Daftar PPK 1&2 Indonesia 072011

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II
Periode s/d : JULI 2011
Halaman : Tanggal :
1/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 000 - MALUKU

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06167 POLI GIGI RSUD DR M HAULUSSY AMBON JL DR KAYADOE 97116 PEMDA MALUKU PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU IKS/02/022010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2010 28/02/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
06691
POLI GIGI RSUD KAB BURU
JL ANGGREK KAB BURU - NAMLEA
0913-21132
97371
PEMERINTAH DAERAH KAB BURU
IKS/06/042010
01/05/2010
30/04/2011
7000
3 4
06100 06692
POLI SALIN RSUD DR M HAULUSSY POLI SALIN RSUD KAB BURU
JL DR KAYADOE JL ANGGREK - NAMLEA PULAU BURU
0913-21132
97116 97371
PEMDA MALUKU PEMERINTAH DAERAH KAB BURU
IKS/02/022010 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU IKS/06/042010
01/03/2010 01/05/2010
28/02/2011 30/04/2011
10000 7000
04717
POLI UMUM RSU TULEHU
JL PAHLAWAN 36 TULEHU
0911-361635
97553
PEMDA TK II
IKS/01/082006
31/08/2006
01/07/2008
3000
03799
DR AHMAD RIVAI AMBON
JL AM SANGAJI NO 36 AMBON
0911-312779
97114
A RIVAI AMBON DR MPH
PER/19/062011
01/07/2011
30/09/2011
7000
02423
DR CHRISS RELMASIRA
JL ANTHONY RHEBOK
0911-351654
97124
DR CHRIS RELMASIRA
PER/18/062011
01/07/2011
30/09/2011
7000
8 9
05449 06694
DR I KOMANG SUWIRTA DR M RAMDHANI
JL WAILOLA X BULA JL. FLAMBOYAN
97553 97371
DR I KOMANG SUWIRTA DR M RAMDHANI
PER/17/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/15/062011
01/07/2011 01/05/2011
31/12/2011 30/04/2012
3000 5000
10
06855
DR NY K NOTANUBUN, M.KES
JL. JEND. SUDIRMAN OHOIBUN MALUKU TENGGARA
97661
DR NY K NOTANUBUN, M.KES
IKS/15/082010
01/09/2010
31/08/2011
5000
11
07326
DR SINTJE TJENGNIS
JL. LEO WATTIMENA PASSO
97111
DR SINTJE TJENGNIS
PER/09/042011
01/06/2011
31/12/2011
5000
12
06856
DRG IRVAN DAMMAR, S.KG
JL PALA NO 2 RT003/002
97111
DRG IRVAN DAMMAR, S.KG
PER/23/072011
01/07/2011
30/06/2012
5000
13
02424
DRG MURPHY KAIHATU
JL TULUKABESSY
0911-341004
97122
DRG MURPHY KAIRATU
PER/24/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
14
05599
KLINIK SALIN BULA HUSADA
JL WAILOLA - BULA
0915-21392
97553
DR I KOMANG SUWIRTA
IKS/04/022010
01/04/2010
31/03/2011
3000
15 16 17
07420 07421 04716
POLI SALIN RS HATI KUDUS LANGGUR PPK I SALIN RS HATIVE PPK SALIN RS. BHAKTI RAHAYU
JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR JL. LEO WATTIMENA PASSO JL. AHMAD YANI MALUKU
0911-362512 0911-342746
97661 97111 97111
0911-362810 -
IDA RAHAIL YAYASAN OTTO KUYK
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/26/072011 KAMIS, JUM'AT PAGI) SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/21/062011 IKS/09/082009
01/07/2011 01/04/2011 01/08/2009
30/06/2012 31/03/2012 31/07/2010
5000 5000 7000
18
04713
PPK SALIN RSU AL FATAH
JL. SULTAN BABULLAH AMBON
0911-353008
97111
YAYASAN AL FATAH
IKS/08/082009
01/08/2009
31/07/2010
7000
19 20 21 22 23 24 25 26
02425 06693 05448 07419 07327 03800 02426 02429
RSUD DR M HAULUSSY RSUD KABUPATEN BURU KLINIK UMUM & BERSALIN BULA HUSADA RS HATI KUDUS LANGGUR RS HATIVE - PASSO RSU ALFATAH AMBON RSU BHAKTI RAHAYU APOTIK KIMIA FARMA
JL DR KAYADOE NO AMBON JL. ANGGREK-NAMLEA JL WAILOLA JL. JEND SUDIRMAN LANGGUR JL LEO WATTIMENA - PASSO JL SULTAN BABULLAH NO 2 AMBON JL A YANI JL DR KAYADOE
0911-344871 0913-21132 0915-21392 0911-362512 0911-353008 0911-342746 -
97116 97371 97553 97661 97111 97114 97114 97116
PEMDA MALUKU RSUD KAB BURU DR I KOMANG SUWIRTA IDA RAHALAIL
PER/03/022011 IKS/06/042010 PER/20/062011 PER/26/072011 PER/10/032011 PER/18/122010 IKS/11/082010 IKS/14/082010
01/03/2011 01/05/2010 01/07/2011 01/07/2011 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/08/2010
28/02/2012 30/04/2011 31/12/2011 30/06/2012 31/03/2012 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011
10000 5000 1000 5000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
2/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 000 - MALUKU

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 07418 06695 07417 04715 07422 02428 02430 06025 APOTEK BERKAT APOTEK ELYANA NAMLEA APOTEK GRACE APOTIK CAHAYA FARMA APOTIK HIDAYAH FARMA APOTIK VITA FARMA OPTIK SEHATI LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU (BP-4) MALUKU JL. LEO WATTIMENA PASSO JL. FLAMBOYAN NAMLEA JL. JEND SUDIRMAN LANGGUR JL. A.Y.PATTY NO.85 AMBON JL. FLAMBOYAN JL A YANI JL DIPONEGORO JL IMAM BONJOL 0911-342014 0913-21101 0911-341992 0911-342387 0911-353489 97111 97371 97661 97111 97371 97114 97114 97127 0911-349261 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU MEDIANA ALKATIRI DRA TELLY HEHANUSSA WINA TANY ANSAR ALKATIRI LILI TALAUD PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/12/052011 IKS/07/05/2010 PER/11/042011 IKS/12/082010 PER/25/072011 IKS/13/082010 IKS/14/082010 IKS/01/012009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/05/2010 01/04/2011 01/08/2010 01/05/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/02/2009 30/06/2012 30/04/2011 31/03/2012 31/07/2011 30/04/2012 31/07/2011 31/07/2011 31/01/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v v
5000 5000 700 5000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
3/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 001 - TERNATE

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05391 GIGI - SALIN RSUD TOBELO JL LANDBOUW TOBELO 0924-21566 95372 0924-21665 PEMKAB HALUT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/08/122007 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/002/JPK/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 15/12/2007 14/12/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v
3000
06314
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
KOMPLEKS KESEHATAN BATURAJA KEC. WASILE
092108124434865 0921-21281
95372
0921PEMDA MALUKU UTARA 08124434865 0921-21281 B
01/09/2010
31/08/2011
7000
02417
UMUM+GIGI+SALIN - RSU TERNATE
JL TANAH TINGGI TERNATE
97722
PER/06/072008
01/08/2008
30/06/2009
7000
06027
DR DOTO VINICIUS RAY RAY
JL KEMAKMURAN TOBELO (APOTIK PELITA FARMA)
092195372 081340285523 0921-24601 97792
DR DOTO VINICIUS RAY RAY
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/001/JPK/122010
01/01/2011
31/12/2011
3000
02416
DR TUTHANURANI NACHRAWY
JL BABULLAH NO5 TERNATE
0921-24601
DR.TUTHANURANI NACHARAWI
PER/005/JPK/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
07316
DRG.DHANNY STEFFANS ARIESVIANTO
RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM TERNATE
-081281065492 97792
DRG.DHANNY STEFFANS ARIESVIANTO PEMPROV MALUT PEMKAB HALUT
PER/002/062011
01/06/2011
31/05/2012
7000
7 8 9 10 11 12 13 14
03251 05392 06574 02419 06557 02418 05414 02420
RSU TERNATE RSUD TOBELO
JL TANAH TINGGI TERNATE JL. LANDBOUW TOBELO
0921-21281 0924-21566
97715 95372
0921-21777 0924-21665
PER/05/072011 PER/002/122010 PER/006/042011 PER/005/JPK/04211 PER/007/JPK/042011 PER/001/JPK/022011 PER/002/022011 PER/003/022011
01/07/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/05/2011 01/03/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011
30/06/2012 31/12/2011 28/02/2012 30/04/2012 28/02/2012 31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012
7000 3000 7000 7000 7000 7000 3000 7000
RUMAH SAKIT ISLAM BINA WARGA TERNATE JLN.PEMUDA NO.131 KOTA TERNATE APOTIK KIMIA FARMA APOTIK BINA WARGA TERNATE APOTIK RAKYAT OPTIK INTERNATIONAL OPTIK MANADO JL TANAH TINGGI TERNATE JLN.PEMUDA NO.2 TERNATE JL PAHLAWAN REVOLUSI TERNATE JL PAHLAWAN REVOLUSI KEL. GAMALAMA KAWASAN JATILAND BUSSINESS CENTER RUKO NO. 10 JL AIS NASUTION TERNATE
0921-3121623 97792 0921-23076 97792
0921-3121623 YAYASAN ISLAM BINA WARGA 0921-23076 PT.KIMIA FARMA
0921-3121623 97792 0921-21766 97792
0921-3121623 YAYASAN BIINA WARGA 0921-21766 RINA MARYATI, APT LINGGARYANTO BUDI UTOMO BENYAMIN THE
0921-3123424 97792 0921-3121239 97792
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
4/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 100 - PAPUA BARAT

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06952 BALAI PENGOBATAN TALITAKUM JL YOS SUDARSO LIDO SORONG 0951-321658 95772 0951-323496 GKI KLASIS SORONG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT KAMIS, JUM'AT, MALAM,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
04582
DR EVELINA
APOTEK INTI FARMA JL SAM RATULANGI KOMP RUKO SURYA APOTEK GADING JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG
-NULL
95882
DR EVELINA
PER/09/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
05347
DR FREZZY SNANTHA SAMUEL
95772
DR FREZZY
PKS/01/022008
01/02/2008
31/01/2009
7000
05231
DR HE SIHOMBING
JL JEND SUDIRMAN SORONG
95852
DR HE SIHOMBING
PER/02/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
06667
DR IDEHAM SAID
JL PENDIDIKAN K 8 SORONG
95752
DR IDEHAM SAID
PER/001/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
07855
DR IWAN PANANGIAN BUTAR-BUTAR
JL BHAYANGKARA NO 01 MANOKWARI
95351
DR IWAN P
PER/005/072010
01/08/2010
31/07/2011
5000
05505
DR LIDIA KURNIAWAN
JL BASUKI RAHMAT KM 10,5
0951-322723
95752
DR LIDIA KURNIAWAN
PER/01/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
02437
DR P RUSSEL SUPIT
JL AHMAD YANI SORONG
0951-
95752
DR P RUSSEL SUPIT
PER/03/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
06908
DR ROLISTA
JL SELAT MAKASAR NO 7 SORONG
0951-323026
95872
DR ROLLISTA
PER/002/022011
01/02/2011
31/12/2011
5000
10
02901
DR RUSTIARI DATA
JL KESEHATAN 37 KOTA SORONG
-951-321607
96185
PER/002/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
05028
DR. INDRIYANI LINDAWATI
JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG
95752
DR. INDRIYANI LINDAWATI
v v
PER/01/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
12 13
02438 04526
DR.KARTINI DRG ADI WAHYUDIN
JL JEND SUDIRMAN NO1 REMU S JL KESEHATAN NO 37
-951-321992 -0951-32160
96183 96185
DRG ADI WAHYUDIN
PER/11/082010 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT MALAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG) KAMIS, JUM'AT, SABTU PKS/08/04/2011
01/08/2010 01/04/2011
31/07/2011 31/12/2011
7000 7000
14
06721
DRG CHIPUTRI W.K WARDANI
JL JEND SUDIRMAN NO -25 KOTA SORONG
95853
DRG CHIPUTRI W.K WARDANI
PER/03/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
15
05670
DRG ELSYE H SAMUEL
JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG
96185
PER/13/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
16
06668
DRG FARAHDILLAH INDAR
JL PENDIDIKAN KM 8 SORONG
95871
DR IDEHAM SAID
v v v v v
PER/002/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
17
05029
DRG. RAMLAH RAZAK
JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG
95752
DRG. RAMLAH RAZAK
PER/02/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
18
04655
KLINIK PRIMA MEDICA CENTRE
JL JEND AHMAD YANI HBM NO. 24 SORONG
0951-333666
95752
H DJUMAIN AHMAD
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
04525
POLIKLINIK HIP
JL RAYA SORONG KLAMONO
-0951-322501 95763
PT HIP
PER/08/062011
01/06/2011
31/12/2011
7000
20 21 22 23 24 25
03942 03860 02445 03941 05671 02442
PPK I GIGI REIMBURSE PPK1-REIMBURSE SORONG RS TK IV DR ARYOKO RSAL DR OETOYO RS PEKERJA KOTA SORONG RSUD SORONG
JL YOS SUDARSO SORONG JL YOS SUDARSO SORONG JL PAMUKA SORONG JL JEND AHMAD YANI SORONG JL BASUKI RAHMAT KM 12 KOTA SORONG JL YOS SUDARSO SORONG
-951-321580 -951-333708 -951-321580 95752 95871 96185 95763
-0951332061 TNI-AL PEMERINTAH KOTA SORONG
7000 7000
v v v v v v v v v
PKS/005/07/2010 PER/01/02/2011 PKS/001/062010 PER/01/122010 01/07/2010 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v
7000 7000
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
5/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 100 - PAPUA BARAT

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 04658 02444 02443 02446 06941 05507 02451 02449 02448 02447 04656 05030 02454 04657 02455 02456 03549 RS MUTIARA RSU HERLINA RSU KARTINI APOTIK KIMIA FARMA APOTEK MAJU BERSAMA APOTEK SINIFAGU APOTIK ANUGRAH APOTIK HERLINA FARMA APOTIK MALEO APOTIK MUTIARA FARMA APOTIK PRIMA MEDIKA APOTIK TIARA NUSANTARA APOTIK IRIAN FARMA MNK OPTICAL INTERNASIONAL OPTIKAL SISWA OPTIKAL SORONG OPTIKAL SARJANA JL MALEO NO 2 SORONG JL SELAT MAKASSAR NO 7 SORONG JL MESJID RAYA HBM NO 10 SORONG JL JENDRAL SUDIRMAN NO 1 REMU SELATAN SORONG JL BASUKI RAHMAT KM 11,5 SORONG JL DR SAM RATULANGI NO 26 KAMP BARU JL RA KARTINI SORONG JL SELAT MAKASSAR NO 7 SORONG JL KESEHATAN NO37 JL MALEO NO2 SORONG JL JEND AHMAD YANI NO. 24 SORONG JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG JL PERCETAKAN NO 4 MANOKWARI JL JEND AHMAD YANI SORONG JL PUNCAK ARFAK SORONGNO 31 JL JEND AHMAD YANI SORONG JL JEND AHMAD YANI SORONG NO 3 -0951327433 -951-321424 -951-332091 -951-321992 0951-323090 -951-322583 -951-321424 0951-321607 -951-327433 -986-214477 -0951328456 -951-321590 -951-332205 -0951-321031 95882 96185 95752 96183 95855 95871 95764 95774 95882 95882 95872 96183 95852 95872 95752 PENGKY TANERY YOUZAFITRA UTAMA DRG RAMLAH RAZAK TELLY HARYADI KUMPUL BUKIT PD IRIAN BHAKTI CAB SORONG DR HJ PAHIMAH/ISKANDAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/022011 PKS/02/012010 PKS/01/102007 PER/08/05/2010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/01/2010 02/10/2007 01/05/2010 01/06/2011 01/05/2008 30/06/2007 02/05/2008 01/02/2011 03/05/2007 01/05/2010 01/08/2007 31/12/2011 31/05/2010 01/10/2008 30/04/2011 31/12/2011 30/04/2009 29/06/2008 01/05/2009 31/12/2011 02/05/2008 30/04/2011 31/07/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v
v v v v v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v v v v v v
PER/004/062011 PER/07/052008 PKS/03/062007 PER/05052008 PER/02/022011 PKS/04/052007 PKS/10/032010 PKS/03/082007
v v v
PER/03/072010 PER/03/022011 PER/005/062011
01/08/2010 01/05/2011 01/06/2011
31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v
7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
6/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 101 - JAYAPURA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06924 PPK I SALIN - RSAL DR SOEDIBJO SARDADI JL. AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN 0967-532146 97795 0967-522958 LANTAMAL X TNI AL PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/15/102010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
7000
02472
DR ADE CAHYANI
JL SAMRATULANGI JAYAPURA
-08124801065 97795
DR ADE CAHYANI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/03/022011
01/03/2011
29/02/2012
7000
02471
DR EVI TORIKI
JL TARUNA BHAKTI WAENA
-08124802303 97795
DR EVI TORIKI
PER/06/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
03998
DR SM SIAHAAN
JL KEMIRI NO 541 SENTANI
99352
DR SM SIAHAAN
PER/12/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
05468
DR. HESTI PURIKASARI
KOMPLEKS RUKO POLIMAK ASRI KEL ARDIPURA
0811-4802644 97795
DR. HESTI PURIKASARI
PER/11/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
07039
DR. MEILANI TJONG
97795
DR. MEILANI TJONG
PER/01/012011
01/02/2011
31/01/2012
3000
05839
DR. YULIANITHA RAPA
JL. JEND. A. YANI NO. 67 JAYAPURA
-08124896167 97795
DR. YULIANITHA RAPA
PER/16/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
02474
DRG ADOLOF HAURISSA
JL CIKOMBONG ABEPURA
97795
DRG ADOLOF HAURISSA
PER/04/022011
01/03/2011
29/02/2012
7000
04660
DRG. ERNI HERLINA A.Y.
JL. AYAPO NO.9 ABEPURA
-0811481339
97795
DRG. ERNI HERLINA A.Y.
PER/17/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
10
04719
DRG. JULIANA NAPITUPULU
JL. JEND.A.YANI JAYAPURA
97795
DRG. JULIANA NAPITUPULU
PER/02/012011
01/02/2011
31/01/2012
7500
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
03509 02476 06925 03487 02905 02478 05469 03999 04720 02479
PPK1- RS DIAN HARAPAN WAENA PPK1-RSUD JAYAPURA RSAL DR SOEDIBJO SARDADI RSUD JAYAPURA RS DIAN HARAPAN WAENA APOTEK KIMIA FARMA APOTEK DIAN HARAPAN APOTIK BUDI APOTIK SEGAR OPTIK INTERNASIONAL JAYAPURA
JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL. SPG TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KEMIRI NO 541 SENTANI JL. KESEHATAN KOMPLEK RSUD.JAYAPURA JL PERCETAKAN JAYAPURA
-0967-533516 0967-532146 0967-533516 0967-572123 97795 97795 97795
0967-522958 0967-533616 0967-573362 LANTAMAL X TNI AL RSUD JAYAPURA DR JOHN C.F. PAAT DRS HERMANTA TARIGAN DRG. DIDIK IRAWAN, MPH HENNY M ISABELLA ARNOLDUS JANSEN AGUS NUKRISDIANTO
7000 7000
v v v v v v v v v
PER/15/102010 PER/14/JPK/062010
01/11/2010 01/07/2010 01/03/2011 01/04/2011 01/06/2010 01/04/2011 02/10/2010 01/04/2011
31/10/2011 30/06/2011 29/02/2012 31/03/2012 31/05/2011 31/03/2012 31/10/2011 31/03/2012
v v v v v v v v
12000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v v v v
PER/05/022011 PER/08/032011 PER/13/JPK/052010 PER/09/032011 PER/19/102010 PER/07/032011
-0967-523001 97795 0967-572123 97795 99352 97795 97795
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
7/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : 102 - TIMIKA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07004 DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES JL. BUDI UTOMO NO. 60 94352 DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/02/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v
v v v
v v v v v v
10000
04957
KLINIK ANUGERAH
JL. BUSIRI JALUR II SEMPAN TIMIKA
94352
LESTY R. SIRINGO-RINGO
PER/04/062011
01/07/2011
31/12/2011
10000
07042
KLINIK MMC (MAHAFIDIN MEDICAL CARE)
JL. BUDI UTOMO NO. 50
94352
DR. NAWAL ABBAS
PER/01/022011
01/02/2011
31/07/2011
10000
4 5 6
04957 07010
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OPTIK INTERNASIONAL
JL YOS SUDARSO - TIMIKA JL. YOS SUDARSO NO. TIMIKA JL. DR. RUSTINA KAM. WONOSARI JAYA TIMIKA
0901-323770
94352 94352
0901-323770 LINGGARJANTO B.O ADE M. MUCHTAR
PER/02/082010
01/08/2010 31/05/2011 01/03/2010
31/07/2011 31/05/2012 31/03/2011
7000 3000 10000
v v
PER/04/052011 PKS/02/032010
PKS/02/032010 OPTIK JELITA
-081240117044 94352
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
8/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : A00 - LHOKSEUMAWE

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 00141 04482 05610 KLINIK LHOKSEUMAWE KRUENG GEUKEH PPK - I TAKENGON JL. LISTRIK NO. 24 LHOKSEUMAWE JL RAMAI SIMPANG IV NO.3 KRUENG GEUKUH KEC.DEWANTARA JL.YOS SUDARSO GANG WAJIB SENYUM NO.88 TAKENGON 0645-48501 24352 JAMALUDDIN H. IRSYAD H. ABDULLAH DR. SOETRIMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/07/052011 PER/04/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) PER/06/052011 PER/05/052011 01/06/2011 01/06/2011 31/05/2012 31/05/2012 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 31/05/2012 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v
v v
15000 7000 2000
-085277907770 24352 -085277058888 24552
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
03881 05096 04893 00140 06431 06430 06429 06354 06432 06209 04483 03984 06894 03794 06547 03985 07368 03986 04734 07367
PPK I BIREUN PPK I- LHOKSUKON PPK I-RSU MALAHAYATI BIREUEN PUSKESMAS LHOKSUKON DR. CUT ELFINA ZUHRA, SP.OG DR. HJ. ERLIANA M.MIRAZA, SP.A DR. INDRA Z.,SP.THT-KL DR. RAHMAWATI A.LATIEF, SP.PD DR. SYAFRUDDIN IBR, SP.B RS PALANG MERAH INDONESIA CABANG ACEH UTARA RSU BUNDA RSU YAYASAN BUNGA MELATI YAYASAN KESEHATAN ARUN RSU KASIH IBU APOTEK DOUA HUSADA APOTIK KHANA OPTIK NURUL OPTIK TIARA TIAS OPTIK DR. FAISAL, SP.PD
JL.MEDAN-B.ACEH NO. 105 DESA MNS.BLANG BIREUEN JL. TGK. CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA LHOKSUKON KEC.LHOKSUKON JL MEDAN BANDA ACEH NO 100M BIREUEN JL. DIPONEGORO NO. 1 LHOKSUKON JL. PASAR INPRES NO.1-3 LHOKSEUMAWE JL. DARUSSALAM LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA NO.17 LHOKSEUMAWE JL. HJ.LIMPA NO.3 KUTABLANG LHOKSEUMAWE JL. PASAR INPRES NO.1-3 LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO 16 LHOKSEUMAWE JL SAMUDRA BARU NO 3 LHOKSEUMAWE
-064531089 0645-631035 0645-43012 0645-46924 0645-44821
24354 24352 24352
DR. AKMAL JAMALUDDIN HJ HASMI HASAN
v v
7000 7000 70
PER/03/072003
01/01/2005 01/09/2010 01/09/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/10/2010 01/06/2011 01/05/2011 01/06/2011 01/11/2010
01/01/2006 31/08/2011 31/08/2011 31/07/2011 31/07/2011 30/09/2011 31/05/2012 30/04/2012 31/05/2012 31/10/2011
v v v v v v v v v v
7000 3000 3000 3000 3000 3000 7000 7000 7000 7000 7000
24352 24352 24352 24352 24352 24352 24352 24352 24352
0645-43012 00645-48600 0645-653189 YAYASAN RS PMI ACEH UTARA DR. HANAFIAH HASAN, SP.OG FUADI DAUD, SE.,AK
v v v v v v v v v
PER/25/082010 PER/24/082010 PER/23/082010 PER/22/082010 PER/27/102010 PER/09/052011 PER/03/042011 PER/08/052011 PER/26/102010
v v v v
JL. PLAJU KOMPLEK PERUMAHAN PT. ARUN NGL BATUPHAT 0645-653165 LHOKSEUMAWE JL MERDEKA NO 17 LHOKSEUMAWE JL.LISTRIK NO. 24TEUMPOK TEUNGOH LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO 49E LHOKSEUMAWE JL. PERDAGANGAN NO. 63 GAMPONG PUSONG BARU KEC.BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE JL PERDAGANGAN NO 77/103 LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO. 2B LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA NO. 17 LHOKSEUMAWE -
24352
DJAMALUDDIN PANJI KESUMA NURUL A'LA IR. ZULFAKAR MIRAWATI DR. FAISAL, SP.PD
v v v v v
v v v v v v
PER/34/122010 PER/33/122010 PER/15/052011 PER/32/122010 PER/31/112010 PER/16/052011
01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/06/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/05/2012 31/12/2011 31/10/2011 31/05/2012
v v v v v v
7000 7000
24352
7000 7000
24352 24352
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
9/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : A01 - NAD - BANDA ACEH

