282

RB MITRA AYU

JL AMPALU RAYA NO 32 PEGAMBIRAN PADANG

0751-61206

25391

HJ EDA SURYATI

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

6000

31

05199

RB MUTIARA BUNDA

JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN

25393

BIDAN ZULMAIDIAR

PER/35/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

32

00282

RB NAUVAL MEDIKA

JL. AUR DURI NO. 47 PADANG

--

25392

BD HJ SYARWARNI

PER/20/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

33

04207

RB PERMATA BUNDA I

JL IKS TUBUN NO 4 PARIAMAN

25552

DR KHAIRIL ICHRAM PUTRA

PER/01/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000

34

04208

RB PERMATA BUNDA II

JL RAYA PADANG-BUKITTINGGI KM 5 PSR UDANG KAYU TANAM JL BY PASS BATUNG TABA RT 03 RW III NO 2 PADANG

25552

DR RIKA HARYANTI

PER/25/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000

35

96289

RB PERMATA BUNDA PADANG

-08126735644 25391

DARLIANI

PER/32/012011

01/01/2011

31/12/2011

6000

36

6021

RB PUTRI SARI AMIN

JALAN DOBI NO 66 SIMPANG ENAM PADANG

0751-22080

25116

BIDAN HJ ELLY MARNI AMRAN

PER/39/012011

01/01/2011

31/12/2011

12000

37

04671

RB ROSDA MARTA

JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 NO 13

25394

BD HJ ROSDA MARTA

PER/19/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

38

04205

RB SITI RESWARI

JL BANYUWANGI NO 17 GAUNG PADANG

25391

EMALINI AMD KEB

PER/28/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

39

47591

RSB SAYANG IBU

JL IMAM BONJOL NO 28 PARIAMAN

0751-92577

25552

DR RISMEN DEDI SPOG

PER/58/082010

01/08/2010

31/12/2010

10000

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

47421 04540 47589 04006 00285 07371 00287 04007 94743 07102 042750

RS BHAYANGKARA PADANG RS REKSODIWIRYO RSUD PARIAMAN KLINIK INSANI RSUP DR M JAMIL PADANG APOTIK RUMAH SAKIT TENTARA APOTEK INTRO FARMA (KOPKARJAM) APOTIK INSANI APOTIK SITI RAHMAH OPTIK CENTRAL OPTIK CITRA

JALAN JATI NO 1 PADANG JL DR WAHIDIN NO 1 PADANG JL PROF M YAMIN, SH NO 5 JL PROKLAMASI NO 32 B PADANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN PADANG JL DR WAHIDIN NO.1 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 20 PADANG JL PROKLAMASI NO 32 B PADANG JL RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH PADANG JL MUHAMMAD HATTA NO.6 PAINAN JL RATULANGI NO 26 B-C PADANG

-075191428 -0851-32373 0751-31386 -0751-26229

25116 25394 25552 25392 25393 25116 25393

KEPOLISIAN DAERAH SUMBAR DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH TK III 01.06.01 PEMDA PARIMAN DR ERMAWATI, SP OG YAYASAN RS M DJAMIL DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH TK III 01.06.01 KOPKARJAM ENDANG AGUSTINA, S.SI, APT YAYASAN BAITURRAHMAH ADEK EKA PUTRA H. FERISYAL RAMLI

PER/112/012011 PER/40/012011 PER/13/012010

01/02/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/04/2010 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/03/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

18000

40000 7000

v v

PER/23/012011 PER/48/042010 PER / 38 / 032011

v v v v v

PER/12/012011 PER/22/012011

7000 7000 7000

0751-9056768 25129 25391

0752-7007975 25652 -0751-25706 25391

PER / 56 / 072010 PER/15/012011

01/07/2010 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

v v
12000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

25/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C00 - SUMATERA BARAT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 51 52 00288 00290 OPTIK MINANG OPTIK TIMUR JL. M YAMIN NO. 108 PADANG JL NIAGA NO 124 PADANG -0751-23248 -0751-26124 25391 25392 H FERISYAL RAMLI DRG WILLY DARMAWAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/15/012011 PER/13/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v

v v

14000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

26/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C01 - BUKITTINGGI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05365 PUSKESMAS BAWAN DESA BAWAN 26452 DINAS KESEHATAN AGAM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5000

07132

PUSKESMAS DESA BARU

26352

YUSLAN LUBIS

PER/12/022011

01/03/2011

31/08/2011

7000

04262

PUSKESMAS IV KOTO

JL RAYA BUKITTINGGI-LUBUK BASUNG KM 5 KEC IV KOTO

-07527000799 26452

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

04266

PUSKESMAS KOTO ALAM

JL RAYA KOTO ALAM-PALEMBAYAN KP TANGAH KEC PALEMBAYAN JL RASUNA SAID NO 1 LUBUK BASUNG

26452

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

04269

PUSKESMAS LUBUK BASUNG

-075276016

26452

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

04263

PUSKESMAS MALALAK

DEPAN PASAR MALALAK KEC IV KOTO

26452

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

04271

PUSKESMAS MANGGOPOH

JL MAJO ALI MANGGOPOH KEC LUBUK BASUNG

26452

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

04267

PUSKESMAS MANINJAU

JL H UDIN RAHMANI KEC TANJUNG RAYA

-075261007

26473

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

04264

PUSKESMAS MATUR

JL KARIMUSA PASAR MATUR KEC MATUR

-075261396

26452

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

10

04253

PUSKESMAS PADANG TAROK

JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 18 KEC BASO

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

11

04265

PUSKESMAS PALEMBAYAN

BELAKANG PASAR PALEMBAYAN KEC PALEMBAYAN

26452

DINAS KESEHATAN AGAM

v v v v v v v v v v v v v v

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

12

04273

PUSKESMAS PALUPUH

JL RAYA BUKITTINGGI-LB SIKAPING KM 25 KEC PALUPUH

26473

DINAS KESEHATAN AGAM

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

13

05355

DR A TAUFIK

JL VETERAN NO 1B PAYAKUMBUH

-0752-23577

1525

DR. A. TAUFIK

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/30/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

14

07270

DR AMIRAHMI OKTANA

26151

DR. AMI RAHMI OKTANA

PER/19/042011

01/05/2011

31/10/2011

7000

15

07271

DR SONYA THEMIARTO

JL. ANAS KARIM NO. 5

26151

DR SONTA THEMIARTO

PER/20/042011

01/05/2011

31/10/2011

7000

16

06536

DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS

JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN

-08126608614 25394

DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS

PER/11/03-2010

01/03/2010

31/08/2010

5000

17

05945

DR. AGUNG MULIA

JORONG PASAMAN BARU, SIMPANG EMPAT

26373

DR. AGUNG MULIA

PER/05/022011

01/02/2011

31/01/2012

3000

18

05693

DR. DIKKY NAZIR

JL. LINTAS SUMBAR RIAU P. ANOK, KEC. PANGKALAN KOTO BARU JL. PROF. M. YAMIN NO 57 PAYAKUMBUH -

26251

DR. DIKKY NAZIR

PER/29/082010

01/08/2010

31/07/2011

2500

19

06257

DR. EKA FERHANI ZAIN

26251

DR. EKA FERHANI ZAIN

PER/06/022011

01/02/2011

31/01/2012

3000

20

06139

DR. HIDAYAH

JL ROHANA KUDUS NO 7 LUBUK SIKAPING

26352

DR. HIDAYAH

PER/17/042011

01/04/2011

31/03/2012

4000

21

06642

DR. MARNIYANTI

RAMBAH KINALI PASAMAN BARAT

26361

DR. MARNIYANTI

PER/24/062011

01/06/2011

31/05/2012

2000

22

05954

DR. SYAHRIL.S

AIR HAJI KECAMATAN SUNGAI AUR, PASAMAN BARAT

26373

DR. SYAHRIL.S

PER/25/072011

01/07/2011

30/06/2012

5000

23

06841

KLINIK ALIF

JL. LENGGOGENI NO. 91, BATUSANGKAR

27291

DRG. HJ. EVA YULIA

v v

v v

PER/14/032011

01/04/2011

31/03/2012

3000

24

04137

KLINIK UMUM RS MADINA BKT

JL GURU HAMZAH NO 17 BUKITTINGGI

26151

PER/26/062011

01/06/2011

31/08/2011

10000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

27/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C01 - BUKITTINGGI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 04254 PUSKESMAS BASO JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 13 KEC BASO -0752426169 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/04/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v
PEMDA LUBUK BASUNG KAB. AGAM PEMDA BUKITTINGGI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

7000

26

04270

PUSKESMAS BATU KAMBING

PASAR BATU KAMBING KEC IV NAGARI

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

27

04255

PUSKESMAS BIARO

JL RAYA BUKTINGGI-PAYAKUMBUH KM 7

-0752426241

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

28

04258

PUSKESMAS KAPAU

PANDAM BASASAK PASAR KAPAU KEC TILATANG KAMANG -

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

29

04256

PUSKESMAS LASI

PASAR LASI KEC CANDUANG

-0752426241

PER/04/012011

01/02/2011

01/07/2011

7000

30

04259

PUSKESMAS MAGEK

JL RAYA BUKITTINGGI-MAGEK KEC KAMANG MAGEK

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

31

04260

PUSKESMAS PADANG LUAR

JL RAYA BUKITTINGGI-PADANG, PADANG LUAR KEC BUNUHAMPU JL LUBUK BASUNG-BUKITTINGGI PASAR AHAD KEC TANJUNG RAYA PASAR PEKAN KAMIS KEC TILATANG KAMANG

-0752627180

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

32

04268

PUSKESMAS PASAR AHAD

-075261107

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

33

04257

PUSKESMAS PEKAN KAMIS

-0752628713

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

34

04261

PUSKESMAS SUNGAI PUAR

JL BALAI PANJANG-TANGAH KOTO KEC SUNGAI PUA

-0752691142

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

7000

35

04272

PUSKESMAS TIKU

JL BUNDO KANDUANG PASAR TIKU KEC TANJUNG MUTIARA -

26473

7000

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

04138 00293 07281 06628 04705 94956 04627 06272 06537 00294 94957 04706 00296 00295 04626 04958

RSU LUBUK BASUNG RSUD DR ACHMAD BUKIT TINGGI RSUD KOTA PADANG PANJANG RSUD LUBUK SIKAPING RSUD MA HANAFIAH SM BT.SANGKAR RS ISLAM IBNU SINA PAYAKUMBUH RS ISLAM IBNU SINA PDG PANJANG RS ISLAM YARSI BUKITTINGGI RS. ISLAM IBNUSINA PADANG RSI YARSI SIMPANG EMPANG PSMN APOTIK SAKATO HERBAL MEDICINE APOTIK RSUD MA HANAFIAH APOTIK ETIKA FARMA APOTIK LIMA FARMA APOTIK RS ISLAM IBNU SINA PADANG PANJANG APOTIK RSI IBNU SINA P.KUMBUH

JL M HATTA LUBUK BASUNG JL. DR A. RIVAI B. TINGGI JL. BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA PADANG PANJANG JL SUDIRMAN NO 33 LUBUK SIKAPING JL BUNDO KANDUNG NO 1 BATU SANGKAR JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH JL SUKARNO HATTA NO 23 PADANG PANJANG JL BATANG AGAM BELAKANG BALOK JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN SIMPANG EMPAT PASAMAN JL SOEKARNO HATTA NO 2 ANAK AIR BUKITTINGGI JL BUNDO KANDUNG NO 1 BATU SANGKAR JL. SUKARNO HATTA NO. 39 C B. JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 A JL SUKARNO HATTA NO 23 PADANG PANJANG JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH

-075221720 0752-82046 0753-20033 -NULL 0752-21185

26471 26151 27151 26372 26151 26151 27151 26181

-075221321 0751-443115 -075365015 -

PER/09/032011 PER/44/112010 PER/22/042011 PER/03/012011 PER/40/092010 PER/15/042011 PER/50/122010 PER/35/082010 PER/12/03-2010 PER/07/022011

01/03/2011 01/11/2010 01/05/2011 01/01/2011 01/09/2010 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/03/2010 01/02/2011

28/02/2012 31/10/2011 30/04/2012 31/12/2011 31/08/2011 30/06/2011 30/11/2011 31/07/2011 28/02/2011 31/01/2012

v v v v v v v v v v

7000 7000

RSUD LUBUK SIKAPING RSUD MA HANAFIAH S.M. BATUSANGKAR YAYASAN RSI YARSI PAYAKUMBUH RSI YARSI PADANG PANJANG RS ISLAM YARSI BUKITTINGGI YAYASAN YARSI SUMBAR YAYASAN RSI YARSI SIMPANG EMPAT PASAMAN

v v v v v v v

7000 70 7000 7000 3000

0751-8270344 25394 -0753-65015 26371 26151 27265

7000 70

APOTIK RS PROF DR MA HANAFIAH S.M BATUSANGKAR SRI WAHYUNI HJ. HERLY HERMAN SAFAR YAYASAN RSI YARSI PADANG PANJANG YAYASAN RSI YARSI PAYAKUMBUH

v v v v v

v v v v v

PER/41/092010 PER/45/102010 PER/52/122010 PER/51/122010 PER/16/042011

01/09/2010 01/10/2010 01/12/2010 01/12/2010 01/04/2011

31/08/2011 30/09/2011 30/11/2011 30/11/2011 30/06/2011

v v v v v

70 7000 7000 7000 3500

-0752-626504 26151 -0752-21272 -NULL 26151 27151 26151

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

28/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C01 - BUKITTINGGI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 52 53 03685 04139 APOTIK RSI YARSI SIMPANG EMPAT APOTIK RSU LUBUK BASUNG SIMPANG EMPAT, PASAMAN JL M HATTA LUBUK BASUNG -0753-65015 26366 26151 YAYASAN RSI YARSI PASAMAN APOTIK LUBUK BASUNG, BENDAHARA KPN RSU LB. BASUNG HADISWAN NESSYA NELTI H. RAMLI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/10/022011 PER/08/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/02/2011 31/01/2012 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v

v v v v v

v v v v v

7000 7000

54 55 56

04625 04310 00297

OITI OPTICAL OPTIK MONICA OPTIK RAMLI

PASAR INPRES PADANG BARU LUBUK BASUNG JL SUTAN SYAHRIR NO 67 AUR KUNING BUKITTINGGI JL. SUKARNO HATTA NO. 17 C

-NULL -0752-22972

26452 26151 26192

PER/46/112010 PER/23/052011 PER/36/082010

01/11/2010 01/05/2011 01/08/2010

31/10/2011 30/04/2012 31/07/2011

7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

29/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C02 - SOLOK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00303 PUSK. MUARO BODI (APEL) MUARO BODI KAB SIJUNJUNG 27451 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/32/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v
DR. DENDI

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05399

BIDAN GUSNIATI

JL LINTAS SUMATERA AMPANG KURANJI KEC KOTO BARU

27351

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/19/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

05323

BIDAN HJ DJUSNA

JL PROF M YAMIN NO 12 C PANDAN UJUNG SOLOK

27366

PER/16/2010

01/11/2010

31/10/2011

7000

05135

DR EDWIN SUPRAYOGI

PSR SUNGAI TEMBANG KEC KEMANG BARU KAB SAWAHLUNTO KOMPLEKS PUSKESMAS TALAWI KAB SAWAHLUNTO

27351

PER/15/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

06433

DR SALMA LIRA

-081363880309 27564

PER/31/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

05909

DR SUJITO

JL. KHATIB ISMAIL JORONG KOTO BARU KEC KOTO BARU

27355

PER/14/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

00298

DR. AZRA

JL. M. YAMIN NO. 358 SOLOK

27351

PER/29/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

07139

DR. DENDI

KOMPLEKS PUSKESMAS LUBUAK TAROK KABUPATEN SIJUNJUNG SIMPANG RSUD KAYU ARO KABUPATEN SOLOK

-085263230332 27351

v v v v

PER/05/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

07269

DR. MARYETI MARZAWI, MARS

-081363430544 27352

DR. MARYETI MARZAWI, MARS

PER/13/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

10

07140

DR. RONI NAHAR

JL. LINTAS SUMATERA JR. KAMANG BARU KEC. SUNGAI RUMBAI DHARMASRAYA JL TANAH LAPANG GG. I KEL SUKOSARI SAWAHLUNTO KOMPLEK PUSKESMAS TANJUNG AMPALU NAGARI LIMO KOTO, KEC KOTO VII, KAB SAWAHLUNTO/SIJUNJUNG

27355

DR.RONI NAHAR

PER/18/052011

01/06/2011

30/06/2011

7000

11 12

00299 07138

DR. SIDRATI AMIR DR. SUSI SURIANTY

27451

DR. SUSI SURIANTY

PER/30/122010 PER/07/022011

01/01/2011 01/02/2011

31/12/2011 31/01/2012

7000 7000

-08126631776 27351

v v v

13

07201

DR. YATI ERNAWATI

KOTO BARU NAGARI KOTO BARU KECEMATAN SUNGAI PAGU -085263446647 27351 MUARO LABUH KABUPATEN SOLOK SELATAN SUNGAI LAMBAI KEL. LUBUK GADANG SELATAN, KEC. SANGIR, KAB. SOLOK SELATAN JL CINDUA MATO NO 24 SOLOK -085278816168 27355

DR. YATI ERNAWATI

PER/10/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

14

07136

DR.PUTRI RAWATI NADABDAB

DR. PUTRI RAWATI NADABDAB

PER/06/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

15

07202

DRG. RULLY ARIMBI

-08126730873 27352

DRG. RULLY ARIMBI

PER/11/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

16

07268

KLINIK AL-THAF

JL. M.YAMIN NO 83 KOTA SOLOK

0755-324102

27351

KLINIK ALTHAF

PER/12/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04757 99998 06438 00301 00300 05138 06458 05137 04543 04542

DR FITRA NEZA PPK GIGI REIMBURSED RSUD KABUPATEN SOLOK SELATAN RSUD SAWAHLUNTO RSUD SOLOK RSUD SUNGAI DAREH APOTEK PELENGKAP KPRI SOLOK SELATAN APOTEK PELENGKAP KPRI RSUD SUNGAI DAREH APOTIK BIFARDI SAWAHLUNTO

JL LINTAS SUMATERA KM 12 GUNUNG MEDAN KABUPATEN DHARMASRAYA CABANG SETEMPAT JL RAYA MUARO LABUH KM 1 KAB. SOLOK SELATAN KEL. SIDOMULYO SAWAHLUNTO SIMPANG RUMBIO SOLOK SUNGAI DAREH KEC. PULAU PUNJUNG JLN. RAYA MUARO LABUH - PADANG ARO SUNGAI DAREH KEC PULAU PUNJUNG DHARMASRAYA JL KARTINI DEPAN RSUD SAWAHLUNTO

0755-70462 -

26151

70

v v v v v
RSUD SOLOK SELATAN

7000

27351 27451 27361 27451 27388 27451 27572 27562

v v v v v v v v v v v v

PER/28/122010 PER/27/122010 PER/26/122010 PER/17/102010 PER/24/122010 PER/23/122010 PER/25/122010 PER/12/012008

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2008

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008

v v v v v v v v

7000 7000 7000

7000 7000 7000

APOTIK PELENGKAP KPN RSUD SAWAHLUNTO JL KARTINI NO 18 KOMPLEK RSUD SAWAH LUNTO

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

30/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : C02 - SOLOK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 04225 APOTIK PELENGKAP KPN RSUD SOLOK SIMPANG RUMBIO SOLOK 27356 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

31/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D00 - RIAU I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00383 PKM KAMPAR KIRI DESA LIPAT KAIN 28382 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT SABTU 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/10/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v
DR MUCHTAR KESUMA HAYATULLAH

v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

00384

PKM TAPUNG

DESA PETAPAHAN, TAPUNG

28382

01/01/2011

31/12/2011

7000

05657

PKM. SEI PAGAR KAMPAR KIRI HILIR

DESA SEI PAGAR, KAMPAR KIRI HILIR

-08127534107 28371

PER/55/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

06140

PUSKESMAS PUJUD

KOMPLEK PUSKESMAS PUJUD

0811-

28991

v v v

PER/38/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

04429

PUSKESMAS SIMALINYANG

DESA SIMALINYANG KAMPAR KIRI II

28382

PER/13/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07315

PUSKESMAS TAPUNG HULU

DESA SUKARAMAI - TAPUNG HULU - KAMPAR

28371

v v

PER/49/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/51/062011

01/06/2011

31/05/2012

7000

06659

PUSKESMAS TAPUNG II

JLN. SYEKH SAID ABDURRAHMAN NO.2, PANTAICERMIN

-08127621923 28371

M SYAFE'I, SKM

v v v

01/06/2011

31/05/2012

5000

03954

BP BUDI MULYA

PANGKALAN KERINCI

0761-493380

28382

v v v

v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02941

BP CENDANA HUSADA

JL. JATI NO. 76, SENAPELAN

0751-860479

28382

PER/08/112011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

07060

BP DANIEL

JL RAYA PEKANBARU-DURI KM. 84. DESA KANDIS

28661

PETRUS GIRSAN AMK

v v v

PER/17/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11 12

06629 03242

BP MINAS SEHAT BP NAYAKA HUSADA

JL. YOS SUDARSO KM.28 KEC MINAS JL IMAM MUNANDAR N0.12

0761-598169

28381

DR. EDDY MARTADINATA

PER/45/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/12/012011

01/05/2011 01/01/2011

30/04/2012 31/12/2011

1000 8000

-08126805228 28382

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

13 14

06446 06860

BP PERMATA HUSADA BP RIZKI MEDICAL

DESA KASIKAN RT 02 KEC TAPUNG HULU SIMPANG IV DESA SEGATI KEC: LAGGAM

28371

SUNARDI DS, AMK HERMAN, SAG

v v v v v v v v v v v v v

PER/15/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/61/102010

01/01/2011 01/10/2010

31/12/2011 30/09/2011

500 5000

0813-65307308 28800

15

06436

BP UWA MEDICA

JL SUBRANTAS NO.92 PANAM

0761-3044777 28461

DR. IRA ARMAYANTI

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

5000

16

07423

BP. BETESDA

DESA PUO RATA RT.04 RM.02 KEC.TANDUN,KAB.ROHUL

0852-65525266 28371

RINA SHINTA JULIANA, AMD

PER/59/072011

01/07/2011

30/06/2012

5000

17

06852

BP. PERAWANG MEDICAL

JL. RAYA KM.6 PERAWANG, KEC.TUALANG, KAB.SIAK SRI INDRAPURA JL RAYA KM 5 PERAWANG JL. RAYA KABUN PASIR PANGAIRAN KAB.ROKAN HULU

28661

DR.M. FAJAR HANAFI

PER/60/102010

01/10/2010

30/09/2011

5000

18 19

06274 04882

BP/RB MITRA MEDICAL COOPERATION BP/RB PANJI HUSADA

0761-92978 -

28772 37152

0761-91573 -

HM BASYIR THALIB ZUSHENI GAYATRI, S.KEB

48/IKS/082010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/31/042011

01/08/2010 01/04/2011

31/07/2011 31/03/2012

7000 7000

20

06957

BP/RB. RAUDAH

JLN. ADISUCIPTO NO. 239 A, SIMPANG PSR PAGI ARENGKA PEKANBARU JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 149, MARPOYAN DAMAI

28381

DR. GUSRIANTI

PER/62/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/33/032011

01/12/2010

30/11/2011

7000

21

05426

BP/RB. FELLITA

0761-7060561 28382

DR. YANTI FATMI

01/04/2011

31/03/2012

7000

22

07151

DR AGRINA MELIA

KOMPLEK PUSKESMAS UJUNG BATU KAB - ROKAN HULU

0812-7583850 28454

DR AGRINA MELIA

PER/24/032011

01/03/2011

28/02/2012

7000

23 24

06771 07150

DR AISATIA WIGUNA RAMANAL DR FINALDI NAZIR

JLN PERAWANG -BUTON KM 69 -DAYUN JL K.H.DEWANTARA NO. 108 PASIR PANGARAIAN

0812-7587303 28661 0812-7690696 28557

DR AISATIA WIGUNA RAMANAL DR FINALDI NASIR

59/IKS/082010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/23/032011

01/08/2010 01/03/2011

31/07/2011 28/02/2012

7000 7000

25

06275

DR HASANUL ARIFIN LUBIS

SIMP. EMPAT DESA GUNUNG SARI KEC.GUNUNG SAILAN

0859-73276000 28371

DR HASANUL ARIFIN LUBIS

PER/59/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

32/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D00 - RIAU I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 00370 DR. A PURBA/BP SARI HUSADA JL. TG DATUK NO. 118 PEKANBARU 0761-23020 28452 DR A PURBA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/46/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/14/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v

v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

27

03240

DR. AZNAR ( SIKIJANG MATI )

JL. LINTAS TIMUR, SIKIJANG MATI, PELALAWAN

0761-

28382

01/01/2011

31/12/2011

7000

28

06811

DR. GUSRIANTI

JLN. MANGGA NO. 11, SUKAJADI-PEKANBARU

-085278131951 28381

DR. GUSRIANTI

v v v v v v

PER/55/092010

01/09/2010

31/08/2011

5000

29

04883

DR. H. KURNIA

JL. RAYA PAKANBARU-DURI KM.72 GN.RAYA KANDIS KAB.SIAK S.I JL PINANG SUTOMO UJUNG KP DALAM

0812-68837000 28671

DR KURNIA

v v v

PER/35/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

30

06747

DR. H.MUNADHIRIN

0813-65512794 28671

DR H MUNADHIRIN

47/IKS/072010

01/07/2010

30/06/2011

7000

31

05107

DR. RAHMAT SUSANTO

KOMP PKM KUALA LAHANG KEC GAUNG KAB INDRAGIRI HILIR TEMBILAH

37152

40/IKS/082008

01/08/2008

31/07/2009

7000

32

06805

DR. RICO RICKARDO MARAJA PUTRA

KOMPLEK PERUMAHAN PUSKESMAS BANDAR SUNGAI, KEC. -085265366111 28661 SABAK-AUH DESA BANDAR-PEDADA JL SISINGAMANGARAJA NO 25 B BANGKINANG -0762-323304 28381

DR. RICO RICKARDO MARAJA PUTRA DR LISNA EFENDI

v v v

v v

52/IKS/082010

01/08/2010

31/07/2011

5000

33

04027

KLINIK DR LISNA IFENDI

PER/30/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

34

05324

KLINIK DR. AKMAL ADRI

KOMP. PKM SUNGAI BULUH, KUANSING

28382

v v v v v v

v v v v

v v v v v v

PER/64/122010

01/12/2010

30/11/2011

7000

35

04923

KLINIK DR. H. PAISAL HARAHAP

JL. T.PAHLAWAN NO.100 KOTA LAMA KUNTO DARUSSALAM- 0819-77637237 37152 ROKAN HULU JL. SUKAJADI DESA UJUNG TANJUNG KAB.ROKAN HILIRRIAU KOMP.PUSKESMAS LANGGAM KAB.PELALAWAN 37152

DR. PAISAL HARAHAP

v v v v v

PER/37/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

36

04924

KLINIK DR. H.SURYA HAJAR F.D.

DR. H.SURYA HAJAR FITRIA DANA

PER/19/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

37

04949

KLINIK DR. HJ.DAHWIANA

37152

DR. HJ.DAHWIANA

PER/34/052010

01/05/2010

30/04/2011

7000

38

06737

KLINIK MUTIARA SEHAT

JLN. H.R. SUBRANTAS KM.13, SPG PANAM

28381

DR. DEDDY EFFENDI

PER/56/072011

01/07/2011

30/06/2012

5000

39

00379

PST PELKES TENAGA KERJA PERAWANG

JL. TENGKU M. ALI PERAWANG PEKANBARU

28382

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

40

04600

RB. DAFFA

JL. PAUS NO.99 PEKANBARU

0813-71702882 28382

DR YANI

v v v v

v v

PER/53/062011

01/06/2011

31/05/2012

7000

41

03952

RB/BP LABUH BARU

JL DURIAN PEKANBARU

0761-37564

28382

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

42

04486

RUMBAI MEDICAL CENTER

JL SEKOLAH NO 70 A RUMBAI PEKANBARU

0761-556111

28382

DR MISBAH

PER/20/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

43 44 45 46 47 48 49 50

04728 04727 00373 04430 07359 06176 04867 06319

PKM XIII KOTO KAMPAR I (SALIN) PKM XIII KOTO KAMPAR I (U+G) RS TENTARA (TNI AD) RSUD ARIFIN ACHMAD RS AWAL BROS RS EFARINA RS. AMALIA MEDIKA RS. PROF. DR. TABRANI

JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR RIAU JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR RIAU JL. KESEHATAN NO 1 PEKANBARU JL DIPONEGORO NO 1 PEKANBARU JL JENDERAL SUDRIMAN NO. 117 JL.LINTAS TIMUR NO.1 PANGKALAN KERINCI JL. MAHARAJA INDRA NO.433 PANGKALAN KERINCI JL. SUDIRMAN NO.410

0761-47333 0761-494500 0761-49348 0761-35464

37152 37152 28382 28382 28381 28800 28382 28381

0761-47222 0761-493981 0761-493345 0761-839114

DR. ALIMORA DR. ALIMORA

7000 7000

v v
PT AWAL BROS PUTRA MEDIKA JR SARAGIH,SH MM UJANG MALIK SE PROF DR TABRANI

v v v v v v

PER/39/042011 PER/29/042011 PER/54/062011 PER/48/052011 PER/18/022011 PER/49/092010

01/04/2011 01/04/2011 01/06/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/09/2010

31/03/2012 31/03/2012 31/05/2012 30/04/2012 31/01/2012 31/08/2011

v v v v v v

7000 7000 50000

v v v v

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

33/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D00 - RIAU I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 51 52 53 54 04146 04599 00377 04601 APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS. ARIFIN AHMAD CITRA OPTICAL OPTIK JAILANA JL JEND. SUDIRMAN PEKANBARU JL. DIPONEGORO NO.1 PEKANBARU JL. JEND A. YANI PEKANBARU JL. DURIAN NO.53 B LABUH BARU PEKANBARU 0761-855670 -NULL 0811-756022 28382 28382 28382 28382 HOVERI BOUMIDIEN IR ACHIRUDIN JAILANA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 01/03/2010 01/04/2011 01/06/2011 28/02/2012 28/02/2011 31/03/2012 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v

v v v v

7000 7000 7000 7000

08/IKS/032010 PER/40/042011 PER/52/062011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

34/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D01 - TANJUNG PINANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03959 PPK 1- RSU TJ PINANG JL SUDIRMAN 795 0771-211632173 0777-327808 29122 PEMERINTAH KOTA TG.PINANG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/12/032011 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/05/032009 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/28/122010 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/06/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

04144

PPK I-RSUD KAB KARIMUN

JL SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI

29611

0777-327818

DRG. AGUNG MARTYARTO, MM

01/02/2009

31/01/2010

7000

05338

PPK-I RSUP KEPULAUAN RIAU - TG UBAN

JL INDUN SURI , TANJUNG UBAN

0771-482655

29152

PEMERINTAH PROPINSI KEPRI

01/12/2010

30/11/2011

10000

00314

PUSKESMAS KIJANG

JL BAREK MOTOR NO 2 - KIJANG

0771-61118

29151

PUSKESMAS KIJANG

01/04/2011

31/03/2012

7000

06152

PUSKESMAS SEI JANG

JL ARIEF RAHMAN HAKIM

0771-26329

29192

PUSKESMAS SEI JANG

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI PER / 13 / 042011 (SHIFT PAGI), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/07/032011

01/05/2011

30/04/2012

10000

00318

PUSKESMAS TANJUNG PINANG/ PANCUR

JL IR H JUANDA NO. 1

0771-21642

29112

PUSKESMAS PANCUR TG. PINANG

01/04/2011

31/03/2012

7000

06725

PUSKESMAS TELUK SASAH (KPTS)

JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM

0771-484203

29152

PUSKESMAS TELUK SASAHATEN BINTAN PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN DRG RAJA MISKAL

PER / 14 / 062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

06725

PUSKESMAS TLK SASAH (GIGI FFS)

JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM

0771-484203

29152

0771-484203

PER/ 15 / 062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

03901

DRG RAJA MISKAL

LOBAM BESTARI

-08126181321 29152

PER/09/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

10

04530

KLINIK ANANDA

KOMP RUKO CENTRE PARK JL DI PANJAITAN KM 10 TJ PINANG JL PEMUDA NO 33

0771-441744

29112

0771-44174

DR. YUNISAF (KLINIK ANANDA)

PER/08/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

11

00304

KLINIK HUSADA TANJUNG PINANG

0771-21201

29123

0771-21201

HJ DARMAYANTI, KLINIK HUSADA DR. ERIKA M KAMIL (TIARA MEDIKA) SURIYANI BR GINTING (KLINIK MITRA HUSADA) DR. ERWIN BUNTORO

PER/03/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

12

00307

KLINIK TIARA MEDIKA

JL TELUK SASAH TANJUNG UBAN

0771-484427

29152

0771-484427

PER/05/032011

01/04/2011

31/03/2012

10000

13

06557

MITRA HUSADA

JL PERMAI SURI TANJUNG UBAN

0771-81143

29152

0771-81143

PER/01/022011

17/03/2011

16/03/2012

7000

14

00306

PRAKTEK DR. ERWIN BUNTORO

JL PERMAISURI TANJUNG UBAN

-081372490663 29152

PER/04/032011

01/04/2011

31/03/2012

5000

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

05201 03982 00308 05340 04823 04824 00312 03983 05339 06645 00313

PPK-II PUSKESMAS KIJANG RSUD KAB KARIMUN RSUD TG PINANG RSUP KEPULAUAN RIAU TANJUNG UBAN RS. BAKTI TIMAH APOTEK KF TJ.BALAI KARIMUN APOTIK KIMIA FARMA TG.PINANG INSTALASI FARMASI RSUD KAB KARIMUN

JL BAREK MOTOR NO.2 KIJANG JL. SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL. JEND. SUDIRMAN NO. 795 TG.PINANG JL INDUN SURI TANJUNG UBAN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA NO.795 TJ.BALAI KARIMUN JL. IMAM BONJOL NAGOYA BATAM JL BINTAN 656-658 SOEKARNO HATTA NO .1 TANJUNG BALAI KARIMUN

0771-61118 0777-327808 0771-313000 0771-482795 0777-31685 0771-21091 0777-327808 0771-482655 0771-81650 0771-21880

29152 29611 29122 29152 29611 29000 29122 29611 29152 29152 29122

0777-327818 0771-482796 0777-31685 0777-327818 0771-81650 0771-317165

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN DRG. AGUNG MARTYARTO, M.KES PEMERINTAH KOTA TG.PINANG PEMERINTAH PROPINSI KEPRI DR. YERRY ARBENO SPOG. KRISTIANTO MM. DRS. SUHUD HARIJONO DRG. AGUNG MARTYARTO,M.KES PEMERINTAH PROPINSI KEPRI YENNY WELVITA, S.SI, APT TAN WITANTO

PER/01/102010 PER/05/032009 PER/10/032011 PER/28/122010 PER/06/052009 PER/07/032009 PER/11/032011 PER/02/012009 PER/29/122010 PER/16/062011 PER/14/082010

01/10/2010 01/02/2009 01/04/2011 01/12/2010 01/01/2009 01/01/2009 01/04/2011 01/02/2009 01/12/2010 01/06/2011 01/08/2010

30/09/2011 31/01/2010 31/03/2012 30/11/2011 31/12/2009 31/12/2009 31/03/2012 31/01/2010 30/11/2011 30/05/2012 31/07/2011

7000 7000 7000 10000 7000 7000 7000 7000 10000 10000 7000

INSTALASI FARMASI RSUP KEPULAUAN RIAU JL INDUN SURI SIMPANG BUSUNG TANJUNG UBAN TANJUNG UBAN APOTEK MULIA SURYA OPTICAL JL PERMAI SURI NO. 5 TG UBAN BINTAN JL TENGKU UMAR NO 5 TANJUNG PINANG

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

35/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D02 - BATAM 1


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00333 PKM TG SENGKUANG TANJUNG SENGKUANG BATAM 0778-413589 29439 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT I) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/127/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

00334

PUSKESMAS SAMBAU

JL KAV NONGSA BATAM

0778-761346

14035

DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

PER/128/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

05361

BP ALAM SEHAT

TAMAN RAYA BLOK DC NO 13 BATAM CENTRE

0778-8098444 29431

0778-8098555 TUNAS ALAM SEHATI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/115/122010

01/01/2011

31/12/2011

8295

05862

BP ALAM SEHAT KABIL

RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK A NO 21 KABIL

0778-711569

29431

TUNAS ALAM SEHATI

PER/110/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

05583

BP BATAVIA MEDIKA BATU AJI

RUKO BATAVIA BATU AJI

0778-7360161 29439

0778-7072565 BATAVIA MEDIKA

B/868/052011

01/07/2011

31/08/2011

12000

05582

BP BATAVIA MEDIKA PANBIL

PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A NO.6 MUKA KUNING

0778-371041

29439

0778-371041

BATAVIA MEDIKA

PER/28/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

06205

BP BUAH HATI MEDIKA

KOMP TEMBESI CENTRE BLOK A6 NO.1-5 SIMP. BARELANG KEL. KIBING KEC. BATU AJI JL MAHKOTA SIMPANG NO 1 BENGKONG MAHKOTA

0778-3582757 29439

0778-3582755 SANJAYA PUTRA SEHATI

PER/133/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

03147

BP BUDI ROSARI BENGKONG

0778-427854

14035

0778-432833

MAHKOTA WIRA JAYASARI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/98/122010 I), SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/100/122010

01/01/2011

31/12/2011

12000

04435

BP BUDI ROSARI PANBIL

KOMP RUKO KOMERSIAL BLOK C NO 19 PANBIL

0778-7020233 14035

MAHKOTA WIRA JAYA

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

05120

BP CASA BATAM CENTRE

KOMP LACOTA BLOK B NO.11 BATAM CENTRE

0778-471295

29433

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

PER/103/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

03142

BP CASA MEDICAL BENGKONG

KOMP TAMAN INDAH SENTOSA BLOK F NO 19 SEI PANAS

0778-452941

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

PER/105/122010

01/01/2011

31/12/2011

9127

12

03140

BP CASA MEDICAL JODOH

RUSUN JAMSOSTEK JL DUYUNG BATU AMPAR

0778-431974

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

PER/107/122010

01/01/2011

31/12/2011

7023

13

00330

BP CASA MEDICAL PANBIL

JL AHMAD YANI PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A/4 MUKA 0778-5156611 14035 KUNING KOMP CIPTA PURI BLOK CC NO 3 TIBAN 0778-323833 14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA PT

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

PER/101/122010

01/01/2011

31/12/2011

12275

14

03138

BP CASA MEDICAL SEKUPANG

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

PER/108/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 1,SHIFT I,SHIFT KAMIS, JUM'AT, II) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/104/122010

01/01/2011

31/12/2011

12090

15

03139

BP CASA MEDICAL UTAMA

JL. RADEN PATAH KOMP. NAGOYA GATEWAY BLOK D2/2

0778-450227

14035

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

01/01/2011

31/12/2011

9100

16

03148

BP GENTA MEDICAL CENTER

KOMP MUKA KUNING I BLOK F NO 10 GENTA BATU AJI

0778-361909

14035

0778-432833

MAHKOTA WIRA JASA PT

PER/99/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/121/122010

01/01/2011

31/12/2011

8000

17

06145

BP HARAPAN KITA

VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO.10 BATAM CENTRE

0778-8099568 29428

0778-474396

AUDY JAYA PRATAMA

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

07408

BP HARAPAN KITA BATU AJI

RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A/8 BATU AJI

0778-361475

29439

AUDY JAYA PRATAMA PT

PER/29/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

19

07098

BP HARAPAN KITA MARCHELIA

PERUM MARCHELIA BLOK A/132 KEL TAMAN BALOI- BATAM 0778-474099 CENTRE KOMP DIAN CENTRE BLOK F/7 NAGOYA 0778-459174

29432

AUDY JAYA PRATAMA PT

PER/27/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT I) SABTU, MINGG PER/136/122010

01/06/2011

31/12/2011

7000

20

06992

BP HARAPAN KITA NAGOYA

29432

AUDY JAYA PRATAMA PT

01/01/2011

31/12/2011

8000

21

06298

BP HARAPAN KITA PURI LEGENDA

RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.17 BATAM CENTRE

0778-8096104 29432

0778-474396

AUDY JAYA PRATAMA PT

PER/123/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG PER/31/072011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG PER/116/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 2), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU, MINGG PER/102/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU

01/01/2011

31/12/2011

7000

22

07089

BP MERAH DELIMA

KOMP CIPTA PURI BLOK DD NO.5 TIBAN

0778-78369954 29432

MERAH DELIMA BATAM

01/07/2011

31/12/2011

7000

23

06442

BP PRAYSELA

KOMP. RUKO METROPOLITAN BLOK A NO.1-2 BENGKONG MAHKOTA PERTOKOAN CIPTA GARDEN AYU G1/16 TANJUNG PIAYU

0778-495663

29432

0778-495671

TUNAS ALAM SEHATI

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

06338

BP TANJUNG PIAYU

0778-5118810 29432

0778-371001

CASA MEDICAL UTAMA

01/01/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

36/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D02 - BATAM 1


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06845 DRG WAHYU TRI LUSIANA RUMKITBAN TNI AD BENGKONG 0778-495684 29432 DRG WT LUSIANA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM,SHIFT PER/85/092010 SIANG) KAMIS, JUM'AT, SABTU AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

24000

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

04692 07167 05344 05352 07090 05585 00322 05402 05403 00329 00328 00327 06533

KLINIK PEMBANTU PT.CIBA G RS AWAL BROS BATAM RS BUDI KEMULIAAN RS CHARIS MEDIKA RS HARAPAN BUNDA BATAM RSB KASIH SAYANG IBU APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS BUDI KEMULIAAN APOTIK RS CHARIS MEDIKA INTERNATIONAL OPTICAL INTI KASOEM OPTICAL SALLY OPTICAL LAB KLINIK GATOT SUBROTO

JL. BERINGIN KAV.204 BIP BATAM JL GAJAH MADA KAV 1 JL. BUDI KEMULIAAN NO. I SERAYA

0778-431777 0778-454044

9999 29428 29453

0778-430777 0778-454055

MINA AWAL BROS CITRA BATAM YAYASAN BUDI KEMULIAAN

70

v v v v v v v v

v v v v v

PER/19/032011 PER/15/022011 PER/16/022011 PER/12/022011 PER/32/07/2011 PER/134/122010

14/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/07/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2009 01/11/2010

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 28/02/2010 31/10/2011

v v v v v v v v v v v v

KOMP MUKA KUNING PARADISO JL R. SOEPRAPTO BLOK D 1- 0778-3582502 29439 9 BATU AJI JL SERAYA NO.1 KOMP RUKO PALM SPRING R 11-14 BATAM CENTRE JL JEND SUDIRMAN BATAM CENTRE JL. BUDI KEMULIAAN NO. 1, SERAYA 0778-457333 29453

0778-7032555 CHARIS MEDIKA 0778-456800 RS HARAPAN BUNDA

0778-6004000 29432 0778-461415 0778-426865 29431 29453

0778-6004300 YAYASAN KASIH SAYANG UTAMA 0778-462169 0778-454055 0778-426893 0778-455664 0778-473087 0778-430777 0778-371001 CHARIS MEDIKA LINGGARYANTO BUDI UTOMO INTI KASOEM PUSAT PT ATAN GATSU CV DR WIDYA PUTRI DR IBRAHIM SH, MSC PT. KIMIA FARMA APOTEK

v v v v v v v v v v v v

PER/15/022011 PER/16/022011 PER/130/122010 PER/117/122010 PER/132/122010 PER/119/122010 PER/44/022009 PER/91/11/2010

KOMP MUKA KUNING PARADISO JL R. SOEPRAPTO BLOK D1- 0778-3582502 29439 9, BATU AJI KOMP BUMI AYU LESTARI BLOK D NO 28 KOMP BATAM JAYA BLOK A NO. 4 NAGOYA KOMP. BUMI INDAH BLOK III/46 NAGOYA JL ENGKU PUTRI KOMPLEK TRIKARSA EKUALITA BLOK B NO.22 (SEBARIS BCA BATAM CENTRE) JL GAJAH MADA KAV I BALOI JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING 0778-426893 0778-455664 0778-457521 0778-473086 0778-431777 0778-371003 14035 14035 14035 29432 29428 29433

0900000000028 RS AWAL BROS 0700000000015 RS CASA MEDICAL CENTRE

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

37/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D03 - DUMAI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04520 BP AMANAH JL RAYA BG BESAR DUMAI 0812-7598583 28884 DR. DEVY DIANNY PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

10000

00338

BP MITRA KELUARGA

JL S S KASIM DUMAI

0765-31091

28881

DR. HJ. ONNY WIDAYAT

PER/02/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

00344

BP. SEHATI

JL. SUKAJADI NO 83

0765-34584

28882

DR. H. SUNARYO

PER/03/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

07302

KLINIK AGUNG

JL JEND SUDIRMAN BAGAN BATU KEC BAGAN SIMBAH

0812-75445577 28953

ROSPITA SINAMBELAS

PER/06/052011

01/05/2011

30/04/2012

10000

06798

PRAKTEK DOKTER ROMADHIATI

JL JEND SUDIRMAN NO 100 A RT 02 RW 01 SUNGAI PAKNING

0852-65965655 28884

DR ROMADHIATI

PER/01/082010

01/08/2010

31/08/2011

10000

06799

PRAKTEK DOKTER WAHYUDI H

DS TANJUNG MEDANG KEC RUPAT UTARA

0819-28441919 28751

DR WAHYUDI

PER/02/082010

01/08/2010

31/08/2011

10000

06967

PRAKTEK DR H SYAIFUL

JL BUDI KEMULIAAN 92 B

28881

DR H SYAIFUL

v v

v v

PER/23/122010

01/12/2010

30/11/2011

10000

06966

PRAKTEK DR HJ NUKE HS

JL OMBAK-SULTAN HASANUDIN 37B

28881

DR HJ NUKE HS

PER/22/122010

01/12/2010

30/11/2011

10000

9 10 11 12 13

04679 00345 04607 04521 04142

DR. MEIZA EKA PUTRI RSUD DUMAI INSTALASI FARMASI RSUD DUMAI APOTIK RIZKI PRATAMA OPTIK OMEGA DUMAI

JL. SULTAN SYARIF KASIM NO.267 DUMAI JL. TANJUNG JATI NO 4. DUMAI JL. TANJUNG JATI NO.4 DUMAI JL SS KASIM NO 283 DUMAI JL JEND SUDIRMAN DUMAI

0765-38367 -0765-38367 0765-31924 0765-32004

28881 28884 28882 28885 28881

DR. MEIZA EKA PUTRI PEMKO DUMAI PEMKO DUMAI H. A. GAFAR HERIFNEL

70

v v v v

v v v v

PER/07/052011 PER/08/052011 PER/05/042011 PER/01/062010

01/03/2011 01/03/2011 01/04/2011 01/06/2010

29/02/2012 29/02/2012 31/03/2012 31/05/2011

v v v v

7000 14000 14000 10000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

38/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D04 - RENGAT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 04755 02943 PUSKESMAS K. CENAKU PUSKESMAS SAPAT JL. PSR JUM'AT K. CENAKU RENGAT SAPAT KEC. KUINDRA RENGAT 29352 29254 DR. RINA MACHDALENA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/012009 01/01/2009 31/12/2009 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v

7000

06836

PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU

JL. SEDERHANA, TEMBILAHAN HULU

0813-65730593 29252

SRI SUGIARTI

v v v v v v v v

PER/10/042011

01/04/2011

31/12/2011

1000

00357

BIDAN ROHAIDA

JL. NARA SINGA, RENGAT

0812-75473847 29352

BIDAN ROHAIDA

v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06995

BP. LANCANG KUNING

JL. LINTAS SUMATRA DESA GUDANG BATU, LIRIK

0812-76091106 29352

JUNI MESRIANA P

PER/12/062011

01/07/2011

31/12/2011

3000

04696

DR DJASMUDDIN DJALAL

JL CUT NYAK DIEN, PRUMNAS TOPAN TALUK KUANTAN

0812-7517848 29352

DR DJASMUDDIN DJALAL

PER/09/022011

01/03/2011

31/12/2011

14000

04695

DR USFA NILAWATI

JL AZKI ARIS/ CUCIAN MOBIL INHU 88, RENGAT

0813-65644714 29352

DR USFA NILAWATI

PER/14/082010

01/03/2011

31/08/2011

7000

03995

DR. MARDIANA

PUSKESMAS MUARA LEMBU KEC SINGINGI KAB KUANTAN SINGINGI JL. TRIMAS NO 7 TEMBILAHAN KAB. INHIL

0812-75313220 29355

DR. MARDIANA

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03969

DR. RISNA HIDAYATI

0812-7665412 29254

RISNA HIDAYATI

PER/13/062011

01/07/2011

31/12/2011

7000

10

06351

DR. RUDI ARDIAN

PUSKESMAS BATU GAJAH - AIR MOLEK, KAB. INHU

0812-6868186 29354

DR. RUDI ARDIAN

PER/13/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

11 12

06728 06766

RSUD INDRASARI-PEMATANG REBAHRENGAT APOTIK PELENGKAP-RSUD INDRASARI RENGAT

JALAN LINTAS TIMUR-PEMATANG REBAH JL LINTAS TIMUR - RENGAT

29312 29361

DR H NURHADI,SPOG

PER/11/062010 PER/11/042011

01/07/2010 01/02/2011

30/06/2011 31/12/2011

14500 50000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

39/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D05 - DURI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06560 BP DIAN HUSADA JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI 0765-92404 28751 HARIANSYAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER / 02 / 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU, MINGG 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT PAGI) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER / 01 / 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

10000

07033

BP DURI MEDIKA

JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI

0765-7038098 28884

HARIANSYAH

01/01/2011

31/12/2011

10000

02984

BP NAYAKA HUSADA DURI

JL JAWA NO 4 KEL GAJAH SAKTI KEC MANADAU DURI KAB BENGKALIS JL. HANG TUAH NO. 387A DURI

-0765-598085 28751

PER / 02 / 122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

06078

BP NAYAKA HUSADA DURI 2

28884

PER / 04 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

04400

BP SEJAHTERA

JL LINTAS DURI DUMAI KM XIII SEBANGAR KEC MANDAU DURI JL. BANGKO JAYA KM 04 BALAM. ROHIL

28884

RUSTAM

v v

PER/ 01 / 122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

07335

DR. SATRIA CANDRA

-081276068683 28953

DR. SATRIA CANDRA

PER / 08 / 052011

01/06/2011

31/05/2012

5000

07119

RB AULIA YASMIN

JL MELATI GAJAH SAKTI KEC. MANDAU DURI

0765-91611

28884

DR. ISRA RAHMA

PER / 05 / 022011

01/03/2011

29/02/2012

1000

07034

RB DIAN HUSADA DURI

JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI

28751

HARIANSYAH

PER / 03 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

07120

RB NUSANTARA

JL NUSANTARA III DURI

0765-594754

28751

ALFRAYETTI SST

PER / 06 / 022011

01/03/2011

29/02/2012

100

10 11 12

07121 04401 04402

RS IBU DAN ANAK MUTIA SARI RS PERMATA HATI OPTIK PRESIDENT

JL BATIN BETUAH NO. 1-A SIMP PADANG DURI JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH SAKTI KEC MANDAU DURI JL JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BATANG SEROSA KEC MANDAU DURI

28751 28751 28884

HJ. MUTIA YUNUS

PER / 07 / 022011 PER / 03 / 122010 IKS / 06 / 2010

01/03/2011 01/01/2011 01/12/2010

29/02/2012 31/12/2011 30/11/2011

5000 9000 7000

FITRI

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

40/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D06 - RIAU II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05602 KLINIK DOKTER HERLINDA JL. HR SUBRANTAS NO. 21 0761-7683515 28382 0761-674433 IR H. INDRIYANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/10/122010 KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI), GIGI SABTU (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), SALIN (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

3000

06839

KLINIK SANSANI

JL. HR SUBRANTAS KM 11,5 TAMPAN

0761-564564

28381

SYAHRONI TUA

v v

v v

v v

v v

01/09/2010

31/08/2011

v v

3000

07316

RB/BP SEHAT

JL. LINTAS SUMUT SP BONDAR DESA TAMBUSAI BARAT

0812-68131500 28454

BIDAN ZR DELPHI P, AMKEB

PER/04/052011

01/06/2011

31/05/2012

500

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

41/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : D07 - BATAM II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07002 PKM BELAKANG PADANG BELAKANG PADANG 0778-312494 29431 DR RIYALDI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) PER/25/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4000

06606

PUSKESMAS MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN PUSKESMAS TANJUNG BALAI PUSKESMAS TG.BATU KUNDUR KARIMUN BP ALAM SEHAT BATU AJI

BUKIT TEMBAK KECAMATAN MERAK KARIMUN

0777-361722

29623

DRG. RUSDI HENDRA

PER/14/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

3 4 5

06518 06445 07001

JL. KARTINI KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI KARIMUN JL.DIPONEGORO NO.422 TG.BATU KOMP RUKO LIMANDA BLOK A NO.10-11 BATU AJI

0777-21060 0779-21329 0778-361958

29623 29662 29431

0778-361959

DR. SRI HARTATI DRG SOERJADI TUNAS ALAM SEHATI

PER/07/022011 PER/19/112010

01/02/2011 01/12/2010 01/01/2011

31/01/2012 30/11/2011 31/12/2011

7000 7000 12840

PER/23/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/22/122010

06999

BP CASA BATU AJI

KOMP BATU AJI CENTRE BLOK B NO.3 BATU AJI

0778-395142

29431

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA PT

01/01/2011

31/12/2011

11000

07000

BP CASA TANJUNG UNCANG

KOMP RUKO FANINDO BLOK E NO.8 BATU AJI

0778-3581097 29431

0778-371261

CASA MEDICAL UTAMA

PER/21/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

07415

BP VELY

RUKO FANINDO BLOK A NO 12 TANJUNG UNCANG

0778-9131737 29411

DR SITI VERA NOTARINA

v v

v v

v v v

PER/19/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

06336

BP. ALAM SEHAT TIBAN

KOMP.RUKO TIBAN RAYA LESTARI BLOK B NO,1

0778-7822700 29411

0778-361959

TUMBUR M SIHALOHO

PER/16/102010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/13/032011

01/10/2010

30/09/2011

7000

10

06607

KLINIK HUSADA KARIMUN

JL. AHMAD YANI MERAL TANJUNG BALAIM KARIMUN

0777-325100

29623

YUSRIANA SUSANTI

01/04/2011

31/03/2012

7000

11

06256

KLINIK NAYAKA BATU AJI

KOMP RUKO CITRA KARYA BLOK A NO.15

0778-391498

29457

0778-391498

PT.NAYAKA ERA HUSADA

v v v v v v v v v v v v v v

PER/14/082010

01/08/2010

31/08/2011

20200

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

06445 06257 06478 06556 06477 06258 06684 06605 06317

PPK II - PKM TANJUNG BATU RSUD KAB.KARIMUN RS.BAKTI TIMAH RUMAH SAKIT OTORITA BATAM APOTEK KF TJ BALAI KARIMUN INSTALASI FARMASI RSUD KAB.KARIMUN APOTEK R.S.BAKTI TIMAH TANJUNG BALAI APOTIK RUMAH SAKIT OTORITA BATAM OPTIK VISION

JL. DIPONEGORO NO.422 TG. BATU KUNDUR JL. SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL.CANGAI PUTRI TELUK UMA NO795 TJ BALAI KARIMUN JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO SEKUPANG BATAM JL. AMPERA NO. 7 TG. BALAI KARIMUN JL. SOEKARNO HATTA NO1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA NO.795 TANJUNG BALAI JL.DR.CIPTOMANGUNKUSUMO SEKUPANG

0779-21329 0777-327808 0777-31685 0778-322121 0777-326283 0777-327808

29623 29611 29662 29411 29662 29611

0777-327818 0777-31685 0777-327818

PUSKESMAS TG. BATU DRG. AGUNG MARTYARTO M.KES DR. VERRY ARBENO SP DR. SRI RAFELA ALLAIDA SPRM DRS. HERI DAUHARI,APT DRG. AGUNG MARTYARTO M.KES

PER/19/112010 PER/05/012011

01/12/2010 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/06/2011 01/01/2011 27/08/2010 01/11/2010 01/06/2011 01/04/2011

30/11/2011 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/01/2012 31/05/2012 31/12/2011 28/08/2011 31/10/2011 31/05/2012 31/03/2012

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v

PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/012011 PER/04/012011

0777-7367176 29623 0778-325121 29411

0777-7367085 DR. FIRMANSYAH 0777-23344 0778-432777 DR.SRINRAFELA ALLAIDA HARTONO DR. IBRAHIM SH MSC DR. WIDYA PUTRI DR. JOHANA AQUARISTA

v v v v v v

PER/17/052011 PER/01/012011 PER/20/092010 PER/20/112010 PER/18/052011 PER/16/032011

JL. A. YANI SUNGAI LAKAM NO.09 TANJUNG BALAI KARIMUN 0777-7008768 29662 JL. A. YANI NO.8 MUKA KUNING JL. GAJAH MADA KAVLING 1 BATAM JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI BATAM 0778-431777 29411 29411 29411

0900000000040 RS CASA MEDICAL CENTER 1100000000007 RS. AWAL BROSS 1000000000005 RS. CHARIS MEDIKA

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

42/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : E00 - JAMBI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06893 PKM BUKIT INDAH DESA BUKIT INDAH KEC. MUARA PAPALIK KAB. TANJABBAR - JAMBI JL. PETALING KM. 1 DESA KEBON IX SEI GELAM 36555 DINKES TANJABBAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 84 / 092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

50

06405

PKM KEBON IX

36361

PKM. KEBON IX

PER / 149 / 102010

01/11/2010

31/10/2011

500

03173

PKM KEMINGKING DALAM

DESA KEMINGKING DALAM KEC MARO SEBO

36361

PER / 04 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

1500

06878

PKM KUALA TUNGKAL I

KA. TUNGKAL KEC.TUNGKAL ILIR KAB. TANJABBAR - JAMBI -

36552

DINKES TANJABBAR

v v v v v

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

06879

PKM KUALA TUNGKAL II

KA. TUNGKAL KEC. TUNGKAL ILIR KAB. TANJABBAR - JAMBI -

36552

DINKES TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

06891

PKM LUBUK KAMBING

RENAH MENDALUH KAB. TANJABBAR - JAMBI

36555

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

07401

PKM MARKANDING

JL. KESEHATAN DESA MARKANDING KEC BAHAR UTARA SEI BAHAR KEC MERLUNG KAB TANJABBAR -

36382

PER / 29 / 062011

07/06/2011

06/06/2012

300

03637

PKM MERLUNG

36552

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER / 06 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

700

06890

PKM MERLUNG (FFS)

MERLUNG KAB. TANJABBAR - JAMBI

36555

DINKES KAB. TANJABBAR

v v v v v

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

10

00398

PKM MERSAM

KEC. MERSAM KAB. BATANG HARI

36653

PER / 05 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

600

11

04343

PKM MUARA SABAK

DESA PANDAN JAYA TANJAB TIMUR

36573

PER / 01 / 022011

01/03/2011

28/02/2012

1000

12

00395

PKM MUARA TEMBESI

JL. RAYA TEMBESI LINTAS JAMBI - BUNGO (DEKAT SPBU MUARA TEMBESI) JL. JEND. SUDIRMAN JAMBI NO.57 (DEPAN TAMAN MAKAM PAHLAWAN) KUALA BETARA KAB. TANJABBAR - JAMBI

36653

PER / 07 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

500

13

00394

PKM PAKUAN BARU

36121

PER / 020 / 042011

01/05/2011

30/04/2012

10000

14

06883

PKM PARIT DELI

36552

DINKES KAB. TANJABBAR

v v v v v v v v v

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

15

06888

PKM PELABUHAN DAGANG

TUNGKAL ULU KAB. TANJABBAR - JAMBI

36554

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

16

06886

PKM PIJOAN BARU

TEBING TINGGI KAB. TANJABBAR - JAMBI

36553

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

17

06887

PKM PURWODADI

TEBING TINGGI KAB. TANJABBAR - JAMBI

36553

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

18

06892

PKM RANTAU BADAK

MUARA PAPALIK KAB. TANJABBAR

36555

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

19

06885

PKM SENYERANG

SENYERANG KAB. TANJABBAR - JAMBI

36552

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

20

06889

PKM SUBAN

BATANG ASAM KAB. TANJABBAR - JAMBI

36554

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

21

06882

PKM SUKAREJO

KEC. BETARA KAB. TANJABBAR - JAMBI

36552

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

22

00393

PKM SUNGAI RENGAS

DESA SUNGAI RENGAS

36121

PER / 08 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

300

23

06881

PKM SUNGAI SAREN

KEC. BRAM ITAM KAB. TANJABBAR - JAMBI

36552

DINKES KAB. TANJABBAR

v v

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

24

06884

PKM TELUK NILAU

PENGABUAN KAB. TANJABBAR - JAMBI

36552

DINKES KAB. TANJABBAR

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

43/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : E00 - JAMBI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 00404 PKM TG. PINANG JL. TARUMANEGARA NO. 50 TJ PINANG KOTA JAMBI 36121 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 022 / 042011 01/05/2011 30/04/2012 PER / 021 / 042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
DINKES TANJABBAR

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v

10000

26

06880

PKM TUNGKAL V

KEC. SEBERANG KOTA KAB. TANJABBAR - JAMBI

36552

PER / 84 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

50

27

04073

PPK 1-RSU RD MATTAHER

JL LET JEND SOEPRAPTO NO 31

36121

29000

28

00396

PUSKESMAS TAHLUL YAMAN

JL KH TOMOK NO 1 KEC PELAYANGAN SEBERANG KOTA JAMBI DESA RANTAU BADAK KEC. MA PAPALIH

36121

v
DR A SURYA D GINTING

v v v v v v v v

1000

29

06613

DR A SURYA D GINTING

36553

v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 3,SHIFT 2) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER / 02 / 032011

01/06/2011

28/02/2012

300

30

05989

DR ADI SAPUTRA

JLN LINTAS TIMUR KM 60 RT 01 SUKO AWIN JAYA

36364

DR ADI SAPUTRA

PER / 14 / 032011

01/04/2011

30/11/2011

1000

31

06117

DR AGUS SUBEKTI

JL LINTAS TIMUR KEL SENGETI

36361

DR AGUS SUBEKTI

PER/03/032011

01/03/2011

28/02/2012

2000

32

04434

DR GESHAN SUMAMARTA

DESA PANAROKAN

36655

DR GESHAN SIMARMATA

PER / 10 / 032011

01/04/2011

30/03/2012

2000

33

06740

DR HERVITA YENI

JL.LINTAS JAMBI-SAROLANGUN DURIAN LUNCUK KEC.BATHIN XXIV DESA BUKIT SUBUR RT 13 KEC BAHAR SELATAN D.A SEI BAHAR 7 JL MERDEKA NO. 40 KUALA TUNGKAL KEC TUNGKAL ILIR

36653

DR HERVITA YENI

PER / 78 / 062010

01/06/2010

31/05/2011

300

34

07400

DR IRWAN NURHAKIM

0813-66474220 36382

DR IRWAN NURHAKIM

PER / 28 / 062011

07/06/2011

06/06/2012

300

35

06175

DR NANI

36382

DR NANI

PER / 11 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

300

36

96174

DR PUTRI ANDAYANI S

KOMP PKM PIJOAN BARU DESA TEBING TINGGI TANJABBAR -

36382

200

37

06174

DR PUTRI ANDAYANI SYAM

KOMP PKM PIJOAN BARU DESA TEBING TINGGI TANJABBAR 0812-7415466 36552

DR PUTRI ANDAYANI S

v v v v

PER / 023 / 052011

01/06/2011

30/04/2012

v v v v v v v v v

1500

38

07399

DR RINALDY SINAGA

DESA SRIDADI RT 04A-DESA JANGGA BARU KEC BATHIN XXIV JL.MERDEKA TIMUR SP2 DESA PURWODADI KEC.TEBING TINGGI JL. SENTOT ALIBASA NO.46 RT 7 SELINCAH (APOTEK PAYO SELINCAH) DESA SERDANG JAYA RT. 02 KEC. BETARA

36653

DR RINALDY SINAGA

PER / 26 / 062011

01/06/2011

31/05/2012

300

39

06344

DR SONTYA W

0812-74848956 36552

DR SONTYA W

PER / 146 / 102010

01/09/2010

31/08/2011

250

40

06739

DR YESI NOVRIANTI

36121

PER / 79 / 062010

01/05/2010

30/04/2011

300

41

06595

DR. A. FIZA PUTRA

36573

DR. A. FIZA PUTRA

v v v v

PER / 12 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

3000

42

06594

DR. MANGIHUT MARTIN TURNIP

JL. LINTAS JAMBI SAROLANGUN RT.08 DURIAN LUNCUK

36653

DR.MANGIHUT MARTIN TURNIP

PER / 006 / 032010

01/04/2010

31/03/2011

500

43

03885

KLINIK KOPKAR KOMPAK U PAALIII

JL SUMANTRI BROJONEGORO NO 50 JAMBI

36121

v v v

PER / 019 / 042011

01/05/2011

30/04/2012

25000

44

03893

KLINIK KOPKAR UNT SEMBUBUK

JL LINTAS JAMBI SENGETI KM 20 KAB MUARA JAMBI

0741-61918

36653

0741-62737

KOPKAR KOMPAK

v v

PER / 13 / 032011

01/04/2011

31/03/2012

20000

45

04911

SP PUK KAHUTINDO

DS.TJ.KATUNG KEC.MARO SEBO KAB.MUARO JAMBI

36361

DR. YETTY KHAIRANI

PER/09/042008

01/05/2008

30/04/2009

5000

46 47 48

04478 04072 06346

KLINIK PERTAMINA BAJUBANG PUSTU RUKAM RSD KOTA H. ABDUL MANAP

BAJUBANG JAMBI DS RUKAM KEC KUMPEH M JAMBI JL. SK.RD SYAHBUDDIN KEC. KOTA BARU JAMBI (MAYANG)

0741-670459 36371 36121

0741-60014 PEMKOT PROV JAMBI

7000

v v v v v

217400 PER / 022 / 042010 PER / 026 / 042010

01/05/2005 01/05/2010 01/04/2010

31/05/2006 30/04/2011 31/03/2011

v v v

7000 25000 25000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

44/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : E00 - JAMBI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 00405 03701 02948 07162 07161 03700 04641 02947 04105 04640 06345 RSU RD MATTAHER JAMBI RSUD MUARA BULIAN APOTIK PELENGKAP KIMIA FARMA RSUD RD MATTAHER APOTEK PELENGKAP RS KOTA H ABDUL MANAP HOSPITAL HUSADA FARMA OPTIK CITRA OPTIK MITRA OPTIK SIMPANG PULAI OPTIK TIARA OPTIK UTAMA OPTIK ZAL JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO. 31 TELANAI PURA JL PROF SRI SUDEWI MUARA BULIAN JAMBI JL LET JEN SORPRAPTO NO 31 JAMBI JL R SYAHBUDDIN RS KOTA A MANAP MAYANG JAMBI JL SYARIF HIDAYATULLAH RSD KH DAUD ARIF KA. TUNGKAL JL M HUSNI THAMRIN NO 61 A JL. GATOT SUBROTO KAMPUNG MANGGIS JAMBI JL SULTAN AGUNG NO 90 JAMBI JL H M HUSNI THAMRIN NO 53 JAMBI JL. RADEN MATAHER NO.63 KEC.PASAR JAMBI JL. HOS COKROAMINOTO NO.IB JL RD MATTAHER NO 33 JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA BULIAN 0741-61692 0741-65765 36121 36653 36121 36121 36552 36121 36121 36121 36121 36121 KOMSATUN ENDANG RAHAYU SUPI ASTURI H FERISYAL RAMLI DEDI SIRIN SYAIFUL HARIFIN IRWAN NURMATIAS DARPINAS ALI ADLI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

PER / 005 / 032010 PER / 27 / 062011 PER/23/042010 PER/77/062010 PER / 81 / 092010 PER / 150 / 102010 PER / 148 / 10201 PER / 82 / 092010 PER / 147 / 102010 PER / 134 / 102010 PER / 16 / 042011 PER/474.4/7834/RSUD / 2007

01/01/2010 01/04/2011 01/04/2010 01/06/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/09/2010 01/04/2011 01/07/2007

31/12/2010 31/03/2012 31/03/2011 31/05/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/08/2011 31/03/2012 30/06/2008

v v v v v v v v v v

29000 25000

10000 7000 10000 10000 10000 10000

0812-7234741 36121 0741-20388 36121 36653

0700000000017 RS DR BRATANATA 1000000000004 RSUD HAJI ABDOEL MADJID BATOE

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

45/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : E01 - JAMBI II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06148 PUSKESMAS BABEKO JLN LINTAS BUNGO JAMBI 37253 PEMDA KAB BUNGO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

1000

05370

PUSKESMAS MUARA BUNGO I

JALAN KESUMA NO 2

37253

DINAS KESEHATAN

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

3000

07141

PUSKESMAS MUARA TEBO

JL DIPONEGORO NO 1

0744-21039

37571

PEMDA MUARA TEBO

PER/07/022011

01/02/2011

31/01/2012

1000

05389

PUSKESMAS RANTAU IKIL

DS RANTAU IKIL

37255

PUSKESMAS

PER/02/022011

01/02/2011

31/01/2012

3000

06084

PUSKESMAS RANTAU KELOYANG

DESA RANTAU KELOYANG

37253

PEMDA

PER/04/032010

01/03/2011

29/02/2012

1000

06907

DR SYAHNI WIRDANI PULUNGAN

JL PEMBANGUNAN KEC MANDIANGIN SAROLANGUN

-081367774216 37372

DR SYAHNI WIRDANI PULUNGAN

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/05/102010

01/10/2010

30/09/2011

1500

06918

KLINIK RIDHO BERSAMA

JL BATANGHARI RT 36 RW 04 KEL DS PURWOSARI KEC PELEPAT ILIR

0747-7326141 37254

NURDAINI

PER/ 06/ 102010

01/11/2010

31/10/2011

500

07314

KLINIK SEHAT KELUARGA CERIA

RT 07 DUSUN EMBACANG GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS JL LINTAS SUMATERA JEND SUDIRMAN KM 01 KEL PEMATANG KANDIS KEC BANGKO JLN JEND SUDIRMAN LINTAS SUMATRA NO KEL BATANG BUNGO KEC MUARO BUNGO KAB BUNGO MUARO BUNGO MUARO BUNGO JLN M YAMIN KOMPLEK WILTOP B - 12 -

37271

A EFENDI HARAHAP

PER/10/052011

01/05/2011

30/04/2012

3000

07324

PRAKTEK UMUM DR H SYAHRIAL M

37311

DR H SYAHRIAL M

PER/11/062011

01/06/2011

31/05/2012

1500

10

06561

SAFARUDDIN MATONDANG

37253

DR SAFARUDDIN MATONDANG

PER/06/032011

01/03/2011

29/02/2012

3000

11 12 13

06128 06129 05524

RSUD H HANAFIE APOTEK RSUD H HANAFIE OPTIK CITRA

0747-22134

37253 37253 37255

PEMDA KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH DAERAH

PER/03/032011 PER/05/032011 PER/09/052011

01/03/2011 01/03/2011 01/05/2011

29/02/2012 29/02/2012 30/04/2012

2500 10000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

46/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00430 PUSKESMAS 4 ULU JL. KHM ASYIK KEC SEB ULU I 30128 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/19/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v
DR DESTI

v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7500

05982

PUSKESMAS GANDUS

JL. SYOFIAN KENAWAS NO. 690, KEC. GANDUS

30112

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03673

PUSKESMAS KAMPUS

JL GOLF NO 05 PALEMBANG

30128

PER/26/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

00410

PUSKESMAS MERDEKA

JL. MERDEKA PALEMBANG

30128

v v v

PER/25/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

03674

PUSKESMAS PAKJO

JL INSP MARZUKI PAKJO PALEMBANG

30128

DR HJ YULIA DARLINA

PER/28/042011

01/04/2011

31/03/2012

5000

00429

PUSKESMAS PLAJU

JL. DI PANJAITAN SIMP. KAYU AGUNG PLAJU PALEMBANG

30128

PER/23/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

03675

PUSKESMAS SEKIP

SEKIP UJUNG PALEMBANG

30128

DR ANTON SUWINDRO

v v v v v

PER/24/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

04974

BP. MARISA

JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 RT/W 18/07 PLAJU PALEMBANG