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04768 PUSKESMAS KOTA SIGLI SIGLI 23351 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) PER/06/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
HJ KARTINI NI
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
00142
BP.YAYASAN CEMPAKA LIMA ACEH
JL. TGK. DAUD BEUREUEH BANDA ACEH
0651-33345
23351
0651-31105
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT SORE) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7500
07397
KLINIK A TO Z HEALTH DAN DENTAL CARE SABANG KLINIK AISHA
JL O SUROPATI GAMPONG KUTA ATEUH KEC SUKAKARYA
0812-18334941 23391
DRG ZULEIKA
PER/24/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
06876
JL. BANDA ACEH-MEDAN. SIMPANG ANEUK GALONG
0651-7455657 23351
ANDI ASNADI
PER/13/102010
01/11/2010
31/10/2011
5000
06877
KLINIK AISHA-07
JL. BANDA ACEH-MEULABOH SIMPANG NUSA. LHOKNGA
0651-7471123 23351
DR ANDRI ASNADI
PER/14/102010
01/11/2010
31/10/2011
5000
07347
KLINIK HARAPAN BUNDA SENTRA MEDIKA
JL. T DAUD BEUREUEH NO 168-171 KUTA ALAM
0651-7122163 23351
DR DEWI YULIANA FITHRI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24JAM), GIGI PER/22/062011 (SHIFT 24JAM) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 24) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/17/012011
01/06/2011
31/05/2012
7000
07006
KLINIK MEURASI LAMBARO
JL BANDA ACEH-MEDAN KM 9 BUNDARAN LAMBARO
0651-7124174 23351
BAKHTIAR SH
01/01/2011
31/12/2011
5000
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
03791 06937 07154 06626 03790 06976 07123 07122 05433 03792 94769 04769 05949 07124 03793 05434
DOKTER SPESIALIS CEMPAKA LIMA RS HARAPAN BUNDA RS U'BUDIYAH RSU BULAN SABIT MERAH INDONESIA RSU TGK FAKINAH APOTEK KIMIA FARMA 161 APOTEK CINTA BUNDA APOTEK CITRA HUSADA APOTEK FAKINAH APOTIK CEMPAKA FARMA APOTIK PIDIE APOTIK PIDIE - NAD
JL HM TGK DAUD BEUREUEH NO 156 BANDA ACEH JL. T UMAR NO 181-212 BANDA ACEH JL. T NYAK ARIEF NO 17-24 JEULINGKE JL SULTAN MALIKUL SALEH NO 17 LAMLAGANG JL SUDIRMAN BANDA ACEH JL. T UMAR NO 201 SEUTUI JL TEUKU UMAR NO 179 SEUTUI JL TGK M DAUD BEUREUEH NO 187 LAMPRIET JL JEND SUDIRMAN NO 27-29 JL HM TGK DAUD BEUREUEH NO 156 BANDA ACEH JL PERDAGANGAN NO 11 SIGLI JL PERDAGANGAN NO 11 SIGLI
0651-31105 0651-48114
23351 23351
0651-40856
HJ KARTINI N I DR ZAINAL BAKRI TA, SPOG
PER/002/012011 PER/15/112010 PER/21/032011 PER/12/052010 PER/004/012011 PER/16/122010 PER/18/022011 PER/19/022011 PER/05/012011 PER/003/012011
01/01/2011 01/11/2010 01/03/2011 01/05/2010 01/01/2011 01/12/2010 01/02/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/10/2011 29/02/2012 31/05/2011 31/12/2011 30/11/2011 31/01/2012 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011
7000 1000 7000
0651-7555750 23362 0651-638701 0651-41454 0651-44423 0651-45441 0651-24364 -065131105 0651-34086 0651-26616 0651-31105 23351 23351 23351 23363 23354 23351 23351 23351 24151 23351 23361 23351 23351
0651-7555750 MARNIATI, SE. MKES 0651-638692 0651-42754 0651-24364 0651-26616 0651-31105 HERI RISWANDI DR H M SALEH SURATNO DRS YOSTIN JAZID APT ABUBAKAR SMHK ABUBAKAR SMHK DR H M SALEH SURATNO DRA SYAMSULIANI H RUSDI H AHMAD H. RUSLI HERI RISWANDI AINUL MARDHIAH LINGGARYANTO BUDI OETOMO DR HARWITA SP.PK
7000 1000 7000 7000 7000 7000 7000
PER/07/012010 PER/11/012011 PER/20/022011 PER/09/012011 PER/08/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v
7000 7000 5000 7000 7000
INSTALASI FARMASI RS BULAN SABIT MERAH JL MALIKUL SALEH NO 7 LAMLAGANG B. ACEH NANGGROE OPTICAL OPTIK INTERNASIONAL B.ACEH LABORATORIUM MINA JL T HASAN DEK NO.190-A. BEURAWE. KUTA ALAM JL TGK PANGLIMA POLEM NO 58 BANDA ACEH JL TGK H DAUD BEUREUEH NO 158 A
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
10/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : A02 - LANGSA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00146 PUSKESMAS BAYEUN RANTAU SELAMAT (BAYAN) -24452 DR. LISWATI HARAHAP PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/07/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 28/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
500
06039
PUSKESMAS BENDAHARA
RANTAU- UPAH ACEH TAMIANG
-081361269499 24473
PER/06/022011-445/86/201101/02/2011
31/01/2012
5000
04484
PUSKESMAS IDI
JL MEDAN - BANDA ACEH KEC IDI RAYEUK ACEH TIMUR
24452
DR ZULFIKRY
v v v v v v
PER/21/102010440/2863/2010 PER/11/042011
01/10/2010
30/09/2011
7000
04220
PUSKESMAS JULOK
JL KESEHATAN DS BLANG PAUH SA KUTA BINJEI
24452
JUNAIDY HANAFIAH
01/07/2011
30/06/2012
1000
00147
PUSKESMAS KARANG BARU
DS PAHLAWAN MEDANG ARA KEC KARANG BARU
24475
DR H M NUR FAJRI
PER/20/092010440/1018/2010 PER/09/042011
01/09/2010
31/08/2011
1000
04531
PUSKESMAS KOTA KUALA SIMPANG
JL PUSKESMAS NO 10 DESA KOTA LINTANG KEC KUALA SIMPANG DESA ALUR CUCUR ACEH TAMIANG
-08126453596 24475
DR. ENDANG PRAHASTI
01/07/2011
30/06/2012
2000
06731
PUSKESMAS RANTAU
-085260434525 24476
DRG. CUT RATNA KEUMALA
PER/10/042011
01/06/2011
31/05/2012
5000
06270
PUSKESMAS RANTAU PANJANG PEUREULAK
KECAMATAN RANTAU PANJANG PEUREULAK
24454
PER/18/082010PKM/649/2010 PER/08/032011
02/08/2010
31/07/2011
5000
07215
BP SWASTA YAYASAN SULTAN
JL. REL KERETA API NO. 27 GULUMPANG SULU TIMUR DUSUN -085270442275 24457 KREUNGTUAN DESA SEUMANAH JAYA KECAMATAN RANTAU PEUREULAK JL. H. AGUS SALIM NO. 20 GAMPONG BLANG KOTA LANGSA 24415
IDRIS, SE
v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
01/04/2011
31/03/2012
1000
10
06271
DR. SYARIFAH RINA/DRG. SAYID AZHAR
DR. SYARIFAH RINA
PER/19/072011
01/08/2011
31/07/2012
5000
11
00155
KLINIK BINA HUSADA
JL CHIK DI TIRO KOMPLEKS DINAS KESEHATAN LANGSA
0641-23032
24415
DR SYAFRIRUDDIN
PER/05/022011276/KBH/2011 PER/16/062011 PER/17/072010MOU/10/1425/2010
01/02/2011
31/01/2012
10000
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
03627 06269 06730 06290 05428 04532 06038 04221 06733 06732
RUMAH SAKIT PTPN 1 RSU IDI RSUD ACEH TAMIANG RSU CUT NYAK DHIEN APOTEK KIMIA FARMA ISTANA OPTIK OPTIK ESTI OPTIK ESTI OPTIK LANGSA OPTIK MEDIA
JL GARUDA NO 01 KEBUN BARU LANGSA JL. MEDAN BANDA ACEH IDI RAYEUK
0641-23071 -
24415 24454 24476 24415 24415 24415 24415 24415 24415 24476
0641-424809 -
EDI PURNOMO
02/05/2011 01/07/2010
31/07/2011 30/06/2011 31/05/2011 01/06/2011 31/12/2011 10/01/2011 31/01/2012
5000 5000 5000 1000 7000 7000 5000 7000
DR. MARYAN SUHADI DOLA HITAM SRI RIZKI MAULIZA, APT BAHRUM DR. DAHRIZAL SPM DR. DAHRIZAL KIT FIN
v v
PER/10/062010-2010/2990 01/06/2010 PER/15/072010-1101/RSCND/VII/2010 PER/03/012011 PER/01/012010ISTANA/01/2010 21/07/2010 03/01/2011 11/01/2010
JLN. T.M. BACHRUM NO. 1 LANGSA JL T M ZEIN NO 1E JL A. YANI NO 1E/10 KEL GP JAWA KEC LANGSA KOTA JL. AHMAD YANI NO. 19C LANGSA JL JEND A. YANI NO 19 C LANGSA
0641-21039 0641-21020 0641-21859 -
PER/04/022011 - 008/E/201101/02/2011
PER/13/06201010/OL/VI/2010 PER/12/06201001/OM/06/2010
03/06/2010 11/06/2010
31/05/2011 10/06/2011
v v
1000 1000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
11/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : A03 - MEULABOH

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06408 DR ARFANDI BUKIT JL. KESEHATAN NO. 1 PAROM JEURAM NAGAN RAYA 23615 DR ARFANDI BUKIT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
06946
DR CITRA LESTARI HASIBUAN
JL. T. MEURAH ADAM KOTA FAJAR
0813-61498093 23764
DR CITRA LESTARI HASIBUAN
PER/19/112010
01/11/2010
31/10/2011
3500
07256
DR ERHAS
JL. B ACEH MEULABOH KEC. KRUENG SABEE CALANG KAB. ACEH JAYA
0812-6920911 20156
DR ERHAS
PER/06/032011
01/04/2011
31/03/2012
3500
07211
DR KUSUMA IRAWANDI Z
JL. NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN DS. UJONG FATIHAH 0852-60025185 23652 SUKA MAKMUE JL ISKANDAR MUDA NO. 15 RIMO ACEH SINGKIL 23752
DR KUSUMA IRAWANDI Z
PER/05/032011
01/04/2011
31/03/2012
5000
06409
DR MARDIANA MANIK
DR MARDIANA
PER/22/122010
01/12/2010
30/11/2011
7000
06944
DR SYAFRIZAL
JL. ISKANDAR MUDA NO 7 BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL. TEUKU UMAR (KOMPLEK PUSKESMAS PENANGGALAN) SUBULUSSALAM JL. T. BEN MAHMUD TAPAKTUAN JL. KESEHATAN BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA
23763
DR SYAFRIZAL
PER/13/102010
01/10/2010
30/09/2011
3500
06456
DR TRI SARI DHARMAYANTI
24651
DR TRI SARI DHARMAYANTI
PER/02/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
8 9
07210 06681
DR. YUNALIS, M. KES DRG CUT NANDALIA
0813-60355622 23752 23763
DR. YUNALIS, M.KES DRG CUT NANDALIA
PER/18/112010 PER/04/072010
01/11/2010 01/07/2010
31/10/2011 30/06/2011
3000 7000
10
06844
DRG MOHD NASRUN
JL. NASIONAL MEULABOH
0813-60134571 23652
DRG MOHD NASRUN
PER/09/092010
01/09/2010
31/08/2011
7500
11
06948
DRG PUTRI HANUM
JL. ABDUL SANI NO. 15 TAPAKTUAN
0812-6626693 23752
DRG PUTRI HANUM
PER/14/112010
01/11/2010
31/10/2011
3500
12
06457
DRG. ZAINUDDIN
JL. CINTA MAJU KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM
23752
DRG. ZAINUDDIN
PER/03/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
13
07055
KLINIK IBU DAN ANAK GRAHA UMMI
JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 MEULABOH
0813-60097163 23652
DERI DARMAWAN
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
3500
14
04733
PRAKTEK UMUM DR EMMALIANA SUANDY
(BUKAN PPK I GIGI) JL GAJAH MADA (APOTIK GAJAH MADA) -08126936426 23652 MEULABOH ACEH BARAT JL NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN KEC. SUSOH KOTA BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL GAJAH MADA NO 1 MEULABOH JL. T BEN MAHMUD TAPAK TUAN 0655-21137 23763 23652 23752 23615 23652 23752 23782 23763 23752 23652 23652
DR EMMALIANA SUANDY
PER/09/062011
01/07/2011
30/06/2012
3500
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
06896 03814 06410 06947 06412 06420 06643 06897 06411 06902 05969
RSUD ACEH BARAT DAYA RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH RSUD DR H YULIDDIN AWAY RSUD NAGAN RAYA APOTEK AL FATH APOTEK BERKAH APOTEK IKHWANA APOTEK LARIS 3 APOTEK NADIA FARMA APOTEK PEUNAWA RAHMAT OPTIK INTERNASIONAL
PEMKAB ACEH BARAT DAYA PEMKAB ACEH BARAT PEMKAB ACEH SELATAN PEMKAB NAGAN RAYA SUSILAWATI AHMAD ZAEDANI NOOR, SSI, APT H SALMUDIN AZHAR SE AK ELFIANA MUSTHAFA LINGGARYANTO BUDI UTOMO
PER/10/092010 PER/16/112010 PER/16/112010 PER/14/112010
01/09/2010 01/11/2010 01/12/2010 01/11/2010 01/12/2010 01/12/2010 01/02/2011 01/07/2010 01/12/2010 01/09/2010 01/12/2008
31/08/2011 31/10/2011 30/11/2011 31/10/2011 30/11/2011 30/11/2011 31/01/2012 30/06/2011 30/11/2011 31/08/2011 30/11/2009
10000 7000 7000
JL. NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN UJONG FATIHAH KEC.0655-41127 KUALA JL. NASIONAL PAROM JEURAM NAGAN RAYA JL RIMO-SINGKIL KM 10 RIMO KEC. GUNUNG MERIAH KAB. ACEH SINGKIL -
v v v v v v v
PER/23/122010 PER/24/122010 PER/04/022011 PER/07/072010 PER/25/122010 PER/11/092010 PER/004/122008
7000 7000 7000 10000 7000 10000 5000
JL. TEUKU UMAR KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM JL PERSADA NO. 2/3 DESA KEUDE SIBLAH KEC. BLANGPIDIE KOTA BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL T CIK DITIRO NO 2 KEUDE ARU TEPI AIR TAPAKTUAN JL. GAJAH MADA DRIEN RAMPAK MEULABOH JLN. NASIONAL NO. 3 MEULABOH -
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
12/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B00 - MEDAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07266 BP MANDIRI PT KERETA API (PERSERO) 061-4533012 20352 DR BAMBANG SUWARTONO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/04/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3500
03033
BP AVIATY MEDAN
JL. JAMIN GINTING NO.2
061-8283278
20352
061-8213187
AMETA P RIZAL
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT I,SHIFT II) SABTU, MINGG
PER/91/122010
01/07/2011
31/12/2011
11000
03703
BP AZIZI
JL KAPTEN SUMARSONO NO 74
-061-8471111 20352
061-4155528
DRS H RAZALI ROHIMUN
PER/70/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/64/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
06017
BP DELIMA
JL.BATANG KUIS KEC.PERCUT SEI TUAN
20585
DRS.H.ISMAIL EFFENDY,M.SI
01/07/2011
31/12/2011
7000
04002
BP HARAPAN BUNDA
JL POLONIA/JL BALAI DESA NO 7 MEDAN
061-77804129 20153
061-4515129
NETTY BARITA SE
PER/73/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/74/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
04576
BP HARAPAN BUNDA II
JL BRIGJEND ZEIN HAMID KM 7 NO 39 TITI KUNING MEDAN
061-7852634
20159
NETTY BARITA, SE
01/07/2011
31/12/2011
10000
04580
BP MEDAN MEDICAL CENTRE
JL AGUS SALIM NO 5 MEDAN
061-4535222
20153
061-4535104
DR SOFIAN WIJAYA
PER/76/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
05957
BP MILLENIUM
JL.KAPTEN MUSLIM NO.85-A MEDAN
061-8451468
20352
SRI REZEKI SE
PER/68/122010
01/07/2011
31/12/2011
16000
05526
BP RIZKY
JL.GAHARU NO.71 MEDAN
061-4158341
20352
SUHARDI
PER/02/012011
01/02/2011
31/12/2011
7000
10
06015
BP SUMARSONO
JL.KAPTENSUMARSONO NO.107 HELVETIA MEDAN
20586
PER/66/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
11
06578
BP/RB DOA MAMA
JL UDARA NO 2A
0628-91002
22153
HELENA RATANGENA PURBA
PER/77/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/71/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
12
03078
KLINIK ADISMA HUSADA I
JL. BESAR NO 15 TEMBUNG
081-396697999 20352
DR SAYID BUDHI
01/07/2011
31/12/2011
7000
13
03302
KLINIK ADISMA HUSADA III
JL DARUSALAM NO 10
061-4153169
20352
061-4143903
DR SAYID BUDHI
PER/72/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
14
06018
KLINIK AKSARA
JL.AKSARA NO.120 MEDAN
20372
PER/63/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
15
04780
KLINIK GRIYA MEDICA CENTRE
JL KAPTEN MUSLIM NO 43B
061-77013755 20123
M KAMAL SALEH
PER/65/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
16
03039
KLINIK KURNIA
JL. BINJAI KM 8,8 KP LALANG
061-8454200
20127
061-7368045
TAN ERFI
PER/62/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
17
07265
KLINIK MADANI MEDAN
JL BESAR NAMORAMBE PSR V TITI KUNING DELI TUA
20352
DR H DEPI MASRI
PER/03/042011
01/05/2011
31/12/2011
3500
18
05349
KLINIK&RB HARAPAN BUNDA 3
JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B MEDAN
061-7789007
20352
NETTY BARITA
PER/75/122010
01/07/2011
31/12/2011
10000
19
03298
POLIKLINIK UMUM 1 AZIZI
JL GATSU NO
061-4146404
20352
061-4155528
DRS H RAZALI ROHIMUN
PER/69/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
20
04575
RB HIDAYAH
JL MEDAN-DELI TUA KM 8,5 SUKA MAKMUR
061-7033149
20153
DR M NUR HIDAYAT
PER/13/012009
01/03/2009
31/12/2009
7000
21
04005
RB KASIH ANAK
JL SELAMAT NO 167 SIMPANG LIMUN MEDAN
061-7877784
20123
MERI SISKA SIRAIT
PER/14/012009
01/03/2009
31/12/2009
7000
22
04004
RB SYIFA'UN
JL DELI TUA KM 6,5 NO 19 KEDAI DURIAN MEDAN
061-7872791
20159
M ARIF NASUTION
PER/19/012009
01/03/2009
31/12/2009
7000
23 24
03300 03299
BP 1 AZIZI BP AN-NISA
JL KAPT SUMARSONO 74 JL GATOT SUBROTO NO 83A
-061-8471111 -
7000
217148
01/07/2005
31/12/2005
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
13/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 03696 03065 07267 05525 03697 03698 03102 07074 03303 04210 03304 03309 04574 03308 06494 03306 04093 06579 04211 03307 05958 06371 03312 03314 04217 04215 03310 03313 03316 04214 KLINIK SHINTA NAYAKA IV RS EFARINA ETAHAM RSU BINA KASIH MEDAN RSU ESTOMIHI RSU HELVETIA RSU MELATI RSU MITRA SEJATI RUMAH SAKIT SARI MUTIARA RSU DEWI MAYA RUMAH SAKIT UMUM MELATI APOTIK ANUGERAH APOTIK ASIA FARMA APOTIK MEDAN BARU APOTIK PRATAMA APOTIK RAYA APOTIK SARI MUTIARA APOTIK SINAR RAYA APOTIK TERATAI APOTIK PERMATA SERDANG OPTIK INDONUSA OPTIK KOLMAD OPTIK TREND BUANA PLAZA OPTIK TREND DELI PLAZA OPTIK TREND GAJAH MADA OPTIK TREND MEDAN FAIR OPTIK TREND MEDAN MALL OPTIK TREND MEDAN PLAZA OPTIK TREND PADANG BULAN OPTIK TREND SUN PLAZA JL.JEND TB SIMATUPANG NO.148 SUNGGAL-MEDAN JL SM RAJA NO 235 MEDAN JL KAPTEN SUMARSONO NO 107 MEDAN JL. TIMOR NO. 27 JL AH NASUTION NO 7 PANGKALAN MANSYUR JL KAPT MUSLIM NO 79 JL SURAKARTA NO 2 MEDAN JL TIMOR NO 27 D JL GATOT SUBROTO NO 96 B JL ASIA NO 70 MEDAN JL ISKANDAR MUDA NO 148 D JL JEND GATOT SUBROTO NO 236 H JL JUANDA BARU JL KPT MUSLIM NO.79 MEDAN JL KAPTEN MUSLIM NO 234 C JL BRIGJEN KATAMSO NO 585 A JL HM YAMIN NO 69/147 JL. GATOT SUBROTO NO.40/84 JL.ISKANDAR MUDA NO.75 B JL AKSARA BUANA PLAZA LANTAI I BLOK B JL GURU PATIMPUS DELI PLAZA LANTAI I BLOK H JL GAJAH MADA NO 10 MEDAN MEDAN FAIR ZONE I NO 46 MEDAN JL HARYONO MT MEDAN MALL LT I/2 JL ISKANDAR MUDA MEDAN PLAZA I/I E JL JAMIN GINTING NO 115 SUN PLAZA LEVEL I BLOK C NO 9 MEDAN JL RAMHMADSYAH NO 442/334 MEDAN JL.BRIGJEN KATAMSO NO 17 KM 7,2 T. KUNING -7860673 0628-323716 061-8475111 061-7861771 061-8465779 061-4560039 061-7875967 061-8451812 061-4527207 061-7365870 061-4527207 061-4154806 061-7342045 061-8451812 061-8455003 061-7876889 061-4150095 061-4150995 061-4556164 061-4555093 061-4140228 061-4523148 061-4526651 061-8225358 061-4501028 20361 20371 20352 20352 20352 20352 20352 20352 20153 20153 20123 20153 20153 20352 20153 20352 20352 20352 22153 20352 20218 20361 20371 20352 20123 0628-323718 061-8445270 061-7866660 061-8451021 061-4560039 061-7850261 061-8452134 RIFAI TASLIM YARHAINI RIFAI H.DR DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA DINA ELDELINA POW DINA ELDELINA HELEN ENDANG KURNIA RINI DRS MOHD ILYAS TRG DRS SALIM USMAN DESMAWATI DRS W PURBA LIE HOLO HEPATA K L S MUTE PARHIMPUNAN SIMATUPANG DR ANTONIUS GINTING SE DR.DONNA SIANTURI HJ.RAZIA SUROYO SUHARDI DR PARAMBIR SINGH DR.DELI THEO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
217045 PER/05/042011 PER/94/122010 PER/93/122010 PER/21/012010 PER/20/012010 PER / 01 / 012011 PER/92/122010
01/07/2005 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/02/2011 01/01/2011
31/12/2005 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v v v
7000
7000 7000 7000
7000 7000 7000
v v v v v v v v
PER/32/012009 PER/84/122010 PER/85/122010 PER/88/122010 PER/86/122010 PER/90/122010 PER/89/122010 PER/87/122010
01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v v v
7000 7000 7000
7000 7000
7000 7000
v v v v v v v v v v
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2009 01/01/2008 01/01/2009 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2009
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2009 31/12/2008 31/12/2009 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2009
v v v v v v v v v v
7000
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
14/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
55 56 57 58 59 60 61
03311 04573 03315 04216 03317 04213 04212
OPTIK TREND THAMRIN PLAZA OPTIK TRIJAYA OPTIK TREND KAMPUNG LALANG OPTIK TREND PASAR PETISAH THP OPTIK TREND PULO BRAYAN LAB GATOT SUBROTO LAB KLINIK THAMRIN
JL THAMRIN NO 75 THAMRIN PLAZA JL SUTRISNO NO 223 E MEDAN JL GATOT SUBROTO NO 18 C PASAR PETISAH BLOK D NO 5 MEDAN
061-4576181 061-7330045 -
20352 20352
DINA ELDELINA POW ANDAM SARI,SE
v v v v v
v v
PER/35/012008 PER/81/122010
01/01/2008 01/01/2011
31/12/2008 31/12/2011
v v
7000 7000 7000 7000 7000
JL JEND GATOT SUBROTO NO 86/42 MEDAN JL THAMRIN NO 72/38 BB MEDAN
061-4524236 061-4530739
20114 20212
061-4535740
GUNAWAN WIBOWO DR HELY
v v
v v
PER/83/122010 PER / 82 / 122010
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
v v
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
15/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B01 - PEMATANG SIANTAR

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07398 PUSKESMAS BOSAR MALIGAS JL. KAHAR SINAGA KECAMATAN BOSAR MALIGAS 0813-76015825 21163 PUSKESMAS BOSAR MALIGAS PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/22/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v
v v v v
v v v v v
5000
00164
PUSKESMAS PERDAGANGAN
JL. KARTINI NO. 59 PERDAGANGAN
-062296385
21162
PUSKESMAS PERDAGANGAN
PER/04/2011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06928
PUSKESMAS SERBELAWAN
JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO.18
21184
PUSKESMAS SERBELAWAN
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/17/112010 PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/19/052011
01/11/2010
31/10/2011
8000
07171
PUSKESMAS TIGA RUNGGU
JL. BESAR TIGA RUNGGU
0813-61216170 21151
PUSKESMAS TIGA RUNGGU
01/05/2011
30/04/2012
7000
07382
BALAI PENGOBATAN MUTIARA
JL RAYA AMBARITA NO.59
22376
FLORIDA SILALAHI
PER/20/072011
01/07/2011
30/06/2012
5000
06669
BINA SEHAT CLINIK SECTOR PORSEA
PARMAKSIAN TOBA SAMOSIR
22376
SOFYAN WIJAYA
v v v v v v v v
PER/16/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
04421
BP MARISTELLA
JL DI PANJAITAN NO 45 PORSEA
22376
DR. EDDY SALMON SIRAIT, MKES
PER/ 02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07013
KLINIK ANUGERAH
URUNG PANE KELURAHAN TIGA RUNGGU KEC.PURBA
21151
LENTI HALOHO
PER/18/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
3000
00159
KLINIK PUTRI
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 20 PARAPAT
-062541445
21156
DR AMRAN H SITUMORANG
01/01/2011
31/12/2011
7000
10 11
06622 00166
KLINIK PUTRI MARIHAT KLINIK SERASI
HUTA II NAGARI BAJA DOLOK JL. AHMAD YANI NO. 179 P. SIANTAR
-062228756
21154 21187
SET ARTATI DR. KURNIAWAN
PER/13/042011 PER/03/012011
01/05/2011 01/01/2011
30/04/2012 31/12/2011
3000 10000
12
04492
KLINIK SIMA HUSADA
JL SANGNAWALUH NO 36 P SIANTAR
21187
DR.YULIANA SARA ERIKA
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
06688
PRAKTEK DOKTER JUNITA TARIGAN
JL.SISINGAMANGARAJA SITOLUAMA LAGUBOTI
0632-331234
22381
PER/17/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
14
06623
PRAKTEK dr TONNY LUMBANTOBING
JALAN RAJA JOHANES NO.92 TARUTUNG
22452
TONNY LUMBANTOBING
PER/21/072011
01/08/2011
31/07/2012
3000
15 16 17 18 19 20 21 22
03229 06625 05315 06562 06563 05458 05049 05509
RS TENTARA RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG BALAI PENGOBATAN MARISTELLA
JL GN SIMANUK MANUK NO 6 P SIANTAR JL AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG JL.DI. PANJAITAN NO.45 PORSEA
0633-21303 0623-21843 -
21187 22452 22391 22376 22376 21151 21187 21187
0633-20450 0623-322636 -
RUMAH SAKIT TENTARA PEMDA TARUTUNG
01/01/2011 01/06/2011 01/01/2009 01/03/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/05/2012 31/12/2009 28/02/2012 28/02/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 3000 5000 7000 7000 7000 70
RUMAH SAKIT UMUM HURIA KRISTEN BATAK JL.GEREJA NO.17 BALIGE PROTESTAN BALIGE APOTIK IFRS HKBP BALIGE APOTIK SIMALUNGUN OPTIK LAMA LABORATORIUM KLINIK GATOT SUBROTO JL.GEREJA NO.17 BALIGE JL SUTOMO NO17 JL SUTOMO NO 175 PEMATANG SIANTAR JL. MERDEKA NO.228 P.SIANTAR
YASIN PUTRA SUHARDI, RO LABORATORIUM KLINIK GATOT SUBROTO
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
16/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B02 - KISARAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04871 PUSKESMAS BP MANDOGE ASAHAN JL BESAR BANDAR PASIR MANDOGE KAB ASAHAN 21251 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU PER/03/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
DR MARLINAWATI
v v
v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
03252
BP R. BERSALIN KESUMA BANGSA
JL LINSUM 9 RAHUNING BANDAR PULAU ASAHAN
-623355124
21251
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04770
BPS "SEHAT"
JL LINTAS SUMATERA DESA N.8 KEC BILAH HULU KAB LABUHAN BATU JL PERINTIS KEMERDEKAAN 8 SIMPANG KAWAT AIR BATU ASAHAN JL. KARTINI NO 23 RANTAU PRAPAT
21452
v v
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03253
KLINIK ESTOMIHI
-0623597040
21251
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
06380
KLINIK RAKYAT
0624-351246
21412
DR. PATAR MT.PANJAITAN
v v v v v
v v
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
06031
KLINIK SARTIKA
JL.BESAR NEGERI LAMA
0624-551050
21463
H.MURSYID DALIMUNTHE SKM
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06235
KLINIK SEHAT
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO 132 INDRAPURA AIR PUTIH
0622-31631
21256
DR, PATAR MT PANJAITAN
v v
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06965
KLINIK TIGA BERSAUDARA
JL.LINTAS SUMATERA KAMPUNG PAJAK KECAMATAN NA IX- -081375082729 21454 X JLN. JALINSUM DAMULI PEKAN 21457
H KURNAN SITUMORANG
PER / 51 / 122010
01/12/2010
31/12/2011
7000
06109
PRAKTEK DR SAIFUL AMRI
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
06840 03835 06545 06387 07086 06388 07300 03712 06534 07299 03259 03713
RS. PT. PERKEBUNAN NUSANTARA - III AEK NABARA RSUD H ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RANTAU PRAPAT RSU NUR'AINI APOTEK JAKARTA APOTIK LIA APOTIK MANDIRI APOTIK MATAHARI KISARAN APOTIK SAUDARA APOTIK YOHANA FARMA KISARAN OPTIKAL MATAHARI OPTIKAL
AEK NABARA JL SISINGAMANGARAJA NO 310 KISARAN JL. KH DEWANTARA NO. 129 RANTAU PRAPAT BLOK SONGO KOTA PINANG JLN. SUDIRMAN NO.25 RANTAU PRAPAT BLOK SONGO KOTA PINANG
0624-520269 -062341785 0624-21228 0624-495883 0624-21811 -
21452 21251 21452 21400 21455 21400 21251 21251 21455
KHAIRUL PAKHRI SIREGAR AMIRUDDIN PANGARIBUAN H. RAJINO HERAWATY H. RAJINO MARDI
PER/40/082010 PER/10/012011 PER/14/012011 PER/15/022010 PER/19/012011 PER/16/022010 IKS/28/042011 IKS/11/012010 PER/15/012011 IKS/29/042011 PER/12/012011 PER/11/012011
01/09/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2010 01/02/2011 01/01/2010 01/05/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2010 30/04/2012 31/12/2010 31/01/2011 30/04/2012 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
7000
JL. COKROAMINOTO NO. 72 C KEL. KISARAN KOTA KEC. KOTA 0623-348217 KISARAN BARAT JL SUTOMO 110 KISARAN JL.DEWI SARTIKA NO.43-B R PRAPAT KEL.SIOLDENGAN KEC.RANTAU SELATAN 0623-41627 0624-25356
7000 7000
v v
JL. COKROAMINOTO NO. 314 KEL. KISARAN BARU KEC. KOTA 08216-7250338 21261 KISARAN BARAT JL SUTOMO 36 KISARAN JL IMAM BONJOL NO. 70 KISARAN -062341250 0623-41737 21251 21251
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
17/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B03 - SIBOLGA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04645 DENKENSYAH 01.04.03 SIBOLGA JL SM RAJA AEK HABIL SIBOLGA -0631-21356 22562 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/03/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
ARDY SYAHBANA HARAHAP
v v v v v v v v v
7000
05918
PUKESMAS TABUYUNG
JL LINTAS TABUYUNG KM 42 NATAL
22731
PER/04/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
06420
PUSKESMAS HUTAIMBARU
DESA HUTAIMBARU KEC HALONGONAN PADANG LAWAS UTARA DESA PORTIBI PADANG LAWAS UTARA
22731
v v v v
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06542
PUSKESMAS PORTIBI
22731
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06460
PUSKESMAS UJUNG BATU
PASAR UJUNG BATU KEC SOSA PADANG LAWAS
22731
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04299
DR SRI WAHYUNI
JL.SULTAN HASANUDDIN NO 30 A PADANG SIDIMPUAN
-063423788
22753
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/01/092010
01/09/2010
30/08/2011
7000
05039
DR SYARIFUDDIN NASUTION
JL WILLIAM ISKANDAR NO 252 SIPOLU POLU PENYABUNGAN -
21251
DR SYARIFUDDIN NASUTION
v v
PER/05/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
8 9
06041 05183
DR YUDIKA KRISTIANA DRG KHOIRUNNISA
JL. YOS SUDARSO NO. 160 JLN. IMAM BONJOL PASAR INPRES KOMPLEKS PUSKESMAS PADANG MATINGGI KEC. PADANG SIDIMPUAN SELATAN KOTA PADANG SIDIMPUAN RIANIATE I PSR BLOK B KEL. MANOMPAS KEC. MUARA BATANG TORU JL. MERDEKA NO.49 SIPIROK
22852
DR YUDIKA KRISTIANA ZENDRATO DRG KHOIRUNNISA
PER/02/032011 PER/02/102010
01/03/2011 01/10/2010
29/02/2012 30/09/2011
7000 7000
0816-3125402 22731
10
06940
PRAKTEK DR ADE KURNIAWATHY
22731
DR ADE KURNIAWATHY
v v
PER/01/112010
01/11/2010
30/10/2011
7000
11
06978
PRAKTEK DR. MEINI BASYARIAH
-08126357411 22731
DR MEINI BASYARIAH
PER/01/122010
01/12/2010
31/12/2011
7000
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
07156 03746 07217 06764 07216 05850 06765 05132 03747 06543 04406
PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNG BATU RSU DR FL TOBING SIBOLGA RSUD PADANG SIDIMPUAN RSU PERMATA MADINA APOTEK KPN APOTEK SEGAR APOTEK SERASIH APOTEK THAMRIN DUA APOTIK PANGGABEAN OPTIK LAI REGAR OPTIK
PASAR UJUNG BATU KEC. SOSA PADANG LAWAS JL DR FL TOBING JALAN DR. F. L. TOBING NO. 10, PADANG SIDIMPUAN JL MERDEKA NO 155 PENYABUNGAN JALAN DR. F. L. TOBING NO. 10, PADANG SIDIMPUAN JL R SUPRAPTO NO 116 SIBOLGA JL.WILLIAM ISKANDAR NO.5 PENYABUNGAN JL THAMRIN NO 7D JL A YANI 13 JL DIPONOGORO NO 40 SIBOLGA JL MH THAMRIN NO 1A PADANG SIDIMPUAN
22731 22562
0636-20712 SATYA DARMA SALEH NASUTION M. BUDI RIZKI H, S.SOS RUDI PANE MANUNGGANG PANGGABEAN LAIMAN BAHARI RACHMAT SIREGAR DR SYAFII SIREGAR SP OG
PER/ 01/032011 PER/04/102010 PER/01/042011 PER/01/082010 PER/02/042011 PER/01/102010 PER/02/082010 PER/02/092010 PER/05/012011 PER/04/012011 PER/03/092010
01/03/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/08/2010 01/04/2011 01/09/2010 01/08/2010 01/10/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/09/2010
29/02/2012 31/12/2011 31/03/2012 31/12/2011 31/03/2012 31/08/2011 31/12/2011 30/09/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/08/2011
7000 7000 7000 7000 7000
-08126455987 22731 0636-20279 22989
-081263064766 22731 0631-21519 -22620 0631-22965 22562 22976 22736 22562 22562 22731
v v v v
7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
18/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B04 - TANJUNG MORAWA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03351 PUSKESMAS PLUS PERBAUNGAN JL KABUPATEN NO 5 PERBAUNGAN 081-53101466 20000 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/77/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
PUSKESMAS TALUN KENAS
7000
06216
PUSKESMAS TALUN KENAS
JL.BESAR TALUN KENAS KEC. STM HILIR
20582
v v v v
PER/90/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
05652
BP / RB MANNA
JL. PERTAHANAN DSN. VI DESA SIGARA-GARA
061-7879542
20551
DR. JHONI SINAGA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/88/062011
01/07/2011
30/09/2011
8000
04611
BP DJOHAN
JL KAPTEN F TANDEAN NO 23 TEBING TINGGI
20000
DR. DJOHAN JEN
PER/86/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
03777
BP FATA HUSADA DALU
JL SEI BELUMEI HILIR DS V KAMPUNG PAMA
20551
PER/84/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
06114
BP KESUMA BANGSA
JL. NEGARA DESA FIRDAUS KM. 58 KEC. SEI RAMAPAH KAB. SERDANG BEDAGAI JL SUDIRMAN TEBING TINGGI
081-397689667 20551
DRG. ZAHNIYAR
v v v v
PER/81/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
03348
BP KURNIA SEHAT
0621-859770
20651
KURNIAWAN DR
PER/72/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
05971
BP PAKAM
JL. LUBUK PAKAM NO. 38A L PAKAM
061-7953061
20551
HILMAN SITUMEANG
PER/82/062011
01/07/2011
31/12/2011
10000
06172
BP PATUMBAK
20587
PER/79/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
10
06364
BP PELITA BUNDA
JL. T. FACHRUDDIN NO. 3 L. PAKAM
061-7957027
20551
NGADRI
PER/92/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
11
03350
BP/KLINIK BERSALIN SAHABAT
JL PANCASILA NO 18 BATANG KUIS
-0617388028
20552
DR. ERIZAL
PER/76/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
12
03556
BP/KLINIK RAIHAN
JL MENTENG INDAH BLOK B1/29
061-7874760
20228
DRG SUCI ERAWATI,MKES
PER/78/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
13
03778
BP/RB KULON PROGO
JL BATANG KUIS GG KANDAR NO 8 TJ MORAWA
061-7945689
20551
DR.M. ARSHAD
PER/83/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
14
03631
BPS AS SYIFA
JL SEI MERAH NO 23A DESA DGG KERAWANG
061-7946460
20551
HJ. MASDALIFAH, SKM
PER/73/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
15
06755
BPS PELITA BUNDA II
JL SUTOMO NO. 11 BANGUN PURBA
0852-75256402 20551
ENDAH WAHYUNI
PER/93/062011
01/07/2011
30/09/2011
7000
16
03011
KLINIK FATA HUSADA AMPLAS
JL. PERTAHANAN NO. 1
061-7866930
20551
DR. ADRIAN YUSDA
PER/75/062011
01/07/2011
31/12/2011
14000
17
04550
KLINIK KULON PROGO BANGUN SARI
JL MEDAN TJ MORAWA KM 12 DESA BANGUN SARI
061-7864556
20551
DR. M. ARSHAD
PER/85/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
18
03354
KLINIK MORAWA II
JL TJ MORAWA KM 17
061-7942361
20551
TAN ERFI
PER/71/062011
01/07/2011
31/12/2011
14000
19
05653
KLINIK PUJA
JL. BESAR PETUMBUKAN KEC. GALANG
0812-63792808 20551
DR. BALBIR SINGH
PER/89/062011
01/07/2011
30/09/2011
7000
20
07357
KLINIK/RB NADZIFA
JL IR H DJUANDA NO 44 LK 01
0621-23851
20651
M HASBIE ASHSHIDDIQI
PER/68/052011
01/06/2011
31/12/2011
99999
21 22
03020 04612
KLNIK FATA HUSADA TAMORA PRAKTEK UMUM DR ANCE
JL. MEDAN KM. 14,5 TG. MORAWA JL BESAR NO 162 (PEKAN) KEC PANTAI CERMIN SERDANG BEDAGAI JL DUSUN TANI-B PASAR 4,5 DESA SIDODADI KEC BERINGIN
-7943976 061-7970291
20551 20551
DR. ANCE ROSLINA
PER/74/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 3,SHIFT 2) SABTU, MINGG PER/40/122010
01/07/2011 01/01/2011
31/12/2011 30/06/2011
7000 7000
v v v
23
07275
RB HAMIDAH II
0813-96641626 20552
M SYARIFUDDIN
PER/66/042011
01/05/2011
31/12/2011
6666
24
03352
RB MITRA SEHAT
JL SEI MERAH NO 300 DAGANG KRAWANG
-08126020191 20551
PER/80/062011 SENIN, SELASA, RABU,
01/07/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
19/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B04 - TANJUNG MORAWA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 04682 06234 RB SULASTRI RUMAH BERSALIN HAMIDAH JL RAO/AHMAD YANI NO 23 TEBING TINGGI JL.MEDAN-TANJUNG MORAWA KM.18,5 GANG PRIBADI KEC TJ MORAWA JL RAYA MEDAN TJ MORAWA KM 16 JL THAMRIN 0621-21406 20651 20587 DR IRVAN DALIMUNTHE M. SYARIFUDDIN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS KAMIS, JUM'AT, SABTU UMUM (SHIFT 1) PER/87/062011 PER/91/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 01/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v
v v v v v v
v v
7000 7000
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
04549 03355 06423 06365 03360 03359 04547 04935 03357 07358 05972 03358 03363 06115 03361 03362 03365 03366 07276 03364 03630 06517 03368 03367 07274
RSU GL TOBING PTP II RSUD DELI SERDANG
-0617940184 0621-442100 061-7955114 -0617990597
20551 20581 20551 20551 20651 20583 20551 20551 20551 20551 20551
0621-442022 061-7944555 061-7030083 -
PTPN II
PER/54/122010 PER/49/122010 PER/57/102010
01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011
30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 31/12/2011 30/06/2011
v
DR H. SYAHRIAL SIREGAR,MARS DRS. JOHANNES S
v v v v v v
7000
RSUD SULTAN SULAIMAN SERDANG BEDAGAI JL NEGARA KM 58 NO 315 SERGEI RS GRAND MEDISTRA L. PAKAM RS HERNA RS SARI MUTIARA PAKAM RS TRIANDA RSU MORAWA UTAMA RSU NUR SAADAH RSU RAHMAD HIDAYAH RSU SEMBIRING DELITUA RS KESUMA INDAH APOTIK BINTANG APOTIK DELI APOTIK DHARMA HUSADA APOTIK KIMIA FARMA OPTIK 99 OPTIK ASEAN OPTIK OSCAR OPTIK SINAR OPTIK TREND OPTIK TREND LUBUK PAKAM OPTIK UTAMA OPTIK QUEEN LAB KLINIK GATOT SUBROTO CAB LUBUK PAKAM JL. MEDAN NO.66 L. PAKAM 20514 JL BALAI KOTA JL RAYA LUBUK PAKAM JL MEDAN-T TINGGI KM 42,5 PERBAUNGAN DELI SERDANG
v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000
JL RAYA MEDAN TANJUNG MORAWA 18,5 TANJUNG MORAWAJL RAYA MEDAN TJ MORAWA JL LIMAU MANIS PASARB XIII NO 61 TJ MORAWA JL. BESAR NO.77 DELITUA KAB. DELI SERDANG JL RAYA TEBING TINGGI JL HOS COKROAMINOTO LBK PAKAM JL. BESAR DELI TUA NO. 28 JL PEKAN TANJUNG MORAWA JL SUTOMO NO 10 TEBING TINGGI JL SERDANG KELURAHAN SIMPANG TIGA JL JEND SUDIRMAN NO 126 JL IRIAN NO 207 KEL PEKAN TJ MORAWA JL SUTOMO NO 202 LBK PAKAM JL IRIAN NO 215 TANJUNG MORAWA PLAZA DELI MAS LT 1 NO 6 LUBUK PAKAM JL IRIAN NO 85 JL IRIAN JL SUTOMO NO 151 LUBUK PAKAM 061-7944555 061-7030802 -
LILIS, SS
v v
HJ HERAWATI SH YAYASAN RSU SEMBIRING
v v
7000 7000
061- 77210925 20552 061-7031460 20551 20551 20651 20551 20551
HAN PHO DAPOTAN SINURAT JESSICA WIRYA
v v v v v v
v v v v v v v v v v v
PER/61/122010 PER/64/122010 PER/62/122010 PER/63/122010 IKS / 033 / 012009 PER/59/122010 PER/67/042011 IKS / 032 / 012009 PER / 278 / 012008 PER/60/122010 PER/58/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/05/2011 01/01/2009 01/01/2008 01/01/2011 01/04/2011
30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 31/12/2009 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2008 30/06/2011 30/06/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000
061-77077999 20551 061-7951442 061- 7941871 061-7951008 20551 20551 20551 20551 20551
TETTY FLORIDA PARDEDE
v v v
7000 7000
GO SIKANG SUKIANTO
v v v
7000 7000
GUNAWAN WIBOWO
PER/65/032011
01/04/2011
30/09/2011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
20/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B05 - BELAWAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 90277 03323 ANGELIR BP BINA SEJAHTERA JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG JL SIMPANG KANTOR NO 6 0751-63162 061-6851396 25391 20352 DR FERI MULYANI AGENDA ERLIANA GINTING PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 06 / 062011 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14000
00261
BP HAJI BILAL
JL BILAL NO 28 (BLK SPBU YOS SUDARSO)
20352
TAKBIR SIREGAR
PER / 10 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
06138
BP HAJI MEDAN-MABAR
061-6856045
20352
HJ. INDAH RATNA SARI
PER / 11 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
14000
04000
BP HAJI PANCING
JL W ISKANDAR/PANCING NO 113 B MEDAN
-06177861729 20352
DR H HASNAWATI
PER / 15 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
14000
00258
BP HELVETIA VIII
JL. SUMATERA NO.52
061-6940382
20352
IR ABIDAH
PER / 09 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
00204
BP MUTIARA KOTA BANGUN
JL. K.L YOS SUDARSO NO.109
061-6852760
20352
NURHAYATI
PER / 13 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
03755
KLINIK CITRA
JL PRF HM YAMIN SH NO 211 MEDAN
-0614142488
20352
DRG SUMIATI
PER / 17 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
03756
KLINIK CITRA MEDIKA
JL PLATINA RAYA NO 28 MEDAN
061-6858393
20352
DR. YUDHA PRAYOGI
PER / 18 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
10000
10
03324
KLINIK DELIMA
JL KLY SUDARSO KM 21,5 NO. 8
061-6940598
20352
HJ NURDELIMA SIHOMBING
PER / 07 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
11
04457
KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU
JL KRAKATAU NO 48A/110 MEDAN
061-6612251
20352
TAKBIR SIREGAR
PER / 14 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
12
00270
KLINIK HELVETIA III
JL. SIMPANG KANTOR LABUHAN
20352
IR ABIDAH
PER / 08 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
13
03319
KLINIK HJ TJ MULIA
JL K. SUDARSO KM 7 NO 12
061-77832084 20352
TAKBIR SIREGAR
PER / 12 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
14
03329
KLINIK RIKA
JL STASIUN BELAWAN
20352
DR KAHERMA SARI
PER-AD/14/012008
01/02/2008
31/12/2008
7000
15
03500
KLINIK TIMUR JAYA
JL YOS SUDARSO KM 10,6 NO 201
-0811632573
20352
DR KURNIAWAN
PER / 16 / 062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
04436 03330 03321 03335 03338 06512 03824 04723 03757 05999 06000
KLINIK BUNDA NAZLI KLINIK REZA PRAKTEK SOLO DR SAMSUDIN NST RUMKITDAM BB II RUMAH SAKIT PELABUHAN BELAWAN RS AMETA SEJAHTERA RS IMELDA PEKERJA INDONESIA RS MARTHA FRISKA RSU MITRA MEDIKA RSU SINAR HUSNI RSU SUFINA AZIZ
JL BUKIT BARISAN NO 4 MEDAN JL BILAL 137 B JL KARYA NO 54 A/46 JL PUTRI HIJAU NO 17 JL UJUNG BARU JL. SIMPANG KANTOR NO. 6 MEDAN LABUHAN JL BILAL NO 24 PULO BRAYAN MEDAN JL KL. YOS SUDARSO KM 6 MEDAN JL KL YOS SUDARSO KM 7,5 TJG MULIA MEDAN
061-6851396 -0616631380 -0616642238 061-8463432 061-8441111 20352 20352 20352 20361 20352 20352 20373 20354
KOL. CKM DR. DUBEL MARIYONES, SPB DRG ENNY KARIM AGENDA ERLIANA G DR. IMELDA LIANA R MERI RIALINA SS, MHA DRA RAZIA SURYO DRS SYOFI RIZAL HUSNI, MARS DR H. YOURMANSYAH
7000
217163 217154 PER / 58 / 122010 PER / 60 / 122010 PER / 66 / 122010 PER / 62 / 122010 PER / 01 / 012011 PER / 61 / 122010 PER / 64 / 122010 PER / 65 / 122010
01/01/2004 01/01/2000 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2005 31/12/2005 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 700 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
21/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B05 - BELAWAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 35 03336 03337 03344 03345 03343 03347 06963 03346 04055 RUMAH SAKIT HAJI RUMAH SAKIT MAYA SARI APOTIK RIDHO FARMA APOTIK TINA APOTIK WINDA OPTIK 2000 OPTIK BONIA OPTIK MARELAN LABORATORIUM KLINIK THAMRIN JL HAJI MEDAN ESTATE JL MEDAN MARELAN JL PANCING NO 13 JL KLY SUDARSO NO 85 JL BESAR MARELAN NO 11 JL KRAKATAU NO 102 JL.PROF H.M. YAMIN NO. 416 MEDAN JL BESAR MARELAN NO 17 JL KRAKATAU NO 21A MEDAN 061-6619520 061-6850445 20352 20352 20352 061-6619519 DR HMP SIREGAR HJ YURNI H. RIDWAN IBRAHIM LESTIANA TARIGAN HJ. RAMNIS MANAF L. EFFENDY TJENDRAJAJA, SE BUNGANTA BR SIHOTANG DR H ZULCHAIZAR B PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER / 59 / 122010 PER/23/122008 PER / 68 / 122010 PER / 69 / 122010 PER / 67 / 122010 PER / 41 / 122010 PER/44/112010 PER / 71 / 122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/12/2010 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 0 7000 7000
-081361701185 20352 061-6850200 061-6618190 20352 20352
061-77372885 20352 061-6850200 20352
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
22/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : B06 - BINJAI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04171 BP HARAPAN BERSAMA JL PAHLAWAN NO 47 PKL SUSU 20854 DR NYAK DIEN MANDAY PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/06/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
04131
BP HISARMA
JL ANGGREK NO 112 B STABAT LANGKAT
20852
DR JM SILITONGA
PER/12/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
04166
BP KURNIA SERASI
JL MEDAN BINJAI KM 12
20761
TAN ERFI
PER/03/072011
01/07/2011
31/12/2011
5700
05860
BP MUTIARA
DESA RAJA TENGAH KUALA
-081361222830 20857
SUPARMAN PERANGIN-ANGIN, AMK DR MASRO TAMBUNAN
PER/15/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
04175
BP RIDHO II
JL PEMBANGUNAN NO 3AB DS MULIOREJO KEC SUNGGAL DELI SERDANG JL MEDAN - BINJAI KM 11,7 NO 54 MEDAN JL. MEDAN-BINJAI KM 14,6 NO. 18 DESA DISKI KECAMATAN SUNGGAL JL. MEDAN- BINJAI KM 21 NO. 27
20771
PER/10/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
6 7
04132 06469
BP SARANA BP SEHAT SEHATI
20761
DR WILSON RIMBA DR. ELVI SUSANTI SITEPU
PER/13/072011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/08/072011
01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
0813-62071602 20551
06470
BP TRIDARMA
20772
DR. K. LALITA
PER/16/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
05463
BP/ RB SEMPURNA
JL. GATOT SUBROTO BANDAR LESTARI BINJAI
061-91047120 20773
DR ESRA F. SEMBIRING
PER/17/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
10
04164
BP/RB MUTIARA DISKI
JL MEDAN BINJAI KM 12
20761
DRS. WASHINGTON PURBA
PER/01/072011
01/07/2011
31/12/2011
6000
11
04172
KLINIK ADHISMA HUSADA
JL BESITANG NO 1 PKL BRANDAN
20853
DR. SAYID BUDI H
PER/07/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
12
04165
KLINIK ADISMA MANDIRI
JL MEDAN BINJAI KM 10,8
20761
SERIGA BANJARNAHOR, SKP
PER/02/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
13
04167
KLINIK BUDI MULIA II
JL MEDAN BINJAI KM 13,5
20771
DR ERINSON SINAGA
PER/04/072011
01/07/2011
31/12/2011
6460
14
04174
KLINIK CHYNTIA
JL MEDAN BUKIT LAWANG KM 19
20858
DR SAMPE MALEM GINTING
PER/09/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
15
04170
KLINIK HELVETIA VII
JL MEDAN BINJAI KOTA
20761
IR ABIDAH
PER/05/072011
01/07/2011
31/12/2011
6460
16
06278
KLINIK KELIAT
JL. SUTAN ARAB NO 111 KLUMPANG
-08126368799 20552
PERATEN NATALIA
PER/14/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
17
04133
KLINIK MUTIARA TANDEM
JL TANJUNG PURA NO 32 TANDEM
20762
DR DELI THEO SPPK
PER/11/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
18 19 20 21 22 23 24 25
04179 04178 05851 07172 07219 04180 04341 05628
RS PERTAMINA RS DR DJOELHAM BINJAI RS ARTHA MEDICA RSU BIDADARI APOTEK BIDADARI APOTIK AYAH BUNDA OPTIK PATEN TAN OPTIK
JL WAHIDIN PANGKALAN BRANDAN JL SULTAN HASANUDDIN NO 9 BINJAI
061-8827277
20855 20761 20773 20761 20761 20761
061-8830757 061-8821030 061-8821030 ARIFIN LEO TENG HOK DR ARUSTA TARIGAN
PER/19/012011 PER/18/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 28/02/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
v v v v v v
v v v v v v
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174A KEBUN LADA JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 154 BINJAI JL SULTAN HASANUDDIN NO 31 BINJAI JL JEND SUDIRMAN NO 364/54 BINJAI JL. MESJID N0.65 PANGKALAN BRANDAN
061-8830003 061-8830003 061-8822813
7000 7000 7000 7000
-061-8821454 20761 0620-20709 20857
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
23/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : C00 - SUMATERA BARAT