30112

BIDAN EMMAWATI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/39/052011

01/05/2011

30/04/2012

5000

04843

BP. SUKARAME

JL.KOL.H.BURLIAN NO.54 RT/W 11/04 SUKARAME PALEMBANG -

30112

YETI SURYANI SKM

v v v

v v v

v v v v v v

PER/08/032011

01/03/2011

28/02/2012

5000

10

07213

DOKTER RITA SRIWULANDARI

JL. MADANG, LORONG MAKMUR NO. 35/1580

30126

DOKTER RITA SUSANTI

PER/12/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

11

07131

DOKTER SISKA SUSANTI

JALAN MUHAJIRIN NO 112 KELURAHAN INDRALAYA KABUPATEN OGAN ILIR JL DI PANJAITAN NO 1139 PLAJU

30112

PER/07/022011

01/02/2011

31/01/2012

1000

12

03670

DR ACHMAD AZHARI

30128

DR A AZHARI

v v v

PER/21/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

13

00411

DR JHON GANEFI

JL. SOSIAL KM 5 PALEMBANG

30128

DR JHON GANEFI

PER/14/042011

01/04/2011

31/03/2012

14000

14

07258

DR SUHERMAN

JL. MERDEKA NO.255

30112

PER/36/042011

01/04/2011

31/03/2012

5000

15

03671

DR WAHYUDI

JL JEND A YANI NO 111, 16 ULU PLAJU

30127

DR WAHYUDI

v v v v v v v v v v

v v

v v v v

PER/35/042011

01/04/2011

31/03/2012

14000

16

06373

DR. CHRISTANTONO B P

JLN. BUKIT SULAP NO.60 KEL. DEMPO, LUBUKLINGGAU

0733-321966

38653

DR. CHRISTANTONO BEKTI PRASETYO DR EMILDA SARI DEWI

PER/38/052011

02/05/2011

30/04/2012

5000

17

06794

DR. EMILDA SARI DEWI

31171

PER/49/082010

02/08/2010

31/07/2011

500

18

06472

DR. ERNA NIZA

JL. MAYOR ZEN NO.77 RT.29 RW.27 KEL.SEI SELAYUR KECAMATAN KALIDONI KOMP.RUKO LILIN ASRI BLOK A2 NO.04, SUNGAI LILIN, KAB.MUBA JLN. RAYA PALEMBANG-BETUNG LK.II RT.015/RW.004 KEC. BETUNG PERUMAHAN PEMDA NO. 7 SIDAKERSA KAYU AGUNG, OKI

-081367614585 30112

DR. ERNA NIZA

PER/07022011

01/02/2011

31/01/2012

5000

19

06013

DR. FAUZIAH

30112

DR. FAUZIAH

v v v v v v

PER/27/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

20

06337

DR. INTAN

30752

DR. INTAN

PER/13/042011

01/04/2011

31/03/2012

5000

21

06064

DR. LINDA SOFRIYANTI

30112

DR. LINDA SOFRIYANTI

PER/09/032011

01/03/2011

28/02/2012

5000

22

04425

DR. NELLY NAJIB

JL. KH. WAHID HASYIM NO.12 5 ULU KERTAPATI PALEMBANG JLN. MUSI RAYA TIMUR NO. 509, PERUMNAS SAKO

30128

DR NELLY NAJIB

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

06170

DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL

0711-

30112

DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL

PER/47/062011

01/06/2011

31/05/2012

5000

24

06403

DR. ZALMAIDAR

JL PANGERAN AYIN (KENTEN LAUT) KOMPLEK AVILLA PERMAI BLOK A NO 1

-08127858135 30752

DR. ZALMAIDAR

PER/65/102010

01/12/2010

30/11/2011

5000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

47/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 07334 DRG BERTHA AULIA JL. BAMBANG UTOYO NO 118 PALEMBANG 30164 DRG BERTHA AULIA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SHIFT) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/46/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5000

26

03677

DRG DEDY H SINAGA

JL SOSIAL KM 5 PALEMBANG

30128

PER/15/042011

01/04/2011

31/03/2012

14000

27

04339

DRG DINI LLANY HANDAYANI

JL A ROZAK SIMP TIGA PUSRI PALEMBANG

30128

DRG DINI LANNY HANDAYANI

v v v v v v v

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

28

04511

DRG MARJAN SIMANGUNSONG

JL. KAPTEN ABDULLAH, NO. 48 PALEMBANG

30128

DRG MARJAN

PER/20/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

29

04976

DRG. INDRA GUNAWAN

JL. JEND BAMBANG UTOYO NO.118 LEMABANG PALEMBANG -

30112

DRG. INDRA GUNAWAN

PER/54/062010

01/06/2010

31/05/2011

5000

30

04844

DRG. NUR SABDANTINI

KEBUN BUNGA KM. 9

30112

DRG. NUR SABDANTINI

PER/43/032011

01/04/2011

31/03/2012

5000

31

00406

KLINIK - 01 PT. NEH

JL. ANGKATAN 45 NO. 99 A,PALEMBANG

30128

PER/11/042011

01/04/2011

31/03/2012

20000

32

00418

KLINIK - 02 PT. NEH

JL. HISBULLAH KEL KARANG JAYA

30128

DR ERDAYANA FATMA

v v

PER/10/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

33

02950

KLINIK ALBAR

JL SMB II ALANG-ALANG LEBAR KM 12 PLG

30129

DR JHONNY DHOLET

PER/16/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

34

04977

KLINIK BERSALIN ARIODILLAH

JL. ARIODILLAH III NO.245 RT.33 PALEMBANG

30112

BIDAN TJIK YA

PER/40/052011

01/05/2011

30/04/2012

5000

35

04978

KLINIK BERSALIN SUKARAME

JL. KOL H. BURLIAN NO.54 RT.11 PALEMBANG

30112

PER/13/032009

01/03/2009

28/02/2010

300

36

05309

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA BS

JL BASUKI RAHMAT NO 1676

0711-315961

30128

DR ERDAYANA FATMA

v v v v

PER/61/102010

01/10/2010

30/09/2011

7000

37

00413

KLINIK SAYANG BUNDA

JL. KAPT. ABDULLAH NO 48 PALEMBANG

30128

DRA ROHANTA SIREGAR

PER/30/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

38

00414

KLINIK SIMPATI MEDIKA

JL A RAZAK NO 2A SIM TIGA PUSRI

30128

DR. NURSYIRWAN

PER/18/042011

01/04/2011

31/03/2012

14000

39

00409

POLIKLINIK AL-ITTIHAD

JL. HA RACHMAN/ SIARAN SAKO PALEMBANG

30128

PER/22/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

40

03962

RB ASRI

JL SUKABANGUN II NO 1451 PALEMBANG

30128

BDN HJ ASMAWATI

PER/34/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

41

03963

RB SAYANG BUNDA

JL KAPT ABDULLAH NO 48 PLAJU PALEMBANG

30128

DRA ROHANTA SIREGAR

PER/29/042011

01/04/2011

30/03/2012

7000

42

04722

RB. MARISA

JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 PLAJU PALEMBANG

30112

BIDAN EMMAWATI MAGDALENA

PER/250/082010

01/08/2010

31/07/2011

2000

43

05311

RUMAH BERSALIN ELLYZA

KOMP KENTEN PERMAI BLOK D 19 RT 20 BUKIT SANGKAL

30128

ELLY FAUZIAH

PER/07/102010

01/10/2010

30/09/2011

5000

44

05664

RUMAH BERSALIN GRAHA INTI

JL MAY ZEN NO 75 KEL SEI SELINCAH

30123

DR YOSI MINAWATI

PER/08/022009

01/02/2009

31/01/2010

20000

45 46 47 48 49

03678 03964 04322 03734 00423

PPK1-RSUD SEKAYU RB DHARMA WIDYA RS SIMPATI MEDIKA RS AKAGANI RS PELABUHAN

JL KOL WAHID UDIN LINGK I SEKAYU KENTEN PALEMBANG JL MUHAMMAD MANSYUR NO 985 PALEMBANG JL MERDEKA JL MAY MEMED PALEMBANG

0711-711843 30128 30128

LETKOL CKM DRG GUSTAAF, KP DR H M SYAIFUL HUDA

7000 7000 7000

v v

v v

PER/64/092010 PER/32/042011

01/09/2010 01/04/2011

31/08/2011 31/03/2012

v v

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

48/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 04323 03733 00421 04845 06544 04097 04319 04320 03967 03735 00427 03966 RSUD SEKAYU RSUP DR MOCH HOESIN RSU MUHAMMADIYAH OPTIK VISION APOTIK HESTI APOTIK OGAN OPTIK GARUDA OPTIK INTERNASIONAL OPTIK MITRA OPTIK SEIS OPTIK SURYA OPTIK OPI JL KH WAHID UDIN PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN KM 3 JL. JEND. A. YANI 13 ULU PALEMBANG PALEMBANG INDAH MALL LT.1 BLOK FF-B05 JL.LETKOL ISKANDAR 18 JLN. SULTAN MAHMUD BADARUDDIN II NO. 01 KEL. BUKIT KECIL PALEMBANG JL LET KOL ISKANDAR 603 PALEMBANG JL KOL ATMO 139 PALEMBANG JL R SUKAMTO (PTC LT I) PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 50 B PALEMBANG JL KOMP INTERNASIONAL PLAZA LT DASAR JL. JEND. SUDIRMAN NO. 123/40 F PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 10 0711-354691 0711-351401 -355909 0711-312270 30128 30128 30128 30112 30112 30127 30128 30128 30127 30128 30128 0711-355148 LINGGAR YANTO IWAN ABOE SURYADI LAIS OD DRS. SUTARNO, M.SI, APT ENNY DR. YUDI FADILAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/31/042011 PER/50/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/08/2010 01/04/2011 31/03/2012 31/07/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

v v v

7000 7000 7000 70

PER/33/042011

v v v v v v v v

v v v v v v v

PER/48/032011 PER/04/012010 PER/59/012009 PER/49/062011 PER/06/012011 PER/45/042001 PER/44/042011

01/03/2011 01/01/2010 01/01/2009 01/06/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/04/2011

28/02/2012 31/12/2011 31/12/2009 31/05/2012 31/12/2011 31/03/2012 31/03/2012

v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

49/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G01 - BENGKULU


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02964 PKM IPUH JL KESEHATAN NO 3 DESA MEDAN JAYA IPUH BENGKULU 38572 PKM IPUH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/02/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

06656

PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR

JL. ABU HANIFAH ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA

38655

PER/13/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

04232

PUSKESMAS PONDOK SUGUH

DESA PONDOK SUGUH MUKO MUKO

38572

DR.WILSON MARPAUNG

v v v v v

PER/21/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

05420

PUSKESMAS TES

JL. SIMPANG SENTARL PLTA TES

39162

DR. ZAIRIN RAMBE

PER/12/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

05419

PUSKESMAS UJAN MAS

JL. LINTAS KEPAHIANG - CURUP

38361

DR. KHAIRUL ARIFIN

PER/11/042011

01/04/2011

30/03/2012

7000

05872

BALAI PENGOBATAN BATTESDA

JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA IMMIGRASI PERMU KEPAHIANG

38361

ROSMAWATI PURBA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/23/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02961

BP ANUGRAH (KLINIK DR.NETTY HERAWATY) JL SALAK NO 102 PANORAMA BENGKULU/ JL KAPUAS RAYA 0736-24887 NO 82 KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE ELIZABETH JL.RAYA CURUP BENGKULU KM.14 KEMBANG SERI

38361

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

06655

-081539284928 38653

KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE ELIZABETH DR. ARI MUKTI WIBOWO

v v v

PER/24/062011

01/06/2011

31/05/2012

7000

06657

KLINIK DR. ARI MUKTI WIBOWO

JL. S. PARMAN NO.83

-081328739182 38361

PER/25/062011

01/06/2011

31/05/2012

7000

10

07223

KLINIK DR. HERY KURNIAWAN

DESA PEKIK NYARING KEC. PONDOK KELAPA

38656

PER/20/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

11

05873

KLINIK DR. JOHANES HILAS

JL. S. PARMAN PADANG JATI

38227

DR. JOHANES HILAS

v v v v v v v v v v v v v v v

PER/09/032011

01/03/2011

30/09/2011

7000

12

05871

KLINIK DR. KHAIRUL ARIFIN

JL. A.YANI NO.68 CURUP

39116

DR. KHAIRUL ARIFIN

v v

PER/15/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

13

05418

KLINIK DR. M.IRSAN

JL.JEND. SUDIRMAN NO.1 MANNA

38361

DR. M.IRSAN

PERJAN/13/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

14 15 16 17 18 19

05423 05421 05422 00431 02965 05424

RS. BHAYANGKARA PKM IPUH ( PERAWATAN ) PKM PONDOK SUGUH ( PERAWATAN ) RSUD M YUNUS BENGKULU APOTIK KURNIA OPTIK KORNEA

JL. JITRA NO.1 JL. KESEHAATN NO.2 IPUH JL. LINTAS BENGKULU - PADANG KM.49 JL. BAYANGKARA NO.1 JL BHAYANGKARA NO 43 BENGKULU JL. SALAK RAYA NO.03 LINGKAR TIMUR

0736-52004 0736-52066 -

38363 38572 38572 38361 38361 38364

DR. YALTA HASANUDDIN NUD,SP.AN DR. YULIARTI YUSTINI DR. WILSON MARPAUNG

PER/14/042011 PER/06/012011 PERJAN/05/012009 PER/05/012011

01/04/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011

31/03/2012 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/03/2012

7000 7000 7000 7000

HJ. RATNAWATI IKA SARI. LO RO

v v

PER/08/012011 PER/21/042011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

50/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G02 - PANGKALPINANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05859 PKM KELAPA DS KELAPA 33364 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/070/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v
PKM PUPUT PARIT III

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

00455

PKM MENTOK

JL BASUKI RACHMAT MENTOK BANGKA BARAT

-0716-351125 33362

PER/070/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

05857

PKM SIMPANG TERITIP

DS SIMPANG TERITIP

33366

PER/070/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

00451

PKM SUNGAILIAT

JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA BARAT P. PINANG

-0717-94440

33252

PER/069/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

05858

PKM TEMPILANG

DS TEMPILANG

33365

PER/070/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

00454

PUSKESMA PUPUT PARIT III JEBUS

DESA PUPUT JEBUS BANGKA BARAT

-0715-351125 33365

v v v v v v v v v

PER/070/092010

01/11/2010

31/08/2011

7000

00446

PUSKESMAS AIR SAGA

AIR SAGA NO 10 P PINANG

-0719-25556

33461

PER/081/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

06028

PUSKESMAS BATU RUSA

JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA

33253

PER/006/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

00453

PUSKESMAS BELINYU

JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA P PINANG

-0715321173

33253

PER/073/102010

01/10/2010

30/09/2011

7000

10

00448

PUSKESMAS PANGKALAN BARU

JL RAYA KOBA KM 8

-0717-437913 33210

PER/063/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

11

00452

PUSKESMAS PEMALI

PEMALI - BANGKA

33252

PER/068/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

12

02967

PUSKESMAS PERAWAS

JL JEND SUDIRMAN KM 8 P. PINANG

-08127881565 33452

PER/082/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

13

00445

PUSKESMAS TANJUNG PANDAN

JL DEPATI RAHAT, TG PANDAN

-0719-21074

33452

PER/080/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

14

00444

PUSKESMAS TOBOALI

JL PEL TOBOALI P PINANG

32431

PER/067/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

15

07057

DR HENDRI SUSANTO

JL PIERE TENDEAN NO 5 MUNTOK

0813-67993449 33362

DR HENDRI SUSANTO

v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/004/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

16

07056

DR MUHAMAD FAUZAN

JL JEND SUDIRMAN NO 77 C SUNGAILIAT

0813-87111207 33252

DR MUHAMAD FAUZAN

PER/003/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

17

05634

DR SJENILEILA BOER

GG BIMA NO 1A KACANG PEDANG PANGKAL PINANG

0811-7174480 33171

DR SJENILEILA BOER

PER/019/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

18

07147

DR VONNY PRIMASARI

JLN SUDIRMAN NO 35 KURNIA JAYA KEC MANGGAR KAB BELITUNG TIMUR RUMAH DINAS PUSKESMAS TANJUNGPANDAN JL DEPATI RAHAT KEL KOTA TANJUNGPANDAN JL SINAR BULAN KOBA BANGKA TENGAH

0819-29749703 33252

DR VONNY PRIMASARI

PER/014/032011

01/03/2011

28/02/2012

7000

19

07109

DR. AGUS DARWIYANTO

0818-776581

33452

DR. AGUS DARWIYANTO

PER/008/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

20

06265

DR. BACHRUN, S.S

33253

PER/064/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

21

06756

DR. H. MECKY MUCHLIS

JL RAYA POS KOBA

33252

DR. H. MECKY MUCHLIS

v v

PER/062/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

22

05977

DRG DYAH SAVITRI

JL KH ABDUL HAMID, SAMPING MESJID JAMIK

33171

v v v

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

23

07058

DRG MARTARIWANSYAH

JL RAYA PELTIM NO 7 SUNGAI BARU MUNTOK

0813-20016844 33362

DRG MARTARIWANSYAH

v v

PER/005/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

24

07148

DRG. ANDI DAHNIAR

JL JENDERAL SUDIRMAN NO. 3 SUNGAILIAT 33211 BANGKA

0812-8554183 33252

DRG. ANDI DAHNIAR

PER/016/032011

01/03/2011

29/02/2012

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

51/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G02 - PANGKALPINANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06267 DRG. M. ANAS MA'RUF JL POS KOMPLEK PUSKESMAS KOBA 33252 DR. M. ANAS MA'RUF PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/065/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26 27 28

07110 07112 06450

DRG. MARIA CORNELLIA NIRA WIDYASTUTI DRG. TRISIA LISKA JUWITA SUN CLINIC

RUMAH DINAS PUSKESMAS AIR SAGA JL. AIR SAGA RT 10 TANJUNGPANDAN JL. GAJAH MADA DALAM DESA LALANG JAYA RT 005/02 KECAMATAN MANGGAR KABUPATEN BELITUNG TIMUR EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 PANGKALPINANG

0819-29694905 33452 0812-9944259 33462 0717-4297888 33252

0717-439488

DRG. MARIA CORNELLIA NIRA WIDYASTUTI DRG. TRISIA LISKA JUWITA DR. HENDRY JAN, CCAT (UK), HMFMC

PER/009/022011 PER/010/022011 PER/007/022011

01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011

31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012

7000 7000 14000

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

03137 00437 00438 06268 06266 03135 05190 05191 04707 06672 00439

PUSKESMAS MENTOK RSU SUNGAILIAT RSU TJ PANDAN RSUD BELITUNG TIMUR RSUD KOBA BANGKA TENGAH RSUD PANGKAL PINANG RSUD SEJIRAN SETASON RS MEDIKA STANIA RS. BHAKTI WARA RUMAH SAKIT ALMAH APOTIK PELENGKAP KF

JL BASUKI RACHMAT MENTOK - BANGKA BARAT JL JEND SUDIRMAN S LIAT P PINANG JL MELATI KOMP RSUD TJ PANDAN JL RAYA GANTUNG DS PADANG, MANGGAR JL BY PASS KOBA JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL PINANG

-0716-21362

33362

PT KENANGA SEJAHTERA SUDIA METASYARI, A.MD YAYASAN PT KENANGA SEJAHTERA

PER/070/082007 PER/057/072010 PER/075/102010 PER/056/082010 PER/058/082010 PER/059/072010 PER/013/022011

10/08/2007 01/07/2010 01/10/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/07/2010 01/02/2011 01/02/2011 01/07/2010 01/06/2010 01/09/2010 02/09/2008 01/06/2010 01/02/2011 01/03/2011 01/09/2010 03/12/2007

09/08/2008 30/06/2011 30/09/2011 31/07/2011 31/07/2011 30/06/2011 31/01/2012 31/01/2012 30/06/2011 31/05/2011 31/08/2011 01/09/2009 31/05/2011 31/01/2012 28/02/2012 31/08/2011 02/12/2008

7000 7000 7000 7000 7000 7000

-0717-423012 33252 -0719-21071 -0717-42489 33452 33462 33253 33171 33362 33253 33171

JL JEND SUDIRMAN NO 3 SUNGAILIAT JL. SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT JL KOBA / JL JEND A YANI/ JL JEND SUDIRMAN P PINANG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/012/022011 PER/060/072010 PER/053/062010 PER/076/092010 PER/20/092008 PER/055/062010 PER/011/022011 PER/015/032011 PER/074/092010 PER/068/122007

7000 7000 10000 7000

v v

0717-4297815 33252 -0717-423012 33171 33171

0700000000014 PT KIMIA FARMA 06673 07111 05189 03136 00440 03812 03811 00441 APOTEK ALMAH APOTEK AURA APOTEK SEJIRAN SETASON APOTIK BENUA APOTIK BINTANG HUSADA APOTEK MANGNGAMASEANG OPTIK AKUR OPTIK BUDI RS ALMAH JL KENANGA SUNGAILAIT DUSUN URISAN JAYA RT 004 RW 002 DESA PADANG KECAMATAN MANGGAR JL KADUR DALAM JL S PARMAN SUNGAILIAT JL MELATI KOMP RSUD TJ PANDAN P PINANG JL SEROJA 80 TANJUNG PANDAN JL MAJAPAHIT RT 05/01 KEL BATIN TIKAL PK PINANG JL JEND SUDIRMAN P PINANG

0717-4297816 33252 -0717-92125 -0719-23660 -071925230 -0717438048 33171 33173 33462 33362 33252 33452

10000

7000 7000 7000

PER/17/092008 PER/072/082010

01/09/2008 01/08/2010

31/08/2009 31/07/2011

v v

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

52/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G03 - MUARA ENIM


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 04514 03580 06243 PKM BANDAR JAYA LAHAT PUSKESMAS PENINJAUAN PUSKESMAS SIDOREJO PAGAR ALAM JL AKASIA BANDAR JAYA LAHAT JL. PUTRI CANDI DESA PENINJAUAN KAB OKU JL. SERMA MARZUKI NO.01 PAGAR ALAM 31356 31171 30258 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/012011 PER/23/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGU,SHIFT PER/25/012011 KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU PER/24/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v
DR. KIKI WIDYASTUTI

v v v v v v

v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU

v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000

4 5 6

03708 00484 06588

PUSKESMAS TALANG UBI BKIA HJ.MURAYAH DR. KIKI WIDYASTUTI

KECAMATAN TALANG UBI PENDOPO JL.PERWIRA NO.2 MUARA ENIM JL. KEMAS NO. 69 LINGKUNGAN MANDALA

-0713-390566 31173 -0734-421157 31352 0813-67416328 31356

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

PER/17/012011 PER/21/012011

v v v

7 8

02971 06587

KLINIK DR NOVI TRIANA KLINIK DR RAHMANIAH

JL LINGGA RAYA DEPAN PKM TANJUNG, MUARA ENIM JL A.YANI NO.19 MUARA ENIM

-08153803360 31352 0812-8215262 31171

DR. RAHMANIAH

v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/19/012011 PER/18/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

8000 7000

v v v v v v v v

9 10 11 12

02970 05562 04024 07115

KLINIK DR WIDJI RAHAYU KLINIK DR. ABDUL RAHMAN KLINIK/RB. RANIZA PRAKTEK DR. EKA MEILIASTINI

JL LINGGA RAYA 404 TANJUNG ENIM, MUARA ENIM JL. IMAM BONJOL NO. 705 JL. JEND.SUDIRMAN NO.278 RT.28 PRABUMULIH JL. LINTAS SUMATRA KOTA BARU KEC. MARTAPURA

-0734-453711 31315 0735-325115 32155

DR. CHOIRUDIN DR. EKA MEILIASTINI

v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/20/012011 PER/27/012011 PER/26/012011 PER/28/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

8000 7000 20000 5000

-0713-323404 30652 0852-68233004 32191

v v

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

00480 04519 06680 02977 04515 03483 05991 02973 03557 06751 07218 06014 03578 02976 04516 05992 03484

PPK1-RS BUNDA PPK1-RSU BATURAJA RS PERTAMINA PRABUMULIH RSU BATURAJA RSU DAERAH LAHAT RSU MUARA ENIM RSUD TALANG UBI PENDOPO DR HJ NETTY HERAWATI SPA RS BUNDA APOTIK RS PERTAMINA PRABUMULIH INSTALASI FARMASI RSUD DR HM RABA'IN APOTIK BHAYANGKARA APOTIK CAHAYA MITRA PRABUMULIH APOTIK KOKARSUM APOTIK KOP HIDUP SEHAT LAHAT APOTIK PATEN APOTIK SERASAN SEKUNDANG

JL.DUL MUBIN NO.758 PRABUMULIH MUARA ENIM JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM JALAN KESEHATAN NO. 100 KOMPLEK PERTAMINA JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM JL. MAYJEN HARUN SOHAR NO. 28 LAHAT JL LEMATANG NO 84 MUARA ENIM TALANG UBI JL SUDIRMAN NO 3 I PRABUMULIH MUARA ENIM JL DUL MUBIN NO 758 PRABUMULIH MUARA ENIM

-0713-322954 -0735-320298 0713-382742 30662

-0734422738 RAHMAT DIPURO ST

7000 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/28/062010 PER/13/012011 PER/12/012011 PER/11/012011 PER/14/012011

01/06/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2010 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2008

31/05/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/05/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008

v v v v v v v v v v v v v v v

10000 7000 7000 7000

-0735-320298 31315 -0731-321785 31452 -0734-424345 31352 0813-67433792 31356 -0713-323070 30652 -0713-322954 30652 30665 31171

v v v

PER/16/012011 PER/15/012011 PER/29/062010 PER/30/042011

7000 7000 10000 15374 2000 7000 7000 7000 15000 7000 PKR102001

JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH JL. SM BADARUDDUN II NO.49 PASAR II MUARA ENIM JL. BHAYANGKARA KELURAHAN BHAYANGKARA TALANG UBI JL JEND SUDIRMAN NO 387 PRABUMULIH JL LEMATANG NO 84 MUARA ENIM KOMP. RSUD LAHAT 0734-424345

0713-7011987 31352 -0713-320330 30652 -0734-423455 31315 31452 31355

v v v v v v

PER/02/012011 PER/04/012011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/06/012011 PER/13/012008

JL. LASKAR UJANG HAMID NO. 87 MUARA ENIM

-0734-421537 31352

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

53/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : G03 - MUARA ENIM


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

30 31 32 33 34 35 36 37 38

04446 03579 04902 06499 04790 06572 02975 02974 03485

APOTIK SUMBER WARAS BATURAJA APOTIK RS PERTAMINA PRABUMULIH OPTIK AGUNG OPTIK CERIA LAHAT OPTIK COLUMBUS USHY OPTIKAL DR H AZINAR SPPD DR HARYONO DSPB DR RAHMAD SPOG

JL JEND SUDIRMAN NO 61 BATURAJA JL KESEHATAN NO 100 KOMPERTA PRABUMULIH JL. JEND.SUDIRMAN NO.23 MUARA ENIM JL. PROFESOR EMIL SALIM NO. 08 LAHAT JL. JEND.SUDIRMAN NO.2 PRABUMULIH MUARA ENIM JL. TEDUH NO.2 PASAR BAWAH KEL. PASAR TANJUNG ENIM KEC. LAWANG KIDUL JL SUDIRMAN NO 3 J PRABUMULIH MUARA ENIM JL SUDIRMAN NO 3 G PRABUMULIH MUARA ENIM JL. JEND. SUDIRMAN NO. 3F PRABU MULIH

-0735320463 -0713-382726 0731-321110 0734-451546

32151

v v
ZAINURI HJ. TRIA OKTAVIANY YOHANES YANTO SOPIAH

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000 7000

31171 31581 31171 31172

v v v v

v v v v v

PER/08/012011 PER/09/012011 PER/07/012011 PER/10/012011 PER/23/012007

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2007

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2007

v v v v v

70 6000 70 7000 7000 7000 7000

-0713-320748 30652 -0713-320883 -08127116773

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

54/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : H00 - LAMPUNG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07272 BP PT KAI TANJUNG KARANG JL. KOTA RAJA NO : 1, TANJUNG KARANG -081321878171 35361 PT KAI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

2 3

00467 04113

PKM WATES PKM HANURA

JL LINTAS SUMATERA KM 45 LAMPUNG TENGAH JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO : 1 PADANG CERMIN , PESAWARAN JL TEUKU UMAR NO.62 KEDATON, BANDAR LAMPUNG

0725-7020963 35373 -085269844739 35361

PER/38/092010 PER/57/122010

01/10/2010 01/01/2011

30/09/2011 31/12/2011

7000 7000

94982

PKM KEDATON

0721-702045

35377

DR,DJOHAN LIUS

PER/34/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

04982

PKM KEDATON

35361

PER/23/052007

01/04/2008

01/04/2009

7000

00460

PKM MERBAU MATARAM, LAMSEL

JL. RAYA JUBAN MERBAU MATARAM. LAMPUNG SELATAN

35361

v
H. DALJONO,SH

PER/37/092010

01/10/2010

30/09/2011

7000

06516

BP NASYWA ( BIDAN JAMIAH )

JL. PAJAJARAN NO : 109 KEL. JAGABAYA II BANDAR LAMPUNG JL. KARTINI NO : 109 KALIREJO, LAMPUNG TENGAH

0721-704016

35361

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/01/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

06514

BP AZZAHRA

-081379224422 34152

PER/54/112010

01/07/2010

30/06/2011

7000

00471

BP AZZURA

JL.GAJAH MADA NO : 59 C , BANDAR LAMPUNG

-081369371032 35361

DR RIA SARI

v v v v v

PER/15/052011

01/06/2011

31/05/2012

10000

10

00462

BP DARA PETAK

JL RAYA BRANTI KM 18 DESA BUMI SARI KECAMATAN NATAR , LAMPUNG SELATAN JL. AMIR HAMZAH NO 92 BANDAR LAMPUNG

0721-7526948 35361

DR. ELVIRA ERIANTY

PER/10/052011

01/06/2011

30/05/2012

7000

11

00465

BP DIRA MEDIKA

0721-263889

35361

DR.SRI RAHAYU

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/13/052011 SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/11/052011

01/06/2011

31/05/2012

14000

12

00463

BP IMAM BONJOL

JL. IMAM BONJOL NO :35 BANDAR LAMPUNG

0721-254169

35361

DR.NOVITA FITRIYATI

01/06/2011

31/05/2012

7000

13

07352

BP KELUARGA

JL. PANGERAN ANTASARI 137 B BANDAR LAMPUNG

0721-2592210 35361

0721-259335

PER/22/05

01/06/2011

31/12/2011

7000

14

00466

BP PANJANG MEDIKA

JL TELUK AMBON NO : 14 KEL. PIDADA PANJANG BANDAR LAMOUNG

0721-7490825 35371

DR.AILA KARYUS

v v

PER/14/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

15

06515

BP PASAR TUGU

JL CENDRAWASIH I NO : 1 TANJUNG KARANG TIMUR BANDAR 0721-255168 LAMPUNG JL SOEKARNO - HATTA KM 11 PANJANG, BANDAR LAMPUNG ( 0721-268342 PT. ANDATU ) JL. P DIPONEGORO NO : 17 IMOPURO METRO PUSAT

35362

PER/58/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

00464

BP.ANDATU PT

35361

DR.SRI RAHAYU

v v

PER/12/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

17

06831

DR EMI SULISTIYANI

-08127925721 34152

PER/33/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

18

03766

DR ISKANDAR ZULKARNAIN

JL KESUMA BANGSA NO 224 KALIANDA LAMSEL

0727-322154

35149

DR.ISKANDAR

v v v

PER/39/092010

01/10/2010

30/09/2011

7000

19

06964

DR LINDA MEGAWATI ARITONANG

JL. IR JUANDA NO : 99 TANGGAMUS

35672

PER/55/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

20

06617

DR MINDA NORA

DESA TANJUNGAN , LAMPUNG SELATAN

-081390700033 35594

PER/6/022011

01/03/2011

31/08/2011

7000

21

07100

DR YULI ROKHAYATI

JL. KOL. MAKMUN RASYID NO; 14 KALIANDA

35592

DR YULI ROKHAYATI

v v v v

PER/03/012011

01/03/2011

31/01/2012

7000

22

06513

DR. FEBRISWAN

DUSUN VI DESA SRIBAWONO, LAMPUNG TIMUR

-08127970011 34375

PER/01/022010

01/04/2010

31/01/2011

7000

23

06552

DR. HARIYANTI SUBAGIYO

DS KARYA MAKMUR KEC. LABUHAN MARINGGAI LAMPUNG -081279585431 34375 TIMUR JL. A. YANI ,DESA SUKARAJA,PASAR GEDONG TATAAN, PESAWARAN -081369567776 35373

PER/05/022011

01/04/2011

31/03/2012

7000

24

06630

DR. IMELDA CAROLIA,M.KES

PER/09/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

55/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : H00 - LAMPUNG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 05447 DR. ULINNOHA JL. A. YANI NO : 10 SIDOARJO, PRINGSEWU 0729-23381 35673 DR ULINNOHA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/40/0910 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 30/09/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

7000

26

06322

DRG ZAIRINA

JL YOS SUDARSO NO 230/170 PANJANG, BANDAR LAMPUNG

-08137949553 35361

PER/56/112010

01/09/2010

31/08/2011

7000

27

05566

DRG. FERRY NOVIANDRI

JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG

0721-771322

35362

PER/18/052011

01/06/2011

31/05/2012

17000

28

04951

KEDATON MEDICAL CENTER

JL ZA. PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR LAMPUNG JL ZA PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR LAMPUNG JL IR SUTAMI NO 135 TJ BINTANG, LAMPUNG SELATAN

35362

PER/16/062008

01/06/2008

01/06/2009

7000

29

94951

KEDATON MEDICAL CENTER

0721-771758

35371

DR. ERVAN BUDIAWAN

v v v

PER/17/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

30

04528

LEMATANG MEDICAL CENTER

0721-350145

35361

DR AGUS KELANA BK

PER/16/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

31

00459

PKM WAY LAGA LAMPUNG SELATAN

JL. SRIBAWONO, WAY LAGA, LAMPUNG SELATAN

0724-351054

35361

DRG. MERRY

PER/36/092010

01/10/2010

30/09/2011

7000

32

05564

RB KHARISMA

JL SELAT MALAKA IV NO :3 PANJANG BANDAR LAMPUNG

0721-31975

35361

CHRISTIN

PER/19/052011

01/06/2011

31/05/2012

14000

33

05565

RSIA PURI BETIK HATI

JL PAJAJARAN NO : 109 JAGABAYA II BANDAR LAMPUNG

0721-704016

35362

H. DALJONO,SH

PER/21/052011

01/06/2011

31/05/2012

14000

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

03809 03702 00472 07099 03767 06548 04950 02983 06854 00474 04624 00477

PPK1-RSU ABD MULUK PUSKESMAS PERAWATAN PANJANG RSU ABD MULUK RSUD A. YANI METRO RSUD KALIANDA RSUD SUKADANA RS BHAYANGKARA POLDA LAMPUNG RS URIP SUMOHARJO RS WISMA RINI APOTIK KIMIA FARMA OPTIK MODERN OPTIK PEMUDA

JL DR ARIVAI LAMPUNG JL YOS SUDARSO NO 384 PANJANG BANDAR LAMPUNG JL. DR. A RIVAI NO : 6 BANDAR LAMPUNG JL. A, YANI METRO JL RAYA KEDATON NO 14 B KALIANDA LAMSEL JL LINTAS TIMUR MATARAM MARGA SUKADANA JL.PRAMUKA NO.88 RAJA BASA JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG JL. WISMARINI NO : 1 PRINGSEWU JL.KARTINI N0 45, BANDAR LAMPUNG JL.DR.A.RIVAI NO.25 LAMPUNG JL. PEMUDA NO : 55, TJ KARANG, LAMPUNG

0721-342087 0721-703312 0725-48423 0727-322160 0725-625022 0721-771322 0729-21096 0721-262991 0721-708444 0721-253944 35361 35361 34152 35361 34372 35374 35361 35672 35361 35377 35373

SUKARYADI POLDA LAMPUNG PT GUNUNG SULAH MEDIKA

20000

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

PER/31/0710 PER/07/032011 PER/46/102010 PER/32/072010 PER/05/022010 PER/20/062008 PER/20/052011 PER/41/092010 PER/30/072010 PER/45/102010 PER/44/102010

01/08/2010 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/02/2010 01/06/2008 01/06/2011 01/10/2010 01/08/2010 01/10/2010 01/10/2010

31/07/2011 31/03/2012 30/11/2011 31/07/2011 31/01/2011 01/06/2009 31/05/2012 30/09/2011 31/07/2011 30/09/2011 30/09/2011

v v v v v v v v v v v

7000 20000 14000 7000 14000 174 7000 14000 7000 174 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

56/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : H01 - LAMPUNG II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04469 PKS DAYAMURNI KEC TUMIJAJAR KAB TULANG BAWANG TENGAH -081369030013 99999 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
DR FIKRI

v v

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

05625

PKS.BLAMBANGAN PAGAR

JL LINTAS SUMATERA DESA BLAMBANGAN, LAMPUNG UTARA

34152

v v v v v v v v

PER/14/122010

01/01/2011

31/12/2011

3500

06600

PUSKESMAS BANDAR AGUNG

JL LINTAS SUMATERA-BANDAR AGUNG, LAMPUNG TENGAH -

34155

DRG.NININ ROSMAMILANINGSIH

PER/05/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

05588

PUSKESMAS BANDAR JAYA

JL. A YANI NO. 33 BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH

0725-25132

34162

DRG IDAWATI

PER/06/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

04416

PUSKESMAS BARADATU WAY KANAN

KEC BARADATU KAB WAY KANAN

99999

DR EKA SISWANTINI

v v

PER/02/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

06062

PUSKESMAS GUNUNG SUGIH

DSN GUNUNG SUGIH, LAMPUNG TENGAH

34161

PER/07/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 05,SHIFT 02,SHIFT 01,SHIFT 04,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 06,SHIFT 03) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

05059

PUSKESMAS JATIDATAR

BANDARMATARAM LAMPUNG TENGAH

99999

v v

v v v v v v

01/01/2011

31/12/2011

10000

06065

PUSKESMAS KARANG ANYAR

DSN KARANG ANYAR, LAMPUNG TENGAH

34152

PER/09/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 05,SHIFT 02,SHIFT 01,SHIFT 04,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 06,SHIFT 03) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 2,SHIFT 4) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7500

03907

PUSKESMAS MAKARTITAMA

JL LINTAS RAWA JITU TULANG BAWANG, KAMPUNG MAKARTITAMA KEC. GEDUNG AJI BARU,TULANG BAWANG KECAMATAN TULANG BAWANG TENGAH

-08127200379 34595

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

07014

PUSKESMAS MULYA ASRI

34164

DR. VERLISTYAWATI

v v v v v v

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

11

05691

PUSKESMAS SIMBAR BARINGIN

KP SIMBAR BARINGIN-LAMPUNG TENGAH

34152

DRASZURUF RINOVI R

PER/10/122010

01/01/2011

31/12/2011

3500

12

05589

PUSKESMAS TL BAWANG II

JALAN ETHANOL UNIT II, TULANG BAWANG

34153

ULANG BAWANG

PER/03/122010

01/01/2011

31/12/2011

3500

13 14

06397 06422

BP "PT.GGP" FACTORY BP'ASOKA"

JL LINTAS SUMATERA KM 77-TERBANGGI BESAR, LAMPUNG TENGAH RK VIII KEL. MULYA ASRI KEC. TULANG BAWANG TENGAH -

34554 34595

I NYOMAN JANA,S.KEP

v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/11/122010 PER/12/122010

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

14000 14000

v v v v v v v v

15

04980

BP. PT. GREAT GIANT PINEAPPLE

JL. LINTAS SUMATERA KM.77 TERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH JL JEND SUDIRMAN NO 407 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA 0721-21785

99999

RUSLAN KRISNO

v v v v

PER/13/122010

01/01/2011

31/12/2011

50000

16

03495

DR MAYA METISSA

34572

DR HJ MAYA METISA

PER/01/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

07007

DR. FRANSISKA

JALAN YOS SUDARSO, PROKIMAL- KOTABUMI, LAMPUNG UTARA JL JEND SUDIRMAN

34554

DR. FRANSISKA L.H

PER/20/122010

01/01/2011

31/12/2011

500

18

05312

PPK REIMBURSED

34554

DR MAYA METISSA

PER/02/01200

02/01/2007

31/12/2007

10000

19 20 21 22 23 24 25

05095 03497 05031 04909 04908 03981 96277

PKM JATIDATAR RSU MAYJEND HM RYACUDU RSUD DEMANG SEPULAU RAYA RS. ISLAM ASY-SYFIAA PKM TULANG BAWANG UNIT II APOTIK ANUGRAH MEDIKA APOTIK PERSADA FARMA

BANDARMATARAM - LAMPUNG TENGAH JL JEND SUDIRMAN NO. 2 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA JL LINTAS SUMATERA KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC.GUNUNG SUGIH LAMPUNG TENGAH JL. LINTAS SUMATERA-YUKUM JAYA KM.65 BANDAR JAYA JL. ETANOL TULANG BAWANG UNIT II (LAMPUNG II) JL JEND SUDIRMAN NO 143 KOTABUMI LAMPUNG UTARA JALAN PROKLAMATOR NO. 89 BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH

0724-22095 0725-529828 0725-527476 -0724-21941 0725-265039

99999 34511 34161 99999 99999 34554 34163

DR. BUDI JUNIANTO

70

v
DR MARYANTO DR.DALFIAN ADNAN TH. DR. SP. ASTUTI NURMAN,SE.MM ESTHERLINA GINTING

v v v

PER/15/122010 PER/16/122010 PER/17/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011

v v v

8000 14000 20000 70

v v

v v

v v

PER/18/2010 PER/19/122010

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 30/06/2011

v v

7000 50000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

57/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J00 - SALEMBA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 03180 03181 00021 00020 PKM KEC CEMPAKA PUTIH PKM KEC JOHAR BARU PKM KEC SENEN BP THAMRIN SERDANG JL RAWASARI SELATAN NO.1, CEMPAKA PUTIH (BELAKANG PASAR RAWA KERBO) JL TANAH TINGGI XIV JL. KRAMAT SAWAH VII NO.31 RT.15/01, PASEBAN JL. H. UNG E-71NO.2 KEMAYORAN 021-4219548 021-4246359 021-3146194 021-429519 10110 10110 10110 10110 021-42801341 021-4224041 021-3145194 021-429519 YAYASAN RS THAMRIN SALEMBA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) PER/37/062011 PER/39/06/2011 PER/38/062011 PER/12/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/03/2011 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

00109 00009 00006 00007 03772 03586 00010 00029 03588 04316 00014 03592 00011 03771 03595 04116 03593 03598 04037 03594 04040 04332

RS ISLAM CEMPAKA PUTIH APOTIK KF 2 APOTIK KF 4 APOTIK KF 6 APOTIK KIMIA FARMA RSAL APOTIK BINA CARINGIN APOTIK KF 5 APOTIK KIMIA FARMA 35 PELNI APOTIK KIMIA FARMA NO 96 SLIPI APOTIK RSI JAKARTA TIMUR OPTIK KF 48 OPTIK A KASOEM OPTIK SEISS PASAR BARU APOTIK KF RSCM OPTIK A KASOEM OPTIK KARINA OPTIK KIMA FARMA 4 OPTIK KIMIA FARMA 46 OPTIK TREND OPTIK TREND OPTIK TREND TREND OPTIK

JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 JAK PUS JL. SENEN RAYA NO. 66 JL. PASAR BARU NO. 2 JL. DANAU TONDANO NO. 1 PEJOMPONGAN JL BENDUNGAN HILIR NO 17 JAKARTA JL KYAI CARINGIN NO 7 JAKARTA JL. CIKINI RAYA NO. 2 JL. KS. TUBUN PETAMBURAN 84 B/C JL JEND S PARMAN KAV G12A SLIPI JL. RAYA PONDOK KOPI JAKARTA TIMUR JL. MATRAMAN RAYA NO. 49 JL CIKINI NO 18 JL. PASAR BARU NO. 101 JL DIPONEGORO NO 71 JAKARTA CENGKARENG PLAZA LT DASAR JL LINGKAR LUAR BARAT JL. BENDUNGAN HILIR NO.98 JAKARTA PUSAT JL PASAR BARU NO 7 JL YOS SUDARSO LORONG NO 103 PCG CILILITAN LT.DASAR NO.21-23 JAKARTA TIMUR JL KAPUK RAYA NOMOR 16 ROXY SQUARE UG BLOK A11,JAKARTA BARAT ITC PERMATA HIJAU 6F BLOK A11 JAKARTA BARAT

021-4250451 021-3844783 021-3813272 021-5720279 021-5745287 -3917714 -5363950 -5481140 -8630654 021-3151070 021-3812849

10110 10240 10140 10130 10044

021-4266546 021-3518407 021-5732940 -86604256

PER/66/102010 PER/11/032010 PER/51/062007 PER/27/062008 PER/29/062008

01/10/2010 01/01/2010 01/06/2007 01/06/2008 01/06/2008

30/09/2011 31/12/2010 31/05/2008 31/12/2008 31/12/2008

7000 7000 7000 7000 7000 08/UH/OKF/IV/2008 003/KPO-PK/VII/2008 31-OS/VII/2008 01/04/2008 01/04/2008 01/04/2008 31/12/2008 31/12/2008 31/12/2008

13110 10330 10110

021-3909748 MOCH HATTA KASOEM ABOE

v v v

7000

v v v v v v v v v v v

-021-3903958 10430 -5403854 -5734453 -30015550 -54382647 -56953765 12210

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

58/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J02 - GROGOL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05758 PKM KEC GROGOL PETAMBURAN JL. WIJAYA VIII DUTA MAS 021-5649433 11140 021-5633342 DR SALIMAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/03/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/01/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/05/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/19/102009 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/102009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05759

PKM KEC KEBON JERUK

JL KEBON JERUK NO 2

021-5482387

11110

021-5482367

DR SALIMAR

01/03/2011

31/08/2011

7000

05760

PKM KEC PALMERAH

JL. PALMERAH BARAT NO 120

021-5482370

11150

01/03/2011

31/08/2011

7000

05761

PKM KEL GROGOL I

JL DR NURDIN I/35

021-56943089 11110

DR SALIMAR

v v v v v v v v

01/12/2010

28/02/2011

7000

05762

PKM KEL JATI PULO II

JL SEMANGKA RT 006/07

021-56940316 11220

021-56940316 DR SALIMAR

01/12/2010

28/02/2011

7000

05757

PKM KEL KAPUK I

JL. RAYA KAPUK RT 003/11

021-70601471 11170

DR SALIMAR

PER/20/102009

01/12/2010

28/02/2011

7000

05763

PKM KEL TJ DUREN SELATAN

JL RAYA TJ DUREN DALAM 4, NO 15 A RT 001/03

021-56941907 11170

DR SALIMAR

PER/06/032011

01/03/2011

31/08/2011

7000

07279

PUSKESMAS KEMBANGAN

JL KOMP TAMAN MERUYA ILIR BLOK F/3

021-5870834

11110

PER/01/052011

01/05/2011

31/08/2011

7000

00043

ARMADA MEDIKA II

JL. KAPUK RAYA RUKAN NIAGA GRISENDA F 8 NO 15 A

021-55964117 14130

021-55964117 DR ROBBY HILMAN MAULANA, SP.M 021-58650786 BENGKA SIMBOLON

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

05019

BPU PEJUANGAN KEBON JERUK

JL PEJUANGAN NO 1 KEBON JERUK

021-5811502

11220

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

05018

BPU PEJUANGAN KEMBANGAN

JL BUGIS RAYA NO 51

021-5811502

11220

021-5811502

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

00040

KLINIK MH THAMRIN III ANGKE

JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27

021-5675259

11150

021-5679165

DR SYARIFAH AZIZAH

v v

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

04880

KLINIK TAMAN ANGGREK

KONDOMINIUM TAMAN ANGGREK LT 7 TOWER 2 JL. LETJEN S 021-5609432 PARMAN KAV 21 SLIPI JALAN AIPDA KS TUBUN JL. CENDRAWASIH NO 1 KOMP DEP HANKAM / MABES TNI SLIPI JL.KYAI TAPA NO 1 JAKBAR JL. DR. NURDIN NO. 45 JL. TOMANG UTARA I NO. 68 RT 001/011 GROGOL PETAMBURAN JL ANGGREK GARUDA D II NO 1 B, SLIPI JL TANJUNG DUREN RAYA BLOK Z III NO 681 JL RAYA POS PENGUMBEN BLOK I NO 11 JL KS TUBUN NO 84 BC JAKBAR 11410 SLIPI JL. KAPUK RAYA NO. 16 PGC CILILITAN LT DASAR NO. 21, 22, 23 CILANDAK MALL BASEMENT NO. 11 021-5481262 021-5308981 021-5682011 021-5671357 021-4219548

11150

021-56952901 DR SOENARDI KRISNANDOKO, SPKJ APOTEK GROGOL M PUJONO DR YUSTITIA LAKSMA (PURN) DRG MOERYONO ALADIN, SIP, MM

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

05570 05569 05889 05644 05578 05864 06553 05648 05645 05646 05571 05572 05573

RS BHAKTI MULIA RS PATRIA IKKT RS SUMBER WARAS APOTEK GROGOL APOTEK IDAMAN APOTEK K 24 SLIPI APOTEK KF TANJUNG DUREN KF 254 KF 282 KF 96 SLIPI OPTIK TREND OPTIK TREND 2 OPTIK TREND 3

11110 11480 11110 11140 11140

PER/10/062010 PER/01/022011 PER/10/062010 PER/16/122010 PER/14/082010 PER/18/122010 PER/17/122010 PER/17/122010 PER/17/122010 PER/17/122010 PER/10/052011 PER/10/052011 PER/10/052011

01/06/2010 01/02/2011 01/06/2010 01/10/2010 01/06/2010 01/09/2010 01/10/2010 01/10/2010 01/10/2010 01/10/2010 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011

31/05/2011 31/07/2011 31/05/2011 30/09/2011 31/05/2011 31/08/2011 30/09/2011 30/09/2011 30/09/2011 30/09/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012

021-53690010 11480 021-56952171 11170 021-5349063 021-5363950 021-5481140 11110 11410 11420

021-53690042 HJ NENY ARTIANA, SE, MM 021-5480882 021-5349043 021-5350484 HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO PT KIMIA FARMA APOTEK UNIT BISNIS JAYA I

021-70607443 11140 021-30015550 13220 021-78837952 12150

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

59/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J02 - GROGOL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 05574 05575 05576 OPTIK TREND 4 OPTIK TREND 5 OPTIK TREND 6 ROXY SQUARE UG BLOK A NO 1 & 10 021-56953765 11140 HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/10/052011 PER/10/052011 PER/10/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

v v v

ITC PERMATA HIJAU GF BLOK A9 NO. 1-2 JL. LETJEN SOEPENO 021-53663324 12160 PLAZA BARU CILEDUG LT DASAR 021-73451621 11310

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

60/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J03 - TANJUNG PRIOK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 00129 05699 05700 05701 05698 05697 05696 00132 KLINIK KOLINLAMIL PKM KEC KELAPA GADING PKM KEC KOJA PKM KEL PULAU KELAPA PKM KEL SUNTER AGUNG I PKM KEL WARAKAS PUSKESMAS KEC.TANJUNG PRIOK KLINIK 24 JAM WAHANA SEJAHTERA 1 JL. TERATAI NO 5 TJ.PRIOK JAKARTA UTARA JL. PELEPAH ELOK BLOK H5 NO 7 KELAPA GADING JL.WALANG PERMAI 39 RT05/12 KEL TUGU UTARA JL. DERMAGA PULAU KELAPA KEC PULAU SERIBU 021-43932316 14130 021-45853300 14130 021-4358809 14230 021-6507745 LETKOL LAUT (K) DRG.RIDWAN PURWANTO,MARS DR. SITI RACHMI DRG.SRI YULI PURWESTRI DR AGUS ARIYANTO HARIYOSO DR.SRI SUSILOWATI DRG.NINUK ISMA SAFITRI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) PER/07/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/04/2011 31/12/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 6000 7000 3500 5000 6000 7000 11000

PER/29/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) PER/28/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) PER/30/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01) PER/27/062011

021-68855884 14240

JALAN BARU ANCOL SELATAN KEL.SUNTER AGUNG RT 005/07 021-65834091 14120 KEC TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA JL. WARAKAS IX GG. XII NO 22 KEL. WARAKAS RT 007/011 KEC 021-4308865 TANJUNG PRIOK JL.BUGIS NO.63 KEL KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK JL.TIPAR CAKUNG SUKAPURA RT01/01 14220

PER/26/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 1) PER/25/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)

021-43908923 14140 021-4414662 14240

021-43930348 DR.CLARA FRANSISCA DR HADI SANTOSO

v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG

PER/22/042011

06221

KLINIK ABADI MEDIKA

JL.BUGIS NO.87 KEL.KEBON BAWANG KEC.TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA JL.SIAK J 5 NO.14 KELURAHAN SUKAPURA KECAMATAN CILINCING JAKARTA UTARA JL.PELABUHAN NUSANTARA I,TJ PRIOK JAKARTA UTARA JL.SWASEMBADA BARAT XII NO.2 E KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK JL.MALAKA HB NO 1B RT 016/06 KEL.ROROTAN,KEC.CILINCING,JAKARTA UTARA JL. PLUMPANG SEMPER RAYA NO. 22 RT 10/02 JAKARTA UTARA JL.KEBON BAWANG VI NO.23 TANJUNG PRIOK

021-4369130

14110

DRG.LIESYE VERONICA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/03/012011 GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

06448

KLINIK FIRDAUS

021-4407322

14240

DR.BAHTIAR HUSAIN, SP.P.MH.KES

01/01/2011

31/12/2011

7000

11 12

04189 05429

KLINIK KBN TANJUNG PRIOK KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE

021-4301183

14140

021-43930513 IR.RIYODIAN B.PRATIKTO, MM 021-43901357 RACHYUDIN ACHMAD, SE

PER/24/052011 PER /05/012011

01/05/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

021-43901357 14320

13

06447

KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE 2

021-44852641 14240

RACHYUDIN ACHMAD,SE

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

07091

KLINIK PERMATA MEDIKA

021-4303619

14110

021-4303619

DR EMPAT PATONAH

PER/31/062011

01/06/2011

31/12/2011

7000

15

05531

KLINIK WAHANA SEJAHTERA 2

021-92679357 14110

AGUNG MUHAREZA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/02/012011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/36/072011

01/01/2011

30/09/2011

7000

16

07387

KLINIK WAHANA SEJAHTERA 3

JL. WARAKAS I NO.5 RT.003 RW.001 KEL.WARAKAS KEC.TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA JL.TIPAR CAKUNG NO 33 SUKAPURA CILINCING, JAKARTA UTARA JL.B. LAGOA TERUSAN GG II, C-II NO 22 JAKARTA UTARA

021-43934695 14350

AYU WULAN ANGGRAENI

01/07/2011

30/06/2012

3500

17

06340

KLINIK WIJAYA MEDIKA

021-44835339 14340

H.M. BADAWI

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/21/042011 GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/10/012011

01/04/2011

31/12/2011

7000

18

03776

KLINIK YAYASAN RATIH ADITTA

021-4301787

14120

M.NUR HIDAYAT, ST

01/01/2011

31/12/2011

7000

19 20 21 22 23 24 25 26 27

05623 05518 05621 05624 05486 05622 05514 05513 05515

RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO RSUD KOJA RS PELABUHAN RS PORT MEDICAL CENTER RS PURI MEDIKA RS SATYA NEGARA APOTEK KIMIA FARMA 46 APOTIK DELI APOTIK SUNTER

JL BARU SUNTER PERMAI RAYA JALAN DELI NO.4 TANJUNG PRIOK JL KRAMAT JAYA TANJUNG PRIOK JL ENGGANO NO 10 TJ PRIOK JALAN SUNGAI BAMBU NO. 5 TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA JL. AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 JAKARTA UTARA JL YOS SUDARSO LORONG 103 TANJUNG PRIOK JL.DELI NO.11 TJ.PRIOK JL.SUNTER KEMAYORAN NO.39

021-6506559

14340

021-6401411 021-4352401 021-4403551

DR SARDIKIN GIRIPUTRO, SP.P, MARS DR.H.NUR ABADI DR HANUN ERNAWATI, MARS

PER/22/072010 PER/12/IKS/012011

01/07/2010 01/01/2011 01/10/2010 01/10/2010 01/03/2011 01/03/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011

31/12/2010 31/12/2011 30/09/2011 30/09/2011 29/02/2012 29/02/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012

021-43938478 14110 021-4403026 14260

v v v v v v v

PER/14/102010 PER/15/102010 PER/16/032011 PER/17/032011 PER/34/062011 PER/34/062011 PER/32/062011

0 0

021- 43902350, 14110 43911031 021-43903355 14330 021-64715200 14250 021-43934416 14110 021-4309728 021-6501863 14110 14440

021-43902302 DR R SUHARBAGYO M KES 021-43903388 DR KARNAIL SINGH, MHA 021-64717813 LAKSDA TNI (PURN) DR IMANSYAH ALI, SP.PD 021-4309728 DRS PUJIANTO DR.BASUKI MULYONO, SPOG SUYANTO S.E

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

61/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J03 - TANJUNG PRIOK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 28 29 30 05516 05510 07388 APOTIK WARAKAS OPTIK HASANAH I OPTIK INDO ASTAR JL WARAKAS RAYA NO 5 TANJUNG PRIOK JL SULAWESI GG II G/28 KOJA JALAN DANAU SUNTER UTARA BLOK R/33 021-43930050 14110 021-43938181 14110 021-65833185 14130 SUYANTO SE H HASAN B KARMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/35/062011 PER/23/042011 PER/37/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/04/2011 01/07/2011 31/05/2012 31/03/2012 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

v v v

021-65833185 WONG HIE MAUW

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

62/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J04 - RAWAMANGUN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 05825 05826 05827 00096 04152 06802 00094 00092 05984 06801 04926 04998 05533 05683 05544 05542 05543 05545 05540 05941 05548 PUSKESMAS KEC. JATINEGARA PUSKESMAS KEC. MATRAMAN PUSKESMAS KEC. PULOGADUNG BP MH THAMRIN TEGALAN KLINIK BINA HUSADA BHAKTI KLINIK DR INA ICHTIAT SUTISNA KLINIK JEPEKA NARADA 09 KLINIK MEDIA SEHAT 01 KLINIK MELATI KLINIK PRO FIT KLINIK SAM MARIE BASRA KLINIK SUKMA ANGGREK RS PERSAHABATAN RSIA BUNDA ALIYAH APOTEK KIMIA FARMA 4 APOTEK KIMIA FARMA 48 APOTEK KIMIA FARMA 49 APOTEK KIMIA FARMA 54 APOTEK RAWAMANGUN OPTIK KIMIA FARMA 48 OPTIK MIKEDA JL. MATRAMAN RAYA NO. 220 JL. KEBON KELAPA RAYA NO.29 JL. KAYU PUTIH SELATAN III/28 JL.TEGALAN NO 30 JL.RAYA PENGGILINGAN NO 1A RT 07/07 CAKUNG JL UTAN KAYU NO 81 KEL UTAN KAYU UTARA NO 105 B JAKARTA TIMUR JL.RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 KAMPUNG SEROJA KEL.JATINEGARA KAUM JL.RAYA BEKASI KM 17 JL. PISANGAN LAMA III NO. 7 JATINEGARA 021-8195146 021-8581957 021-4890519 021-8581344 13110 13110 13110 13140 021-8195146 021-4890519 021-8581344 021-46829425 021-47862297 021-8516274 021-471122 021-86600712 021-4718058 DRS USEP HENDARWIEN DR. PRIYANTI Z. SOEPANDI SP.P(K) DR. HJ. ROSMINI NURDIN DR RUDI SUPRAPTO DR INA ICHTIAT SUTISNA DR SRI HARUMINI DR PUDJI LESTARI DR YUSMANIAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/022011 PER/12/022011 PER/14/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 01/03/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2010 01/09/2007 01/07/2010 01/09/2007 01/09/2007 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 01/06/2011 30/06/2011 31/05/2008 30/06/2011 31/05/2008 31/05/2008 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

8000 7000 7000 7000 7000 5000 7000 7000 3000 7000 7000 7000

PER/01/012011 PER/06/012011 PER/27/082010 PER/02/012011 PER/03/012011 PER/07/012011 PER/26/082010 PER/04/012011 PER/05/012011 PER/11/012011 PER/28/072010 PER/02/092007 PER/29/072010 PER/02/092007 PER/02/092007 PER/08/012011 PER/10/012011 PER/09/012011

021-46829425 13210 0856-92789757 13430 021-70311938 13140 021-4608448 021-4895351 13210 13230 13310

JL RAYA JATINEGARA TIMUR NO 57 RT 011/002 BALI MESTER 021-8196260 JATINEGARA JL.BASUKI RACHMAT NO 31 PONDOK BAMBU JL.BEKASI TIMUR RAYA KM 18 PULO GADUNG JL. PERSAHABATAN RAYA NO.1 JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO 100 PONDOK BAMBU JL.PERSERIKATAN 7/8 RAWAMANGUN JL.MATRAMAN RAYA NO 55 JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO 43 JL.PEMUDA NO 3 C JL.RAYA KEDONDONG NO 10 JL. MATRAMAN RAYA NO. 55 JL.PERSERIKATAN NO 3 RAWAMANGUN

021-86613145 13220 021-46823314 13150 021-4891708 13230

021-86602525 13150 021-4718058 021-8506208 021-8615154 021-4710489 021-4897351 021-8519308 021-4896077 13220 13230 13150 13130 13460 13110 13140

021-85907241 DRS USEP HENDRAWEIN 021-8612721 021-4710489 021-4897351 DRS USEP HENDRAWEIN DRS USEP HENDRAWEIN A.SUBAGIO

021-85908937 DRS PUJIANTO 021-4896077 BUDI HERMAWAN

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

63/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J05 - SETIABUDI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05764 PKM MAMPANG PRAPATAN JL.KAPTEN TENDEAN NO. 9 MAMPANG 021-7943509 12790 DRG TINTIN SUBAWIGUNA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU PER/05/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/08/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

7000

05767

PKM PANCORAN

JL. POTLOT II / 6 RT.01 / 06 PANCORAN

021-7974024

12760

PER/03/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05766

PKM SETIABUDI

JL. HALIMUN NO. 13 GUNTUR

021-8295529

12980

PER/05/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05765

PKM TEBET

JL PROF SUPOMO SH NO. 54

021-8314955

12810

021-8314955

PER/06/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

06719

KLINIK 24 JAM FAKHIRA

JL MENTENG WADAS TIMUR NO. 121 A (DEPAN KELURAHAN 021-83792298 12970 PS.MANGGIS) JL. SAWAH LUNTO NO 83A ,PSR MANGGIS, SETIABUDI 021-83707368 12970

ERIC SAPUTRA S.SOS

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07385

RB FAKHIRA 24 JAM

ERIC SAPUTRA S.SOS

PER/08/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

05882

RS TEBET

JL.LETJEND MT HARYONO NO.8

021-8307540

12810

021-8311760

DR. D PARTOGI SIBUEA

PER/02/012011

01/01/2011

30/06/2011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

64/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J06 - CILANDAK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 00068 00051 00069 05771 KLINIK KOSTRAD KLINIK PANGKALAN JATI KLINIK RAWA BAMBU P KEC PESANGGRAHAN JL DARMA PUTERA RAYA TANAH KUSIR JL AMBALUN NO 3 PD LABU JL TELUK PELENG B-34 KOMP AL JL. CENEK NO I PESANGGRAHAN JAKSEL 021-72791424 12430 021-7513687 021-7356087 12430 12430 12110 021-7356085 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/06/012011 PER/04/012011 PER/03/012011 PER/46/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v
PKM KEC PASAR MINGGU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000

05769

PKM KEC CILANDAK

JL. KOMP BNI 46 NO 57

021-7661613

12110

021-7669454

PER/43/122010

01/12/2010

31/12/2011

7000

05770

PKM KEC JAGAKARSA

JL. M KAHFI RT 008/06 JAKSEL

021-7864707

12110

021-7864707

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0800) PER/44/122010 KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/45/122010

01/12/2010

31/12/2011

7000

05768

PKM KEC PASAR MINGGU

JL. RAYA JATI PADANG RT 004/04 JAKSEL

021-7811265

12110

021-7811265

v v v v v

01/12/2010

31/12/2011

7000

06982

KLINIK CAHAYA KEBAGUSAN

APARTEMENT KEBAGUSAN CITY KIOS 36 A JL BAUNG RAYA 021-27167555 12110 PS MINGGU JL. MOH KAHFI II NO 55A JAGAKARSA, JAKSEL 021-98287097 12110

021-78890362 DRA SAMSIAH YUNUS

v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05629

KLINIK CAHAYA MURNI

021-93117857 YAYASAN CAHAYA MURNI

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

03198

KLINIK CIREUNDEU

JL CIPUTAT RAYA NO 21

021-7430857

12430

021-7430857

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

05473

KLINIK PURI MUTIARA

JL CIPETE RAYA NO 38 CILANDAK

021-75905557 12410

021-75915681 YINNA MARIANA

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

00054 00052 06200 05888 05474 03909 03774 05917 04333 03601 03600

RS MARINIR CILANDAK RS. UMUM FATMAWATI RSIA AULIA INSTALASI FARMASI RS MARINIR APOTEK CAHAYA APOTIK TAROGONG OPTIK PRIKASIH PROOPTIK OPTIK A. KASOEM OPTIK KIMIA FARMA 42 OPTIK MIKEDA GROUP

JL. RAYA CILANDAK KKO PASAR MINGGU JAKARTA JL. RS. FATMAWATI JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA JL. MARINIR KKO CILANDAK JL. CILANDAK KKO NO.112 JL TAROGONG RAYA NO 11 CILANDAK RS PRIKASIH - JL RS FATMAWATI NO 74 PONDOK LABU ALFA/CARREFOUR PASAR MINGGU LT DASAR. JL. KEBAYORAN LAMA NO.174A JAKARTA SELATAN JL SULTAN HASSANUDIN NO 1 JL RAYA RAGUNAN NO 8B PSR MINGGU

021-7805296 -7501524 021-7270208 021-7805296

12560 12430 12730 12110

021-7812764 -7690123 021-7866057 -

DR ARIE ZAKARIA SP.ORT FICS DR ANDI WAHYUNINGSIH SPAN PT LIAVANSYA RS MARINIR

PER/39/122010 PER/40/122010

01/12/2010 31/12/2010 01/06/2010 01/12/2009 01/04/2011 01/06/2011 01/04/2011 01/10/2009

30/11/2011 31/12/2011 31/05/2011 30/11/2010 31/03/2012 31/05/2012 31/03/2012 30/09/2010

7000

v v v v v v

PER/30/062010 PER/26/122009 PER/16/042011 PER/17/062011 PER/15/042011 PER/21/102009

021-78844068 12430 -027-7696857 12160 -021-75909929 12430 021-79184879 12420 -7248053 -

021-78844068 DRA HEFNI W SANTOSO APT LILIK ANDRIANI JENI HANDAJANI

7000

021-79184879 SUHODO HERMAWAN -

7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

65/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J07 - GAMBIR


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 06962 05750 05749 05751 05753 06210 05752 BALKESMAS MANGGARAI PT. KAI (PERSERO) JL. BUKIT DURI UTARA I NO. 1, KEL. MANGGARAI, KEC. TEBET, JAKARTA SELATAN P KEC SAWAH BESAR P KEMAYORAN PKM KEC GAMBIR RS TARAKAN APOTEK MEDICARE OPTIK SEISS PASAR BARU JL. DWI WARNA NO.6 - 8, KEL. KARANG ANYAR JL. SERDANG BARU I JL. TANAH ABANG NO. 10 JL. KYAI CARINGIN NO. 7 JL. KYAI CARINGIN NO. 2 JL. PASAR BARU NO. 101 021-8351587 021-6298090 021-4244277 021-3503003 021-6326232 021-3812849 12850 10110 10110 10110 10110 10110 10110 021-8351587 021-6012240 021-42801425 021-63863516 LILIANTI TANOEWIDJAJA 021-3812849 DR SLAMET HARDADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT PER/08/112010 PER/05/062011 PER/06/062011 PER/04/062011 PER/03/01/2010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2010 01/06/2011 01/01/2011 31/10/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2010 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v

7000 7000 7000 7000

v v

PER/07/062011 PER/01/012011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

66/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J08 - KEBON SIRIH


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 05740 05741 05742 05747 05748 05746 05744 05745 05743 P KEC MENTENG PUSKESMAS KEC TANAH ABANG KLINIK & RB AFIA RS AL MINTOHARJO RS MENTENG MITRA AFIA APOTIK KF 6 APOTIK KF RSAL BENHIL APOTIK MENTENG MITRA AFIA OPTIK A. KASOEM JL. PEGANGSAAN BARAT NO 14 JL. K.H. MAS MANSYUR NO.30 JL. KALI PASIR NO.19 JL. BENDUNGAN HILIR NO 17 JL. KALI PASIR NO.9 JL. DANAU TONDANO NO. 1, PEJOMPONGAN JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17 JAKARTA JL. KALI PASIR NO.9 JL. CIKINI NO. 18 021-3103439 021-3150427 021-3920188 021-5703081 021-3154050 -5720279 021-5745287 021-3154050 021-3151070 10110 10110 10110 10110 10340 10110 10110 10340 10110 021-31903174 021-5711997 021-3146309 021-3146309 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/012011 PER/02/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 01/12/2010 01/01/2011 01/04/2010 01/05/2010 01/01/2010 01/01/2011 01/05/2010 01/01/2010 31/05/2011 31/05/2011 31/12/2011 31/03/2011 30/04/2011 31/12/2010 31/12/2011 30/04/2011 31/12/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

7000 7000 7000

PER/03/012011 PER/20/052010 PER/23/052010 PER/02/012010 PER/04/012011 PER/23/052010 PER/19/052010

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

67/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J09 - CAWANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 05801 05798 05803 05799 05800 05802 05792 PKM KEC. CIRACAS PKM KEC. KRAMAT JATI PKM KEC. MAKASAR PKM KEC. PASAR REBO PKM KEL. BIDARA CINA I PKM KEL. RAMBUTAN BALKESMAS & RB SEJAHTERA MITRA AFIA JL. CIBUBUR I RT 003/01 JL. RAYA INPRES 48 KP. TENGAH, KRAMAT JATI JL. KERJA BAKTI RT 013/02 JL. RAYA KALISARI JL. OTISTA NO 82 JL. H JENIH RT 012 JL. DEWI SARTIKA NO. 188, CAWANG, JAKARTA TIMUR 021-8718995 021-8773604 021-8003308 021-8720053 13110 13110 13110 13110 021-8718995 DR. RONNY KURNIAWAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/18/062011 PER/19/062011 PER/20/062011 PER/21/062011 PER/17/062011 PER/22/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SELASA, RABU, KAMIS, UMUM (SHIFT 1) JUM'AT, SABTU, MINGGU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 8000 7000 7000 7000 7000 7000

021-87791352 DR. HERINDIATI, MKK 021-8003308 DR. GAGAH DARU SETIAWAN

021-87711248 DR HENY BARIAH 021-85903677 DR. HJ. USMANAWATI 021-87781688 DR ANANG KUNCORO ADI 021-80877118 DR AZIZAH SAID

021-85903677 13110 021-87781628 13110 021-8002184 13630

PER/07/012011

05787

BP MH THAMRIN PD GEDE

JL.RAYA PONDOK GEDE NO 23-25

021-8093602

13240

021-80887174 DR FRISCA GULTOM

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06029

KLINIK ANNISA CIRACAS

JL. CIRACAS NO 18 CIRACAS

021-87720807 13730

021-87717636 DRA BETRIDA RASYIDIN

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

07008

KLINIK ARDITA

JL. RAYA CILANGKAP NO.130 CILANGKAP CIPAYUNG

021-84312796 13650

DR MULYANTI

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

05790

KLINIK HARAPAN BUNDA

JL.PONDOK GEDE N0 41

021-8400722

13230

021-8400722

DRG. SUHERMAN

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

05791

KLINIK SUCI HUSADA

JL.SUCI NO 21 SUSUKAN CIRACAS

021-87798796 13210

DR. EDI SATRIAWAN

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

05788

KLINIK TAMAN MINI

JL.RAYA TAMAN MINI

021-8409244

13560

021-8100708

DR BAMBANG PARIKESIT, SH. MM

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

05789

KLINIK TJAKRA

JL RAYA BOGOR KM 24 NO 12A CIJANTUNG

021-8401677

13120

021-70799702 DR. DARWIN D

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

15 16 17 18 19

06570 06571 05795 05796 05797

RB ANNISA CIRACAS RB TJAKRA RS POLRI SUKANTO RS PASAR REBO

JL. RAYA CIRACAS NO 18, CIRACAS JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 12A CIJANTUNG JL. RAYA BOGOR, KRAMAT JATI JL. TB SIMATUPANG NO. 30

021-87720807 13810 021-8401677 021-8093288 021-8400109 021-8092317 13120 13820 13760 13210

021-87717636 DRA. BETRIDA RASYIDIN 021-70799702 DR. DARWIN DAHSYAT 021-8094005 021-840710 021-8092445 BRIGJEN.POL.BUDI SISWANTO, MM DR. DOLLY OLGA TENNY TAHALELE DR. YVONNE.N.J.PALIJAMA,SP RAD, MARS

v v v v v v

v v

PER/09/JPK/012010 PER/08/JPK/022010 PER/16/032011

01/03/2010 01/03/2010 01/03/2011 01/02/2011 01/03/2011

28/02/2011 28/02/2011 29/02/2012 31/01/2012 29/02/2012

7000 7000

v v

PER/15/022011 PER/17/022011

RS UKI ( UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA ) JL.MAYJEN SUTOYO CAWANG

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

68/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J0P - GATOT SUBROTO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 05756 05754 PKM KEL SELONG PKM KEL SENAYAN JL.RAJASA III JL. TULODONG BAWAH X NO.1 021-7236636 021-5271405 12930 12110 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/02/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 30/06/2011 30/06/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v

v v

v v

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

69/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J10 - PLUIT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05716 PKM KEL KAMAL MUARA JL KAMAL MUARA 07/01 021-55959125 14440 021-55959125 DR INDRA DHARMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU PER/13/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v

7000

05717

PKM KEL KAPUK MUARA

JL KAPUK KAMAL 28

021-6694917

14440

021-6690881

DRG M PATRICIA M

PER/12/072011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/11/072011 GIGI (SHIFT 01), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/10/072011 GIGI (SHIFT 01), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/02/012011

01/07/2011

30/06/2012

7000

05714

PUSKESMAS KEC TAMBORA

JL.KREDANG UTARA NO.4

021-6313651

11510

021-6318822

DR SILVIA,MAP

01/07/2011

30/06/2012

7000

05715

PUSKESMAS KEC. PENJARINGAN

JL.TELUK GONG RAYA 2, KEL PENJAGALAN, KEC PENJARINGAN PLUIT KARANG TIMUR NO 81-83

021-6694956

14440

021-66690881 DRD LIES ANGGRIANI

01/07/2011

30/06/2012

7000

06294

ADVANCED MEDICAL CENTER

021-66601062 14440

021-66601020 AFFENDY

01/01/2011

31/12/2011

7000

05712

BALKESMAS ATMAJAYA

JL RAYA PLUIT NO 2 JEMBATAN TIGA PENJARINGAN

021-6606127

14440

021-6606122

DR DJUMRAT HADI

PER/15/072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

05713

KLINIK ALAM MEDIKA II

JL RAYA PLUIT SELATAN NO 5A MUARA BARU RT 22/17 PENJARINGAN JL KAPUK KAMAL RAYA NO 88

021-66603403 14440

021-66603403 SEMUEL SAMSON

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05711

KLINIK SELAMAT SEMPURNA

021-555 1646

14440

021-551905

DR BUDIMAN SURYONOTO

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 0100,SHIFT 01) PER/14/072011 KAMIS, JUM'AT

01/07/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

70/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J11 - KALIDERES


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05734 PKM KEC CENGKARENG JL KAMAL RAYA 021-54398366 11110 021-6191756 DR SALIMAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/05/1210 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/04/1210 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05738

PKM KEC KALIDERES

JL SATU MARET KEL PEGADUNGAN KALIDERES

021-54390576 11110

021- 54390576 DINKES DKI JAKARTA

01/12/2010

30/11/2011

7000

06284

K & RB BERKAH IBU

JL CENDRAWASIH RAYA NO 22

021-6191326

11110

021-6196812

KATARINA TRESTIAWATI S

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/01/032011

01/03/2011

29/02/2012

3000

4 5

05728 05730

KLINIK & RB MUTIARA YKD IKA KLINIK ALAM MEDIKA KAPUK

JL PETA UTARA NO 29 - PEGADUNGAN - KALIDERE JL KAPUK KAMAL RAYA NO 185 - TEGAL ALUR

021-5401468

11110

021-7379102

KOL CKM (PURN) DR WIDJOYO ALIBASA, SE DR RADOT M SIMATUPANG

PER/03/012011 PER/07/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

5000 5000

021-68620557 11110

05725

KLINIK ANANDA MEDIKA I

JL KAPUK KAMAL RAYA RAWA MELATI

021-93133089 11110

021-75873756 DR HARYANI

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05726

KLINIK ANANDA MEDIKA II

JL DAAN MOGOT KM 15 (SMPG KILANG MINYAK)

021-96886988 11110

021-75873756 DR HARYANI

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

05722

KLINIK ARMADA MEDIKA I

JL. KAPUK KAMAL RAYA NO.13

021-5557331

11150

021-5404619

DR ROBBY HILMAN,SPM

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

5000

05723

KLINIK ARMADA MEDIKA III

JL KAPUK KAMAL RAYA NO. 13

021-5557331

11110

021-5404619

DR ROBBY HILMAN SPM

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

5000

10

07278

KLINIK JEPEKA NARADA 07

JL DAAN MOGOT KM 13

021-5409082

11110

DR. SRI EMELIA

PER/01/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

11

07321

KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA

JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A

021-5447798

11110

021-5447897

DR ATHENAWATI UNANG

PER/01/062011

01/06/2011

30/05/2012

7000

12

05724

KLINIK MH THAMRIN II KALIDERES

JL PETA SELATAN RUKO KALIDERES INDAH I BL A/2

021-5456027

11110

021-5456027

DR HAWANI HALVINA LATUPONO

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

11000

13

06956

KLINIK PBDU MHT CENGKARENG

JL.DAAN MOGOT KM.17 KEL.KALIDERES;KEC.KALIDERES

021-54396298 11730

021-6194581

YAYASAN MH THAMRIN

PER/02/1210

01/12/2010

30/11/2011

3000

14

05729

KLINIK PERMATA NUGRAHA

JL MENCENG RAYA NO 61 - CENGKARENG

021-55963466 11110

021-55963466 DR EMPAT PATONAH

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

15

05731

KLINIK YADIKA TEGAL ALUR

JL KAMAL RAYA BLOK H NO 7 RT 08/07 - TEGAL ALUR KALIDERES JL PULO INDAH RAYA NO 1 DURI KOSAMBI

021-70605247 11110

021-55963484 DR ROSMAIDA SITORUS

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

05727

KLINIK YASA HUSADA

021-54373583 11110

021-54374355 LINGGAR WARDHANA

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17 18 19 20

05733 06959 06283 06608

RSUD CENGKARENG RSKB CINTA KASIH TZU CHI APOTEK KIMIA FARMA OPTIK RS CENGKARENG

JL KAMAL RAYA BUMI CENGKARENG INDAH JL. KAMAL RAYA OUTER RING ROAD, KEL. CENGKARENG TIMUR TAMAN PALEM LESTARI BLOK CI NO 63 CENGKARENG JL KAMAL RAYA CENGKARENG

021-54382793 11730 021-55963680 11730 021-55955055 11110 021-97610296 11730

021-5442692

DR NUR ABADI

PER/01/062010 PER/01/062011 PER/02/082010 PER/01/JPK/042011

01/06/2010 01/06/2011 01/08/2010 01/04/2011

31/05/2011 31/05/2012 31/07/2011 31/03/2012

021-55963681 YAYASAN BUDHA TZU CHI MEDIKA 021-55955055 PT KIMIA FARMA CV HULWANI

14000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

71/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J12 - PULOGADUNG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 05822 05816 05817 05818 05821 05824 05823 05819 05820 05804 PKM KEC DUREN SAWIT PKM KEL PENGGILINGAN PIK PKM KEL PULO GEBANG PKM KEL UJUNG MENTENG PUSKESMAS KEC. CAKUNG PUSKESMAS KEL. CAKUNG BARAT PUSKESMAS KEL. MALAKA JAYA PUSKESMAS KEL. PONDOK BAMBU I PUSKESMAS KEL. PONDOK KELAPA KLINIK BATARI HUSADA JL H DOGOL (SAMPING SMUN 71) JL KOMP PIK PENGGILINGAN JL STASIUN CAKUNG KM 4 JL RAYA BEKASI KM 26 JL. RAYA BEKASI KM 18 JL KAMPUNG BARU JL. TERATAI PUTIH NO 1 PERUMNAS KLENDER JL. KESEHATAN NO. 5 JL. H. DOGOL NO. 2 JL.RADEN INTEN NO 12B KOMP.BUARAN INDAH KLENDER DUREN SAWIT JL.RAYA BEKASI KM 26 UJUNG MENTENG CAKUNG 021-8661052 13110 021-86601360 H. I DJAJADISASTRA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/18/062011 PER/15/062011 PER/16/062011 PER/17/062011 PER/13/062011 PER/14/062011 PER/19/062011 PER/20/062011 PER/21/06/2011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

021-46829710 13110 021-4807828 021021-4608446 13110 13110 13110 13110

021-86608372 13110 021-70990050 13110 021-86903157 13110 021-86601360 13150

PER/01/012011

11

05807

KLINIK CAVA MEDIKA

021-98258581 13210

021-98258581 DRS. ZULKIFLY, MBA

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

05805

KLINIK IBIN SINA

JL.PENDIDIKAN RAYA NO 33 DUREN SAWIT

021-86603270 13110

021-86601611 DR. DIANA MARS

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

05808

KLINIK JEPEKA NARADA 03

JL.KRT RAJIMAN WIRYODININGRAT RT 01/04 NO 37 PABUARAN JL.TIPAR CAKUNG NO 33

021-46826904 13130

HJ. SRI EMILIA

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

05806

KLINIK MEDIA SEHAT 02

021-9236211

13140

021-4608448

HJ. ELLY SUSMIYATI

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7500

15

05809

KLINIK PUTEWA

JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 H KEL MALAKA JAYA KEC DUREN SAWIT JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 16

021-70302043 13220

HJ. SURYANI, SE

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

07183

KLINIK RENNY EVA SARI

021-99542131 13950

DR. MELLA TRIMARTIWI

PER/10/042011

01/04/2011

31/03/2012

3000

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

05813 07364 05814 06573 07221 05812 06377 06961

RS DUREN SAWIT RS ISLAM PONDOK KOPI RS JIWA ISLAM KLENDER ( BUNGA RAMPAI ) RS OMNI HOSPITAL RSIA RESTI MULYA APOTIK PUTEWA NUSA INDAH OPTIKAL OPTIK INDO OPTIKAL PT (PERSERO) KAWASAN BERIKAT NUSANTARA

JL.DUREN SAWIT BARU NO 2

021-8628686

13220

021-8628686 -

DR JONI H ISMOYO, SPKJ

PER/08/012011 PER/22/062011 PER/12/042011 PER/13/032010 PER/11/042011 PER/09/022011 PER/23/112010 PER/24/112010 PER/TC/02/112005

01/01/2011 01/06/2011 01/03/2011 01/04/2010 01/04/2011 01/02/2011 01/09/2010 01/11/2010 01/11/2005 15/01/2011 01/06/2011

31/12/2011 31/08/2011 28/02/2012 31/03/2011 31/03/2012 31/01/2012 31/10/2011 31/10/2011 30/11/2006 14/01/2012 31/08/2011

021-86604256 13460 JL.BUNGA RAMPAI X PERUMNAS KLENDER JL. PULOMAS BARAT VI NO. 20 JAKARTA TIMUR JL PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO 5 PENGGILINGAN JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 JL NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO. 17B (RUKO) KLENDER 021-8622491 021-4722719 021-4802192 13460 13210 13940

021-86610234 DR H.RUSDI EFFENDI. SP.KJ 021-4718081 DR MARIA THERESIA YULITA

021-48701488 DR. MARAMIS A.H, MPH 021-70302043 SURYANI 021-44820068 021-4608863 021-4718081 DR SRI HARTATI , NHT DR MARIA THERESIA YULITA ROSIDIN HARIS APRIYANTO

021-70302043 13240 021-8622511 13460 13440

JL. DUREN SAWIT BARU NO. 2 (RS DUREN SAWIT) KEL. DUREN 021-8628686 SAWIT, KEC. DUREN SAWIT, JAKARTA TIMUR. JL RAYA CAKUNG CILINCING KM 5 JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PULOGADUNG JL PULOMAS BARAT VI NO 20

021-44820909 14140 021-46822879 13910 021-4723332 13210

10000 10000

0700000000001 RS HARAPAN JAYAKARTA 1000000000003 RSTC OMNI HOSPITAL

v v

PER/TC/01/012011 PER/TC/03/062011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

72/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J13 - KEBAYORAN BARU


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05776 PUSKESMAS KEC KEBAYORAN BARU JL. ISKANDARSYAH RAYA TRT 005/03 021-7220274 12160 021-7233918 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 0800,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/15/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/08/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

7000

05780

PUSKESMAS KEC KEBAYORAN LAMA

JL. CIPUTAT RAYA (DEKAT POLSEK KBY LAMA)

021-7245439

12110

021-7245439

PER/05/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05779

PUSKESMAS KEL CIPETE UTARA

JL. H. ABD MAJID

021-7237976

12110

021-7237976

PER/09/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05777

PUSKESMAS KEL CIPULIR I

JL. CIPULIR I RT 001/04,

021-7257810

12110

021-7257810

PER/08/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05778

PUSKESMAS KEL CIPULIR II

JL. KEBON MANGGA III

021-7269603

12110

021-7269603

PER/07/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05785

PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA I

JL. DELTASARI F 1 NO 9

021-7228612

12110

021-7228612

PER/10/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05786

PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA II

JL. MASJID BLOK A

021-7223458

12110

021-7223458

PER/11/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05782

PUSKESMAS KEL KRAMAT PELA

JL. GANDARIA TENGAH V NO 2

021-7233832

12110

PER/12/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05784

PUSKESMAS KEL PETOGOGAN

JL. PULO RAYA II NO 5

021-7262979

12110

021-7262979

PER/13/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

10

05781

PUSKESMAS KEL PONDOK PINANG

JL. CIPUTAT RAYA RT 001/08

021-7651435

12110

021-7651435

PER/06/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

11

05783

PUSKESMAS KEL PULO

JL. BAYEM I NO 11

021-7244166

12110

021-7244166

PER/14/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

12 13

99999 05829

PPK SALIN REIMBURSED APOTEK KIMIA FARMA 42

CABANG SETEMPAT JL. SULTAN HASANUDIN NO.1 JAK-SEL

021-7243124

12110 12160

021-7251495 PT. KIMIA FARMA

7000 PER/06/062010 01/06/2010 31/05/2011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

73/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J14 - CILINCING


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05706 PKM KEC CILINCING JL MADYA KEBANTENAN IV 021-4412889 14130 021-4412889 DINAS KESEHATAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) PER/11/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/08/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

7000

05707

PKM KEL CILINCING II

JL SUNGAI LANDAK NO 26 CILINCING

021-4404703

14120

021-4404703

DINAS KESEHATAN

PER/12/062011

01/06/2011

31/08/2012

7000

05705

PKM KEL SEMPER BARAT 1

JL.DUREN NO.49 KEL. SEMPER BARAT KEC.CILINCING JAKARTA UTARA JL.ROROTAN II KEL. ROROTAN KEC. CILINCING JAKARTA UTARA JL MANGGAR BLOK Y NO 141 TJ PRIOK

021-4400351

14130

DINAS KESEHATAN

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/10/062011 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/06/012011 KAMIS, JUM'AT I) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/012011

01/06/2011

31/08/2012

7000

4 5

06386 05720

BALKESMAS DWI AYU BP UMUM LESTARI I

021-44850122 14110 021-43922950 14140

BIDAN BINTI LAILATIN BD SRI LESTARI

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

05710

KLINIK INDO SEHAT 2003

JL RAYA CILINCING NO 74

021-4411281

14120

021-4411281

HASAN BASRI, DIPL. RAD

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06546

KLINIK INDOSEHAT 2003 WARAKAS

JL. WARAKAS I NO. 72, KEL. WARAKAS KEC. TG. PRIOK

021-43933064 14110

HASAN BASRI, DIPL. RAD

PER/09/012011

01/02/2011

31/12/2011

7000

05709

KLINIK KBN CAKUNG CILINCING

JL RAYA CAKUNG CILINCING

021-44820909 14130

021-44820223 IR. RIYODIAN B PRATIKTO, MM

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05708

KLINIK KBN MARUNDA

JL LAMPUNG NO 1 MARUNDA

021-44851525 14120

021-44851431 IR. RIYODIAN B PRATIKTO, MM

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

07040

KLINIK PERMATA MEDIKA II

JL. BARU CILINCING NO.9 RT/RW.001/01 KEL. CILINCING KEC. 021-92298353 14110 CILINCING JL KESEMEK NO 3 - 5 021-4403101 14130

021-4303619

DR. EMPAT PATONAH

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/08/012011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

05721

KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA

021-4403101

DR ABDULLAH AKHMAD MARS

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

05718

RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

JL. TIPAR CAKUNG NO. 5 SUKAPURA JAKARTA

021-4400778

14140

021-4400782

DR H. SUKIMAN RUSLI, SP. PD

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

74/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J15 - MANGGA DUA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05702 PUSKESMAS KEC PADEMANGAN JL BUDI MULIA RAYA NO 2 (JL AMPERA BESAR) PADEMANGAN JAKARTA UTARA JL MADU NO.10 MANGGA BESAR SELATAN 021-6452148 10110 DR SALIMAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/122010 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/122010 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/122010 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 31/05/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

v v v

v v v

v v v

7000

05704

PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI

021-6297752

11110

DRG BAMBANG

01/12/2010

31/05/2011

7000

05703

PUSKESMAS KEL. ANCOL

JL ANCOL BARAT VIII RT01/01

021-6926483

14430

DRG FLORIDA M SITINJAK

01/01/2011

31/05/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

75/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : J16 - GATOT SUBROTO II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06874 KLINIK SALAMAT MEDICAL CENTRE JL KH ABDULLAH SYAFI'IE GUDANG PLURU BLOK A NO 18 TEBET 021-83795988 12840 021-8295593 ABDILLAH USMAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01), KAMIS, JUM'AT GIGI (SHIFT 2) PER/10/102010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 30/09/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

76/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K00 - BANDUNG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04947 BALAI KESEHATAN UNPAD JL. DIPATI UKUR NO. 46 BANDUNG 022-2512497 40133 UNPAD PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/023/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7500

04931

BALAI PENGOBATAN BAKTI SETIA

JL BBK SARI NO. 48 KIARACONDONG

022-7205204

40182

DRS. SIMSON SEMBIRING, MSI

PER/019/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

00952

BP AMPERA I

JL BBK CIBEUREUM NO 166 ANDIR BANDUNG

022-6010753

40153

H.T. SUHATA

PER/007/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

00969

BP AMPERA IV

JL RANCABENTANG NO 84 CIBEREUM BANDUNG

022-6026657

40212

H.T. SUHATA

PER/008/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

00889

BP ARJUNA II

JL. JEND SUDIRMAN NO.849 BANDUNG

022-6073444

40182

022-6073444

DRS. YUSUF SUGANDA, SH, MKN

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05488

BP AVASINA

JL. PADASUKA NO.33 BANDUNG

40191

YAYASAN LINGKAR MADANI

PER/025/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07309

BP KELUARGA SEHAT I

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. I BANDUNG

022-76767338 40115

PT. KAI

v v v v v v

v v v v v

PER/048/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

03393

BP MITRA MULYA

JL A.H. NASUTION NO. 20, CIBIRU, BANDUNG

022-70447454 40233

MULYATI

PER/011/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

00923

BP PERDITA

JL CILENGKRANG I NO. 373 UJUNG BERUNG

022-7807941

40142

LENNY ROCHAYATI

PER/005/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10 11 12

05489 04943 00935

BP PRAPATAN LIMA BP RAMDHAN BP SELAMAT I

JL. GATOT SUBROTO NO. 21 BANDUNG JL. MOCH. RAMDHAN NO. 78 BANDUNG JL.TERUSAN BUAH BATU NO 220 BANDUNG

022-7301918 022-5210562 022-7508197

40115 40253 40212

ARIANA INDRAWATI T DR. IKE ERNAWATI DR. MAGDALIZA

PER/026/012011 PER/020/012011 PER/006/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

v v v

v v v v v

13

03380

BP UJUNGBERUNG

JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BDG

022-7801784

40191

NANO ROHANA

PER/010/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

14

04921

BP. ALIVIA MEDIKA

JL. PASUNDAN N0. 107 BANDUNG

022-70054011 40252

YUDI PRIHARTANTO, SH

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/013/012011 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, PER/027/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

15

06197

BP. ARAFAH

JL. CIDURIAN SELATAN NO.200 BANDUNG

40182

HJ NUNUNG

01/01/2011

31/12/2011

7000

16 17

00882 01076

BP. DAHLIA BP. HIKMAH

JL ANGGEREK NO 25 BANDUNG JL. PESANTREN 8A SUKAMISKIN BANDUNG

022-7274463 022-7103275

40115 40172

DR.SRI UTAMI NANO ROHANA

PER/001/012011 PER/009/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 14000

v v

v v v v v v v

18

04922

BP. HIKMAH II

JL. IBRAHIM AJI NO. 145 KIARACONDONG BANDUNG

022-78417015 40284

NANO ROHANA

PER/014/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

19 20

00910 04929

DR DEDEH SULASMANAH DR. ATTI SEMIATI S., MM

JL KLININGAN III NO. 22 BANDUNG JL. PALASARI NO. 36 BANDUNG

-022-7318283 40153 022-7300827 40262

DR. ATI SEMIATI

PER/004/012011 PER/017/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

v v v v v v

21 22 23 24 25

04091 04945 04930 06763 06427

DR. SRI WAHJUDIATI DR. SUSATYO TRIWILOPO, MPH DR. WULANSARI DJUNAEDI, M. KES DRG NUKE DRG. NINA

APOTEK VITA, JL IBRAHIM AJIE BANDUNG JL. RAJAWALI TIMUR NO. 209 BANDUNG APOTEK K-24, JLN. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG APT. KAYU AMBON,JL. KIWI NO.44 LEMBANG JL. BABAKAN SARI NO.48 KIARACONDONG BANDUNG

40142

DR SRI WAHYUDIATI DR. SUSATYO DR. WULANSARI DJUNAEDI,M.KES DRG. NUKE DRG NINA

PER/012/012011 PER/022/012011 PER/018/012011 PER/041/012011 PER/029/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000

-08122420309 40183 40296 40376 40182

v v

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

77/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K00 - BANDUNG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 04944 00885 DRG. SELLY KIRANA MEDIKA APOTEK K-24, JL. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG JL A YANI NO 782 (BLK RM SUKAHATI) BANDUNG 022-70712444 40153 -0811222985 40121 DRG. SELLY DR. TRIAS NUGRAHADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS KAMIS, JUM'AT GIGI (SHIFT I) IKS/021/012011 PER/002/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU

28

06362

KLINIK AMANAH

JL. P.H.H. MUSTOPA NO. 124 BANDUNG

022-7275907

40142

YUDI PRIHARTANTO

PER/028-A/062011

01/06/2011

31/12/2011

7000

29

04927

KLINIK AN NUR

JL. SETIABUDI NO.63 BANDUNG

022-2042213

40142

022-2031922

DR. ZULKARNAEN DAHLAN

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/015/012011 KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/030/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

30

06428

KLINIK KIARA HUSADA

JL TERS. IBRAHIM ADJIE NO. 25

022-7564929

40142

AGUS IRIANBRATA

01/01/2011

31/12/2011

7000

31

04928

KLINIK SUKAGALIH

JL. SUKAGALIH NO. 16 BANDUNG

022-92755494 40142

DENNY N

PER/016/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

32

07310

PMI MEDICAL CENTRE

JL. ACEH NO. 79 BANDUNG

022-4262915

40191

PMI

PER/049/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

33

05487

POLIKLINIK YOPE

JL. RAYA LEMBANG NO.384 LEMBANG BANDUNG

022-2787155

40391

YAYASAN PERKUMPULAN MITRA MARANATHA

PER/024/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

06793 03418 03396 03397 06118 06922 03423 03422 04747 03432 03430 03428 03426 03429

RS. SARININGSIH RS MATA CICENDO RSU HASAN SADIKIN RSUD KOTA BANDUNG UJUNGBERUNG RS AL ISLAM BANDUNG RS PINDAD APOTEK LUBESTA APOTEK NETRAL FARMA APOTEK PEDULI OPTIK BANDOENG OPTIK INTERNASIONAL BUAH BATU OPTIK INTERNASIONAL KOPO OPTIK INTERNASIONAL LENGKONG OPTIK INTERNASIONAL SETIABUDI

JL. L.R.E. MARTADINATA NO. 9 BANDUNG JL CICENDO NO 4 BANDUNG JL PASTEUR NO 38 BANDUNG JL RUMAH SAKIT UJUNGBERUNG BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO. 644 BANDUNG

022-4231280 -2034953

40115 40191 40161

022-4201962 -2030087 022-7563233 022-7309807 022-7322468 DR. FARIDA SIRLAN, SPM PROF. DR. CISSY RACHIANA SUDJANA PRAWIRA, SPA(K), MSC DR. BAMBANG SUHARDIYANTO, SPOG BKSWI JAWA BARAT PT CAKRA MANDIRI PRATAMA INDONESIA DRG. NIA LESTARI IR. HARI PRANOTO AMIN FATHONI

PER/039/012011 PER/037/012011 PER/031/012011 PER/038/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 02/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 30/04/2012

v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000

-022-7811794 40162 022-7565588 022-7321964 40286 40284 40162 40162

v v v v v v v v v v v v

PER/040/012011 IKS/059/112010 PER/036/012011 PER/034/012011 PER/035/012011 PER/033/012011 PER/032/012011 PER/032/012011 PER/032/012011 PER/032/012011 PER/057/102010 PER/047/052011

JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BANDUNG JL RUMAH SAKIT NO 62 UJUNGBERUNG BANDUNG JL CIKUTRA RAYA NO. 115 A JL A YANI NO 350 C BANDUNG JL. BUAH BATU NO.9 JL KOPO NO 351 BANDUNG JL LENGKONG BESAR NO.5 BANDUNG JL SETIABUDI NO 169D BANDUNG JL. LL RE MARTADINATA NO. 9 JL. GATOT SUBROTO NO.517 PAPANGGUNGAN BANDUNG

022-7801783 -7800207

7000 7000

022-70797466 40121 -7275438 -4235846 022-7322468 40182 40191 40162 40115 40191 40142 40115

7000 7000 7000 7000 7000

1100000000015 RS SARININGSIH 1100000000014 RS PINDAD

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

78/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K01 - BEKASI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 02788 00502 02783 03565 00541 02790 00500 02792 02793 02794 00491 00525 00493 PKM AREN JAYA PKM BANTAR GEBANG I PKM BANTAR GEBANG II PKM BINTARA JAYA PKM BOJONG RAWA LUMBU PKM JATI BENING PKM JATI ASIH PKM JATI RAHAYU PKM JATI SAMPURNA PKM JATI WARNA PKM KALI ABANG TENGAH PKM KRANJI PKM PEJUANG JL PULO JAWA RAYA PERUMNAS III BEKASI JL RAYA NAROGONG KM 10 NO 75BEKASI DESA MUSTIKA JAYA BEKASI JL TAMBORA NO 3 BINTARA JAYA III JL TRISATYA PERUM BUMI BEKASI JL PD CIKUNIR INDAH KE JATI BENING JL SWATANTRA NO 4 BEKASI JL PORIS RAYA KOMP TVRI BEKASI JL RAYA PS KRANGGAN NO 26 JL PELITA UTAMA PS KECAPI BEKASI JL PONDOK UNGU PERMAI II NO 11 BEKASI KELURAHAN KRANJI BEKASI BARAT KALI ABANG BUNGUR RAYA NO 11 BEKASI -88347036 -82602716 -8690050 -8206974 -84994628 -82421312 -8488737 -8454039 -84991722 -88970618 -86900850 -88975253 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17340 17340 17211 17211 17211 17211 17211 DR TJATUR K WR DR RISMA HERAWATI DR ABDUL KHALIK DR NANA RATNASIH DR YULIATI DR TUTI PRAMURTIWATI DRG TJAHJANINGATI DR JULO NELMA T DR RIRIS RHV ARUAN DR NURHANIFAH MKM DR DANIEL PANDELAKI DR ELIS ZARNI DEWI DR BAMBANG ISMANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/41/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

0 0 0 2000 0 0 5000 0 2000 2000 0 0 0

14 15 16 17 18 19 20 21 22

02797 00512 00510 00513 00490 00520 00559 00562 06660

PKM PEKAYON JAYA PKM PERUMNAS II PKM PONDOK GEDE PKM RAWA TEMBAGA PKM SEROJA PKM TELUK PUCUNG KLINIK ALITA & RB ANC ASMI SAHAD MEDICAL CENTER BP KASIH IBU

JL PULO RIBUNG RAYA NO 2 BEKASI JL BELUT RAYA NO 1 KAYURINGIN BEKASI JL RAYA PONDOK GEDE BEKASI JL KOMODO RAYA PERUMNAS I RAWA TEMBAGA JL DELIMA NO 21 HARAPAN JAYA BEKASI JL PERJUANGAN KEL TLK PUCUNG BEKASI JL RAYA NAROGONG KM 3,8 BEKASI JL RAYA BANTAR GEBANG JL SULTAN AGUNG RT 03/01 PD UNGU-MEDAN SATRIA

-8270106 -88954619 -8474402 -70292568 -8853433 -89133568 -8225942 -8251443 -

17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211

-8204057 -53667688 -

DR WISYANTI M.U S DR ROSARIA MANGIRI DRG MIRA KRISTINA DR ESTHER MM S DR RINA WIJAYA DRG RETNO MAHARSI ESTER RUSLIM DR. ALI SYARIEF MS DR MELISA

PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/11/012011 PER/07/012011 PER/38/032011

01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/03/2011

31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011

0 0 0 0 0 0 10000 9000 14000

23

05995

BP. RIBU MEDIKA

JL. RAWA JULANG DESA MEKARWANGI

021-91303916 17730

IR. PASTI AY GINTING

PER/04/012011

01/02/2011

31/07/2011

14000

24 25 26

00564 00498 06495

KLINIK & RB PARAMITRA MEDIKA KLINIK & RB SRITINA KLINIK AMUNA MEDIKA

JL HEBRAS II NO 113 PERUM JATIMULYA BEKASI JL IMAM BONJOL NO 80 CIBITUNG JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG BT.GEBANG

-8225926

17211

-82405393 -89106633 -

KOSASIH, SE DR AGUNG WITJAKSONO, SPOG TATI NURHAYATI

PER/09/012011 PER/10/012011 PER/03/012011

01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011

31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011

14000 3000 14000

021-89106317 17520 -32960966 17211

27

06398

KLINIK ASYPA

TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C-18 NO.1

021-8218424

17211

DRS PURNOMO ANANTO, MM

PER/12/012011

01/02/2011

31/07/2011

10000

28

00487

KLINIK BELLA

JL IR H JUANDA KAV 141

-8801775/8

17211

-88342438 -8824228

DRA SUSILAWATI. MARS

PER/13/012011

01/05/2011

31/07/2011

5000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

79/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K01 - BEKASI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 00489 06297 KLINIK BHAKTI KARTINI KLINIK BINA HUSADA BAKTI BEKASI JL RAYA KARTINI NO 11 BEKASI JL MUSTIKA JAYA NO. 70 BEKASI TIMUR -8801954 021-8254677 17211 17211 DRA NENENG D NURMAN, APT MARS 021-46829425 DR. AFRIDAL CASTRO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/14/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/15/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/02/2011 31/07/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3000 13500

31 32 33 34 35 36 37

00532 00527 00570 00556 03566 00537 06374

KLINIK CEMPAKA II KLINIK DIPONEGORO KLINIK HANDAYANI KLINIK HARAPAN BARU KLINIK HUSADA KLINIK KARYA MEDIKA III KLINIK MAHADINA MEDIKA

JL KMP BULU NO 6 SETIA MEKAR BEKASI JL DIPONEGORO NO 26 JL RAYA KALIMALANG CIBITUNG JL HARAPAN BARU BARAT NO 51 JL HASANUDIN NO 72 TAMBUN JL PERJUANGAN NO 50 BEKASI JL. H. BOSSIH NO.9 WANASARI CIBITUNG

-88357552 -8817062 -88336420 -8862936 021-8804337 -8851152

17520 17211 17550 17211 17510 17211

-88357552 -88346743 -8253516 -8829852 -8851152

DRA PRIYANTI TJEPY FA DR ENDANG WAHYUNINGSIH HJ ASMAWATI AM.KEB MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF DRS HARNOTO,APT DR AANG RAHARJA

PER/16/012011 PER/17/012011 PER/43/042011 PER/25/012011 PER/44/042011 PER/20/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/103/122010

01/02/2011 01/02/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/07/2011

31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011

13500 7000 10000 13500 5000 5000 7000

v v

v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

021-32959824 17520

021-32959824 HUSNI DAYATI, SH

38

06974

KLINIK MEDIKA HARMONY

JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT

-89110027

17211

TATI NURHAYATI

PER/101/122010

01/07/2011

31/07/2011

14000

39 40

00569 07011

KLINIK MULIA MEDIKA KLINIK NAYAKA HUSADA 01

JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10

-88987741 -88958142

17211 17211

-8253516 -

MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF

PER/25/012011 PER/02/012011

01/02/2011 01/07/2011

31/07/2011 31/07/2011

13500 14000

41

06618

KLINIK PERMATA BUNDA

JL RAWA INDAH NO 2 KARANG KITRI BEKASI

-8814523

17211

-8814523

DR SUMIYATI YUSUF

v v v v v v v v

PER/21/012011

01/02/2011

31/07/2011

10000

42 43 44 45 46 47

00566 00528 13 00492 00496 06399

KLINIK SENTOSA KLINIK SETIA MEKAR KLINIK SETO HASBADI 1 KLINIK SETO HASBADI 2 KLINIK SETO HASBADI 6 KLINIK TIARA BUNDA

JL RAYA PAHLAWAN NO 60 BEKASI JL NUSANTARA RAYA NO 23-24 JL RAYA SEROJA NO 19 PD UNGU JL SULTAN AGUNG NO 27 F ALEXINDO JL IMAM BONJOL NO 19 CIBITUNG JL RAYA PERJUANGAN N0 1 PERTIGAAN TELUK PUCUNG

-8814968 -8811266 -8866141-2 -8858316 -88329135 -89131010

17211 17211 17211 17211 17520 17212

-88347895 -88958675 -88958675 -88958675 -89131010

KOL (PURN) R.V.HARDJONO S,BA FAJRI WARDI DR BENNY SUPRAPTO BENNY SUPRAPTO BENNY SUPRAPTO DR LINDA BAHAR MARS

v v

PER/22/012011 PER/23/01/2011 PER/24/012011 PER/24/012011 PER/24/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/102/122010

01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/07/2011

31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011

10000 13500 7000 10000 10000 14000

v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v

48 49 50 51 52 53 54 55 56

00568 00544 07394 04349 07319 06960 03571 07372 04128

KLINIK YAKESTI BEKASI RSUD KOTA BEKASI RS ANNA MEDIKA BEKASI RS BERSALIN TAMAN HARAPAN BARU RS GRAHA JUANDA RS HOSANA MEDICA RSI DR SUBKI ABDUL KADIR RSIA PUSPA HUSADA APOTIK KIMIA FARMA BEKASI

JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45 JL PRAMUKA NO 55 BEKASI JL RAYA PERJUANGAN NO 45 HARAPAN BARU JL TAMAN HARAPAN BARU RAYA BLOK R-1 NO 20 BEKASI BARAT JL. IR H. JUANDA 326 BEKASI TIMUR JL PRAMUKA NO 12 RAWA LUMBU JL RAYA KARTINI NO 66 BEKASI

-8253516 -8841005 -88882211 -88871202 -8811832 -8803386

17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211

-8253516 -88973043 -88871203 -88346880 -82618977 -82430996

MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF

PER/25/012011 PER/29/012011 PER/50/062011 PER/28/012011 PER/47/052011 PER/100/122010 PER/27/012001 PER/49/062011 PER/69/082010

01/02/2011 01/02/2011 01/07/2011 01/02/2011 01/06/2011 01/12/2010 01/02/2011 01/07/2011 01/08/2010

31/07/2011 31/01/2012 30/06/2012 31/03/2012 31/05/2012 30/11/2011 31/01/2012 30/06/2012 31/01/2011

13000 7000

DR. ALBERT DR TOMMY ARITONO

v v v

7000

DR. LIZA MAULINDA DR SINGGIH DRS PUJIANTO,APT

v v

7000

JL RAYA PONDOK TIMUR KM 1 JATIMULYA TAMBUN BEKASI -82618979 JL PRAMUKA NO 37 BEKASI -88959855

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

80/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K01 - BEKASI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 57 58 59 60 61 62 63 64 06641 00550 00551 04895 03919 06953 03574 INSTRALASI FARMASI RSUD KOTA BEKASI APOTIK BEKASI APOTIK KARTINI APOTIK KOPERASI RSUD BEKASI IFA RSI DR SUBKI ABDUL KADIR OPTIK MADANI PEKAYON OPTIK SEMAN BEKASI JL PRAMUKA NO 55 BEKASI JL. IR. H. JUANDA BEKASI JL. RAYA KARTINI NO 11 BEKASI JL. PRAMUKA NO 55 BEKASI JL RAYA KARTINI NO 66 BEKASI JL RAYA PEKAYON NO 25 BEKASI SELATAN JL IR H JUANDA NO 142 BEKASI JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG -8801775 021-8801954 021-8841005 -70392805 -88342437 021-8221570 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 -88342438 -8824228 JOHANES POSO JUNAIDI DR IMAN SP.RM DRA. SUSILAWATI DRA NENENG D NURMAN, APT MARS DR. EDDY SUPRIHARYANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/052010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2010 01/02/2011 01/05/2011 01/03/2011 01/02/2011 01/12/2010 01/02/2011 19/05/2011 31/01/2011 30/04/2011 31/10/2011 31/07/2011 31/01/2012 30/11/2011 31/07/2011 18/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v

14000 7000 7000

PER/05/012011 PER/86/112010 PER/39/032011 PER/27/012011 PER/85/112010 PER/26/012011 PER/45/052011

7000 14000 7000

1100000000020 RS HOSANA MEDICA (TC)

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

81/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02988 KLINIK BHAYANGKARA JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16 BOGOR -0251-381357 16310 POLWIL BOGOR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 26/ 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

04912

KLINIK BHAYANGKARA (SALIN)

JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16

0251-381357

16310

POLWIL BOGOR

PER/ 49/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

3 4

07016 00590

KLINIK GIGI BHAYANGKARA PKM PARUNG

JL KAPTEN MUSLIHAT NO 18 BOGOR JL. RAYA PARUNG NO.577 PARUNG

16630

DR A HARYANTO TS

PER/ 42/ 012011 PER/ 34/ 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

-0251-615184 16330

5 6

07015 05479

PKM CICANGKAL PKM KEC RUMPIN

JL RAYA CICANGKAL RUMPIN JL PRADA SAMIAWI RUMPIN

16650

DR RINI LESTARI DINAS KESEHATAN

v v

PER/ 41/ 012011 PER/ 35/ 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

021-75790143 16310

05482

BIDAN HJ NURYANI RATNASARI

JL NEGLASARI NO 2 RT 02/01 KEL CIPARIGI BOGOR UTARA

16310

BIDAN HJ NURYANI R

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT

PER/ 43/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06130

BP ANNISA AULIA

JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 PABUARAN CIBINONG JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/09 KR ASEM BARAT CITEUREUP JL SOEMANTRI NO 11 RT 03/ 04 DS MEKAR MULYA KEC PARUNG PANJANG PRAPATAN LEUWINUTUG 376 CITEUREUP

16310

DR NOVIA MIRALIA

PER/ 09/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07179

BP AULIA MEDIKA

16810

SUSINAH HARUN

PER/ 87/ 042011

01/04/2011

31/12/2011

7000

10

05480

BP BUNDA MULIA

021-5978058

16310

021-5977758

BIDAN HJ UPEN SUPENTI

PER/ 10/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

00572

BP DR ALI

-87950827

16310

DR ALI MUCHTAR

PER/ 12/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

12

00609

BP HARIST MEDIKA

JL. RAYA GUNUNG PUTRI BOGOR

-021-8750337 16310

SUSAN FIER

PER/ 13/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

04914

BP OLYMPIC KIS

JL CAHAYA RAYA BLOK K KAWASAN INDUSTRI SENTUL

021-8763703

16310

OLYMPIC GROUP

PER/ 17/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

07173

BP PERMATA HUSADA

JL RAYA BABAKAN MADANG NO 10 RT 02/ 01 CITARINGGUL

021-87952811 16810

DRG WIWIK DWI ARRYANI

PER/ 82/ 032011

01/03/2011

31/12/2011

7000

15

02987

BP SAHABAT MEDIKA

JL. BARU PEMDA RT 03/12 KD HALANG BOGOR

16310

DR DWI MARHENI

PER/ 18/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

05021

BP ZAM ZAM

JL RY GUNUNG BATU NO.379

16310

HJ DR ADE FARIDAH

PER/ 33/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

00596

BP. CIBULUH

JL. RAYA CIBULUH NO.176 BOGOR

-0251-661946 16310

-0251-661947 HJ IYAN ROHYANI

PER/ 11/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

10600

18

00573

BP. MANDALA MEDIKA

JL JAKARTA BOGOR KM 50,5 RT 02 RW 03 KELAPA CAGAK CIMANDALA JL. RY MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.120 CITEUREP

-0251-659024 16310

DR MURNIATY SOSSONG

PER/ 14/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

00619

BP. MEDISTIRA I

-021-8753991 16310

DR HAMRA HAMID

PER/ 15/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

9000

20

00612

BP. MELATI

JL. ABD.GANI NO.10A KP.BULAK KALIBARU SUKMAJAYA DEPOK JL KAUMSARI KEDUNGHALANG TALANG BOGOR

-87906111

16310

DR M FUAD

PER/ 19/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

21

00574

BP. OLYMPIC

-0251-656639 16360

OLYMPIC GROUP

PER/ 16/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

10500

22

06474

DR SITI ROBIAH M

JL SEMERU NO 84 (APOTEK YASA)

16640

DR SITI ROBIAH M

PER/ 56/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

06132

DR SUMANDI

RUKO PESONA CILEBUT BLOK C-1/ 27

16310

DR SUMANDI

PER/ 20/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

06131

DR TRESNAWULAN

JL RAYA SUKABUMI KM 14 NO 2 CIHERANG CARINGIN

16650

DR TRESNAWULAN

PER/ 21/ 012011 PER/ 22/ 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

82/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 06071 00604 DR TRIWANDHA ELAN, MKES DR. HJ. SRI DANUWATI JL RAYA BOGOR SUKABUMI NO 82 CIGOMBONG PERTOKOAN SINAR BOGOR JL. PAJAJARAN BOGOR 16310 16310 DR TRIWANDHA ELAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA KAMIS, JUM'AT, SABTU I,SHIFT II) PER/ 06/ 012011 01/01/2011 31/12/2011 HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
DR ELIANA NAPITUPULU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT III,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT III,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

27

00610

DR. ELIANA NAPITUPULU

JL. RAYA CIBUNGBULANG CIMANGGU I RT 001/02 NO 76 CIARUTEUN CIBUNGBULANG ;JLKEDUNGHALANG 59 CIBULUH JL RAYA JKT-BOGOR CIBINONG

-0251-4299467 16310

v v

PER/ 23/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

28

00594

DR. ODRIETA TOMPODUNG

-8756789

16310

PER/ 24/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

29

06072

DRG DYAH KUSUMAWATI, MKES

JL H M ASYARI 14A CIBINONG

16310

DRG DYAH KUSUMAWATI, MKES

PER/ 39/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

30

06035

DRG EVY DIANA S

JL VETERAN NO 52 KEBON KELAPA BOGOR

16310

DRG EVY DIANA S

PER/ 45/ 032011

01/03/2011

31/12/2011

7000

31

06475

DRG MAGDALENA HARAHAP

LINGKUNGAN KAYUMANIS NO 17 RT 04/04 KEL CIRIMEKAR KEC CIBINONG JL CEREMAI UJUNG NO 3 RT 02 RW 05 RUKO SBLH BCA WR JAMBU JL KH SOLEH ISKANDAR NO 3 RT 03/08 KD JAYA BOGOR JL BABAKAN NO 2 KEC CIAWI

16630

DRG MAGDALENA H

PER/ 48/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

32

04070

DRG MELLYAWATI

16310

DRG MELLYAWATI

PER/ 37/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

33 34

06036 06333

DRG MINARTI DRG RIRIT DAMAYANTI

16340 16610

DRG MINARTI DRG RIRIT

PER/ 46/ 012011 PER/ 47/ 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

35

05689

DRG SHIRLEY

KLINIK CARITAS, JL RAYA TAJUR BOGOR

16310

DRG SHIRLEY

PER/ 40/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

36

05022

DRG. ARI JOSEPHINE

JL RY JAKARTA BOGOR KM 50.5 CIMANDALA

16310

DR MURNIATI SOSSONG

PER/ 38/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

12500

37

03726

KLINIK BHADRA HUSADA

JL. RAYA PUNCAK NO.372 CIAWI BOGOR

-0251-240737 16310

-0251-240654 DR YUDI ARTSANA

v v

PER/ 25/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

9250

38

05006

KLINIK FIRDAUS MEDIKA

JL PEMBANGUNAN KEDUNGHALANG

0251-659587

16310

0251-383353

DR YUKIE MEISTISIA

PER/ 27/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

6000

39

06558

KLINIK GIGI PERMATA MEDIKA

JL INDUSTRI NO 4 DS TARIKOLOT CITEUREUP

16620

DR EDRIZAL ANIS

PER/ 57/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

40 41

06987 06331

KLINIK GIGI ZAM ZAM KLINIK HARAPAN IBU

JL MAYJEN ISHAK DJUARSA NO 379 GUNUNG BATU BOGOR BARAT JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG

16620 16640

DR ADE FARIDAH BIDAN UBUN NINGSIH,AMD,KEB

PER/ 04/ 012011 PER/ 50/ 032011

01/01/2011 01/03/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

v v

42

04460

KLINIK INSANI

JL. PAHLAWAN 73 B CITEUREUP BOGOR

-02518753556 16310

PER/ 28/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

43

06034

KLINIK INSANI 2

JL RY MAYOR OKING RT 01/02 CIRIUNG CIBINONG

16730

DR KORNADI

v v v v v v v

PER/ 29/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

44

00608

KLINIK INTI ABADI KEMASINDO***

KP MUHARA CITEUREUP

-021-8754902 16310

-8752544

PT INTI A K

PER/ 32/ 012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

45

07390

KLINIK MAEDENA

KP KAMURANG RT 02/ RW 06 CITEUREUP

16310

DR NINA RATNA

PER/ 101/ 072011

01/07/2011

31/12/2011

7000

46

02985

KLINIK MAHASTA

JL. HM. ASYHARI NO.14 A CIBINONG BOGOR

-8753687

16310

DRS DANNI

PER/ 30/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

47

06986

KLINIK MEDIKA SARI

JL LAYUNG SARI NO 21 BOGOR

16620

DR MARIA W

PER/ 03/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

48

07174

KLINIK PELITA SEHAT

JL RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD BOGOR

0251-8658811 16810

DR JUNAIDY FREDY

PER/ 84/ 042011

01/04/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PER/ 31/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7200 PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

83/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 50 05567 07178 KLINIK PERMATA MEDIKA II KLINIK SHIFA MEDIKA JL INDUSTRI NO 4 DS TARIKOLOT CITEUREUP JL BRANTA MULYA RT 02/ 07 DS KARANG ASEM TIMUR CITEUREUP JL MAYOR OKING NO 9-G KEC CIBINONG KAB BOGOR 16310 16310 DR EDRIZAL ANIS DR NINING SUNENGSIH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA KAMIS, JUM'AT, SABTU GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) PER/ 86/ 042011 01/04/2011 31/12/2011 HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

v v v v v v v v v v v

7000

51

07307

PDB MAYOR OKING

16310

DR EKA

PER/ 94/ 052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

52

06984

PRAKTEK DR IRA JUWITA

JL KH SHOLEH ISKANDAR NO 3 KEL KEDUNG JAYA KEC TANAH SAREAL JL RAYA CIBANTENG NO 1 RT 01 RW 05 DS CIBANTENG PROYEK CIAMPEA CIBURIAL INDAH NO 3 BARANANGSIANG BOGOR TIMUR JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/ 09 KR ASEM BARAT CITEUREUP BOGOR JL SUMANTRI NO 11 KP MEKAR MULYA RT/03/04 PARUNG PANJANG JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG JL PAHLAWAN NO 73 CITEUREUP

16620

DR IRA JUWITA

PER/ 01/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

53 54 55

06988 06985 07180

PRAKTEK DR N IIS DEWI HERLINA PRAKTEK DR OKI KURNIAWAN RB AULIA MEDIKA

16620

DR N IIS DEWI HERLINA DR OKI KURNIAWAN SUSINAH HARUN

PER/ 05/ 012011 PER/ 02/ 012011 PER/ 88/ 042011

01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

0251-8320459 16370 021-87902900 16810

56

05481

RB BUNDA MULIA

16310

BIDAN HJ UPEN SUPENTI

PER/ 51/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

57 58

06332 06133

RB HARAPAN IBU RB INSANI

16640 16310

BIDAN UBUN NINGSIH, AMD KEB DR KORNADI

PER/ 52/ 012011 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 53/ 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

59 60

06134 04458

RB MAMA RSB TUNAS JAYA

JL MAYJEND HE SUKMA NO 2 CARINGIN JL KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG

16360 16310

AMBARIANI A.ROHIM HASIBUAN

PER/ 54/ 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 44/ 022011 PER/ 36/ 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

61

04459

RSB TUNAS JAYA SALIN

JL. KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG

16310

7000

62

06473

SALSABILA MEDICAL CENTRE

RUKO LAMPU MERAH CIKARET,JL KSR DADI KUSMAYADI CIKARET CIBINONG JL. RY.PUNCAK KM.75 CIPAYUNG BOGOR

16640

VERA

v v

01/02/2011

31/12/2011

v v v v v v v v v v v v v v

7000

63

00611

YYS. MH.THAMRIN CIPAYUNG

-0251-257648 16310

PER/ 32/ 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

00576 90579 96033 07305 93730 07306 04066 06135 04447 06372 03728 06136

RSU. CIAWI BOGOR RSUD. CIBINONG RS FAMILY MEDICAL CENTER RS KARYA BHAKTI RS PMI BOGOR RS SENTRA MEDIKA CIBINONG APOTEK KIMIA FARMA 7 APOTEK ANNISA AULIA APOTEK CIBULUH APOTEK RSU CIAWI APOTEK SEHAT APOTEK SEHAT PLUS CILEBUT

JL. RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI JL DESA TENGAH NO. 27 CIBINONG JL RAYA JAKARTA - BOGOR KM 51 SUKARAJA BOGOR JL DR SUMERU NO 120 JL. PAJAJARAN NO.8 BOGOR JL MAYOR OKING JAYAATMAJA NO 9 JL. IR. H. JUANDA NO.30 BOGOR JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 CIBINONG JL RAYA CIBULUH NO. 176 JL RAYA PUNCAK NO 479 CIAWI JL. PENGADILAN NO.9 BOGOR RUKO PESONA CILEBUT BLOK C-1/ 27

-0251-345222 16310 021-8753487 16310 16310

-0251-344609 0251-8312235 -0251-323002 -661947 DR SUMANDI DR NOVIA MIRALIA HJ IYAN ROHYANI KOPERASI PEGAWAI RSU CIAWI DRG HERMAN DR HIDAYAT WIJAYA

PER/ 71/ 012011 PER/ 72/ 012011 PER/ 69/ 012011 PER/ 89/ 042011 PER/ 70/ 012011 PER/ 93/ 052011 PER/ 62/ 012011 PER/ 60/ 012011 PER/ 61/ 012011 PER/ 64/ 012011 PER/ 65/ 012011 PER/ 66/ 012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 10000 10000 10000 10000 10000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v

0251-8312292 16310 -0251-324080 16310 16310

-0251-327405 16310 0251-661946 16310 16310 16630

v v v v v

-0251-332845 16310 16310

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

84/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K02 - BOGOR I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 07017 03727 04448 04068 04069 04067 00588 04455 00585 05568 00583 04453 00587 00586 04452 04454 00579 06033 03730 APOTEK YASA APOTIK HUSADA APOTIK PELENGKAP RSD CIBINONG APOTIK KIMIA FARMA 110 APOTIK KIMIA FARMA 113 APOTIK KIMIA FARMA 50 OPTIK KIMIA FARMA NO. 7 A. KASOEM CIKINI OPTIKAL BOGOR OPTIKAL INDONESIA OPTIKAL OPTIK CIBULUH BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL OPTIK CIBULUH OPTIK KIMIA FARMA 7 RSD CIBINONG RS FAMILY MEDICAL CENTER RS PMI BOGOR JL DR SEMERU NO 84 BOGOR JL. KEDUNG HALANG NO.59 BOGOR JL. DESA TENGAH NO. 9 CIBINONG JL. KEBON PEDES NO.45 BOGOR JL. RAYA WANGUN 240 D TAJUR BOGOR JL. MERDEKA NO.24 BOGOR JL. IR. H. JUANDA BOGOR JL PAJAJARAN 80 BOGOR JL DEWI SARTIKA BOGOR, JL RAYA TAJUR CIAWI, JL RAYA JKT BOGOR CIBINONG JL NYI RAJA PERMAS PERTOKOAN PJKA NO 13 JL RAYA CIBULUH KEDUNGHALANG RY TAJUR 162 CIAWI, RY BOGOR KM42 NO.9, DEWI SARTIKA 44 BGR JL. DEWI SARTIKA BOGOR JL. RAYA TAJUR CIAWI JL RAYA CIBULUH NO.176 JL IR JUANDA NO. 30 JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51 SUKARAJA JL PAJAJARAN NO 80 -87900909 -0251-335905 -0251-243212 0251-327319 -0251-379323 -0251-661946 -0251-331992 16310 16310 16310 16310 16310 16310 16310 16310 16630 16310 16310 -8751179 -661947 HJ WISNI TAHER GUSTINI TAHER DRA LIANA ARSYANTI APT MSI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/ 74/ 012011 PER/40/092006 PER/ 63/ 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/09/2006 01/01/2011 31/12/2011 31/08/2007 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v v v
7000 7000 7000 7000 7000

PER/ 68/ 012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011

v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v

PER/ 59/ 012011 PER/ 58/ 012011 PER/ 26/ 012009 PER/ 67/ 012011

PER/ 75/ 012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

10000 10000

v v

PER/ 76/ 012011 PER/ 77/ 012011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

85/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K03 - CIREBON


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06482 PKM BANTARUJEG JALAN SILIWANGI BANTARUJEG KABUPATEN MAJALENGKA 45464 JALAN VETERAN PEJUANG KABUPATEN MAJALENGKA 45413 45464 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4000

06487

PKM CIGASONG

45452

PER/075/122010

01/01/2011

31/12/2011

4000

3 4

00678 00685

PKM CIKIJING PKM DAWUAN/KASOKANDEL

JL. RAYA CIKIJING KAB. MAJALENGKA JL. RAYA DAWUAN DESA GUNUNGSARI KABUPATEN MAJALENGKA JL LAPANGAN BOLA KESAMBI DLAM KEC. DRAJAT KODYA CIREBON DESA DUKUPUNTANG KAB.CIREBON

45466

PER/075/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

-0233-883490 45453

5 6

00628 06489

PKM DERAJAT PKM DUKUPUNTANG

-0231-210180 45134 45154

PER/073/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) PER/042/072010

01/01/2011 01/08/2010

31/12/2011 31/07/2011

7000 4000

7 8 9 10 11 12

00632 00666 00651 00668 00672 06486

PKM GEBANG PKM GUNUNGSARI PKM HAURGEULIS PKM JAGASATRU PKM JATIBARANG PKM JATITUJUH

JL. RAYA GEBANG KAB. CIREBON JL. TENTARA PELAJAR KODYA CIREBON JL. RAYA HAURGEULIS KAB. INDRAMAYU JAGASATRU KODYA CIREBON JL. RAYA JATIBARANG KAB. INDRAMAYU JALAN KIBAGUSRANGIN NO. 2 KABUPATEN MAJALENGKA 45458 JL. RAYA LAP. TERBANG KAB. MAJALENGKA JL. RAYA JUNTINYUAT KAB. INDRAMAYU BTN KALIJAGA PERMAI KODYA CIREBON JL. RAYA KALITANJUNG KODYA CIREBON JL. RAYA KADANGHAUR KAB. INDRAMAYU SAMPING LAP. BOLA KARANGAMPEL INDRAMAYU JL. SILIWANGI KODYA CIREBON JALAN DESA KERTAJATI RT 4/4 KABUPATEN MAJALENGKA 45457 JL. RAYA KERTASMAYA KAB. INDRAMAYU JL. RAYA ERETAN KAB. INDRAMAYU JL. KESUNEAN KODYA CIREBON JL. KIAJARAN KAB. INDRAMAYU JALAN SILIWANGI NO. 1 RT 1/3SAMPING LAP. SEDAR KADIPATEN JL. CEREMAI RAYA KODYA CIREBON KEC. LEUWIMUNDING KAB. MAJALENGKA JALAN RAYA LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA 45456

45155

PER/042/072010 PER/073/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 PER/074/122010

01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 4000

-0231-207154 45132 -0234-741593 45253 -0231-230058 45134 -0234-351284 45153 45458

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/075/122010

13 14 15 16 17 18 19 20

00677 00674 00624 00625 00653 00687 00670 06488

PKM JATIWANGI PKM JUNTINYUAT PKM KALIJAGA PKM KALITANJUNG PKM KANDANG HAUR PKM KARANGAMPEL PKM KEJAKSAN PKM KERTAJATI

-0233-881030 -0234-428136 45256 -0231-481783 45132 -0231-483883 45132 -0234-505627 45257 -0234-484092 45156 -0231-244128 45134 45457

PER/075/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 PER/073/122010 PER/074/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 4000

21 22 23 24 25 26 27 28

00673 00655 00671 00657 00676 00622 00679 06554

PKM KERTASMAYA PKM KERTAWINANGUN PKM KESUNEAN PKM KIAJARAN WETAN PKM LAPANG SEDAR/KADIPATEN PKM LARANGAN PKM LEUWI MUNDING PKM LIGUNG

-0234-352228 45261 45252

PER/074/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 PER/074/122010 PER/075/122010 PER/073/122010 PER/075/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 4000

-0231-202601 45132 45262 45452

-0231-488132 45132 -0233-510469 45456

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

86/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K03 - CIREBON


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 31 00656 00654 06484 PKM LOHBENER PKM LOSARANG PKM MAJA JL. RAYA LOHBENER KAB. INDRAMAYU JL. RAYA LOSARANG KAB. INDRAMAYU JALAN PASUKAN SINDANGKASIH NO. 8 KABUPATEN MAJALENGKA 45461 KEC. MAJALENGKA TIMUR KAB. MAJALENGKA KEC. MARGADADI KAB. INDRAMAYU JALAN CIBATU CIANDEU, MUNJUL JALAN RAYA PATROL INDRAMAYU 45263 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/074/122010 PER/074/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v
ROHADI ACHMAD

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 4000

-0234-505026 45263 45461

32 33 34 35

00675 00648 00686 07312

PKM MAJALENGKA TIMUR PKM MARGADADI PKM MUNJUL PKM PATROL

-0233-281857 -0234-271922 45271 -0233-282093 45453 45252

PER/075/122010 PER/074/122010 PER/075/122010 PER/074/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 4000

36 37 38 39 40 41

00631 00627 00644 00683 00641 06485

PKM PEKIRINGAN/KESAMBI PKM PERUMNAS UTARA PKM PLUMBON INDRAMAYU PKM RAJAGALUH PKM SINDANG PKM SUKAHAJI

JL.SUDARSONO KOTA CIREBON JL. ELANG RAYA KODYA CIREBON JL. RAYA PLUMBON INDRAMAYU KEC. RAJAGALUH KAB. MAJALENGKA JL RAYA RAMBATAN SINDANG INDRAMAYU JALAN PANGERAN MUHAMAD NO. 31 KABUPATEN MAJALENGKA 45471 JL. RAYA SUKRA KAB. INDRAMAYU PRAPATAN MAJALENGKA JL. EVAKUASI KODYA CIREBON

-0231-209933 45134 -0233-510584 -0234-271513 45253 45471 45134 45165

PER/073/122010 PER/073/122010 PER/074/122010 PER/075/122010 PER/074/122010 PER/075/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 4000

42 43 44 45

00652 00684 00630 06483

PKM SUKRA PKM SUMBERJAYA PKM SUNYARAGI PKM TALAGA

-0234-610159 45262 -0233-510446 -0231-482543 45132 45463

PER/074/122010 PER/075/122010 PER/073/122010 PER/075/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 4000

JALAN JEND. A YANI NO. 21 KABUPATEN MAJALENGKA 45463 -

46 47

00650 06649

PKM WIDASARI BALAI PENGOBATAN YAPPERNI

JL. RAYA WIDASARI KAB. INDRAMAYU JALAN KARANGANYAR NO.11 PALIMANAN TIMUR CIREBON

-0234-351629 45271 45151

PER/074/122010 PER/033/05/2011

01/01/2011 01/06/2011

31/12/2011 31/05/2012

7000 4000

48

06851

BIDAN ELIPAH INDRA,S.ST

JALAN IR.H. JUANDA NO.102 SINGAJAYA INDRAMAYU

45252

PER/047//082010

01/08/2010

31/07/2011

4000

49

06800

BIDAN IMAS TATI HARTATI

DESA PUNTANG RT 06/II LOSARANG

45252

PER/045/022011

01/03/2011

28/02/2012

4000

50

06480

BIDAN SRI RAHAYU P

BLOK SABTU NO.05 RT 04/01 DS.BONGAS KULON SUMBER JAYA DS. LURAH RT 13/05 NO.1 KEC. PLUMBON

45455

SRI RAHAYU P

v v v

PER/082/PKS-PPKI/JPKCRB/122009

01/01/2010

31/12/2010

4000

51

06481

BIDAN TATI ROHAYATI, SST

45151

TATI ROHAYATI, SST

PER/ 074 /PKS-PPKI/JPK- 01/01/2010 CRB/122009 PER/051/092010 01/11/2010

31/12/2010

4000

52

06073

BIDAN TITIK SUPIJANI, AM.KEB.

JL. GUNUNG GALUNGGUNG II NO. 141 PERUMNAS, KELURAHAN KECAPI KEC. HARJAMUKTI DESA JANGGA RT 15 RW 04 LOSARANG JL KARANG MULYA NO.66 KEL. DRAJATCIREBON

45132

31/10/2011

4000

53 54

04833 03433

BP AUREL BP DHARMA HUSADHA

-08122337688 45254 -08122200796 45132

DR DEDEN

v v v

PER/005/022011 PER/066/122012

01/02/2011 01/01/2011

31/01/2012 31/12/2011

7000 7000

55

05869

BP KOPKAR SEJAHTERA

DESA KEBAREPAN BUMI ASRI PLUMBON KEC. PLUMBON

45151

PER/002/082008

01/08/2008

31/07/2009

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

87/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K03 - CIREBON


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 56 57 04604 04198 BP PMI BP SENTRA MEDIKA/DR MINAWATI JL TUPAREV 69A KAB. CIREBON JL BALONGAN NO 26 DS TEGALURUNG BALONGAN INDRAMAYU -NULL 45155 45252 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/039/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/044/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/07/2011 30/04/2012 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
AGUNG SETIAWAN

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT,

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000

58

06491

BP SUMBER WARAS SEJATI

JALAN SYEKH DATUL KAHFI NO.25 RT.08 RW.02 DESA WERU LOR KEC.WERU KABUPATEN CIREBON JL SISINGAMANGARAJA NO 58 A CIREBON -0816644581

45151

v v v

PER/031/052011

01/06/2011

31/12/2011

4000

59

03434

DR ALINDA NURUL A

45134

PER/065/122011

01/01/2011

31/12/2011

14000

60

05875

DR BAMBANG SUMARDI

JL URIP SUMOHARJO

45162

PER/049/092010

01/10/2010

30/09/2011

4000

61

06983

DR FACHRI OEMRAN

JL DIPONEGORO NO.15 KESENDEN CIREBON

-081222153730 45132

DR FACHRI OEMRAN

v v v v v

PER/083/122010

01/11/2010

31/10/2011

7000

62

07311

DR HADI SUDIANA

DS KARANG SEMBUNG RT02 RW04.NO.141KARANG SEMBUNG -081324459876 45151

DR HADI SUDIANA

PER/026/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

63

05877

DR KIPTY MUSTIKA RATIH

JL KESAMBI NO.132 (APOTEK KIMIA FARMA)

45132

PER/023/042011

01/04/2011

31/03/2012

4000

64

04185

DR LISFAYENI

RUKO PASAR BARU NO.25 JL PASAR BARU INDRAMAYU

45252

PER/043/072011

01/07/2011

30/06/2012

3000

65

04109

DR SANTI SUSANTI YUSTIKASARI

JL GARDAH GG NAKULA NO 711 KADIPATEN

45475

PER/059/102010

01/12/2010

30/11/2011

4000

66

07376

DR SUPARDI

PERUM BUKIT KUDA PERMAI RT09 RW02 SIDARAJA CIAWIGEBANG KUNINGAN JL URIP SUMOHARJO CIWARINGIN

0812-2224424 45552

DR SUPARDI

v v v

PER/040/062011

01/06/2011

31/05/2012

7000

67

05046

DR YENI NURAINI

45154

PER/039PKSPPKI/JPK/072010 PER/011/032011

01/08/2010

31/07/2011

7000

68

06287

DR. ARIEF HIKMAWAN

PERUM GRIYA BOJONG INDAH BLOK E2 KUNINGAN

45552

01/03/2011

29/02/2012

4000

69

07377

DR. DIAN ANDRIANI

JALAN TUPAREV 85 KABUPATEN CIREBON

45151

DR. DIAN ANDRIANI

v v

PER/035/062011

01/06/2011

31/05/2012

4000

70

06285

DR. DIANA KHODIJAH

JL.RAYA JALAKSANA NO.149 KUNINGAN

45552

PER/032/052011

01/06/2011

29/02/2012

4000

71

05109

DR. FUAD ABDULLAH

JL PERUMNAS GUNUNG GUNTUR I NO.99 KOTA CIREBON

45151

DR FUAD ABDULLAH

v v v

PER/048/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

72

06434

DR. NIA SRIE HARYATI (IN HOUSE PT KIB)

JL.RAYA CIREBON BANDUNG KM.32 NO.45 DS.BONGAS KULON KEC.SUMBER JAYA MAJALENGKA JL RAYA BULAK NO.539 JATIBARANG

45452

DR. NIA SRIE HARYATI

PER/ 066 /PKS-PPK I/JPK- 01/01/2010 CRB/122009 PER/013/032011 01/03/2011

31/12/2010

4000

73

06074

DR. REZKHA ANAZRIE

45255

31/08/2011

4000

74

06490

DR.BARLIAN AHMAD ANWAR

APOTEK PINASTI (JALAN RAYA PATROL KAB. INDRAMAYU)

45255

DR.BARLIAN AHMAD ANWAR

v v

PER/001/012011

01/02/2011

31/01/2012

4000

75

06286

DR.H.APUH ALIFUCHIN

JL RAYA TIMUR NO.438 CIBOLERANG JATIWANGI

45452

PER/015/032011

01/03/2011

31/08/2011

4000

76 77

04186 07337

DRG FARAH KURNIAWATI DRG NOFI MARYANTI

BTN MARGALAKSANA INDAH B2 NO.1 INDRAMAYU APOTEK CIPTO, JL.CIPTO MANGUNKUSUMO NO.14B

45252

DRG FARAH KURNIAWATI

PER/038/06/2011 PER/030/052011

01/06/2011 01/06/2011

31/05/2012 31/05/2012

10000 14000

-081806990684 45132

78 79 80

06289 06633 06075

DRG.HILDA DAHRIANA SYAFEI DRG.NOVITA AYRISARI ERROS MEDICAL CENTER

JL.SILIWANGI NO.119 CIREBON APOTEK SUMBER SEHAT JL.LANUD S.SUKANI NO.56 JATIWANGI MAJALENGKA JL SUNAN MURIA NO.10 CIREBON

0231-236685 -

45132 45452 45153

0231-486140 -

PER/025/042011 PER/042/072011 PER014/032011

01/05/2011 01/05/2011 01/03/2011

31/08/2011 30/04/2012 28/02/2012

10000 7000 4000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

88/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K03 - CIREBON


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SABTU 81 06564 KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA DUSUN KEDONGDONG RT01/03 SUKRA INDRAMAYU 45252 HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
PT NAYAKA ERA HUSADA

v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/012/032011

01/03/2011

28/02/2012

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

4000

82

06565

KLINIK 24 JAM MITRA PRAPATAN

DESA PANJALIN KIDUL NO. 459 KECAMATAN SUMBERJAYA KABUPATEN MAJALENGKA JL. SASTRA SUKENDRA NO. 65 PLUMBON JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 102 INDRAMAYU

45452

PER/009/032011

01/03/2011

29/02/2012

4000

83 84

05416 06632

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA KLINIK PRAGA MEDIKA INDRAMAYU

0231-8330102 45151 45252

v v

PER/017/042011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/029/052011

01/04/2011 01/05/2011

31/03/2012 30/04/2012

7000 7000

85

06837

RB RAJAWALI

JL. RAJAWALI TIMUR II NO.15

0231-202367

45132

PER/087/112009

01/12/2009

30/11/2011

4000

86

05878

RB UMMI RAHMAH

JL.DR CIPTOMANGUNKUSUMO GG KENANGA NO.3

45134

PER/085/122010

01/10/2010

30/09/2011

4000

87

05900

RSB MUHAMMADIYAH

JL.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.79

45132

PER/001/112008

01/11/2008

31/10/2009

4000

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108

03435 00643 04418 04108 00647 03890 03891 02747 00635 00642 00646 00633 00680 00637 00638 00623 00663 00659 00682 00649 04363

BP SEJAHTERA BP. NATHANIA MEDICA DR H MADAYAN HARAHAP DR REASA TJANDISAKA (TIDAK IKS) DR. TATI ROCHDIATI DRG BESAR RIYANTO DRG MAHMUDAH PKM SUMBER PKM ASTANAJAPURA PKM BALONGAN PKM BOJONGSARI PKM CILEDUG PKM CILIMUS (KUNINGAN) PKM CIWARINGIN PKM GEGESIK PKM GUNUNGJATI PKM KEDAWUNG PKM KLANGENAN PKM KUNINGAN PKM LOSARI PKM LURAH

DESA TEGAL URUNG BALONGAN PURI MARI KANGEN INDAH BLOK F.14 RT 05 RW. 02 DESA MARIKANGEN

-08122052533 -0231-480703 45151

45285 45151 -

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/003/082007 PER/067/122013 PER/022/042011 PER/001/052005 PER/068/122014 PER/063/122010 PER/064/122010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/074/122010 PER/074/122010 PER/042/072010 PER/072/122019 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/070/122017 PER/042/072010 PER/042/072010

01/08/2007 01/01/2011 01/04/2011 02/05/2005 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010

31/07/2008 31/12/2011 31/03/2012 02/05/2006 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001

JL RAYA KARANGAMPEL KEC KARANGAMPEL INDRAMAYU JL A YANI NO 218 CICADAS JATIWANGI-MAJELENGKA JL LET SUTEJO NO 5 KAB INDRAMAYU JL CIREMAI RAYA NO 145 KOTA CIREBON DS KEBAREPAN KEC PLUMBON SUMBER (SAMPING POLSEK) KAB CIREBON JL. MERTAPADA KAB. CIREBON PRAPATAN BALONGAN KAB. INDRAMAYU JL.CIMANUK BARAT BLOK DAYUNG INDRAMAYU KEWADANAAN CILEDUG KAB. CIREBON JL. RAYA CILIMUS KAB. KUNINGAN JL. RAYA CIWARINGIN KAB. CIREBON JL. TEGAL GUBUG KAB. CIREBON JL RAYA CIREBON UTARA KAB. CIREBON KEDAWUNG KAB. CIREBON JL. RAYA KLANGENAN KAB. CIREBON JL RE MARTADINATA 64 CIJOHO KUNINGAN JL. RAYA LOSARI KAB. CIREBON JL TERUSAN PANGERAN ANTASARI DS LURAH KEC PLUMBON KAB CRB -0234-276055 -0231-635390 -0234-428035 -0231-661091 -0231-614403 -0231-357788 -0231-487795 -0231-431363 -0231-661474 -

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

89/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K03 - CIREBON


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137

03705 00636 00658 04362 00639 00662 00660 00634 00664 00681 00640 03436 04795 00694 00689 00692 00691 06085 06555 00690 05415 05881 06634 04200 00688 05639 05868 05899 04796

PKM MEKAR WANGI PKM MUNDU PKM PALIMANAN PKM PANGKALAN PKM PANGURAGAN PKM PLERED PKM PLUMBON CIREBON PKM SINDANG LAUT PKM SURANENGGALA PKM TALUN PKM TEGAL GUBUG RS TENTARA CIREMAI

JL RAYA LURAGUNG KAB KUNINGAN JL. RAYA BANDENGAN KAB. CIREBON JL. RAYA PALIMANAN KAB. CIREBON JL RAYA PANGKALAN SAMPING DS PANGKALAN PLERED KAB CIREBON DESA PANGURAGAN, KAB. CIREBON JL. PRAPATAN PLERED KAB. CIREBON JALAN RAYA PLUMBON KM.12 KEC.PLUMBON JL. SINDANG LAUT KAB. CIREBON JL. SURANENGGALA KAB. CIREBON JL. RAYA SUMBER KAB. CIREBON PASAR JUNJANG ARJAWINANGUN JL KESAMBI NO 237

-0232-878392 -0231-510240 -0231-341279 -0231-322311 -0231-321632 -0231-635386 -0231-201861 45151 0234-507878 45253 45163