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04670 BD HJ OSMER YETTI KAMPUNG JUA RT II RW I 25392 BD HJ OSMER YETTI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/42/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
96020
BIDAN ELLY VAMBO
JL ADINEGORO NO 20 RT 5 RW 1 KAYU KALEK
0751-8229453 25392
BIDAN ELLY VAMBO
PER/34/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
00283
BIDAN HJ. YANG SRI SYAH
JL. RAYA INDARUNG, ASRAMA CENGKEH
--
25393
BD HJ YANG SRI SYAH
PER/31/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03690
BIDAN ZURMIATI
JL ADINEGORO NO 19 PADANG
25392
BD HJ ZURMIATI
PER/30/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07170
BP MANDIRI PT KAI PADANG
JL ANDALAS NO 3 SIMPANG HARU PADANG
0751-32200
25392
PT KERETA API (PERSERO)
PER/43/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
00275
DR HJ LILI IRAWATI
JL. RAYA PITAMEH NO. 21 PADANG
0751-73070
25391
DR HJ LILI IRAWATI
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
47590
DR HJ SUMIARTI SOFYAN (RSB SAYANG IBU)
JALAN IMAM BONJOL NO 28 PARIAMAN
0751-92577
25563
DR HJ SUMIARTI S
PER/21/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03154
DR IRENE SUSILO
JL KAMPUNG BATU NO 47 MUARO PADANG
-0751-893382 25391
DR IRENE SUSILO
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04025
DR MIFTAH IRRAHMAH
JL PALEMBANG NO 20 PS GAUNG PDG
25391
ALAN LUCY PATITTY
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
00279
DR RAHMADINI
JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN
--
25391
ALAND LUCY PATITTY
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
11
00280
DR RATNA SARI
JL. RAYA BANDAR BUAT INDARUNG PADANG
--
25391
KOPKARJAM
PER/17/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12 13
96271 04203
DR RICKY AWAL DR RIKA HARYANTI
JL ILYAS YAKUB-PAINAN ATAU KOTO SALIDO NO III SALIDO -08126724341 25662 (RUMAH) JL RAYA PADANG - BUKITTINGGI KM 55 PS USANG KAYU TANAM K JL ADINEGORO NO 20 (SEBERANG MASJID KAYU KALEK) -684232 25552
DR RICKY AWAL DR RIKA HARYANTI
PER/41/012011 PER/33/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
6000 7000
14
00281
DR RINITA AMELIA
--
25391
DR RINITA AMELIA
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
15
03290
DR SHINTA ASBI
JL RAYA BY PASS BATUNG TABA NO.2 RT3 RW III
25391
ALAND LUCY PATITTY
PER/03/0111
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
00277
KLINIK ARUM SARI
JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG
0751-63162
25391
DR FERI MULYANI
PER/14/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
00274
KLINIK CEMPAKA INDAH
JL. S PARMAN N0 169 PADANG
-0751-59341
25394
DR MARNI RAHIM
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
03155
KLINIK EDELWEIS
JL JEND SUDIRMAN NO 56 ASAM JAWA LUBUK ALUNG
-08126606954 25581
DR ARTATI SURYANI
PER/26/01/2011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
04742
KLINIK FITRIA
JL BY PASS KM 16 SIMPANG PARAK KARAKAH
25391
RAHMI FITRIASARI
PER/25/012011
01/01/2011
31/12/2011
12000
20
03156
KLINIK GIGI SALSA I
JL S PARMAN NO 151 ULAK KARANG
25392
DRG IRSYADI
PER/16/042011
01/05/2011
31/12/2011
40000
21
03157
KLINIK GIGI SALSA II
JL RAYA LB BEGALUNG RT I/RW II
25394
DRG OKMES PADRIANTI
PER/16B/042011
01/05/2011
31/12/2011
40000
22
00276
KLINIK MITRA SENDONA (DR MARTHA E)
JL DR SUTOMO NO 85 MARAPALAM (SEBELAH SUTOMO MOTOR) JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 N0 13
25391
ALAND LUCY PATITTY
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
94671
KOSONG
25392
HJ BD ROSDA MARTA
7000
24
94670
KOSONG
KAMPUNG JUA RT II RW I PADANG
25391
BD HJ OSMER YETTI
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
24/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 9999905 PPK GIGI REIMBURSE DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK GIGI JAMSOSTEK 25391 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
XXXXXXX DR YOZI D RUSWANDI MARS
v v v
26
9999907
PPK SALIN REIMBURSE
DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK SALINI JAMSOSTEK -
25391
7000
27 28
999901 06521
PPK UMUM REIMBURSE RB AN-NISA
DIDAERAH YANG BELUM ADA PPK JALAN PEMUDA NO 18 PADANG
25392 25391
10000 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/05/012011 01/01/2011 31/12/2011
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6000
29
04745
RB CEMPAKA INDAH
JL S PARMAN NO 169, ULAK KARANG
-08126610465 25392
DR MARNI RAHIM
PER/10/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
30
06282
RB MITRA AYU
JL AMPALU RAYA NO 32 PEGAMBIRAN PADANG
0751-61206
25391
HJ EDA SURYATI
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
6000
31
05199
RB MUTIARA BUNDA
JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN
25393
BIDAN ZULMAIDIAR
PER/35/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
32
00282
RB NAUVAL MEDIKA
JL. AUR DURI NO. 47 PADANG
--
25392
BD HJ SYARWARNI
PER/20/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
33
04207
RB PERMATA BUNDA I
JL IKS TUBUN NO 4 PARIAMAN
25552
DR KHAIRIL ICHRAM PUTRA
PER/01/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000
34
04208
RB PERMATA BUNDA II
JL RAYA PADANG-BUKITTINGGI KM 5 PSR UDANG KAYU TANAM JL BY PASS BATUNG TABA RT 03 RW III NO 2 PADANG
25552
DR RIKA HARYANTI
PER/25/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000
35
96289
RB PERMATA BUNDA PADANG
-08126735644 25391
DARLIANI
PER/32/012011
01/01/2011
31/12/2011
6000
36
6021
RB PUTRI SARI AMIN
JALAN DOBI NO 66 SIMPANG ENAM PADANG
0751-22080
25116
BIDAN HJ ELLY MARNI AMRAN
PER/39/012011
01/01/2011
31/12/2011
12000
37
04671
RB ROSDA MARTA
JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 NO 13
25394
BD HJ ROSDA MARTA
PER/19/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
38
04205
RB SITI RESWARI
JL BANYUWANGI NO 17 GAUNG PADANG
25391
EMALINI AMD KEB
PER/28/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
39
47591
RSB SAYANG IBU
JL IMAM BONJOL NO 28 PARIAMAN
0751-92577
25552
DR RISMEN DEDI SPOG
PER/58/082010
01/08/2010
31/12/2010
10000
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
47421 04540 47589 04006 00285 07371 00287 04007 94743 07102 042750
RS BHAYANGKARA PADANG RS REKSODIWIRYO RSUD PARIAMAN KLINIK INSANI RSUP DR M JAMIL PADANG APOTIK RUMAH SAKIT TENTARA APOTEK INTRO FARMA (KOPKARJAM) APOTIK INSANI APOTIK SITI RAHMAH OPTIK CENTRAL OPTIK CITRA
JALAN JATI NO 1 PADANG JL DR WAHIDIN NO 1 PADANG JL PROF M YAMIN, SH NO 5 JL PROKLAMASI NO 32 B PADANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN PADANG JL DR WAHIDIN NO.1 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 20 PADANG JL PROKLAMASI NO 32 B PADANG JL RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH PADANG JL MUHAMMAD HATTA NO.6 PAINAN JL RATULANGI NO 26 B-C PADANG
-075191428 -0851-32373 0751-31386 -0751-26229
25116 25394 25552 25392 25393 25116 25393
KEPOLISIAN DAERAH SUMBAR DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH TK III 01.06.01 PEMDA PARIMAN DR ERMAWATI, SP OG YAYASAN RS M DJAMIL DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH TK III 01.06.01 KOPKARJAM ENDANG AGUSTINA, S.SI, APT YAYASAN BAITURRAHMAH ADEK EKA PUTRA H. FERISYAL RAMLI
PER/112/012011 PER/40/012011 PER/13/012010
01/02/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/04/2010 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/03/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
18000
40000 7000
v v
PER/23/012011 PER/48/042010 PER / 38 / 032011
v v v v v
PER/12/012011 PER/22/012011
7000 7000 7000
0751-9056768 25129 25391
0752-7007975 25652 -0751-25706 25391
PER / 56 / 072010 PER/15/012011
01/07/2010 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
v v
12000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
25/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 51 52 00288 00290 OPTIK MINANG OPTIK TIMUR JL. M YAMIN NO. 108 PADANG JL NIAGA NO 124 PADANG -0751-23248 -0751-26124 25391 25392 H FERISYAL RAMLI DRG WILLY DARMAWAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/15/012011 PER/13/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v
v v
14000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
26/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : C01 - BUKITTINGGI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05365 PUSKESMAS BAWAN DESA BAWAN 26452 DINAS KESEHATAN AGAM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
5000
07132
PUSKESMAS DESA BARU
26352
YUSLAN LUBIS
PER/12/022011
01/03/2011
31/08/2011
7000
04262
PUSKESMAS IV KOTO
JL RAYA BUKITTINGGI-LUBUK BASUNG KM 5 KEC IV KOTO
-07527000799 26452
DINAS KESEHATAN AGAM
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
04266
PUSKESMAS KOTO ALAM
JL RAYA KOTO ALAM-PALEMBAYAN KP TANGAH KEC PALEMBAYAN JL RASUNA SAID NO 1 LUBUK BASUNG
26452
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
04269
PUSKESMAS LUBUK BASUNG
-075276016
26452
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
04263
PUSKESMAS MALALAK
DEPAN PASAR MALALAK KEC IV KOTO
26452
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
04271
PUSKESMAS MANGGOPOH
JL MAJO ALI MANGGOPOH KEC LUBUK BASUNG
26452
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
04267
PUSKESMAS MANINJAU
JL H UDIN RAHMANI KEC TANJUNG RAYA
-075261007
26473
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
04264
PUSKESMAS MATUR
JL KARIMUSA PASAR MATUR KEC MATUR
-075261396
26452
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
10
04253
PUSKESMAS PADANG TAROK
JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 18 KEC BASO
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
11
04265
PUSKESMAS PALEMBAYAN
BELAKANG PASAR PALEMBAYAN KEC PALEMBAYAN
26452
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
12
04273
PUSKESMAS PALUPUH
JL RAYA BUKITTINGGI-LB SIKAPING KM 25 KEC PALUPUH
26473
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
13
05355
DR A TAUFIK
JL VETERAN NO 1B PAYAKUMBUH
-0752-23577
1525
DR. A. TAUFIK
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/30/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
14
07270
DR AMIRAHMI OKTANA
26151
DR. AMI RAHMI OKTANA
PER/19/042011
01/05/2011
31/10/2011
7000
15
07271
DR SONYA THEMIARTO
JL. ANAS KARIM NO. 5
26151
DR SONTA THEMIARTO
PER/20/042011
01/05/2011
31/10/2011
7000
16
06536
DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS
JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN
-08126608614 25394
DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS
PER/11/03-2010
01/03/2010
31/08/2010
5000
17
05945
DR. AGUNG MULIA
JORONG PASAMAN BARU, SIMPANG EMPAT
26373
DR. AGUNG MULIA
PER/05/022011
01/02/2011
31/01/2012
3000
18
05693
DR. DIKKY NAZIR
JL. LINTAS SUMBAR RIAU P. ANOK, KEC. PANGKALAN KOTO BARU JL. PROF. M. YAMIN NO 57 PAYAKUMBUH -
26251
DR. DIKKY NAZIR
PER/29/082010
01/08/2010
31/07/2011
2500
19
06257
DR. EKA FERHANI ZAIN
26251
DR. EKA FERHANI ZAIN
PER/06/022011
01/02/2011
31/01/2012
3000
20
06139
DR. HIDAYAH
JL ROHANA KUDUS NO 7 LUBUK SIKAPING
26352
DR. HIDAYAH
PER/17/042011
01/04/2011
31/03/2012
4000
21
06642
DR. MARNIYANTI
RAMBAH KINALI PASAMAN BARAT
26361
DR. MARNIYANTI
PER/24/062011
01/06/2011
31/05/2012
2000
22
05954
DR. SYAHRIL.S
AIR HAJI KECAMATAN SUNGAI AUR, PASAMAN BARAT
26373
DR. SYAHRIL.S
PER/25/072011
01/07/2011
30/06/2012
5000
23
06841
KLINIK ALIF
JL. LENGGOGENI NO. 91, BATUSANGKAR
27291
DRG. HJ. EVA YULIA
v v
v v
PER/14/032011
01/04/2011
31/03/2012
3000
24
04137
KLINIK UMUM RS MADINA BKT
JL GURU HAMZAH NO 17 BUKITTINGGI
26151
PER/26/062011
01/06/2011
31/08/2011
10000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
27/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 04254 PUSKESMAS BASO JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 13 KEC BASO -0752426169 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/04/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
PEMDA LUBUK BASUNG KAB. AGAM PEMDA BUKITTINGGI
v v v v v v v v v v
7000
26
04270
PUSKESMAS BATU KAMBING
PASAR BATU KAMBING KEC IV NAGARI
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
27
04255
PUSKESMAS BIARO
JL RAYA BUKTINGGI-PAYAKUMBUH KM 7
-0752426241
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
28
04258
PUSKESMAS KAPAU
PANDAM BASASAK PASAR KAPAU KEC TILATANG KAMANG -
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
29
04256
PUSKESMAS LASI
PASAR LASI KEC CANDUANG
-0752426241
PER/04/012011
01/02/2011
01/07/2011
7000
30
04259
PUSKESMAS MAGEK
JL RAYA BUKITTINGGI-MAGEK KEC KAMANG MAGEK
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
31
04260
PUSKESMAS PADANG LUAR
JL RAYA BUKITTINGGI-PADANG, PADANG LUAR KEC BUNUHAMPU JL LUBUK BASUNG-BUKITTINGGI PASAR AHAD KEC TANJUNG RAYA PASAR PEKAN KAMIS KEC TILATANG KAMANG
-0752627180
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
32
04268
PUSKESMAS PASAR AHAD
-075261107
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
33
04257
PUSKESMAS PEKAN KAMIS
-0752628713
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
34
04261
PUSKESMAS SUNGAI PUAR
JL BALAI PANJANG-TANGAH KOTO KEC SUNGAI PUA
-0752691142
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
7000
35
04272
PUSKESMAS TIKU
JL BUNDO KANDUANG PASAR TIKU KEC TANJUNG MUTIARA -
26473
7000
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
04138 00293 07281 06628 04705 94956 04627 06272 06537 00294 94957 04706 00296 00295 04626 04958
RSU LUBUK BASUNG RSUD DR ACHMAD BUKIT TINGGI RSUD KOTA PADANG PANJANG RSUD LUBUK SIKAPING RSUD MA HANAFIAH SM BT.SANGKAR RS ISLAM IBNU SINA PAYAKUMBUH RS ISLAM IBNU SINA PDG PANJANG RS ISLAM YARSI BUKITTINGGI RS. ISLAM IBNUSINA PADANG RSI YARSI SIMPANG EMPANG PSMN APOTIK SAKATO HERBAL MEDICINE APOTIK RSUD MA HANAFIAH APOTIK ETIKA FARMA APOTIK LIMA FARMA APOTIK RS ISLAM IBNU SINA PADANG PANJANG APOTIK RSI IBNU SINA P.KUMBUH
JL M HATTA LUBUK BASUNG JL. DR A. RIVAI B. TINGGI JL. BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA PADANG PANJANG JL SUDIRMAN NO 33 LUBUK SIKAPING JL BUNDO KANDUNG NO 1 BATU SANGKAR JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH JL SUKARNO HATTA NO 23 PADANG PANJANG JL BATANG AGAM BELAKANG BALOK JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN SIMPANG EMPAT PASAMAN JL SOEKARNO HATTA NO 2 ANAK AIR BUKITTINGGI JL BUNDO KANDUNG NO 1 BATU SANGKAR JL. SUKARNO HATTA NO. 39 C B. JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 A JL SUKARNO HATTA NO 23 PADANG PANJANG JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH
-075221720 0752-82046 0753-20033 -NULL 0752-21185
26471 26151 27151 26372 26151 26151 27151 26181
-075221321 0751-443115 -075365015 -
PER/09/032011 PER/44/112010 PER/22/042011 PER/03/012011 PER/40/092010 PER/15/042011 PER/50/122010 PER/35/082010 PER/12/03-2010 PER/07/022011
01/03/2011 01/11/2010 01/05/2011 01/01/2011 01/09/2010 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/03/2010 01/02/2011
28/02/2012 31/10/2011 30/04/2012 31/12/2011 31/08/2011 30/06/2011 30/11/2011 31/07/2011 28/02/2011 31/01/2012
v v v v v v v v v v
7000 7000
RSUD LUBUK SIKAPING RSUD MA HANAFIAH S.M. BATUSANGKAR YAYASAN RSI YARSI PAYAKUMBUH RSI YARSI PADANG PANJANG RS ISLAM YARSI BUKITTINGGI YAYASAN YARSI SUMBAR YAYASAN RSI YARSI SIMPANG EMPAT PASAMAN
v v v v v v v
7000 70 7000 7000 3000
0751-8270344 25394 -0753-65015 26371 26151 27265
7000 70
APOTIK RS PROF DR MA HANAFIAH S.M BATUSANGKAR SRI WAHYUNI HJ. HERLY HERMAN SAFAR YAYASAN RSI YARSI PADANG PANJANG YAYASAN RSI YARSI PAYAKUMBUH
v v v v v
v v v v v
01/09/2010 01/10/2010 01/12/2010 01/12/2010 01/04/2011
31/08/2011 30/09/2011 30/11/2011 30/11/2011 30/06/2011
v v v v v
70 7000 7000 7000 3500
-0752-626504 26151 -0752-21272 -NULL 26151 27151 26151
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
28/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 52 53 03685 04139 APOTIK RSI YARSI SIMPANG EMPAT APOTIK RSU LUBUK BASUNG SIMPANG EMPAT, PASAMAN JL M HATTA LUBUK BASUNG -0753-65015 26366 26151 YAYASAN RSI YARSI PASAMAN APOTIK LUBUK BASUNG, BENDAHARA KPN RSU LB. BASUNG HADISWAN NESSYA NELTI H. RAMLI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/10/022011 PER/08/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/02/2011 31/01/2012 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
v v v v v
v v v v v
7000 7000
54 55 56
04625 04310 00297
OITI OPTICAL OPTIK MONICA OPTIK RAMLI
PASAR INPRES PADANG BARU LUBUK BASUNG JL SUTAN SYAHRIR NO 67 AUR KUNING BUKITTINGGI JL. SUKARNO HATTA NO. 17 C
-NULL -0752-22972
26452 26151 26192
PER/46/112010 PER/23/052011 PER/36/082010
01/11/2010 01/05/2011 01/08/2010
31/10/2011 30/04/2012 31/07/2011
7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
29/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : C02 - SOLOK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00303 PUSK. MUARO BODI (APEL) MUARO BODI KAB SIJUNJUNG 27451 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/32/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v
DR. DENDI
v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
05399
BIDAN GUSNIATI
JL LINTAS SUMATERA AMPANG KURANJI KEC KOTO BARU
27351
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/19/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
05323
BIDAN HJ DJUSNA
JL PROF M YAMIN NO 12 C PANDAN UJUNG SOLOK
27366
PER/16/2010
01/11/2010
31/10/2011
7000
05135
DR EDWIN SUPRAYOGI
PSR SUNGAI TEMBANG KEC KEMANG BARU KAB SAWAHLUNTO KOMPLEKS PUSKESMAS TALAWI KAB SAWAHLUNTO
27351
PER/15/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
06433
DR SALMA LIRA
-081363880309 27564
PER/31/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
05909
DR SUJITO
JL. KHATIB ISMAIL JORONG KOTO BARU KEC KOTO BARU
27355
PER/14/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
00298
DR. AZRA
JL. M. YAMIN NO. 358 SOLOK
27351
PER/29/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
07139
DR. DENDI
KOMPLEKS PUSKESMAS LUBUAK TAROK KABUPATEN SIJUNJUNG SIMPANG RSUD KAYU ARO KABUPATEN SOLOK
-085263230332 27351
v v v v
PER/05/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
07269
DR. MARYETI MARZAWI, MARS
-081363430544 27352
DR. MARYETI MARZAWI, MARS
PER/13/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
10
07140
DR. RONI NAHAR
JL. LINTAS SUMATERA JR. KAMANG BARU KEC. SUNGAI RUMBAI DHARMASRAYA JL TANAH LAPANG GG. I KEL SUKOSARI SAWAHLUNTO KOMPLEK PUSKESMAS TANJUNG AMPALU NAGARI LIMO KOTO, KEC KOTO VII, KAB SAWAHLUNTO/SIJUNJUNG
27355
DR.RONI NAHAR
PER/18/052011
01/06/2011
30/06/2011
7000
11 12
00299 07138
DR. SIDRATI AMIR DR. SUSI SURIANTY
27451
DR. SUSI SURIANTY
PER/30/122010 PER/07/022011
01/01/2011 01/02/2011
31/12/2011 31/01/2012
7000 7000
-08126631776 27351
v v v
13
07201
DR. YATI ERNAWATI
KOTO BARU NAGARI KOTO BARU KECEMATAN SUNGAI PAGU -085263446647 27351 MUARO LABUH KABUPATEN SOLOK SELATAN SUNGAI LAMBAI KEL. LUBUK GADANG SELATAN, KEC. SANGIR, KAB. SOLOK SELATAN JL CINDUA MATO NO 24 SOLOK -085278816168 27355
DR. YATI ERNAWATI
PER/10/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
14
07136
DR.PUTRI RAWATI NADABDAB
DR. PUTRI RAWATI NADABDAB
PER/06/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
15
07202
DRG. RULLY ARIMBI
-08126730873 27352
DRG. RULLY ARIMBI
PER/11/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
16
07268
KLINIK AL-THAF
JL. M.YAMIN NO 83 KOTA SOLOK
0755-324102
27351
KLINIK ALTHAF
PER/12/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
04757 99998 06438 00301 00300 05138 06458 05137 04543 04542
DR FITRA NEZA PPK GIGI REIMBURSED RSUD KABUPATEN SOLOK SELATAN RSUD SAWAHLUNTO RSUD SOLOK RSUD SUNGAI DAREH APOTEK PELENGKAP KPRI SOLOK SELATAN APOTEK PELENGKAP KPRI RSUD SUNGAI DAREH APOTIK BIFARDI SAWAHLUNTO
JL LINTAS SUMATERA KM 12 GUNUNG MEDAN KABUPATEN DHARMASRAYA CABANG SETEMPAT JL RAYA MUARO LABUH KM 1 KAB. SOLOK SELATAN KEL. SIDOMULYO SAWAHLUNTO SIMPANG RUMBIO SOLOK SUNGAI DAREH KEC. PULAU PUNJUNG JLN. RAYA MUARO LABUH - PADANG ARO SUNGAI DAREH KEC PULAU PUNJUNG DHARMASRAYA JL KARTINI DEPAN RSUD SAWAHLUNTO
0755-70462 -
26151
70
v v v v v
RSUD SOLOK SELATAN
7000
27351 27451 27361 27451 27388 27451 27572 27562
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2008
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008
v v v v v v v v
7000 7000 7000
7000 7000 7000
APOTIK PELENGKAP KPN RSUD SAWAHLUNTO JL KARTINI NO 18 KOMPLEK RSUD SAWAH LUNTO
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
30/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : C02 - SOLOK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 04225 APOTIK PELENGKAP KPN RSUD SOLOK SIMPANG RUMBIO SOLOK 27356 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
31/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D00 - RIAU I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00383 PKM KAMPAR KIRI DESA LIPAT KAIN 28382 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT SABTU 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/10/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
DR MUCHTAR KESUMA HAYATULLAH
v v v v v v v v v v
v v v
v v v v v
7000
00384
PKM TAPUNG
DESA PETAPAHAN, TAPUNG
28382
01/01/2011
31/12/2011
7000
05657
PKM. SEI PAGAR KAMPAR KIRI HILIR
DESA SEI PAGAR, KAMPAR KIRI HILIR
-08127534107 28371
PER/55/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
06140
PUSKESMAS PUJUD
KOMPLEK PUSKESMAS PUJUD
0811-
28991
v v v
PER/38/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
04429
PUSKESMAS SIMALINYANG
DESA SIMALINYANG KAMPAR KIRI II
28382
PER/13/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07315
PUSKESMAS TAPUNG HULU
DESA SUKARAMAI - TAPUNG HULU - KAMPAR
28371
v v
PER/49/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/51/062011
01/06/2011
31/05/2012
7000
06659
PUSKESMAS TAPUNG II
JLN. SYEKH SAID ABDURRAHMAN NO.2, PANTAICERMIN
-08127621923 28371
M SYAFE'I, SKM
v v v
01/06/2011
31/05/2012
5000
03954
BP BUDI MULYA
PANGKALAN KERINCI
0761-493380
28382
v v v
v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02941
BP CENDANA HUSADA
JL. JATI NO. 76, SENAPELAN
0751-860479
28382
PER/08/112011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
07060
BP DANIEL
JL RAYA PEKANBARU-DURI KM. 84. DESA KANDIS
28661
PETRUS GIRSAN AMK
v v v
PER/17/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11 12
06629 03242
BP MINAS SEHAT BP NAYAKA HUSADA
JL. YOS SUDARSO KM.28 KEC MINAS JL IMAM MUNANDAR N0.12
0761-598169
28381
DR. EDDY MARTADINATA
PER/45/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/12/012011
01/05/2011 01/01/2011
30/04/2012 31/12/2011
1000 8000
-08126805228 28382
13 14
06446 06860
BP PERMATA HUSADA BP RIZKI MEDICAL
DESA KASIKAN RT 02 KEC TAPUNG HULU SIMPANG IV DESA SEGATI KEC: LAGGAM
28371
SUNARDI DS, AMK HERMAN, SAG
PER/15/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/61/102010
01/01/2011 01/10/2010
31/12/2011 30/09/2011
500 5000
0813-65307308 28800
15
06436
BP UWA MEDICA
JL SUBRANTAS NO.92 PANAM
0761-3044777 28461
DR. IRA ARMAYANTI
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
5000
16
07423
BP. BETESDA
DESA PUO RATA RT.04 RM.02 KEC.TANDUN,KAB.ROHUL
0852-65525266 28371
RINA SHINTA JULIANA, AMD
PER/59/072011
01/07/2011
30/06/2012
5000
17
06852
BP. PERAWANG MEDICAL
JL. RAYA KM.6 PERAWANG, KEC.TUALANG, KAB.SIAK SRI INDRAPURA JL RAYA KM 5 PERAWANG JL. RAYA KABUN PASIR PANGAIRAN KAB.ROKAN HULU
28661
DR.M. FAJAR HANAFI
PER/60/102010
01/10/2010
30/09/2011
5000
18 19
06274 04882
BP/RB MITRA MEDICAL COOPERATION BP/RB PANJI HUSADA
0761-92978 -
28772 37152
0761-91573 -
HM BASYIR THALIB ZUSHENI GAYATRI, S.KEB
48/IKS/082010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/31/042011
01/08/2010 01/04/2011
31/07/2011 31/03/2012
7000 7000
20
06957
BP/RB. RAUDAH
JLN. ADISUCIPTO NO. 239 A, SIMPANG PSR PAGI ARENGKA PEKANBARU JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 149, MARPOYAN DAMAI
28381
DR. GUSRIANTI
PER/62/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/33/032011
01/12/2010
30/11/2011
7000
21
05426
BP/RB. FELLITA
0761-7060561 28382
DR. YANTI FATMI
01/04/2011
31/03/2012
7000
22
07151
DR AGRINA MELIA
KOMPLEK PUSKESMAS UJUNG BATU KAB - ROKAN HULU
0812-7583850 28454
DR AGRINA MELIA
PER/24/032011
01/03/2011
28/02/2012
7000
23 24
06771 07150
DR AISATIA WIGUNA RAMANAL DR FINALDI NAZIR
JLN PERAWANG -BUTON KM 69 -DAYUN JL K.H.DEWANTARA NO. 108 PASIR PANGARAIAN
0812-7587303 28661 0812-7690696 28557
DR AISATIA WIGUNA RAMANAL DR FINALDI NASIR
59/IKS/082010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/23/032011
01/08/2010 01/03/2011
31/07/2011 28/02/2012
7000 7000
25
06275
DR HASANUL ARIFIN LUBIS
SIMP. EMPAT DESA GUNUNG SARI KEC.GUNUNG SAILAN
0859-73276000 28371
DR HASANUL ARIFIN LUBIS
PER/59/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
32/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 00370 DR. A PURBA/BP SARI HUSADA JL. TG DATUK NO. 118 PEKANBARU 0761-23020 28452 DR A PURBA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/46/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/14/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v
v v
v v v
7000
27
03240
DR. AZNAR ( SIKIJANG MATI )
JL. LINTAS TIMUR, SIKIJANG MATI, PELALAWAN
0761-
28382
01/01/2011
31/12/2011
7000
28
06811
DR. GUSRIANTI
JLN. MANGGA NO. 11, SUKAJADI-PEKANBARU
-085278131951 28381
DR. GUSRIANTI
v v v v v v
PER/55/092010
01/09/2010
31/08/2011
5000
29
04883
DR. H. KURNIA
JL. RAYA PAKANBARU-DURI KM.72 GN.RAYA KANDIS KAB.SIAK S.I JL PINANG SUTOMO UJUNG KP DALAM
0812-68837000 28671
DR KURNIA
v v v
PER/35/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
30
06747
DR. H.MUNADHIRIN
0813-65512794 28671
DR H MUNADHIRIN
47/IKS/072010
01/07/2010
30/06/2011
7000
31
05107
DR. RAHMAT SUSANTO
KOMP PKM KUALA LAHANG KEC GAUNG KAB INDRAGIRI HILIR TEMBILAH
37152
40/IKS/082008
01/08/2008
31/07/2009
7000
32
06805
DR. RICO RICKARDO MARAJA PUTRA
KOMPLEK PERUMAHAN PUSKESMAS BANDAR SUNGAI, KEC. -085265366111 28661 SABAK-AUH DESA BANDAR-PEDADA JL SISINGAMANGARAJA NO 25 B BANGKINANG -0762-323304 28381
DR. RICO RICKARDO MARAJA PUTRA DR LISNA EFENDI
v v v
v v
52/IKS/082010
01/08/2010
31/07/2011
5000
33
04027
KLINIK DR LISNA IFENDI
PER/30/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
34
05324
KLINIK DR. AKMAL ADRI
KOMP. PKM SUNGAI BULUH, KUANSING
28382
v v v v v v
v v v v
v v v v v v
PER/64/122010
01/12/2010
30/11/2011
7000
35
04923
KLINIK DR. H. PAISAL HARAHAP
JL. T.PAHLAWAN NO.100 KOTA LAMA KUNTO DARUSSALAM- 0819-77637237 37152 ROKAN HULU JL. SUKAJADI DESA UJUNG TANJUNG KAB.ROKAN HILIRRIAU KOMP.PUSKESMAS LANGGAM KAB.PELALAWAN 37152
DR. PAISAL HARAHAP
v v v v v
PER/37/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
36
04924
KLINIK DR. H.SURYA HAJAR F.D.
DR. H.SURYA HAJAR FITRIA DANA
PER/19/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
37
04949
KLINIK DR. HJ.DAHWIANA
37152
DR. HJ.DAHWIANA
PER/34/052010
01/05/2010
30/04/2011
7000
38
06737
KLINIK MUTIARA SEHAT
JLN. H.R. SUBRANTAS KM.13, SPG PANAM
28381
DR. DEDDY EFFENDI
PER/56/072011
01/07/2011
30/06/2012
5000
39
00379
PST PELKES TENAGA KERJA PERAWANG
JL. TENGKU M. ALI PERAWANG PEKANBARU
28382
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
40
04600
RB. DAFFA
JL. PAUS NO.99 PEKANBARU
0813-71702882 28382
DR YANI
v v v v
v v
PER/53/062011
01/06/2011
31/05/2012
7000
41
03952
RB/BP LABUH BARU
JL DURIAN PEKANBARU
0761-37564
28382
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
42
04486
RUMBAI MEDICAL CENTER
JL SEKOLAH NO 70 A RUMBAI PEKANBARU
0761-556111
28382
DR MISBAH
PER/20/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
43 44 45 46 47 48 49 50
04728 04727 00373 04430 07359 06176 04867 06319
PKM XIII KOTO KAMPAR I (SALIN) PKM XIII KOTO KAMPAR I (U+G) RS TENTARA (TNI AD) RSUD ARIFIN ACHMAD RS AWAL BROS RS EFARINA RS. AMALIA MEDIKA RS. PROF. DR. TABRANI
JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR RIAU JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR RIAU JL. KESEHATAN NO 1 PEKANBARU JL DIPONEGORO NO 1 PEKANBARU JL JENDERAL SUDRIMAN NO. 117 JL.LINTAS TIMUR NO.1 PANGKALAN KERINCI JL. MAHARAJA INDRA NO.433 PANGKALAN KERINCI JL. SUDIRMAN NO.410
0761-47333 0761-494500 0761-49348 0761-35464
37152 37152 28382 28382 28381 28800 28382 28381
0761-47222 0761-493981 0761-493345 0761-839114
DR. ALIMORA DR. ALIMORA
7000 7000
v v
PT AWAL BROS PUTRA MEDIKA JR SARAGIH,SH MM UJANG MALIK SE PROF DR TABRANI
v v v v v v
01/04/2011 01/04/2011 01/06/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/09/2010
31/03/2012 31/03/2012 31/05/2012 30/04/2012 31/01/2012 31/08/2011
v v v v v v
7000 7000 50000
v v v v
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
33/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 51 52 53 54 04146 04599 00377 04601 APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS. ARIFIN AHMAD CITRA OPTICAL OPTIK JAILANA JL JEND. SUDIRMAN PEKANBARU JL. DIPONEGORO NO.1 PEKANBARU JL. JEND A. YANI PEKANBARU JL. DURIAN NO.53 B LABUH BARU PEKANBARU 0761-855670 -NULL 0811-756022 28382 28382 28382 28382 HOVERI BOUMIDIEN IR ACHIRUDIN JAILANA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 01/03/2010 01/04/2011 01/06/2011 28/02/2012 28/02/2011 31/03/2012 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v
v v v v
7000 7000 7000 7000
08/IKS/032010 PER/40/042011 PER/52/062011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
34/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D01 - TANJUNG PINANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03959 PPK 1- RSU TJ PINANG JL SUDIRMAN 795 0771-211632173 0777-327808 29122 PEMERINTAH KOTA TG.PINANG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/12/032011 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/05/032009 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/28/122010 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/06/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
04144
PPK I-RSUD KAB KARIMUN
JL SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI
29611
0777-327818
DRG. AGUNG MARTYARTO, MM
01/02/2009
31/01/2010
7000
05338
PPK-I RSUP KEPULAUAN RIAU - TG UBAN
JL INDUN SURI , TANJUNG UBAN
0771-482655
29152
PEMERINTAH PROPINSI KEPRI
01/12/2010
30/11/2011
10000
00314
PUSKESMAS KIJANG
JL BAREK MOTOR NO 2 - KIJANG
0771-61118
29151
PUSKESMAS KIJANG
01/04/2011
31/03/2012
7000
06152
PUSKESMAS SEI JANG
JL ARIEF RAHMAN HAKIM
0771-26329
29192
PUSKESMAS SEI JANG
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI PER / 13 / 042011 (SHIFT PAGI), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/07/032011
01/05/2011
30/04/2012
10000
00318
PUSKESMAS TANJUNG PINANG/ PANCUR
JL IR H JUANDA NO. 1
0771-21642
29112
PUSKESMAS PANCUR TG. PINANG
01/04/2011
31/03/2012
7000
06725
PUSKESMAS TELUK SASAH (KPTS)
JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM
0771-484203
29152
PUSKESMAS TELUK SASAHATEN BINTAN PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN DRG RAJA MISKAL
PER / 14 / 062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
06725
PUSKESMAS TLK SASAH (GIGI FFS)
JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM
0771-484203
29152
0771-484203
PER/ 15 / 062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
03901
DRG RAJA MISKAL
LOBAM BESTARI
-08126181321 29152
PER/09/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
10
04530
KLINIK ANANDA
KOMP RUKO CENTRE PARK JL DI PANJAITAN KM 10 TJ PINANG JL PEMUDA NO 33
0771-441744
29112
0771-44174
DR. YUNISAF (KLINIK ANANDA)
PER/08/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
11
00304
KLINIK HUSADA TANJUNG PINANG
0771-21201
29123
0771-21201
HJ DARMAYANTI, KLINIK HUSADA DR. ERIKA M KAMIL (TIARA MEDIKA) SURIYANI BR GINTING (KLINIK MITRA HUSADA) DR. ERWIN BUNTORO
PER/03/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
12
00307
KLINIK TIARA MEDIKA
JL TELUK SASAH TANJUNG UBAN
0771-484427
29152
0771-484427
PER/05/032011
01/04/2011
31/03/2012
10000
13
06557
MITRA HUSADA
JL PERMAI SURI TANJUNG UBAN
0771-81143
29152
0771-81143
PER/01/022011
17/03/2011
16/03/2012
7000
14
00306
PRAKTEK DR. ERWIN BUNTORO
JL PERMAISURI TANJUNG UBAN
-081372490663 29152
PER/04/032011
01/04/2011
31/03/2012
5000
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
05201 03982 00308 05340 04823 04824 00312 03983 05339 06645 00313
PPK-II PUSKESMAS KIJANG RSUD KAB KARIMUN RSUD TG PINANG RSUP KEPULAUAN RIAU TANJUNG UBAN RS. BAKTI TIMAH APOTEK KF TJ.BALAI KARIMUN APOTIK KIMIA FARMA TG.PINANG INSTALASI FARMASI RSUD KAB KARIMUN
JL BAREK MOTOR NO.2 KIJANG JL. SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL. JEND. SUDIRMAN NO. 795 TG.PINANG JL INDUN SURI TANJUNG UBAN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA NO.795 TJ.BALAI KARIMUN JL. IMAM BONJOL NAGOYA BATAM JL BINTAN 656-658 SOEKARNO HATTA NO .1 TANJUNG BALAI KARIMUN
0771-61118 0777-327808 0771-313000 0771-482795 0777-31685 0771-21091 0777-327808 0771-482655 0771-81650 0771-21880
29152 29611 29122 29152 29611 29000 29122 29611 29152 29152 29122
0777-327818 0771-482796 0777-31685 0777-327818 0771-81650 0771-317165
PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN DRG. AGUNG MARTYARTO, M.KES PEMERINTAH KOTA TG.PINANG PEMERINTAH PROPINSI KEPRI DR. YERRY ARBENO SPOG. KRISTIANTO MM. DRS. SUHUD HARIJONO DRG. AGUNG MARTYARTO,M.KES PEMERINTAH PROPINSI KEPRI YENNY WELVITA, S.SI, APT TAN WITANTO
PER/01/102010 PER/05/032009 PER/10/032011 PER/28/122010 PER/06/052009 PER/07/032009 PER/11/032011 PER/02/012009 PER/29/122010 PER/16/062011 PER/14/082010
01/10/2010 01/02/2009 01/04/2011 01/12/2010 01/01/2009 01/01/2009 01/04/2011 01/02/2009 01/12/2010 01/06/2011 01/08/2010
30/09/2011 31/01/2010 31/03/2012 30/11/2011 31/12/2009 31/12/2009 31/03/2012 31/01/2010 30/11/2011 30/05/2012 31/07/2011
7000 7000 7000 10000 7000 7000 7000 7000 10000 10000 7000
INSTALASI FARMASI RSUP KEPULAUAN RIAU JL INDUN SURI SIMPANG BUSUNG TANJUNG UBAN TANJUNG UBAN APOTEK MULIA SURYA OPTICAL JL PERMAI SURI NO. 5 TG UBAN BINTAN JL TENGKU UMAR NO 5 TANJUNG PINANG
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
35/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D02 - BATAM 1

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00333 PKM TG SENGKUANG TANJUNG SENGKUANG BATAM 0778-413589 29439 DINAS KESEHATAN KOTA BATAM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT I) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/127/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
00334
PUSKESMAS SAMBAU
JL KAV NONGSA BATAM
0778-761346
14035
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
PER/128/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
05361
BP ALAM SEHAT
TAMAN RAYA BLOK DC NO 13 BATAM CENTRE
0778-8098444 29431
0778-8098555 TUNAS ALAM SEHATI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/115/122010
01/01/2011
31/12/2011
8295
05862
BP ALAM SEHAT KABIL
RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK A NO 21 KABIL
0778-711569
29431
TUNAS ALAM SEHATI
PER/110/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
05583
BP BATAVIA MEDIKA BATU AJI
RUKO BATAVIA BATU AJI
0778-7360161 29439
0778-7072565 BATAVIA MEDIKA
B/868/052011
01/07/2011
31/08/2011
12000
05582
BP BATAVIA MEDIKA PANBIL
PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A NO.6 MUKA KUNING
0778-371041
29439
0778-371041
BATAVIA MEDIKA
PER/28/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
06205
BP BUAH HATI MEDIKA
KOMP TEMBESI CENTRE BLOK A6 NO.1-5 SIMP. BARELANG KEL. KIBING KEC. BATU AJI JL MAHKOTA SIMPANG NO 1 BENGKONG MAHKOTA
0778-3582757 29439
0778-3582755 SANJAYA PUTRA SEHATI
PER/133/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
03147
BP BUDI ROSARI BENGKONG
0778-427854
14035
0778-432833
MAHKOTA WIRA JAYASARI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/98/122010 I), SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/100/122010
01/01/2011
31/12/2011
12000
04435
BP BUDI ROSARI PANBIL
KOMP RUKO KOMERSIAL BLOK C NO 19 PANBIL
0778-7020233 14035
MAHKOTA WIRA JAYA
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
05120
BP CASA BATAM CENTRE
KOMP LACOTA BLOK B NO.11 BATAM CENTRE
0778-471295
29433
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA
PER/103/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
03142
BP CASA MEDICAL BENGKONG
KOMP TAMAN INDAH SENTOSA BLOK F NO 19 SEI PANAS
0778-452941
14035
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA
PER/105/122010
01/01/2011
31/12/2011
9127
12
03140
BP CASA MEDICAL JODOH
RUSUN JAMSOSTEK JL DUYUNG BATU AMPAR
0778-431974
14035
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA
PER/107/122010
01/01/2011
31/12/2011
7023
13
00330
BP CASA MEDICAL PANBIL
JL AHMAD YANI PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A/4 MUKA 0778-5156611 14035 KUNING KOMP CIPTA PURI BLOK CC NO 3 TIBAN 0778-323833 14035
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA PT
PER/101/122010
01/01/2011
31/12/2011
12275
14
03138
BP CASA MEDICAL SEKUPANG
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA
PER/108/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 1,SHIFT I,SHIFT KAMIS, JUM'AT, II) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/104/122010
01/01/2011
31/12/2011
12090
15
03139
BP CASA MEDICAL UTAMA
JL. RADEN PATAH KOMP. NAGOYA GATEWAY BLOK D2/2
0778-450227
14035
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA
01/01/2011
31/12/2011
9100
16
03148
BP GENTA MEDICAL CENTER
KOMP MUKA KUNING I BLOK F NO 10 GENTA BATU AJI
0778-361909
14035
0778-432833
MAHKOTA WIRA JASA PT
PER/99/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/121/122010
01/01/2011
31/12/2011
8000
17
06145
BP HARAPAN KITA
VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO.10 BATAM CENTRE
0778-8099568 29428
0778-474396
AUDY JAYA PRATAMA
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
07408
BP HARAPAN KITA BATU AJI
RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A/8 BATU AJI
0778-361475
29439
AUDY JAYA PRATAMA PT
PER/29/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
19
07098
BP HARAPAN KITA MARCHELIA
PERUM MARCHELIA BLOK A/132 KEL TAMAN BALOI- BATAM 0778-474099 CENTRE KOMP DIAN CENTRE BLOK F/7 NAGOYA 0778-459174
29432
PER/27/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT I) SABTU, MINGG PER/136/122010
01/06/2011
31/12/2011
7000
20
06992
BP HARAPAN KITA NAGOYA
29432
01/01/2011
31/12/2011
8000
21
06298
BP HARAPAN KITA PURI LEGENDA
RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.17 BATAM CENTRE
0778-8096104 29432
0778-474396
PER/123/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG PER/31/072011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG PER/116/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 2), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU, MINGG PER/102/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU
01/01/2011
31/12/2011
7000
22
07089
BP MERAH DELIMA
KOMP CIPTA PURI BLOK DD NO.5 TIBAN
0778-78369954 29432
MERAH DELIMA BATAM
01/07/2011
31/12/2011
7000
23
06442
BP PRAYSELA
KOMP. RUKO METROPOLITAN BLOK A NO.1-2 BENGKONG MAHKOTA PERTOKOAN CIPTA GARDEN AYU G1/16 TANJUNG PIAYU
0778-495663
29432
0778-495671
TUNAS ALAM SEHATI
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
06338
BP TANJUNG PIAYU
0778-5118810 29432
0778-371001
CASA MEDICAL UTAMA
01/01/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
36/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D02 - BATAM 1