-0231-231625 0234-507877 -0232-871885 0233-660282 -0234-275330 -0231-661126 45262 45252 45552 45554 0232-871196 IR. ASEP SETIA MULYANA PT SINARYA BERSAUDARA POLRI

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/071/122018 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/004/012010 PER/076/122010 PER/085/092010 PER/057/072009 PER/060/102010 PER/002/PKS-RS/JPKCRB/012010 PER/003/012011 PER / 009 / PKS-RS / JPKCRB / 012010 PER/055/092010 PER/002/012011 PER/050/092010 PER/022/PKSRS/JPK/052010 PER/080/122010 PER/001/012010

01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/01/2010 01/01/2011 01/11/2010 01/07/2009 01/12/2010 01/01/2010 01/02/2011 01/02/2010 01/11/2010 01/02/2011 01/10/2010 06/05/2010 01/01/2011 01/01/2010

31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/10/2011 31/12/2009 30/11/2011 31/12/2010 31/01/2012 31/12/2011 31/10/2011 31/01/2012 30/09/2011 05/05/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/08/2010 31/07/2010 31/10/2010 31/12/2007

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

RUMKIT BHAYANGKARA TK. IV INDRAMAYU DESA KARIMUN KECAMATAN LOSARANG RSUD 45 KUNINGAN RSUD ARJAWINANGUN RSUD CIDERES MAJALENGKA RSUD INDRAMAYU RSUD MAJALENGKA RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL RSUD WALED RS SUMBER WARAS CIWARINGIN RS WIJAYA KUSUMA RUMAH SAKIT PELABUHAN CIREBON RS MITRA PLUMBON RSUD GUNUNG JATI APOTEK DARMA AYU APOTEK AUREL APOTEK MANFA'AT APOTIK FAMILY JL. JEND. SUDIRMAN JL. RAYA ARJAWINANGUN KAB. CIREBON JL. RAYA CIDERES KADIPATEN NO. 180 BOJONG CIDERES JL. RUMAH SAKIT KAB. INDRAMAYU JL. KESEHATAN NO.77 MAJALENGKA JALAN PATROL KM.50 KABUPATEN INDRAMAYU JL. RS WALET KAB. CIREBON JL URIP SUMOHARJO NO 05 CIWARINGIN JL MARTADINATA NO.172 KUNINGAN JALAN RAYA SISINGAMANGARAJA NO. 45 KOTA CIREBON JL RAYA PLUMBON KM 11 KAB CIREBON JL. KESAMBI KODYA CIREBON JL.JEND.A.YANI 219 D JL RAYA JANGGA LOSARANG DESA JANGGA JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.79 KUNINGAN

-0232-874701 45552 -0231-359090 45153 0233-961003 45456

7000 7000

-0234-272655 45252 0233-281043 45452 45257

-0231-661126 45151 0231-341079 -0231-206330 0234-508223 0232-875566 45151 45552 45132

7000

7000 7000

01/07/2010 PER /001/ADDENDUM/072010 PER/058/PKS-PPK II/JPK- 01/08/2009 CRB/092009 PER/064/PKS-APTK/JPK- 01/11/2009 CRB/112009 PER/021/012007 01/01/2007

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

90/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K03 - CIREBON


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152

04187 03447 00697 00695 03892 06759 06241 07135 03706 00698 04602

APOTEK CIMANUK FARMA APOTEK KIMIA FARMA 141 KESAMBI APOTEK KIMIA FARMA 36 GN.JATI APOTEK KIMIA FARMA 40 APOTEK MUA'FI FARMA KESAMBI OPTIKAL CIREBON OPTIK A KASOEM SILIWANGI TIARA OPTIKAL CIDERES A KASOEM OPTICAL BAHAGIA OPTIK SINAR TERANG OPTIK TIARA DWIWA UTAMA

JL CIMANUK BARAT NO.1 INDRAMAYU JL KESAMBI NO 141 JL. KESAMBI KOD. CIREBON JL. PARUJAKAN KOD. CIREBON JL JEND SUDIRMAN NO 128 KAB INDRAMAYU JALAN KESAMBI NO.31 KOTA CIREBON JL.SILIWANGI 114 CIREBON

-0231-202813 -0231-230286 -0231-208954 45132 45132 45452

-0231-208195 45252 45132 45154 45552 H. OKO MARKONI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/005/062008 PER/057/092010 PER/057/092010 PER/057/092010 PER/003/072007 PER/043/PKSOPTIK/JPK/072010

01/06/2008 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010 02/07/2007 01/07/2010

31/05/2009 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011 30/06/2008 30/06/2011 30/06/2011 28/02/2012 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2007 31/10/2011 31/12/2011 30/06/2012 31/12/2011

v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000

PER/046/PKS-OPTIK/JPK- 01/07/2010 K03/ 072010 PER/008/022011 PER/082/122010 PER/081/122010 PER/003/072006 PER/062/112010 PER/018/0311 PER/041/072011 PER/028/052011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2006 01/11/2010 01/01/2011 01/07/2011 01/01/2011

JL RAYA CIDERES RT.03 RW 01 DS BOJONG CIDERES DAWUAN MAJALENGKA JL BAHAGIA CIREBON JL. TUPAREV KOD. CIREBON JL KARANGGETAS NO.16 KOTA CIREBON DS. KARIMUN LOSARANG JL KESAMBI NO.237 JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON JL.MARTADINATA NO.172 -0231-208103 -0231-201183 -NULL -

7000 7000 7000

0900000000017 RSTC BHAYANGKARA 0900000000018 RSTC CIREMEI 0600000000001 RSTC MITRA PLUMBON 0900000000019 RSTC WIJAYA KUSUMAH

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

91/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02505 PKM PERUM JALAN BAJA JL BAJA PERUMNAS II TANGERANG 021-5912802 15211 DINKES KOTA TANGERANG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT PER/34/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

02502

PKM BATU CEPER

JL DAAN MOGOT BATU CEPER TANGERANG

021-5584508

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

05204

PKM CIBODASARI

JL SAWI PERUMNAS I TANGERANG

021-5917986

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02506

PKM CILEDUG

JL RAYA CILEDUG TANGERANG

021-7327941

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02500

PKM CIPONDOH

JL RAYA CIPONDOH TANGERANG

021-5541919

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02503

PKM JATIUWUNG

JL RAYA SERANG JATIUWUNG TANGERANG

021-5904138

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

04297

PKM KARAWACI BARU

JL BERINGIN TANGERANG

021-55796003 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02501

PKM KUNCIRAN

JL RAYA KUNCIRAN TANGERANG

021-7327988

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02507

PKM LARANGAN UTARA

JL LARANGAN UTARA TANGERANG

021-73445349 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

10

02499

PKM PABUARAN TUMPENG

JL RAYA MAUK TANGERANG

021-55794468 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

11

02509

PKM PANUNGGANGAN/CIPETE

JL RAYA SERPONG TANGERANG

021-70283936 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

12

02508

PKM PERIUK JAYA

JL RAYA MAUK TANGERANG

021-55771587 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

13

02498

PKM SUKASARI

JL CIPONDOH RAYA TANGERANG

021-55792631 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

14

04963

PUSKESMAS BENDA

JALAN HUSEN SASTRANEGARA KECAMATAN BENDA

021-9101041

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

15

04962

PUSKESMAS BUGEL

JALAN ARYA WASANGKARA KECAMATAN KARAWACI BARU 021-5588887

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

16 17

07339 04967

PUSKESMAS CIPADU PUSKESMAS GEMBOR

JL. MUTIARA KEL. CIPADU KEC. LARANGAN KOMPLEK PERUMAHAN TOTAL PERSADA KECAMATAN PERIUK JL.KH MANSYUR KEC. CIPONDOH JALAN HALIM PERDANAKUSUMAH KECAMATAN BENDA

021-44652666 15211 021-5926553 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011 PER/34/052011

01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012

3500 7000

v v

18 19

07342 04964

PUSKESMAS GONDRONG PUSKESMAS JURUMUDI BARU/BELENDUNG

021-45656336 15211 021-55796181 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011 PER/34/052011

01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012

3500 7000

v v

20 21

07340 04968

PUSKESMAS KARANGTENGAH PUSKESMAS KEDAUNG WETAN

KOMPLEK KEUANGAN JL. CIREMAI RAYA KOMPLEK KELURAHAN KEDAUNG WETAN KECAMATAN NEGLASARI JL. DARUSSALAM XI KETAPANG KEC. CIPONDOH JALAN MUSTANG NO 1 KECAMATAN NEGLASARI

021-7330387 021-5500359

15211 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011 PER/34/052011

01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012

3500 7000

v v

22 23

07343 04969

PUSKESMAS KETAPANG PUSKESMAS NEGLASARI

021-54373354 15211 021-5518911 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011 PER/34/052011

01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012

3500 7000

v v v

24

04966

PUSKESMAS PASAR BARU

JALAN KS TUBUN KECAMATAN KARAWACI BARU

021-5526029

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

25

07341

PUSKESMAS PEDURENAN

KOMPLEK CILEDUG INDAH II JL. BANDUNG BLOK E 23 KEC. KARANGTENGAH

021-7321020

15211

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

3500

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

92/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 04971 PUSKESMAS PONDOK BAHAR KOMPLEK KELURAHAN PONDOK BAHAR KECAMATAN KARANG TENGAH JALAN TAMAN PORIS GAGA KECAMATAN BATU CEPER 021-70209013 15211 DINKES KOTA TANGERANG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/34/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

27

04970

PUSKESMAS PORIS GAGA

021-70942811 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

28

04961

PUSKESMAS PORIS PLAWAD

JALAN PANGLIMA POLIM KECAMATAN CIPONDOH

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

29

04965

PUSKESMAS TAJUR

KOMPLEK WISMA TAJUR KECAMATAN CILEDUG

021-7321015

15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

30

04960

PUSKESMAS TANAH TINGGI

JALAN MUHAJIRIN KECAMATAN TANGERANG

021-55799185 15211

DINKES KOTA TANGERANG

PER/34/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

31

06215

FIT & HEALTHY CLINIC

RUKO PERGUDANGAN BANDARAMAS BLOK A1/12B SELAPAJANG JAYA NEGLASARI TANGERANG JL RAYA CIKONENG DEPAN PLN MANIS JAYA, KOTA TANGERANG JL KH HASYIM ASHARI NO.48 RT.003/RW02 PORIS PLAWAT CIPONDOH TANGERANG

021-55915789 15211

021-55915788 DR. ALOYSIUS ARIFIN, MARS

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/47/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

32

03633

KLINIK ABDI TAMA MEDIKA

-9

15211

HUDNI, SKM

PER/14/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

33

00708

KLINIK ALAM INDAH

021-46708434 15211

DR. NEVI WINATA

v v v

v v v v

PER/13/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

34

00710

KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI

JL M HASANUDIN NO32 PORISGAGA PS AMPERA BATU CEPER 021-5446884 TANGERANG JL MOH TOHA NO 20 C PABUARAN TUMPENG TANGERANG 021-5518867

15211

-5445855

DR. SUSAN MARGARITHA

PER/23/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

35

01300

KLINIK BHAKTI MANDALA

15211

DR. HANDAYA D

PER/22/042011

01/04/2011

31/10/2011

14000

36

04045

KLINIK BP INSAN MEDIKA

JL SALEMBARAN NO 9 E KMPG MELAYU TMR KEC TELUK NAGA KAB TGG JL MOH TOHA KM 4 RT 01/02 KELURAHAN PRIUK JAYA TANGERANG

15211

DR. SRI INDRIYANI

PER/43/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

37

04044

KLINIK CITRA SEJAHTERA

15211

DR DIDI

v v v

v v v v v v v v

PER/44/112010

01/11/2010

31/08/2011

14000

38

03533

KLINIK DAN RB BELINDA

RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS. MEKARSARI- 02108158813854 RAJEG TANGERANG

15211

DR. M AGUS SALEH

PER/01/022011

01/02/2011

31/10/2011

14000

39

07137

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN BELINDA

RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS.MEKARSARI 021-59350945 15540 RAJEG JL RAYA IMAM BONJOL RT 03/01 NO 190 KARAWACI TANGERANG JALAN IMAM BONJOL NO. 20 (KAVLING PEMDA) KARAWACI KOTA TANGERANG JALAN MOCH. TOHA KM 1 BLOK D PABUARAN TUMPENG KOTA TANGERANG TANGERANG 021-55798985 15211

DR M AGUS SALEH

PER/01/022011

01/02/2011

31/10/2011

14000

40

00718

KLINIK KARAWACI MEDIKA

SUMBER RAJASA GINTING

v v v v v v v v v v

v v v v

PER/20/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

41

05432

KLINIK KARUNA MEDIKA

15211

DRG. MARETI MIHARDJA

PER/40/052011

01/05/2011

31/10/2011

14000

42

05125

KLINIK KOKITS INSANI

021-

15211

SAMRATUTI, BSC

PER/38/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

43

05615

KLINIK KOSAMBI INSANI MEGAH

021-5502676

15211

021-5502680

DR. DJUNAIDY R S

PER/45/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

44

02490

KLINIK MELATI

JL RAYA MAUK RT 013/05 TANGERANG

15211

HUDNI, SKM

PER/37/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

45

05431

KLINIK PEGA CITA

JALAN RAYA PAKUHAJI DESA SARAKAN RT 01/01 PISANGAN 021SIMPANG 4 KECAMATAN SEPATAN KABUPATEN TANGERANG RUKO PANORAMA NIAGA NO. 15 JL. HALIM PERDANA KUSUMA JURUMUDI BARU, KOTA TANGERANG JL. DAAN MOGOT KM.20 KOMP. RUKO BATUCEPER PERMAI V/6 BATUCEPER TANGERANG JL. DANAU SENTANI PERUMNAS III TANGERANG

15211

DR. ABADI BOWO SARONO

v v v v v

v v v v v

PER/36/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

46

06353

KLINIK PRADHANA

021-54380703 15211

021-54380703 DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI

PER/49/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

47

06936

KLINIK ROHMATAN NUR AL-AMIM

021-33791202 15211

021-55797866 DR.LISA SAFIRA

PER/08/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

48

00704

KLINIK SABHI MEDISTRA

021-5528883

15211

DR. SOLAIMAN BUDIMAN

PER/09/112010

01/11/2010

31/10/2011

14000

49

00714

KLINIK SAMBA MEDIKA

JL M HASANUDDIN NO32 PORIS GAGA PS AMPERA BT CEPER 021-55792662 15211 TANGERANG

DR. SEFI SAMBA TAKARIANTO

PER/04/022011

01/02/2011

31/10/2011

14000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

93/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 50 00713 KLINIK SUDIMARA BARAT JL. RADEN PATAH NO 46 CILEDUG TANGERANG 021-7323207 15211 DR. LILYANA LOKANANTA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/12/112010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000

51

03534

KLINIK SUMBER ASIH KELAPA DUA LEGOK

JL RAYA BOJONG NANGKA NO.47 LEGOK

021-54213590 15211

KUNADI, SE

PER/02/022011

01/02/2011

31/10/2011

14000

52

00705

KLINIK SURYA MEDIKA II

VILLA TANGERANG REGENCY BLOK EE1/7 TANGERANG

021-5532915

15211

DR. NORA WARDHANI

PER/03/062011

01/06/2011

31/10/2011

14000

53

07345

PRAKTEK DR HADI FATHUR RAHMAN

JL KP. RAJEG RT.02 RW 01 KEC. RAJEG KAB TANGERANG

15211

DR HADI FATHUR RAHMAN

PER/53/062011

01/06/2011

31/10/2011

14000

54

04112

PRAKTIK DRG LINDAWATI W

JL RAYA SERANG KM 5 (DEPAN INDO GROSIR) TANGERANG

021-5913555

15221

DRG. LINDAWATI

PER/42/112010

01/11/2010

31/10/2011

28000

55

04383

RB 1 METTA MEDIKA

JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KEL BATU JAYA KEC BATU 021-5522007 CEPER TG JL GOTONG ROYONG NO 00 LARANGAN INDAH CILEDUG KOTA TANGERANG RUKO CLUSTER PANORAMA CIBODAS BLOK A2/7 JL. KIANSANTANG SANGIANG PRIUK TANGERANG 021-5849009

15211

DR. MARETI MIHARDJA

PER/10/112010

01/11/2010

31/10/2011

14100

56

03693

RB 1 PAV DR HARYADI

15211

DR. HARIYADI WIBOWO

PER/18/022011

01/02/2011

31/10/2011

14000

57 58

07344 05012

RB PRASHANTI RUMAH BERSALIN METTA MEDIKA

021-5525365

15211 15211

021-5525365 -

MADE PRABAWA LINGGA DRG MARETI MIHARDJA

PER/52/062011 PER/10/112010

01/06/2011 01/11/2010

31/10/2011 31/10/2011

14000 14000

JALAN BOURAQ NO. 1 (JALAN LIO BARAU NO. 1) KELURAHAN 021-5522007 BATU JAYA KECAMATAN BATU CEPER, KOTA TANGERANG JL JEND A YANI NO 9-10 P O BOX 635 TANGERANG 15111 JL. MH. THAMRIN NO. 3 KEBON NANAS, CIKOKOL, KOTA TANGERANG JL RADEN SALEH NO 10 KARANG TENGAH CILEDUG TANGERANG JL.KP. MELAYU BARAT NO.11 A TELUK NAGA KH. HASYIM ASHARI NO. 24 CIPONDOH JL.KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG JL A. YANI NO 31 TANGERANG JL JEND ACHMAAD YANI NO 9 -11 P O BOX 635 JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KELRH BATU JAYA KEC BATU CEPER JL KI SAMAUN NO 38 TANGERANG JL JEND GATOT SUBROTO NO 46 CIMONE TANGERANG -55770830

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

02491 04918 03917 06525 06639 06296 02493 03913 04382 02494 02495

RSU TANGERANG RS AWAL BROSS RS BHAKTI ASIH RS MITRA HUSADA RS USADA INSANI RUMAH SAKIT MULYA APOTIK KIMIA FARMA NO 78 APOTIK RSU TANGERANG APOTEK META OPTIK JOY OPTIK RIK-RIK

15211

021-55781520 DR. TIEN IRAWATI KARTANTYA 021-55932610 DR. DEDDY DASUKI, MARS 021-55754335 DR. YUDHIE YUDO PRAKUSWO 021-7310721 021-5527039 IBU LENY TANUMIHARDJA BP. ASEP MULYANA DR. AKMAL YADI, MARS

PER/26/112010

01/11/2010 01/04/2011 01/11/2010 01/03/2011 01/05/2011 01/09/2010 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010 01/02/2011

31/10/2011 31/03/2012 31/10/2011 28/02/2012 30/04/2012 31/08/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011

021-55780888 15211 -7305662 15211

v v v v v

PER/32/042011 PER/16/112010 PER/49/032011 PER/51/052011 PER/48/092010 PER/28/112010 PER/26/112010

021-55932610 15211 021- 5521270 021-7322443 021-5527039 -55770830 -5522007 -5521632 -55761496 15211 15211 15211 15211 15211 15211 15211

7000

v v v v v

PER/17/112010 PER/30/112010 PER/31/022011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

94/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K05 - SERANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00735 PKM CARITA JL RAYA CARITA ANYER PANDEGLANG 0253-802354 42165 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/001/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v
DINKES LEBAK

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

00752

PKM LABUAN

JL. RAYA LABUAN PANDEGLANG

0253-801009

42165

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06904

PUSKESMAS BAYAH

JL.RAYA BAYAH-CIKOTOK DESA BAYAH KEC.BAYAH

16411

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06919

PUSKESMAS CIBALIUNG

42263

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06393

PUSKESMAS CIBEBER - LEBAK

DESA CIKOTOK KEC. CIBEBER KM.1

-081911194959 42394

v v

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06921

PUSKESMAS CIKEUSIK

JL.RAYA MALIMPING

42261

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06394

PUSKESMAS MALINGPING - LEBAK

ALUN-ALUN UTARA NO.6

-081318801289 42391

DINKES LEBAK

v v

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03458

PUSKESMAS PANIMBANG

JL RAYA PANIMBANG PANDEGLANG

42164

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03457

PUSKESMAS PEGADUNGAN

JL TERMINAL BARU PANDEGLANG

-08128033701 42185

DINAS KESEHATAN KAB. PANDEGLANG

v v

PER/001/012010

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

06920

PUSKESMAS SOBANG

JL.RAYA PANIMBANG NO 3

42261

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

03459

PUSKESMAS SUKARATU

JL RAYA LABUAN ANYER

42173

DINAS KESEHATAN KAB. PANDEGLANG

v v v v v

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

00741

KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE

RUKO KAWASAN INDUSTRI MODERN NO 86 SRG

0254-400554

42164

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 7) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU

PER/010/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

13

06853

AL-BAROKAH

JL.RAYA PIPITAN-PETIR KM.3 WALANTAKA SERANG

0254-284338

42161

0254-284338

PER/030/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

14

06160

AR RAHMAN

JL.RAYA SERANG-PANDEGLANG KM.12 BAROS SERANG

42161

PER/015/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

15

06774

BP. AR-ROHMAN

JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL CITERAS RANGKASBITUNG JL. RAYA ANYER NO 45 CILEGON

0252-5282828 42164

PER/028/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

16

00742

BP. PERMATA HUSADA

0254-934028

42161

DR. SRI RAHAYU Y.

v v

PER/005/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

17

07182

DR.BAMBA YURNADI

JL.RE.MARTADINATA NO.25 SUKAJADI MERAK

42423

PER/041/042011

01/04/2011

31/12/2011

8000

18

00739

KLINIK AFFINA (ANYER)

KP GUDANG ARENG RT.15/03 ANYER

0254-600628

42161

DR. NI'MATULLAH MANSUR

v v v v v v v v v v

PER/021/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

19

02751

KLINIK AL FALAH

JL A YANI NO 141 CILEGON

-08129958716 42161

DR. NOVIA FITRIAWATI

v v v v v v

PER/014/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

20

06178

KLINIK AL HUSNA CILEGON

JL.FLAMBOYAN NO.12 TEMUPUTIH CILEGON

0254-374175

42453

CV.IBNU SINA

PER/013/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

21

04910

KLINIK AMAL SEHAT

JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG SERANG

42167

DR. H. A HASANUDIN

PER/024/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

22

02749

KLINIK BHAKTI KARYA HUSADA

JL MULTATULI NO 72 RANGKAS BITUNG

0252-202533

42163

PER/018/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

23

05626

KLINIK BINA DAYA PRIMA

TRIP JAMAKSARI KOMP.RUKO B.5 BUNGUR INDAH RT.02/15 KEL.SUMUR PECUNG SERANG KOMP.BOUGENVILLE BLOK B KARANG TANJUNG PANDEGLANG

42161

PER/004/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

24

06621

KLINIK BOUGENVILLE

0253-202746

42251

PER/027/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

95/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K05 - SERANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06502 KLINIK DIFA JL.RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES PANDEGLANG 0253-502161 42262 0253-502160 DIDI MULYADI,SKM.M.KES PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/025/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

06421

KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON

JL.SULTAN AGENG TIRTAYASA NO.2 CILEGON

42453

MARLENA HARTATI,AMK

PER/002/012011

01/01/2011

31/12/2011

50000

27

05907

KLINIK GRIYA SEHAT

JL.GRIYA CILEGON BLOK A1 NO.2 SERDANG SERANG BANTEN -

42161

PER/007/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

28

06232

KLINIK JANNAH

JL.ABDUL HADI NO.7 RT.01/14 KEBON JAHE SERANG

0254-215654

42161

DR.JANA SUNAWATI

v v v v v v v v

PER/017/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

29

07143

KLINIK MEDIKA

JL.JEND A.YANI RANCASEMA RANGKAS BITUNG LEBAK

0252-5011156 42161

IKS/040/032011

01/03/2011

31/12/2011

140000

30

03476

KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN

JL RAYA SERANG KRAGILAN KM 15 SERANG

0254-581720

42164

PER/011/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

31

00740

KLINIK MULYA MEDIKA CIRUAS

KOMP. TAMAN CIRUAS BLOK I/6 CIRUAS SERANG

0254-282161

42163

PER/012/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

32

02753

KLINIK RA MEDIKA

JL YOS SUDARSO NO 50 MERAK

0254-574922

42164

PER/009/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

33

03475

KLINIK RULLIANDA BARU (RA MEDIKA 2)

JL RAYA SERANG KM.12 SERDANG SERANG

0254-388706

42164

PER/008/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

34

02755

KLINIK SURYA

JL IR SUTAMI 48 RANGKAS BITUNG

0252-203989

42164

PER/023/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

35

06773

KLINIK TUBAGUS

JL.RAYA PALKA KM.01 PABUARAN SERANG

0254-7001597 42161

PER/029/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

36

04726

KLINIK WIJAYA MEDIKA

JL. RAYA RANGKASBITUNG KM.3 KOPO, SERANG

42196

DR. MUHAMAD ASNAWI

v v

PER/020/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

37

05675

KLINIK&RB.GANDI MEDIKA

JL.RAYA SERANG KM.68 CIKANDE SERANG

42161

PER/019/012011

01/01/2011

31/12/2011

28000

38

04586

RB DAN KLINIK AFFINA CILEGON

JL RAMBUTAN NO. 12 PAGEBANGAN CILEGON

0254-380946

42161

DR.SRI HASTUTI

v v

PER/022/012011

01/07/2011

31/12/2011

14000

39

06161

SAHABAT SEHAT

JL.RAYA TAKTAKAN 66 SERANG

42161

DR.H.RAHMAT FITRIADI,M.KES (MMR)

PER/016/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

00744 03481 00745 0745 00743 07142 06453 06674 03479 05908 00749

RSU AJI DARMO RSU CILEGON RSU PANDEGLANG RSUD PANDEGLANG RSUD SERANG RS CITRA MEDIKA CIRUAS RS. SARI ASIH SERANG APOTEK GANDI APOTIK KIMIA FARMA SERANG NUSA OPTICAL OPTIKAL AGUNG SERANG

JL MH IKO JATMIKO NO 1 RANGKASBITUNG JL. KAPT.TENDEAN KM.3 CILEGON JL KESEHATAN NO 1 PANDEGLANG

-0254-376433 42453 0254-330461 0253-201007 42453 42164 42167 42164 42182 42161 42161 42163 42453

0254-281845 0254-220345 PT MITRA HUSADA MEDIKA PT. SARI ASIH ARIA CEMERLANG MARLENA HARTATI

PER/036/012011 PER/038/092010 PER/037/012011 IKS/013/012007 PER/034/012011 PER/039/022011 IKSRS/001/JPKK05/012010 PER/033/012011 PER/APT/001/012011 PER/035/012011 PER/032/012011

01/01/2011 01/09/2010 01/01/2011 01/01/2007 01/01/2011 01/02/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2007 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000

JALAN RAYA SERANG JAKARTA KM.9 CIRUAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.38 SERANG JL.RAYA SERANG KM 68 DESA JULANG CIKANDE SERANG JL ACHMAD YANI NO 34 SERANG JL.SA.TIRTAYASA NO.9 JOMBANG KALI CILEGON JL. JEND. A. YANI NO.28 SERANG

0254-281829 0254-220022 0254-400139 0254-200457 -

v v

7000

-0254-201842 41250

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

96/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 00821 00839 00836 00794 00781 00798 00804 00786 00791 00795 00796 00825 00792 00813 00830 00832 00773 00809 00768 00817 00774 00815 00826 00780 00779 00787 00838 00776 00782 00767 PKM BANTAR GADUNG PKM BAROS PKM BENTENG PKM BOJONG GENTENG PKM BOJONG PICUNG PKM CARINGIN PKM CIBADAK PKM CIBAREGBEG PKM CIBEBER PKM CIBITUNG PKM CICANTAYAN PKM CICURUG PKM CIDADAP PKM CIDAHU PKM CIDOLOG PKM CIEMAS PKM CIJAGANG PKM CIJANGKAR PKM CIJEDIL PKM CIKAKAK PKM CIKALONG KULON PKM CIKEMBAR PKM CIKIDANG PKM CIKONDANG PKM CILAKU PKM CIPANAS PKM CIPELANG GEDE PKM CIPENDAWA PKM CIPEUYEUM PKM CIRACAP DS. BANTAR GADUNG KAB. SUKABUMI DS. BAROS KOD. SUKABUMI JL. BENTENG KIDUL KOD. SUKABUMI DS. BERKAH KAB. SUKABUMI DS. BOJONG PICUNG KAB. CIANJUR DS. CARINGIN K CIBADAK KAB. SUKABUMI DS. BATUNUNGGAL KAB. SUKABUMI DS. CIBAREGBEG KAB. CIANJUR DS. CIBEBER KAB. CIANJUR DS. CIBITUNG KAB. SUKABUMI DS. CICANTAYAN KAB. SUKABUMI JL RAYA SILIWANGI CICURUG SUKABUMI DS. CIDADAP KAB. SUKABUMI DS. CIDAHU KAB. SUKABUMI DS. CIDOLOG KAB. SUKABUMI DS. TAMAN JAYA KAB. SUKABUMI DS. CIJAGANG KAB. CIANJUR DS. CIJANGKAR KAB. SUKABUMI DS. CIJEDIL KAB. CIANJUR DS. CIKAKAK KAB. SUKABUMI DS. CIKALONG KAB. CIANJUR DS. CIKEMBAR KAB. SUKABUMI DS. CIKIDANG KAB. SUKABUMI DS. CIKONDANG KAB. CIANJUR DS. CILAKU KAB. CIANJUR DS. LANBOW CIPANAS KAB. CIANJUR JL. JEND. SUDIRMAN 21 KOD. SUKABUMI DS. CIPENDAWA KAB. CIANJUR DS. CIPEUYEUM CIRANJANG KAB. CIANJUR DS. CIRACAP KAB. SUKABUMI 43151 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/02/2011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/02/2011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001

-0266-221040 43151 -0266-225219 43151 43151

-0266-240118 43151 -0266-317307 43151 -0266-535712 43151 43262

-0266-334026 43262 43151 43151

-0266-731105 43359 43185 43151 43151 43151

-0266-321583 43253 43151 43252

-0266-431875 43151 -0266-322353 43291 -0266-321139 43151 43151

-0266-321583 43252 -0266-334244 43151 -0266-519371 43261 -0266-225041 43151 -0266-512136 43253 -0266-343457 43151 43151

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

97/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

00783 00822 00816 00784 00761 00835 00788 00800 00808 00802 00793 00769 00803 00814 00833 00785 07048

PKM CIRANJANG PKM CISAAT PKM CISOLOK PKM CUGENANG PKM GD. PANJANG PKM GEGER BITUNG PKM GEKBRONG PKM GUNUNG GURUH PKM JAMPANG KULON PKM JAMPANG TENGAH PKM KABANDUNGAN PKM KADEMANGAN PKM KADUDAMPIT PKM KALAPANUNGGAL PKM KALIBUNDER PKM KARANG TENGAH PKM KARANG TENGAH KOTA SMI

DS. CIRANJANG KAB. CIANJUR DS. SUKAMANAH KAB. SUKABUMI DS. CISOLOK KAB. SUKABUMI DS. CUGENANG KAB. CIANJUR JL. OTTO ISKANDARDINATA KOD. SUKABUMI DS. GEGERBITUNG KAB. SUKABUMI DS. RAYA CIANJUR-SUKABUMI KAB. CIANJUR DS. SIRNARESMI CISAAT KAB. SUKABUMI DS. JAMPANG KULON KAB. SUKABUMI DS. BOJONGLOPANG KAB. SUKABUMI DS. KABANDUNGAN KAB. SUKABUMI DS. KADEMANGAN KAB. CIANJUR DS. GEDEPANGRANGO KAB. SUKABUMI DS. KALAPA NUNGGAL KAB. SUKABUMI DS. KALIBUNDER KAB. SUKABUMI KEC. KARANG TENGAH KAB. CIANJUR

-0266-334244 43282 -0266-221842 43151 -0266-531512 43151 -0266-266533 43252 -0266-211414 43151 -0266-215606 43151 -0266-260442 43261 43151

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011

03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

-0266-490009 43151 -0266-460003 43151 43151

-0266-322076 43292 -0266-226230 43153 -0266-620030 43151 43151 43281 43151

JL.MERBABU NO. 14 RT. 05 / 04, KARANG TENGAH, GN. PUYUH 0266-239168 KOTA SUKABUMI DS. SELABINTANA KAB. SUKABUMI JL. PANGERAN HIDAYATULLAH KAB. CIANJUR JL. LEMBUR SITU KOD. SUKABUMI DS. LENGKONG KAB. SUKABUMI DS. JAMALLI KAB CIANJUR DS. MUKA/DEPAN TERMINAL KAB. CIANJUR DS. NAGRAK KAB. SUKABUMI DS. NAGRAK KAB. CIANJUR JL. PELDA SUYATNA KOD. SUKABUMI DS. NYALINDUNG KAB. SUKABUMI JL. PABUARAN KOD. SUKABUMI -

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

00824 00775 00762 00828 00770 00790 00801 00771 00764 00827 00765

PKM KARAWANG PKM KOTA PKM LEMBUR SITU PKM LENGKONG PKM MANDE PKM MUKA PKM NAGRAK PKM NAGRAK PKM NANGGELENG PKM NYALINDUNG PKM PABUARAN

43151 43151

PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/01/012011

03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

-0266-213830 43151 43151

-0266-322306 43292 -0266-269596 43252 -0266-532779 43151 -0266-266533 43252 -0266-241382 43151 -0266-480125 43151 43151

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

98/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 00799 00772 00811 00812 00819 00807 00829 00766 00820 00763 00806 00777 00823 00789 00834 00778 00837 00797 00818 00810 02756 02759 02760 02757 02758 06108 PKM PABUARAN PKM PACET PKM PARAKANSALAK PKM PARUNGKUDA PKM PELABUHAN RATU PKM PURABAYA PKM SAGARATEN PKM SELABATU PKM SIPENAN PKM SUKABUMI PKM SUKALARANG PKM SUKANAGARA PKM SUKARAJA PKM SUKARESMI PKM SURADE PKM TANGGEUNG PKM TIPAR PKM WALURAN PKM WARUNG KIARA PKM WARUNGKONDANG PUSKESMAS CIBEURUEM HILIR PUSKESMAS CIKUNDUL PUSKESMAS CURUG KEMBAR PUSKESMAS LIMUS NUNGGAL PUSKESMAS SUKAKARYA CICURUG MEDICAL CENTER DS. PABUARAN KAB. SUKABUMI DS. CIMACAN KAB. CIANJUR DS. PARAKAN SALAK KAB. SUKABUMI DS. PARUNG KUDA KAB. SUKABUMI DS. PELABUHAN RATU KAB. SUKBUMI DS. PURABAYA KAB. SUKABUMI DS. SAGARATEN KAB. SUKABUMI JL. SURYAKENCANA NO. 45 KOD. SUKABUMI DS. SIMPENAN KAB. SUKBUMI JL. RAYA CIAUL KOD. SUKABUMI DS. SUKALARANG KAB. SUKABUMI DS. SUKANAGARA KAB. CIANJUR JL RAYA SUKARAJA KAB. SUKABUMI DS. KAWUNG LUWUK KAB. CIANJUR DS. SWAKARYA KAB. SUKABUMI DS. TANGGENG KAB. CIANJUR JL. PEGADAIAN NO. 1 KOD. SUKABUMI DS. WALURAN CIRACAP KAB. SUKABUMI DS. WARUNG KIARA KAB. SUKABUMI DS. JAMBUDIPA WARUNGKONDANG KAB CIANJUR JL CIBEUREUM HILIR KOTA SUKABUMI JL PROKLAMASI SUKABUMI DS CURUG KEMBAR SUKABUMI JL PELDA SURYANTA SUKABUMI JL TEGAL WANGI JL. RAYA SILIWANGINO. 17 DS. NYANGKOWEK, KEC. CICURUG JL. KAUM TENGAH NO. 28 RT. 01 / 03, CICURUG SUKABUMI 43151 DR. NASOKA RAMLI DINKES KOTA SUKABUMI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/07/012008 PER/01/012011 PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 01/01/2008 03/01/2011 03/01/2011 01/03/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2011 31/12/2011 28/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
IYUS KUSWAYA

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

-0266-264274 43252 43151 43151 43151 43151

-0266-341009 43151 -0266-229944 43151 -0266-431964 43151 -0266-231890 43151 -0266-260120 43151 -0266-240118 43264 -0266-230067 43151 -0266-284104 43254 -0266-490123 43151 -0266-343457 43267 -0266-222985 43151 -0266-267036 43151 -0266-321182 43151 0263-272273 43252

-0266-242166 43151 -0266-240041 43151 -0266-512465 43151 -0266-210767 43122 -0266-215558 43151 0266-733767 43359

PER/21/032011

85

07067

DR. DEVVIE ISKANDAR

43151

DR. DEVVIE ISKANDAR

PER/19/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

86 87

04391 06280

KLINIK APOTEK CIBADAK FARMA KLINIK ASRI

JL SILIWANGI NO 147 KEC CIBADAK KAB SUKABUMI JL. OTISTA I NO. 7 BOJONG HERANG

-0266537161 0263-268883

43151 43282

v v

v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/05/012011 PER/06/012011

03/01/2011 03/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

99/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 88 06567 KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER JL. PELABUHAN II KM.13, KP. CIBODAS, CIKEMBAR 0266-6324417 43157 0266-6324417 DR. NASOKA RAMLI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/22/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v

v v v v v v v v v v v

7000

89

07049

KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER KOTA SMI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KOMP. RUKO NO. 6, GN. PARANG, CIKOLE ( DEPAN LAP. MERDEKA) KLINIK PERMATA MEDICAL CENTER PKM TEGAL BULEUD RS BHAYANGKARA TK III SECAPA P RSUD CIMACAN RSUD PELABUHAN RATU RSUD R SAMSUDIN SH RSUD SAYANG CIANJUR RSUD SEKARWANGI RS. BHAKTI MEDICARE CENTER APOTIK ELZA FARMA APOTIK ASRI FARMA APOTIK CIBADAK APOTIK KIMIA FARMA APOTIK KITA APOTIK SEKARWANGI APOTIK WALUYA RS BHAKTI MEDICARE JL RAYA SILIWANGI NO.39 KEC PARUNGKUDA KABUPATEN SUKABUMI DS. BUNIASIH KAB. SUKABUMI JL AMINTA AZMALI TRIP NO.59 A KEC GG PUYUH KOTA SUKABUMI JL. RAYA CIMACAN NO. 17, CIMACAN , CIPANAS JL RUMAH SAKIT NO 2 SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 1 SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 1 CIANJUR JL RAYA SILIWANGI - CIBADAK SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KABUPATEN SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 2 A KABUPATEN CIANJUR JL. RUMAH SAKIT NO. 11 JL SILIWANGI NO147 CIBADAK SUKABUMI JL VETERAN II NO 2 SUKABUMI JL SURYAKENCANA NO 58 SUKABUMI JL SILIWANGI NO68 CIBADAK SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO1 SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KAB SUKABUMI

0266-249507

43152

DR. NASOKA RAMLI

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

04500 00831 04302 07066 04140 00841 03507 03508 07304 04905 05966 03898 03895 03896 03899 03897 07304

-0266-707339 43357 -0266229207 0263-512465 43151 43151 43253

-731256 0263-512465 -0266-432082 0266-735551 0266-735551 SUPRIADI SETIAWAN SUPRIADI SETIAWAN SYAFRIZAL IYUS KUSWAYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PER/04/012011 PER/02/2011 PER/13/012011 PER/20/012011 PER/16/012011 PER/14/012011 PER/17/012011 PER/15/012011

03/01/2011 03/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012

14000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v v

-0266-432081 43152 -0266-225180 43151 -0266261026 -026643351 0266-731555 0263-262882 43252 43151 43359 43252 43252

PER/23/052011

70

v v v v v v

v v v v v v v

PER/12/012011 PER/10/012011 PER/07/012011 PER/08/012011 PER/11/012011 PER/09/012011 PER/01/TC/052011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012

v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 9000

-0266-536490 43351 0266-221465 43351

-0266-224837 43351 -0266-536111 43151 -0266-221370 43351 0266-731555 43359

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

100/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00870 PKM BOYONGBONG JL. BOYONGBONG GARUT -0265-234070 44151 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 KAMIS, JUM'AT, I) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT IKS/21/05.2010 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/23/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/23/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

00865

PKM CILEMBANG

JL. CILEMBANG TASIKMALAYA

0265-322066

46151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00866

PKM CIPEDES

JL. MARTADINATA TASIKMALAYA

0265-331176

46151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00880

PKM GUNTUR

JL. GUNTUR GARUT

-0265-232265 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00858

PKM HAURPANGGUNG

JL. HAURPANGGUNG GARUT

-0265-231553 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00873

PKM KAHURIPAN

JL. RAYA SILIWANGI TASIKMALAYA

0265-321323

46151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00852

PKM KARANGPAWITAN

JL. KARANGPAWITAN GARUT

-0265-442236 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00864

PKM KAWALU

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN TASIKMALAYA

0265-326006

46151

01/06/2011

31/05/2012

7000

00856

PKM LELES

JL. LELES GARUT

0262-2458426 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

10

03606

PKM PADA AWAS

KEC PADA AWAS GARUT

44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

11

00874

PKM PANGANDARAN

JL. RAYA PANGANDARAN CIAMIS

0265-639118

46252

01/06/2010

31/05/2011

7000

12

00879

PKM PASUNDAN

JL. PASUNDAN GARUT

-0265-231372 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

13

00875

PKM PATARUMAN

JL. RAYA PATARUMAN BANJAR CIAMIS

0265-744176

46383

01/06/2011

31/05/2012

7000

14

00857

PKM PEMBANGUNAN

JL. PEMBANGUNAN GARUT

-0265-231661 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

15

00860

PKM SAMARANG

JL. SAMARANG GARUT

-0265-542342 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

16

00851

PKM SILIWANGI

JL. CILIWUNG GARUT

-0265-231364 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

17

00859

PKM TAROGONG

JL. TAROGONG GARUT

-0265-231511 44151

01/06/2011

31/05/2012

7000

18

00867

PKM TAWANG

JL. WIRATUNINGRAT TASIKMALAYA

0265-331840

46151

01/06/2011

31/05/2012

7000

19

02681

PUSKESMAS CIAMIS KOTA

JL GALUH CIAMIS

0265-772109

46252

01/06/2011

31/05/2012

7000

20

02684

PUSKESMAS CIHIDEUNG

JL BEBEDILAN TASIKMALAYA

0265-326340

46151

01/06/2011

31/05/2012

7000

21

02688

PUSKESMAS MANDALIKA

JL RAYA CIKONENG CIAMIS

0265-773257

46252

01/06/2011

31/05/2012

7000

22

062380

BIDAN ETI ROCHAETI AM.KEB

JL.PEMBANGUNAN NO.43 RT.02/02 KEL SUKAJAYA KEC TAROGONG KIDUL JL MUHAMMADIYAH NO. 60 GARUT

44151

0817-9119839

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT

IKS/34/09.2010

01/07/2010

30/06/2011

1000

23

04633

BIDAN TATI JULIAH

-081323048757 44151

TATI JULIAH

v v

PER/05/022011

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

04853

DR ANCE EKA WIDIANTI

JL. HUSEIN KARTASASMITA NO. 31

46381

DR ANCE EKA WIDIANTI

PER/04/022011

01/02/2011

31/01/2012

10000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

101/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 03868 DR BETA SELINIA JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 KAWALU -081320209379 46151 DR BETA SELINIA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT I) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN SABTU, MINGG (SHIFT 1) PER/36/112010 IKS/33/09.2009 PER/19/052011 IKS/10/072005 01/09/2010 01/06/2009 01/01/2011 01/01/2006 31/08/2011 31/05/2011 31/12/2011 31/12/2007 PER/11/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

04404

DR EDDI SADARYUN

JL RAYA RAJAPOLAH NO 36 TASIKMALAYA

-081323557026 46151

PER/14/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

27

04933

DR FAISAL SOEPARIANTO

JL RAYA TIMUR NO 5 SINGAPARNA

0265-7087752 46111

DR FAISAL SOPARIANTO

v v

PER/13/032011

01/04/2011

31/03/2012

10000

28

03908

DR H WAHYA

JL RAYA RAJAPOLAH NO 403 RAJAPOLAH-TASIKMALAYA

-08122172180 46151

IKS/29/07.2010

01/07/2010

30/06/2011

7000

29

05527

DR H HADI HARSONO

KP KEBON KALAPA RT 02 RW 01 DESA MALANGBONG KEC. MALANGBONG JL. RAYA MANONJAYA NO.30

08592-7750252 44151

DR H HADI HARSONO

v v v v v v v v

PER/16/05.2011

01/05/2011

30/04/2012

7000

30

05070

DR H MUZWAR ANWAR

-08122127697 46151

DR MUZWAR ANWAR

PER/12/032011

01/03/2011

29/02/2012

7000

31

04385

DR H TATA T RACHMAN

JL IR JUANDA NO 12 KOTA TASIKMALAYA

46154

DR H TATA T RACHMAN

PER/17/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

32

03450

DR HASNI MUKTI

JL RE MARTADINATA NO. 42 (APOTEK ANNISA) TASIKMALAYA JL JEND A YANI NO 75 TASIKMALAYA

0265-338954

46152

DR HASNI MUKTI

IKS/37/11.2010

01/11/2010

31/10/2011

7000

33

04197

DR JUSTANTO ES

0813-23197291 46153

DR JUSTANTO ES

PER/10/032011

01/03/2011

29/02/2012

7000

34

05157

DR. E. RAHMAT

KP. GENTENG RT 01/09 KEC CILAWU

-08122069002 44151

DR. E. RAHMAT

IKS/38/11.2010

01/10/2010

30/09/2011

2000

35

05094

DR. H. CECEP ZAINAL K

JL. SYEH ABDUL MUHYI NO. 13 SUKARAJA TASIKMALAYA

0265-566367

46111

DR. H. CECEP ZAINAL K

PER/02/012011

01/02/2011

31/08/2011

700

36 37

06063 05155

DR. H. K. ROESMAN BACHTIAR DR. R. WISNU KUSUMAWARDANA

JL. SUTISNA SENJAYA NO.97 TASIKMALAYA JL CIMANUK NO. 121

-081802025050 46153 0262-9139727 44151

DR. R. WISNU KUSUMAWARDANA

PER/01/012011 IKS/32/09.2010

01/01/2011 01/10/2010

31/12/2011 30/09/2011

1400 7000

v v v v

38

06723

DR. SUNARTO (KLINIK SAHATI)

JL. RAYA CIGODEG DS.PAAS KEC.PAMEUNGPEUK

0262-2520041 44164

DR SUNARTO

IKS/27/06.2010

01/07/2010

30/06/2011

500

39

05069

KLINIK CISANCA

JL.RAYA SAMARANG NO.180

0262-541993

44161

-08122282395 DR. HELMI BUDIMAN

IKS/30/08.2010

01/09/2010

31/08/2011

2500

40

05072

KLINIK MELATI

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN

46122

IKS/31/08.2010

01/09/2010

31/08/2011

10000

41

04606

KLINIK MESJID AGUNG GARUT

JL KABUPATEN NO 17 GARUT

-081325673196 44162

YAYASAN MESJID AGUNG

v v v v v

PER/25/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

42

04851

KLINIK NABILA

JL PERJUANGAN NO 26 DS PAKEMITAN KEC CIAWI

0265-455112

46156

DR MUHAMAD ROMIDON

PER/06/022011

01/01/2011

31/12/2011

700

43

04852

KLINIK NURHAYATI

JL SUDIRMAN NO 08 RT 05 RW 05 DS SUCI KEC KARANGPAWITAN JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT

44151

DR YULIANI SETIA BUDI R

PER/03/022011

01/02/2011

31/01/2012

10000

44

03449

POLIKLINIK AL AMANAH

0262-540472

44151

DR HIBBAN MUTTAQIN

PER/18/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

45

02686

RESTITUSI TASIKMALAYA

TASIKMALAYA

46111

20000

46 47 48 49

00843 04201 00842 0000

RSU CIAMIS RSU KOTA BANJAR RSU TASIKMALAYA RSU. CIAMIS

JL RUMAH SAKIT UMUM JL RSU NO5 BANJAR JL. RUMAH SAKIT UMUM TASIKMALAYA JL. RUMAH SAKIT UMUM CIAMIS

0265-771018 0265-741032

46252 46381

0265-744730 -

v v v v

10000 7000 7000 7000

-0265-331683 46151 46252

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

102/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 00845 05093 07338 05068 00848 00849 03608 03453 04932 03808 06511 00850 RSU. GARUT RS ISLAM HJ.SITI MUNIROH TASIKMALAYA RUMAH SAKIT PRASETYA BUNDA APOTEK KIMIA FARMA APOTIK RSU. GARUT APOTIK RSU. TASIKMALAYA APOTEK SAGA APOTIK GARUT MIAN OPTIKAL OPTIK LATANSA OPTIK MODERN TAUFIK OPTICAL JL. RUMAH SAKIT UMUM GARUT JL TAMANSARI GOBRAS JL IR H JUANDA NO. 1 JL. SUTISNA SENJAYA NO.26 JL. RSU. GARUT JL. RSU. TASIKMALAYA JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT JL JEND A YANI GARUT JL PASUNDAN NO 15 JL.HZ MUSTOFA NO.27 TASIKMALAYA JL.DR SUKARJO NO.115B RT/RT :02/01 KEL PANGLAYUNGAN KEC CIPEDES JL. A. YANI GARUT -0265-237767 44151 0265-323868 0265-332555 0265-331224 46111 46111 46151 0265-327630 0265-342496 LIA KARMALIA,SSI., APT. DR H TRIONO EDDY MULIANTO, SPOG NANA SETIA PERMANA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/14/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/09/2010 01/06/2011 01/07/2010 01/12/2010 02/05/2005 01/02/2011 01/06/2010 01/04/2010 01/11/2010 01/02/2011 01/02/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/05/2012 30/06/2011 31/12/2012 01/05/2007 31/01/2012 31/05/2011 31/03/2011 31/10/2011 31/01/2012 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

7000 10000

PER/35/112010 PER/20/052011 IKS/26/06.2010 PER/14/032011 IKS/09/052005 PER/07/022011 IKS/25/06.2010 IKS/13/03.2010 IKS/39/11.2010 PER/08/022011 PER/09/022011

-0265-232720 44151 -0265-331683 46111 -0262-234595 44151 0262-233040 44151 44151

7000 7000 7000 7000

0262-2244453 DRS. AHMAD PANGARSO AGUNG H MIAN SUHERMAN H. ANANG ISKANDAR RINALDI YUSRIL GAGAN

-081322052627 46151 0812-19244443 46111 0265-233583 44151

7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

103/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K09 - PURWAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03818 KLINIK ANGKASA JL RAYA KALIJATI SUBANG -0260-460335 41271 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/42/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v
H. SUPARMAN

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000

05154

PKM CIASEM

JL ACMAD YANI NO.59 CIASEM

0260-521666

41253

PER/12/032011

01/04/2011

31/03/2012

7000

00984

PKM CIBATU

JL RAYA SUBANG CEMPAKA PWKT

-0264-204959 41181

PER/32/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

00993

PKM CIBOGO

JL CIBOGO SUBANG

-0260-515964 41285

PER/35/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

00983

PKM CIKALAPA

JL P KALIMANTAN CIKALAPA SUBANG

-0260-420887 41261

PER/37/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

00980

PKM CIPEUNDEUY

JL. RAYA CIPEUNDEUY SUBANG

-0260-713290 41272

PER/33/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

00994

PKM PAGADEN

JL KAMARUNG PAGADEN SUBANG

-0260-451027 41252

PER/38/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

00995

PKM RAWALELE SUBANG

JL. RAYA KALIJATI SUBANG

-0260-416815 41271

PER/34/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

03760

PUSKESMAS JL CAGAK

JL RAYA CAGAK SUBANG

0260-470118

41271

v v v v v v v

PER/39/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

10

05327

PUSKESMAS PABUARAN

JL.PASAR SENIN NO.30 PABUARAN

0260-711722

41272

PER/01/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

11

03761

PUSKESMAS PLERED

JL RAYA PLERED PURWAKARTA

-0264271767

41171

PER/34/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

12

03513

PUSKESMAS SUKARAHAYU

JL APEL RAYA NO 43 KARANG ANYAR SUBANG

41281

PER/36/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

13

03512

PUSKESMAS SUKATANI

JL RAYA SUKATANI

-0264-272408 41151

PER/39/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

14

03819

BP BINA SEHAT MEDIKA

JL RAYA CIPEUNDEUY NO 589 BANDUNG

-022-6970561 40376

v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/40/082010

01/09/2010

31/08/2011

3500

15

07130

BP INSAN MADANI

JL RAYA SUBANG-CIKAMURANG KM.12 KEC. CIBOGO

41252

PER/02/022011

01/03/2011

29/02/2012

200

16

01005

BP. BHAKTI SANTOSA

JL. RAYA SADANG NO. 185 PWKT

-0264-201722 41181

SITI RANTAU NINGSIH

v v v

PER/42/062011

01/07/2011

30/06/2012

14000

17

05933

BP. UMUM PRAMA MEDIKA

DS. JURUTILU NO.72 RT.12/06 CIASEM

41252

DR PEPEN SE

PER/41/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

18

00974

DR. ALMA LUCYATI

JL ION MARTASASMITA SUBANG

-0260-551212 41253

PER/45/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

19

05679

KLINIK 24 JAM WIJAYAKUSUMAH

JL. RE MARTADINATA NO.66

41151

DR PEPEN

v v v v v v

PER/35/082010

01/08/2010

31/07/2011

14000

20

04889

KLINIK ANNISA 24 JAM

JL RAYA BUNDER JATI LUHUR PURWAKARTA

41171

NURUL

PER/ 11 /032011

01/04/2011

31/03/2012

14000

21

03795

KLINIK BHAKTI MULYA

JL RAYA BOJONG PURWAKARTA

-0264-620328 41151

HJ IPAH

PER/278/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

22

05619

KLINIK BINA SEHAT

JL JEND A YANI NO. 165

0264-205002

16411

DR H HAERUDIN

PER/43/062011

01/07/2011

30/06/2012

14000

23

03514

KLINIK CAMPAKA

JL RAYA KRAJAN CAMPAKA PURWAKARTA

-0811980213

41151

DR. NATALIA

PER/44/062011

01/07/2011

30/06/2012

14000

24

06741

KLINIK DR CHAERUDDIN

JL. GUNUNG SEMBUNG II RT 05/03 PAGADEN

41286

DR CHAERUDDIN

PER/41/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

104/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K09 - PURWAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06080 KLINIK KALIJATI JL. RAYA KALIJATI TIMUR NO. 196 KALIJATI 41257 ARIF SETYANTOKO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/05/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000

26

06370

KLINIK KORPRI

JL. OTISTA

0260-

41252

DR.H. CHAERUDDIN, M.KES

PER/48/102010

01/11/2010

31/10/2011

500

27

05386

KLINIK MUNJUL JAYA

JL IPIK GANDAMANAH NO.206 MUNJULJAYA

-0811980213

41171

DR NATALIA INDAWATY

v v v

PER/04/022011

01/03/2011

29/02/2012

14000

28

06742

KLINIK NAYAKA HUSADA PURWAKARTA

JL. RAYA INDUSTRI NO.99 BABAKAN CIKAO

41151

NAYAKA

PER/33/072010

01/08/2010

31/07/2011

7000

29

07332

KLINIK PAHLAWAN

JL. TAMAN PAHLAWAN NO.56 A

0264-216529

41151

DR. ANNE HK ARIEF

PER/ 25 / 052011

01/06/2011

31/05/2012

200

30

03823

KLINIK PUJA ANANDA

JL RAYA SIMPANG SADANG VETERAN NO 472 PURWAKARTA -0264-209528 41151

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/43/082010

01/09/2010

31/08/2011

14000

31

06081

KLINIK RADIATIE

JL RAYA CIKOPO DS CIKPOPO RT 06/03 KEC. BUNGURSARI

41152

DR PEPEN SE

v v

PER/06/022011

01/03/2011

29/02/2012

14000

32

00976

KLINIK WALUYA

JL RE MARTADINATA NO 58 PWKT

-0264-200934 41151

DR PEPEN SE

PER/40/062011

01/07/2011

30/06/2012

14000

33

05852

RB BINA SEHAT

JL A YANI NO 165 CIPAISAN

0812-8784409 41151

DR HAERUDIN

PER/44/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

34

06082

RB FATIMAH AZZAHRA

JL JEND. SUDIRMAN NO.10 CIKAMPEK

41151

PER/08/022011

01/03/2011

29/02/2012

7000

35

03762

RB PUJA ANANDA

JL RAYA SADANG PURWAKARTA

-08172342978 41171

PER/283/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

36

05853

RB SAYANG BUNDA

JL IBRAHIM SINGADILAGA NO 95-97

0264-200797

41151

DRS H M SUKIRMAN MM

v v v

PER/45/082010

01/09/2010

31/08/2011

7000

37

05932

RB. BHAKTI MULYA

JL. RAYA BOJONG - WANAYASA KM.33

41164

BID. HJ. IPAH SYARIPAH

PER/279/122010

01/12/2010

30/11/2011

7000

38

06369

RUMAH BERSALIN ASRI

JL VETERAN - SADANG NO.15

0264-211680

41151

RUSTANDI SH

PER/49/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

03518 03517 05062 07346 07333 06347 06083 06079 03516 05139 00999 01003

RSU UNIT SWADANA KAB SUBANG RSU BAYU ASIH LABORATORIUM KLINIK PATRADIA RS EFARINA ETAHAM RS INDOSEHAT 2003 RS KHUSUS BEDAH RAMA HADI RS MH THAMRIN INTERNASIONAL PURWAKARTA APOTIK HAMZAH FARMA APOTIK PERDANA APOTIK PRIMA APOTIK PURI MEDIKA PURWAKARTA OPTIK EVA

JL KATAMSO NO 37 JL VETERAN NO 39 JL VETERAN NO 103 PURWAKARTA JL BUNGURSARI NO. 1 JL SUBANG KM.18 RT16/04 DS CIPEUNDEUY JL RAYA SADANG CIWANGI - BUNGURSARI JL RAYA BUNGURSARI NO.36 SADANG JL. BRIGJEND KATAMSO NO.49 JL VETERAN NO 38 JL. VETERAN NO.18 JL. RE MARTADINATA NO 39 PURWAKARTA JL VETERAN NO 36 NAGRIKALER PURWAKARTA

-0260-411421 41271 -0264-200100 41172 0264-200011 0364-219168 0260-713321 0264-202136 41151 41152 41282 41151

DR MARTHALENA ADNIN SPPK DR.JR SARAGIH, SH, MM H. HASAN BASRI , SE

PER/284/122010 PER/280/122010 PER/282/122010 PER/27/052011 PER/26/052011 PER/38/082010 PER/07/022011 PER/ 03/022011 PER/ 28 / 052011 PER/47/092010 PER/37/082010 PER/281/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/09/2010 01/03/2011 01/03/2011 01/06/2011 01/10/2010 01/09/2010 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/11/2011 30/11/2011 31/08/2011 29/02/2012 29/02/2012 31/05/2012 30/09/2011 31/08/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

v v v v v

0264-8225679 DR WIJOYO HADI M, SP.B SOESANTO ADITYO AKBAR DRS PUJO WALUYO APT

0264-8222222 41152 0813-21197539 16411 -0264-214914 41171 0264-8224545 41151 0264-202382 41171 41171

v v v

7000

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

105/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K09 - PURWAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 51 52 05561 YOGI OPTIKAL JL. A.YANI NO.02 KARANGANYAR JL BUNGURSARI NO. 1 -081322848886 41252 0264-219168 41151 H.DADANG SUDRAJAT,RO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER / 29 /052011 PER/10/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 28/03/2011 31/05/2012 28/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

1100000000012 RS EFARINA ETAHAM

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

106/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K10 - KARAWANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01037 PKM ADIARSA PERUM ADIARSA KARAWANG 0267-40227 41352 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/016/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

01040

PKM ANGGADITA

JL. ANGGADITA KLARI KRAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02768

PKM BATU JAYA

DESA BATU JAYA KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

01011

PKM CIAMPEL

DS. CIAMPEL KARAWANG

- 0267-40227

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

01036

PKM CIKAMPEK

JL. RAYA A. YANI CIKAMPEK

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

01013

PKM CIKAMPEK UTARA

DS. CIKAMPEK UTARA CIKAMPEK

0267-402276

41373

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

01010

PKM CILAMAYA

DS. CIMALAYA KARAWANG

0267-402276

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

02763

PKM JATI SARI

JATISARI KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/06/2011

30/04/2012

7000

01014

PKM JOMIN

PONDOK RAWA MAS INDAH CIKAMPEK

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

10

01006

PKM KARAWANG

JL. RAYA A. YANI (BY PASS) KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

11

01039

PKM KLARI

JL. RAYA KLARI KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

12

01034

PKM MAJALAYA

DS MAJALAYA KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

13

01035

PKM NAGASARI

JL. NAGASARI KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

14

02769

PKM PALAWAD

DESA PALAWAD KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

15

01012

PKM PANGKALAN

JL. RAYA PANGKALAN KARAWANG

0267-402276

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

16

01008

PKM PURWASARI

JL. RAYA PURWASARI CIKAMPEK

0267-402276

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

17

02764

PKM RAWAMERTA

KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

18

01007

PKM RENGASDENGKLOK

JL. RAYA BOJONG TUGU KARAWANG

0267-402276

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

19

01016

PKM TELAGA SARI

JL. PASIR TELAGA SARI KARAWANG

-0267-402276 41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

20

01038

PKM TELUK JAMBE

JL. RAYA TELUK JAMBE KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

21

02765

PKM TIRTAMULYA

TIRTAMULYA KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

22

01017

PKM TUNGGAK JATI

JL. RAYA RENGLASDENGKLOK KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

23

01015

PKM WADAS

JL. WADAS PINTU AIR TELUK JAMBE KARAWANG

0267-402276

41352

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

24

01009

PKM WANAKERTA

DS. WANAKERTA KARAWANG

0267-402276

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

107/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K10 - KARAWANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 01027 KLINIK & RB GEMPOL JL. RAGGAGEDE NO.29 KARAWANG 0267-8453903 41352 0267-8453903 H. SUDIARTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/39/102010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

26

01025

BP CENTRAL MEDIKA WARUNG BAMBU

JL RY SUROTOKUNTO WARUNG BAMBU KLARI KARAWANG

0267-433091

41352

H. ENDANG SUHERLAN

PER/40/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

27

02772

BP.GRAHA MEDIS KOSAMBI

JL RAYA KOSAMBI KARAWANG

0267-435527

41352

0264-310101

DR.HJ.DYAH PERMATA S,M.KES

v v v

v v v v

PER/41/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

28

04324

KLINIK FIKRI MEDIKA

JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI-KLARI KARAWANG

0267-433636

41352

0267-8615577

PER/42/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

29

02767

KLINIK AMANDA

JL RY LEMAH ABANG DSN KRAJAN I LEMAH ABANG KARAWANG JL. RAYA KUTA GANDOK KARAWANG

-0267-511321 41352

DR. HJ. KENALIN INTAN POPPY A

v v v

PER/017/042011

01/05/2011

31/10/2011

7000

30

01026

KLINIK ANNISA KUTA GANDOK

-0267-482585 41352

DR.ENDANG MA'MUR,MM.MBA

PER/44/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

31

01020

KLINIK BHAKTI MEDIKA

JL. A. YANI NO.428 KARAWANG

-0264-435013 41352

v v v v v v

v v v v v v v

PER/45/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

32

01018

KLINIK BINA MEDIKA

JL RY TELUKJAMBE NO.80 KARAWANG

0267-641968

41352

TRI WAHYUDADI

v v v v v

PER/46/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

33

01024

KLINIK CENTRAL MEDIKA BADAMI

JL RY BADAMI DS. MAGAKAYA TELUK JAMBE KRWG

0267-641879

41352

H. ENDANG SUHERLAN

PER/47/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

34

01029

KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK

JL. RAYA A. YANI 51 CIKAMPEK KARAWANG

0264-310101

41352

DR HJ. DYAH PERMATA S. M.KES

PER/48/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

35

02773

KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA

JL RAYA CILAMAYA KARAWANG

0264-340202

41352

DR.HJ.DYAH PERMATA S.M.KES

PER/49/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

36

07018

KLINIK JATISARI

JL JATISARI

0264-360434

41372

PER/009/012011

01/02/2011

31/01/2012

14000

37

05832

KLINIK KHARISMA DARUSSALAM

JL RAYA BY PASS,KOTA BARU,JOMIN TIMUR,CIKAMPEK

0264-8386213 41352

H.ATING PRIATNA

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/50/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

38

01031

KLINIK LAMARAN

JL.SYECH QURO NO 4 LAMARAN KARAWANG

0267-8453951 41352

DR. UDIN

v v v v v v v v v

PER/019/042011

01/05/2011

31/10/2011

10000

39

03610

KLINIK MEDICA

JL RAYA CIKALONGSARI NO.42 JATISARI KARAWANG

0264-361361

41352

0264-380289

DR.H.ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM DR. YUNITA PUSPITASARI

PER/52/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

40

01019

KLINIK MITRA SEHAT

JL. RAYA KOSAMBI CURUG NO 28 KARAWANG

0267-433930

41352

PER/53/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

41

05502

KLINIK PATEN

JL. TUPAREV NO 101 NAGASARI KARAWANG

0267-406341

41352

0267-406341

DRA. MUTIARA,APT

PER/54/102010

01/11/2010

31/10/2011

9000

42

02771

KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK

JL STASIUN BARAT NO 2 CIKAMPEK KOTA KARAWANG

0264-303558

41352

DR. AKHID

PER/55/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

43

02766

KLINIK PURI ASIH JATISARI

JL RAYA JATISARI NO.3 MEKARSARI KARAWANG

0264-361459

41352

DR. AKHID

PER/56/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

44

05831

KLINIK PURI MEDIKA KOSAMBI

JL RAYA KOSAMBI NO 40 RT 02/08, DESA DUREN,KECAMATAN KLARI JL. RAYA TAMELANG NO. 53 PURWASARI KARAWANG 0267-433652

41352

DR AKHID

PER/57/102010

01/11/2010

31/10/2011

7000

45

01023

KLINIK PURWA MEDIKA

41352

H. SUDIARTO

PER/58/112010

01/11/2010

31/10/2011

10000

46

06997

KLINIK PUTRA GEMILANG

JL IR H JUANDA NO.15 CIKAMPEK

0264-312977

41372

LUTFI

PER/007/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 7,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4,SHIFT 508.0), GIGI SABTU, MINGG (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, PER/006/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

47

06996

KLINIK SYAFIRA

JL RAYA PANGULAH NO 81 DESA PANGULAH

41372 62085288393912 0267-510771 41352

v
DR.HJ.IDA LISNURIDA

v v

v v

01/01/2011

31/12/2011

v v

14000

48

01022

KLINIK TELAGASARI

DSN KRAJAN RT.08/02 DESA TELAGASARI KARAWANG

PER/59/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

108/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K10 - KARAWANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SABTU, MINGG 49 01032 KLINIK YAKESTI JL. RAYA KLARI RT 04/RW 01KARAWANG KARWANG TIMUR 0267-432416 41361 021-8253516 MUHAMMAD SAFI'I MA'ARIF HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/60/102010

01/11/2010

31/10/2011

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

50

01021

KLINIK YASMIN

JL. IR H JUANDA NO.5 KOTA BARU CIKAMPEK

0264-312009

41352

DR. SAFRINA DEWI

PER/61/102010

01/11/2010

31/10/2011

10000

51

06263

PRAKTEK DR NAYAKA ERA HUSADA

JLN TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG

0267-643895

41361

0267-643895

PT.NAYAKA ERA HUSADA

v v v v v v

v v v v v

PER/10/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

52 53 54

06264 07277 06824

RB & PRAKTEK DR PURI ASIH RB.SAYANG BUNDA RUMAH BERSALIN RAHMAH

DSN SUKAMULYA RT 02/08 DESA PINAYUNGAN TELUKJAMBE 0267-646845 KARAWANG JALAN RAYA JATISARI NO; 6 KARAWANG DS. SUKARESMI RT 15/05 ANGGADITA KLARI - KARAWANG

41361

0264-360434

DR. H. AKHID DR.H.ASEP L, MM

PER/62/102010 PER/018/042011 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/034/092010

01/11/2010 01/05/2011 01/09/2010

31/10/2011 30/04/2012 31/08/2011

10000 5000 14000

0264-9144784 41361 0267-8616801 41371

BD.HJ. IIS ISNAWATI, SST 081511332600 DR SAEPUDIN MPH

55

07005

RUMAH BERSALIN WADAS MEDIKA

DUSUN BUAHASEUM II NO.63 RT/RW 05/04

62-0811892567 41383

PER/008/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

56

01033

PKM CURUG

DS. CURUG KARAWANG

0267-402276

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/016/042011

01/05/2011

30/04/2012

7000

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

01041 04687 06378 06823 06590 01045 06124 06125 06998 03611 04688 06379 06591 04065 04417 06906

RSUD KARAWANG RS. ISLAM KARAWANG RSU CITRA SARI HUSADA RSU DELIMA ASIH SISMA MEDIKA RSU. AQMA APOTIK KIMIA FARMA APOTEK NAYAKA ERA HUSADA APOTEK SERASI 2 APOTIK ANUGRAH APOTIK KURNIA INSTALASI FARMASI RSI KARAWANG INSTALASI FARMASI RSIA CITRA SARI HUSADA INSTALASI FARMASI RSU.AQMA OPTIK ASIA OPTIK CITRA OPTIK INTERNASIONAL KARAWANG

JL SUKAHARJA NO 1 KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 BY PASS KARAWANG JL. RY KOSAMBI TELAGASARI DESA CIBALONGSARI KLARI KARAWANG JL WIRASABA NO 54 JOHAR JL. RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KOTABARU KARAWANG KOMPL.RUKO ARCADIA A/7 JL.RY GALUH MAS KARAWANG JL.RAYA TELUK JAMBE NO. 03 KARAWANG JL. KERTABUMI NO.77 KARAWANG BARAT JL JEND AHMAD YANI NO.94 CIKAMPEK JL RAYA RUMAH SAKIT UMUM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 BY PASS KARAWANG JL RY KOSAMBI TELAGASARI KM.3 KLARI KARAWANG JL. RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KOTABARU KARAWANG JL. TUPAREV NO 156 KARAWANG JL RAYA TUPAREV NO 125 KARAWANG CIKAMPEK MALL LT DASAR BLOK C55/56

0267-640555 0267-414520 0267-437507 0267-403073

41352 41352 41382 41352

0267-640666 0267-413277 0267-438681 0267-405598 0264-8386829 DR. H. IFRAN HAVSON HA, MARS 0267-8458601 PT. KIMIA FARMA 0267-643895 0267-400966 0267-413277 0267-438681 YAYASAN SINGAPERBANGSA NY ADE RELAWATI BINTI H. UMLI PT.NAYAKA ERA HUSADA DRA. MUTIARA TAMPUBOLON AI MURFIAH YAYASAN SINGAPERBANGSA NY. ADE RELAWATI BT. H.UMLI

PER/004/012011 PER/021/072011 PER/65/102010 PER/032/092010 PER/014/042011 PER/002/012011 PER/12/032011 PER/13/032011 PER/005/012011 PER/001/012011 PER/020/072011 PER/64/102010 PER/15/042011 PER/66/102010 PER/67/10201 PER/68/102010

01/01/2011 01/07/2011 01/11/2010 01/09/2010 01/04/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2011 01/11/2010 01/04/2011 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010

31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 31/08/2011 30/09/2011 31/12/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 30/09/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011

v v v v

0264-8386830 41385 0267-8458601 41352 0267-643895 0267-403779 41361 41361

7000

6241372 085211115067 -0267-405614 41352 0267-414520 0267-437507 41352 41382

7000

v v v

0264-8386830 41385 0267-402563 0267-405172 41352 41352 41372

0264-8386829 DR H. IFRAN HAVSON HA, MARS TATI HARTATI WIJAYA WISMA NATHAN

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

109/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K11 - CIMAHI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01125 BP BATUJAJAR JLN. PASIR PAKU DS GIRI ASIH NO 140 KEC.BATUJAJAR (T.O SEPAKAT JAYA) JL RAYA CIATER NO SUBANG -022-6866507 40376 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/62/112010 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/77/112010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v
DR PANDITH ARISMUNANDAR

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

01163

PKM PALASARI SUBANG

-0260-470551 41252

01/12/2010

30/11/2011

7000

05968

PUSKESMAS DTP CILILIN

JL RADIO NO 1 CILILIN

022-6940069

40562

022-6940069

PER/87/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

06402

PUSKESMAS GUNUNGHALU

JL RAYA GUNUNGHALU NO 49

-081320261234 40554

PER/89/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

01098

BP BUDI LUHUR

JL KERKOP 53 LEUWIGAJAH CIMAHI

-022-6674146

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/61/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