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06845 DRG WAHYU TRI LUSIANA RUMKITBAN TNI AD BENGKONG 0778-495684 29432 DRG WT LUSIANA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT MALAM,SHIFT PER/85/092010 SIANG) KAMIS, JUM'AT, SABTU AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
24000
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
04692 07167 05344 05352 07090 05585 00322 05402 05403 00329 00328 00327 06533
KLINIK PEMBANTU PT.CIBA G RS AWAL BROS BATAM RS BUDI KEMULIAAN RS CHARIS MEDIKA RS HARAPAN BUNDA BATAM RSB KASIH SAYANG IBU APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS BUDI KEMULIAAN APOTIK RS CHARIS MEDIKA INTERNATIONAL OPTICAL INTI KASOEM OPTICAL SALLY OPTICAL LAB KLINIK GATOT SUBROTO
JL. BERINGIN KAV.204 BIP BATAM JL GAJAH MADA KAV 1 JL. BUDI KEMULIAAN NO. I SERAYA
0778-431777 0778-454044
9999 29428 29453
0778-430777 0778-454055
MINA AWAL BROS CITRA BATAM YAYASAN BUDI KEMULIAAN
70
v v v v v v v v
v v v v v
PER/19/032011 PER/15/022011 PER/16/022011 PER/12/022011 PER/32/07/2011 PER/134/122010
14/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/07/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2009 01/11/2010
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 28/02/2010 31/10/2011
KOMP MUKA KUNING PARADISO JL R. SOEPRAPTO BLOK D 1- 0778-3582502 29439 9 BATU AJI JL SERAYA NO.1 KOMP RUKO PALM SPRING R 11-14 BATAM CENTRE JL JEND SUDIRMAN BATAM CENTRE JL. BUDI KEMULIAAN NO. 1, SERAYA 0778-457333 29453
0778-7032555 CHARIS MEDIKA 0778-456800 RS HARAPAN BUNDA
0778-6004000 29432 0778-461415 0778-426865 29431 29453
0778-6004300 YAYASAN KASIH SAYANG UTAMA 0778-462169 0778-454055 0778-426893 0778-455664 0778-473087 0778-430777 0778-371001 CHARIS MEDIKA LINGGARYANTO BUDI UTOMO INTI KASOEM PUSAT PT ATAN GATSU CV DR WIDYA PUTRI DR IBRAHIM SH, MSC PT. KIMIA FARMA APOTEK
PER/15/022011 PER/16/022011 PER/130/122010 PER/117/122010 PER/132/122010 PER/119/122010 PER/44/022009 PER/91/11/2010
KOMP MUKA KUNING PARADISO JL R. SOEPRAPTO BLOK D1- 0778-3582502 29439 9, BATU AJI KOMP BUMI AYU LESTARI BLOK D NO 28 KOMP BATAM JAYA BLOK A NO. 4 NAGOYA KOMP. BUMI INDAH BLOK III/46 NAGOYA JL ENGKU PUTRI KOMPLEK TRIKARSA EKUALITA BLOK B NO.22 (SEBARIS BCA BATAM CENTRE) JL GAJAH MADA KAV I BALOI JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING 0778-426893 0778-455664 0778-457521 0778-473086 0778-431777 0778-371003 14035 14035 14035 29432 29428 29433
0900000000028 RS AWAL BROS 0700000000015 RS CASA MEDICAL CENTRE
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
37/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D03 - DUMAI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04520 BP AMANAH JL RAYA BG BESAR DUMAI 0812-7598583 28884 DR. DEVY DIANNY PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v v v
10000
00338
BP MITRA KELUARGA
JL S S KASIM DUMAI
0765-31091
28881
DR. HJ. ONNY WIDAYAT
PER/02/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
00344
BP. SEHATI
JL. SUKAJADI NO 83
0765-34584
28882
DR. H. SUNARYO
PER/03/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
07302
KLINIK AGUNG
JL JEND SUDIRMAN BAGAN BATU KEC BAGAN SIMBAH
0812-75445577 28953
ROSPITA SINAMBELAS
PER/06/052011
01/05/2011
30/04/2012
10000
06798
PRAKTEK DOKTER ROMADHIATI
JL JEND SUDIRMAN NO 100 A RT 02 RW 01 SUNGAI PAKNING
0852-65965655 28884
DR ROMADHIATI
PER/01/082010
01/08/2010
31/08/2011
10000
06799
PRAKTEK DOKTER WAHYUDI H
DS TANJUNG MEDANG KEC RUPAT UTARA
0819-28441919 28751
DR WAHYUDI
PER/02/082010
01/08/2010
31/08/2011
10000
06967
PRAKTEK DR H SYAIFUL
JL BUDI KEMULIAAN 92 B
28881
DR H SYAIFUL
v v
v v
PER/23/122010
01/12/2010
30/11/2011
10000
06966
PRAKTEK DR HJ NUKE HS
JL OMBAK-SULTAN HASANUDIN 37B
28881
DR HJ NUKE HS
PER/22/122010
01/12/2010
30/11/2011
10000
9 10 11 12 13
04679 00345 04607 04521 04142
DR. MEIZA EKA PUTRI RSUD DUMAI INSTALASI FARMASI RSUD DUMAI APOTIK RIZKI PRATAMA OPTIK OMEGA DUMAI
JL. SULTAN SYARIF KASIM NO.267 DUMAI JL. TANJUNG JATI NO 4. DUMAI JL. TANJUNG JATI NO.4 DUMAI JL SS KASIM NO 283 DUMAI JL JEND SUDIRMAN DUMAI
0765-38367 -0765-38367 0765-31924 0765-32004
28881 28884 28882 28885 28881
DR. MEIZA EKA PUTRI PEMKO DUMAI PEMKO DUMAI H. A. GAFAR HERIFNEL
70
v v v v
v v v v
PER/07/052011 PER/08/052011 PER/05/042011 PER/01/062010
01/03/2011 01/03/2011 01/04/2011 01/06/2010
29/02/2012 29/02/2012 31/03/2012 31/05/2011
v v v v
7000 14000 14000 10000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
38/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D04 - RENGAT