01104

BP AL IKHLAS I

JL. RAYA PURWAKARTA NO 100 (SEBERANG PT PEGADAIAN PADALARANG) JL RAYA CIBEUREUM NO 90 J CIMINDI

022-6808181

40553

H ADNAN IBRAHIM

PER/68/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

03679

BP AL IKHLAS III

-81320793875

ADNAN IBRAHIM

PER/80/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

01100

BP ASRYFA II

JL CIMINDI 242 CIMAHI

-08122105480

PER/76/112010

01/12/2010

30/11/2011

14000

01101

BP ASRYFA III

JL. H BAKAR HUJUNG KALER NO. 10

-08122105480

PER/73/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

10

04776

BP LUHUR MEDICA

JL. CIHANJUANG NO 8 CIMAHI

022-6650638

40376

IR. M. ASYARI AKBAR, S.SI

v v v

PER/84/112010

01/12/2010

30/11/2011

14000

11

01078

BP MITRA MEDIKA

JL PINGUIN RAYA NO 2 KOMP DADALI BANDUNG

-08122308750

DR HUTAMA YONATHAN

PER/66/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

12

01062

BP MITRA SEHAT CIMAREME

JL RAYA BATUJAJAR NO 40 CIMAREME PADALARANG

-08156211403

PER/63/112010

01/12/2010

30/11/2011

14000

13

03920

BP MITRA SEHAT MELONG

JL MELONG RAYA NO 80 CIMAHI

-022-6075387

DR EVI DEWI

v v v

PER/75/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

14

05687

BP NAYAKA ERA HUSADA

JL. JEND. AMIR MACHMUD NO 282 CIMAHI

022-6626988

40376

PT. NAYAKA ERA HUSADA

PER/85/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

15

01075

BP PANORAMA

JL TAKUBAN PERAHU NO 7 LEMBANG

-022-6626988

PER/74/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

16

01126

BP RAHARDJA

JL RAYA PURWAKARTA 328 TAGOG APU PADALARANG

-08122240422

ENDANG HARTATI

v v

PER/71/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

17

01107

BP SEHAT BAHAGIA

JL RAYA CIMAREME PERUMAHAN CIMAREME INDAH BLOK A1 NO 25 JL NANJUNG NO 88 RT03/04 LAGADAR CIMAHI

022-76262868

PER/67/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

18

01079

BP SILIWANGI SEHAT

-022-6674156

DR HADI HARIONO

v v v v

PER/65/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

19

01061

BP SINDANG SARI

SINDANG SARI NO 171 RT04/III CIGUGUR CIMAHI

-022-6647754

PER/64/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

20

01123

DR HENRY JRT

JL RAYA CIBABAT NO 452 CIMAHI

-08122348167 40376

PER/72/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

21

01057

DR AGUSTINA INDRAWATI A

JL BAROS PASAR GG KARYA NO 85 CIMAHI

32304

PER/69/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

22

04561

DRG S HARYOSENO

JL BAROS G.135 CIMAHI

-NULL

DRG S HARYOSENO

PER/14/052011

01/06/2011

30/11/2011

14000

23

01127

KLINIK AL-ABINA

JL NANJUNG NO 10 KP PEUNDEUY LGR CIMAHI

-022-6676527

DR A AZIZ ASOPARIE

v v

PER/70/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

24

06400

KLINIK CIAMPEL

JL RAYA BATUJAJAR NO 254 BANDUNG BARAT

-081322177183 40553

DR ARIEF BUDIANA

PER/82/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

110/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K11 - CIMAHI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06401 KLINIK IZZATI KOMPLEK PADASUKA INDAH A74 RT 002 RW 13 CIMAHI TENGAH JL RAYA LEUWIGAJAH NO 166 CIMAHI 022-6646978 40551 DRG. POPPY YUNITA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

05967

KLINIK KASIH BUNDA

40561

DR HUTAMA YONATHAN MHKES

PER/86/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

27

01129

KLINIK SEHAT SAKINAH

JL KOL. MASTURI NO 48 CIMAHI

-08156171258 40561

DR YONDRI ARSYAD

PER/78/112010

01/12/2010

30/11/2011

7000

28

04569

KLINIK WIJAYA MEDIKA

JL RAYA CIBURUY NO. 684 PADALARANG

-NULL

40553

PER/81/112010

01/12/2010

30/11/2011

14000

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

01131 01134 03875 04647 05394 01242 03877 04778 04648 01141 05396 05395

RS DUSTIRA RSU CIBABAT RS MITRA KASIH APOTIK KIMIA FARMA 167 APOTEK LUHUR MEDICA CENTRE APOTIK PRIMAD APOTIK MITRA KASIH OPTIK ARIMBI OPTIK RAYA OPTIK RAYA LABORATORIUM KLINIK DAN RADIOLOGI SUMBER MEDIKA LABORATORIUM LUHUR MEDICA CENTRE

JL RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI BANDUNG JL RAYA CIBABAT NO 140 CIMAHI JL RAYA CIBABAT NO 341 CIMAHI JL RAYA TAGOG NO. 515 CIMAHI JL CIHANJUANG NO 8 CIMAHI JL RUMAH SAKIT NO.1 CIMAHI JL RAYA CIBABAT NO 341 CIMAHI JL GUNUNG BATU NO 93 JL RAYA BARAT NO.597 CIMAHI JL RAYA CIMAHI NO 578/262 CIMAHI PERUMAHAN CIMAREME INDAH BLOK C1 NO 13 CIMAREME KAB. BANDUNG BARAT JL CIHANJUANG NO 8 CIMAHI

-022-6652156 -022-6652025 40142 -022-6654852 022-6650638 40561

022-6646626 022-6646626 RETNO WULANDARI MOHAMMAD FAUZI MOHAMMAD FAUZI

PER/39/062010 PER/40/062010

01/07/2010 01/07/2010 01/04/2011 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010 01/04/2011 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010

30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

PER/10/042011 PER/42/062010

v v v v v v v v

v v v v v v v v

PER/43/062010 PER/44/062010 PER/11/042011 PER/47/062010 PER/46/062010 PER/48/062010 PER/49/062010 PER/50/062010

-022-6647147 40396 -022-6652774 40561 022-6641149 022-6334911 022-70712259 40562 022-6650638 40561 40172 40561

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

111/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K12 - MAJALAYA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01177 BKKM JL. RAYA BANDUNG CICALENGKA KM 27 PARAKAN MUNCANG JL TANJUNG KERTA NO 72 CIMALAKA SUMEDANG 022-7798778 40376 022-7798778 DINKES PROPINSI JABAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/53/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

15000

01276

PKM CIMALAKA

-022-202623

45353

PER/72/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

03438

PKM JATINANGOR

JL RAYA CIKERUH NO 234 SUMEDANG

-022-7796143 45363

PER/73/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

05477

BP ARAFAH

JL RAYA ARJASARI RT 06 RW 12 RUKO BATUKARUT REGENCY, ARJASARI - BANJARAN

022-76012025 40376

DR SITI SIR'ATUN

v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/55/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

01190

BP MEDIKA PRATAMA II

JL DANGDEUR TIMUR NO 80 RT 01/07 JELEGONG RANCAEKEK -0227082293 BANDUNG JL RAYA BANJARAN NO 576 (DEPAN PT FENG TAY) BANDUNG -7537470

PT. MEDIKA PRATAMA

v v v v v v v

PER/57/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

04593

BP MEDIKA PRATAMA III

PT MEDIKA PRATAMA

PER/58/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

05171

BP. ELTIGIP

JL PARAKAN MUNCANG, GRIYA PRIMA ALAM ASRI NO B-2 SINDANGPAKUAN - CIMANGGUNG JL RAYA TANJUNGSARI NO 374 (DEPAN DIKBUD) TANJUNGSARI-SUMEDANG JL RAYA DAYEUHKOLOT NO 335 (APT PRAMITA)DAYEUHKOLOT BDG JL STASION NO 3 MAJALAYA BANDUNG

022-70557328 45353

YAYASAN PERDITA

PER/56/122010

01/01/2011

31/12/2011

5000

01187

DR ANNA PERTIWI SUDARTO

-02291139522 45353

DR ANNA PERTIWI

PER/59/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

01216

DR ATJEP ENTJUN LESMANA

-022-5207983

PER/60/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

01222

DR DEDE HIDAYAT

-022-5953338 40382

DR DEDE HIDAYAT

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/54/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

01199

DR EVI RUFAIDA

JL ADIPATI KERTAMANAH NO 45 B RT 05 RW 17 BALEENDAH -08122098008 40376

DR EVI RUFAIDA

PER/61/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

06535

DR GIGI APOTEK HAEKAL FARMA

JL. RAYA BANJARAN KM 11 KULALET-BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG APOTEK PERMATA RAYA, JL MOCH.TOHA NO 7 CIBIUK PASAWAHAN JL KOPO SAYATI NO 221 KOPO BDG

022-5947447

40376

APOTEK HAEKAL FARMA

v v v v v v v v v v v v

PER/74/122010

01/01/2011

31/12/2011

13000

13

03442

DR H T NANANG SUMARTHA

-022-5211817 40376

DR HT NANANG SUMARTHA

PER/63/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

01210

DR HJ SRI SUGIHARTI

-022-5404914

DR. HJ SITI SRI SUGIHARTI

PER/65/122010

01/01/2011

31/12/2011

7500

15

03861

DR ROIS IMRON AMRULLAH

APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO.72 KM 13,5 KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG APOTEK PAJAJI, JL P.GEUSAN ULUN NO 176 SUMEDANG

-08122343246 40971

DR ROIS IMRON AMRULLAH

PER/64/122010

01/01/2011

31/12/2011

7500

16

04147

DR Y ISMAYANTI

0261-201745

45353

DR Y ISMAYANTI

PER/67/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

06295

DR. H. KOSIM SYARIEF, MKM

JL. RAYA LASWI NO. 814 MAGUNG CIPARAY

022-5950916

40381

DR. H. KOSIM SYARIEF, MKM

PER/62/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

06569

DR. ISYE HENDRIYANI

JL. RAYA BANJARAN- PANGALENGAN KM 22,5 CIPINANGCIMAUNG KABUPATEN BANDUNG APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO. 72 KM 13.5 KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG JL. TERUSAN BOJONGSOANG NO 22 RT 02/11 KP CIPURUT BOJONGSOANG JL RAYA BARAT NO. 72 CICALENGKA

-08122084604 40377

DR. ISYE HENDRIYANI

PER/75/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

04646

DRG ROSSY ROSMARLISSA

-081322928091 4000

DRG ROSSI R

PER/68/122010

01/01/2011

31/12/2011

15000

20

06425

KLINIK AVIATI BOJONGSOANG

022-93355552 40376

022-5203368

DR. HJ. AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC PT AVIATI PRIMA CITRA

PER/69/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

21

05979

KLINIK AVIATI CICALENGKA

022-91192060 40395

022-5203368

PER/70/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

22

04787

KLINIK CARINGIN SEHAT

JL SOEKARNO HATTA 220 PS INDUK CARINGIN BLOK A1/40

022-70302541 40115

RINI ANGGRAENI

PER/71/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

06991

KLINIK IBNU SINA

JLN RAYA RANCAEKEK MAJALAYA KP SUKARAJA 03/08 SOLOKAN JERUK JL MOH TOHA NO 369 BANDUNG

022-72215255 40382

DR. H. AYI KURNIAWAN

PER/87/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

04123

RS SARTIKA ASIH

022-5229544

40115

022-5229545

BHAYANGKARA POLRI

PER/04/022011

01/02/2011

30/04/2011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

112/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K12 - MAJALAYA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 27 28 29 30 31 32 01235 01234 06923 05695 03443 06989 03446 RSUD MAJALAYA RSUD SUMEDANG RS AMC APOTEK PALASARI APOTEK SINDANG SARI BANDUNG OPTIKAL OPTIK INTI KASOEM JL CIPAKU NO 87 MAJALAYA JL PALASARI NO 80 SUMEDANG JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK BANDUNG JL PANGERAN GEUSAN ULUN NO 55 SUMEDANG SELATAN JL. CIPAKU NO 35 MAJALAYA BANDUNG JL P. GEUSAN ULUN NO 86 SUMEDANG KOTA JL TERUSAN BUAH BATU NO 58 BANDUNG JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK -022-5950395 40376 0261-201021 022-7781630 0261-202009 022-5953405 0261-202421 -0227563183 022-7781630 45353 40393 45353 40376 45353 40115 40393 022-7781629 022-5953405 022-7781629 PT. ANISSA EKA UTAMA DRS H OO ROHAENDINURHARA RUSLI KURNIA ISWARA MINTAPRADJA SRI WARYATI PT. ANISSA EKA UTAMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/76/122010 PER/78/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v

7000 7000

PER/82/1222010 PER/80/122010 PER/79/122010 PER/50/112010 PER/81/122010 PER/83/122010

7000

0900000000038 RS AMC (TRAUMA CENTRE)

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

113/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K13 - TANGERANG IV


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02482 KLINIK BKTK I BALARAJA JL RAYA SERANG KM 31 GEMBONG BALARAJA TANGERANG -5950980 LILIANI BUDIYANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/41/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000

2 3

06619 03554

BP BINA SEHAT BP ISTANA MAHKOTA INTAN

JL RAYA SERANG KM 14 DS PASIR GADUNG JL RAYA PLP NO 1 CURUG TANGERANG

021-33834021

15820

MAHMUD JUMHUR. DR DR. RETNO WIDOWATI

PER/42/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 5,SHIFT 2,SHIFT 4), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU PER/43/122010

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

05554

BP MULYA RAHAYU

JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETANG LEGOK

021-99727323 15610

SRI LIS RAHAYU

PER/44/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

05553

BP NAUFAL DIANA

JL ARIA JAYA SENTIKA KM 3.4 DS PASIR NANGKA TIGARAKSA RUKAN DANAU A2/9 CITRA RAYA CIKUPA TANGERANG

021-98038042 15710

H. AMRI JALAL BSC

PER/45/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

04386

BP OMEGA

021-59400203

DR. MISBAHUL MUNIR

PER/46/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

05556

BP PERMATA HATI

JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA

021-59401437 15610

DR. DEDY EFENDY

PER/47/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

05163

BP. SUAKA INSAN

JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI CIKUPA TANGERANG RUKO ARHANUD RT 01/01 SUKANEGARA CIKUPA

021-5320255

15710

KUNADI SETIONO, SE

PER/49/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

06343

F & H CLINIC CIKUPAMAS

021-5962690

15710

021-97959899 DR. ALOYSIUS ARIFIN, MARS

PER/50/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

10

03284

KLINIK BOJONG SEHAT

JL RAYA SERANG KM 17.5 BOJONG CIKUPA TANGERANG

021-59410487

DR. ENDANG W RINNO

PER/51/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

07113

KLINIK CITRA OMEGA

JL. ARIA JAYA SENTIKA KP TEGAL BAJU RT 02/03

-08888554554 15710

DR. MISBAHUL MUNIR

PER/01/02/2011

01/03/2011

31/12/2011

7000

12

04387

KLINIK DR DODO

VILLA BALARAJA BLOK AB/5 BALARAJA TANGERANG

-081314129667

DR. DODO NASROELLAH

PER/52/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

03282

KLINIK DR SURONO

JL RAYA SERANG KM 10.5 BITUNG CURUG TANGERANG

021-59492270

DR. SURONO

v v v v v v v

v v v v v v v v

PER/53/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

07114

KLINIK ILA NUR

JL RAYA SERANG KM 24 NO 1 BALARAJA

021-5953241

15710

021-5954473

R. ARDIANSYAH NUR

PER/02/02/2011

01/03/2011

31/12/2011

14000

15

06261

KLINIK KELUARGA SEHAT MEDIKA

CITRA RAYA SQUARE 2 BLOK B05B NO 3 CIKUPA TANGERANG 021-59406621 15710

DR LOANITA M. KES

PER/54/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

02481

KLINIK PANATA JAYA

JL RAYA LPPU CURUG TANGERANG

-021-5980155

DR. JUSWAN TIMBUL

PER/55/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

02484

KLINIK PASIR GADUNG EKA DHARMA

JL PALANGKALAN PASIR GADUNG CIKUPA TANGERANG

021-5969380

15710

DR. ENDANG W

PER/56/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

03283

KLINIK SUMBER ASIH I

JL RAYA SERANG KM 11 BITUNG TANGERANG

021-59401664 15211

021-53652321 KUNADI SETIONO, SE

PER/57/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

19

02466

KLINIK SUMBER ASIH II

JL RAYA SERANG KM 24 BALARAJA TANGERANG

-021-5952921

KUNADI SETIONO, SE

PER/58/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

20

06917

KLINIK SURYA MEDIKA

JL RAYA SERANG KM 23.8 CIKUPA TANGERANG

021-5960467

15211

DR NORA W

PER/59/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

21

04610

KLINIK USADA NUGRAHA

JL CISOKA KP CARINGIN RT02/01 NO.27 KEC CISOKA KAB TANGERANG JL RAYA SERANG KM 15.1 CIKUPA TANGERANG

-59454405

DR. SUGIT NUGRAHA

v v v v v v

v v

PER/60/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

22

02483

KLINIK WIJAYA KUSUMA

021-32110413 15710

H SYUHADA NS

PER/61/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

23 24

02487 05555

RS KESDIM (RS DAAN MOGOT) RB MULYA RAHAYU

JL DAAN MOGOT TANGERANG JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETAN LEGOK

-021-5523551 021-99727323 15610

021-5535754 -

NURHASAN SRI LIS RAHAYU

PER/35/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v

PER/36/122010 PER/37/122010

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

114/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K13 - TANGERANG IV


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 27 28 05557 05164 06417 05688 RB PERMATA HATI RB SUAKA INSAN RS MULIA INSANI RS PARAMITA JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI KEC CIKUPA JL. RAYA SERANG KM. 16,8 DS SUKAMULYA CIKUPA, TANGERANG 021-59401437 15610 021-5320255 021-5962790 15710 15710 021-5963099 DR. DEDY EFENDY KUNADI SETIONO, SE DR. BAMBANG WISNUBROTO, SPB,MARS. DR SUMARSUDI SP.B PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v

PER/38/122010 PER/39/122010 PER/40/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v

15710 KAWASAN INDUSTRI CCM JL RAYA SERANG KM.28.5 KAV F 1- 0215954858/595335 8 BALARAJA 3

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

115/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K14 - CIKARANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 00519 00517 00495 00508 00506 00505 00524 00504 00499 00523 00497 00522 00529 00507 00521 00509 00536 02800 03568 02805 02786 02810 02816 02809 02812 02787 02813 02814 02803 02801 PKM BABELAN I PKM CIBARUSAH PKM CIKARANG PKM JATI MULYA PKM KEDUNG WARINGIN PKM LEMAH ABANG PKM MANGUN JAYA PKM MEKAR MUKTI PKM MEKAR SARI PKM SETU I PKM SUKA INDAH PKM SUKA TANI PKM SUKADAMI PKM SUMBER JAYA PKM TAMBELANG PKM TAMBUN PKM WANASARI PUSKESMAS BABELAN II PUSKESMAS CABANG BUNGIN PUSKESMAS DANAU INDAH PUSKESMAS KARANG BAHAGIA PUSKESMAS KARANG HARJA PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG SAMBUNG PUSKESMAS MUARA GEMBONG PUSKESMAS PEBAYURAN PUSKESMAS SETU II PUSKESMAS SIRNA JAYA PUSKESMAS SUKA JAYA PUSKESMAS SUKA TENANG DESA BABELAN BEKASI JL. RAYA CIBARUSAH KAB.BEKASI JL RAYA PILAR CIKARANG BEKASI PERUMAHAN JATIMULYA INDAH BEKASI DESA KEDUNG WARINGIN BEKASI DESA JATIBARU BEKASI DESA MANGUN JAYA KEC.TAMBUN BEKASI DESA MEKAR MUKTI BEKASI DS MEKARSARI TAMBUN KAB BEKASI -89132278 -89952659 -89105705 -82406904 -89141343 -89140112 -89104330 -88334541 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 16411 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN UMUM (SHIFT 1) PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/2011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/2011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/152011 PER/14/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001

JL. SUPRATMAN NO.1 DS.LUBANG BUAYA KEC.SETU BEKASI -82600333 DESA SUKA INDAH KEC.CIBITUNG DESA SUKADANA BEKASI JL RAYA SERANG PASAR CIKARANG DESA SUMBER JAYA DESA SUKA RAJA KEC.SUKA MAJU BEKASI DESA TAMBUN BEKASI PD TANAH MAS DS WANASARI BEKASI DESA BAHAGIA BEKASI DESA LENGGAH JAYA KEC.CABANG BUNGIN BEKASI DESA MEKARWANGI BEKASI DESA KARANG BAHAGIA BEKASI DESA KARANG HARJA KEDUNG WARINGIN BEKASI DESA KARANG MULYA BEKASI DESA KARANG SAMBUNG KEDUNG WARINGIN BEKASI KAMP. BOMBANG RT 08/02 BEKASI DESA KERTA SARI KARAWANG BEKASI DESA TAMAN SARI KEC.SETU BEKASI DESA SIRNA JAYA BEKASI DESA SUKAJAYA KEC.CIBITUNG BEKASI DESA SUKA TENANG KEC.TAMBELANG-TAMBUN -89160352 -89160186 -89170323 -8824627 -8830881 -89132275 -89180357 -89140708 -89190008

021-89150463 17211 -82604947 -89107119 17211 17211 17211 17211

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

116/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K14 - CIKARANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

02808 02799 02804 05498 00535 05079 00563 06223 06201 04605 05880 05500 00526 00518 00567 06202 04888 05054 06224 00494 05078 05055 04887 00557 03572 05076 04354 05643 05077

PUSKESMAS SUKAMAHI PUSKESMAS TARUMA JAYA PUSKESMAS TELAGA MURNI BP & RB MEKAR MULIA CIKARANG BP NAYAKA ERA HUSADA 02 BP. NAYAKA ERA HUSADA 03 BP. SUMBER WARAS BP. SURYA MEDIKA HOSANA MEDICA SERANG BARU JB MEDICAL CENTER KLINIK & RB ANNISA IV KLINIK & RB CENTRAL MEDIKA KLINIK & RB. AS-SHOFWAN KLINIK ANNISA II KLINIK CIKARANG KLINIK CLEO MEDIKA KLINIK HOSANA MEDICA KLINIK KENANGA KLINIK NESKA PKM SRIAMUR RB AS SHOFWAN RB KENANGA RB. GRAHA BINA HUSADA UPTD KESJA KABUPATEN BEKASI RS BHAKTI HUSADA CIKARANG RS KARYA MEDIKA RS MEDIROSSA RS. MEDIKA CIKARANG RUMAH BERSALIN ANISA 3

DESA SUKAMAHI BEKASI DS.PANGKALAN SETU KEC.TARUMA JAYA BEKASI JL IMAM BONJOL BEKASI JL KASUARI IV MEKAR ALAM CIKARANG BARU JL RAYA CIKARANG BARU NO 86 SIMPANGAN JL RAYA CIBARUSAH NO 2 SUKARESMI CIKARANG JL. RAYA CIBARUSAH KP CIJAMBE RT4/2 DS KEC CIKARANG SELATAN JL SERANG CIBARUSAH DS SUKASARI SERANG BARU JALANRAYA CIBARUSAH KP BUNISARI RT 07/04 CIKARANG BLOCK A 18 JABABEKA INDUSTRIAL ESTATE JL RAYA CIBARUSAH NO 63 SERANG BARU CIKARANG JL PILAR SUKATANI NO.84 (WARUNG POJOK) KP KANDANG KEC KARANG BAHAGIA BEKASI JL KEDUNG WARINGIN NO 27

-88990252 -89107679 021-8936940

17211 17211 17211 17211

021-8936966

DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI IR. BENNY SUGIANTO

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/20/052011 PER/15/052011 PER/15/052011 PER/02/012011 PER/25/052011 PER/19/052011 PER/26/052011 PER/16/052011 PER/22/052011 PER/17/052011 PER/16/052011 PER/01/012011 PER/23/052011 PER/19/052011 PER/05/022011 PER/24/052011 PER/14/052011 PER/11/042008 PER/14/082007 PER/18/052011 PER/21/052011 PER/09/052011

01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/03/2008 01/08/2007 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 31/12/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 31/12/2011 30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012 30/04/2012 30/04/2012 28/02/2009 31/07/2008 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 14000 7000 14000 7000 7000 5000 14000 14000 7000 7000 14000 8000 7000 5000 10000 7000 7000 0 0 14000 7000

021-89835510 17211 021-89677085 17835 021-8970524 17211 17217

021-88958141 PT. NAYAKA ERA HUSADA 021-88958141 PT NAYAKA ERA HUSADA 021-8970524 SAMIDI WIJAYA AMBAR WIDAWATI

021-89952612 17211 021-8935887 17211

021-89952605 PT. HOSANA MEDIKA PRATAMA 021-8935887 DR.ANTHONIUS M.PS

021-89954434 17211 021-98244176 17211 021-89140241 17836 17211 17211

021-89954434 PT. ANNISA MITRA HUSADA 021-89111103 DR. LIA NURLELA 021-8976189 021-8901318 HJ. UMI SHOFUANAH PT. ANNISA MITRA HUSADA SAMIDI WIJAYA

JL RAYA CIBARUSAH NO 31 R KOMP RUKO POIN SUKARESMI 021-8976189 CKRG BKS JL YOS SUDARSO NO 27 JL PASIR GOMBONG NO 19 A CIKARANG UTARA KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8 CIKARANG JL.KALIMALANG NO.77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN JL. RAYA LEMAH ABANG NO 199, SIMPANG TIGA PASIR GOMBONG CIKARANG JL. GABUS RAYA DS.SRIAMUR KEC.TAMBUN JL KEDUNG WARINGIN NO 27 JL KALIMALANG NO 77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN JL INDUSTRI SELATAN NO 1 A BLOK NN 3A JABABEKA II CIKARANG JL INDUSTRI NO 114 JL RE MARTADINATA (BYPASS) CIKARANG JL. IMAM BONJOL NO. 9 B CIKARANG JL INDUSTRI TEGAL GEDE CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG CIKARANG JL RAYA INDUSTRI RUKO KUNING SENTRA BLOK A5 021-8900129

021-89115950 17211 021-8937941 021-8935937 17211 17211

021-89115950 DR. RITA MS, M. KES 021-8935937 021-89836244 021-8900570 021-8934979 021-8904159 DR. JAUHARI SAPUTRA, M KES H.OMIN BASUNU,SH DRG. SUHERMAN WIDYATOMO PT. HOSANA MEDIKA PRATAMA H. ACH. ZUHUR DR. DEFIANTI LIE DINKES KAB BEKASI

021-46507826 17211 -8921985 17211 17211 17211

021-89836243 99999 -8902429 021-8900530 17211 17211 99999

v v

v v

100000 PER/08/052011 PER/07/012011 PER/07/032007 01/03/2011 01/01/2011 02/03/2007 28/02/2012 31/12/2011 29/02/2008

021-89833216 17211 021-8904160 17211 17211

v v v
0 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

117/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K14 - CIKARANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

60 61 62 63 64

06156 05082

APOTEK KIMIA FARMA CIKARANG APOTIK AS-SYIFA RS ANNISA (TRAUMA CENTRE)

JL. KEDASIH RAYA NO.112 CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI NO8 C-D PASIR GOMBONG JL. CIKARANG BARU NO. 31 CIKARANG JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG UTARA JABABEKA IV BLOK T6 A, TAHAP I

021-89840904 17550 021-98569002 17211 021-8904165 021-8904165 99999 17211 99999

021-8903350 021-8903350 -

PT. KIMIA FARMA

v v

v v v v

PER/10/052011 PER/45/102010

01/05/2011 01/09/2010

30/04/2012 31/08/2011

v v
0 0

DR. ISMAIL ALMUCHTARO. MPH DR. ISMAIL ALMUCHTARO MPH DR. BRILIANTONO MS

1100000000024 RS. ANNISA CIKARANG (TC) RS GENKI MEDIKA CENTER

PER/01/072011

01/07/2011

31/12/2011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

118/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K15 - BANDUNG II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05837 POLIKLINIK RS SULAEMAN JL TERUSAN KOPO MARGAHAYU 022-5409608 40376 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/08/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
DR. R MOHAMAD DINDIN

v v

v v v v v v v v v v v v v

9000

03394

BP ALBAR

JL TERUSAN KOPO NO 447 (MARGAHAYU)

40921

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, SABTU, MINGGU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/04/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

06111

BP LUHUR MEDICA CENTRE

JL SUDIRMAN 472 / 474

022-6037679

40115

022-6037679

v v

v v v

PER/03/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

05313

DR ROSIDAH

JL RAYA TIMUR 41 BANJARAN

40376

PER/07/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

07035

KLINIK AL-HIKMAH

JL.RAYA PANGALENGAN NO.412

022-5978111

40378

022-5978387

DR. DIDIN SOPHAN N

v v v v v v v

PER/01/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

04305

KLINIK AVIATI

JL KOPO NO 59 BANDUNG

022-5232291

40242

022-5232291

DRG. AMETA PRIMASARI

v v v v v v v v v v v

PER/05/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

07375

KLINIK AVIATI SOREANG

JL RAYA SOREANG - BANJARAN NO 297 KP CIPETIR SOREANG JL JEND. GATOT SUBROTO NO 181

022-5892159

40376

022-5232291

PT AVIATI PRIMA CITRA

PER/15/062011

01/07/2011

31/01/2012

7000

06214

KLINIK HARAPAN SEHAT

40262

PER/02/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

07198

KLINIK INSANIYAH MEDICAL CENTRE ( P M I ) MARKAS PMI KAB BANDUNG JL. TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05/04 DESA PAMEKARAN KECAMATAN SOREANG PRAKTEK UMUM DR DEASY HARTANTI

022-85874343 40385

022-5891313

PALANG MERAH INDONESIA KAB BANDUNG DR. DEASY HARTANTI

v v

PER/02/032011

01/04/2011

31/01/2012

7000

10

06718

JL. SUKAMENAK NO.41RUKO SALUYU KELURAHAN SAYATI -081910118171 40296

PER/17/062011

01/07/2011

31/01/2012

7000

11

05367

RB NORMA MASHITA

JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN

022-5943733

40376

YAYASAN HASAN ASYARI

PER/13/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

12 13

06761 05442

RUMAH SAKIT AL IHSAN OPTIK KRIDA 3

JL KIASTRAMANGGALA BALEENDAH JL.GATOT SUBROTO NO.88 BDG & 5 CABANG DI BANDUNG RAYA

022-5940872 022-7333812

40381 40115

022-5940719 022-7333813

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT HERRY KRIDA

PER/10/032011 PER/09/012011

01/03/2011 01/02/2011

31/01/2012 31/01/2012

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

119/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K16 - BOGOR II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 02586 02589 02595 06492 PKM CILEUNGSI POLI BKTK TLAJUNG UDIK BANTAR MEDIKA BP GRACIA JL CAMAT ENJANG NO. 1 CILEUNGSI JL RAYA TAJUNG UDIK GN PUTRI KAB BOGOR JL RAYA NAROGONG KM 16 KAB BOGOR 021-8230348 021-8671736 16310 16330 021-8671736 DR HARUMITI RAMLI DR ISTININGSIH DR INGAN MALAM BUKIT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/052011 PER/16/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 14000 7000 14000

021-82493557 16310

PER/20/052011 PER/04/022011

JL RAYA NAROGONG KM 17 PNGKALAN 9 RT 02/04 KP BAKOM 021-33308589 16650 LIMUSNUNGGAL KEC CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI - BOGOR CICADAS GN PUTRI RT 213 KAB BOGOR KOMP VILLA NUSA INDAH II HH 2 NO 12 DS BOJONGKULUR RT 03/09 GN PUTRI JL RAYA CICADAS KM 9 DS CICADAS GN PUTRI RT 01/04 021-8234492 16330

021-82498589 LINDA SINTO

5 6 7

04506 02588 06048

DERA AS-SYIFA DR. SAUDY NOORDIN EMMA MEDICAL CENTER I

021-8234492 -

DR IWAN SETIAWAN DR SAUDY NOORDIN

PER/23/052011 PER/15/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/05/022011

01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011

30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012

14000 7000 14000

-08129327267 16310 021-868605772 16820

021-97043553 BP EDWIN LIMBONG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

06049

EMMA MEDICAL CENTER II

021-91304486 16964

EDWIN LIMBONG

PER/06/022011

01/02/2011

31/01/2012

14000

9 10 11

02591 04858 05844

KLINIK AL QOMAR KLINIK ALBARQAH MEDIKA KLINIK AZALIA

KOMP RUKO PERUM PERMATA CIBUBUR BLIK F NO 23 DESA -33840944 CILEUNGSI KIDUL JL RAYA KLAPA NUNGGAL KP CIBEBER RT 02802 CIKAHURIPAN KLAPANUNGGAL VILA NUSA INDAH BLOK EE2 N0 5-6 (MASUK HOTEL TRANSIT) BOJONGKULUR GN PUTRI BOGOR

16330

-33840944 -

DR NURUL SUBHAN DR M TONY SOUFYAN MPH DR KHAIRINA

PER/17/052011 PER/25/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/28/052011

01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012

7000 12000 7000

021-68924464 16330 021-82409911 16610

12

07038

KLINIK DR DEDI

JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 7 GANDOANG CILEUNGSI 021-8234082 BOGOR PERUMAHAN GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C C-9 NO 4 RT 10/08 DR PASIR ANGIN KEC CILEUNGSI BOGOR JL RAYA KLAPANUNGGAL NO 116 KAB BOGOR JL RAYA GN PUTRI KOMP BINA MARGA BLOK A NO 143 RT 01/10 GN PUTRI JL RAYA NAROGONG PANGKALAN VII DS LIMUS NUNGGAL CILEUNGSI JL MERCEDEZ BENZ NO 79 GN PUTRI JL RAYA NAROGONG KM 5 DESA TLAJUNG UDIK BOGOR GRIYA BUKIT JAYA BLOK O5 NO.3A GN PUTRI -

16360

DR DEDI SYARIF

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

13

06620

KLINIK DR IRMAN

16620

081328320391 -

DR KUSWANI INDRIANTI

PER/29/052011

01/05/2011

30/04/2012

7000

14 15

02593 06568

KLINIK EKA MEDIKA KLINIK RABBANI MEDIKA

021-82493433 16330 021-8670088 16961

DR HARUMITI RAMLI DRA HJ TUTUI NURHAYATI

PER/18/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/08/032011

01/05/2011 01/03/2011

30/04/2012 30/04/2012

14000 14000

16 17 18 19

04859 04857 06050 05325

KLINIK SAPTA MEDKA KLINIK TLAJUNG KLINIK YAPIDA GUNUNG PUTRI PERMATA MEDIKA I

021-8232791 021-8675604 021-8671056

16330 16830 16964

-27386959 087870860178 -

DR HARUMITI RAMLI MKK DR SUMARNI DR SOEBAGYO WINOTO DR EDRIZAL ANIS

PER/26/052011 PER/24/052011 PER/07/02011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT II,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/27/052011

01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012 30/04/2012

12000 12000 14000 7000

-081310786585 16330

20 21 22 23

02587 03798 02594 03888

POLI YAYASAN DR. BETTY POLIKLINIK MEDISTIRA 2 ROBBY MEDIKA SUMARNO MEDIKA

JL RAYA NAROGONG CILEUNGSI KAB BOGOR JL. RAYA CICADAS GN PUTRI JL. PASAR LAMA NO 10 JONGGOL KAB BOGOR JL RAYA NAROGONG NO.727 RT.04/03 PANGKALAN X KEC CILEUNGSI JL RAYA TLAJUNG UDIK - GN PUTRI JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI JL RAYA CIBARUSAH NO 5 KEBON KOPI BEKASI JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 101 KM 1 CIBINONG

021-8234633 021-8670130

16310 16340

021-8230336 021-8670088 -

DR BETTY A SYHARIAL DR SISWARTI ADNAN ASRINALDI DR FEBRI

PER/14/052011 PER/21/052011 PER/19/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/22/052011

01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011

30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012

14000 14000 14000 14000

021-89930987 16330 021-82497960 16640

24 25 26 27

05152 05528 04855 04936

BKTK ( PPK II )TLAJUNG UDIK KLINIK DERA ASSYIFA (PPK II) RS AL-IKHLAS RS BINA HUSADA

021-8671736 021-8234492 021-8753422

16310 16820 99999 16310

021-8671736 021-8234492 021-8752463 021-82493902

DR ISTIARTI SURANINGSIH EKA SETIAWAN H SUPARTO DR LANJAR SUGIYANTO

PER/31/052011

01/05/2011 01/01/2008

30/04/2012 31/12/2008

v v v

PER/09/01-2008

14000 7000

PER/12/042011

01/04/2011

31/03/2012

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

120/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K16 - BOGOR II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 28 29 30 31 32 33 03619 04183 04594 06051 03620 04184 RS MARY CILEUNGSI HIJAU RS MH THAMRIN CILEUNGSI APOTEK CILEUNGSI APOTEK FARMA KITA APOTIK MARY CILEUNGSI HIJAU APOTIK MH THAMRIN CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM21 JL RAYA NAROGONG KM 16 LIMUS NUNGGAL CIEUNGSIBOGOR JL RAYA CILEUNGSI KAMPUNG RAWA BELUT CILEUNGSI BOGOR JL PERUM PERMATA CIBUBUR BLOK F NO 27 CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM21 JL RAYA NAROGONG KM16 LIMUS NUNGGAL CILEUNGSI BOGOR 021-82492222 16330 021-82491332 16330 021-8230088 02116310 16310 REZA ARIFFIANTO 021-82491331 DRG ABDUL FIRMAN DRA SITI FATMAWTI FITRIA SUKMAWATI S.SI.APT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/33-A/102010 PER/09/032011 PER/30/052011 PER/10/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 01/03/2011 01/05/2011 01/03/2011 30/09/2011 29/02/2012 30/04/2012 28/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v

v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

121/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K17 - TANGERANG II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 06933 05943 BP PERMATA / DR JAMILAH KLINIK & RB MEKAR ASRI TAMAN CIBODAS A7 NO 1 CIBODAS-TANGERANG JLRAYA KUTA BARU BLOK CR VI / 9 KUTABUMI 021-5533314 021-5909766 15211 15211 DR JAMILAH NANIK ASFIATI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/018/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/026/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/12/2010 31/10/2011 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000 7000

07208

KLINIK & RB MUTIARA BUNDA

JL PASAR KEMIS RT 02/03 SUKA ASIH KEC PASAR KEMIS KAB TANGERANG JL RAYA GATOT SUBROTO KM 6 JATAKE JATIUWUNG

021-5909080

15211

H ACHMAD YUNUS

PER/026/072011

01/07/2011

31/12/2011

14000

04675

KLINIK ANANDA MEDIKA III

-98038042

15211

DR HARIYANI

PER/027/072011

01/07/2011

31/07/2011

14000

07209

KLINIK BUNDA ASIH

JL RAYA PASAR KEMIS KM 7 RT 02/04 KEC PASAR KEMIS

021-59305412 15211

KUNADI

PER/025/072011

01/07/2011

31/12/2011

14000

00717

KLINIK CITRA MEDIKA

RUKO JATI BARU NO 64 RT 02/01 KEL SANGIANG JAYA KEC PERIUK KOTA TANGERANGNG JATIUWUNGTANGERANG JL GEBANG RAYA NO 30

-70203285

15211

DR SULAIMAN

PER/029/072011

01/07/2011

31/07/2011

14000

04854

KLINIK GEBANG MEDIKA

021-55773345 15211

DRA PUJI WAHYUNI

v v

PER/006/032011

01/03/2011

31/08/2011

14000

06930

KLINIK INTI MEDIKA

JL GATOT SUBROTO KM 8 RUKO PLAZA ARIA NO 28 KEL MANIS JAYA, JATAKE- TANGERANG JL RAYA PASAR KEMIS KM6 RT 01/03 SUKAMANTRI, PASAR KEMIS-TANGERANG JL MERDEKA KM 2 NO 88 C, RUKO PLAZA CIMONE INDAH

021-5916255

15211

DR INDRIATI WIDJAJA

PER/015/052011

01/05/2011

31/10/2011

14000

9 10

06931 07386

KLINIK KARUNIA BUNDA KLINIK KARYA AGUNG MEDIKA

021-5900649 021-5525026

15560 15211

DR ANDRI PANGESTU M ISHAK, S.PD

v v

v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

PER/016/052011 PER/023/072011

01/05/2011 01/07/2011

31/10/2011 30/09/2011

14000 8000

11 12

06929 06173

KLINIK KHADIMUL INSAN KLINIK MULTI MEDIKA

JL GATOT SUBROTO RUKO DUTA MAS PLAZA BLOK F NO 1, TAMAN CIBODAS, PERIUK-TANGERANG

021-5527571

15211

021-5923588

DR NORA WADHANI, MS.SP GK MARIA AGNES KUN M

PER/017/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/014/052011

01/05/2011 01/05/2011

31/10/2011 30/04/2012

14000 7000

JL INDUSTRI PASAR KEMIS RT 4/1 KEL GEMBOR KEC PERIUK 021-33837839 15211 TANGERANG JL RAYA KUKUN-CADAS RT01/01 DESA MEKARSARI RAJEG JL GATOT SUBROTO KM 4 DS KERONCONG JATIUWUNG TANGERANG JL TELESONIC UJUNG DESA PUDER NO 65 KEC CIKUPA TANGERANG RUKO SASTRA PLAZA BLOK A/57 KEL KERONCONG KEC JATIUWUNG TGG 021-98038042 15211 -59309184 15211

v v v v

v v v v v

13 14

05924 00721

KLINIK NAUFAL DIANA 2 KLINIK PRIMA MEDIKA

-5320255

AMIDIN KUNADI

PER/021/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/013/042011

01/06/2011 01/04/2011

30/11/2011 30/09/2011

7000 21000

15 16

03858 02489

KLINIK SAHABAT KLINIK SENTRA MEDIKA

-71239746 -5917252

15211 15211

DR. BAMBANG DR SULAEMAN

PER/012/JPKT2/092010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, RABU, KAMIS, GIGI (SHIFT 1) JUM'AT PER/028/072011

01/10/2010 01/07/2011

30/09/2011 31/12/2011

14000 14000

17

00716

KLINIK TRIAS MEDIKA

JL RAYA PS KEMIS - RAJEG KP PICUNG RT 05/05 KEC PS KEMIS -5962822 NO 24 DS SINDANG PANON KEC RAJEG TANGERANG JL GATOT SUBROTO KM 5 NO.42 RT 01/01 , JATIUWUNGTANGERANG JL. GEBANG JL GATOT SUBROTO NO 96 KM3 CIBODAS TANGERANG BANTEN JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE JLN GATOT SUBROTO KM 5 NO 42 RT 01/01, JATIUWUNGTANGERANG JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE 021-5913555 -5525564 021-5902229 021-5913555 021-5525564 021-5902226

15211

DR MURDIYATI

v v

v v

PER/010/042011

01/04/2011

30/09/2011

14000

18 19 20 21 22 23 24

06932 04988 04149 05830 06934

PRAKTEK DRG LINDAWATI II RB GEBANG MEDIKA RSU AN-NISA RSU ARIYA MEDIKA APOTIK LINDA FARMA

15211 99999 15211 15211 15211 15211 15211

-55791563 021-5902223 021-55791563 021-5902223

DRG LINDAWATI WINARTO

PER/019/052011

01/05/2011

30/04/2012

14000 70

DR EDIANSYAH, MARS DR E TRISNO SUSILO DRG LINDAWATI WINARTO

v v v

v v v v

PER/024/072011 PER/009/JPKT2/072010 PER/020/052011 PER/26/122010 PER/25/122010

01/07/2011 01/08/2010 01/05/2011 01/12/2010 01/12/2010

30/06/2012 31/07/2011 30/04/2012 30/11/2011 30/11/2011

v v v

7000

1100000000004 RSU AN NISA 1100000000005 RSU ARIYA MEDIKA

DR E TRISNO SUSILO

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

122/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K18 - DEPOK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06757 BP PERTIWI PERUM VILLA PERTIWI BLOK D2 NO 7 021-87922627 16414 DR IRENE NURSALIM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU PER/73/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

2 3 4

04622 05275 06246

BP BHAKTI JAYA BP MELATI MEDIKA DR MOHAMMAD RIFKI

JL KARTINI RAYA NO 18 CITAYAM DEPOK JL. NUSANTARA NO.1A KOMP.HANKAM DEPOK JL PEKAPURAN IV A RT 5/22 KEL SUKATANI CIMANGGIS

-87704486

16412 16411

DR MOHAMMAD RIFKI

PER/71/122010 PER/72/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/29/072011

01/01/2011 01/01/2011 01/08/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/07/2012

7000 7000 7000

021-87743157 16413

v v v v v v v v v

06654

DR OPA ROVANA WIHARTA

JL RAYA TAPOS NO 50 KEL CIMPAEUN

16411

DR OPA ROVANA W

PER/79/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

6 7

05276 06870

KLINIK PEKAPURAN KLINIK ADELINA

JL PEKAPURAN NO 1 CIMANGGIS JL RAYA TANAH BARU NO 105 RT 3/2 TNH BARU BEJI

-021-8740082 16411 16422

-8740825 -

DR GABY SAPUTRA DR MARY LIZIAWATI

PER/86/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 08.00) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/63/102010

01/01/2011 01/11/2010

31/12/2011 31/10/2011

7000 7000

04224

KLINIK ANNISA DUA

JL JATIJAJAR II RT02/07 NO 101 CIMANGGIS DEPOK

021-8746538

16411

DR NOVIA MIRALIA

PER/83/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

07145

KLINIK BAHAR MEDIKA II

JL RAYA SAWANGAN 16 A-DEPOK

021-7775451

16413

DR OTRIALIKA BAHAR

PER/07/2011

01/03/2011

31/12/2011

7000

10

06822

KLINIK CEMPAKA DEPOK

JL SEMANGKA RAYA BLOK S IX/11 OMA INDAH

16421

DR IRFAN PERDANA

PER/25/072011

01/08/2011

31/07/2012

7000

11 12 13

04046 05281 06869

KLINIK IBU MAS KLINIK PALSIGUNUNG KLINIK QITA

JL RAYA BOGOR KM34 CIMANGGIS DEPOK JL AKSES UI NO 49 RT 05 RW 04 CIMANGGIS JL SEDAP MALAM RAYA NO 5 RT 1/2 RAGAJAYA

021-8746361 -8722891 -

16411 16411 16423

-8722891 -

IR BUDI W

PER/84/122010 PER/85/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/64/10/2010

01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010

31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011

7000 14000 7000

DR ELIS TIAHESARA,SPAK

v v v v v v

14

07144

KLINIK SETYA BHAKTI

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS

16422

BIDAN YATMIATI

PER/05/022011

01/03/2011

31/12/2011

7000

15

06857

KLINIK SUKAMAJU

JL NANGKA KEL SUKAMAJU BARU RT 4/5 TAPOS

021-94522738 16422

DR SUGIONO

PER/62/102010

01/10/2010

30/09/2011

7000

16 17 18 19 20 21

05057 05279 05280 06012 05278 06651

KLINIK TIRTA KENCANA POLI BHAKTI KERINCI POLI IBU TITI PRAKTEK BERSAMA DR A.D ARITONANG

JL ARIF RAHMAN HAKIM NO 108 DEPOK JL KERINCI IV NO 5 ABADI JAYA DEPOK JL RAYA JKT-BOGOR KM 31 CISALAK JL RAYAJAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU

021-98529280 16414 -7707106 -8727305 16411 16411

DR SAPTA DUMADI SPB

PER/87/122010 PER/89/122010 PER/90/122010 PER/75/122010 PER/77/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/78/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

2050 7000 7000 7000 7000 7000

-08161152888 16412 -8747247 16411 16310

DR A.D.ARITONANG

v v

PRAKTEK BERSAMA DR BAMBANG PRIYANTO JL RAYA JKT BOGOR KM 45 CIMANGGIS PRAKTEK BERSAMA DR HUSNUL KAMAL JL H ABDUL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG

DR HUSNUL KAMAL

v v

22

06614

PRAKTEK BERSAMA DR MALA ZAIRINA

JL PROKLAMASI BLOK C NO 3 DEPOK II TENGAH

16411

PER/26/072011

01/08/2011

31/07/2012

7000

23

06663

PRAKTEK BERSAMA DR SOBARI

JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 RANGKAPAN JAYA

021-77883905 16434

DR SOBARI

v v v v

PER/80/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

06981

PRAKTEK BERSAMA DR TRI MULYATI

JL CINERE RAYA NO 15 KEL CINERE DEPOK

021-7545786

16434

DR TRI MULYATI

PER/76/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

25 26

04330 05328

PRAKTEK BERSAMA DR TRISNA SETIAWAN PRAKTEK BERSAMA DR YANI HARYANI

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 32 CIMANGGIS JL PEMUDA NO 6 PANCORAN MAS DEPOK

021-98029961 16411 021-7751505 16412

DR TRISNA SETIAWAN DR YANI HARYANI

PER/81/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/82/122010

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

123/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K18 - DEPOK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 05207 04991 07146 06653 05058 06077 06245 07328 06168 03541 05298 03871 06577 06652 04559 05375 07181 04729 05674 SITI KLINIK CV QUARTA MEDIKA KLINIK SETYA BHAKTI BERSALIN LABORATORIUM AL BAROKAH RB MEDY ASRI RB KARTINI-DEPOK RB MEDY ASRI RS HASANAH GRAHA AFIA RS MITRA KELUARGA-DEPOK RS SENTRA MEDIKA RS SIMPANGAN DEPOK RS TUGU IBU APOTEK CEMPAKA APOTIK AL BAROKAH APOTIK CISALAK FARMA APOTIK PANCORAN MAS OPTIK PILLOTE OPTIK PRIKASIH OPTIK SOCA JL KARET HIJAU NO 1 BEJI TIMUR DEPOK JL AKSES UI NO 54 CIMANGGIS DEPOK JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS JL H ABUDL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG JL AL HIDAYAH PALSIGUNUNG NO 39 TUGU JL CIPAYUNG JAYA NO 9 DS CIPAYUNG RT 2/5 PANCORAN MAS JL AKSES UI RT 6/4 PALSIGUNUNG DS TUGU JL RADEN SALEH NO 42 SUKMAJAYA-DEPOK JL MARGONDA RAYA DEPOK JL RAYA BOGOR KM 33 CISALAK JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 29 CIMANGGIS JL CINERE RAYA KAV 15 DPN POLSEK CINERE JL H ABDUL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG JL RAYA BOGOR KM 32 DEPOK JL KARTINI RAYA NO 24 PANCORAN MAS ITC DEPOK LT G BLOK B NO 136-137 JL MARGONDA ITC DEPOK LANTAI DASAR BLOK B 136-137 ITC DEPOK LT DASAR BLOK C/83 JL MARGONDA RAYA -7774976 021-8711517 -77826267 -8743790 021-8741549 16412 16422 16422 16310 16412 16411 16412 16411 16431 16411 16412 DR SUKWANTO GAMAL PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/98/122010 PER/74/122010 PER/06/022011 PER/88/2010 PER/34/072007 PER/91/122010 PER/28/072011 PER/22/052011 PER/93/122010 PER/94/122010 PER/95/122010 PER/96/122010 PER/67/122010 PER/68/122010 PER/69/122010 PER/70/122010 PER/10/032011 PER/52/072010 PER/27/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/08/2007 01/01/2011 01/08/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/08/2010 01/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2008 31/12/2011 31/07/2012 31/05/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/03/2012 31/07/2011 31/07/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

021-87711809 BIDAN YATMIATI 021-8741574 BD SRI MURWATI DR EKA PUTRA AGUNG DR IVONNE RAMPUN DR NURHAYATI HADI,MARS DR WARSITO,MM DR HUSNUL KAMAL BD HJ SRI MURWATI

7000

v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

-021-8711693 16411 021-7545786 021-7775415 16423 16414 16411 16414

-021-8711863 ZAKARIA SHANTI MARLINA SSI,APT SUTRIS PRAMONO SUTRIS ARIEF DARMANSYAH DR AL BAHRI HUSIN BD IDA

7000

021-77204341 16412 021-77204341 16431 16412

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

124/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : K19 - TANGERANG III


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 06324 06329 06325 06326 06323 06327 06328 04303 PUSKESMAS CIPUTAT PUSKESMAS JOMBANG PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS PAMULANG PUSKESMAS PONDOK AREN PUSKESMAS PONDOK JAGUNG PUSKESMAS SERPONG BALAI PENGOBATAN MITRA SEHAT JL.KI HAJAR DEWANTORO NO.7 KEL.CIPUTAT KEC CIPUTAT TANGERANG J.RAYA SUMATERA NO.3 DS JOMBANG KEC CIPUTAT, TANGERANG JL.GELATIK RT 01/01 KEL.SAWAH LAMA KEC.CIPUTAT TANGERANG JL.SURYA KENCANA NO 1 DS PAMULANG KEC PAMULANG, TANGERANG 021-74702350 15211 021-74862115 15211 021-7445537 15211 15211 H.DADANG,S.IP.M.EPID H.DADANG,S.IP.M.EPID H.DADANG, SIP.M.EPID H.DADANG,S.IP.M.EPID H.DADANG, S.IP.M.EPID H.DUDUNG,S.IP.M.EPID H.DADANG,SIP,M.EPID DRG ROSMAWATI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3500 3500 3500 7000 3500 3500 3500 7000

JL.PUSKESMAS RAYA DS PONDOK AREN KEC.PONDOK AREN 021-73447624 15211 TANGERANG JL.EKA BHAKTI DS PONDOK JAGUNG KEC SERPONG JL.RAYA SERPONG DS SERPONG KEC.SERPONG JL SURYA KENCANA NO 29 PAMULANG BARAT KEC PAMULANG JL. LETJEN SOETOPO KOMPLEK RUKO GOLDEN MADRID II BLOK E-6 BSD, SERPONG JL. MH. THAMRIN NO. 87 (DEPAN PT TIFICO) KEC. SERPONG 021-5372931 021-7566045 15211 15211

021-98213148 15417

PER/ 12 / 082010

04736

KLINIK AMIRA

021-53164794 15211

DR. MURTININGRUM

PER/11/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

10

04959

KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA

021-5397314

15310

021-53124105 DR. HJ. DIANA FACHRUDIANA F.A

PER/09/052011

01/05/2011

30/04/2012

14000

11

04892

KLINIK DR. RANNY

JL. CIATER BARAT RT 001/01 KEL. CIATER KEC. SERPONG

021-68064774 15310

DR. RANNY

PER/05/032011

01/03/2011

28/02/2012

7000

12 13

06671 06785

KLINIK MAKMUR JAYA KLINIK MEDIFARMA

JL KERTA MUKTI NO 84 A CIPUTAT TIMUR (DEPAN KAMPUS II 021-7421146 UIN ) RUKO PONDOK CABE MUTIARA BLOK B26 PAMULANG (DEPAN RS BBH ) 021-7413110

15414 15414

021-7413110

DR AYAT RAHAYU,SP.RAD.M.KES DRA YANTHI HERGIYANTINI,APTH,M.KES ANISA MAHARANI

PER/10/062011 PER / 10 / PKS-PPK1 / JPKT III / 082010 PER/12/112010

01/06/2011 01/08/2010

31/05/2012 31/07/2011

7000 7000

14

04246

KLINIK RAZAAQ

JL BHAYANGKARA NO. 66 PAKUJAYA SERPONG TANGERANG 021-70947466 15211

01/11/2010

31/10/2011

14000

15

04304

PUTI HANDIYAH

JL RAYA SERPONG NO 67 TANGERANG

021-7562156

15211

-5384306

DR.HJ. NITA GILIK

PER/ 11 / 082010

01/08/2010

31/07/2011

5000

16 17 18 19 20

06640 06990 06466 06464 06465

RS IMC BINTARO RS ISLAM ASSHOBIRIN APOTEK KIMIA FARMA 115 PAMULANG APOTEK KIMIA FARMA 95 BSD APOTIK KIMIA FARMA 278 BSD

JL.JOMBANG RAYA NO 56 BINTARO IX JALAN RAYA SERPONG KM 11 PONDOK JAGUNG JL.PAMULANG PERMAI RAYA BLOK D II/IA PAMULANG TAMGERANG SELATAN JL.RAYA SERPONG SEKTOR VII BSD BLOK RP NO 32 BSD TANGERANG SELATAN RUKO VERSAILES BLOK FB SEKTOR 1.6 BSD TANGERANG SELATAN

021-7456379 021-5384314 021-7498708 021-5372231 021-5386924

15414 15211 15211 15211 15211

021-7450819 021-5374293 021-7498708 021-5372231 021-5386924

PT ICHSAN MEDICAL CENTRE DR AYI RAFFIAH,MARS AHMAD ANDI RIFAI, S.SI,APT DEDI AMHAR,SSI,APT MELINDA NAPITUPULU,SSI,APT

PER/06/PKS-RS/JPKT III / 01/05/2010 05/2010 PER/13/112010 PER/03/012011 PER/02/012011 PER/04/012011 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

30/04/2011 31/10/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

125/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 03224 01358 07414 PUSKESMAS KALIWUNGU PUSKESMAS MANGKANG BALAI PENGOBATAN CITRA KALIWUNGU KALIWUNGU KENDAL JL RAYA SEMARANG KENDAL JL.RAYA KALIWUNGU KM 19 NO.33 C KENDAL 50511 50511 50511 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/50/012011 PER/49/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
DR HANA SETIALINGSIH

v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

31000 20000 7000

PER/04/052011

4 5 6

01362 01341 05384

BP MULIA HUSADA I BP SURYA MEDIKA KENDAL BP "NUR AINI"

JL NOGOSOSRO NO 22-24 TLOGOSARI SEMARANG JL RAYA KARANGSARI 32 KENDAL JL. MAWAR I NO 11 SENDANG MULYO SEMARANG

50661 50661 50511

PER/31/012011 PER/34/012011 PER/40/012011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

01313 01344 03910 01323 01350 01353 01315 01316 03912 01340 03490 01322 94572 01338 03222 03489 01332 01345 01348 03221 05175 04694 01318

BP CARAKALIMA BP DWI PUSPITA MRANGGEN BP DWI PUSPITA KARANGAWEN BP DWI PUSPITA PEDURUNGAN BP EKA SAKTI BP HARAPAN PRIMA BP HARAPAN RAHARJA BP HARAPAN SEJAHTERA BP KUSUMA MEDIKA BP MULIA HUSADA II BP PAMULARSIH BP PLAMONGAN BP PUCANG ANOM BP RSI WALERI KENDAL BP SETIA HUSADA I BP SETIA HUSADA II BP SETIABUDI BP SURYA MEDIKA KARANGAWEN BP SURYA MEDIKA NGALIYAN BP UMMU ROHMAH BP. GAWE WARAS DOKTER HANA SETIALINGSIH DR AGUS PRIBADI

JL PEMUDA 130 SEMARANG JL BANDUNGREJO 76 MRANGGEN DEMAK JL RAYA BRAMBANG KARANGAWEN NO 217 DEMAK JL. BRIGJEN SUDIARTO NO 512 SEMARANG JL MERAK NO 2 A JL JEND SUDIRMAN NO 388/7 SEMARANG JL. GEDUNG BATU UTARA V RT 4 RW 7 JL. ARUMANIS TIMUR NO. 7 TBKAJI NGALIAN JL SETIABUDI 208 SEMARANG JL RAYA KALIWUNGU KENDAL KM 4 JL WR SUPRATMAN RT 8/5 GISIKDRONO SEMARANG JL BRIGJEN SUDIARTO NO 631 SEMARANG JL PUCANG ANOM RAYA 34B PUCANG GADING KEC MRANGGEN KAB DEMAK JL A RACHMAN NO 4 WALERI KENDAL JL. SRININDITO V NO. 4 JL RAYA MANGIR NOLOKERTO KALIWUNGU JL. NGESREP TIMUR IV NO 24 JL RAYA KEMBANGARUM NO 446 KEC MRANGGEN KOMPLEK RUKO TIRTA INDAH NO 18 JL SIDOREJO BRANGSONG KENDAL JL SRIAGUNG KM 2 RT 2 RW5 BOTOMULYO CEPIRING JL. SENDANG GUWO RAYA NO 12 DESA LIMBANGAN RT 01 RW 06

50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 51351 50664 50661

PER/51/012011 PER/57/012011 PER/58/012011 PER/32/012011 PER/36/012011 PER/52/012011 PER/53/012011 PER/59/012011 PER/44/012011 PER/46/012011 PER/38/012011 PER/58/012011 PER/54/012011 PER/45/012011 PER/39/012011 PER/37/012011 PER/43/012011 PER/35/012011 PER/48/012011 PER/47/012011 PER/41/012011 PER/10/012011 PER/18/012011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/01/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/03/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

10000 10500 7000 7000 7000 7000 7000 10000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000 10000 10500 7000 7000 10000 7000

v v v

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

126/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 30 31 32 06583 03911 06179 DR AGUS SANTOSO DR ARIAWAN SETIADI DR BOEDI SETIAWAN GG.CISADANE NO 24 RT02 RW I SIJERUK KENDAL JL RAYA KURIPAN NO 65 RT 2/RW 3 KARANGAWEN DEMAK JL S PARMAN PURWODADI 51351 50661 50511 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/21/012011 PER/01/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/17/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

5000 7000 7000

33

05040

DR DIANA EKA RATNASARI

JL RAYA GUNUNG PATI DS NGEREMBEL

50661

PER/11/012011

01/07/2011

31/12/2011

7000

34 35 36

01317 04735 07044

DR ELANG SUMAMBAR DR ERNA DWININGRUM DR H SUWINDI

JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 165 PDK PAYUNG JL A YANI NO 79 KEC GUBUG GROBOGAN

50661 50511 50139

PER/02/012011 PER/12/012011 PER/14/012011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 5000

37 38 39 40 41

01314 01334 01339 01311 05383

DR INDRAWATI DR INGGRID TANESHA DR ITA HANDOKO DR KUSMIYATI CAHYONO DR LAKSMI SATRIANA

JL PEMUDA 135 SEMARANG JL LEMPERSARI RAYA 12 SEMARANG JL PAHLAWAN 141 GENTAN LOR BOJA KENDAL JL LIGU TENGAH 1089 SEMARANG JL SARWO EDI WIBOWO NO 234

50661 50661 50661 50661 50511

PER/09/012011 PER/04/012011 PER/08/012011 PER/23/012011 PER/13/012011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000

42 43

01325 06584

DR LINA WITA MENDROFA DR MASYUDI SUBAGIYO

JL RANDUGARUT 30 MANGKANG SEMARANG JL. HASANNUDIN G-11 SEMARANG

50661 50141

PER/03/012011 PER/22/012011

01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 5000

44 45

05266 07046

DR NUGROHO DR OKI INO FATWA F

JL RAYA KARANGANYAR TUGU SEMARANG

50661 51351

PER/06/012011 PER/74/012011

01/07/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/03/2011

7000 5000

DK. KANDANGAN BARAT NO 21 KRAJANKULON KALIWUNGU -

46 47

03223 07045

DR RAHMAT BUDI S DR SITI MUSRI'AH

JL KEDUMUNDU RAYA NO 17 DS. TOSARI RT 01/RW 01 BRANGSONG KENDAL

50661 51351

PER/05/012011 PER/16/012011

01/07/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/03/2011

7000 5000

48 49 50 51

01319 04106 01324 06112

DR TUNDJUNG WINARNI S(1) DR TUNDJUNG WINARNI S(2) DR YETI NASTUTI DR. TRI RINI PRAMUNINGSIH

APOTEK CANGKIRAN MIJEN SEMARANG APOTEK PUDAK PAYUNG, PERUM PAYUNG MAS JL RAYA JURUSAN BOJA DS KDGPANE SEMARANG JL. BELIMBING V B7 NO.9-10 PER.BUKIT JATISARI PERMAI

50661 50661 50661 50511

PER/19/012011 PER/20/012011 PER/07/012011 PER/15/012011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000

52 53 54 55 56 57

03662 03492 01356 03635 01360 01359

DRG ATIK TRIWAHYUNINGSIH DRG ERNA BUDHI K DRG GUNAWAN DRG M TJENOL POEGER DRG SUTANTI DRG YUSIKA INSIWI

JL DR CIPTO NO 78 JL BRIGJEN SOEDIARTO PEDURUNGAN SMG JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG JL. PRIMATAMA 77 PER.TMN SETIA BUDI BANYUMANIK JL. MADUKORO I NO . 9 A JL MAJAPAHIT NO 101 A SEMARANG

50661 50661 50661 50661 50661 50661

PER/27/012011 PER/26/012011 PER/25/012011 PER/29/012011 PER/24/012001 PER/28/012011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

31000 31600 35000 31000 35730 31000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

127/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

58

06180

DRG. SIA TEDY KURNIAWAN

JL IMAM BONJOL NO. 153 A SEMARANG

50511

v v v

v v v

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/30/012011

01/07/2011

31/12/2011

v v v

7000

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

01333 03663 04754 04837 94841 05270 05268 01365 01364 05681 04420 05269 04118 05271 05272 05274 04023 01369 04022 06689 04107

KLINIK SELARAS NAYAKA ERA HUSADA I BP BINA INSAN SEHAT DR ADI NUGROHO PPK I-RSUD WATES RST BHAKTI WIRA TAMTAMA RSU DR KARYADI RSU DR SOEWONDO KENDAL RSU KOTA SEMARANG RS PERMATA MEDIKA RSU PELITA ANUGERAH RSU TUGUREJO SEMARANG APOTIK BEDIKARI APOTIK BERDIKARI OPTIK INTERNASIONAL OPTIK MONALISA OPTIK PANDANARAN OPTIK SA ISMAIL OPTIK TERANG OPTIK VALLA LAB SARANA MEDIKA

JL SOMPOK BARU NO 89 SEMARANG RUKO SILIWANGI PLAZA BLOK D2, JL. JEND.SUDIRMAN NO. 187-189 JL CIKUTRA RAYA NO 115 A CICADAS BANDUNG JL KERINCI RT 02 RW 19 CLOLO KADIPIRO SURAKARTA JL TENTARA PELAJAR WATES, KULONPROGO JL DR SOETOMO NO 17 SEMARANG JL DR SOETOMO 16 SEMARANG JL LAUT NO 21 KENDAL JL KETILENG RAYA SEMARANG JL. MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN SEMARANG JL RAYA BANDUNGREJO KM 11,5 DEMAK JL RAYA TUGUREJO SEMARANG JL DR SOETOMO NO 16 SEMARANG JL DR SOETOMO SEMARANG JL PANDANARAN BLOK V NO 6 JL MAJAPAHIT NO 253 SEMARANG JL THAMRIN NO 122 SEMARANG JL MT HARYONO NO 112 SEMARANG JL RAYA NGALIYAN SEMARANG JL. MT. HARYONO NO. 71 JL KH AHMAD DAHLAN 6 SEMARANG

50661 50661

024-7621733 -

PER/42/012011 PER/55/012011

01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000

-024-3555744 50661 024-7625005 50661 51351 50661 50511 50661

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/68/012011 PER/71/012011 PER/67/012011 PER/66/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2010 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v

7000 7000 7000 7000

v v v

PER/68/072010 PER/69/012011 PER/65/012011

7000 7000 7000 7000

-024-7605378 50661 -024-8413993 -024-8412309 50661 50661 50661

v v v v v v v

PER/62/012011 PER/63/012011 PER/61/012011 PER/60/012011 PER/62/012009 PER/73/012011 PER/70/072010

01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/07/2010

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2009 31/12/2011 30/06/2011

v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000

-024-3550890 50661 50661 50141 50661

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

128/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07220 BP PT PT KERETA API WIL. SURAKARTA JL MONGINSIDI 112 BANJARSARI 0815-67888990 89241 PT KERETA API PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/24/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05883

POLI GIGI - RSUD DR MUWARDI

JL. KOL SUTARTO NO. 132 SURAKARTA

0271-634634

89241

PER/86/092010

01/09/2010

31/08/2011

20000

05884

POLI GIGI - RSUD SRAGEN

JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN

0271-890158

57251

PER/87/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

07101

POLI GIGI PKM GONDANGREJO

JL SOLO PURWODADI KM 12 TUBAN GONDANGREJO

0271-6812264 57782

PEMKAB KARANGANYAR

v v

PER/10/022011

01/02/2011

31/01/2012

10000

05124

POLI GIGI PUSKESMAS GEMOLONG I

JLN. DR SOETOMO NO. 792 GEMOLONG

57251

PER/84/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

06127

POLI GIGI RSUD KAB KARANGANYAR

JL. LAKSDA YOS SUDARSO KARANGANYAR

0271-495673

57752

0271-495673

PEMKAB KARANGANYAR

v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07411

BALAI PENGOBATAN SHOFA

SANGGRAHAN RT 01/RW 04 DESA BULUREJO GONDANGREJO 0271-8017509 57752

BALAI PENGOBATAN SHOFA

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/75/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

01409

BP CITA MEDIKA HUSADA

JL. PONCONOKO 36A NIRBITAN TIPES SURAKARTA

0271-7922313 00000

DR SARWASTUTI HENDRADEWI

PER/32/072011

01/07/2011

30/06/2012

14000

07409

BP KARUNIA HUSADA

JL KOL SUTARTO NO. 150 C (DEPAN KELURAHAN JEBRES ) SURAKARTA SURAKARTA JL. SAWO NO. 147 JAJAR SURAKARTA

0271-668382

89241

BP KARUNIA HUSADA

PER/73/072011

01/07/2011

30/06/2012

20000

10

01384

BP NAYAKA EKA HUSADA

-0271732173

00000

DR LENY ROSMA

PER/33/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

11

06711

BP NGESTI HUSADAJATI

JL SUMPAH PEMUDA NO 6 KADIPIRO

0271-853796

89241

DR DEVI

PER/67/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

12

06105

DR AGIL PRIAMBODO

RUKO COLOMADU REGENCY NO. A-5 GAWANAN TIMUR COLOMADU KARANGANYAR

0271-7686385 57752

DR AGIL PRIAMBODO

PER/83/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

13

06818

DR ANY SUSILOWATI

MASARAN RT 29 MASARAN (TIKUNGAN MASARAN) SRAGEN 0271-5833512 57282

DR ANY SUSILOWATI

PER/82/092010

01/09/2010

31/08/2011

20000

14

06716

DR ARY PARDIYANTO

APOTIK ARY FARMA JL. SOLO TAWANGMANGU KM 07 JATEN 0812-2972738 57771

DR ARY PARDIYANTO

PER/72/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

15

01389

DR ASTUTI INDRAHAYUNI

CEMANI PERMAI B.1 NO. 9 CEMANI GROGOL, SUKOHARJO

00000

DR ASTUTI INDRAHAYUNI

PER/34/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

16

01406

DR BUDI HARTOYO

JL RAYA PALUR SRAGEN KM 8,3 SILAMAT RT 02/ VIII JETIS KARANGANYAR SAWAHAN RT 05/ 1 NGEMPLAK BOYOLALI

-08122982917 57752

DR BUDI HARTOYO

PER/35/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

17

01415

DR DEWI BAROTO

08122-976886 00000

DR DEWI BAROTO

PER/36/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

18

06705

DR DEWI KOMALASARI

JL. LAWU BARAT NO. 183 PAPAHAN TASIKMADU

0818-04481927 57762

DR DEWI KOMALASARI

PER/78/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

19

04904

DR DIDACUS DJOKO PRATJOJO

CINDEREJO KIDUL RT 03/08 GILINGAN SURAKARTA

57147

PER/88/102010

01/10/2010

30/09/2011

7000

20

05870

DR ENDAH SRI PUJI ASTUTI

DISTRIKAN RT 03 C GEMOLONG SRAGEN

0812-1584249 57252

DR ENDAH SRI PUJI A

v v v v v

PER/16/032011

01/03/2011

28/02/2012

7000

21

06593

DR FARIDA EKO SARI

JL SUTOWIJOYO NO. 29 PENUMPING SURAKARTA

-08192274875 89241

DR FARIDA EKO SARI

PER/22/042011

01/04/2011

31/03/2012

10000

22

06712

DR GANDA ANANG SEFRI A

JL MAWAR TIMUR IV BATURAN COLOMADU

08572-8247933 57171

DR GANDA ANANG SEFRI A

PER/68/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

23

06531

DR GUNAWAN

BADRAN ASRI RT 03/ 10 CANGAKAN

0813-93341478 57792

DR GUNAWAN

PER/18/032011

01/03/2011

28/02/2012

20000

24

06713

DR H SUWARDI

NGADIPIRO RT 02 RW 10 TANJUNGSARI JASTISRONO

0813-29593636 57691

DR H SUWARDI

PER/69/072011

01/07/2011

31/12/2011

10000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

129/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 01404 DR H TYAS S DHARMOHASTONO JL PINANG IV / 7 TURI BARU CEMANI SURAKARTA -0271720669 00000 DR H TYAS S DHARMOHASTONO 081329528726 DR HARI PURNOMO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/37/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

01401

DR HARI PURNOMO

JL DIPENOGORO NO 42 KARTASURA SUKOHARJO

-0271780065

00000

PER/39/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

27

01390

DR HARJANTO MS

JL. KASWARI 4 GATAK DELANGGU KLATEN

-08164272627 00000

DR HARJANTO MS

PER/38/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

28

05141

DR HENDRA ISTIARSO

JL JOLO TUNDO NO. 150 JUWANGI

0813-29078972 57352

DR HENDRA ISTIARSO

PER/17/032011

01/03/2011

28/02/2012

7000

29

06699

DR I NYOMAN GDE SUDANA

RUMAH DINAS PKM NOGOSARI JL. NOGOSARI - MANGU KM 01 NGAGLIK GLONGGONG NOGOSARI JL. DEMPO RAYA 30 PERUMNAS MOJOSONGO SURAKARTA

0818-04458422 57378

DR I NYOMAN GDE SUDANA

PER/61/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

30

03692

DR IDG SUCI INDRA W

-081393366111 00000

DR IDG SUCI INDRA W

PER/41/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

31

06240

DR IKA FITRIA CAHYANDARI

KLEGEN RT 2 / VIII MALANGJIWAN COLOMADU KARANGANYAR TEGAL SARI RT 001 RW 001 BULAKAN SUKOHARJO

0856-2823617 57752

DR IKA FITRIA CAHYANDARI

PER/14/022011

01/02/2011

31/01/2012

10000

32

02648

DR INDARTO

-085642369220 00000

DR INDARTO

PER/42/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

33

06707

DR ITA KUSUMAWATI

BALAI PENGOBATAN GRIYA HUSADA NGARJOSARI RT 02 RW 08522-9726555 57716 II POPONGAN JL SAWO NO 2 JAJAR SURAKARTA -08122644786 00000

DR ITA KUSUMAWATI

PER/65/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

34

03802

DR KARTIKA DAMAYANTI

DR KARTIKA DAMAYANTI

PER/43/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

35

01399

DR KOESMEDI

JL PADJAJARAN BARAT II/22 SUMBER SURAKARTA

-0271715712

89241

DR KOESMEDI

PER/44/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

36

01391

DR KUSWANDJANA

DK TUWANAN RT 03/ 02 CARIKAN JUWIRING KLATEN

-081393411488 00000

DR KUSWANDJANA

PER/45/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

37

06530

DR MAGDALENA SUTANTO

PERUM NIRWANA BUANA NO. A27 JETIS KWARASAN TANJUNG ANOM SUKOHARJO JL. SOLO SRAGEN KRAMAT RT 01 RW IV KEMIRI KEBAKKRAMAT KRA JL BALI NO. 34 RT 04/I KAMPUNG BARU PS KLIWON SURAKARTA KARANGTURI RT 03/I TRIYAGAN MOJOLABAN SUKOHARJO KARANGANYAR JL YOSODIPURO NO. 134 KOTA BARAT SURAKARTA

0271-7556510 57554

0271-9207245 DR MAGDALENA SUTANTO

PER/20/032011

01/03/2011

31/08/2011

20000

38

01412

DR MINTARSIH TANTOWI

-0816672309

00000

DR MINTARSIH TANTOWI

PER/46/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

39

03293

DR ML CHRISTIJANA

-0816675567

00000

DR ML CHRISTIJANA

PER/47/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

40

01416

DR MUTAHID SUKORO

0271-822059

00000

DR MUTAHID SUKORO

PER/48/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

41

01387

DR NANA HOEMARDEWI

-08122971168 00000

DR NANA HOEMARDEWI

PER/49/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

42

01402

DR NANIEK DARWATI S

JL. RADJIMAN 439 ( APOTIK FAJAR ) SURAKARTA

-0271722297

00000

-08122985250 DR NANIEK DARWATI S

PER/40/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

43

02643

DR NETTY TRIWAHYUNI

JL. CITANDUI 73 RT 01/22 CANTEL KULON SRAGEN KULON SRAGEN BALAI PENGOBATAN SHOFA SANGGRAHAN RT 01 RW IV BULU REJO GONDANG REJO RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW 03 KETAON BANYUDONO DS GANDU DK SAWAHAN NGEMPLAK BOYOLALI

0271-7000161 00000

DR NETTY TRIWAHYUNI

PER/50/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

44

06703

DR NIKMAH MARFIANTO

0271-8017509 57753

DR NIKMAH MARFIANTO

PER/64/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

45

06700

DR NOOR DINIYAH

0815-48747376 57373

DR NOOR DINIYAH

PER/62/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

46

01394

DR NUR BAKDIYADI

-08122612426 00000

DR NUR BAKDIYADI

PER/52/062011

01/07/2011

30/06/2012

7000

47

01405

DR NUR YULIANTO

JL SRI REJEKI NO 57 RT 01 RW 14 NGRINGO PERUM RC NGRINGO JATEN KARANGANYAR JLN. MAYOR ACHMADI NO. 3 BEKONANG MOJOLABAN SUKOHARJO

-0816676967

57752

DR NUR YULIANTO

PER/51/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

48

01393

DR NURUL HUDA

-0811285664

57554

DR NURUL HUDA

PER/53/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

130/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 04348 DR RINI PALUPI JL A YANI NO 36 WONIGIRI 0273-322322 00000 DR RINI PALUPI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/25/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

50

01385

DR SAMEKTO SUWANDI

JL. MIJAHAN KWANGEN RT 07 RW 2 GEMOLONG , SRAGEN

-085728947046 00000

DR SAMEKTO SUWANDI

PER/54/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

51

05401

DR SIH ASTUTI

JL. KOL SUTARTO 150 C ( DEPAN KEL. JEBRES ) SURAKARTA

89241

DR SIH ASTUTI

PER/80/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

52 53

01414 01392

DR SRIYONO DR SUNINTO BUJO H

DAGEN RT 013 RW 11 DAGEN JATEN KARANGANYAR DESA PONGGOK PULANHARJO KLATEN

-08122976387 00000 -0272552875 00000

DR SRIYONO DR SUNINTO BUJO H

PER/55/072011 PER/56/072011

01/07/2011 01/07/2011

30/06/2012 30/06/2012

7000 7000

54

06529

DR SURAWIJAYA BK

JL. RE MARTADINATA 194 WARUNG MIRI SOLO

0271-653697

89241

DR SURAWIJAYA BK

PER/19/032011

01/03/2011

28/02/2012

20000

55

02644

DR TEGUH MARDIYONO

RUKO PASAR TEMU WANGI CEPER KLATEN

-08121509881 00000

DR TEGUH MARDIYONO

PER/57/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

56

01408

DR TRISMIYANTO

JL RAYA WONOSARI - GAWOK KM 1 DK CANDI RT 01 RW 07 BOLALI WONOSARI KLATEN KIOS PASAR BUMI REJO JL SLAMET RIYADI PABELAN SUKOHARJO JLN KALIWINGKO 2A RT 03/RW 01 GROGOL SUKOHARJO

0812-26126795 57473

DR TRISMIYANTO

PER/58/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

57

01398

DR UMI ARIFAH

-08122601843 00000

DR UMI ARIFAH

PER/59/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

58

05886

DR. NINA WIRDYANINGSIH MARTIKA

0271-620828

57554

DR. NINA WIRDYANINGSIH MARTIKA DRG FAIZAH ARIANI TAMS

PER/23/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

59

06709

DRG FAIZAH ARIANI TAMS

JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 77 RT 01 / 07 SUMBER BANJAR SARI KEDUNGRINGIN RT 001 RW 012 NO 27 GIRIPURWO

08122-649035 57138

PER/66/072011

01/07/2011

30/06/2012

20000

60

07412

DRG INDYAH PUJIASTUTI

0273-321577

57652

DRG INDYAH PUJIASTUTI

PER/76/072011

01/07/2011

30/06/2012

20000

61

06701

DRG. DEDEH SUGIHARTI

RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW 03 KETAON BANYUDONO JL. NOGOSARI - MANGU KM 01 NGAGLIK GELONGGONG NOGOSARI JL SLAMET RIYADI NO 149 MAKAM HAJI SUKOHARJO

0858-67051444 57373

DRG. DEDEH SUGIHARTI

PER/63/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

62

06715

DRG. SRI MURTINI

0874-2917245 50378

DRG. SRI MURTINI

PER/71/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

63

02647

POLI AGUNG WARAS

-0271718454

00000

DR H SOEWOTO

PER/60/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

64

06714

POLI GIGI RS TRIHARSI

JL MONGINSIDI NO. 82 BANJARSARI

0271-656903

57134

YYS RS TRIHARSI

PER/70/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

65

07410

POLIKLINIK GRIYA HUSADA

NGARJOSARI RT 02 RW 02 POPONGAN

0271-8023491 57752

POLIKLINIK GRIYA HUSADA

PER/74/072011

01/07/2011

30/06/2012

10000

66

06710

RB NAYAKA EKA HUSADA

JL SAWO NO. 74 GULON KARANGASEM LAWEYAN

0271-2024956 89241

RB NAYAKA EKA HUSADA

PER/38/072010

01/07/2010

30/06/2011

20000

67 68 69 70 71 72 73

05962 01417 01418 07350 05067 04756 01420

PKM GEMOLONG I RSU DR MOEWARDI RSU KARTINI RSUD DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI RSUD SRAGEN RS DR OEN SURAKARTA APOTIK KIMIA FARMA

JLN DR SOETOMO 792 GEMOLONG JL KOL SUTARTO NO 132 JEBRES SURAKARTA JENGGLONG KARANGANYAR JL A YANI 40 WONOGIRI JL RAYA SUKOWATI NO 534 SRAGEN JL BRIGJEN KATAMSO 77 SURAKARTA JL KOL SUTARTO SURAKARTA (RSUD MOEWARDI)

0271-634634 0271-495673 0273-321042 0271-643139 0271-633313

57752 00000 12345 57661 57251 57128 00000

0271-637412 0271-495673 0273-321008 0271-639402 0271-632797

PKM GEMOLONG I

PER/81/092010 PER/03/012011 PER/04/012011 PER/29/062011 PER/52B/072010

01/09/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/07/2010 01/07/2010 01/01/2011

31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/05/2012 30/06/2011 30/06/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 20000 70 70 7000

PEMKAB KARANGANYAR PEMKAB WONOGIRI

v v v v

v v v

PER/52A/072010 PER/06/012011

PT KIMIA FARMA

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

131/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 74 75 76 77 78 79 01426 03805 02646 06253 05885 01429 OPTIK ILI OPTIK INTERNASIONAL SURAKARTA OPTIK PRANOTO LABORATORIUM KLINIK CITO LABORATORIUM KLINIK KIMIA FARMA LABORATORIUM SARANA MEDIKA JL SLAMET RIYADI NO 204 SURAKARTA SOLO GRAND MALL JL SLAMET RIYADI SURAKARTA JL DR. RAJIMAN NO 91 SURAKARTA JL. DR RADJIMAN 349 JLN. LU ADI SUCIPTO NO 70 JAJAR JL HONGGOWONGSO NO 79 SURAKARTA 0271-632797 0271-733644 0271-637883 0271-714455 0271-727886 0271-662004 00000 00000 00000 89241 89241 57139 0271-733644 0271-893494 H BAMBANG SUGIARTO SE LINGGAR JANTO BUDI UTOMO H PRANOTO BIN MULPARDI DR DYAH ANGGRAENI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/11/022011 PER/12/022011 PER/13/022011 PER/29A/062011 PER/85/092010 PER/07/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/06/2011 01/09/2010 01/01/2011 31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012 31/05/2012 31/08/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

7000 7000 7000

0271-8099455 PT. KIMIA FARMA AGUS WIDJAYA

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

132/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L02 - CILACAP


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 01452 06720 BP ANGKATAN LAUT BP POSKES DETASEMEN JL WIRATNO NO 33 CILACAP JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 1 -0282-533983 53223 -08158849099 53223 DRG BAMBANG TEGUH H KAPTEN CKM. JUMADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/07/012011 PER/35/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/03/2011 31/12/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

18500 7000

03975

RSB POSKES DETASEMEN

JL BRGJEN KATAMSO NO 1 CILACAP

0282-534238

53222

LETTU CKM JUMADI

PER/10/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01444

BIDAN SITI ALIFAH MANSYUR

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 24 CILACAP

-0282-542270 53223

SITI ALIFAH MANSYUR

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01442

BIDAN TANTRI SUPARNO

JL S PARMAN NO 9 CILACAP

-0282-533943 53222

TANTRI RINUKTI

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01451

BP NAYAKA

JL KOMPENI NO. 25 CILACAP

-0282-532149 53222

RUKMINI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

37000

05318

BP PKU MUHAMMADIYAH KROYA

JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA

0282-494993

53222

DR WIYANA SALMAN

PER/24/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

05951

DR AGUS SAPARIYANTO

JL TENTARA PELAJAR DS JATINEGARA RT 01/02 SEMPOR

-0816695028

54352

DR AGUS SAPARIYANTO

PER/27/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05435

DR CHAIRUL MARWAN

JL RAYA MAOS KESUGIHAN DESA KARANGKEMIRI MAOS

-081327063660 53222

DR CHAIRUL MARWAN

PER/23/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

10

01439

DR CHOZIN SUNGAIDI

JL JEND SUDIRMAN NO. 20 RT 001 RW 003 SIDAREJA

-081327089799 53252

DR CHOSIN SUNGAIDI

PER/17/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

03971

DR EKO PRIYONO

JL RAJIMAN NO 3 CILACAP

0282-542886

53222

DR EKO PRIYONO

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

03880

DR H MUJIASIH

JL. MERDEKA RT 005 RW 002 BINANGUN

-08122942847 53223

DR HJ MUJIASIH

PER/16/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

01432

DR HA SOEMALI M KES

JL DR SUTOMO NO 39/370

-0282-531260 53222

DR HA SOEMALI M KES

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

01438

DR HERY YULI ADRI

JL SRANDIL NO 212 B KEL ADIREJA KEC ADIPALA

-822815216

53232

DR HERY YULI ADRI

PER/19/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

15

05952

DR HJ YOHANITA RINI KRISTIANI

DS PLARANGAN RT 02 RW 01 KARANGANYAR

-081328009594 54352

DR HJ YOHANITA RINI K

PER/28/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

01441

DR INTAN WIDIARTI

JL. FLORES NO. 140 SIDANEGARA

-0282541726

53253

DR INTAN WIDIARTI

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

01433

DR ISKAK NURSALIM

JL RAYA PADANG JAYA NO 14 MAJENANG

-0280-621463 53222

DR ISHAK NURSALIM

PER/15/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

01437

DR RIA R ISKAK

JL. GATOT SUBROTO RT 001 RW 002 WANAREJA

-0280-621463 53252

DR RIA R SIMBUNG

PER/21/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

03973

DR SISWATI MKES

JL. RAWA BENDUNGAN RT 006 RW 009 MERTASINGA CILACAP -081327134641 53222 UTARA JL SINDORO NO 19 CILACAP -0282-534848 53222

DR SISWATI M KES

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20

01431

DR SUHARTONO

DR SUHARTONO

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

21

05953

DR SUPRAPTI HARTINI

JL VETERAN NO 18 KEBUMEN

-0811262154

54352

DR SUPRAPTI HARTINI

PER/29/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

22

01440

DR TAUFIK HIDAYAT

JL MERPATI NO. 9 SLARANG KESUGIHAN

-08122999550 53253

DR TAUFIK HIDAYAT

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

01430

DR TUTUK S M KES

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 21 CILACAP

-0282-541739 53222

DR TUTUK S M KES

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

8425

24

05950

DR USODO

JL YOS SUDARSO NO 61A GOMBONG

-08122663498 54352

DR USODO

PER/26/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

133/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L02 - CILACAP


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 04472 DR VERGINA SEPTIE JL. RAYA TRITIH LOR RT 003 RW 010 JERUK LEGI (BP MEDISTRY) JL KALIMANTAN NO. 124 SAMPING TERMINAL CILACAP -081391039090 53222 DR VERGINA SEPTIE PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SELASA, KAMIS GIGI (SHIFT 1) PER/20/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

7000

26

03974

DR YUYUNG

0282-533705

53222

DR YUYUNG BUDIWASKITO

PER/12/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

27 28

05959 05319

FFS GIGI PPK I BP NAYAKA RB PKU MUHAMMADIYAH KROYA

JL KOMPENI NO 25 CILACAP JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA

53222 53222

RUKMINI DR WIYANA SALMAN

PER/30/012011 PER/25/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

29

06058

RB UMMI

JL KALISAPU RT 01/01 TEGALREJA CILACAP

53222

NURFADILAH AM.KEB

PER/37/022011

01/02/2011

31/01/2012

7000

30

06199

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG

54352

DR M THAMRIN HADNA M KES

PER/05/042010

01/04/2010

31/03/2011

8000

31 32 33 34 35 36 37

01445 06198 05590 01447 01449 01450

RSU CILACAP RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG RSU SANTA MARIA INSTALASI FARMASI RSU CILACAP OPTIK GAYA BARU OPTIK MANDIRI

JL GATOT SUBROTO NO 28 CILACAP TELP (0282) 533010 JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG JL A YANI NO 38 JL GATOT SUBRORO NO 28 CILACAP TELP (0282) 535233 JL AHMAD YANI NO. 99 CILACAP JL S PARMAN NO 48 CILACAP JL GATOT SUBROTO NO 28

0282-535233 -

53223 54352 53222

DR CHOZIN SUNGAIDI DR M THAMRIN HADNA M KES DR. OERIP RAHAYU DR SISWATI M KES ARDIYANTO SANTOSO FX PUTRANTO BU SPD DR SUGENG B SUSANTO MMR

PER/22/012011

01/01/2011 01/04/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/03/2012 31/05/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

15000 8000 8000 15000 7000 7000 7000

v v

PER/34/042011 PER/36/062011 PER/31/012011

-0282-535233 53222 -0282-533990 53223 -0282-533840 53222 0282-533010 53222

v v

PER/14/012011 PER/13/012011 PER/32/012011

1100000000021 RSUD KAB CILACAP

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

134/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L03 - YOGYAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 07294 01484 POLI PMI PROPINSI DIY PPK I RSU DR SARDJITO JL RINGROAD BARAT NO 3 KALIABU BANYURADEN GAMPING 0274-6499649 55293 JL KESEHATAN SEKIP JOGYAKARTA -0274-587333 55284 0274-6499653 PEMERINTAHPROVINSI DIY PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/26/062011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/26/022009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/03/2009 31/12/2011 28/02/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2000 40000

3 4 5 6 7 8 9 10 11

04841 01483 01486 03505 07288 05976 01466 01464 05835

PPK I RSUD WATES PPK I - RSU KAB SLEMAN PPK I-RSU P SENOPATI BANTUL PPKI-RSU KOTA YOGYAKARTA PRABAWATI, DRG PUSKESMAS PRAMBANAN ADI HERU SUTOMO DR BAMBANG HARYATNO DR BIDAN MS WAHYUNI

JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO.5 JL BAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO BANTUL JL WIROSABAN 1 YOGYAKARTA APOTEK UGM, JL PROF SARDJITO NO 25 JL BOKOHARJO, PRAMBANAN SLEMAN JL TEGALREJO GG TIRTO 447 BANGUNTAPAN SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO JL MAGELANG KM 16 KEMLOKO MARGOREJO

55652

MS WAHYUNI UNIVERSITAS GADJAH MADA

PER/79/122009-GIGI PER/1168/122010 PER/1169/122010 PER/02/012011 PER/20/062011 PER/68/122008 PER/1152/122010 PER/1159/122010 PER/1185/122010

01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 12/01/2009 01/07/2011 01/07/2011 01/01/2011

31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 20000 10000 10000 2000 5000 7000 7000 7000

-0274-868437 55584 55761 55232

-081578740005 55223 -774437 55572 55751 55663

v v v v v

0274-7166057 55592

12 13

05843 01461

BIDAN SUKISMAWATI SARDJOKO BP ISTIAZAH

JL TURI KM1.5 MANGUNAN HARJOBINANGUN PAKEM JL IR H JUANDA TANUDITAN TRIRENGGO

0274-896142

55581

SUKISMAWATI ISTINING HERITA INDRIYATI

PER/52/082008 PER/1151/122010

10/08/2008 01/07/2011

31/01/2009 31/12/2011

7000 7000

-0274-7182338 55791

v v v

14 15 16 17

03752 01467 05975 04839

BP PKU MUH WONOSARI BP PURI HUSADA BP RB CAHAYA HUSADA BP/RB CITRA PARA MEDIKA

JL LINGKAR UTARA, PIYAMAN JL YOGYA TURI KM 10 REJODANI SARIHARJO NGAGLIK SLEMAN GUWOSARI PAJANGAN BANTUL JL PAHLAWAN GRAULAN GIRIPENI

0274-867270 0274-774876

55871 55561 55762 55652

0274-867271 -

MUHAMADDIYAH

PER/1162/122010 PER/1150/122010 PER/1157/122010 PER/1160/122010

01/07/2011 01/07/2011 01/01/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011

7000 7000 5000 7000

EKO NURYANTO YAY BINANGUN CITRA PARA MEDIKA

v v v

18 19 20

07287 07330 01468

BPRB GRAMEDIKA 10 BPRB KARTIKA HUSADA DEWI ARI MULYANI DR

JL RAYA BESI JANGKANG NO 10 CANDISARI SARDONOHARJO 0274-7475402 55581 NGAGLIK NGLENGGIS RT 05/ 12 SITIMULYO PIYUNGAN BANTUL PATUKAN AMBAR KETAWANG GAMPING SLEMAN 0274-7112527 55791 55552

0274-898501 YAYASAN KARTIKA HUSADA DEWI ARI MULYANI

PER/19/062011 PER/28/062011 PER/1138/122010

01/06/2011 01/06/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

2000 2000 7000

v v v v v

21

04445

DR BASAR RIYANTI

SARIREJO RT 06/47 MAGUWOHARJO DEPOK

55563

PER/1149/122010

01/07/2011

31/12/2011

7000

22 23 24 25 26 27 28

03724 03789 01479 03780 01469 07292 01474

DR FAUZAN DR G ANUNG TRIHADI DR H SURYADI DR RH NURYONO CAHYO ADJI DR THESIANA MUKTI HASTUTI EKO SAPTO PRIYONO, DR ENDANG WIDIASTUTI DR

KETONGGO RT04 WONOKROMO PLERET TEGAL PIYUNGAN JL WONOSARI KM 14 PIYUNGAN JL PARANGTRITIS KM 8 BANTUL BLUNYAHREJO JT I/234D RT02/43 JL URIP SUMOHARJO 106 YOGYAKARTA APOTIK NUSINDO FARMA 5 JL BIBIS RT 07 TAMAN TIRTO KASIHAN POTROJAYAN MADUREJO PRAMBANAN

-0274-441506 55711 0274-388950 55711 55763 55161 55222 55711

0274-388950 DR THESIANA MUKTI HASTUTI DR H SURYADI

PER/1154/122010 PER/1155/122010 PER/1153/122010 PER/1133/122010 PER/1131/122010 PER/24/062011 PER/1141/122010

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/08/2011 01/06/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 2000 3500

v v v v v

-0274-496908 55571

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

135/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L03 - YOGYAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 01477 GALUH HINDAWATI DR JL WIROBRAJAN 5A YOGYA/JONGKE X RT08/5 SENDANGADI MLATI JL SORAGAN, GODEAN. JL BANTUL KM 7.5, DIRO PENDOWOHARJO SEWON 55552 GALUH HINDAWATI DR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/1145/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

30 31

01473 06001

HARUNDRIYO DR MPH IB SURYA PUTRA PIDADA DR SP.F

55761 55762

DR HARUNDRIYO IG SURYAPUTRA PIDADA DR SP.F

PER/1143/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/1158/122010

01/07/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 5000

32

05974

IMAM MARZUQI, DR

PUNDONG

-08882859848 55751

PER/092/122009

01/07/2010

31/12/2010

5000

33 34 35 36 37 38 39

07291 04864 04444 01465 01454 07289 01458

ISA DHARMAWIDJAJA M KES, DRG KLINIK RIZKI AMALIA MEDIKA KLINIK SWA KUMALASARI DR LILIANI MUSTIKA DEWI DR MARIO AGUNG ASMARA, DRG NIKEN PALUPI

BPRB GRAMEDIKA 10 JAKAL KM 13 BESI JANGKANG JL BROSOT-WATES KM 5 JOGAHAN BUMIREJO LENDAH KP KADISOBO RT 01/RW 03 TRIMULYO

-08122954630 55581 0274-7494522 55652 55511 55571

DR DWI HARYADI SPOG YAYASAN RIZKI AMALIA M DR ERITA

PER/23/062011 PER/1161/122010 PER/1148/122010 PER/1137/122010 PER/1127/122010 PER/21/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/1129/122010

01/06/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/06/2011 01/07/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

2000 7000 7000 7000 7000 2000 7000

v v v v

JL RAYA CANGKRINGAN NGASEM SELOMARTANI KALASAN JL MAGELANG 178 YOGYAKARTA KIOS CEBONGAN, TLOGOADI, MLATI JL PRAMUKA KAV 1 KOTAGEDE

-0274-542658 55121 0274-9589191 55511 -0274-382496 52233

MARIO AGUNG ASMARA, DRG

v
NUR AHSANI, DR PMI CAB YOGYAKARTA

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

07295 01453 01455 06003 07329 01480 01471 01482 01460 06004 01476 01475 01478 01463 01457 01470 07290 07293

NUR AHSANI, DR POLI PMI CAB YOGYA POLIKLINIK GADING RB PATALAN RB WIDURI RIYANTO C DR SARDJOKO DR SONI ARIA DR SRI WINIH WIDYASTUTI DR SULTONI, DR SUNARKO DR SURYAWAN HADIJAYA DR SUTARIS DR SUWARDI DR MKES WIDODO TRI JOKO DR YANTI WULANDARI DR YEZIO DENTAL YOS BENITO ARMAN, DR

KIDUL PASAR PUNDONG SRI HARDONO PUNDONG JL TEGALCENDU NO 25 KOTAGEDE YOGYAKARTA JL MAYJEN DI PANJAITAN 25 YOGYAKARTA JL PARANGTRITIS KM 16 GADUH, TALATAN, JETIS BANTUL JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO SLEMAN SEMBUH WETAN RT 83/05 SIDOKARTOGODEAN SLEMAN JL TURI KM 15 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN JL VETERAN 101 YOGYAKARTA JL WIRATAMA 11 PEKUNCEN PALPABANG, BANTUL JL. KRING III TRIHARJO SLEMAN JL MAGELANG KM 8 MLATI GLONDONG JL MAGELANG KM 17 PKM TEMPEL SLEMAN JL MAGELANG KM 14/44 NGEBONG MARGOTEJO TEMPEL SLEMAN JL LETJEN SUPRAPTO 81 JL LAKSDA ADISUCIPTO KM 6/55 JL PRAMBANAN PIYUNGAN KM 5 KUMENDAMAN MJ II/ 374 YK, JL PUGERAN TIMUR NO 16

-081328304475 55771 -0274-372176 55172 -0274-375396 55132 0274-867363 55751 55511 55564

0274-379212 -

v v v

PER/27/062011 PER/1134/2010 PER/1135/122010 PER/137/122008 PER/88/012011 PER/1147/122010 PER/1140/122010 PER/1132/122010 PER/1130/122010 PER/1156/122010 PER/1144/122010 PER/1142/122010 PER/1146/122010 PER/1136/122010 PER/1128/122010 PER/1139/122010 PER/22/2011 PER/25/062011

01/06/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/06/2011 01/06/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

2000 7000 7000 5000 2000 7000 7000 7000 7000 4000 4000 7000 7000 7000 7000 7000 2000 2000 PKR102001

PRAMUDI DARMAWAN HJ SUDARIYAH

v
SARDJOKO DR

-0274-896142 55551 55131

v v v v

-0274-513837 55122 55763 55561 55285 55584 55552

SUNARKO DR

v v v v v v

-0274-513070 52233 -0274-582417 55514 0274-439841 55511

DYAH NUGRAHANI, DRG YOS BENITO ARMAN, DR

0274-9138011 55141

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

136/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L03 - YOGYAKARTA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

02635 03220 03504 03217 03665 04840 07070 07069 05471 01487 05260 07286 07285 04463 04443 07284 03753 01488 05472 07283 05262

BAMBANG HARYATNO DR RSU DR SARDJITO RSU KAB SLEMAN RSU KOTA YOGYAKARTA RSU PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL RSUD WATES RS RAJAWALI CITRA RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI APOTEK KIMIA FARMA 21 APOTEK KIMIA FARMA SARDJITO APOTIK KIMIA FARMA 20 APOTEK UGM APOTEK SUKOHARJO AKUR OPTIK AKUR OPTIK BANTUL OPTIK ARIF OPTIK MARLIN OPTIK PERDANA OPTIK PRANOTO OPTIK PUAS SUKSESS OPTIK

SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO JL KESEHATAN SEKIP YOGYAKARTA JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN JL WIROSABAN NO1 YOGYAKARTA JL JEND SUDIRMAN BANTUL JL TENTARA PELAJAR WATES

-0274-587333 55562 -0274868437 55511

0274-512368 DR BAMBANG HARYATNO

v v v v v v v

v v v v v v v

PER/07/042011 PER/1175/122010 PER/02/012011 PER/1167/122010 PER/1171/012011 PER/1124/122010 PER/76/012011 PER/1184/122010 PER/1183/122010 PER/62/122007 PER/18/062011

01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2007 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/07/2010 01/01/2011 01/06/2011 01/02/2011

28/02/2012 30/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2007 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 70 7000 7000

-0274-371195 55192 0274-563153 55714 55652

JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP POTORONO BANGUNTAPAN 0274-7482003 55791 BANTUL JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN SLEMAN JL MALIOBORO 123 JL KESEHATAN SEKIP, YOGYAKARTA JL PALAGAN TENTARA PELAJAR NO. 72 JL PROF SARDJITO 25 JAKAL KM 13, DESA KLEMBON NGAGLIK JL URIP SUMOHARJO 71 JL JEND SUDIRMAN 76, BANTUL JL KHA DAHLAN NO143 JL BRIGJEN KATAMSO 206 A JL KENARI 25 JL C SIMANJUNTAK 6 JL PALAGAN REJODANI GROJOGAN PANDOWOHARJO JL GANDEKAN LOR 90 0274-498000 0274-515259 55571 55164 55552

0274-4435609 DR H SUNU PRASMONO 0274-498464 0274-515259 0274-547564 -7407467 UGM DRA ROOSIANY, APT H M ALWY CHOTIJAH PROF.DR.DR.H. LAMSUDIN PT KIMIA FARMA APOTEK PT KIMIA FARMA

v v v v v v v v v v v v v v

v v v

7000 7000 2000 2000 7000 7000 2000 7000 7000

-0274-869944 55511 0274-550783 55223

0274-7472060 55581 0274-7187996 55222 -367215 0274-374591 0274-565350 55711 52233 55223

v v v v v v v v v

PER/17/062011 PER/1181/122010 PER/1182/122010 PER/16/062011 PER/1179/122010 PER/47/062010 PER/1180/122010 PER/15/062011 PER/79/122010

0274-3151967 MUHAMMAD ARIFIN, SE, AMD RO PT MARLIN SOLATAMA RIATMONO SISHARTANTO, SE

0274-7152523 55132 0274-565350 0274-865326 55223 55512

0274-7477690 H PRANOTO MUHAMMAD SYAIFULLAH TJOE LALAN ISKANDAR

2000 7000

-0274-562703 55133

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

137/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07224 PKM BANJARDAWA JL. PIERE TENDEAN NO.1, BANJARDAWA 0284-3277727 52371 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

07233

PKM BANTARBOLANG

JL. RAYA BANTARBOLANG, BANTARBOLANG

0284-3278581 52361

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

07234

PKM BANYUMUDAL

JL. RAYA MOGA - KARANGSARI KM 1, BANYUMUDAL

0284-583118

52352

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

07235

PKM BELIK

JL. RAYA BELIK-WATUKUMPUL, BELIK

0284-3285533 52355

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

7225

PKM DUKUH

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 49

51156

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

07236

PKM JEBED

JL. RAYA JEBED SELATAN, JEBED

0284-5800082 52362

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

7226

PKM JENGGOT

BUARAN

51171

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

07237

PKM KABUNAN

JL. WORA WIRI NO.3, KABUNAN

0284-323307

52363

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

07238

PKM KALIMAS

JL. RAYA KALIMAS, KALIMAS

0284-582065

52363

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

10

07239

PKM KEBANDARAN

JL. RAYA KEBANDARAN, BODEH

-08164887321 52357

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

11

07240

PKM KEBONDALEM

JL. CISADANE, KEBONDALEM

0284-324697

52371

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

12

07241

PKM KLAREYAN

JL. RAYA KARANGDEMPEL, KLAREYAN

0284-3277245 52362

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

13

7227

PKM KLEGO

PEKALONGAN TIMUR

51171

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

14

7228

PKM KRAMATSARI

PEKALONGAN BARAT

51191

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

15

7232

PKM KUSUMA BANGSA

JL. YOS SUDARSO

51151

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

16

07242

PKM LOSARI

JL. RAYA LOSARI,AMPELGADING

0285-4473472 52362

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

17

07243

PKM MOJO

JL. RAYA MOJO, MOJO

0285-4474301 52363

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

18

07244

PKM MULYOHARJO

JL. VETERAN NO.277, MULYOHARJO

0284-326033

52365

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

19

07245

PKM PADURAKSA

JL. LETJEND.DI.PANJAITAN NO.234,PADURAKSA

0284-321526

52364

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

20

07246

PKM PETARUKAN

JL. RAYA PETARUKAN NO.135, PETARUKAN

0284-3279487 52363

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

21

07247

PKM PULOSARI

JL. RAYA PULOSARI-KARANGSARI, PULOSARI

-081548829668 52354

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

22

07248

PKM PURWOHARJO

JL. RAYA SIDOREJO, COMAL

0285-325020

52363

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

23

07249

PKM RANDUDONGKAL

RANDUDONGKAL

0284-584312

52362

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

24

07250

PKM ROWOSARI

JL. RAYA ULUJAMI NO. 9, ULUJAMI

0285-4473040 52363

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

138/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 07251 PKM SARWODADI JL. PELITA 1, SARWODADI 0285-7927556 52363 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

7231

PKM SOKOREJO

JL. IR. SUTAMI

51174

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

27

7229

PKM TIRTO

PEKALONGAN BARAT

51192

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

28

7230

PKM TONDANO

PEKALONGAN KOTA

51174

PER/08/042011

01/06/2011

31/12/2011

7000

29

07252

PKM WARUNGPRING

JL. RAYA WARUNGPRING NO.1, WARUNGPRING

0284-3285266 52353

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

30

07253

PKM WATUKUMPUL

JL. RAYA WATUKUMPUL NO.68, WATUKUMPUL

-08122677383 52356

PER/05/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

31

05359

POLI GIGI PKM BATANG 2

JL. R.E MARTADINATA BATANG

51252

PER/49/122010

01/01/2011

31/12/2011

10000

32

05360

POLI GIGI PKM GRINGSING 1

JL. RAYA MENTOSARI BATANG

51273

PER/85/122010

01/04/2011

31/12/2011

7000

33

05356

POLI GIGI PUSKESMAS LIMPUNG I

JL. RAYA LIMPUNG TERSONO BATANG

51274

PER/84/122010

01/04/2011

31/12/2011

2000

34

05363

POLI GIGI PUSKESMAS SUBAH 1

JL. RAYA SUBAH NO. 7B BATANG

51272

PER/83/122010

01/04/2011

31/12/2011

500

35

04808

PUSKESMAS BENDAN

JL. SLAMET NO. 2

51151

v v v v v v v v
DR. DIDY SUGIHARTO

v v v v

PER/47/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

36

04815

PUSKESMAS KRAPYAK KIDUL

JL. JLAMPRANG GG V

51151

PER/101/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

37

04811

PUSKESMAS NOYONTAAN

JL DR WAHIDIN NO 79 PEKALONGAN

51152

PER/45/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

38

04817

PUSKESMAS PEKALONGAN SELATAN I

JL. HOS COKROAMINOTO

51151

PER/46/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

39

06441

DR. IDA SUSILAKSMI

JL. TENTARA PELAJAR NO. 10

51262

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/86/122010

01/04/2011

31/12/2011

200

40

05208

BP SURYA MEDIKA BATANG

JL. KH. WAHID HASYIM NO. 74

51252

PER/65/122010

01/01/2011

31/12/2011

5300

41

05213

BP SURYA MEDIKA PEKALONGAN

JL GAJAH MADA NO 95 PEKALONGAN

-424621

51155

PER/66/122010

01/01/2011

31/12/2011

2900

42

05212

DR BAMBANG PRASETIJO

JL KUSUMA BANGSA NO 6 PEKALONGAN

51151

PER/61/122010

01/01/2011

31/12/2011

1500

43

05211

DR DIDY SUGIHARTO

JL. RAYA MENTOSARI NO. 47 GRINGSING

51252

v v

PER/62/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

44

05209

DR ENDAH WINARTI

JL A YANI NO 10 A BATANG

51252

PER/54/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

45

05927

DR ENDANG ATASWATI B

JL. PATRIOT NO. 5 PEKALONGAN

51151

DR. ENDANG ATASWATI B

v v

PER/93/122010

01/04/2011

31/12/2011

500

46

05216

DR ENY INDARTI

JL RAYA SRAGI NO 1006 SRAGI KAB PEKALONGAN

51161

PER/63/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

47

05210

DR H MUCHLASIN MKES

APOTEK ENGGAL WARAS JL. JEND SUDIRMAN NO. 324 BATANG JL. RAYA WIDODAREN PETARUKAN

51252

DR. H. MUCHLASIN, MKES

v v

PER/68/122010

01/01/2011

31/12/2011

2000

48

05218

DR H SUPRIYONO

52354

PER/64/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

139/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 05219 DR H SUSENA MARDI ATMADJA MKES JL. GURAME RT.01 RW.02 WIDURI PEMALANG 52361 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/60/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v
DR.PARAMITA SITI S

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

850

50

06825

DR HADRIANUS DIOSKO PASKA

APOTEK K24 JL VETERAN NO 22

-085641551188 51154

PER/89/122010

01/04/2011

31/12/2011

300

51

07224

DR MARSONO

JL. BARITO NO. 5 PEKALONGAN

51162

PER/07/032011

01/05/2011

31/12/2011

500

52

05926

DR PARAMITA

JL.RAYA BAHUREKSO KM 1.7 DK PAGENTAN KEBONAGUNG KAJEN AMBOKEMBANG NO 39 KEDUNGWUNI

51153

v v v v v

PER/90/122010

01/04/2011

31/12/2011

400

53

07003

DR. ENY AMBARWATI

51164

DR ENY AMBARWATI

PER/44/122010

01/04/2011

31/12/2011

200

54

06042

DR. HENDARIS NANI

JL. RAMBUTAN RT 02 RW 07 SUBAH BATANG

51273

PER/87/122010

01/04/2011

31/12/2011

500

55

05333

DR. HENDRAWAN PERMADI

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 21 LIMPUNG

51273

PER/57/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

56

05456

DR. HENNY ANGRIANY

APOTEK IBUKOTA JL. P. DIPONEGORO NO. 7

51151

PER/56/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

57

05925

DR. IMAM PRASETYO

JL. RAYA BOJONG KEDUNGWUNI DS WIRODITAN NO. 425 KAB. PEKALONGAN JL. JEND. SUDIRMAN NO. 7 COMAL

51151

DR. IMAM PRASETYO

v v v v v

PER/91/122010

01/04/2011

31/12/2011

500

58

05330

DR. MASKURI

52363

PER/58/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

59

05329

DR. MUCHLASIN PEKALONGAN

JL. URIP SUMOHARJO 270 KRADENAN

51164

PER/53/122010

01/01/2011

31/12/2011

650

60

05928

DR. RESTI KURNIAWATI

DESA GEPOR LIMPUNG, PERUMAHAN GRIYA FERLITA ASRI (SEBELAH BARAT POLSEK) JL. MAJEN SUTOYO HS NO.110 GUMAWANG WIRADESA

51252

PER/88/122010

01/04/2011

31/12/2011

200

61

05331

DR. RMS. SOESILO OETOMO

51161

PER/59/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

62

05200

KLINIK MPS TULIS

JL. RAYA TULIS NO. 30 KM 7 TULIS BATANG

51252

DR. H. MUCHLASIN, MKES

v v v v

PER/70/122010

01/01/2011

31/12/2011

1250

63

05587

KLINIK DR. H. DARMANTO

JL. SULAWESI NO.45 MULYOHARJO

52352

PER/55/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

64

06155

KLINIK H A DJUNAID

JL. PELITA II BUARAN

51153

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/92/122010 KAMIS, JUM'AT, I), SALIN (SHIFT I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/69/122010

01/04/2011

31/12/2011

7000

65

05457

KLINIK MPS URIP SUGIHARTO

JL. KUSUMA BANGSA NO. 31 PEKALONGAN

51151

01/01/2011

31/12/2011

1500

66

05930

KLINIK VANILLA GIGI

JL. DIPONEGORO NO. 111 KAJEN PEKLAONGAN

51155

PER/100/122010

01/04/2011

31/12/2011

2000

67

05929

KLINIK VANILLA UMUM

JL. DIPONEGORO NO.111 KEC KAJEN PEKALONGAN

51153

v v

PER/67/122010

01/01/2011

31/12/2011

5000

68

06163

R. TRI SULISTYARINI

JL. RAYA PLELEN NO. 250 GRINGSING

51272

PER/71/122010

01/04/2011

31/12/2011

1000

69 70 71 72 73

05358 05357 05362 05366 05364

PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR 1 PUSKESMAS RAWAT INAP BAWANG PUSKESMAS RAWAT INAP GRINGSING 1 PUSKESMAS RAWAT INAP LIMPUNG 1 PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAH 1

JL. RAYA WONOKERTO BANDAR BATANG JL. RAYA BAWANG BATANG JL. RAYA MENTOSARI BATANG JL. RAYA LIMPUNG TERSONO BATANG JL. RAYA SUBAH NO. 7 B BATANG

51252 51274 51261 51262 51273

PER/72/122010 PER/94/122010 PER/95/122010 PER/96/122010 PER/97/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

140/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 06260 05223 05221 06439 06360 06898 07325 05224 06722 06467 05185 05227 05226 05184 05459 RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN RSUD DR M ASHARI RSUD KAB BATANG LAB KLINIK DAN RADIOLOGI GAJAH MADA LABORATORIUM KLINIK PRATAMA MEDIKA RSU SANTA MARIA PEMALANG RSU SANTA MARIA PEMALANG APOTIK KIMIA FARMA APOTEK ARAFAH APOTEK BIMA SAKTI OPTIK BIPOLA OPTIK DWI TUNGGAL OPTIK INDO PEKALONGAN OPTIK RATU OPTIK RIZKI JL. SRIWIJAYA NO 2 JL GATOT SUBROTO NO 41 PEMALANG JL DR SUTOMO NO 42 BATANG JL. GAJAH MADA NO. 18 JL. JEND SUDIRMAN NO. 26 JL. PEMUDA NO. 24 PEMALANG JL. PEMUDA NO. 24 PEMALANG JL IMAM BONJOL NO 32 PEKALONGAN JL. JEND SUDIRMAN TIMUR NO. 7 COMAL JL. JEND. SUDIRMAN NO. 109 JL. GAJAH MADA NO. 9 JL GAJAH MADA NO 3 PEKALONGAN JL GAJAH MADA NO 7 PEKALONGAN JL. MERDEKA NO. 24 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 7 WATESALIT BATANG 0285-437222 -321614 -391033 0284-321251 0284-321251 -421420 0285-422436 -422421 -423663 0285-424186 51151 52352 51151 51152 51252 52352 52352 51151 52352 51272 51155 51111 51152 51151 51261 JOHAN WAN ING HAO RFS ANDREAS MULYO BUDIMAN DR. MASKURI DR. HP WINATA R PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/50/122010 PER/52/122010 PER/51/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 1000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

PER/76/122010 PER/77/122010 PER/09/062011 PER/09/062011 PER/73/122010 PER/102/122010 PER/74/122010 PER/78/122010 PER/79/122010 PER/81/122010 PER/80/122010 PER/82/122010

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

141/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L05 - KUDUS


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 03651 03656 03657 06461 POLI GIGI RSU KAB BLORA RSU RA KARTINI JEPARA RSU RAA SOEWONDO PATI BP HAJI DJALAL JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI DESA LORAM KULON 576 RT 01 RW 05 JATI KUDUS 0296-531118 0291-593286 0295-381102 0291-434680 58252 59451 59152 59381 02965-531504 0291-591145 0295-381684 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 10000 7000 7000 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v
NAJIB

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1.) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)

PER/31/012011

01/01/2011

31/12/2011

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05891

BP HUMANICA

JL. BHAKTI 91 KUDUS

0291-446230

59381

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/22/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01504

BP JAMSOSTEK KIMIA FARMA

JL LUKMONOHADI NO 10 KUDUS

-0291440642

59372

PER/13/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05841

DR ASTUTI JATININGSIH

JL BHAYANGKARA G 2 PERUM PERWIRA KODIM BLORA

-08122898046 58371

PER/16/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01503

DR B NANIK MARIANI

PUSKESMAS JUWANA JL RAYA JUWANA TAYU KM 1 - PATI

-08122565477 59153

PER/10/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05893

DR BAMBANG KISMANU

BP PURA GROUP KAWASAN V JL KUDUS PATI KM12 KUDUS

-0811233907

59381

PER/24/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

05842

DR BUDI YUWONO

JL NUSA INDAH NO.02 KRANGGAN WIROSARI GROBOGAN

58167

PER/30/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

06636

DR EKO YULIYANTO

JL. KOLONEL SUNANDAR NO 33 PATI

-08164246709 59185

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

06498

DR ESTI NURSOFIATI

JLN GAJAHMADA 182 REMBANG

-081390307235 59271

PER/28/012011

01/01/2011

31/12/2011

70000

13

01502

DR FADILLAH ROSYAD H

JL RAYA KUDUS - PATI NO 1041 NGEMBALREJO RT 02 RW 06 KUDUS DESA RENGGING RT 09 RW 03 PECANGAAN JEPARA

-08122935656 59381

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

05684

DR FAUZIAH LUBIS

-08122550175 59462

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

15

01493

DR GUNAWAN DJOJOHADIPUTRO

JL NUSANTARA NO 11 BLORA

0296-531075

58252

PER/15/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

01501

DR H BUDI SANTOSO

JL RAYA DAWE (RUMDIN PUSKESMAS DAWE) KUDUS

0291-436666

59381

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

05895

DR HENDRATNI DEWANTI

BP PURA GROUP KAWASAN 4 JL AGIL KUSUMADYA KM4 KUDUS

59381

PER/26/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

03661

DR HERU SETIONO

JL WONOSARI NO 23-24 SOREGO DEPAN WISMA PERHUTANI 0296-422738 CEPU JL RAYA BANGSRI NO 17 JEPARA

58254

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

05233

DR HM FAKHRUDDIN

-085727180092 59461

PER/14/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20

05892

DR KETY SRI MINARNI

JL. KUDUS COLO KM 3 KUDUS

0291-4250900 59381

PER/23/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

21

01498

DR LAKSMI IWANDARI

JL HOS COKROAMINOTO NO 43 REMBANG

-08122837387 59261

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

22

01497

DR MUTHIAH ZUFRON

JL GANESHA IV NO 738 PURWOSARI - KUDUS

0291-442834

59353

PER/12/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

05686

DR PUJI BASUKI

JL BLORA CEPU KM 12 JIKEN BLORA

-081329232610 58371

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

7500

24

01495

DR RATNO BUDI PRASODJO

JL BRIGJEND KATAMSO 30 JEPARA

0291-592610

59453

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PER/29/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000 PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

142/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L05 - KUDUS


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 06791 03815 DR SICHAH DR SRI BUDI UTAMI DS SEKAR JALAK RT 04/RW 02 MARGOYOSO PATI DESA JEPANG RT 04 RW 06 KEC MEJOBO KUDUS -081225254865 59185 0291-3308325 59381 DR SICHAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA KAMIS, JUM'AT, SABTU HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v
DR ZULISTIANUR

v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

v v v v v v v v v v v

7000

27

05126

DR SRI HARTANTO

JL.RAYA KM 1 SAWAHAN NO 57 RANDUBLATUNG CEPU

0296-819014

58261

PER/19/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

28

01494

DR SUPRIYADI

PUSKESMAS TAYU II PUNDEN REJO JL RAYA TAYU-JEPARA KM 3 TAYU - PATI JL. RAYA TIMUR NO.867 SUGIHAN JATIROGO TUBAN

59171

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

29

05981

DR WIDODO SARONO

-08563069493 62382

PER/27/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

30

05894

DR YUNIARTI BODRO MURWATI

BP PURA GROUP KAWASAN 2 JL AGIL KUSUMADYA KM 02 KUDUS PURWOGONDO RT 06 RW 01 KALINYAMATAN JEPARA

59381

PER/25/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

31

06273

DR ZAKARIYA HS

0291-754189

59463

PER/32/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

32

05890

DR ZULISTIANUR

JL HASTRODIRONO NO 48 RT 01 RW 04 JEKULO KUDUS

59372

v v

PER/21/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

33

01499

DR. H. FARID NOOR

JL RAYA KUDUS JEPARA NO 77 KUDUS

-08122932388 59372

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

34

06497

DRG YUSKAL YUSRIZAL

JL KUDUS JEPARA PRAMBATAN LOR RT 01 RW 02 KALIWUNGU KUDUS JL RAYA BLORA CEPU KM 10

16457

PER/17/012011

01/01/2011

31/12/2011

30000

35

05322

POLIKLINIK MPS UNGGUL JAYA

59353

v v

PER/20/012011

01/01/2011

31/12/2011

7500

36

04104

RB SITI KHOTIJAH

JL HOS COKROAMINOTO 248 KUDUS

0291-437780

59381

0291-434901

PER/33/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

03655 03653 03652 03650 03648 03649 04102 03817 03177 04099 04100 03654 03660 03659 03658

RS ISLAM SUNAN KUDUS RSU SWADANA KUDUS POLI GIGI RSU CEPU POLI GIGI RSU KAB REMBANG POLI GIGI RSU RA KARTINI JEPARA POLI GIGI RSU RAA SOEWONDO PATI PPK I RB-RS ISLAM PATI PUSKESMAS TERDEKAT PUSKESMAS TERDEKAT PUSKESMAS TERDEKAT RB-RS MITRA BANGSA RS KARTIKA HUSADA RSU CEPU RSU KAB BLORA RSU KAB REMBANG

JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS JL RSU NO 60 CEPU BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI JL RAYA PATI GEMBONG KM 1 PATI PULAU KARIMUNJAWA JEPARA JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL JEND SUDIRMAN NO 64 KUDUS JL RSU NO 60 CEPU BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG

0291-434008 0291-444001 0291-432532 0296-421026 0296-531839 0295-691444

59372 59372

0291-434008 0291-438195 -

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000 10000 10000 7000 7000 7000 7000 7000

59381 58252 58252 59252

0296-424373 0296-531504 0295-692613

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

143/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L05 - KUDUS


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 01512 03932 01509 01510 01511 01507 01508 01506 04103 05238 05896 RS KARTIKA HUSADA RST MARGA HUSADA RSU CEPU RSU KAB BLORA RSU KAB REMBANG RSU RA KARTINI JEPARA RSU RAA SOEWONDO PATI RSU SWADANA KUDUS RS ISLAM PATI RS ISLAM SUNAN KUDUS RSK MARDI RAHAYU JL JEND. SUDIRMAN NO 64 KUDUS JL PANGLIMA SUDIRMAN NO. 77A PATI JL. RSU NO 60 CEPU BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS JL AKBP R AGIL KUSUMADYA NO 110 KUDUS -0291-432532 16414 0295-382684 -0296421026 -0296531118 59158 58252 58371 0295-382684 0295-452316 0291-434008 0291-434711 YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/39/012011 PER/38/012011 PER/42/012011 PER/45/012011 PER/47/012011 PER/44/012011 PER/41/012011 PER/40/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000

-0295-691444 59261 -0291591175 -0295381102 59452 59154

0291-4440001 59381 0295-5517683 59161 0291-434008 0291-434707 59381 59381

v v v v v v

PER/43/012011 PER/37/012011 PER/46/012011

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

04098 05249 05206 05244 05241 05248 05243 05247 05246 05245 05242

RSU MITRA BANGSA PUSAT OPTIKAL KUDUS SENTRAL OPTIK KUDUS CITRA OPTIKAL BLORA CITRA OPTIKAL KUDUS CITRA OPTIKAL PATI SENTRA OPTIKAL CEPU SENTRA OPTIKAL JEPARA SENTRA OPTIKAL PATI SENTRA OPTIKAL REMBANG SENTRAL OPTIKAL BLORA

JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL JEND SUDIRMAN NO 7 B KUDUS JL JEND SUDIRMAN NO 10 B KUDUS JL GATOT SUBROTO NO 6 BLORA JL PEMUDA NO 47 KUDUS JL DR SUSANTO NO 2 PATI JL PEMUDA NO 43 CEPU BLORA JL VETERAN NO 14 JEPARA JL SIMPANG LIMA NO 2 PATI JL DR WAHIDIN NO 44 REMBANG JL PEMUDA NO 20 BLORA

0295-4191992 59156 -0291431550 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 59372 59381

0295-4191994 -

PER/36/012011 PER/34/012011 PER/35/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

144/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L06 - MAGELANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03787 PUSKESMAS GRABAG I JL PAGERGUNUNG GRABAG MAGELANG -0293711336 56193 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/34/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

01521

BP JAMSOSTEK

JL PANCA ARGA MASJID PAKELAN MAGELANG

56152

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, KAMIS, JUM'AT GIGI (SHIFT 1)

PER/33/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

06185

BP PURUHITA HAELTH CENTER

JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN

56153

PER/31/042011

01/04/2011

31/03/2012

3000

03166

DR ARTIYONO

SIMPANG TIGA KRANGGAN TEMANGGUNG

56252

PER/19/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

03167

DR BAMBANG HENDRO

JL MARON KEDU TEMANGGUNG

56252

PER/20/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

06729

DR BOY RAMURTHI

JL RAYA MAGELANG PURWOREJO BANJARAN

56162

PER/32/042011

01/04/2011

31/03/2012

3000

01533

DR BUDI HANDOYO

TEGAL TIMUR NO 8 KUTOARJO

54152

PER/24/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

01525

DR BUDI SETIAWAN

JL KOL SOEGIONO NO 71 PURWOREJO

54152

PER/26/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

04877

DR DONY PRIHARTANTO

JL JEND SUDIRMAN NOMOR 22 PURWOREJO

54152

PER/25/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

10

01535

DR ENDANG DWI LESTARI

JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG

56252

PER/18/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

11

05205

DR ENDANG RAHMANTI

JL. PEMUDA NO. 97 MAGELANG

56172

PER/27/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

12

01526

DR HENDRAWAN SA

JL KAUMAN NO 7 WONOSOBO

56374

PER/23/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

13

07155

DR HERMANU KUSUMA WIDODO

JL PASAR NO.2 BLABAK

0293-782585

56553

PER/15/032011

01/03/2011

29/02/2012

3000

14

01520

DR IKHSAN SYARIF

JL TENTARA PELAJAR MUNTILAN

56152

PER/30/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

15

03163

DR MACHFUDZ

TANJUNGANOM MERTOYUDAN MAGELANG

56152

PER/28/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

16

01523

DR SASONGKO

JL. RAYA SECANG SANDANG SARI MAGELANG

56195

PER/29/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

17

01534

DR WATI

JL TENTARA PELAJAR NO 1 TEMANGGUNG

56252

PER/21/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

18

01527

DR. ARIFIN NOTO PRAWIRO

JL. BAMBU SUGENG WONOSOBO

56351

PER/22/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

19

03758

DRG ADJHADRI PURUHITA I

JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN

56252

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20 21

03759 06334

DRG ADJHADRI PURUHITA II DRG ASROFI

JL SAWO PERUM KALINEGORO MERTOYUDAN MAGELANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN 11 JURANG

56151 56253

PER/013/012008 PER/12/012011

02/01/2008 01/01/2011

31/12/2008 31/12/2011

7000 5000

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

22

05916

DRG EDHI SUTJIPTO

54183

PER/45/112010

01/11/2010

31/10/2011

5500

23

06055

DRG JAUHARI MURSID

JL BAMBANG SUGENG KM 02 MIROMBO

56351

PER/51/052010

01/05/2010

30/04/2011

2000

24

07041

DRG SRI RAHAYU

JL PASAR NO 2 BLABAK

56553

PER/16/032011

01/03/2011

31/08/2011

2000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

145/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L06 - MAGELANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 07036 DRG SRI REDJEKI JL KOL SOEGIONO NO. 54 0275-324316 54152 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 05 /012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v
A DARMAWAN SUBAGIYO FAQIH UTSMAN,SIP

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

2000

26

06471

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH

JL WONOSOBO-KERTEK KM4 SAYANGAN SUDUNGDEWO KERTEK KARANG KAJEN TIMUR NO. 105

56351

PER/13/012011

01/02/2011

31/01/2012

3000

27

06056

SRI SUTJIATI

0286-321903

56351

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

2000

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

03788 03922 01538 01537 01541 07374 06151 03923 05915 04879 04878 07037 06053 06054

DRG DEWIYANI KUNTJORO RST DR SOEDJONO RSU TEMANGGUNG RSU TIDAR MAGELANG RSU WONOSOBO RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO OPTIK AKUR OPTIK ISMAIL OPTIK JAGO OPTIK KINANTI OPTIK LYRA OPTIK SAMBAS MAGELANG OPTIK SAMBAS PURWOREJO

JL PONGGOL II GRABAG MAGELANG JL RS DR SOEDJONO MAGELANG JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL TIDAR NO. 31A MAGELANG JL RSU NO 1 WONOSOBO JL. KARTINI NO. 13 MUNTILAN JL. SUDIRMAN NO. 60 JL PEMUDA NO 67 MAGELANG

-0293-363061 56152 0286-321091 0293-587014 0275-321118 56252 56151 56351 56151 54152

0286-323873 0275-325652 -

PER/32/012010

01/01/2010 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/03/2007 01/04/2008 01/11/2001 01/12/2008 01/12/2008 17/11/2009 17/11/2009

31/12/2010 31/03/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012 29/02/2012 31/12/2011 31/07/2011 01/03/2008 31/03/2009 31/12/2011 30/11/2009 30/11/2009 17/10/2010 17/10/2010

7000 7000 7000 7000 7000 3000 7000 7000 500 7000 7000 1000 1000 1000

v v v v v v v v v v v v v v v

PER/17/042011 PER/04/012011 PER/10/012011 PER/07/012011 PER/36/052011 PER/14/032011 PER/01/012011 PER/38/082010 PER/05/032007 PER/035/042008 PER/06/012011 PER/044/122008 PER/043/122008 PER/39/112009 PER/38/112009

-0293-363824 56151 56152 56151 54152 56151 56151 54152 56252 56351

JL PEMUDA NO 76 DS SEDAYU MUNTILAN MAGELANG JL BANYUURIP NOMOR 18 PURWOREJO JL MAYJEND BAMBANG SUGENG METRO SQUARE C12 SUMBERRETO MERTOYUDAN JL PEMUDA NO 84 KEL PANJANGMGL UTARA JL VETERAN BLOK A KAVLING IV PLAZA JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL RUMAH SAKIT NO 1

0293-327239 -

v v v v v

1000000000002 RSUD TEMANGGUNG 1000000000001 RSUD WONOSOBO

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

146/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L07 - TEGAL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01614 PKM ADIWERNA DS ADIWERNA KAB TEGAL 52462 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/014/012008 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2008 31/12/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

01571

PKM BANJARHARJA

KABUPATEN BREBES

52263

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

01559

PKM BANTARKAWUNG

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

01568

PKM BAROS

KABUPATEN BREBES

52275

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

01558

PKM BAURAN

KABUPATEN BREBES

52265

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

01556

PKM BENTAR

KABUPATEN BREBES

52265

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

01587

PKM BOJONG

DS BOJONG KAB TEGAL

52182

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

01574

PKM BOJONGSARI

KABUPATEN BREBES

52273

v v v v

v v v v v

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

01601

PKM BREBES

KABUPATEN BREBES

52252

PER/020/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000

10

01579

PKM BULAKAMBA

KABUPATEN BREBES

52273

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

11

01563

PKM BUMIAYU

KABUPATEN BREBES

52266

PER/022/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

01588

PKM BUMIJAWA

DS BUMIJAWA KAB TEGAL

52182

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

13

01570

PKM CIKAKAK

KABUPATEN BREBES

52252

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

14

01612

PKM DUKUHTURI

DS DUKUHTURI KAB TEGAL

52466

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

15

01607

PKM DUKUHWARU

DS DUKUHWARU KAB TEGAL

52181

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

16

01584

PKM JAGALEMPENI

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

17

01582

PKM JATIBARANG

KABUPATEN BREBES

52254

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

18

01592

PKM JATINEGARA

DS JATINEGARA KAB TEGAL

52463

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

19

01581

PKM JATIROKEH

KABUPATEN BREBES

16437

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

20

01609

PKM KALADAWA

DS KALADAWA TALANG KAB TEGAL

52462

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

21

01591

PKM KALIBAKUNG

DS KALIBAKUNG BALAPULANG KAB TEGAL

52451

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

22

01562

PKM KALIWADAS

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

23

01596

PKM KAMBANGAN

DS KAMBANGAN LEBAKSIU KAB TEGAL

52182

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

24

01573

PKM KECIPIR

KABUPATEN BREBES

52271

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

147/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L07 - TEGAL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 01593 PKM KEDUNG BANTENG DS KEDUNG BANTENG KAB TEGAL 52451 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/014/012008 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2008 31/12/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

01617

PKM KEMANTRAN

JL DS KEMANTRAN KRAMAT KAB TEGAL

52461

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

27

01576

PKM KEMURANG WETAN

KABUPATEN BREBES

52272

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

28

01572

PKM KERSANA

KABUPATEN BREBES

52265

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

29

01590

PKM KESAMBI

DS KESAMBI MARGASARI KAB TEGAL

52182

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

30

01569

PKM KETANGGUNGAN

KABUPATEN BREBES

52271

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

31

01580

PKM KLIKIRAN

KABUPATEN BREBES

52261

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

32

01552

PKM KLUWUT

KABUPATEN BREBES

52265

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

33

01611

PKM KUPU

DS KUPU DUKUH TURI KAB TEGAL

52462

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

34

01555

PKM KUTAMENDALA

KABUPATEN BREBES

52265

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

35

01567

PKM LARANGAN

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

36

01606

PKM LEBAKSIU

DS LEBAKSIU KAB TEGAL

52181

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

37

01575

PKM LOSARI

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

38

01618

PKM MARGADANA

JL RAYA SUMUR PANGGANG

52194

PER/010/012007

01/01/2007

31/12/2007

7000

39

01599

PKM MARGASARI

MARGASARI

52182

PER/012/012007

01/01/2007

31/12/2007

7000

40

01589

PKM PAGERBARANG

DS PAGERBARANG KAB TEGAL

52182

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

41

01613

PKM PAGIYANTEN

DS PAGIYANTEN ADIWERNA KAB TEGAL

52194

v v v v v v v v

v v v v v v v v

PER/027/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000

42

01561

PKM PAGUYANGAN

KABUPATEN BREBES

52262

PER/028/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000

43

01595

PKM PANGKAH

DS PANGKAH KAB TEGAL

52451

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

44

01594

PKM PANUSUPAN

DS PANUSUPAN PANGKAH KAB TEGAL

52461

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

45

01586

PKM PEMARON

KABUPATEN BREBES

-0283-671644 52273

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

46

01557

PKM SALEM

KABUPATEN BREBES

52263

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

47

01553

PKM SIDAMULYA

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

48

01564

PKM SIRAMPOG

KABUPATEN BREBES

52262

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

148/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L07 - TEGAL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 01566 PKM SITANGGAL KABUPATEN BREBES 52266 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/016/012009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2009 31/12/2009 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
DR KHAERUDIN BAKHRI

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

50

01578

PKM SIWULUH

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

51

05836

PKM SLAWI

JL H AGUS SALIM SLAWI

52181

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

52

01610

PKM TALANG

DS TALANG KAB TEGAL

52183

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

53

01577

PKM TANJUNG

KABUPATEN BREBES

52263

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

54

01560

PKM TARABAN

KABUPATEN BREBES

52261

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

55

01608

PKM TARUB

DS TARUB KAB TEGAL

52193

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

56

01622

PKM TEGAL BARAT I

JL HANGTUAH TEGAL SARI TEGAL

52462

PER/010/012007

01/01/2007

31/12/2007

7000

57

01621

PKM TEGAL BARAT II

JL DEWI SARTIKA KEMANDUNGAN TEGAL

52461

PER/010/012007

01/01/2007

31/12/2007

7000

58 59

01620 01619

PKM TEGAL SELATAN I PKM TEGAL SELATAN II

JL RAYA KALINYAMAT TEGAL JL ABABIL RANDUGUNTING TEGAL

52462 52451

PER/010/012007 PER/010/012007

01/01/2007 01/01/2007

31/12/2007 31/12/2007

7000 7000

60

01598

PKM TEGAL TIMUR I

JL FLORES PANGGUNG TEGAL

52182

PER/010/012007

01/01/2007

31/12/2007

7000

61

01597

PKM TEGAL TIMUR II

JL ABIMANYU SLEROK TEGAL

52183

PER/010/012007

01/01/2007

31/12/2007

7000

62

01565

PKM TONJONG

KABUPATEN BREBES

52265

v v v v

v v v v v v v v v v v

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

63

01585

PKM WANASARI

KABUPATEN BREBES

52252

PER/016/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

64

01615

PKM WARUREJA

DS WARUREJA KAB TEGAL

52192

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

65

03887

PUSKESMAS BALAPULANG

DESA BALAPULANG KEC BALAPULANG KAB TEGAL

52194

PER/014/012008

01/01/2008

31/12/2008

7000

66

04881

BP AS SYIFA

JL KH ZAENAL ARIFIN NO 26

0283-323226

52181

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/007/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

67

04615

BP PERINTIS

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 39 TEGAL

-0283358572

52184

PER/008/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

68

05454

DOKTER KHAERUDIN BAKHRI

JL GAJAH MADA NO 93

52252

v v v v

PER/009/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

69

06060

DOKTER SANTOSO

JL LOMBOK NO 150 KEMURANG WETAN, TANJUNG

52264

DOKTER SANTOSO

PER/004/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

70

06780

DR ARIEF PINUDJO

JL NAKULA NO 57 SLEROK

52194

DR ARIEF PINUDJO

PER/036/082010

01/08/2010

31/07/2011

3000

71

06416

DR ENDAH PANCAWATI

JL WAHID HASYIM(DEPAN MAKO 4/DEWA RATNA) SLAWI

52193

PER/055/112010

01/11/2010

31/12/2011

7000

72

06061

DR H FAISAL AMRI SH

JL KH AHMAD DAHLAN, KALIERANG, BUMIAYU

52264

DR H FAISAL AMRI SH

PER/018/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

149/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L07 - TEGAL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 73 06867 DR H UMAR UTOYO JL RAYA BULAKAMBA NO 69 52264 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT PER/051/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v
DR M IRFAN DANI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3000

74

01550

DR HAZAIRIN ACHYANI

JL RAYA JATISAWITNO. 593 BUMIAYU BREBES

52252

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

75

05559

DR IRMA YURITA

JL PROF M YAMIN NO 24

52271

PER/002/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

76

06903

DR J WIYONO

JL KAUMAN TENGAH NO 34

52194

PER/054/112010

01/11/2010

31/10/2011

3000

77

06358

DR M IRFAN DANI

JL PROJOSUMARTO DS GETASKEREP TALANG

52462

v v v

PER/011/102010

01/10/2010

31/12/2011

7000

78

06868

DR MELIANSYORI

JL RAYA KAJEN TALANG

52461

PER/052/102010

01/10/2010

30/09/2011

3000

79

05061

DR MUNIRUL ANAM

DESA PADAHARJA RT 5 RW 2 KRAMAT, KAB TEGAL

52192

PER/040/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

80

06357

DR MUSLIH DAHLAN

JL WERKUDORO NO 150

52463

DR MUSLIH DAHLAN

v v v v v v

PER/056/102010

01/10/2010

31/12/2011

7000

81

06779

DR PAULUS MULYONO

JL RAYA MARGADANA

52194

DR PAULUS MULYONO

PER/035/082010

01/08/2010

31/07/2011

3000

82

06781

DR ROSNELINA

JL RAYA MINDAKA-TARUB

52461

DR ROSNALINA

PER/038/082010

01/08/2010

31/07/2011

3000

83

06777

DR SHOKHEKUN

JL RAYA SURADADI NO 77

52451

DR SHOKHEKUN

PER/033/082010

01/08/2010

31/07/2011

3000

84

06775

DR SUHARJO

JL DR SUTOMO(DEPAN RSUD SOESELO SLAWI)

52193

DR SUHARJO

PER/032/082010

01/08/2010

31/07/2011

3000

85

01549

DR SUMARYATI BIMO B

JL WARINGIN RAYA A/22,GRIYA PANGKAH INDAH

52183

PER/010/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

86

06359

DR WAHYU HERU TRIYONO, M.KES

DESA PAGONGAN RT 4 RW 1 DUKUHTURI

52464

DR WAHYU HERU TRIYONO, M.KES DR WIHARTO

v v v v v

PER/017/102010

01/10/2010

31/12/2011

7000

87

06203

DR WIHARTO

JL SINGKIL RT 01 RW 01 DESA LEMAHDUWUR, ADIWERNA

52181

PER/015/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

88

05960

DR WIWIK SUKIRANTO

JL KH WAHID HASYIM DK TENGAH KETANGGUNGAN

52261

PER/057/122010

01/12/2010

31/12/2011

7000

89

01546

DR YOHANA JONOSEWOJO

JL A R HAKIM NO 153 TEGAL

-0283-358080 52181

PER/005/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

90

01623

DR ZUNAN ARIEF BUDI S

JL RAYA PAGUYANGAN BUMIAYU

-0283-432174 52266

PER/006/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

91

01624

DRG BAMBANG

JL A R HAKIM NO 153 TEGAL

-0283-358080 52181

PER/021/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

92

06778

DRG DIAN WARDANINGRUM

JL KH MAS MANSYUR BLOK K/13A SLAWI

52462

DRG DIAN WARDANINGRUM

v v

PER/034/082010

01/08/2010

31/07/2011

3000

93

06316

DRG DIANI NURCAHYAWATI

JL KETILANG NO 13 SLAWI

52193

PER/053/082010

01/08/2010

31/07/2011

7000

94 95

06204 06776

DRG JENNY ADJIWATI DRG RAHAYU SRI REJEKI

JL WERKUDORO NO 69 JL TEUKU UMAR NO 17 DEBONG TENGAH

52182 52192

DRG JENNY ADJIWATI DRG RAHAYU SRI REJEKI

v v v

PER/029/062010

01/06/2010 01/08/2010

31/05/2011 31/07/2011

7000 3000

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT PER/06776/082010 KAMIS, JUM'AT, 6,SHIFT 5,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/048/092010

96

06864

KLINIK ANANDA

JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA

52193

01/09/2010

31/08/2011

3000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

150/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L07 - TEGAL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 97 06865 POLI GIGI KLINIK ANANDA JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA 52461 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/049/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v
DR WAHYU HERU TRIYONO

v v

v v v v v v v v v v v v v

3000

98

06866

RB HATI MULIA

JL RAYA BULAKAMBA NO 69

52262

PER/050/092010

01/09/2010

31/08/2011

3000

99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

03641 04954 01626 03638 05558 06861 06361 06862 06863 03214 05637 04955 05560 03990 03991 06782

DR SITI AISYAH RSU DR SOESELO RSU KARDINAH TEGAL RSUD BREBES RS DEDY JAYA RS MITRA KELUARGA TEGAL RS MITRA SIAGA TEGAL (JPK) RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL RSIA PALARAYA RSU SITI AMALIYAH RSU SITI ASIYAH RSU SITI ASYAH RSUI HARAPAN ANDA APOTIK RSUD BREBES APOTIK RSUD KARDINAH APOTIK BINA SEHAT

JL KH NACHRAWI NO 13/32 JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI JL KS TUBUN NO. 1 TEGAL JL JEND SUDIRMAN NO 181 JL AHMAD YANI NO 57 JL SIPELEM NO 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT JL PALA RAYA NO 54 JL RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA JL PALA RAYA NO 11 A MEJASEM JL. KH IKHSANI NO 27 BUMIAYU JALAN RAYA BUMIAYU JL PASAR WAGE BUMIAYU JL ABABIL NO 42 JL SUDIRMAN NO 181 BREBES JL KS TUBUN TEGAL JL DR SUTOMO SLAWI JL GAJAH MADA NO 93 JL SULTAN AGUNG TEGAL JL KH WAHID HASYIM NO 16 TEGAL JL GAJAH MADA NO 69 JL P DIPONEGORO NO 135 BUMIAYU JL JEND AHMAD YANI NO 225 JL PANGERAN DIPONEGORO JL PANGERAN DIPONEGORO TEGAL JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI JL AHMAD YANI NO 57 JL SIPELEM NO 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT

0283-353387 52252 52181 52261 52253 52183 52194 52451 52451

0283-351518 DRG ELISABETH SETYODEWI, MM H TARMUDI ISA, AMD.RO TAUFIK HIDAYAT OENRIANTO AULIA, SSI,APT DR KHAERUDIN BAKHRI DR H FAISAL AMRI SH

PER/017/012004

01/01/2004 01/09/2009 01/01/2010 01/01/2008 01/05/2010 01/07/2010 01/10/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/02/2009

30/06/2005 31/08/2010 31/12/2010 31/12/2008 30/04/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2009