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 04755 02943 PUSKESMAS K. CENAKU PUSKESMAS SAPAT JL. PSR JUM'AT K. CENAKU RENGAT SAPAT KEC. KUINDRA RENGAT 29352 29254 DR. RINA MACHDALENA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/012009 01/01/2009 31/12/2009 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v v
7000
06836
PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JL. SEDERHANA, TEMBILAHAN HULU
0813-65730593 29252
SRI SUGIARTI
v v v v v v v v
PER/10/042011
01/04/2011
31/12/2011
1000
00357
BIDAN ROHAIDA
JL. NARA SINGA, RENGAT
0812-75473847 29352
BIDAN ROHAIDA
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06995
BP. LANCANG KUNING
JL. LINTAS SUMATRA DESA GUDANG BATU, LIRIK
0812-76091106 29352
JUNI MESRIANA P
PER/12/062011
01/07/2011
31/12/2011
3000
04696
DR DJASMUDDIN DJALAL
JL CUT NYAK DIEN, PRUMNAS TOPAN TALUK KUANTAN
0812-7517848 29352
DR DJASMUDDIN DJALAL
PER/09/022011
01/03/2011
31/12/2011
14000
04695
DR USFA NILAWATI
JL AZKI ARIS/ CUCIAN MOBIL INHU 88, RENGAT
0813-65644714 29352
DR USFA NILAWATI
PER/14/082010
01/03/2011
31/08/2011
7000
03995
DR. MARDIANA
PUSKESMAS MUARA LEMBU KEC SINGINGI KAB KUANTAN SINGINGI JL. TRIMAS NO 7 TEMBILAHAN KAB. INHIL
0812-75313220 29355
DR. MARDIANA
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03969
DR. RISNA HIDAYATI
0812-7665412 29254
RISNA HIDAYATI
PER/13/062011
01/07/2011
31/12/2011
7000
10
06351
DR. RUDI ARDIAN
PUSKESMAS BATU GAJAH - AIR MOLEK, KAB. INHU
0812-6868186 29354
DR. RUDI ARDIAN
PER/13/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
11 12
06728 06766
RSUD INDRASARI-PEMATANG REBAHRENGAT APOTIK PELENGKAP-RSUD INDRASARI RENGAT
JALAN LINTAS TIMUR-PEMATANG REBAH JL LINTAS TIMUR - RENGAT
29312 29361
DR H NURHADI,SPOG
PER/11/062010 PER/11/042011
01/07/2010 01/02/2011
30/06/2011 31/12/2011
14500 50000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
39/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D05 - DURI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06560 BP DIAN HUSADA JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI 0765-92404 28751 HARIANSYAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER / 02 / 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU, MINGG 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT PAGI) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER / 01 / 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
10000
07033
BP DURI MEDIKA
JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI
0765-7038098 28884
HARIANSYAH
01/01/2011
31/12/2011
10000
02984
BP NAYAKA HUSADA DURI
JL JAWA NO 4 KEL GAJAH SAKTI KEC MANADAU DURI KAB BENGKALIS JL. HANG TUAH NO. 387A DURI
-0765-598085 28751
PER / 02 / 122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
06078
BP NAYAKA HUSADA DURI 2
28884
PER / 04 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
04400
BP SEJAHTERA
JL LINTAS DURI DUMAI KM XIII SEBANGAR KEC MANDAU DURI JL. BANGKO JAYA KM 04 BALAM. ROHIL
28884
RUSTAM
v v
PER/ 01 / 122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
07335
DR. SATRIA CANDRA
-081276068683 28953
DR. SATRIA CANDRA
PER / 08 / 052011
01/06/2011
31/05/2012
5000
07119
RB AULIA YASMIN
JL MELATI GAJAH SAKTI KEC. MANDAU DURI
0765-91611
28884
DR. ISRA RAHMA
PER / 05 / 022011
01/03/2011
29/02/2012
1000
07034
RB DIAN HUSADA DURI
JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI
28751
HARIANSYAH
PER / 03 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
07120
RB NUSANTARA
JL NUSANTARA III DURI
0765-594754
28751
ALFRAYETTI SST
PER / 06 / 022011
01/03/2011
29/02/2012
100
10 11 12
07121 04401 04402
RS IBU DAN ANAK MUTIA SARI RS PERMATA HATI OPTIK PRESIDENT
JL BATIN BETUAH NO. 1-A SIMP PADANG DURI JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH SAKTI KEC MANDAU DURI JL JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BATANG SEROSA KEC MANDAU DURI
28751 28751 28884
HJ. MUTIA YUNUS
PER / 07 / 022011 PER / 03 / 122010 IKS / 06 / 2010
01/03/2011 01/01/2011 01/12/2010
29/02/2012 31/12/2011 30/11/2011
5000 9000 7000
FITRI
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
40/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D06 - RIAU II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05602 KLINIK DOKTER HERLINDA JL. HR SUBRANTAS NO. 21 0761-7683515 28382 0761-674433 IR H. INDRIYANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/10/122010 KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI), GIGI SABTU (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), SALIN (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
3000
06839
KLINIK SANSANI
JL. HR SUBRANTAS KM 11,5 TAMPAN
0761-564564
28381
SYAHRONI TUA
v v
v v
v v
v v
01/09/2010
31/08/2011
v v
3000
07316
RB/BP SEHAT
JL. LINTAS SUMUT SP BONDAR DESA TAMBUSAI BARAT
0812-68131500 28454
BIDAN ZR DELPHI P, AMKEB
PER/04/052011
01/06/2011
31/05/2012
500
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
41/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : D07 - BATAM II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07002 PKM BELAKANG PADANG BELAKANG PADANG 0778-312494 29431 DR RIYALDI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) PER/25/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v v
4000
06606
PUSKESMAS MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN PUSKESMAS TANJUNG BALAI PUSKESMAS TG.BATU KUNDUR KARIMUN BP ALAM SEHAT BATU AJI
BUKIT TEMBAK KECAMATAN MERAK KARIMUN
0777-361722
29623
DRG. RUSDI HENDRA
PER/14/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
3 4 5
06518 06445 07001
JL. KARTINI KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI KARIMUN JL.DIPONEGORO NO.422 TG.BATU KOMP RUKO LIMANDA BLOK A NO.10-11 BATU AJI
0777-21060 0779-21329 0778-361958
29623 29662 29431
0778-361959
DR. SRI HARTATI DRG SOERJADI TUNAS ALAM SEHATI
PER/07/022011 PER/19/112010
01/02/2011 01/12/2010 01/01/2011
31/01/2012 30/11/2011 31/12/2011
7000 7000 12840
PER/23/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT I), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1), KAMIS, JUM'AT, SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/22/122010
06999
BP CASA BATU AJI
KOMP BATU AJI CENTRE BLOK B NO.3 BATU AJI
0778-395142
29431
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA PT
01/01/2011
31/12/2011
11000
07000
BP CASA TANJUNG UNCANG
KOMP RUKO FANINDO BLOK E NO.8 BATU AJI
0778-3581097 29431
0778-371261
CASA MEDICAL UTAMA
PER/21/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
07415
BP VELY
RUKO FANINDO BLOK A NO 12 TANJUNG UNCANG
0778-9131737 29411
DR SITI VERA NOTARINA
v v
v v
v v v
PER/19/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
06336
BP. ALAM SEHAT TIBAN
KOMP.RUKO TIBAN RAYA LESTARI BLOK B NO,1
0778-7822700 29411
0778-361959
TUMBUR M SIHALOHO
PER/16/102010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/13/032011
01/10/2010
30/09/2011
7000
10
06607
KLINIK HUSADA KARIMUN
JL. AHMAD YANI MERAL TANJUNG BALAIM KARIMUN
0777-325100
29623
YUSRIANA SUSANTI
01/04/2011
31/03/2012
7000
11
06256
KLINIK NAYAKA BATU AJI
KOMP RUKO CITRA KARYA BLOK A NO.15
0778-391498
29457
0778-391498
PT.NAYAKA ERA HUSADA
PER/14/082010
01/08/2010
31/08/2011
20200
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
06445 06257 06478 06556 06477 06258 06684 06605 06317
PPK II - PKM TANJUNG BATU RSUD KAB.KARIMUN RS.BAKTI TIMAH RUMAH SAKIT OTORITA BATAM APOTEK KF TJ BALAI KARIMUN INSTALASI FARMASI RSUD KAB.KARIMUN APOTEK R.S.BAKTI TIMAH TANJUNG BALAI APOTIK RUMAH SAKIT OTORITA BATAM OPTIK VISION
JL. DIPONEGORO NO.422 TG. BATU KUNDUR JL. SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL.CANGAI PUTRI TELUK UMA NO795 TJ BALAI KARIMUN JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO SEKUPANG BATAM JL. AMPERA NO. 7 TG. BALAI KARIMUN JL. SOEKARNO HATTA NO1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA NO.795 TANJUNG BALAI JL.DR.CIPTOMANGUNKUSUMO SEKUPANG
0779-21329 0777-327808 0777-31685 0778-322121 0777-326283 0777-327808
29623 29611 29662 29411 29662 29611
0777-327818 0777-31685 0777-327818
PUSKESMAS TG. BATU DRG. AGUNG MARTYARTO M.KES DR. VERRY ARBENO SP DR. SRI RAFELA ALLAIDA SPRM DRS. HERI DAUHARI,APT DRG. AGUNG MARTYARTO M.KES
PER/19/112010 PER/05/012011
01/12/2010 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/06/2011 01/01/2011 27/08/2010 01/11/2010 01/06/2011 01/04/2011
30/11/2011 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/01/2012 31/05/2012 31/12/2011 28/08/2011 31/10/2011 31/05/2012 31/03/2012
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v
PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/012011 PER/04/012011
0777-7367176 29623 0778-325121 29411
0777-7367085 DR. FIRMANSYAH 0777-23344 0778-432777 DR.SRINRAFELA ALLAIDA HARTONO DR. IBRAHIM SH MSC DR. WIDYA PUTRI DR. JOHANA AQUARISTA
v v v v v v
JL. A. YANI SUNGAI LAKAM NO.09 TANJUNG BALAI KARIMUN 0777-7008768 29662 JL. A. YANI NO.8 MUKA KUNING JL. GAJAH MADA KAVLING 1 BATAM JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI BATAM 0778-431777 29411 29411 29411
0900000000040 RS CASA MEDICAL CENTER 1100000000007 RS. AWAL BROSS 1000000000005 RS. CHARIS MEDIKA
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
42/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : E00 - JAMBI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06893 PKM BUKIT INDAH DESA BUKIT INDAH KEC. MUARA PAPALIK KAB. TANJABBAR - JAMBI JL. PETALING KM. 1 DESA KEBON IX SEI GELAM 36555 DINKES TANJABBAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 84 / 092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v v v v
v v v v v v v
50
06405
PKM KEBON IX
36361
PKM. KEBON IX
PER / 149 / 102010
01/11/2010
31/10/2011
500
03173
PKM KEMINGKING DALAM
DESA KEMINGKING DALAM KEC MARO SEBO
36361
PER / 04 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
1500
06878
PKM KUALA TUNGKAL I
KA. TUNGKAL KEC.TUNGKAL ILIR KAB. TANJABBAR - JAMBI -
36552
DINKES TANJABBAR
v v v v v
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
06879
PKM KUALA TUNGKAL II
KA. TUNGKAL KEC. TUNGKAL ILIR KAB. TANJABBAR - JAMBI -
36552
DINKES TANJABBAR
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
06891
PKM LUBUK KAMBING
RENAH MENDALUH KAB. TANJABBAR - JAMBI
36555
DINKES KAB. TANJABBAR
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
07401
PKM MARKANDING
JL. KESEHATAN DESA MARKANDING KEC BAHAR UTARA SEI BAHAR KEC MERLUNG KAB TANJABBAR -
36382
PER / 29 / 062011
07/06/2011
06/06/2012
300
03637
PKM MERLUNG
36552
PER / 06 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
700
06890
PKM MERLUNG (FFS)
MERLUNG KAB. TANJABBAR - JAMBI
36555
v v v v v
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
10
00398
PKM MERSAM
KEC. MERSAM KAB. BATANG HARI
36653
PER / 05 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
600
11
04343
PKM MUARA SABAK
DESA PANDAN JAYA TANJAB TIMUR
36573
PER / 01 / 022011
01/03/2011
28/02/2012
1000
12
00395
PKM MUARA TEMBESI
JL. RAYA TEMBESI LINTAS JAMBI - BUNGO (DEKAT SPBU MUARA TEMBESI) JL. JEND. SUDIRMAN JAMBI NO.57 (DEPAN TAMAN MAKAM PAHLAWAN) KUALA BETARA KAB. TANJABBAR - JAMBI
36653
PER / 07 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
500
13
00394
PKM PAKUAN BARU
36121
PER / 020 / 042011
01/05/2011
30/04/2012
10000
14
06883
PKM PARIT DELI
36552
v v v v v v v v v
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
15
06888
PKM PELABUHAN DAGANG
TUNGKAL ULU KAB. TANJABBAR - JAMBI
36554
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
16
06886
PKM PIJOAN BARU
TEBING TINGGI KAB. TANJABBAR - JAMBI
36553
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
17
06887
PKM PURWODADI
TEBING TINGGI KAB. TANJABBAR - JAMBI
36553
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
18
06892
PKM RANTAU BADAK
MUARA PAPALIK KAB. TANJABBAR
36555
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
19
06885
PKM SENYERANG
SENYERANG KAB. TANJABBAR - JAMBI
36552
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
20
06889
PKM SUBAN
BATANG ASAM KAB. TANJABBAR - JAMBI
36554
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
21
06882
PKM SUKAREJO
KEC. BETARA KAB. TANJABBAR - JAMBI
36552
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
22
00393
PKM SUNGAI RENGAS
DESA SUNGAI RENGAS
36121
PER / 08 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
300
23
06881
PKM SUNGAI SAREN
KEC. BRAM ITAM KAB. TANJABBAR - JAMBI
36552
v v
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
24
06884
PKM TELUK NILAU
PENGABUAN KAB. TANJABBAR - JAMBI
36552
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
43/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 00404 PKM TG. PINANG JL. TARUMANEGARA NO. 50 TJ PINANG KOTA JAMBI 36121 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 022 / 042011 01/05/2011 30/04/2012 PER / 021 / 042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
DINKES TANJABBAR
v v v
v v
10000
26
06880
PKM TUNGKAL V
KEC. SEBERANG KOTA KAB. TANJABBAR - JAMBI
36552
PER / 84 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
50
27
04073
PPK 1-RSU RD MATTAHER
JL LET JEND SOEPRAPTO NO 31
36121
29000
28
00396
PUSKESMAS TAHLUL YAMAN
JL KH TOMOK NO 1 KEC PELAYANGAN SEBERANG KOTA JAMBI DESA RANTAU BADAK KEC. MA PAPALIH
36121
v
DR A SURYA D GINTING
v v v v v v v v
1000
29
06613
DR A SURYA D GINTING
36553
v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 3,SHIFT 2) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER / 02 / 032011
01/06/2011
28/02/2012
300
30
05989
DR ADI SAPUTRA
JLN LINTAS TIMUR KM 60 RT 01 SUKO AWIN JAYA
36364
DR ADI SAPUTRA
PER / 14 / 032011
01/04/2011
30/11/2011
1000
31
06117
DR AGUS SUBEKTI
JL LINTAS TIMUR KEL SENGETI
36361
DR AGUS SUBEKTI
PER/03/032011
01/03/2011
28/02/2012
2000
32
04434
DR GESHAN SUMAMARTA
DESA PANAROKAN
36655
DR GESHAN SIMARMATA
PER / 10 / 032011
01/04/2011
30/03/2012
2000
33
06740
DR HERVITA YENI
JL.LINTAS JAMBI-SAROLANGUN DURIAN LUNCUK KEC.BATHIN XXIV DESA BUKIT SUBUR RT 13 KEC BAHAR SELATAN D.A SEI BAHAR 7 JL MERDEKA NO. 40 KUALA TUNGKAL KEC TUNGKAL ILIR
36653
DR HERVITA YENI
PER / 78 / 062010
01/06/2010
31/05/2011
300
34
07400
DR IRWAN NURHAKIM
0813-66474220 36382
DR IRWAN NURHAKIM
PER / 28 / 062011
07/06/2011
06/06/2012
300
35
06175
DR NANI
36382
DR NANI
PER / 11 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
300
36
96174
DR PUTRI ANDAYANI S
KOMP PKM PIJOAN BARU DESA TEBING TINGGI TANJABBAR -
36382
200
37
06174
DR PUTRI ANDAYANI SYAM
KOMP PKM PIJOAN BARU DESA TEBING TINGGI TANJABBAR 0812-7415466 36552
DR PUTRI ANDAYANI S
v v v v
PER / 023 / 052011
01/06/2011
30/04/2012
v v v v v v v v v
1500
38
07399
DR RINALDY SINAGA
DESA SRIDADI RT 04A-DESA JANGGA BARU KEC BATHIN XXIV JL.MERDEKA TIMUR SP2 DESA PURWODADI KEC.TEBING TINGGI JL. SENTOT ALIBASA NO.46 RT 7 SELINCAH (APOTEK PAYO SELINCAH) DESA SERDANG JAYA RT. 02 KEC. BETARA
36653
DR RINALDY SINAGA
PER / 26 / 062011
01/06/2011
31/05/2012
300
39
06344
DR SONTYA W
0812-74848956 36552
DR SONTYA W
PER / 146 / 102010
01/09/2010
31/08/2011
250
40
06739
DR YESI NOVRIANTI
36121
PER / 79 / 062010
01/05/2010
30/04/2011
300
41
06595
DR. A. FIZA PUTRA
36573
DR. A. FIZA PUTRA
v v v v
PER / 12 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
3000
42
06594
DR. MANGIHUT MARTIN TURNIP
JL. LINTAS JAMBI SAROLANGUN RT.08 DURIAN LUNCUK
36653
DR.MANGIHUT MARTIN TURNIP
PER / 006 / 032010
01/04/2010
31/03/2011
500
43
03885
KLINIK KOPKAR KOMPAK U PAALIII
JL SUMANTRI BROJONEGORO NO 50 JAMBI
36121
v v v
PER / 019 / 042011
01/05/2011
30/04/2012
25000
44
03893
KLINIK KOPKAR UNT SEMBUBUK
JL LINTAS JAMBI SENGETI KM 20 KAB MUARA JAMBI
0741-61918
36653
0741-62737
KOPKAR KOMPAK
v v
PER / 13 / 032011
01/04/2011
31/03/2012
20000
45
04911
SP PUK KAHUTINDO
DS.TJ.KATUNG KEC.MARO SEBO KAB.MUARO JAMBI
36361
DR. YETTY KHAIRANI
PER/09/042008
01/05/2008
30/04/2009
5000
46 47 48
04478 04072 06346
KLINIK PERTAMINA BAJUBANG PUSTU RUKAM RSD KOTA H. ABDUL MANAP
BAJUBANG JAMBI DS RUKAM KEC KUMPEH M JAMBI JL. SK.RD SYAHBUDDIN KEC. KOTA BARU JAMBI (MAYANG)
0741-670459 36371 36121
0741-60014 PEMKOT PROV JAMBI
7000
v v v v v
217400 PER / 022 / 042010 PER / 026 / 042010
01/05/2005 01/05/2010 01/04/2010
31/05/2006 30/04/2011 31/03/2011
v v v
7000 25000 25000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
44/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 00405 03701 02948 07162 07161 03700 04641 02947 04105 04640 06345 RSU RD MATTAHER JAMBI RSUD MUARA BULIAN APOTIK PELENGKAP KIMIA FARMA RSUD RD MATTAHER APOTEK PELENGKAP RS KOTA H ABDUL MANAP HOSPITAL HUSADA FARMA OPTIK CITRA OPTIK MITRA OPTIK SIMPANG PULAI OPTIK TIARA OPTIK UTAMA OPTIK ZAL JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO. 31 TELANAI PURA JL PROF SRI SUDEWI MUARA BULIAN JAMBI JL LET JEN SORPRAPTO NO 31 JAMBI JL R SYAHBUDDIN RS KOTA A MANAP MAYANG JAMBI JL SYARIF HIDAYATULLAH RSD KH DAUD ARIF KA. TUNGKAL JL M HUSNI THAMRIN NO 61 A JL. GATOT SUBROTO KAMPUNG MANGGIS JAMBI JL SULTAN AGUNG NO 90 JAMBI JL H M HUSNI THAMRIN NO 53 JAMBI JL. RADEN MATAHER NO.63 KEC.PASAR JAMBI JL. HOS COKROAMINOTO NO.IB JL RD MATTAHER NO 33 JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA BULIAN 0741-61692 0741-65765 36121 36653 36121 36121 36552 36121 36121 36121 36121 36121 KOMSATUN ENDANG RAHAYU SUPI ASTURI H FERISYAL RAMLI DEDI SIRIN SYAIFUL HARIFIN IRWAN NURMATIAS DARPINAS ALI ADLI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
PER / 005 / 032010 PER / 27 / 062011 PER/23/042010 PER/77/062010 PER / 81 / 092010 PER / 150 / 102010 PER / 148 / 10201 PER / 82 / 092010 PER / 147 / 102010 PER / 134 / 102010 PER / 16 / 042011 PER/474.4/7834/RSUD / 2007
01/01/2010 01/04/2011 01/04/2010 01/06/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/09/2010 01/04/2011 01/07/2007
31/12/2010 31/03/2012 31/03/2011 31/05/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/08/2011 31/03/2012 30/06/2008
v v v v v v v v v v
29000 25000
10000 7000 10000 10000 10000 10000
0812-7234741 36121 0741-20388 36121 36653
0700000000017 RS DR BRATANATA 1000000000004 RSUD HAJI ABDOEL MADJID BATOE
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
45/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : E01 - JAMBI II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06148 PUSKESMAS BABEKO JLN LINTAS BUNGO JAMBI 37253 PEMDA KAB BUNGO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
1000
05370
PUSKESMAS MUARA BUNGO I
JALAN KESUMA NO 2
37253
DINAS KESEHATAN
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
3000
07141
PUSKESMAS MUARA TEBO
JL DIPONEGORO NO 1
0744-21039
37571
PEMDA MUARA TEBO
PER/07/022011
01/02/2011
31/01/2012
1000
05389
PUSKESMAS RANTAU IKIL
DS RANTAU IKIL
37255
PUSKESMAS
PER/02/022011
01/02/2011
31/01/2012
3000
06084
PUSKESMAS RANTAU KELOYANG
DESA RANTAU KELOYANG
37253
PEMDA
PER/04/032010
01/03/2011
29/02/2012
1000
06907
DR SYAHNI WIRDANI PULUNGAN
JL PEMBANGUNAN KEC MANDIANGIN SAROLANGUN
-081367774216 37372
DR SYAHNI WIRDANI PULUNGAN
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/05/102010
01/10/2010
30/09/2011
1500
06918
KLINIK RIDHO BERSAMA
JL BATANGHARI RT 36 RW 04 KEL DS PURWOSARI KEC PELEPAT ILIR
0747-7326141 37254
NURDAINI
PER/ 06/ 102010
01/11/2010
31/10/2011
500
07314
KLINIK SEHAT KELUARGA CERIA
RT 07 DUSUN EMBACANG GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS JL LINTAS SUMATERA JEND SUDIRMAN KM 01 KEL PEMATANG KANDIS KEC BANGKO JLN JEND SUDIRMAN LINTAS SUMATRA NO KEL BATANG BUNGO KEC MUARO BUNGO KAB BUNGO MUARO BUNGO MUARO BUNGO JLN M YAMIN KOMPLEK WILTOP B - 12 -
37271
A EFENDI HARAHAP
PER/10/052011
01/05/2011
30/04/2012
3000
07324
PRAKTEK UMUM DR H SYAHRIAL M
37311
DR H SYAHRIAL M
PER/11/062011
01/06/2011
31/05/2012
1500
10
06561
SAFARUDDIN MATONDANG
37253
DR SAFARUDDIN MATONDANG
PER/06/032011
01/03/2011
29/02/2012
3000
11 12 13
06128 06129 05524
RSUD H HANAFIE APOTEK RSUD H HANAFIE OPTIK CITRA
0747-22134
37253 37253 37255
PEMDA KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH DAERAH
PER/03/032011 PER/05/032011 PER/09/052011
01/03/2011 01/03/2011 01/05/2011
29/02/2012 29/02/2012 30/04/2012
2500 10000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
46/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : G00 - PALEMBANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00430 PUSKESMAS 4 ULU JL. KHM ASYIK KEC SEB ULU I 30128 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/19/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
DR DESTI
v v v v v v v
v v v v v v v v
7500
05982
PUSKESMAS GANDUS
JL. SYOFIAN KENAWAS NO. 690, KEC. GANDUS
30112
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03673
PUSKESMAS KAMPUS
JL GOLF NO 05 PALEMBANG
30128
PER/26/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
00410
PUSKESMAS MERDEKA
JL. MERDEKA PALEMBANG
30128
v v v
PER/25/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
03674
PUSKESMAS PAKJO
JL INSP MARZUKI PAKJO PALEMBANG
30128
DR HJ YULIA DARLINA
PER/28/042011
01/04/2011
31/03/2012
5000
00429
PUSKESMAS PLAJU
JL. DI PANJAITAN SIMP. KAYU AGUNG PLAJU PALEMBANG
30128
PER/23/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
03675
PUSKESMAS SEKIP
SEKIP UJUNG PALEMBANG
30128
DR ANTON SUWINDRO
v v v v v
PER/24/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
04974
BP. MARISA
JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 RT/W 18/07 PLAJU PALEMBANG
30112
BIDAN EMMAWATI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2), SALIN (SHIFT KAMIS, JUM'AT, 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/39/052011
01/05/2011
30/04/2012
5000
04843
BP. SUKARAME
JL.KOL.H.BURLIAN NO.54 RT/W 11/04 SUKARAME PALEMBANG -
30112
YETI SURYANI SKM
v v v
v v v
v v v v v v
PER/08/032011
01/03/2011
28/02/2012
5000
10
07213
DOKTER RITA SRIWULANDARI
JL. MADANG, LORONG MAKMUR NO. 35/1580
30126
DOKTER RITA SUSANTI
PER/12/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
11
07131
DOKTER SISKA SUSANTI
JALAN MUHAJIRIN NO 112 KELURAHAN INDRALAYA KABUPATEN OGAN ILIR JL DI PANJAITAN NO 1139 PLAJU
30112
PER/07/022011
01/02/2011
31/01/2012
1000
12
03670
DR ACHMAD AZHARI
30128
DR A AZHARI
v v v
PER/21/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
13
00411
DR JHON GANEFI
JL. SOSIAL KM 5 PALEMBANG
30128
DR JHON GANEFI
PER/14/042011
01/04/2011
31/03/2012
14000
14
07258
DR SUHERMAN
JL. MERDEKA NO.255
30112
PER/36/042011
01/04/2011
31/03/2012
5000
15
03671
DR WAHYUDI
JL JEND A YANI NO 111, 16 ULU PLAJU
30127
DR WAHYUDI
v v v v v v v v v v
v v
v v v v
PER/35/042011
01/04/2011
31/03/2012
14000
16
06373
DR. CHRISTANTONO B P
JLN. BUKIT SULAP NO.60 KEL. DEMPO, LUBUKLINGGAU
0733-321966
38653
DR. CHRISTANTONO BEKTI PRASETYO DR EMILDA SARI DEWI
PER/38/052011
02/05/2011
30/04/2012
5000
17
06794
DR. EMILDA SARI DEWI
31171
PER/49/082010
02/08/2010
31/07/2011
500
18
06472
DR. ERNA NIZA
JL. MAYOR ZEN NO.77 RT.29 RW.27 KEL.SEI SELAYUR KECAMATAN KALIDONI KOMP.RUKO LILIN ASRI BLOK A2 NO.04, SUNGAI LILIN, KAB.MUBA JLN. RAYA PALEMBANG-BETUNG LK.II RT.015/RW.004 KEC. BETUNG PERUMAHAN PEMDA NO. 7 SIDAKERSA KAYU AGUNG, OKI
-081367614585 30112
DR. ERNA NIZA
PER/07022011
01/02/2011
31/01/2012
5000
19
06013
DR. FAUZIAH
30112
DR. FAUZIAH
v v v v v v
PER/27/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
20
06337
DR. INTAN
30752
DR. INTAN
PER/13/042011
01/04/2011
31/03/2012
5000
21
06064
DR. LINDA SOFRIYANTI
30112
DR. LINDA SOFRIYANTI
PER/09/032011
01/03/2011
28/02/2012
5000
22
04425
DR. NELLY NAJIB
JL. KH. WAHID HASYIM NO.12 5 ULU KERTAPATI PALEMBANG JLN. MUSI RAYA TIMUR NO. 509, PERUMNAS SAKO
30128
DR NELLY NAJIB
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
06170
DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL
0711-
30112
DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL
PER/47/062011
01/06/2011
31/05/2012
5000
24
06403
DR. ZALMAIDAR
JL PANGERAN AYIN (KENTEN LAUT) KOMPLEK AVILLA PERMAI BLOK A NO 1
-08127858135 30752
DR. ZALMAIDAR
PER/65/102010
01/12/2010
30/11/2011
5000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
47/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 07334 DRG BERTHA AULIA JL. BAMBANG UTOYO NO 118 PALEMBANG 30164 DRG BERTHA AULIA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SHIFT) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/46/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
5000
26
03677
DRG DEDY H SINAGA
JL SOSIAL KM 5 PALEMBANG
30128
PER/15/042011
01/04/2011
31/03/2012
14000
27
04339
DRG DINI LLANY HANDAYANI
JL A ROZAK SIMP TIGA PUSRI PALEMBANG
30128
DRG DINI LANNY HANDAYANI
v v v v v v v
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
28
04511
DRG MARJAN SIMANGUNSONG
JL. KAPTEN ABDULLAH, NO. 48 PALEMBANG
30128
DRG MARJAN
PER/20/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
29
04976
DRG. INDRA GUNAWAN
JL. JEND BAMBANG UTOYO NO.118 LEMABANG PALEMBANG -
30112
DRG. INDRA GUNAWAN
PER/54/062010
01/06/2010
31/05/2011
5000
30
04844
DRG. NUR SABDANTINI
KEBUN BUNGA KM. 9
30112
DRG. NUR SABDANTINI
PER/43/032011
01/04/2011
31/03/2012
5000
31
00406
KLINIK - 01 PT. NEH
JL. ANGKATAN 45 NO. 99 A,PALEMBANG
30128
PER/11/042011
01/04/2011
31/03/2012
20000
32
00418
KLINIK - 02 PT. NEH
JL. HISBULLAH KEL KARANG JAYA
30128
DR ERDAYANA FATMA
v v
PER/10/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
33
02950
KLINIK ALBAR
JL SMB II ALANG-ALANG LEBAR KM 12 PLG
30129
DR JHONNY DHOLET
PER/16/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
34
04977
KLINIK BERSALIN ARIODILLAH
JL. ARIODILLAH III NO.245 RT.33 PALEMBANG
30112
BIDAN TJIK YA
PER/40/052011
01/05/2011
30/04/2012
5000
35
04978
KLINIK BERSALIN SUKARAME
JL. KOL H. BURLIAN NO.54 RT.11 PALEMBANG
30112
PER/13/032009
01/03/2009
28/02/2010
300
36
05309
KLINIK NAYAKA ERA HUSADA BS
JL BASUKI RAHMAT NO 1676
0711-315961
30128
DR ERDAYANA FATMA
v v v v
PER/61/102010
01/10/2010
30/09/2011
7000
37
00413
KLINIK SAYANG BUNDA
JL. KAPT. ABDULLAH NO 48 PALEMBANG
30128
DRA ROHANTA SIREGAR
PER/30/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
38
00414
KLINIK SIMPATI MEDIKA
JL A RAZAK NO 2A SIM TIGA PUSRI
30128
DR. NURSYIRWAN
PER/18/042011
01/04/2011
31/03/2012
14000
39
00409
POLIKLINIK AL-ITTIHAD
JL. HA RACHMAN/ SIARAN SAKO PALEMBANG
30128
PER/22/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
40
03962
RB ASRI
JL SUKABANGUN II NO 1451 PALEMBANG
30128
BDN HJ ASMAWATI
PER/34/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
41
03963
RB SAYANG BUNDA
JL KAPT ABDULLAH NO 48 PLAJU PALEMBANG
30128
DRA ROHANTA SIREGAR
PER/29/042011
01/04/2011
30/03/2012
7000
42
04722
RB. MARISA
JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 PLAJU PALEMBANG
30112
BIDAN EMMAWATI MAGDALENA
PER/250/082010
01/08/2010
31/07/2011
2000
43
05311
RUMAH BERSALIN ELLYZA
KOMP KENTEN PERMAI BLOK D 19 RT 20 BUKIT SANGKAL
30128
ELLY FAUZIAH
PER/07/102010
01/10/2010
30/09/2011
5000
44
05664
RUMAH BERSALIN GRAHA INTI
JL MAY ZEN NO 75 KEL SEI SELINCAH
30123
DR YOSI MINAWATI
PER/08/022009
01/02/2009
31/01/2010
20000
45 46 47 48 49
03678 03964 04322 03734 00423
PPK1-RSUD SEKAYU RB DHARMA WIDYA RS SIMPATI MEDIKA RS AKAGANI RS PELABUHAN
JL KOL WAHID UDIN LINGK I SEKAYU KENTEN PALEMBANG JL MUHAMMAD MANSYUR NO 985 PALEMBANG JL MERDEKA JL MAY MEMED PALEMBANG
0711-711843 30128 30128
LETKOL CKM DRG GUSTAAF, KP DR H M SYAIFUL HUDA
7000 7000 7000
v v
v v
PER/64/092010 PER/32/042011
01/09/2010 01/04/2011
31/08/2011 31/03/2012
v v
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
48/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 04323 03733 00421 04845 06544 04097 04319 04320 03967 03735 00427 03966 RSUD SEKAYU RSUP DR MOCH HOESIN RSU MUHAMMADIYAH OPTIK VISION APOTIK HESTI APOTIK OGAN OPTIK GARUDA OPTIK INTERNASIONAL OPTIK MITRA OPTIK SEIS OPTIK SURYA OPTIK OPI JL KH WAHID UDIN PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN KM 3 JL. JEND. A. YANI 13 ULU PALEMBANG PALEMBANG INDAH MALL LT.1 BLOK FF-B05 JL.LETKOL ISKANDAR 18 JLN. SULTAN MAHMUD BADARUDDIN II NO. 01 KEL. BUKIT KECIL PALEMBANG JL LET KOL ISKANDAR 603 PALEMBANG JL KOL ATMO 139 PALEMBANG JL R SUKAMTO (PTC LT I) PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 50 B PALEMBANG JL KOMP INTERNASIONAL PLAZA LT DASAR JL. JEND. SUDIRMAN NO. 123/40 F PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 10 0711-354691 0711-351401 -355909 0711-312270 30128 30128 30128 30112 30112 30127 30128 30128 30127 30128 30128 0711-355148 LINGGAR YANTO IWAN ABOE SURYADI LAIS OD DRS. SUTARNO, M.SI, APT ENNY DR. YUDI FADILAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/31/042011 PER/50/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/08/2010 01/04/2011 31/03/2012 31/07/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
v v v
7000 7000 7000 70
PER/33/042011
v v v v v v v v
v v v v v v v
01/03/2011 01/01/2010 01/01/2009 01/06/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/04/2011
28/02/2012 31/12/2011 31/12/2009 31/05/2012 31/12/2011 31/03/2012 31/03/2012
v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
49/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : G01 - BENGKULU