7000 70 7000 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/052/082009 PER/006/012010 PER/028/012008 PER/021/052010 PER/041/072010 PER/057/102010 PER/043/092010 PER/047/092010 PER/012/012011 PER/12/012009

v v v v v v v

-0283-430249 52252 52252 52252 52181 52253 52181 52461 52252

7000

70 PER/022/012011 PER/028/012008 PER/019/012009 PER/037/012010 PER/018/022008 PER/016/012011 PER/007/012008 PER/039/012010 PER/058/092010 PER/019/012011 PER/018/012007 PER/020/012011 PER/051/092009 PER/013/012011 PER/042/082010 01/01/2011 01/01/2008 01/01/2009 01/01/2010 18/02/2008 01/01/2011 01/01/2008 01/01/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/01/2007 01/01/2011 01/09/2009 01/01/2011 13/08/2010 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2009 31/12/2010 17/01/2009 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2007 31/12/2011 31/08/2010 31/12/2011 12/08/2011

v v v v v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000

0800000000023 APOTIK CAHAYA SEHAT 01628 04111 06783 05387 05636 04110 03216 APOTIK KEJAMBON APOTIK PANGESTU CENTRAL OPTIK BREBES FAJAR AGUNG OPTIKAL OPTIK INDONESIA OPTIK NUSANTARA OPTIK NUSANTARA TEGAL

-0283-351721 52184 52181 52264 52265 52182 52181

-0283-351524 52181 52192 52252 52193

0900000000035 RSUD DR SOESELO SLAWI (TC) 0900000000036 RS DEDY JAYA (TC) 1000000000007 RS MITRA KELUARGA TEGAL (TC)

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

151/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L07 - TEGAL


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 126 127 128 129 130 05405 RS MITRA SIAGA JALAN PALA RAYA 54 TEGAL JL RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA JL PASAR WAGE BUMIAYU JL ABABIL NO 42 52181 52192 52194 52252 52181 DR H FAISAL AMRI, SH DR H M NOERSINGGIH, SP THT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/001/012011 PER/046/092010 PER/046/092010 PER/008/012010 PER/014/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/09/2010 01/09/2010 01/01/2010 01/01/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/12/2010 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v

1000000000006 RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL 1000000000009 RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC) 0800000000030 RSU SITI ASIYAH 0900000000029 RSUI HARAPAN ANDA (TC)

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

152/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L08 - KLATEN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04784 PUSKESMAS KLATEN TENGAH JL BALI KLATEN TENGAH 57467 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/24/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
DR DANIEL SUDHARMA

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

01631

DANIEL SUDHARMA DR MSC

RT 02 RW 01 POMAH MOJOSONGO, BOYOLALI

-0276321010

57352

v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/01/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

01643

DJOKO WINDOYO DR

JL PEMUDA SELATAN NO 13 KLATEN (APOTEK KIMIA FARMA -0272324849 KLATEN) KLINIK GALMAS JL. KLATEN-YOGYA KM 7 JOGONALAN (POJOKAN PEREMPATAN LAMPU MERAH) JL. BOYOLALI - SOLO KM 4,5 BOYOLALI -

57455

DR DJOKO WINDOYO

PER/03/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

04775

DR ANDI MARKOCO

57451

DR ANDI MARKOCO

PER/02/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

05230

DR SULISTYANI

-0276322028

57362

DR SULISTYANI

PER/15/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

04035

DR TINON MARASTRADATA

JL. DUKUH NO. 5 RT 01 RW 06 KEDUNGAN, PEDAN, KLATEN (APOTEK AMANAH) JL. PENGGING BANYUDONO BOYOLALI (POLIKLINIK MILA HUSADA) JL DUREN NO. 8 BOYOLALI

57465

DR TINON MARASTRADATA

PER/12/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

01635

DR. DIDIK SUPRAPTO

-08122982618 57451

DR. DIDIK SUPRAPTO

PER/04/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

01637

DR. LILIK WIJAYANTI (UMUM)

-0276321245

57378

DR LILIK WIJAYANTI

PER/05/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

06162

DR. SRI NINGSIH

JL. BATAN RT 12/RW 02 BANYUDONO, BOYOLALI

57352

081329111800 -

PER/15/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

10

05460

DRG. DIAN NUR AIDHA

JL.SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (APOTEK BAROKAH SEBELAH UTARA GOR KLATEN) APOTIK SUNGGINGAN JL. PANDANARAN NO. 246 BOYOLALI

57451

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/30/04/2011

01/04/2011

31/03/2012

15000

11

07191

DRG. MM. SITI HARYANTI, M.KES

57352

PER/03/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

12

05168

DRG. NUNI GROHOWATI

DESA KETAON BANYUDONO BOYOLALI JL PENGGINGBANYUDONO (POJOKAN PEREMPATAN) JL GRIYA PRIMA 41 KLATEN

57352

PER/02/122010

01/12/2010

31/08/2011

7000

13

01641

H SATIMIN DR

-0272552740

57467

DR H SATIMIN

v v v v v v v

PER/09/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

14

01639

HARDIKO SITI RAHAYU DR

JL. SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (KLINIK DAN APOTEK BAROKAH KLATEN) SIDOMULYO RT 02/ RW 04 GATHAK DELANGGU (GANG MASUK DEPAN PEGADAIAN DELANGGU) PANDEAN, JATINOM, KLATEN (SEBELAH UTARA PASAR JATINOM ARAH KE BOYOLALI) DUKUH JEBLOGAN, PONGGOK, POLANHARJO, KLATEN (PERTIGAAN TUGU DEKAT KOLAM RENANG PONGGOK KLATEN) JL RAYA CEPOGO, BOYOLALI

-0272323522

57452

DR HARDIKO SITI RAHAYU

PER/07/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

15

01644

JUWARDI DR

-0272551040

57452

DR JUWARDI

PER/011/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

16

01645

MULYONO DR

-08122614022 57454

DR MULYONO

PER/14/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

17

01647

SUNINTO BUJO HUSODO DR

-0272551174

57464

DR SUNINTO BUJO HUSODO

PER/11/082010

01/08/2010

30/07/2011

7000

18

01632

SYAMSUDIN PH DR

-0276323333

57374

DR SYAMSUDIN PH

PER/10/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

19

01646

TERLIEN HS DR

JL. ANGGREK NO. 9 KLATEN (JALAN DEPAN TOKO LARIS)

-0272322000

57452

DR TERLIEN HS

PER/13/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

20 21 22 23 24 25

04672 01652 05235 04325 03211 01651

RS BANYUDONO KAB BOYOLALI RSU PANDANARANG RSU TEGAL YOSO RS CAKRA HUSADA RSI AL-AMIN BOYOLALI RSI KLATEN

JL RAYA SOLO-SEMARANG BANYUDONO BOYOLALI JL KANTIL 14 BOYOLALI JL. SURAJI TIRTONEGORO KLATEN JL MERBABU NO 7 KLATEN JL. RAYA BOYOLALI - SOLO KM 02 JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN

-0276321065 -0272321041 -0276322822 -0272322252

57352 57363 57451 57451 57362 57451

YAYASAN JAMAAH HAJI KAB.KLATEN YAYASAN CAKRA HUSADA

PER/28/092010 PER/20/09/2010 PER/18/092010 PER/27/092010 PER/19/092010 PER/09/092010

01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010

31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

153/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L08 - KLATEN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 06349 04326 04832 05655 05240 05239 05654 06808 RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU AKSA OPTIK NOER OPTICAL OPTIK GAYA BARU OPTIK KURNIA PRANOTO OPTICAL LABORATORIUM KLINIK PILAR JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL-KARANGGENENG BOYOLALI JL RAYA DELANGGU NO 19 KLATEN JL KI AGENG GRIBIG NO 8 KLATEN JL. KATES A4 PULISEN RT O2/07 BOYOLALI JL. PEMUDA SELATAN NO. 28 KLATEN JL. PANDANARAN NO. 108 KLATEN JL. PEMUDA TENGAH 75 MATAHARI KLATEN LT. 1 BLOK C 3 KLATEN JL. KI AGENG GRIBIG NO. 18 B GIRIMULYO GERGUNUNG KLATEN JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN JL RAYA SOLO-SEMARANG JL KANTIL 14 BOYOLALI JL SURADJI TIRTONEGORO JL RAYA BOYOLALI-SOLO KM 02 JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL-KARANGGENENG BOYOLALI 0276-322898 57352 57452 57451 57352 0276-3293400 0276-3293400 YAYASAN SAHABAT MUDA MUHAMMADIYAH THALIB ABDULLAH ALATAS NURYANI WIDIASTUTI GUNAWAN TATAN SUTARDI PRANOTO H PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS 08/JPK/052010 PER/22/09/2010 PER/29/092009 PER/04/072010 PER/2/09-2010 PER/25/092010 PER/05/072010 PER/14/092010 415/UM.162/IX/2010 PER/21/092010 PER/20/092010 PER/19/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2010 01/09/2010 01/09/2009 01/07/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/07/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/05/2011 30/04/2011 31/08/2011 31/08/2010 30/06/2011 31/08/2011 31/08/2011 30/06/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 70 7000 7000 7000 7000

-08156735758 57451 -0276321872 0276-322898 57352 57412 57412 57451 57362 57352 57452 57362 57352

0800000000001 RSI KLATEN 0800000000005 RSU BANYUDONO 0800000000004 RSU PADANARANG BOYOLALI 0800000000002 RSU TEGALYOSO 0800000000003 RS AL AMIN BOYOLALI 1100000000010 RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI

PER/19/092010 08/JKK/052011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

154/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L09 - PURWOKERTO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06506 RSBD PANTI NUGROHO JL LETKO ISDIMAN 18 PURBALINGGA 0281-891434 53352 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/031/012011 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
MAULUDIN SAG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

6000

05320

BP PKU MUHAMMADIYAH KEMRANJEN

JL RAYA BUNTU KM 1 KEMRANJEN

0282-5291112 53151

v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1`) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07125

BP VIRA MEDIKA

JL PERUMNAS LEDUG NO 1 PURWOKERTO

0281-642043

53151

HELMI INDRA DEWI

PER/052/022011

01/02/2011

31/12/2011

3000

01654

BP YOS SUDARSO

JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS

53152

PER/15/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01665

DR ACHMAD ARIFIN

JL RAYA AJIBARANG BANYUMAS

53151

PER/019/012010

01/01/2011

31/12/2011

7000

01666

DR AENDAH SUSANTO

JL RAYA WANGON BANYUMAS

53151

PER/17/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04523

DR ALI SAID

JL PRAJURIT AMBYAH NO 424 AJIBARANG

53151

PER/16/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04792

DR ANA SUSANTI

JL GOTONG ROYONG RT 4/5 BANJARNEGARA

53452

DR ANA SUSANTI

v v v v

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01658

DR BAMBANG SIDIK TRIWIBOWO

DS KUTASARI PURBALINGGA

53352

PER/20/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

01653

DR BAMBANG SUSANTO

JL MESJID NO. 29 PURWOKERTO

53151

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

04876

DR EDY WIBOWO

KLAMPOK RT 02 RW 07 BANJARNEGARA

53452

PER/37/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

06213

DR ESTI HARYATI

DS PATIKRAJA RT 02/3 PATIKRAJA

081-22678099 53196

DR ESTI HARYATI

v v v v

PER/035/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

01659

DR NONOT MULYONO

JL. KP SARENGAT NO 25 PBG

53352

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

03561

DR NOVITA SABDJAN

JL SUNAN AMPEL NO 1B PABUARAN PURWOKERTO

53151

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

15

03234

DR RUDI KRISTIYANTO

JL KOLONEL SUGIRI NO 16 PURWOKERTO

53151

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

04793

DR SLAMET SUPRIHADI

JL BRIGJEN BACHROEN NO 14 RAWALO

-081548843123 53151

SLAMET SUPRIHADI

v v v v v v

PER/14/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

07153

DR TRI OKMAWATI HANDINI

JL SATRIA NO 6 BANYUMAS

0813-25456555 53151

TRI OKMAWATI HANDINI

PER/054/042011

01/04/2011

31/12/2011

3000

18

04794

DR WIDIYATI POESOKO

JL RAYA BAJONG DESA BAJONG KEC BUKATEJA PURBALINGGA JL RAYA BOJONGSARI PURBALINGGA

53352

PER/21/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

04394

DR YOSO MULYADI

0813-27446757 53352

PER/036/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20

04772

DRG. LYDIAWATI HANATA

PERUM. LIMAS AGUNG CD V/10 PURWOKERTO

53161

v v v v v

PER/10/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

21

04771

DRG. TITIEN EROSIATI

PERUM KETAPANG INDAH NO.36 PURWOKERTO

53151

PER/034/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

22

06141

KLINIK AMANDA

JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO

53151

YUVANA DEWANTI DR

v v v

PER/045/042011

01/04/2011

31/03/2012

7000

23

04522

KLINIK ANUGRAH

JL JEND SUDIRMAN TIMUR PURWOKERTO

-NULL

53162

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

04396

KLINIK MUHAMMADIYAH 1 PWKTO

JL M ZEN NO 177 KEBANARAN PURWOKERTO

53151

PER/13/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

155/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L09 - PURWOKERTO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 03235 KLINIK UMP DESA DUKUH WALUH 53151 UMP PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/12/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v

7000

26

01668

PMI PURBALINGGA

JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA

53352

PER/43/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

27

04397

RB BUNDA ARIF

JL JATIWINANGUN NO 16 PURWOKERTO

53151

SRI WAHYUNI

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

28

07126

RB LIMAS AGUNG

LIMAS AGUNG ESTATE BLOK CD I NO 1

0281-633431

53152

DR ENDANG A

PER/053/032011

01/03/2011

31/12/2011

5000

29 30

06926 06507

RB MITRA IBU RB UMMU HANI

JL SMP 5 NO 4 PURWOKERTO JL MAYJEND PANJAITAN NO 40

0281-625083 -

53151 53352

DR IDANA ULINNAJAH

PER/047/012011 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/044/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 10000

v v

31

05053

RETNO NOOR WULANDARI

JL JEND A YANI 27 KALIMANAH

53151

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

99988 01669 01675 01673 01676 01671 05400 01670 06927 07128 07127 01677 06510 04623 01678 04972 05250 05251 06508 06509

PPK GIGI REIMBURSED RB KARTINI RS DKT RS WIJAYAKUSUMA RSU BANJARNEGARA RSU MARGONO SUKARJO RSUD AJIBARANG RSUD BANYUMAS RSUD DR R GOETENG TAROENADIBRATA RSI BANJARNEGARA RSU BUNDA RSU HARAPAN IBU RSU NIRMALA PURBALINGGA RS AN NI'MAH APOTIK KARYA SEHAT APOTIK KIMIA FARMA PWT OPTIK BARU OPTIK HADI KLINIK LABORATORIUM PROMED LABORATORIUM AMANDA

CABANG SETEMPAT JL RAGASEMANGSANG PURWOKERTO JL PROF BUNYAMIN PURWOKERTO JL PROF BUNYAMIN PURWOKERTO JL JEND SUDIRMAN NO 42 BANJARNEGARA JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO JL RAYA PANCASAN AJIBARANG JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS JL TENTARA PELAJAR NO 22 JL RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA JL PRAMUKA NO 249 PURWOKERTO JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 PURBALINGGA JL LETNAN YUSUP JL RAYA KLAPAGADING KULON WANGON BANYUMAS JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO JL JEND SUDIRMAN NO 435 PURWOKERTO JL. JEND SUPRAPTO NO. 41 PURWOKERTO JL. JEND SUDIRMAN NO. 313 PURWOKERTO JL MASJID 29 PURWOKERTO JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO JL SOEPARDJO ROESTAM 99 PWT

-0281633062 -0286591464 -0281631015 53151 53151 53452 53151

0281-6570005 0281-893279 0286-597015 0281-632514 0281-892844 53151 53151 53151 53151 0281-6844188 HARTOPO DR YUVANA DEWANTI SUGENG YYS NIRMALA HUSADA YAYASAN JAMAAH HAJI BANJARNEGARA YAYASAN BUNDA

30000 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v
PER/029/012011 PER/027/012011 PER/28/012011 PER/038/012011 PER/026/012011 PER/046/012011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/09/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/08/2011

7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 15000 7000 2000 7000 5000 7000 7000 7000 7000 7000

0281-6570004 53151 -0281796181 0281-896645 0286-597034 0281-635424 -0281892222 0281-892844 -NULL -0281632708 53151 53371 53471 53163 53352 53371

v v v v

PER/051/022011 PER/031/022011 PER/025/012011 PER/041/012011 PER/033/012011

v v v v v v v

PER/24/012011 PER/039/012011 PER/22/012011 PER/23/012011 PER/042/012011 PER/043/012011 PER/048/092010

0281-7617075 53165 53152

15000 250000

0900000000001 RS ORTHOPAEDI PURWOKERTO

0281-6844166 53151

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

156/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L10 - UNGARAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04031 BP ANGELA NUGRAHA JL DIPONEGORO NO 213 (DEPAN MESJID GENUK) UNGARAN -0246922140 50661 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU PER/15/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v
LILIS WIJAYANTI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

01705

BP COCA COLA

JL RAYA BAWEN - SMG KM 15 UNGARAN

-0298523333

50661

PER/14/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01691

BP MULIA HUSADA IV

JL PTP NGOBO DS CONGOL KLEPU

-024-6922794 50661

PER/12/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01689

BP NAYAKA ERA HUSADA VI

JL JEND SUDIRMAN NO 28 MIJEN-UNGARAN

-024-6922430 50661

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04681

BP PRIMADENTA

JL BARU SICO NO 4 GRIYA TAMAN ANGGREK UNGARAN

50511

PER/16/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

6 7 8

07133 04226 01706

BP TRI KARYA BP WIRA MEDIKA DR A FERIKA INDRIANTO

JL TIRTOMOYO NO.76 BANDUNGAN JL RAYA SOLO-SEMARANG KM 12 SRUWEN TENGARAN JL JEND SUDIRMAN NO 101 AMBARAWA

-0298591331

50511 50661 50661

v v v

PER/34/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/16/012010 PER/06/012011

01/02/2011 01/01/2010 01/01/2011

31/12/2011 30/06/2010 31/12/2011

200 7000 7000

9 10

07331 01702

DR AAM AMALIA DR ADI NURKANTO

JL DIPONEGORO NO.754 UNGARAN JL RAYA KARANG JATI NO. 91 BERGAS UNGARAN

-0811273608

50511 50661

DR AAM AMALIA

v v v v

PER/38/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/012011

01/06/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

5000 7000

11

01680

DR IMAM PURWADI

JL TENTARA PELAJAR NO 63 SALATIGA

-0298324130

50661

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

01688

DR NGAKAN

JL. BANDUNGAN - AMBARAWA NO. 73 BANDUNGAN

-0298711053

50661

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13 14

07159 01703

DR NUGRAHA DR RINI SUSILOWATI

DESA GADING RT 03/02 KEC TUNTANG JL. RAYA PRINGAPUS UNGARAN

50511

DR NUGRAHA

v v

PER/36/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/012011

01/03/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

5000 7000

-024-6930615 50661

15 16

06954 05368

DR SATRIA INDRA KUSUMA DR T YENNY TEDJOSUKMONO

JL JEND. SUDIRMAN NO. 155 UNGARAN BARAT JL LANGENSUKO NO 31 SALATIGA

0298-

50141 50552

0298-

DR SATRIA INDRA K

v v v v v

PER/59/112010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/17/012011

01/12/2010 01/01/2011

30/06/2011 31/12/2011

200 4000

17

05398

DR TEE YENNY TEDJOSUKMONO

PT AGRIC AMARGAJAYA JL HASANUDIN NO 115 SALATIGA

50511

PER/10/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

01679

DR TRI WAHYUNININGSIH

JL JEND SUDIRMAN NO 10 UNGARAN

-0811273608

50661

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

05258

DR. CHRISTI ISTIARI CH R

JL. PROF. M. YAMIN NO. 101 UNGARAN

-0246923335

50661

PER/09/112011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20

04032

DRG AMELIA VIDYANINGGAR

JL RAYA KLEPU NO 48 KARANGJATI KEC BERGAS

50661

PER/20/012011

01/01/2011

31/12/2011

20000

21 22

06803 04033

DRG DARYANTO DRG SITI NURKHASANAH

JL MERAK NO. 8 KLASEMAN JL DR CIPTO NO 12 AMBARAWA

50216 50511

DRG DARYANTO

v v

PER/23/012011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

5000 7000

23 24

06665 03903

DRG. MAYA MAHARANI HAPSARI GUNAWAN WIBISONO DRG

JL. DIPONEGORO NO.213 JL DIPENOGORO NO.212 UNGARAN

0811-929834 -

50141 50661

DR. A FERIKA INDRIYANTO

v v v

PER/22/012011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, PER/18/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 15000

25

03905

HARYONO X DRG

JL ADISUCIPTO 25 SALATIGA

50661

PER/19/012011

01/01/2011

31/12/2011

9000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

157/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L10 - UNGARAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 06154 01727 01728 01726 06821 07134 04034 06147 06598 05259 06631 KLINIK DR BUDHI RSUD AMBARAWA RSUD SALATIGA RSUD UNGARAN RS BINA KASIH APOTIK HUSADA APOTIK KARTINI OPTIK D-D OPTIK GAGAS OPTIK INTAN OPTIK PRANOTO JL ARJUNA 33 KARANG ALIT SALATIGA JL RUMAH SAKIT UMUM AMBARAWA JL OSAMALIKI NO 19 SALATIGA JL DIPONEGORO NO 125 UNGARAN JL. NARYO ATMAJAN NO. 27 AMBARAWA JL JENDRAL SUDIRMAN NO 119 SALATIGA JL KARTINI NO 30 AMBARAWA JL JEND SUDIRMAN NO 30 B SALATIGA JL. SUKUN RAYA NO.48-D JL. GATOT SUBROTO NO. 684 UNGARAN PERTOKOAN PANDAWA NO.7 JL A YANI SALATIGA -0298591020 -0298324074 50552 50661 50511 -0298591866 -0298321925 HJ ANDRI RETNO UNTARI ENGAN SIGIT RAKHMADI DR H MUNDJIRIN ES TRI HARTATI DR BUDI HAMI SENO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS KAMIS, JUM'AT, SABTU UMUM (SHIFT 1) PER/08/012011 PER/25/012011 PER/26/012011 PER/24/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/01/2011 01/09/2010 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2012 31/12/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

6000 7000 7000 7000

-024-6921006 50661 0298-591280 0298-596286 0298-327876 -0246922617 0298-311177 50141 50712 50511 50772 50141 50511 50141

v v v v v v v

PER/38/082010 PER/35/012011 PER/28/012011 PER/30/012011 PER/31/012011 PER/29/012011 PER/32/012011

7000 7000 7000 7000 4000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

158/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L11 - SEMARANG II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02638 PPK I - RSU DEMAK JL. SULTAN FATAH 669/50 -0291685018 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/026/012010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2010 31/12/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v
YAYASAN DWI PUSPITA

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

04805

BP DWI PUSPITA II KALIGAWE

JL RAYA KALIGAWE KM 7 NO 10 SEMARANG

50661

v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/14/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04451

BP GENUK INDAH

JL KAPAS RAYA E/600 GENUK SEMARANG

024-70191667 50664

DRS H SAYONO

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03719

BP KOPEN I

JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK)

024-3551597

50661

BAMBANG HUDI SH MHUM

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

92635

BP NAYAKA HUSADA IV

JL RAYA SMG-DMK KM 15 BATU RT 01/03 KARANGTENGAH

024-70197060 59552

PER/15/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02623

BP NAYAKA HUSADA V

JL SULTAN FATAH 47 BOGORAME

024-3522869

59552

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02622

BP SETIA HUSADA KALIGAWE SEMARANG

JL RAYA KALIGAWE KM 5.5

024-6593530

50662

YAYASAN SETIA HUSADA

v v v

PER/13/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02621

BP SETIA HUSADA SAYUNG DEMAK

JL RAYA SMG-DMK 65 SAYUNG

-08156636534 59561

YAYASAN SETIA HUSADA

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03169

BP TEPZ

JL COASTER 8 TANJUNGMAS SMG UTARA

50661

PER/11/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

02620

DR H FUAD ALHAMIDY MKES ARS

JL RAYA SMG-DMK KM 10 SAYUNG

-081575609260 59563

DR H FUAD ALHAMIDY

v v v v v v v v v v v v v v v

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

02630

DR H MOCH AGUS SUPRIJONO MKES

JL RAYA SMG-DMK KM 7 TRIMULYO GENUK

-081565892750 50661

DR HM AGUS S

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

04449

DR H TAUFIQ HIDAYAT

JL SEDOMPYONG RAYA RT 05/02 SEMARANG

-08122863585 50663

HJ ANISFA BR SYI'AR

PER/12/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

02634

DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI

JL W MONGINSIDI 100 RT 05/02 GENUKSARI GENUK

024-70760097 50661

DR HJ DYAH R S

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

06679

DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI (II)

JL RAYA GENUK BULUSARI PRAMPELAN RT 01/01 SAYUNG

024-70760097 59563

DR HJ DYAH RAMMANI SOFIAWATI DR KUSMIYATI TJAHYONO

PER/36/062011

01/06/2011

31/12/2011

7000

15

02631

DR KUSMIYATI TJAHJONO DK MKES

JL PADI RAYA BLOK I/230 GENUK INDAH

-0816668042

50661

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

16

02632

DR SRIYATI

JL RAYA KALIGAWE 27 MLATIHARJO KRAKIMPUL

-081390317740 50663

DR SRIYATI

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

06368

DRG GUSTINA PASCA

JL BANGETAYU WETAN NO 27 RT 05/01 GENUK

024-70693699 50771

DRG GUSTINA PASCA

v v v v v

PER/76/112010

01/11/2010

31/10/2011

15000

18 19

07019 02636

DRG GUSTINA PASCA II DRG HAPSARI BUDIARTI

JL RAYA BANDUNGSARI 19 BANDUNGREJO MRANGGEN JL RADEN PATAH NO 248

-08164254331 59563 -08122903087 50661

DRG GUSTINA PASCA DRG HAPSARI BUDIARTI

PER/27/012011 PER/17/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

15000 15000

20

04228

DRG ROZZY AL FATHI

JL RAYA SMG-DMK KM 10 SAYUNG

024-6591137

59552

DR H FUAD AL HAMIDYI

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

21

02637

DRG YUNIAR ISNAENI

JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK)

-081325061822 50661

DRG YUNIAR ISNAENI

PER/16/012011

01/01/2011

31/12/2011

20000

22 23 24 25

02640 02639 04081 04080

RSD SUNAN KALIJAGA DEMAK RS ISLAM SULTAN AGUNG INTERNATIONAL OPTIK LIA OPTIK

JL. SULTAN FATAH 669 DEMAK JL RAYA KALIGAWE KM 4 JL PANDANARAN BLOK V NO 6 SEMARANG JL MT HARYONO NO 187 SEMARANG

-0291685018 024-6580019 024-8412309 024-3564089

59552 50112 50662 50664

024-6581928 024YAY BADAN WAKAF SULTAN AGUNG ANDIK SUPONO ACHMAD YANI

PER/26/012010

01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v

v v v

PER/24/012011 PER/23/012011 PER/21/012011

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

159/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : L11 - SEMARANG II


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 04082 04298 04079 MONALISA OPTIK PANDANARAN OPTIK SA ISMAIL OPTIK JL MAJAPAHIT NO 316 M SEMARANG JL PANDANARAN NO 31 SEMARANG JL MT HAROYONO NO 112 SEMARANG JL RAYA KALIGAWE KM 4 024-6712129 024-8313203 024-3565825 024-6580019 50662 50663 50662 50112 024-6581928 PATRICIA ANGELA TAUFIQ CHOLIL IR SRI BUDI PRIHARTINI YAY BADAN WAKAF SULTAN AGUNG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/012011 PER/20/012011 PER/19/012011 PER/25/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v v

v v v
7000 7000

1100000000006 RS ISLAM SULTAN AGUNG

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

160/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N00 - KARIMUNJAWA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06942 BP UMUM & GIGI PT KERETA API (PERSERO) DAOP VIII BP JAMSOSTEK 102 JL INDRAKILA NO 2A 031-5013610 60131 PT KERETA API (PERSERO) DAOP VIII SBY CV. KARYA MEDIKA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/007/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

02869

JL. DEMAK NO. 375 SURABAYA

031-78071401 60172

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE) SABTU

PER/009/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02871

BP JAMSOSTEK 104

JL BANYU URIP NO.300 SURABAYA

-031-5322566 60254

CV. KARYA MEDIKA

PER/014/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

4 5 6

02817 02819 02874

BP JAMSOSTEK 79 BP JAMSOSTEK 84 BP WIDYA MANDIRI III (117)

JL SIMOREJOSARI B NO 54 SURABAYA JL SIMO POMAHAN III/14 TANDES SURABAYA JL. MENANGGAL III/28 SURABAYA

-031-7482507 60181 -0318280286 60181 60234

SITI MURIYAH SITI MURIYAH DR. HJ.RR. KANTI WIATMINI

PER/010/012011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SERE,SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT PER/012/012011 PER/011/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

02060

BP. JAMSOSTEK 112

JL. DINOYO NO. 20/ II - SURABAYA

-0315677767

60265

DR. SAID THALIB

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02030

BP. JAMSOSTEK 14

JL. DARMAHUSADA NO 121 SURABAYA

031-8473668

60282

CV. SURYA GIRI JAYA

PER/016/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02064

BP. JAMSOSTEK 36

JL. BRATANG BINANGUN VI/47 SURABAYA

031-5045886

60284

CV. SARTIKA

PER/004/012011

01/01/2011

31/12/2011

9000

10

02066

BP. JAMSOSTEK 65

JL. GUBENG KERTAJAYA VC/18 SURABAYA

031-5032274

60282

CV. CHRISTAR MEDIKA

PER/006/012011

01/01/2011

31/12/2011

8000

11

02033

BP.WIDYA MANDIRI II (108)

JL. BAGONG GINAYAN I/2 SURABAYA

031-70295126 60246

DR. HJ. KANTI WIATMINI

PER/013/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

06748

KLINIK BEDAH DAN PRAKTEK DOKTER HEALTHY KLINIK MEDIS AMBENGAN

JL. NGAGEL TIRTO NO. 25-27

031-5040990

60245

031-5019737

DR HERU PURWANTO

PER/008/012011

01/01/2011

31/12/2011

5000

13

05649

JL. AMBENGAN NO. 35 SURABAYA

031-5345106

60272

KLINIK MEDIS AMBENGAN

PER/002/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

06169

KLINIK MITRA SEHAT SURABAYA

JL. RAYA MENGANTI NO.411 WIYUNG

031-7524408

60228

031-7530816

CV.DAYA PROTECTO MANDIRI

PER/15/012011

01/05/2011

31/12/2011

7000

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

02057 05650 03543 02035 05651 02036 03718 03542 04017 02042 02041 02043 02044

KLINIK NAYAKA 05 RSB PURA RAHARJA RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M RSUD. DR. SOETOMO RUMAH SAKIT BERSALIN PURA RAHARJA RSU. HAJI SURABAYA RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU TPK MOH DAHLAN POLWITABES SRBY DEPO FARMASI RSU.DR.SOETOMO APOTIK KIMIA FARMA 23 APOTIK KIMIA FARMA 22 APOTIK KIMIA FARMA 24 APOTIK KIMIA FARMA 25

JL PANDIGILLING NO 117A, SURABAYA JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA JL A YANI NO.116 SURABAYA JL. PROF. DR. MUSTOPO 6-8 SBY JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA JL. MANYAR KERTO ADI SURABAYA JL KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. SRITI NO.2 SURABAYA JL. PROF.DR.MOESTOPO 6-8 SBY JL. RAYA MARGOREJO NO. 8 SURABAYA JL. KREMBANGAN BARAT NO. 76 SURABAYA JL. DHARMAWANGSA NO.24 SURABAYA JL. RAYA DARMO 2-4 SURABAYA

031-5624649 031-5019898 031-8292227 031-5501742 031-5019898 -031-5947760 -031-8298922 -031-8296602 031-5501742 -

60263 60282 60122 60185 60282

031-5024591 031-8299502 031-5024591 -

PT. NAYAKA ERA HUSADA YAYASAN BHINEKA KARYA POLDA JATIM RSUD DR SOETOMO YAYASAN BHINNEKA KARYA

PER/005/012011 PER/32/072009 PER/21/012011 PER/19/012011

01/01/2011 01/07/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 30/06/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

8000 7000 7000 7000

PER/20/012011

7000 7000 7000

60131 60111

v v v v v

v v

PER/06/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

161/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N00 - KARIMUNJAWA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

02045 02046 02047 02048 04018 04021 04020 04019 03546 03544 06566 03957 03545 03956 04637 04639 03547 04635 06244 02070 04638 03548 04636

APOTIK KIMIA FARMA 26 APOTIK KIMIA FARMA 36 APOTIK KIMIA FARMA 45 APOTIK KIMIA FARMA 52 APOTIK KPN RSU HAJI APOTIK RS. BHAKTI RAHAYU APOTIK RS. BHAYANGKARA APOTIK TPK M.DAHLAN POLWITABES JOYO ABADI OPTIK JOYO ABADI OPTIK OPTIK BERLIAN C. FIELIEN, OD OPTIK JOYO ABADI OPTIK OPTIK EZ LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY I LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY III LAB KLINIK UTAMA JENGGOLO LAB POPULER SURABAYA II LABORATORIUM KLINIK ULTRA MEDIKA LABORATORIUM MEDIS KLINIKA LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY II LAB POPULER LAB POPULER SURABAYA III

JL. RAYA DIPONEGORO NO.94 SURABAYA JL. SEMUT INDAH S. KOTA D-18 SURABAYA JL. RAYA DARMO 94 SURABAYA JL. TUNJUNGAN 21 SURABAYA JL. MANYAR KERTO ADI - SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. A.YANI NO.116 SURABAYA JL. SRITI NO.2 SURABAYA PASAR ATUM LT I TAHAP II NOMOR 1048 BT SURABAYA JL KERTAJAYA 33 SURABAYA JL MANUKAN TAMA AII/ NO 37 TANDES SBY JL. TUNJUNGAN NO.16 SURABAYA PASAR ATUM LT I TAHAP V NOMOR 1050 T SURABAYA GRAHA PENA LT.1 NO.103 JL.A YANI NO.88 SURABAYAA JL. RAYA DARMO NO.6 SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.94 SURABAYA JL. RAYA NGINDEN NO.88A SURABAYA JL. BENDUL MERISI NO.12 SURABAYA JL NIAS 26 SURABAYA

-031-5947760 -031-8295922 -031-8292227 -031-3551043 -031-3537107 60161 031-5035824 031-7411618 -031-5341416 -031-8202155 60237 031-5033946 031-8437902 031-5032055 60265 60112 60284 60244 60282 60132 60115 60186

031-8414840 031-5038068 60122 031-8298502 POLDA JATIM EDY WIYONO TEGUH SETYAWANTO RATBO IRWANTO, SKM DR. JULI SOEMARSONO SPPK TITI KARTINI S SYLVIE ANGELINA

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
PER/24/042010 01/04/2010 31/03/2011 PER/46/042011 01/04/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v
PER/27/012011 PER/26/012011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000

v v

7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v v

PER/42/042011

01/04/2011

31/12/2011

PE/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

PER/17/012011 PER/35/042011

01/01/2011 01/04/2011

31/12/2011 31/12/2011

v v

7000 7000

JL. DHARMAHUSADA NO 3 (JL MAYJEN PROF. DR MOESTOPO) 031-5030823 JL. RAYA DARMO NO.94 SURABAYA JL MANUKAN TAMA NO.171 SURABAYA JL. AKBP SUROKO NO.17 TUBAN JL. A YANI NO. 116 SURABAYA -031-7413485 031-8292227

7000

0700000000013 RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

162/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N01 - KEDIRI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05666 BP MITRA 37 JL. DR SUTOMO NO.322 SUKOREJO-GURAH,KEDIRI 0354-546194 64151 ISMAIL PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SOER,SHIFT KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGGU UMUM (SHIFT 1) PER / 7 / 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

04782

BP. MITRA 28

JL. GATOT SUBROTO NO.79 (DKT POMPA BENSIN NGAMPEL) KEDIRI JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN

64151

DR. HENRY MULYONO

PER / 6 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06847

DR AHMAD AFFANDI

64172

PER / 38 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

05008

DR EDI PURWANTO

JL RAYA KEDIRI 11 PACE NGANJUK

64391

DR EDI PURWANTO

v v v

PER / 14 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

06849

DR IMRO'ATUS SOLIKAH

JL.SURYA SAMBI RINGINREJO

64173

PER / 37 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

6 7

06829 05007

DR NATTALIA DR NUPRIYANTO

JL.SAMBIROTO KAYEN KIDUL PAGU,KEDIRI DESA SELOREJO BAGOR

64183 64451

DR NUPRIYANTO

PER / 34 / 092010 PER / 13 / 012011

01/09/2010 01/01/2011

31/08/2011 31/12/2011

7000 7000

v v v v v

07362

DR SIFERA AMELITA SHALLUM

PEREMPATAN DS JONGBIRU

64174

DR SIFERA AMELITA S.

PER / 49 / 052011

01/06/2011

31/12/2011

7000

06827

DR SIVERA

JL.KELUD 247 WATES

64174

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER / 32 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

10

01732

DR. GATOT WIDIANTORO

JL. MAUNI 125 KEDIRI

-0354-688001

PER / 10 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

04353

DR. KRISTINA SULISTYOWATI

DS.WARUJAYENG KEC.TANJUNGANOM NGANJUK

64482

PER / 5 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

06846

DRG ANNA MINARTI

JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN

64172

PER / 36 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

13 14

06455 06872

DRG PRITHA KUNTI NALI BROTO DRG RESNAWATI

DSN PRAYUNGAN SELOREJO,BAGOR JL.BRIGJEN POLISI IMAM BACHRI 127

64391 64151

PER / 15 / 012011 PER / 39 / 092010

01/01/2011 01/09/2010

31/12/2011 31/08/2011

7000 7000

15

06826

DRG RESNAWATI

JL.KELUD 247 WATES;JL BRIGEN POL IMAM BACHRI 127 KEDIRI JL.RAYA PAGU 101,PAGU

64174

PER / 31 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

16

06828

DRG TITIK DWI WULANDARI

64183

PER / 33 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

17

06848

DRG TRI AGUSTIN RETNONINGTYAS

JL.SURYA SAMBI RINGINREJO

64173

PER / 35 / 092010

01/09/2010

31/08/2011

7000

18

06454

RS ARGA HUSADA

JL.RAYA BRANGGAHAN 100 NGADILUWIH

0354-476376

63419

v
DR.H SURINTO MK, SP.OG

v v v v

PER / 12 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

06335

RUMAH SAKIT RATIH KEDIRI

JL. PENANGGUNGAN NO. 32

0354-779500

64152

v v v v v v v

PER / 11 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20 21 22

01750 01751 01729

BP DHAHA MEDIKA (BP.88) BP MITRA HUSADA I BP MITRA HUSADA II

JL.KAPT. TENDEAN NO.163 JL.YOS SUDARSO NO.37 TULUNGREJO JL. P SUDIRMAN BLOK D2 KERTOSONO

-0354-672511 -0354-398761 62471 -08123204763

PER / 8 / 012011 PER / 1 / 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 2 / 012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

17000 15000 7000

23

01735

BP MITRA HUSADA III

JL. BROMO III NO. 6

-08179625532 64391

PER / 3 / 012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

24 25

01734 01730

BP MITRA HUSADA IV BP. MELIA

DS. KUNJANG KEDIRI JL. PATI UNUS 46 KEDIRI

-0354-529736 64156 -0354-681820

PER / 4 / 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 9 / 012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

163/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N01 - KEDIRI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 07189 04783 05010 06686 07187 07188 07186 03996 04311 01743 07190 07425 07361 RS BHAYANGKARA NGANJUK RS. BHAYANGKARA KEDIRI RSUD NGANJUK RSUD NGANJUK LABORATORIUM KLINIK SAM HUSADA LABORATORIUM KLINIK SEJAHTERA LABORATORIUM MEDIS SIMA RS. BAPTIS RS. TOELOENGREJO PARE - KEDIRI APOTIK SURYA OPTIK CORNEA OPTIK PRIMADONA OPTIK RAPI JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 52-56 JL. KOMBES POL.DURYAT NO.17 KEDIRI JL DR SOETOMO 62 NGANJUK DR SOETOMO 62 NGANJUK JL.TUNOJOYO NO.58-60 KEDIRI JL.RA. KARTINI 22 PARE JL.PAHLAWAN KUSUMA BANGSA JL. MAUNI NO.1 KEDIRI JL. A. YANI NO.25 PARE - KEDIRI JL. DHOHO NO.80 KEDIRI JL.YOS SUDARSO 20/12 JL.DR SUTOMO NO.61 DS PELEM KES. PARE JL.A.YANI NO.15 JL.KOMBES POL. DURYAT NO. 17 KEDIRI JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64 0358-3218896 64451 0354-687466 -0354 684172 64151 64391 64391 64151 64174 64151 64161 0354-699928 DR. ANDRE GUNAWAN SP.RAD SLAMET RIYANTO DR SAMSUL ASHAR,SP.PD YAYASAN BAPTIS INDONESIA POLRI DR. MUHAMMAD NURHADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/43/032011 PER / 16 / 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v
SUTANTO YUDI SETIAWAN HADI WIDODO POLRI DR.ENDANG WAHYU L,MARS

v v v v v v v v v

v v

7000 7000 7000

PER / 20 / 012011 PER/40/032011 PER/42/032011 PER / 41 / 032011 PER / 19 / 012011 PER / 18 / 012011

01/01/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/12/2010 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

-0354-391047 64293 0354-773097 64151 64174 64391 64151 64151

-0354-392883 PTP X -

v v v v v

v v v

PER/22/012011 PER / 52 / 072011 PER / 50 / 052011 PER / 24 / RSTC / 2011 PER / 23 / 012011

01/01/2011 01/07/2011 01/06/2011 01/07/2011 01/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2012 30/04/2012

v v v

7000

7000 7000

1000000000008 RS BHAYANGKARA KEDIRI 0800000000031 RSUD GAMBIRAN

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

164/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N02 - MALANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 01784 01754 POLI GIGI PUSKESMAS DAMPIT POLI UMUM PUSKESMAS DAMPIT JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG 0341-896309 0341-896309 65181 65181 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) PER/46/012011 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
DR.SRI JULIATI DRG. AS'ADAH RAHMI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

3 4 5

06218 06217 07152

UPTD PUSKESMAS TUREN AS'ADAH RAHMI BP NAYAKA HUSADA

JL.PANGLIMA SUDIRMAN NO 102 TUREN-MALANG RUKO KEPANJEN CENTER JL.KAWI NO.37 KEPANJEN MALANG JL RAYA PAKIS KEMBAR NO 174 A

0341-826114

65175

0341-402099

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/01/052010 PER/01/012011 PER/01/042011

01/06/2010 01/01/2011 01/04/2011

31/05/2011 31/12/2011 31/03/2012

7000 7000 7000

0341-9290528 65175 0341-477805 65151

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT

v v v v v v v v v v v v v
DR. LYDIA PUTRI

01780

BP.RB. MUHAMMADIYAH

JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.203 SUMBERPUCUNG

0341-385257

65165

PER/02/PPK-I/062010

01/07/2010

30/06/2011

7000

7 8 9 10 11

01753 01752 01767 01781 03664

BP.RB."KARYATIN"/DR. FITRIANA DR SRI RAHATI DR WIDYA DAMAYANTI DR. AMALIA IKA WARDHANI DR. AMAN TEGUH PRIBADI

JL. RAYA BAKALAN - BULULAWANG MALANG JL. SAMADI NO.65 BATU - MALANG JL. IJEN NO.91A MALANG JL. RAYA MENDIT TIMUR NO.16/JL.TAMAN SULFAT IX-8 MALANG JL. MERGAN NO.42 SUKUN MALANG

0341-823057 0341-879098 -

65171 65393 65152

PER/03/PPK-1/062010 PER/02/072011 PER/05/PPK-1/062010 PER/03/072011 PER/09/072011

01/07/2010 01/07/2011 01/07/2010 01/07/2011 01/07/2011

30/06/2011 30/06/2012 30/06/2011 30/06/2012 30/06/2012

7000 7000 7000 7000 7000

0341-7701375 65154 -081931841868 65156

12 13 14 15 16

01765 01772 01764 01775 02611

DR. BAMBANG PRIJADI, MS DR. EMMY HERAWATI, SP.PK DR. ENI SUPRAPTI DR. ERNI INDRIATI DWI UTAMI DR. I PUTU ADI SANTOSO

JL. DANAU BRATAN H2.A1 MALANG JL. S. SUPRIYADI 47 (DEKAT KEPUH GG.V) MALANG

65151

PER/06/072011 PER/01/072011 PER/11/072011 PER/10/072011 PER/07/072011

01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011

30/06/2012 30/06/2012 30/06/2012 30/06/2012 30/06/2012

7000 7000 7000 7000 7000

0341-7011590 65132 65149 65153 65391

PERUM.KOTALAMA INDAH KAV.6 JL.KOL.SUGIONO GG X KEL. 0341-324177 CIPTOMULYO,KEC.SUKUN MALANG JL. SEKAR GADUNG NO.2 BANJARARUM SINGOSARI JL KSATRIA NO 3 (UTARA STADION BATU) MALANG 0341-441328 -

17 18 19

01762 04937 02613

DR. IRMA SUSWATI DR. LYDIA PUTRI DR. MARIA REGINA KWANDANG

JL. RAYA TLOGOMAS III/57 DINOYO - MALANG JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG RUKO BUKIT BARISAN JL.BUKIT BARISAN NO.1 KAV.7 MALANG JL.BRATAN TIMUR I A2 MALANG JL. DIPONEGORO NO.9 GONDANGLEGI - MALANG JL. KAWI NO.52 KEPANJEN - MALANG JL. BIMA SAKTI I/39 LAWANG - MALANG JL. KEPURHARJO NO. 62 KARANGPLOSO JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG JL. PANJI SUROSO NO.9 MALANG JL. RAYA DIENG NO.23 MALANG

0341-570047 0341-567167

65144 65151 65155

PER/08/072011 PER/07/042011 PER/05/072011

01/07/2011 01/05/2011 01/07/2011

30/06/2012 31/12/2011 30/06/2012

7000 7000 7000

v v v v v v v

20 21 22 23 24 25 26 27 28

01763 01755 01756 01759 01779 04938 01789 01793 06229

DR. SRI HAYATI DR. SUHARTATIK, MARS DR. TUTI HARIYANTO DR. WULANDARTI WIEN WIJAYANTI DR.IDA BAGUS DIKSANANDA DRG. ASRIL HALIM DRG. INDIYAH SOEBAGYO DRG. SRI PRASNORINI DRG.EKKY TRI DARMAWAN

0341-713397 0341-879098 0341-397739

65139 65174 65163

DRG.EKKY TRI DARMAWAN DRG. ASRIL HALIM

PER/15/PPK-1/062010 PER/12/072011 PER/17/PPK-1/062010 PER/04/072011 PER/19/012011 PER/03/042011 PER/20/012011 PER/21/012011 PER/22/012011

01/07/2010 01/07/2011 01/07/2010 01/07/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

30/06/2011 30/06/2012 30/06/2011 30/06/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

0341-7025094 65151 65152

-08123243045 65151 0341-491320 0341-563358 65126 65115

v v v v

v v v v

JL.DIPONEGORO NO.2 (APOTIK LAWANG)LAWANG-MALANG 0341-9056161 65175

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

165/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N02 - MALANG


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 31 06318 01776 06993 DRG.JOSEPHINE NOVITA WARDHANI KLINIK BLK SINGOSARI KLINIK DEKSA MEDIKA JL.DIPONEGORO NO 93 BATU JL. RAYA SINGOSARI - MALANG KALPALTARU NO. 39 MALANG 65391 65153 0341-4345512 DEWA KETUT BAGUS ST DRG.JOSEPHINE NOVITA WARDHANI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT PER/01/082010 PER/24/PPK-1/062010 PER/01/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 01/07/2010 01/12/2010 31/08/2011 30/06/2011 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3500 7000 7000

0341-4345510 65151

32

06850

NAYAKA ERA HUSADA

JL.TENAGA BARU 2B KAV 11

0341-477805

65151

PUSPHA RACHMAWATI

PER/01/092010

01/11/2010

31/10/2011

7000

33 34

01791 01786

POLI GIGI HAMID RUSDI POLI GIGI RB. "NUSANTARA"

JL. HAMID RUSDI NO.45 MALANG JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN

0341-362954 -

65131 65163

PER/25/012011 PER/26/012011

01/01/2011 01/01/2011

30/06/2011 31/12/2011

7000 7000

35 36 37

01790 01771 01758

POLI GIGI RB.MUHAMMADIYAH POLI UMUM HAMID RUSDI POLI UMUM RB. "NUSANTARA"

JL. AHMAD YANI NO.165 MALANG JL.HAMID RUSDI NO.45 MALANG JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN

0341-493059 0341-362954 0341-395553

65126 65131 65163

PER/27/012011 PER/25/PPK-1/062010 PER/26/PPK-1/062010

01/01/2011 01/07/2010 01/07/2010

31/12/2011 30/06/2011 30/06/2011

7000 7000 7000

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

01770 07389 03722 01798 05656 05193 06938 03754 03688 03687 01800 07298 03686 05919 07360

POLI UMUM RB.MUHAMMADIYAH RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU PUSKESMAS LAWANG RSUD SYAIFUL ANWAR RSIA PURI BUNDA MALANG RUMAH SAKIT ISLAM MALANG "UNISMA" RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA APOTIK "BROMO" GAJAH MADA OPTIC INTERKONTINENTAL OPTIC INTERNATIONAL OPTIC OPTIK FIRSTTOLIA VISTA OPTIC LABORATORIUM KLINIK PATTIMURA LABORATORIUM KLINIK SIMA

JL. ACHMAD YANI NO.165/BKIA MUHAMMADIYAH JL. RA KARTINI NO 1 JL. KARTINI LAWANG JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO MALANG JL. SIMPANG SULFAT UTARA 60 A MALANG JL.MAYJEN HARYONO NO.139 MALANG JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO - MALANG JL. BROMO NO.7 MALANG JL.KH AGUS SALIM NO.188 GAJAH MADA PLAZA JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.2F JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.10 MALANG JL. BASUKI RAHMAT NO. 56 JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.31 A JL. PATTIMURA NO.17 MALANG JL.TANGKUBAN PERAHU 14 JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI MALANG JL.KEBALEN WETAN NO.8 JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO-SINGOSARI MALANG

0341-493059 0341-597023 0341-426072 0341-362101 0341-480047 0341-551356 0341-458679 0341-341818 0341-366306 0341-325369 0341-366306 0341-324747 0341-326060 0341-458919 0341-331100 0341-458679

65156 65391 65211 65152 65162 65154 65153 65119 65118 65158 65158 65179 65158 65151 65151 65153 65153 65153

0341-597023 0341-441874 0341-323846 0341-441874 OETOJO SARDJITO DR.KRISTIWI HANGGRIYANI DRG.BENNY ANDOKO WIBISONO DR.SADI HARIONO SUGIANTO AHMAD SUDIR, A.MD DR.SADI HARIONO PEMDA KOTA MALANG

PER/27/PPK-1/062010 PER/06/042011 PER/28/012011 PER/04/032011

01/07/2010 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2010 01/11/2010 01/10/2010 01/07/2010 01/06/2010 01/06/2010 01/06/2010 01/06/2011 01/06/2010 01/11/2010 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/10/2010

30/06/2011 30/04/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/03/2011 31/10/2011 31/10/2011 30/06/2011 31/05/2011 31/05/2011 31/05/2011 31/05/2012 31/05/2011 30/06/2011 31/05/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2010

7000

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

PER/49/032010 PER/03/102010 PER/02/092010 PER/01/062010 PER/01-OPTIC/062010 PER/01-OPTIC/052010 PER/02/052010 PER/02/052011 PER/01-OPTIC/062010 PER/04/102010 PER/06/052011 PER/01/122010 PER/02/122010 PER/02/09/2010

7000 7000 7000

1000000000011 RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYA 1000000000013 RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA 1000000000012 RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

166/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N03 - JEMBER


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 07254 05027 BP. PT. KERETA API INDONESIAI (PERSERO) DAOP IX JEMBER PKM BANGSALSARI JL. WIJAYA KUSUMA NO.15 JL AHMAD YANI NO 3 BANGSALSARI JEMBER 0331-426274 68151 67352 PT. KAI (PERSERO) DAOP IX JEMBER PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/31/042011 PER/08/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000

06451

PUSKESMAS KALISAT

JL M ARIFIN NO 3 KALISAT

0331-593096

68151

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03806

PUSKESMAS KLAKAH

JL GUNUNG RINGGIT DS MELAWANG KEC KLAKAH LUMAJANG JL. RAYA PASIRIAN NO. 225 A

67353

PER/09/12011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07047

PUSKESMAS PASIRIAN

0334-571254

67383

DINAS KESEHATAN

v v v v v v v v v v

PER/09/012011

01/01/2011

30/06/2011

5000

07116

PUSKESMAS PRAJEKAN

JL RAYA SITUBONDO PRAJEKAN

68363

DINAS KESEHATAN KAB. BONDOWOSO DINAS KESEHATAN

PER/03/022011

01/02/2011

31/12/2011

7000

05834

PUSKESMAS RANUYOSO

JL. RAYA RANUYOSO LUMAJANG

67353

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

07117

PUSKESMAS SUKOSARI

JL RAYA IJEN SUKOSARI

0332-321023

68272

DINKES KAB BONDOWOSO

PER/30/022011

01/02/2011

31/12/2011

7500

06046

PUSKESMAS SUMBERSARI

JL RAYA LETJEN PANJAITAN

68151

PER/08/2010

01/01/2011

31/12/2011

3000

10

04685

PUSKESMAS TEMPEH

JL. IR. SOEKARNO NO.12 TEMPEH LUMAJANG

67352

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

02650

DR ABDUL MALIK M

PERUM GUNUNG BATU PERMAI BLOK D 31 JEMBER

-0331-338952 68151

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT

PER/26/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

02653

DR KOESWANDONO

JL DIPONEGORO 44 LUMAJANG

67352

PER/16/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13 14

02651 02654

DR MEVI FITRAH DEWI DR SUYANTO

JL KACAPIRING 47 JEMBER JL MANGGAR AMBULU JEMBER

-0331-482119 68151 -0331-485803 68151

PER/15/012011 PER/17/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

15 16 17 18 19

06523 03604 04274 06760 06738

DRG HAYU HENNING HANDAYANI DRG RINA DWI ASTUTI DRG. AHMAD MANSUR DRG. LUSI HIDAYATI, M.KES KLINIK RAWAT JALAN 'DOKTERKU'

JL PB SUDIRMAN NO 29 JL ARGOPURO 28 A LUMAJANG JL. MT. HARYONO 59 BONDOWOSO JL. JAWA NO. 20 JL JAYANEGARA NO. 81

-0812395235 0331-429742

68251 67353 68251 68151 68151

DRG. LUSI HIDAYATI, M.KES DR. MARIA ULFA

PER/01/012011 PER/03/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

3000 7000 7000 7000 15000

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/04/012011 PER/02/012011 PER/18/012011

v v v v v v v v

20

04973

RS. ISLAM LUMAJANG

JL. KYAI MUKSIN NO.19 LUMAJANG

0334-887999

67352

0334-890425

PER/25/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

21

06522

RSIA SRIKANDI IBI JEMBER

JL KH AGUS SALIM NO 20

68151

PER/20/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

22

04680

RUMAH SAKIT KUSUMA BAKTI

JL. DR. SOETOMO NO.2 BONDOWOSO

68253

PER/19/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23 24 25 26

05114 04495 04496 06177

RS BHAYANGKARA LUMAJANG RSD. DR.H.KOESNADI RSUD DR.SOEBANDI RS CITRA HUSADA

JL KYAI ILYAS NO 7 JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO.3 BONDOWOSO JL. DR.SOEBANDI 124 JEMBER JL TERATAI NO 22

-0332421974 -0331487441 0331-486200

67352 68252 68151 68151

ANDRE KARTAWIDJAYA

PER/36/072010 PER/06/012011 PER/05/2011 PER/14/012011

01/07/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

20000 20000 20000 10000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

167/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N03 - JEMBER


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 05497 04564 04563 05314 APOTEK TRISNO ISTANA OPTIKAL MARLIN SOLA TAMA OPTIKAL WIJAYA OPTICAL JL RAYA SULTAN AGUNG 149 JL. SULTAN AGUNG NO.184 JEMBER JL. SULTAN AGUNG NO.185 JEMBER JL KYAI GHOZALI 17-21 -NULL -0331487908 68151 68151 68151 67352 DRS. H.A. SATUHANDOKO, AMRO, MM LILIK MIRYAM SUMIATI OENTARIO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/24/012011 PER/21/012011 PER/22/012011 PER/23/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v

v v v v

10000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

168/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N04 - PASURUAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 05680 02626 02629 02625 03768 05605 01801 01802 01803 01804 01805 01806 01880 06182 BP ARRAHMAH BP JAMSOSTEK 125 BP JAMSOSTEK 126 BP JAMSOSTEK 22 BP JAMSOSTEK 82 BP MANUNGGAL AGUNG SEJAHTERA BP. JAMSOSTEK 18 (GAB. 7+8) BP. JAMSOSTEK 19 BP. JAMSOSTEK 21 BP. JAMSOSTEK 50 BP. JAMSOSTEK 51 BP. JAMSOSTEK 91 BP. JAMSOSTEK 95 KLINIK AFIA SEJAHTERA JL ALUN-ALUN TIMUR NO 409 BANGIL JL GANG LONDO N0 22 JAGIL PRIGEN PASURUAN JL WICAKSONO 19 B BEJI PASURUAN JL RAYA BULUAGUNG 42 PURWOSARI JL KARTINI NO 8 PASURUAN RUKO MANUNGGAL NO 3 JL SUKARNO HATTA NO 2 JL. MAYJEN PANJAITAN NO.42 PROBOLINGGO JL. RENGGANIS KRASAKAN PROBOLINGGO/JL RAYA ALUNALUN JL. RAYA KASRIE 448 PANDAAN PASURUAN JL. RAYA TANJUNG NO.3 KEJAPANAN GEMPOL PASURUAN JL. TIMUR ALUN ALUN BANGIL JL. RAYA GONDANGLEGI 4 BEJI JL. STADION 28 PANDAAN GANG MESJID KAMBENG DS.KEPULUNGAN GEMPOL 0343-881459 0343-658869 0343-611126 0343-414105 0335-422143 0335-843346 0343-633396 0343-854335 0343-741460 0343-655291 0343-636028 0343-636516 67151 67151 67151 67151 67151 67252 67252 67252 67151 67151 67153 67153 67151 67155 0343-636516 DR M MUSTAFA K ISMAIL ISMAIL RIDWAN ISMAIL DR ARIEF FADILLAH RIDWAN RIDWAN SRI WAHYOE RIDWAN RIDWAN ISMAIL ISMAIL CV. AFIA SEJAHTERA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/05/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/02/012011 PER/01/012011 PER/07/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/04/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

8000 7000 7000 7000 10000 8000 7000 7000 7000 7000 7000 12000 14000 7000

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

05597 03769 01813 01820 01826 01830 04162 04160 04161 04163 01868 01867 01865 01866 03613

KLINIK AL-AMIN KLINIK CITRA 1 KLINIK CITRA 3 KLINIK CITRA 5 KLINIK CITRA 6 KLINIK DR. LIA BASUKI RB. DEWI MASYITHOH RB. AISIYAH RB. POGAR PUSKESMAS PURWOSARI RSUD. BANGIL RSUD. DR. SOEDARSONO RSUD. MOCH. SALEH RSUD. WALUYO JATI RS MASITOH

JL UNTUNG SUROPATI BLOK A-19 BANGIL JL RAYA NGOPAK 8 REJOSO PASURUAN JL URIP SUMOHARJO 101 PANDAAN JL. PEKOREN NO.10 REMBANG PASURUAN JL. COKROAMINOTO 43 PROBOLINGGO JL. RAYA 240 PAITON PROBOLINGGO JL. TAPAAN KOMPLEK MASJID AL-KAUTSAR JL. PAHLAWAN SUNARYO NO.257 PANDAAN JL. SUPRIYADI NO.14 BANGIL JL. RAYA PURWOSARI NO.68A PURWOSARI JL. DR SOETOMO NO. BANGIL JL. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO PASURUAN JL. MAYJEN PANJAITAN 65 ROBOLINGGO JL. DR. SOETOMO KRAKSAAN PROB JL A YANI 6

0343-482366 0343-631366 0343-745537 0335-421756 0335-841144

67152 67151 67151 67151 67252 67252

DR. AGUNG BASUKI DR. HJ. HERLY HANDAJANI DR SUGENG WINARTO DR BUDI PURWOHADI DR HARIYADI SANTOSA DR H HANDAYANTO MM RIDWAN RIDWAN RIDWAN RIDWAN DR.LIA BASUKI DR FITRI INDAHYANTI

PER/06/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/03/012011 PER/10/012011 PER/09/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

6000 10000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v

-0343-411437 67151 -0343-637367 -0343-741451 -0343-611521 67162 0343-421073 0343-741018 67153 67126 67219 67282 67153

v v v v v v

v v v v v v

PER/16/012011 PER/12/012011 PER/11/012011 PER/14/012011 PER/15/012011 PER/13/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

169/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N04 - PASURUAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 06208 06979 05087 03618 04369 05470 01869 01870 03614 04368 01872 04157 01874 01871 01873 03615 01875 01878 06363 03617 03616 04372 05086 04370 01877 04371 01876 01879 04489 05563 RS PANCA DHARMA RSB MITRA SEHAT MEDIKA APOTEK SUMBERWARAS RSUD BANGIL APOTIK KIMIA FARMA APOTEK SEHAT APOTIK FAJAR APOTIK PASURUAN APOTIK PASURUAN APOTIK PURUT APOTIK RACHMAT APOTIK WARAS APOTIK ALOHA APOTIK ANJASMORO APOTIK BANGIL APOTIK FAJAR APOTIK SUMBER BARU OPTIK ARIES OPTIK DUTA OPTIK INT. PRBLNGO OPTIK INTERNATIONAL PASURUAN OPTIK JAYA OPTIK JJ OPTIK MARLIN OPTIK SAMUDRA OPTIK SINAR JAYA OPTIK INTERNASIONAL OPTIK INTERNASIONAL OPTIK TERANG LABORATORIUM IRMA JL.MAYJEN PANJAITAN NO 40 PROBOLINGGO JL. BALAI KOTA 33 PASURUAN JL BALAIKOTA 33 PASURUAN JL.DR.WAHIDIN SUDIRO HUSODO 211 PASURUAN JL. P. SUDIRMAN 86 PASURUAN JL DR SOETOMO NO 7 BANGIL JL. RAYA PASEGAN 350 PORONG JL. ANJASMORO PASURUAN JL. PLAZA UNTUNG SUROPATI BANGIL JL MAYJEN PANJAITAN 45 PROBOLINGGO JL. PROBOLINGGO JL RAYA SUKOREJO NO 14 A JL RAYA BY PASS NO 6 PANDAAN PASURUAN JL. JOGOSARI NO. 20 PANDAAN PASURUAN JL DR SUTOMO 101 BANGIL JL DR WAHIDIN SELATAN NO 69 PASURUAN 0343-636064 0343-426342 0335-842003 0335-423717 0343-421102 0343-421102 0343-423691 0343-424326 0343-741907 0343-633794 0335-422357 0343-427002 0343-426301 0343-635682 0343-423212 0343-742171 0335-841327 -03437743274 67251 67151 67251 67252 67151 67151 67151 67151 67153 67282 67151 67252 67252 67151 67151 67151 67151 67153 61274 67161 67156 67151 0343-636083 SOEHARDJITO, BSC SUWANTO B D MA MARGONO NORMA LUCAS IRAWAN TANUMIHARDJA SURIADI MUSLIM DRA YULETI MM NI NYOMAN SITA SOEHARJITO, BSC ROY DANUSEPUTRO ROY DANUSEPUTRO DRG RUSDIANTO H MOCH EDDY ROSIDI NOOR WIDODO DR JUDI DERMAWAN MM KES MA MARGONO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/36/012011 PER/48/IKS/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

v v

v v

10000

70 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v

PER/17/012011 PER/20/012011 PER/19/012011 PER/18/IKS/012008

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2008

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008

v v v v

7000

7000 7000 7000

PER/21/IKS/012009 PER/23/IKS/012009 PER/18/012011

01/01/2009 01/01/2009 01/01/2011

31/12/2009 31/12/2009 31/12/2011

v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

JL. RA KARTINI NO.17 PANDAAN JL DR SUTOMO NO 29 RT 01/01 MANGUNHARJO JL DR SUTOMO PLAZA MANGUNHARDJO B1-B2 JL SUKARNO HATTA BLOK A30 PASURUAN JL. KH.WAKHID HASYIM NO.134-136 PASURUAN JL RA KARTINI 16 D PANDAAN JL. KH. WAKHID HASYIM NO.103 PASURUAN JL. PASAR RAYA U. SUROPATI BANGIL JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.197 KRAKSAAN-PASURUAN JL. PLAZA BL B-2 PROBOLINGGO JL. RAYA PASURUAN JL. HASAN MUNADI NO.23 GUNUNG GANGSIR PASURUAN JL A I S NASUTION NO 6

v v v v v v v v v

PER/27/012011 PER/29/012011 PER/22/012011 PER/21/012011 PER/32/IKS/012010 PER/28/012011 PER/23/012011 PER/24/IKS/012011 PER/25/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v v v

7000 1000 7000 7000 7000

7000 7000 7000 7000 7000 7000

PER/20/IKS/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000 PKR102001

JO144040

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

170/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N04 - PASURUAN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

04158 04159 04825 06164 04826 01881 04490 01883 01882

LABORATORIUM KLINIK JAWA LABORATORIUM KLINIK OPTIMA LABORATORIUM MEDIS LABORATORIUM MEDIS WIJAYA KUSUMA LABORATORIUM PRIMA LABORATORIUM SEJAHTERA LABORATORIUM TANJUNG LABORATORIUM KLINIS SWASTA PAN LABORATORIUM MEDIS SEHAT

JL. TONGKOL NO.15 BANGIL JL. ALUN-ALUN TIMUR NO.49 BANGIL JL BALAIKOTA NO 33 PASURUAN JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO NO 196 PASURUAN JL RAYA KEMISIK PANDAAN JL AHMAD YANI NO 12 JL TANJUNG NO 15 B GEMPOL PASURUAN JL. RAYA KEDUNG ASRI 1 PANDAAN JL. RAYA PORONG NO.162 JL A YANI NO 6 BANGIL JL. MAYJEN PANJAITAN NO 45 JL DR. SOETOMO NO 01 KRAKSAAN

0343-741898 0343-741460 0343-424450 0343-427659 0343-634685 0335-425416 0343-842624 -

67153 67153 67151 67151 67151 67252 67156

0343-425585 -

SRI PRASETIJANINGSIH SOEKARDJI ROY DANUSEPUTRO

v v v v

v v v v v v v

PER/32/012011 PER/33/012011 PER/14/IKS/012009 PER/35/012011 PER/31/012011 PER/30/012011 PER/34/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v v v v

7000 7000

7000 7000 7000 7000 7000 7000

IBU DAMAYANTI H SUTRISNO, AMDK EKO MEISTYANANTO, SP

v v v v v

0800000000014 RSI MASYITOH (TRAUMA CENTER) 0800000000015 RSUD. MOCH. SALEH (TRAUMA CENTER) 0800000000013 RSUD. WALUYOJATI (TRAUMA CENTER)

67153 67251 67282

DR H. HANDAYANTO DR. BUDI PURWOHADI DR. HARIYADI SANTOSA

v v v

PER/42/IKS/TC/072007 PER/41/IKS/TC/052008 PER/40/IKS/TC/052008

01/01/2008 01/01/2008 01/01/2008

30/06/2008 31/12/2008 31/12/2008

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

171/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N05 - MOJOKERTO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06676 BP CITA MULIA PERUM WIKARSA BLOK G NO 1 0321-323302 61363 DR HARYO BASUKI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT II,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/24/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

11000

06010

BP MITRA 38

JL RAYA WATES SUMPAK NO 132 TROWULAN MOJOKERTO

0321-492876

61351

IR H T ISMAIL

PER/22/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

06011

BP MITRA 39

JL RAYA DIWEK NO 12B DIWEK JOMBANG

61462

IR H T ISMAIL

PER/18/052011

01/05/2011

31/10/2011

5000

06677

BP NABILA HUSADA

JL WONOSARI WARUGUNUNG PACET

0321-690283

61363

DR SUJATMIKO

PER/21/072011

01/07/2011

30/06/2012

8000

06348

BP SAFIRA

JL TRUNOJOYO NO 11A MOJOKERTO

0321-323239

61382

MUHAMMAD RIDWAN SH

PER/23/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

01890

BP. JAMSOSTEK 106

JL. RAYA WONOSARI 112 NGORO

0321-6817998 61385

0321-877187

IR T ISMAIL

PER/22/072011

01/07/2011

30/06/2012

9000

01886

BP. JAMSOSTEK 47

JL. RAYA JETIS 57

0321-363786

61352

0321-877187

IR T ISMAIL

PER/22/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

03837

DRG FANNY M KARAMOY

JL NIAGA NO 127 MOJOSARI

0321-592649

61382

DRG FANNY M KARAMOY

PER/20/072011

01/07/2011

31/12/2011

15500

07297

KLINIK KAMAR MEDIKA DLANGGU

JL RAYA BADUNG DS BADUNG DS KEDUNGLENGKONG KEC DLANGGU

0321-513355

61371

0321-513366

NOVEL MOHAMAD RAMZY PUTRA

v v v v v v

v v v v v

PER/16/052011

01/05/2011

31/10/2011

5000

10

07413

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN "JAMSOSTEKDUSUN GADING DESA GADINGMANGU KEC PERAK MITRA 14 PERAK" POLI MITRA 11 JL. SUROPATI NO.23 NGORO JOMBANG

081-330000091 61452

IR H ISMAIL

PER/31/072011

01/07/2011

31/12/2011

5000

11

04613

0321-6214181 61473

0321-877187

IR T ISMAIL

PER/22/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

12

03840

POLI MITRA 12

JL ANGGREK NO 24 JOMBANG

0321-878318

61413

0321-877187

IR T ISMAIL

PER/22/072011

01/07/2011

30/06/2012

17000

13

05142

POLI MITRA 26

JL RAYA PLOSO 165 PLOSO

0321-885122

61453

0321-877187

IR T ISMAIL

PER/22/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

14

03836

POLI MOJOSARI (LAB ALFA)

JL. HAYAM WURUK NO. 38 MOJOSARI

0321-594450

61382

DRG FANNY M KARAMOY

PER/20/072011

01/07/2011

31/12/2011

15500

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

05144 01895 01892 05641 03844 05145 04799 04614 05143 04442 03842 01899

RS SUMBER GLAGAH RSUD JOMBANG RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR RS DHARMA HUSADA RS EMMA RS NUR WACHID RS. KARTINI RS. SIDO WARAS RSI SAKINAH RSI. AROFAH APOTIK SEHAT OPTIK FAJAR

JL SUMBER GLAGAH PACET JL. WAHID HASYIM NO.152 JOMBANG JL. HAYAM WURUK NO.25 MOJOSARI JL RAYA NGORO NO 192 NGORO JL RAYA IJEN NO 67 MOJOKERTO JL YOS SUDARSO NO 24 DENANYAR JL. AIRLANGGA NO.137 MOJOSARI MOJOKERTO JL. RAYA PASAR SAWAHAN KM.10 MOJOKERTO JL RA BASUNI NO 12 SOOKO JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI JL HAYAM WURUK NO 18 MOJOSARI JL. MOJOPAHIT STAND VII NO.7 MOJOKERTO

0321-690441 0321-591591 0321-328737 0321-870666 0321-592261 0321-598621 0321-326991 0321-596900 0321-591135 0321-322155

61374 61452 61382 61385 61363 61456 61351 61363 61361 61382 61382 61351

0321-690137 0321-396747 0321-598624 0321-329670 0321-596019 DR ARIF MEILANA FERANANTA DR MAGDALENA SITORUS DR HENDRI MARZUKI DR H EDDIE POESPITO DR MARIA M HARLIM YAYASAN RSI SAKINAH DR SUBANDI AHMADI DRG RUDI SANTOSO HENDRO SASONGKO

PER/53/122009 PER/39/092010 PER/02/012010 PER/ 43/ 102010 PER/20/062010 PER/46/122010 PER/ 10/ 042011 PER/44/072010 PER/34/082010 PER/ 01/ 012011 PER/42/092010 PER/ 05/ 012011

01/12/2009 01/07/2010 01/01/2010 01/10/2010 01/06/2010 01/12/2010 01/04/2011 01/07/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/09/2010 01/01/2011

30/11/2010 30/06/2011 31/12/2010 31/03/2011 31/05/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 28/02/2011 30/06/2011 31/08/2011 31/12/2011

7000 7000 7000 7000 7000

v v v v v v v

7000 7000

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

172/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N05 - MOJOKERTO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 06006 05146 03841 06007 04439 03845 03847 03846 OPTIK FAJAR SURYA OPTIK NUSA OPTIK PELANGI OPTIK SENTRAL LABORATORIUM ALFA JL RAYA PLOSO NO 165 JL PAHLAWAN NO 40 C JL HAYAM WURUK NO 34 MOJOSARI JL WACHID HASYIM NO 88 JL. HAYAM WURUK NO.38 MOJOSARI 0321-7284399 61452 0321-327247 0321-868879 0321-594450 0321-391954 -0321597029 0321-591591 0321-598621 0321-596900 0321-321922 61382 61363 61363 61363 61363 61363 61351 61452 61382 61351 0321-887559 0321-598624 0321-329670 DR MAGDALENA SITORUS DR MARIA M HARLIM SP.PD DR HR SETIOHARTONO DR SULAIMAN ROSYID DIDIK PURWANTO NURSALIM HERI SURYANTO MAT SUKRI DRG RUDY SANTOSO HADI SOFWAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/ 30/ 062010 PER/ 19/ 052011 PER/29/062010 PER/ 04/ 012011 PER/49/122010 PER/44/112010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2010 01/05/2011 01/07/2010 01/01/2011 01/12/2010 01/11/2010 30/06/2011 30/04/2012 30/06/2011 30/06/2011 30/11/2011 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

LABORATORIUM MEDIS & RONTGEN WIJAYA JL WIJAYA KUSUMA NO 9 MOJOKERTO KUSUMA LAB ALON-ALON LAB GAJAH MADA JL DIPONEGORO NO 3 JOMBANG JL GAJAH MADA NO 15 MOJOSARI JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI JL RAYA IJEN NO 67 JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10 BANGSAL JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI JL R A BASUNI NO 12

0800000000010 RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR (RS TC) 0900000000027 RS EMMA (RS TC) 0800000000011 RS SIDO WARAS (RS TC) 0800000000034 RSI AROFAH (RS TC) 0800000000033 RSI SAKINAH (RS TC)

PER/ 07/ 012011

01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2010

31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2011 7000

v v v v

PER/ 259/ 012011 PER/ 09/ 032011 PER/ 14/ 042011 PER/ 35/ 052010

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

173/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N06 - BANYUWANGI


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 06292 06355 BP KHADIJAH PKU MUHAMMADIYAH MUNCAR DR HJ FAIDA, MMR DSN STOPLAS RT 1/2 MUNCAR JL DIPONEGORO 64-65 GENTENG 68453 68465 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT PER/10/012011 PER/11/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7500 7500

07053

DR PITOYO

JL G RINGGIT 03/02 BESUKI

081-24976140 68352

PER/18/012011

01/01/2011

31/12/2011

5000

02602

DR SINDIANA

JL RAYA ASEMBAGUS SITUBONDO

-0333451198

68453

PER/36/012011

01/02/2011

31/12/2011

7000

5 6

04608 04432

DR YUNI VEROSITA DR. AMAN WAHYUDI

JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO JL. RAYA ROGO JAMPI BANYUWANGI

-08123219960 68362 -0333631149 68462

PER/08/012011 PER/35/012011

01/01/2011 01/02/2011

31/12/2011 31/12/2011

8000 7000

7 8 9 10 11 12

04028 03807 04041 04029 04042 04431

DR. EDY HERMANTO DR. ELLY INDAHWATI DR. NIRA ISTA DEWI DR. REZEKIYANTI DR. YOS HERMAWAN DRG ENDANG MULIA H

JL. BRAWIJAYA NO.46B BANYUWANGI JL ARGOPURO SITUBONDO

-0333423711 -0333671727

68418 68355 68482 38523 68483 68472

PER/39/012011 PER/05/012011 PER/06/012011 PER/04/012011 PER/38/012011 PER/13/012011

01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

10000 7000 9000 8000 9000 7000

JL. GATOT SUBROTO 96 BULUSAN KETAPANG BANYUWANGI -0333416641 JL. BASUKI RAHMAT BANYUWANGI JL. MURIA NO.68 GENTENG BANYUWANGI JL. RAYA MUNCAR TEMBOKREJO MUNCAR BANYUWANGI -0333424118 -0333846068 -0333592890

v v v v v v v
DR. ERWIN VITIAWATI

v v v v v v v

13 14 15 16 17

06375 05350 04043 04609 04433

DRG WIDODO SETIO R DRG WIWIN INDRAYANTI DRG. DEWI RESTUANI DRG. GUSTINI KWARTIANTI DRG. SUNIYAH DSN KRJ RT 3/8 GENTENG WETAN JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.59 BANYUWANGI JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO JL. RAYA ROGOJAMPI BANYUWANGI

0333-845095 -0333421477

68461 68465 68415

PER/17/012011 PER/37/012011 PER/12/012011 PER/15/012011 PER/14/012011

01/01/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

5000 5000 12500 10000 10000

-08123219960 68354 68462

18 19 20 21 22 23 24 25

05351 04830 04052 07384 06391 04209 04828 04202

POLIKLINIK NU BINA SEHAT DR. ERWIN VITIAWATI RSUD BLAMBANGAN RSUD DR ABDOER ROHEM RS AL HUDA RS. ELIZABETH SITUBONDO RSUD. SITUBONDO LAB DIKES 1 JL. WR.SUPRATMAN NO.2A SITUBONDO JL. ANGGREK NO.168 SITUBONDO JL. LETKOL ISTIQLAH NO.42 BANYUWANGI JL. RAJAWALI NO.59 SITUBONDO JL. LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI JL ANGGREK 68

0333-898764 -0333421118 0333-671028 -671174 -421254

68467 68351 68418 68356 68465 68351 68351 68416

DR. ISMUNARSO PEMDA SITUBONDO

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

5000 0

v v v v

v v v v

PER/40/012011 PER/50/052011 PER/42/012011 PER/41/012011

01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

v v v v

11000 10000 10000 7000 70

036/PER/092008

01/07/2008

30/09/2008

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

174/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N07 - MADIUN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05050 PKM DOLOPO JL. PANJANG PUNJUNG KEL. BANGUNSARI KEC DOLOPO KAB 0351-368601 MADIUN DUKUH DRUJU RT.1 RW 1 DS DONOROJO PACITAN 0357-511827 63151 DR SAIFUDIN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/044/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/12/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

05097

PKM DONOROJO

63552

DR. IMAN DARMAWAN

PER/037/092009

01/09/2009

31/08/2010

2500

05051

PKM GEGER

JL. RAYA MADIUN-PONOROGO NO.58 GEGER KAB MADIUN

0351-367158

63171

DRG. SUNU SETYOWATI

PER/005/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05098

PKM KEBON AGUNG

DSN. KRAJAN RT.1 RW.1 DS KEBON AGUNG PACITAN

0357-883486

63552

DR. AGUS SUBIYANTO

PER/016/012011

01/01/2011

31/12/2011

2500

05099

PKM KEDUNG BENDO

JL. RAYA PONOROGO-PACITAN KM 20 KEC ARJOSARI PACITAN

0357-636060

63552

DR WAHYU BASUKI RAHMAD

PER/040/022011

01/02/2011

31/12/2011

2500

05056

PKM MADIUN (NGLAMES)

JL. PUSKESMAS NO. 9 NGLAMES KEC. MADIUN KAB. MADIUN 0351-458271

63151

DR. MARIA EVARISTA

PER/027/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05100

PKM NAWANGAN

JL. RAYA NAWANGAN PACITAN

0357-371030

63552

DR. PRANINGTYASWIDYANING

PER/032/092009

01/09/2009

31/08/2010

2500

05101

PKM NGADIROJO

RT.05 RW.04 DS COKROKEMBANG KEC.NGADIROJO PACITAN 0357-441116

63552

DR. SUKAMTO

PER/015/012011

01/01/2011

31/12/2011

1000

05102

PKM PACITAN

JL. GRINDULU NO. 33 PACITAN

0357-883894

63552

DR. BAMBANG IRAWAN

PER/026/012011

01/01/2011

31/12/2011

2500

10

05103

PKM PRINGKUKU

JL TUMPAK RINJING KM 22 DS NGADIREJAN KEC PRINGKUKU 0357-511706 PACITAN DS JATIMALANG KM 2 KEC ARJOSARI PACITAN

63552

DR. HANIK SUBEKTI

PER/012/012011

03/01/2011

31/12/2011

2500

11

07280

PUSKESMAS ARJOSARI PACITAN

-08125249788 63512

DR . H. LEKSONO

PER/035/052011

01/05/2011

31/12/2011

2000

12

04903

PUSKESMAS BALEREJO

JL. RAYA MADIUN-SURABAYA NO.82 KAB.MADIUN

0351-383798

63151

ANTONIUS AGUS WIDODO,SKM

PER/009/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

13

05167

PUSKESMAS BRINGIN NGAWI

DS BERO KEC BRINGIN NGAWI

0351-7788113 63252

DR MOCH NIZAR YULIANTO

PER/013/012011

01/01/2011

31/12/2011

2500

14

01919

PUSKESMAS JETIS PONOROGO

JL. JEND. SUDIRMAN 76 JETIS

0352-312100

63451

DR J. HARJONO

PER/06/012010

01/01/2010

31/12/2010

7000

15

04942

PUSKESMAS KARANGJATI

JL. RAYA CARUBAN-NGAWI NO.03 NGAWI

0351-661024

63252

DR YUDONO

PER/037/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

16

05521

PUSKESMAS KREBET MADIUN

JL RY GAWANG UTARA NO 55 DS KREBET KEC PILANGKENCENG JL SOKO-KWADUNGAN DS WAROKKALONG NGAWI

0351-386379

63154

DR ERLINA SRI ORBANINGWATI

PER/024/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

05165

PUSKESMAS KWADUNGAN NGAWI

0351-7756744 63283

0351-331048

DR AGUS PRIYAMBODO

PER/030/012011

01/01/2011

31/12/2011

2500

18

04941

PUSKESMAS PADAS

JL. RAYA NGAWI-CARUBAN NO.38 NGAWI

63252

DR. HERI NURFAHRUDIN

PER/038/052011

01/05/2011

31/12/2011

2500

19

05166

PUSKESMAS PANGKUR NGAWI

DS PANGKUR KEC PANGKUR KAB NGAWI

0351-7788522 63252

DR ZAIN RATNA PRIYANTO

PER/028/012011

01/01/2011

31/12/2011

2500

20

04779

PUSKESMAS PULUNG

JL. DR. SUTOMO NO.31 PULUNG KAB.PONOROGO

0352-571118

63451

DR. BARUNANTO ASHADI

PER/014/012009

01/01/2009

31/12/2009

7000

21

04831

PUSKESMAS SARADAN

JL. RAYA SARADAN MADIUN

0351-383509

63151

DR. PORWASIS

PER/007/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

22

01920

PUSKESMAS TANJUNGSARI PACITAN

JL.. P SUDIRMAN 67 TANJUNGSARI PACITAN

0357-881377

63552

KUSNADI SURAHMAT

PER/020/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

23

07262

PUSKESMAS TULAKAN PACITAN

JL BUNGUR-LOROK KEC TULAKAN KAB PACITAN

0357-441165

63512

DR NATSIR NUGROHO

PER/032/042011

01/04/2011

31/12/2011

2000

24

07263

BP MITRA 42 PACITAN

JL KA POSONG NO 22 TANJUNGSARI PACITAN

63512

IR H.TEUKU ISMAIL

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/033/052011

01/05/2011

31/12/2011

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

175/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N07 - MADIUN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 04196 BP. BHAKTI RAHAYU JL MH. THAMRIN NO 99 MADIUN (UTARA POS POLISI KLEGEN) 0351-462439 63151 0351-462439 BHAKTI NADINA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/018/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v

v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

26

05520

DR ERLINA SRI ORBANINGWATI

JL CEMPAKA NO 30-A CARUBAN KEC MEJAYAN

081-335492052 63153

DR ERLINA SRI ORBANINGWATI

PER/023/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

27

02608

DR NANIEK JULIANY

JL AHMAD YANI NO 41MAGETAN (DEPAN SMP 3 MAGETAN)

0351-891888

63352

DR NANIEK

PER/003/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

28 29

01911 04195

DR. PUJIONO KLINIK FAJAR DATARI

JL. SUKOWATI NO.2 DSN.DUNGUSDS.KARANG ASRINGAWI JL. BATORO KATONG NO.20 PONOROGO

0351-747960 0352-462379

63252 63451

DR PUJIONO TITIK MARIJATI

PER/002/012011 PER/004/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v

30

01909

POLIKLINIK PANTI BAGIJA

JL. BILITON NO.15 MADIUN

0351-462688

63152

YAYASAN PANTI BAGIJA

PER/001/012011

01/01/2011

31/12/2011

6000

31

05104

PKM SUDIMORO

JL. RAYA SUDIMORO PACITAN

63552

DR. JOKO PRIYANTO

PER/036/092009

01/09/2009

31/08/2010

70

32

05105

PKM TEGALOMBO

DS KEBONDALEM PACITAN

63552

DR. ROSYID ASHARI

PER/45/092008

01/09/2008

31/08/2009

500

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

06687 06658 05934 05045 07313 06342 07303 05549 01925 02610

RSUD DR SAYIDIMAN MAGETAN RSUD DR SOEDHONO MADIUN RSUD KABUPATEN PACITAN RSUD. DR. SOEROTO NGAWI OPTIK NUSA OPTIK PRANOTO OPTIK PRANOTO MADIUN OPTIK SINAR OPTIK TASIKMALAYA LAB SARANA MEDIKA

JL PAHLAWAN NO 2 MAGETAN JL DR SOETOMO NO 59 MADIUN JL.AHMAD YANI N0.51 PACITAN JL. DR. WAHIDIN NO. 27 NGAWI JL RAYA NGAWI NO 12 DS MALANG RT/RW 03/02 KEC MAOSPATI MAGETAN JL BASUKI RAHMAT PERTOKOAN NO 3-4 RT 01/01 KARANGGENENG KEL MARGOMULYO JL KOL MAHARDI NO 2-A PANGONGANGAN MANGUHARJO MADIUN JL AHMAD YANI NO 82 KEL PACITAN KEC PACITAN KOTA PACITAN JAWA TIMUR JL. PAHLAWAN NO.91 MADIUN JL P SUDIRMAN 43 MADIUN

0351-895023 0351-464325 0357-881410 0351-749023

63352 63161 63512 63252

0351-895067 0351-458054 0357-883818 0351-744774 0271-893494 -

PEMDA KAB MAGETAN PROPINSI JAWA TIMUR DR SRI YUSWANTI Z.SP.M DRG. HENDRO WAHYUDIONO NURSALIM H PRANOTO HJ ANDRI RETNO UNTARI, S.SOS / H.PRANOTO BAMBANG T. PRABOWO HOKMAN HARIS SUWARTININGSIH

PER/025/012011 PER/014/012011 PER/042/012011 PER/023/082009

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2009 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

10000 20000 20000 20000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

0351-7845705 63352 0351-746462 0351-461199 0357-885648 0351-464230 0351-459072 63252 63151 63512 63151 63151

v v v v v v

PER/039/052011 PER/006/012011 PER/017/012011 PER/010/012011 PER/011/012011 PER/019/012011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

176/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N08 - BLITAR


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06969 BP DHARMA HUSADA JL URIP SUMOHARJO NO 16 A WLINGI BLITAR 66151 DR ANIS BITRIARNO M MRS PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/001/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v

v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

05308

DR BOEDI SOEGIONO

JL RAYA UTARA NO 3 LODOYO TIMUR

-081555727379 66151

DR BOEDI SOEGIONO

PER/007/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05287

DR HARIADI

JL. NIAS NO.39 BLITAR

0342-813851

66163

DR HARIADI

v v v v v v v v v

PER/004/012011

01/01/2011

31/12/2011

12000

06972

DR MOKH ROFIQ HINDIONO

JL RAYA KARANGAN KM.07 RT20/03 KARANGAN TRENGGALEK JL SEMERU KAUMAN TULUNGAGUNG

66351

DR MOKH ROFIQ HINDIONO

PER/035/072011

01/07/2011

31/12/2011

10000

06259

DR SUWANTI SISWANTORO

-08123402654 66252

DR SUWANTI SISWANTORO

PER/030/042011

01/04/2011

31/12/2011

70000

06356

DR TUTUT WAHYUNINGUMI R

JL RAYA MASTRIP TOGOGAN RT 01/02 SRENGAT BLITAR

0342-553528

66152

PER/005/042011

01/04/2011

31/12/2011

10000

7 8

05306 05307

DR UMRO'ATUN HILALIYAH DR WASINGAH

JL KALIWATU NO 10 PAKUNDEN PERUMAHAN PURI KENARI ASRI BLOK E 1-3 BLITAR

66151 66151

PER/008/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/006/2011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

06971

DR. ABU MARDAH

JL RAYA GRAGALAN RT.05/02 TANJUNGSARI BOYOLANGU TULUNGAGUNG JL. RAYA DURENAN TRENGGALEK JL. I GUSTI NGURAH RAI NO.7 TRENGGALEK JL DEMUK NO 79 NGUNUT TULUNGAGUNG

66252

DR ABU MARDAH

v v v

PER/016/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

10 11 12

05288 04096 06970

DR. ANIK KHOIRUN N. DR. H. SARDJONO BASKORO POLIKLINIK RSI MADINAH

-0355878226 -0355793664 -

66351 66373 66252

DR H MUKSIN

PER/003/012011 PER/009/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/018/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 10000

v v

v v v v v v v v v

v v

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

01926 06395 01935 07164 03669 01942 07349 07348 04358 04359

POLIKLINIK TAMANAN TULUNGAGUNG RSD MARDI WALUYO RSU DR ISKAK TULUNGAGUNG RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK APOTIK BHAKTI SANTOSO APOTIK RSUD DR KOESMA OPTIK ANNISA TRENGGALEK OPTIK ANNISA TULUNGAGUNG OPTIK INDRA BLITAR OPTIK INDRA TULUNGAGUNG

JL. SUPRIYADI NO.210 TULUNGAGUNG JL KALIMANTAN NO 113 BLITAR JL. P. SUDIRMAN TULUNGAGUNG JL DR SUTOMO NO 2 TRENGGALEK JL. DIPONEGORO NO.100 TULUNGAGUNG JL. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 880 TUBAN JL SUKARNO HATTA NO 121 KELUTAN TRENGGALEK JL HASYIM ASHARI NO 4 KAUMAN TULUNGAGUNG JL. MERDEKA NO.72A BLITAR JL. BASUKI RAHMAT NO.37 TULUNGAGUNG JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO TULUNGAGUNG

-0355321270 0342-801111 0355-791118 -0355324441 -

66263 66151 66252 66351

0355-791118 RSUD DR SOEDOMO

PER/002/01/2011 PER/012/032011 PER/011/012011 PER/019/012011 PER/013/012011

01/01/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

12000 10000 30000 20000 7000 7000

66352 66252

AHMAD BISRI AHMAD BISRI BUDI PRASETYO

v v v v v

v v v

PER/032/062011 PER/031/062011 PER/014/012011 PER/015/012011 PER/05/052011

01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012

v v v v
7000 7000

-0342-801804 66151 -0342-335078 0355-322609 66252

1100000000017 RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG (TC )

0355-322165

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

177/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N09 - MADURA


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06859 DR IMELDA KRISNASARI JL LETNAN RAMLI III/2 SUMENEP 69452 DR IMELDA KRISNASARI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT IKS/07/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v

7000

2 3 4

06047 03785 05503

DR INTAN RETNOSARI DR WIDYA KURNIA DR YULIA MAYASIN, SE

JL JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO 7 A JL KESEHATAN NO 14 PAMEKASAN JL PANGLIMA SUDIRMAN 109

69252 69315

DR INTAN RETNOSARI DR WIDYA KURNIA DR YULIA MAYASIN SE

IKS/03/022010 IKS/04/042011 IKS/02/042011

01/02/2010 01/04/2011 01/04/2011

31/01/2011 31/03/2012 31/03/2012

1000 7000 7000

081-23256912 69151

5 6 7

01945 04753 06958

DR. R ARIE YANUAR DRG.R SRI ROCHANI DRG.SOEVRIENI EKA BODIARTI

JL. STADION 89 PAMEKASAN JL. RAYA TLANAKAN PAMEKASAN JL.PINTU GERBANG NO.136 PAMEKASAN

69352 69352

DR ARIE YANUAR R DRG. R SRI ROCHANI DRG SOEVRIENI E. B

IKS/03/042011 IKS/01/112008

01/04/2011 01/11/2008 01/12/2010

31/03/2012 31/10/2009 30/11/2011

7000 3000 7000

-08123056510 69352

SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

IKS/08/122010

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

03987 04015 01943 01953 05935 04481 01952 01950 04062 01951 01949 04014

DR SURYATI DR. H. FITRIL AKBAR DR. SURYATI PUSKESMAS KOTA APOTIK KIMIA FARMA 163 APOTIK KIMIA FARMA PT APOTIK MUAFARMA APOTIK PRADITA APOTIK PRIMA APOTIK SETIA APOTIK MUAGIRI III APOTIK PRIMA

JL RAYA BANYU ACU BANGKALAN JL. KAPTEN TISAN NO.328 SUMENEP JL. RAYA KAMAL BANGKALAN JL. TEUKU UMAR NO.1 BANGKALAN JL JOKOTOLE NO. 4 KAB. BANGKALAN JL.TRUNOJOYO NO. 92 KAB. PAMEKASAN JL. VETERAN NO.1 SUMENEP JL. KARTINI NO.7 BANGKALAN JL. DR. WAHIDIN NO.47 SUMENEP JL. KESEHATAN PAMEKASAN JL. A. YANI NO.1 BANGKALAN JL. DR.WAHIDIN NO.47 SUMENEP

69151

IKS/01/092010

01/09/2010

31/08/2011

7000 7000

v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT

IKS/01/092007 IKS/01/092010 IKS/07/092010 IKS/01/092009 IKS/01/092007 IKS/01/092007 IKS/01/022007 IKS/01/092007 IKS/01/092007

01/09/2007 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2009 01/09/2007 01/09/2007 01/02/2007 01/09/2007 01/09/2007

31/08/2008 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2010 31/08/2008 31/08/2008 31/01/2008 31/08/2008 31/08/2008

v v v v v v v v v

7000 15000

69151 69155 69352 69454 69151 69453 69352 69115

7000 7000 7000 7000 7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

178/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N10 - BOJONEGORO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05026 PKM DANDER JL DANDER TEMAYANG N0 8 62152 DR TUTIK PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/22/072009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2009 30/07/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

05025

PKM KAPAS

JL RAYA KAPAS 132 BOJONEGORO

0353-885541

62152

DR. ALAN PERDANA

PER/24/072009

01/08/2009

30/07/2010

10000

05024

PKM NGASEM

JL KADARUSMAN 306 NGASEM

0353-411034

62152

DR. DANUTYAS

PER/23/072009

01/08/2009

31/07/2010

10000

05290

PUSKESMAS RENGEL

JL RAYA RENGEL - TUBAN

0356-811233

62364

DR. YUSNITA F

PER/09/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05291

BP MITRA 10

JL. GAJAH MADA NO. 31B CEPU

0296-423669

58252

IR T. ISMAIL

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

05341

BP MITRA 30

JL. SETASIUN NO.4 BABAT

0322-451058

62252

IR. T. ISMAIL

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03826

BP MITRA 5

JL. DR CIPTO NO.129 B BOJONEGORO

0353-892665

62162

0321-878318

IR.T.ISMAIL

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

20000

01932

BP MITRA 6

JL. WR. SUPRATMAN NO. 35

0356-321394

62353

0321-877187

IR .T.ISMAIL

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

05293

BP MITRA 7

DS. MARAKURAK-KAREK TUBAN

0356-711808

62361

0321-877187

IR. T. ISMAIL

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

10

01931

BP MITRA 8

JL ANDAN WANGI NO.43 RT.01/RW.01

0322-7722188 62252

IR. T. ISMAIL

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

11

06939

BP PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH

JALAN RAYA DEANDLES PACIRAN

081-554747737 62252

PER/26/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

12

05983

BP. MITRA 40 MINA TANI

JL KAUMAN 18 PACIRAN BRONDONG

62252

IR. T ISMAIL

v v v

PER/07/012011

01/01/2011

21/12/2011

7000

13

07118

DR. TRI DIAN NOVITA

JL RAYA 1106 SUMBERREJO

62152

DR. TRI DIAN NOVITA

PER/21/022011

01/02/2011

31/12/2011

4000

14

05023

PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU

JL RAYA KALITIDU 271 BOJONEGORO

0353-511731

62152

0353-511678

DR DIANA K

v v v v v v v v

PER/10/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

15 16 17 18 19 20

03832 03827 03831 04251 04252 06248

RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN RSUD DR. KOESMA TUBAN RSUD SOSODORO DJATI OPTIK GAJAH MADA OPTIK REZANUSA GROUP LAB. KLINIK BAKES MUHAMMADIYAH BLIMBING

JL KUSUMA BANGSA NO. 07 LAMONGAN JL.DR WAHIDIN SUDIRO NO.800 TUBAN JL DR WAHIDIN NO.40 BOJONEGORO JL. DIPONEGORO NO.36 BOJONEGORO JL. JEND.SUDIRMAN NO.30 LAMONGAN JL. BASUKI RACHMAD NO. 02

0322-321718 0356-321010 0353-881193 0353-883305 0322-321282 0322-663508

62257 62352 62152 62152 16414 62252

DR. BAMBANG SUHARIYANTO DR. SUNHADI, M KES ABDUL MUNIF NURSALIM YAYASAN MUHAMAMDIYAH

PER/17/012011 PER/18/012011 PER/16/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2009

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/05/2010

7000 10000 10000 7000 7000 4000

v v

v v v

PER/19/012011 PER/20/012011 PER/21/072009

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

179/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N11 - SIDOARJO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 01979 01987 01986 01975 BP SATRIA HUSADA (BP 49) BP SATRIA HUSADA (BP 92) BP. JAMSOSTEK 100 BP. JAMSOSTEK 16 JL. RAYA BUDURAN 337 BUDURAN JL. RAYA NGABAN 6 TANGGULANGIN JL. RAJAWALI NO.16 BETRO SEDATI SIDOARJOI JL. RY.COKROAMINOTO RUKO MEGAH RAYA BLOK B NO 2 KEMASANAN KRIAN JL. KOMBES POL. M. DURYAT NO.19 SIDOARJO -031-8941924 61252 -031-8963190 61252 031-8678041 61252 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/26/012011 PER/27/012011 PER/11/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) PER/02/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v
DR ERWIN WIDIARMANTO

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN UMUM (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10000 7000 7000 10000

-08283474637 61252

01976

BP. JAMSOSTEK 17

-03170962434 61252

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

6 7 8

01977 01978 01980

BP. JAMSOSTEK 20 BP. JAMSOSTEK 48 BP. JAMSOSTEK 57

JL RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 KRAMAT TEMENGGUNG TARIK JL. RAYA GELAM 24 GELAM CANDI JL. LETJEN SUTOYO 4 BUNGURASIH MEDAENG WARU

-031-363067

61252

089675893657 -

PER/12/012011 PER/05/012011 PER/28/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 10000 8000

-031-70004807 61252 -085231572758 61252

9 10 11 12

01981 01982 01989 01983

BP. JAMSOSTEK 60 BP. JAMSOSTEK 61 BP. JAMSOSTEK 62 BP. JAMSOSTEK 63

JL. MERBABU BLOK A NO. 5 KEPUHKIRIMAN WARU KOMPLEKS SEPANJANG TOWN HOUSE C1-3 JL. RAYA KRIAN NO.428 RUKO KRIANINDO A-9 JL KH HASAN BAJURI 79 TAMBAKREJO WARU

-031-8666334 61252 -031-71345774 61252 031-8985168 61252

PER/25/012011 PER/10/012011 PER/22/012011 PER/29/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 10000 10000 7000

031-71174532 61252

13 14

01957 01974

BP. JAMSOSTEK 75 BP. JAMSOSTEK 9

JL. RAYA KENONGO TULANGAN (DEPAN PT. TELKOM TULANGAN ) JL. RAYA KLETEK TAMAN NO.34 KLETEK TAMAN

-08283485419 61252 -03170961434 61252

PER/06/012011 PER/01/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

7000 7000

15 16 17 18 19 20

01988 05106 01964 01972 07379 07381

BP. JAMSOSTEK 94 KLINIK ANUGERAH KARYA MEDIKA KLINIK DR NANNY KATILI KLINIK HIDAYAH WARU IV KLINIK MEDIS AS SYIFA KLINIK MEDIS GELORA

KETIMANG NO 10 WONOAYU JL RUKO PERUM PURI INDAH RK-30 SIDOARJO JL. LAPANGAN NO 1 SUKODONO (DEPAN PERUM PERMATA SUKODONO) SIDOARJO JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 238 WARU

-031-8852948 61252 031-77084935 61252 -0811344394 61252

031-8929123 CV AS SYIFA M EDY WIYONO

PER/23/012011 PER/18/012011 PER/15/012011 PER/24/012011 PER/61/062011 PER/59/062011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 5000 7000 7000 100 3000

v v v v v v v

-031-8548242 61252 61275 61233

JL BHAYANGKARI NO 534 DS JUWET-KENONGO PORONG SDA 0343-855169 PERUM TAMAN PINANG INDAH B7/NO 3-3A 031-8929139

21 22 23

05337 04891 07378

KLINIK MEDIS MELATI KLINIK RAHAYU KLINIK SEHATI

JL RAYA IMAM BONJOL NO 107 KRIAN JL. BERINGIN INDAH I NO.69 TROSOBO SIDOARJO RUKO GRAHA TIRTA NO 7 PERUM GRAHA TIRTA WARU SDA

031-8976448 031-7886336

61252 61252

DR DINA MARIANI

PER/19/012011 PER/30/012011 PER/60/062011

01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

5000 5000 3000

031-77000977 61276

v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG

24 25 26 27 28

02605 04890 01973 01985 01960

KLINIK SURYA GIRI JAYA I KLINIK TARRIZA KLINIK WIETA RELASA MEDIKA KRIYANDAS ANWAR MEDIKA SUKODONO KRIYANDAS NURANI

JL WADUNG ASRI NO 177 WARU SIDOARJO JL. GARUDA NO.46 SEDATI SIDOARJO KOMP RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B NO 8 GEDANGAN JL. SAWO DUNGUS NO. 2 SUKODONO JL. RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO

-8673939 031-8686881

61252 61252

031-58834697 DR. ARIEK DESNATIKA

PER/07/012011 PER/16/012011 PER/08/012011 PER/09/012011 PER/14/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 10000 7000 5000

v v v v

-031-8540790 61252 -031-8830988 61252 031-58834704 61252

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

180/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N11 - SIDOARJO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 31 32 01962 01984 07380 06067 PDB MITRA SEHAT PDB MUTIARA SAKINAH(BP 76) POLIKLINIK CITRA MEDIKA POLIKLINIK KRIAN MEDIKA JL. BALAI DESA UTARA 21 BUDURAN SIDOARJO PONDOK TROSOBO INDAH A-6 TAMAN SIDOARJO JL RAYA WONOAYU NO 11 WONOAYU SIDOARJO JL SEDENGAN MIJEN NO. 23 B KRIAN -031-70388824 61252 -08885729551 61252 031-8971037 031-972127 61233 61252 YAYASAN CITRA KELUARGA SEJAHTERA AINI ULFAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/012011 PER/17/012011 PER/62/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/20/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 3000 3000

33

06644

POLIKLINIK MEDICA UTAMA

JL RAYA WEDI RUKO BLOK A-11 WEST CARE DIAMOND GLOBAL SUKSES MAKMUR GEDANGAN SIDOARJO JL. BUKIT KISMADANI III/36 JENGGOLO II SIDOARJO

-081330304302 61233

DR H SUPARMAN,MM

PER/21/012011

01/01/2011

31/12/2011

3000

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

04683 06538 03287 03288 01968 03289 03286 01967 03925 07214 05848 04667 04684 03927 06024 05017 03930 06539 03931 04668 03928 05461 03933 06044

POLIKLINIK PUCANG

0343-854258 -0317881201 -SIDOARJO 031-8961649

61252 61252 61252 61252 61252 61252 61252 61252

0343-852104 031-7879857 031-8944990 031-8971747 -

DR. DIANA SOFIATI DR FARID AMANSYAH, SPPD

PER/03/012011 PER/42/012011 PER/44/012011 PER/45/012011 PER/43/012011 PER/46/012011 PER/39/012011 PER/38/IKS/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

5000 100 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 100 1000 70 70

RS BHAYANGKARA PUSDIK GASUM PORONG JL. RAYA PORONG NO 1 PUSKESMAS KRIAN PUSKESMAS SUKODONO PUSKESMAS TAMAN PUSKESMAS WARU RS ANWAR MEDIKA RSUD. SIDOARJO RS MATA FATMA RSI SITI HAJAR RUMAH SAKIT UMUM AL-ISLAM HM MAWARDI OPTIK CAHAYA RB. SITI FATIMAH APOTEK GAMA APOTIK REJEKI APOTIK SURYANI OPTIK INDAH OPTIK MEDIA OPTIK SAHABAT OPTIK TERANG OPTIK TIARA LAB KLINIK WIETA RELASA MEDIKA LAB PERMATA LAB ULTRA MEDICA JL SETIABUDI NO 110 KRIAN SIDOARJO JL DESA PEKARUNGAN KEC. SUKODONO SIDOARJO JL. RAYA NGELOM NO.50 TAMAN SIDOARJO JL BARITO NO 1 WISMA TROPODO WARU SIDOARJO JL SEMAWUT BALONGBENDO JL. MOJOPAHIT NO.422 SIDOARJO JL RAYA KALIJATEN NO 40 SEPANJANG TAMAN JL RADEN PATAH 70-72 JL. KYAI MOJO NO 12A JERUK GAMPING KRIAN JL. RAYA CIPTO MANGUNKUSUMO NO.13 SIDOARJO JL. RAYA KENONGO NO.14 TULANGAN SIDOARJO JL GAJAH MADA NO 128 JL KAHURIPAN NO 6 SIDOARJO JL MOJOPAHIT NO.666 E SIDOARJO JL GAJAH MADA NO 147 SIDOARJO JL GELURAN NO 53 TAMAN JL GAJAH MADA NO 151 SIDOARJO GRIYA CANDRA MAS DB 43 DS.PEPE KEC.SEDATI SIDOARJO JL RAYA WONOCOLO NO 85 SEPANJANG KOMP RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B NO 8 GEDANGAN JL RAYA WONOCOLO NO 51 A SEPANJANG SIDOARJO JL SULTAN AGUNG NO 20

031-71657072 61252 031-8921233 031-8971747 61252 61252 61252 61252 61253 61276 61252 61252

v v v

PER/40/012011 PER/58/032011 PER/41/012011

BPM NU SITI HAJAR

v v

JOKO RENANTO DR. ESTY MARTIANA RACHMIE

v v
DRA NIKEN SURYANI APT

v v v v v v v v v v v v v v v

PER/50/012011 PER/52/012011 PER/41/IKS/012010 PER/34/012011 PER/37/012011 PER/36/012011 PER/33/012011 PER/35/012011 PER/35/IKS/012008 PER/48/012011 PER/43/IKS/12010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2007 01/01/2011 01/01/2010

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2011 31/12/2010

v v v v v v v v v v v

7000 10000 7000 7000 100 7000 7000 7000 1000 7000 7000

031-77782903 61252 031-8540790 031-8947457 61254 61252 61253 61252 61252 61252

NOVA JOKO P

v v

SUPARDI

v v

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

181/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N11 - SIDOARJO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 58 59 60 01990 LABORATORIUM JENGGOLO JL. JENGGOLO SIDOARJO 031-8964904 JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 0321-361000 61257 61252 61265 0321-362956 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/47/012011 PER/31/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v

7000

0700000000008 RSUD SIDOARJO 0800000000036 RS CITRA MEDIKA

PER/32/012011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

182/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N12 - GRESIK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06727 BALAI PENGOBATAN AL MUBAROK JL. RAYA LEBANIWARAS KM.32, WR.ANOM,GRESIK 031-8976315 61151 SUNARYO,ST,SH,MM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT P,SHIFT S) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/09/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000

04365

BP 12 GRESIK

JL. CERME KIDUL NO.144 GRESIK

031-71134815 61151

YUNI HIDAYATI

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

04366

BP 123 GRESIK

RUKO SUKOMULYONO KAV.10 MANYAR JL.SUKOMULYONO 031-3958546 GRESIK JL RA KARTINI GG IV 12 031-3981179

61121

YUNI HIDAYATI

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

03248

BP JAMSOSTEK 124

DR. WIWIK TRI RAHAYUNINGSIH

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

04367

BP JAMSOSTEK GKB

JL. RAYA BALIKPAPAN NO.6 GKB MANYAR GRESIK

031-3959912

61151

DR. MUZAMMILA

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05111

BP JAMSOSTEK KAMILA KEDANYANG

PERUM GKGA A-10 KEDANYANG

031-3973095

61151

DR MUZAMMILA

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

05552

BP PANGLIMA SUDIRMAN

JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 123 GRESIK

031-3980722

61151

SITI CHUSNUL CHOTIMAH

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

02004

BP. JAMSOSTEK 114

JL. RAYA DRIYOREJO NO.191 DS. KARANGLOH DRIYOREJO

-031-7506010

M. ZAHIR SYAH, SE

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

01997

BP. JAMSOSTEK 115

JL. MAYJEN SUNGKONO NO.17 KEBOMAS

031-77328233 61151

M. ZAHIR SYAH, SE

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

10

01996

BP. JAMSOSTEK 116

DS. SAMIR RT.01/RW.01 NO.81DUDUKSAMPEYAN

031-3904687

61162

031-72757426 M. ZAHIR SYAH, SE

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

11

02000

BP. JAMSOSTEK 15

DS. KRIKILAN NO.259 DRIYOREJO

-031-7507007 61177

DAWAM RAHARJO,SE

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

12

02001

BP. JAMSOSTEK 24

JL. R.A. KARTINI 236/C9 GD.KARTINI GRESIK

-031-3978551

DAWAM RAHARJO,SE

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

13

01992

BP. JAMSOSTEK 43

JL. RAYA BAMBE NO.79 DRIYOREJO

-031-7591575

M. ZAHIR SYAH, SE

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

14

02002

BP. JAMSOSTEK 78

JL. RAYA LEGUNDI 643 WRINGINANOM

-031-8979965 61151

M. ZAHIR SYAH, SE

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

15

01994

BP. JAMSOSTEK 98

JL RY MOROWUDI NO 239 CERME

031-7993250

61121

HJ. SITI MURIYAH

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

16

04364

BP. WRINGINANOM GRESIK

JL. RY.SUMBER RAME DS.GROMPOL RT/W 1/1 GRESIK

031-71986778 61151

M. ZAHIR SYAH, SE

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

17

06493

KLINIK KAMILA SEMBAYAT

JL. PENDOPO NO.30 DS.SEMBAYAT KEC. MANYAR

031-3942148

61151

031-3930548

DR. MUZAMMILA

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

18

06726

POLIKLINIK SEHAT UTAMA

JL. RAYA KRIKILAN KM.26 DRIYOREJO GRESIK

031-7591417

61151

RETNO INDAH PN

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

04674

PRAKTEK DR.KELUARGA MENGANTI

PERUM SIWALAN INDAH CC 25 KEPATIHAN MENGANTI

031-60909997- 61151 60484128 -031-3951239 61121 031-3950552 031-3978658 031-7406293 031-3950552 031-3951239 61151 61151 60111 61151 61121

DR. WIWIK TRI RAHAYUNINGSIH

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

7000

20 21 22 23 24 25

01998 04377 06233 07363 06026 04428

RSUD IBNU SINA KAB GRESIK RB. DENISA GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK RSI DARUS SYIFA' RSU DENISA APOTIK RSUD GRESIK

JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.243-B JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.736 GRESIK JL. JENDERAL AHMAD YANI 69 GRESIK JL. RAYA BENOWO NO. 5 PAKAL, SURABAYA JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 736 JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.243 B GRESIK

031-7404603 031-3955209 -

DR. ENDANG S, SP.THT DR. BAMBANG PRIHADI, SPOG DR.SINGGIH PRIYANTO, MARS DR.H.M.FAIZ,SP THT-KL DR. BAMBANG PRIHADI DR. ENDANG S, SP.THT

PER/21/012011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/03/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

7000 7000 7000

v v v v

PER/22/012011 PER/23/012011 PER/29/062011 PER/22/012011 PER/12/012011

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

183/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N12 - GRESIK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 03520 05112 01999 04379 03521 04378 05113 03848 APOTIK BUNDER GRESIK APOTIK DENISA GRESIK APOTIK SEMEN GRESIK II/APOTIK SEMEN GRESIK SENTOLANG OPTIK DHARMA GRESIK OPTIK JASA LENSA OPTIK NUSA GROUP GRESIK LABORATORIUM DENISA LABORATORIUM GREDIA JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO. 245 JL DR WAHIDIN SHD 736 KEBOMAS JL. KALIMANTAN NO. 134, GKB/JL. VETERAN JL. RAYA BAMBE PERTOKOAN KUKMI NO.12-14 JL RAYA RANDU AGUNG NO 2 JL. KALIMANTAN NO.173 GRESIK JL DR WAHIDIN SHD 736 JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 22 GRESIK JL DR WAHIDIN SHD NO 243B JL JEND A YANI 69 031-3950243 031-3950552 -031-3958955 -031-7590255 61151 031-3984247 031-3958373 031-3950552 031-3983088 031-3951239 031-3976688 61151 61151 61151 61121 61151 61151 61151 61151 031-3953535 031-3981232 DR. RIYANTONO SARNO, MKES, SP.AND. DR. BAMBANG PRIHADI, SPOG DR. ERRY GAUTAMA DAMAN S. NY RIANA NURSALIM DR BAMBANG PRIHADI YUDANINGSIH DR. ENDANG S, SP.THT DR.SINGGIH PRIYANTO, MARS PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/012011 PER/14/012011 PER/15/012011 PER/16/012011 PER/17/012011 PER/18/012011 PER/20/012011 PER/19/012011 PER/10/ 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000

0900000000002 RSUD IBNU SINA GRESIK 0900000000039 RS PETRO KIMIA GRESIK

PER/11/012011

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

184/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N13 - DARMO


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02011 BP KEBANGKITAN JL. MANUKAN KRAJAN 32 R NO 2 TANDES SURABAYA 031-71258886 60111 KEMBANG TANJUNG CV PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/09/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

10000

02019

BP. ANUGERAH KARYA MEDIKA

JL. GUNUNG SARI NO 199 H SURABAYA

031-5675589

60111

ANUGERAH KARYA MEDIKA CV

PER/06/012011

01/01/2011

31/12/2011

30000

02010

BP. DINAYLA UTAMA 105

JL. RAYA BIBIS NO 36 SURABAYA

031-7417956

60111

031-7417956

DINAYLA UTAMA CV

PER/08/012011

01/01/2011

31/12/2011

15000

02014

BP. JAMSOSTEK 44

JL. MASTRIP 36/59 BULUPINGGIR KARANG PILANG SURABAYA

031-70435551 60111

SARTIKA CV

PER/05/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

02007

BP. JAMSOSTEK 59

JL. RAYA MANUKAN TENGAH IXK / NO XTANDES SURABAYA 031-70666857 60111

SARTIKA CV

PER/03/012011

01/01/2011

31/12/2011

12000

02016

BP. JAMSOSTEK 77

JL. KEBONSARI V/36 SURABAYA

031-70435551 60111

SARTIKA CV

PER/04/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

02013

BP. NAYAKA HUSADA 02

JL RAYA MASTRIP NO. 150 KEBARAON SURABAYA

031-7670530

60111

NAYAKA ERA HUSADA PT

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

12000

02005

BP. NAYAKA HUSADA 07

JL. BALONGSARI TAMA 5D NO.9 TANDES SURABAYA

031-7405565

60111

031-3293721

NAYAKA ERA HUSADA PT

PER/02/012011

01/01/2011

31/12/2011

20000

02012

KARYA MEDIKA 111

BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30 / JL KLAKAH REJO I - 20 SURABAYA JL MASTRIP GANG RUMAH SUSUN NO 80 WARUGUNUNG KARANGPILANG JL MASTRIP GANG RUMAH SUSUN NO 80 WARUGUNUNG KARANGPILANG JL KETINTANG MADYA I / 16 SURABAYA JL RAYA KANDANGAN 23-24 SURABAYA JL RAYA MANUKAN WETAN NO 68-68A SURABAYA JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 SURABAYA JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA JL RAYA KANDANGAN 23-24 JL RY MANUKAN WETAN 68-68A SURABAYA JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA

031-7404819

60111

CV KARYA MEDIKA DIREKTUR DR TJAHJONO TANDJOENG YAYASAN PUTRI RAHAYU YAYASAN PUTRI RAHAYU PT BHAKTI RAHAYU PERMATA BUNDA BERSAMA PT

PER/07/012011

01/01/2011

31/12/2011

10000

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

04537 04538 94741 94740 07296 06905 04741 04740

POLIKLINIK PUTRI RAHAYU RB PUTRI RAHAYU RS BHAKTI RAHAYU RS BUNDA SURABAYA RS MUJI RAHAYU RS WIJAYA RS. BHAKTI RAHAYU RS. BUNDA

031-7672082 031-7672082 031-8289668 031-7409436 031-7418889 031-7523087 031-8295922 031-8289668 031-7440077 031-7418889 031-7523087

60111 60111 60111 60112 60111 60228 60111 60111 60111 60243 60111 60228

031-8293839 031-7442133

PER/10/012011 PER/10/012011 PER/13/012011 PER/12/012011 PER/22/042011 PER/14/012011 PER/17/092008

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/09/2008

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008

10000 7000 10000 7000

031-74440449 YAYASAN MUJI RAHAYU 031-7525660 031-8293839 031-7442133 YAYASAN WIJAYA PIPUT HENY P. S.PSI DRS. ARIF YULIANTO MBA. PT BHAKTI RAHAYU PT PERMATA BUNDA BERSAMA

7000 7000

1100000000018 RS BHAKTI RAHAYU (TC) 1100000000008 RS BUNDA SURABAYA 0900000000003 RS MUJI RAHAYU 1100000000019 RS WIJAYA (TC)

v v v v

PER/26/052011 PER/18/012011 PER/11/012011 PER/27/052011

01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 7000

031-74440449 YAYASAN MUJI RAHAYU 031-7526660 YAYASAN WIJAYA

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

185/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N14 - TJ. PERAK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02737 BP JAMSOSTEK 1 RUKO CENDERAWASIH JL CENDERAWASIH 28B 031-3556937 60165 DAWAM RAHARJO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v

7000

03273

BP JAMSOSTEK 121

JL. RAYA PUTRO AGUNG NO. 58 SURABAYA

031-3714637

60135

RAHMAT WAHYUDI

PER/02/012011

01/03/2011

29/02/2012

7000

02741

BP JAMSOSTEK 122

JL. KENJERAN NO.189 SURABAYA

031-3763232

60134

EDYANTOMO

PER/03/012011

01/03/2011

29/02/2012

10000

02738

BP JAMSOSTEK 3

JL. ASEM KALIROWO NO.1 SURABAYA

031-3293722

60182

031-3293721

DRA SRI KUSMINARTI

PER/04/012011

01/03/2011

29/02/2012

7000

03272

BP JAMSOSTEK 41

JL. NGAGLIK NO.47 SURABAYA

031-3764782

60136

DR TJAHJONO TANDJOENG

PER/05/012011

01/03/2011

29/02/2012

10000

02739

BP JAMSOSTEK 42

RUKO CENDRAWASIH JL CENDRAWASIH 28B

031-3556937

60175

DAWAM RAHARJO

PER/06/012011

01/03/2011

29/02/2012

7000

7 8

02740 04318

BP JAMSOSTEK 93 BP RAJAWALI

JL. PERAK TIMUR NO.564 / 3C SURABAYA JL. KREMBANGAN BARAT NO.26 D SURABAYA

031-3551033

60177 60175

FARAH AMALIA DR RR KARTI WIATMINI

PER/07/012011 PER/08/012011

01/03/2011 01/03/2011

29/02/2012 29/02/2012

7000 7000

9 10

07062 07064

KLINIK "WISMA HUSADA" 24 JAM KLINIK INDOSEHAT 2003

JL DUKUH SETRO VII A/KAV 2 JL WONOSARI LOR 99/101 RUKO GRAHA AMIRA BLOK A2

031-51500111 60111 031-3761150 60111

031-51503704 DR RIANA RESTUTI HASAN BASRI SE

PER/09/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/10/012011

01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011

10000 10000

11

07063

RB "WISMA HUSADA"

DUKUH SETRO VIIA/KAV2

031-51500111 60111

031-51503704 DR RIANA RESTUTI

PER/12/012011

01/01/2011

31/12/2011

14000

12 13 14 15 16 17

05115 05116 04414 04415

RS AL IRSYAD SURABAYA OPTIK INDOJAYA OPTIK TIDAR LAB KLINIK GUBENG

JL KHM MANSYUR NO 210 - 214 JEMBATAN MERAH PLAZA I LT II A NO 105-107 JL. RAYA TIDAR NO.15 SURABAYA JL. KUSUMA BANGSA NO.27 SURABAYA JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA JL PRAPAT KURUNG SELATAN 1-2 SURABAYA

031-3531223

60162

031-3541517 031-5476907 031-5323423 031-3541517 031-3294804 RUDI LIMSA HENDRA PUTRA BANI ELSA SURJANI DEWI DR AHMAD BAKARMAN DR WIDORIN SOENARJO

PER/01/092010 PER/02/092010 PER/13/012011 PER/11/012011 PER/14/112010 PER/13/082008

01/09/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/10/2009

31/08/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 30/10/2010

031-35566636 60161 031-5483741 031-5323423 031-3531223 031-3294801 60251 60272 60162 60121

7000 7000

0700000000012 RS AL-IRSYAD 0700000000011 RS PHC

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

186/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : N15 - RUNGKUT


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03266 BP DYNAILA UTAMA 81 JL RAYA MARGOREJO NO 8 / JL. MARGOREJO BARU 32 SURABAYA JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5) SURABAYA -031-8419906 60111 SITI MURIYAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/06/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

14000

03261

BP KESAYANGAN (BP.13)

-031-8700691 60111

ZAKARIA ABDULLAH

PER/03/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

03263

BP NURANI JAYA 37

JL. KENDANGSARI III/20 SURABAYA

-081231197550 60111

RACHMAD WAHYUDI

PER/02/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

03265

BP NURANI JAYA 66

JL KUTISARI SELATAN II/4 SURABAYA

031-8473668

60111

031-8473668

RAHMAD WAHYUDI

PER/02/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

03267

BP NURANI JAYA 83

JL KH ABDUL KARIM 6 RUNGKUT MENANGGAL SURABAYA

031-8713409

60111

RAHMAD WAHYUDI

PER/02/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

03262

BP WIDYA MANDIRI 1

RUKO RUNGKUT MAKMUR BLOK D-50 JL. KALI RUNGKUT 27 -031-8700716 60111

RR KARTI WIATMINI

PER/04/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

03260

BP. KESEJAHTERAAN (BP 11)

JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA/17 SURABAYA

-031-8706755 60000

ZAKARIA ABDULLAH

PER/05/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

06810

KLINIK MEDICO SIER

JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10 A (KOMPLEKS WISMA SIER) 031-70932808 60122 SURABAYA JL PANDUGO 203 DAN JL JAGIR SIDOSERMO VIII/45 031-8712788 60111

031-8438809

MARIA M HARLIM, DR, SP.PD, MARS YAYUK ISMAIL

PER/01/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

05369

RB YAYUK ISMAIL

031-8416845

SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 24JAM,SHIFT PER/08/122010 24 JA) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/15/122010

01/01/2011

31/12/2011

14000

10

07105

RB. MEDICO SIER

JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A

60111

01/01/2011

31/12/2011

7000

11 12 13 14 15

04818 05188 06413 06414 04822

RS. ISLAM A. YANI SURABAYA RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA OPTIK "99" OPTIK "SOLA" OPTIK MARLIN

JL.A.YANI 2-4 SURABAYA JL JEMURSARI 51-57 JL BARATA JAYA BLOK A4 NO 59 SURABAYA/JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 46 GRESIK JL KENDANG SARI NO 40/JL PANGIMA SUDIRMAN NO 78 GRESIK/JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 60 GRESIK

-0318292384 031-8471877 -

60111 60111 60111 60111 60111

DR HERU ARIYADI, MPH DR HERU ARIYADI MPH NORMA LUCAS NORMA LUCAS NORMA LUCAS SE

PER/18/122010 PER/17/122010 PER/09/122010 PER/10/122010 PER/07/122010

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011

100000 1000000 7000 7000 14000

JL. RAYA RUNGKUT KIDUL INDUSTRI 74 SURABAYA/JL URIP -0318493187 SUMOHARJO 63 SURABAYA/JL SUNANDAR PRIYO SUDARMA 15B LARANGAN SIDOARJO JALAN CILIWUNG 46 A SURABAYA DAN RUKO SENTRA TROPODO BLOK A3 SIDOARJO 031-5666921

16 17 18 19 20 21 22 23

06813 04821 06814 04820 06638

OPTIK NIAGA OPTIK SAHABAT LABORATORIUM KLINIK MEDICO SIER

60111 60111

031-5680262 031-8438809 031-8713550 031-8284486 031-8414877

LIEM, LUKIJANTO TANUDJAJA IRWAN CAHYONO

PER/11/122010 PER/12/122010 PER/16/122010 PER/14/122010 PER/13/12.2010 PER/19/092010 PER/19/072011 PER/20/072011

01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/09/2010 01/08/2011 01/08/2011

31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/07/2012 31/07/2012

7000 14000 70000 14000 14000 10000 70000 7000

JL. RUNGKUT KIDUL INDUSTRI 33 SURABAYA/JL RAYA KRIAN 031-8492451 NO 562 KRIAN SIDOARJO JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A

031-70932808 60111 60111 60111 60111 60111

LABORATORIUM KLINIK PRATAMA "DIALISA" RUKO SURYA INTI PERMATA JL JEMUR ANDAYANI 50 BLOK D 031-8496767 NO 33-35 LABORATORIUM KLINIK PRATAMA "OPTIMA" JALAN RAYA RUNGKUT MAPAN FA-7 RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A JL A. YANI 2-4 JL JEMURSARI 51-57 031-8720733 031031-8284505

DRS. AGUNG SARDJONO HENDRATNO TJAHJADI PT PRIMA KARYA BERSAUDARA YARSIS YARSIS

v v

1100000000011 KLINIK MEDICO SIER 1100000000023 RS ISLAM SURABAYA A. YANI 1100000000022 RS ISLAM SURABAYA JEMURSARI

031-847187778 60111

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

187/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : P00 - PONTIANAK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 05914 06191 06092 06193 06187 07097 06189 06188 04653 P GIGI RS DR ABDUL AZIZ SKWG PKM ALIANYANG PTK PKM DINKES KETAPANG PKM GG SEHAT PTK PKM KOMYOS SUDARSO PKM KP. KAWAT, TAYAN PKM PH HUSIN II PTK PKM PURNAMA PONTIANAK PKM RASAU JAYA JL DR SOTEOMO NO 28 SINGKAWANG KAL-BAR JL ALIANYANG NO 121 JL DI PANJAITAN NO 40 KETAPANG JL TANI MAKMUR RT 02/ RW 29 JL APEL RT 04/ RW 09 NO 62 JL. GUSTI JAFAR, TAYAN KAB. SANGGAU JL PH HUSIN II KOMP PEMDA JALUR II JL PURNAMA RT 02/ RW 20 KELURAHAN RASAU JAYA KEC SUNGAI RAYA PONTIANAK 0562-631798 78351 78351 78852 78351 78351 DR H BERLI HAMDANI DRG MULTI, MPPM DR HM CHONIDI A, MPH DRG MULTI, MPPM DRG MULTI, MPPM EVODIA HARIASTUTI DRG MULTI,MPPM DRG MULTI, MPPM SAMSUL HADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT IKS/30/082008 PER/18/042010 PER/11/022009 PER/18/042010 PER/18/042010 PER/10/012011 PER/18/042010 PER/18/042010 PER/31/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2008 01/05/2010 01/03/2009 01/05/2010 01/05/2010 01/02/2011 01/05/2010 01/05/2010 01/05/2011 31/08/2009 30/04/2011 28/02/2010 30/04/2011 30/04/2011 31/01/2012 30/04/2011 30/04/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

0812-56750737 78552 78351 78351

-081345496536 78351

10 11 12

06190 06091 07184

PKM SIANTAN HILIR PTK PKM TJ SEKAYAM SANGGAU PUSKESMAS JUNGKAT, PTK

JL KHATULISTIWA RT 01/RW 21 NO 151 JL A YANI NO 59 SANGGAU JL RAYA JUNGKAT KEC. SIANTAN PONTIANAK

0561-768935

78351 78552 78351

DRG MULTI, MPPM DRG DEVI MEGAH SRI LESTARI

PER/18/042010 PER/12/042010 PER/13/032011

01/05/2010 01/03/2010 01/04/2011

30/04/2011 28/02/2011 31/03/2012

7000 7000 7000

13

06973

PUSKESMAS MANDOR, LANDAK

JL RAYA MANDOR, DESA MANDOR KAB. LANDAK KAL-BAR

78355

NS. SRI S. ,SKEP

PER/78/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

14 15 16 17

04467 06192 04466 02195

PUSKESMAS PUSAT DAMAI (BODOK) PUSKESMAS SAIGON PTK PUSKESMAS SOSOK BALAI PENGOBATAN PELANGI

KEC. PARINDU KAB. SANGGAU JL TANJUNG RAYA II KEC. TAYAN HULU KAB. SANGGAU JL GUSTI SITUT MAHMUD PONTIANAK

-056424177 -056328831 -

78124 78351 78552 78124

DR MANGARAJA H DRG MULTI, MPPM

PER/03/012011 PER/18/042010 PER/02/012011 PER/42/092010

01/02/2011 01/05/2010 01/02/2011 01/10/2010

31/01/2012 30/04/2011 31/01/2012 30/09/2011

7000 7000 7000 7000

v v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT,

18

05326

BP. PENGHARAPAN SETIA

JL. PARIT PANGERAN NO.1 SIANTAN PONTIANAK

78351

R EPESUS NYARONG

v v v v v v v v v v

PER/79/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

19

07093

DR HM CHONIDI AZIZ, MPH

JL BASUKI RAHMAT NO 23 KAB. KETAPANG

78852

DR HM CHONIDI A, MPH

PER/09/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

20 21

07317 07094

DR SAHAERUL FS (PINYUH) DR SUPARTO

JL JURUSAN PONTIANAK, PINYUH JL R SUPRAPTO NO 153 KAB. KETAPANG

0821-54326664 78351 0813-5753581 78852

DR SAHAERUL FS DR SUPARTO

PER/16/032011 PER/08/012011

01/05/2011 01/02/2011

30/04/2012 31/01/2012

7000 7000

22

06382

DR. DIONO

JL SUNGAI RAYA PONTIANAK

78351

DR DIONO

PER/74/112010

01/11/2010

31/10/2011

7000

23

02191

DR. FAISAL LUBIS

JL. IMAM BONJOL PONTIANAK

78351

DR FAISAL L

PER/85/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

24

02188

DR. HENDRO WONGSO

JL. ANTASARI 92 PONTIANAK

78124

DR HENDRO W

PER/82/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

25 26

07407 05090

DR. KARIDA SALIM DR. NURTANTI INDRIYANI

JL KOMYOS SUDARSO NO 118, PONTIANAK JL. BAWAL NO. 15 SINGKAWANG

0811-577162 -

78351 78351

DR KARIDA SALIM DR. NURTANTI INDRIYANI

PER/27/072011 PER/37/092010

01/07/2011 01/09/2010

30/06/2012 31/08/2011

7000 7000

27

07092

DR. SJ SINAMBELA

DESA LESA BELA KEC. LEDO KAB. BENGKAYANG

0813-45028378 79151

DR SJ SINAMBELA

PER/06/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

188/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : P00 - PONTIANAK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SABTU 28 02187 DR. WIDI RAHARJO MKES JL. MERDEKA BARAT PONTIANAK -0561-767005 78124 DR WIDI R HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU

PER/41/092010

01/10/2010

30/09/2011

v v v v v v v v v v v

7000

29

02192

DR. ZUHAIRIAH

JL.PA' KASIH PONTIANAK

78124

DR ZUHAIRAH

PER/83/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

30

07095

DRG DIANI MELIA FITRI

JL MASJID ASSALAM (TUAN-TUAN) KAB KETAPANG

0812-5753581 78852

DRG DIANI M.F

PER/07/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

31

06661

DRG INA SISWA JUNIWATI

JL SUNGAI RAYA DALAM KAB KUBU RAYA, PONTIANAK

0815-22689659 78351

DRG INA SISWA J

PER/24/052011

01/06/2011

31/05/2012

7000

32

05661

DRG NINA MULYANI

JL JEND URIP NO 11

0816-4988892 78351

DRG NINA MULYANI

IKS/29/072011

01/07/2011

30/06/2012

10500

33

04649

DRG ROSA SUSILAWATI

JL PUTRI CANDRAMIDI GG SUKARAME NO. 2 PONTIANAK

-0561-731027 78124

IKS/30/072011

01/07/2011

30/06/2012

7000

34

07096

DRG SUGESTI H. SITINJAK

JL RUMAH SAKIT UMUM, SEBALO KAB. BENGKAYANG

0813-45389598 79151

DRG SUGESTI H. SITINJAK

v v v v v

PER/11/012011

01/02/2011

31/01/2012

7000

35

02196

DRG. ABRAL

JL. MERDEKA BARAT PONTIANAK

78351

DRG ABRAL

PER/39/092010

01/10/2010

30/09/2011

8700

36

06994

DRG. ADE DELLIANI

JL KHATULISTIWA RT 02/05 NO 22 SIANTAN, PONTIANAK

0561-7907912 78351

DRG ADE D

PER/80/122010

01/01/2011

31/12/2011

7000

37

03850

KLINIK BAHAGIA

PARIT BARU PONTIANAK

-0561-723272 78351

DR LALU R

PER/40/092010

01/10/2010

30/09/2011

7000

38

06615

KLINIK MEDIKA SINGKAWANG

JL RATU SEPUDAK DESA SEI GARAM KOMPL. BTN POLRI KOTA SINGKAWANG JL KHATULISTIWA SIANTAN PONTIANAK JL. KS TUBUN JL ADI SUCIPTO JL RAYA KUALA DUA SUNGAI DURIAN KEC SUNGAI RAYA PONTIANAK JL RAYA MANDOR, DESA MANDOR KAB LANDAK KALBAR JL ADI SUCIPTO PONTIANAK JL DI PANJAITAN NO 51 KETAPANG JL. DR. SOETOMO NO. 28 SINGKAWANG JL. JEND. SUDIRMAN SANGGAU JL. DR. SUTOMO NO. 17 SINGKAWANG JL P. BELITUNG NO 61, SINGKAWANG JL TANJUNG RAYA II PONTIANAK JL KHW HASYIM NO 249 PONTIANAK JL TANJUNG PURA NO 419 JL JEND URIP NO 11

78351

DR WIWI ENDANG S

PER/06/042010

01/05/2010

30/04/2011

7000

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

05032 05911 05913 04634 06973 02201 06383 05172 05089 05091 07318 06384 07054 06194 05659

DR. SUNARDI RS BHAYANGKARA PONTIANAK RS TK III KARTIKA HUSADA PTK RS TK III PANGKALAN TNI AU SUPADIO PUSKESMAS MANDOR, LANDAK RSU. P. DR. SOEDARSO RSUD DR AGOESDJAM KETAPANG RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG RSUD SANGGAU APOTIK BERSAMA RS HARAPAN BERSAMA, SINGKAWANG RSI YARSI PONTIANAK RSU ST. ANTONIUS PONTIANAK APOTEK KIMIA FARMA PONTIANAK APOTEK MITRA PONTIANAK

0562-631791 0561-732101 0561-768638

78351 78351 78351 78351 78355 78124 78852 78351 78552 78351 78351 78351 78351 78351 78351

0561-733623 -

DR. SUNARDI DRG. SUGIYATO DR IWAN DARMAWAN, SPB

70

v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v

PER/69/112010 PER/68/102010 PER/26/062010 PER/78/122010 PER/23/052011 PER/39/082009 PER/42/082009 PER/22/062010 IKS/20/082007 PER/17/042011 PER/67/102010 PER/04/012011 PER/25/062010 PER/35/052010

01/09/2010 01/09/2010 01/07/2010 01/01/2011 01/03/2011 01/09/2009 01/09/2009 01/06/2010 01/09/2007 01/05/2011 01/11/2010 01/02/2011 01/05/2010 01/06/2010

31/08/2011 31/08/2011 30/06/2011 31/12/2011 28/02/2012 31/08/2010 31/08/2010 31/05/2011 31/08/2008 30/04/2012 31/10/2011 31/01/2012 30/04/2011 31/05/2011

v v v v v v v v v v v v v v

7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000

NS. SRI S, S.KEP DR GEDE SANDJAYA, SPOT (K) DRG DJOKO, MM

v v v v

DR. JOHAN SOKKO DRS. HIRSON DR ROBERT DR PENDI, MKES DR WILLY BU, SPPD DRS B HARYO T MAHENDRA JAYA

v v v v v

7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

189/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : P00 - PONTIANAK


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 54 55 56 57 58 06604 02203 06381 04143 05660 APOTEK SINGKAWANG APOTIK PEMUDA OPTIK INTERNASIONAL, PTK OPTIK MALAKA PRAKTEK DR SPESIALIS APOTEK MITRA JL YOS SUDARSO NO. 78 SINGKAWANG JL ANTASARI NO 92 PONTIANAK JL GAJAH MADA NO 888 JL SISINGAMANGARAJA NO 105 PONTIANAK JL JEND URIP NO 11 0561-734799 78351 78124 78351 FELIX F DR HENDRO W LINGGARYANTO B.U ALIDJAYA M MAHENDRA JAYA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/03/032010 PER/81/122010 PER/70/112010 PER/84/122010 PER/35/052010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2010 01/01/2011 01/09/2010 01/01/2011 01/06/2010 31/03/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/05/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v v

v v v v v

v v v v v

7000 7000

-0561-765087 78351 78351

7000 7000

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

190/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : R00 - BANJARMASIN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02213 KLINIK HANDIL BAKTI JL TRANS KALIMANTAN KM 8 KLINIK BHAKTI 0813-48868978 70661 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v v
PEMKAB BARITO KUALA

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3500

04711

POLI GIGI RSUD H. BADARUDIN

JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO TANJUNG - BANJARMASIN

0511-502265

70675

PER/07/032008

01/03/2008

28/02/2009

15000

04710

POLI GIGI RSUD ULIN BANJARMASIN

JL. A. YANI KM.3 BANJARMASIN

0511-525180

70675

PER/13/082007

20/08/2007

19/08/2008

20000

06812

PUSKESMAS TAMBAN BARITO KUALA

TAMBAN BARITO KUALA KALIMANTAN SELATAN

-081349587352 70552

00-00

v v v

PER/32/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

02211

BALAI PENGOBATAN HUSADA

JL.KUIN CERUCUK NO.23

0815-21939341 70655

DR.PUTU SUKAARSA

SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU

PER/25/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

02210

BP. DR.MANAFAR H.SIREGAR

JL.SUTOYO S NO.1F RT.02 KOMP.RUKO SEBERANG DELIMA MOTOR) JL SUTOYO S NO 338 BANJARMASIN

0813-48174545 70661

PER/26/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

07308

DR DELLIS JAUHAROTUL FUADAH

-08125199696 70652

DR DELLIS JAUHAROTUL FUADAH

v v v v v v v v v

PER/20/052011

01/05/2011

31/10/2011

3500

07051

DR HAMITA

JL TELUK TIRAM DARAT RT 12 NO 1 BANJARMASIN

-085249301853 70652

DR HAMITA

PER/03/022011

01/02/2011

31/07/2011

3500

06697

DR HJ AULIA ASMI SETIAWATY

JL BASUKI RAHMAT NO 5 PARINGIN BALANGAN

0526-2028412 71552

DR HJ AULIA ASMI SETIAWATY

PER/24/072011

01/07/2011

30/06/2012

3500

10

06750

DR HJ SRI PRAMUDIAN K

APOTEK PERINTIS JL KURIPAN NO 30 C

0511-3261113 70652

000-

DR HJ SRI PRAMUDIAN K

PER/18/082010

02/08/2010

01/08/2011

3500

11

07050

DR HM IKHSAN RISWANDA

JL PANGLIMA BATUR BARAT NO 5 BANJARBARU

0511-4772678 70652

DR HM IKHSAN RISWANDA

PER/05/022010

01/02/2011

31/07/2011

3500

12

07185

DR JAUHARI RAHMANI

JL A YANI KM 99 (SAMPING PUSKESMAS JORONG) JORONG KAB TANAH LAUT JL VETERAN KM 5,5 NO 6 RT 2 SEI LULUT BANJARMASIN

-081349420706 70852

DR JAUHARI RAHMANI

PER/12/042011

01/04/2011

30/06/2011

3500

13

07052

DR LAILATUL JANNAH

-087815142819 70652

DR LAILATUL JANNAH

PER/04/022011

01/02/2011

31/07/2011

3500

14

07012

DR MAYA JUNIARTI

JL BELITUNG DARAT KOMPLEK BELITUNG PERMAI RUKO NO 0511-7329932 70652 1 JL P ANTASARI 114 BANJARMASIN 0816-4567061 70661

DR MAYA JUNIARTI

PER/01/012011

01/01/2011

31/12/2011

3500

15

02206

DR MUDI HANDAYANI

PER/24/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

16

06745

DR NANDA S.A.Y.U

APOTEK RAUDAH JL IR PHM NOOR KEC BARABAI

06208125043200

71352

000-000

DR NANDA S.A.Y.U

v v v v v

PER/17/072010

05/07/2010

04/07/2011

3500

17

06873

DR NOOR MAZIYATI NIDA

APOTEK KIMIA FARMA JL A YANI KM 3.5 NO 134

0511-7130424 70652

0-0

DR NOOR MAZIYATI NIDA

PER/44/112010

01/11/2010

31/10/2011

3500

18

07149

DR RINI RESTIYATI

JL A YANI PASAR RANTAU (SAMPING MESJID BAITURAHMAH) -08125129323 71152 RANTAU KAB TAPIN JL MURAKATA (SEBERANG RSUD H DAMANHURI) BARABAI JL A YANI KM 13,5 GAMBUT KAB. BANJAR -08115011187 71352 0816-4241536 70652

DR RINI RESTIYATI

PER/09/032011

01/03/2011

31/08/2011

3500

19 20

07222 04699

DR RYAN MAULANA DR SRI SUGIANTINI

DR RYAN MAULANA

PER/14/042011 PER/15/042011

01/04/2011 01/04/2011

30/09/2011 31/03/2012

3500 3500

21

07282

DR SULISTIYOWATI

JL SULAWESI NO 12 RT 14 BANJARMASIN

-082149722240 70652

DR SULISTIYOWATI

v v v v

PER/19/052011

01/05/2011

31/10/2011

3500

22

06698

DR WAHYU DWI SULISTYO

JL BASUKI RAHMAT NO 33 TANJUNG TABALONG

0526-2024326 71552

DR WAHYU DWI SULISTYO

PER/23/072011

01/07/2011

30/06/2012

3500

23

02217

DR. AGUSTINA RAHMAH

JL. BRIG. HASAN BASRI RT. 16 BANJARMASIN

0813-51343405 70661

PER/21/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

24

02212

DR. H. SRI YANTO, MKES

APOTIK KIMIA FARMA JL S PARMAN BANJARMASIN

0812-5113456 70661

PER/22/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

JO144040

PKR102001

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II


Periode s/d : JULI 2011

Halaman : Tanggal :

191/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : R00 - BANJARMASIN


JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 02215 DR. HUSIAN LANJANG JL. CEMPAKA BESAR NO.18 0812-5043835 70661 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/23/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG

v v
DR. MUHAMMAD SYAUKANI

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3500

26

02214

DR. MADE ASTAWA

JL.JEND. SUDIRMAN NO.61 TANJUNG BANJARMASIN

0811-516258

71571

PER/31/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

27

06586

DR. MUHAMMAD SYAUKANI

APOTEK NAMIRA, JL. CEMARA RAYA

0812-51319802 70652

v v

PER/43/102010

01/10/2010

30/09/2011

3500

28

06541

DR. NELLY AL AUDHAH

JL. A.YANI KM. 32,5 RT. 30 RW. 10 LOKTABAT BANJARBARU

0812-5058644 46393

PER/28/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

29

02216

DR. PUTU RUSMINI

JL. RANTAUAN DARAT NO. 56 "APOTIK FORMULA" BANJARMASIN JL.A.YANI NO.49 RT.001 KELUA

0811-501466

70661

DR. PUTU RUSMINI

v v v v v v

PER/27/092010

01/09/2010

31/08/2011

3500

30

06585

DR. RIMA NOOR INDAH

0819-52829202 71552

DR. RIMA NOOR INDAH

PER/41/102010

01/10/2010

30/09/2011

3500

31

06597

DR. SHELLY MARENDA SUSATYA

JL. SUTOYO S. NO.86

0818-03044682 70652

DR. SHELLY MARENDA SUSATYA

PER/42/102010

01/10/2010

30/09/2011

3500

32