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02964 PKM IPUH JL KESEHATAN NO 3 DESA MEDAN JAYA IPUH BENGKULU 38572 PKM IPUH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/02/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v v v v v v v v v
7000
06656
PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR
JL. ABU HANIFAH ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA
38655
PER/13/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
04232
PUSKESMAS PONDOK SUGUH
DESA PONDOK SUGUH MUKO MUKO
38572
DR.WILSON MARPAUNG
v v v v v
PER/21/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
05420
PUSKESMAS TES
JL. SIMPANG SENTARL PLTA TES
39162
DR. ZAIRIN RAMBE
PER/12/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
05419
PUSKESMAS UJAN MAS
JL. LINTAS KEPAHIANG - CURUP
38361
DR. KHAIRUL ARIFIN
PER/11/042011
01/04/2011
30/03/2012
7000
05872
BALAI PENGOBATAN BATTESDA
JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA IMMIGRASI PERMU KEPAHIANG
38361
ROSMAWATI PURBA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/23/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02961
BP ANUGRAH (KLINIK DR.NETTY HERAWATY) JL SALAK NO 102 PANORAMA BENGKULU/ JL KAPUAS RAYA 0736-24887 NO 82 KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE ELIZABETH JL.RAYA CURUP BENGKULU KM.14 KEMBANG SERI
38361
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
06655
-081539284928 38653
KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE ELIZABETH DR. ARI MUKTI WIBOWO
v v v
PER/24/062011
01/06/2011
31/05/2012
7000
06657
KLINIK DR. ARI MUKTI WIBOWO
JL. S. PARMAN NO.83
-081328739182 38361
PER/25/062011
01/06/2011
31/05/2012
7000
10
07223
KLINIK DR. HERY KURNIAWAN
DESA PEKIK NYARING KEC. PONDOK KELAPA
38656
PER/20/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
11
05873
KLINIK DR. JOHANES HILAS
JL. S. PARMAN PADANG JATI
38227
DR. JOHANES HILAS
PER/09/032011
01/03/2011
30/09/2011
7000
12
05871
KLINIK DR. KHAIRUL ARIFIN
JL. A.YANI NO.68 CURUP
39116
DR. KHAIRUL ARIFIN
v v
PER/15/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
13
05418
KLINIK DR. M.IRSAN
JL.JEND. SUDIRMAN NO.1 MANNA
38361
DR. M.IRSAN
PERJAN/13/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
14 15 16 17 18 19
05423 05421 05422 00431 02965 05424
RS. BHAYANGKARA PKM IPUH ( PERAWATAN ) PKM PONDOK SUGUH ( PERAWATAN ) RSUD M YUNUS BENGKULU APOTIK KURNIA OPTIK KORNEA
JL. JITRA NO.1 JL. KESEHAATN NO.2 IPUH JL. LINTAS BENGKULU - PADANG KM.49 JL. BAYANGKARA NO.1 JL BHAYANGKARA NO 43 BENGKULU JL. SALAK RAYA NO.03 LINGKAR TIMUR
0736-52004 0736-52066 -
38363 38572 38572 38361 38361 38364
DR. YALTA HASANUDDIN NUD,SP.AN DR. YULIARTI YUSTINI DR. WILSON MARPAUNG
PER/14/042011 PER/06/012011 PERJAN/05/012009 PER/05/012011
01/04/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011
31/03/2012 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/03/2012
7000 7000 7000 7000
HJ. RATNAWATI IKA SARI. LO RO
v v
PER/08/012011 PER/21/042011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
50/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : G02 - PANGKALPINANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05859 PKM KELAPA DS KELAPA 33364 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/070/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
PKM PUPUT PARIT III
7000
00455
PKM MENTOK
JL BASUKI RACHMAT MENTOK BANGKA BARAT
-0716-351125 33362
PER/070/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
05857
PKM SIMPANG TERITIP
DS SIMPANG TERITIP
33366
PER/070/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
00451
PKM SUNGAILIAT
JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA BARAT P. PINANG
-0717-94440
33252
PER/069/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
05858
PKM TEMPILANG
DS TEMPILANG
33365
PER/070/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
00454
PUSKESMA PUPUT PARIT III JEBUS
DESA PUPUT JEBUS BANGKA BARAT
-0715-351125 33365
v v v v v v v v v
PER/070/092010
01/11/2010
31/08/2011
7000
00446
PUSKESMAS AIR SAGA
AIR SAGA NO 10 P PINANG
-0719-25556
33461
PER/081/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
06028
PUSKESMAS BATU RUSA
JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA
33253
PER/006/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
00453
PUSKESMAS BELINYU
JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA P PINANG
-0715321173
33253
PER/073/102010
01/10/2010
30/09/2011
7000
10
00448
PUSKESMAS PANGKALAN BARU
JL RAYA KOBA KM 8
-0717-437913 33210
PER/063/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
11
00452
PUSKESMAS PEMALI
PEMALI - BANGKA
33252
PER/068/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
12
02967
PUSKESMAS PERAWAS
JL JEND SUDIRMAN KM 8 P. PINANG
-08127881565 33452
PER/082/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
13
00445
PUSKESMAS TANJUNG PANDAN
JL DEPATI RAHAT, TG PANDAN
-0719-21074
33452
PER/080/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
14
00444
PUSKESMAS TOBOALI
JL PEL TOBOALI P PINANG
32431
PER/067/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
15
07057
DR HENDRI SUSANTO
JL PIERE TENDEAN NO 5 MUNTOK
0813-67993449 33362
DR HENDRI SUSANTO
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/004/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
16
07056
DR MUHAMAD FAUZAN
JL JEND SUDIRMAN NO 77 C SUNGAILIAT
0813-87111207 33252
DR MUHAMAD FAUZAN
PER/003/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
17
05634
DR SJENILEILA BOER
GG BIMA NO 1A KACANG PEDANG PANGKAL PINANG
0811-7174480 33171
DR SJENILEILA BOER
PER/019/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
18
07147
DR VONNY PRIMASARI
JLN SUDIRMAN NO 35 KURNIA JAYA KEC MANGGAR KAB BELITUNG TIMUR RUMAH DINAS PUSKESMAS TANJUNGPANDAN JL DEPATI RAHAT KEL KOTA TANJUNGPANDAN JL SINAR BULAN KOBA BANGKA TENGAH
0819-29749703 33252
DR VONNY PRIMASARI
PER/014/032011
01/03/2011
28/02/2012
7000
19
07109
DR. AGUS DARWIYANTO
0818-776581
33452
DR. AGUS DARWIYANTO
PER/008/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
20
06265
DR. BACHRUN, S.S
33253
PER/064/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
21
06756
DR. H. MECKY MUCHLIS
JL RAYA POS KOBA
33252
DR. H. MECKY MUCHLIS
v v
PER/062/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
22
05977
DRG DYAH SAVITRI
JL KH ABDUL HAMID, SAMPING MESJID JAMIK
33171
v v v
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
23
07058
DRG MARTARIWANSYAH
JL RAYA PELTIM NO 7 SUNGAI BARU MUNTOK
0813-20016844 33362
DRG MARTARIWANSYAH
v v
PER/005/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
24
07148
DRG. ANDI DAHNIAR
JL JENDERAL SUDIRMAN NO. 3 SUNGAILIAT 33211 BANGKA
0812-8554183 33252
DRG. ANDI DAHNIAR
PER/016/032011
01/03/2011
29/02/2012
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
51/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : G02 - PANGKALPINANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06267 DRG. M. ANAS MA'RUF JL POS KOMPLEK PUSKESMAS KOBA 33252 DR. M. ANAS MA'RUF PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/065/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
7000
26 27 28
07110 07112 06450
DRG. MARIA CORNELLIA NIRA WIDYASTUTI DRG. TRISIA LISKA JUWITA SUN CLINIC
RUMAH DINAS PUSKESMAS AIR SAGA JL. AIR SAGA RT 10 TANJUNGPANDAN JL. GAJAH MADA DALAM DESA LALANG JAYA RT 005/02 KECAMATAN MANGGAR KABUPATEN BELITUNG TIMUR EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 PANGKALPINANG
0819-29694905 33452 0812-9944259 33462 0717-4297888 33252
0717-439488
DRG. MARIA CORNELLIA NIRA WIDYASTUTI DRG. TRISIA LISKA JUWITA DR. HENDRY JAN, CCAT (UK), HMFMC
PER/009/022011 PER/010/022011 PER/007/022011
01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011
31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012
7000 7000 14000
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
03137 00437 00438 06268 06266 03135 05190 05191 04707 06672 00439
PUSKESMAS MENTOK RSU SUNGAILIAT RSU TJ PANDAN RSUD BELITUNG TIMUR RSUD KOBA BANGKA TENGAH RSUD PANGKAL PINANG RSUD SEJIRAN SETASON RS MEDIKA STANIA RS. BHAKTI WARA RUMAH SAKIT ALMAH APOTIK PELENGKAP KF
JL BASUKI RACHMAT MENTOK - BANGKA BARAT JL JEND SUDIRMAN S LIAT P PINANG JL MELATI KOMP RSUD TJ PANDAN JL RAYA GANTUNG DS PADANG, MANGGAR JL BY PASS KOBA JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL PINANG
-0716-21362
33362
PT KENANGA SEJAHTERA SUDIA METASYARI, A.MD YAYASAN PT KENANGA SEJAHTERA
10/08/2007 01/07/2010 01/10/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/07/2010 01/02/2011 01/02/2011 01/07/2010 01/06/2010 01/09/2010 02/09/2008 01/06/2010 01/02/2011 01/03/2011 01/09/2010 03/12/2007
09/08/2008 30/06/2011 30/09/2011 31/07/2011 31/07/2011 30/06/2011 31/01/2012 31/01/2012 30/06/2011 31/05/2011 31/08/2011 01/09/2009 31/05/2011 31/01/2012 28/02/2012 31/08/2011 02/12/2008
7000 7000 7000 7000 7000 7000
-0717-423012 33252 -0719-21071 -0717-42489 33452 33462 33253 33171 33362 33253 33171
JL JEND SUDIRMAN NO 3 SUNGAILIAT JL. SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT JL KOBA / JL JEND A YANI/ JL JEND SUDIRMAN P PINANG
7000 7000 10000 7000
v v
0717-4297815 33252 -0717-423012 33171 33171
0700000000014 PT KIMIA FARMA 06673 07111 05189 03136 00440 03812 03811 00441 APOTEK ALMAH APOTEK AURA APOTEK SEJIRAN SETASON APOTIK BENUA APOTIK BINTANG HUSADA APOTEK MANGNGAMASEANG OPTIK AKUR OPTIK BUDI RS ALMAH JL KENANGA SUNGAILAIT DUSUN URISAN JAYA RT 004 RW 002 DESA PADANG KECAMATAN MANGGAR JL KADUR DALAM JL S PARMAN SUNGAILIAT JL MELATI KOMP RSUD TJ PANDAN P PINANG JL SEROJA 80 TANJUNG PANDAN JL MAJAPAHIT RT 05/01 KEL BATIN TIKAL PK PINANG JL JEND SUDIRMAN P PINANG
0717-4297816 33252 -0717-92125 -0719-23660 -071925230 -0717438048 33171 33173 33462 33362 33252 33452
10000
7000 7000 7000
PER/17/092008 PER/072/082010
01/09/2008 01/08/2010
31/08/2009 31/07/2011
v v
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
52/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : G03 - MUARA ENIM

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 04514 03580 06243 PKM BANDAR JAYA LAHAT PUSKESMAS PENINJAUAN PUSKESMAS SIDOREJO PAGAR ALAM JL AKASIA BANDAR JAYA LAHAT JL. PUTRI CANDI DESA PENINJAUAN KAB OKU JL. SERMA MARZUKI NO.01 PAGAR ALAM 31356 31171 30258 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/012011 PER/23/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGU,SHIFT PER/25/012011 KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU PER/24/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
DR. KIKI WIDYASTUTI
v v v v v v
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU
7000 7000 7000
4 5 6
03708 00484 06588
PUSKESMAS TALANG UBI BKIA HJ.MURAYAH DR. KIKI WIDYASTUTI
KECAMATAN TALANG UBI PENDOPO JL.PERWIRA NO.2 MUARA ENIM JL. KEMAS NO. 69 LINGKUNGAN MANDALA
-0713-390566 31173 -0734-421157 31352 0813-67416328 31356
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
PER/17/012011 PER/21/012011
v v v
7 8
02971 06587
KLINIK DR NOVI TRIANA KLINIK DR RAHMANIAH
JL LINGGA RAYA DEPAN PKM TANJUNG, MUARA ENIM JL A.YANI NO.19 MUARA ENIM
-08153803360 31352 0812-8215262 31171
DR. RAHMANIAH
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/19/012011 PER/18/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
8000 7000
v v v v v v v v
9 10 11 12
02970 05562 04024 07115
KLINIK DR WIDJI RAHAYU KLINIK DR. ABDUL RAHMAN KLINIK/RB. RANIZA PRAKTEK DR. EKA MEILIASTINI
JL LINGGA RAYA 404 TANJUNG ENIM, MUARA ENIM JL. IMAM BONJOL NO. 705 JL. JEND.SUDIRMAN NO.278 RT.28 PRABUMULIH JL. LINTAS SUMATRA KOTA BARU KEC. MARTAPURA
-0734-453711 31315 0735-325115 32155
DR. CHOIRUDIN DR. EKA MEILIASTINI
v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/20/012011 PER/27/012011 PER/26/012011 PER/28/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
8000 7000 20000 5000
-0713-323404 30652 0852-68233004 32191
v v
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
00480 04519 06680 02977 04515 03483 05991 02973 03557 06751 07218 06014 03578 02976 04516 05992 03484
PPK1-RS BUNDA PPK1-RSU BATURAJA RS PERTAMINA PRABUMULIH RSU BATURAJA RSU DAERAH LAHAT RSU MUARA ENIM RSUD TALANG UBI PENDOPO DR HJ NETTY HERAWATI SPA RS BUNDA APOTIK RS PERTAMINA PRABUMULIH INSTALASI FARMASI RSUD DR HM RABA'IN APOTIK BHAYANGKARA APOTIK CAHAYA MITRA PRABUMULIH APOTIK KOKARSUM APOTIK KOP HIDUP SEHAT LAHAT APOTIK PATEN APOTIK SERASAN SEKUNDANG
JL.DUL MUBIN NO.758 PRABUMULIH MUARA ENIM JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM JALAN KESEHATAN NO. 100 KOMPLEK PERTAMINA JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM JL. MAYJEN HARUN SOHAR NO. 28 LAHAT JL LEMATANG NO 84 MUARA ENIM TALANG UBI JL SUDIRMAN NO 3 I PRABUMULIH MUARA ENIM JL DUL MUBIN NO 758 PRABUMULIH MUARA ENIM
-0713-322954 -0735-320298 0713-382742 30662
-0734422738 RAHMAT DIPURO ST
7000 7000
01/06/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2010 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2008
31/05/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/05/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008
10000 7000 7000 7000
-0735-320298 31315 -0731-321785 31452 -0734-424345 31352 0813-67433792 31356 -0713-323070 30652 -0713-322954 30652 30665 31171
v v v
PER/16/012011 PER/15/012011 PER/29/062010 PER/30/042011
7000 7000 10000 15374 2000 7000 7000 7000 15000 7000 PKR102001
JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH JL. SM BADARUDDUN II NO.49 PASAR II MUARA ENIM JL. BHAYANGKARA KELURAHAN BHAYANGKARA TALANG UBI JL JEND SUDIRMAN NO 387 PRABUMULIH JL LEMATANG NO 84 MUARA ENIM KOMP. RSUD LAHAT 0734-424345
0713-7011987 31352 -0713-320330 30652 -0734-423455 31315 31452 31355
v v v v v v
JL. LASKAR UJANG HAMID NO. 87 MUARA ENIM
-0734-421537 31352
JO144040

Halaman : Tanggal :
53/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : G03 - MUARA ENIM

30 31 32 33 34 35 36 37 38
04446 03579 04902 06499 04790 06572 02975 02974 03485
APOTIK SUMBER WARAS BATURAJA APOTIK RS PERTAMINA PRABUMULIH OPTIK AGUNG OPTIK CERIA LAHAT OPTIK COLUMBUS USHY OPTIKAL DR H AZINAR SPPD DR HARYONO DSPB DR RAHMAD SPOG
JL JEND SUDIRMAN NO 61 BATURAJA JL KESEHATAN NO 100 KOMPERTA PRABUMULIH JL. JEND.SUDIRMAN NO.23 MUARA ENIM JL. PROFESOR EMIL SALIM NO. 08 LAHAT JL. JEND.SUDIRMAN NO.2 PRABUMULIH MUARA ENIM JL. TEDUH NO.2 PASAR BAWAH KEL. PASAR TANJUNG ENIM KEC. LAWANG KIDUL JL SUDIRMAN NO 3 J PRABUMULIH MUARA ENIM JL SUDIRMAN NO 3 G PRABUMULIH MUARA ENIM JL. JEND. SUDIRMAN NO. 3F PRABU MULIH
-0735320463 -0713-382726 0731-321110 0734-451546
32151
v v
ZAINURI HJ. TRIA OKTAVIANY YOHANES YANTO SOPIAH
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000 7000
31171 31581 31171 31172
v v v v
v v v v v
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2007
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2007
v v v v v
70 6000 70 7000 7000 7000 7000
-0713-320748 30652 -0713-320883 -08127116773
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
54/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : H00 - LAMPUNG I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07272 BP PT KAI TANJUNG KARANG JL. KOTA RAJA NO : 1, TANJUNG KARANG -081321878171 35361 PT KAI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v v v v v
7000
2 3
00467 04113
PKM WATES PKM HANURA
JL LINTAS SUMATERA KM 45 LAMPUNG TENGAH JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO : 1 PADANG CERMIN , PESAWARAN JL TEUKU UMAR NO.62 KEDATON, BANDAR LAMPUNG
0725-7020963 35373 -085269844739 35361
PER/38/092010 PER/57/122010
01/10/2010 01/01/2011
30/09/2011 31/12/2011
7000 7000
94982
PKM KEDATON
0721-702045
35377
DR,DJOHAN LIUS
PER/34/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
04982
PKM KEDATON
35361
PER/23/052007
01/04/2008
01/04/2009
7000
00460
PKM MERBAU MATARAM, LAMSEL
JL. RAYA JUBAN MERBAU MATARAM. LAMPUNG SELATAN
35361
v
H. DALJONO,SH
PER/37/092010
01/10/2010
30/09/2011
7000
06516
BP NASYWA ( BIDAN JAMIAH )
JL. PAJAJARAN NO : 109 KEL. JAGABAYA II BANDAR LAMPUNG JL. KARTINI NO : 109 KALIREJO, LAMPUNG TENGAH
0721-704016
35361
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/01/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
06514
BP AZZAHRA
-081379224422 34152
PER/54/112010
01/07/2010
30/06/2011
7000
00471
BP AZZURA
JL.GAJAH MADA NO : 59 C , BANDAR LAMPUNG
-081369371032 35361
DR RIA SARI
v v v v v
PER/15/052011
01/06/2011
31/05/2012
10000
10
00462
BP DARA PETAK
JL RAYA BRANTI KM 18 DESA BUMI SARI KECAMATAN NATAR , LAMPUNG SELATAN JL. AMIR HAMZAH NO 92 BANDAR LAMPUNG
0721-7526948 35361
DR. ELVIRA ERIANTY
PER/10/052011
01/06/2011
30/05/2012
7000
11
00465
BP DIRA MEDIKA
0721-263889
35361
DR.SRI RAHAYU
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SIANG,SHIFT PER/13/052011 SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/11/052011
01/06/2011
31/05/2012
14000
12
00463
BP IMAM BONJOL
JL. IMAM BONJOL NO :35 BANDAR LAMPUNG
0721-254169
35361
DR.NOVITA FITRIYATI
01/06/2011
31/05/2012
7000
13
07352
BP KELUARGA
JL. PANGERAN ANTASARI 137 B BANDAR LAMPUNG
0721-2592210 35361
0721-259335
PER/22/05
01/06/2011
31/12/2011
7000
14
00466
BP PANJANG MEDIKA
JL TELUK AMBON NO : 14 KEL. PIDADA PANJANG BANDAR LAMOUNG
0721-7490825 35371
DR.AILA KARYUS
v v
PER/14/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
15
06515
BP PASAR TUGU
JL CENDRAWASIH I NO : 1 TANJUNG KARANG TIMUR BANDAR 0721-255168 LAMPUNG JL SOEKARNO - HATTA KM 11 PANJANG, BANDAR LAMPUNG ( 0721-268342 PT. ANDATU ) JL. P DIPONEGORO NO : 17 IMOPURO METRO PUSAT
35362
PER/58/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
00464
BP.ANDATU PT
35361
DR.SRI RAHAYU
v v
PER/12/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
17
06831
DR EMI SULISTIYANI
-08127925721 34152
PER/33/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
18
03766
DR ISKANDAR ZULKARNAIN
JL KESUMA BANGSA NO 224 KALIANDA LAMSEL
0727-322154
35149
DR.ISKANDAR
v v v
PER/39/092010
01/10/2010
30/09/2011
7000
19
06964
DR LINDA MEGAWATI ARITONANG
JL. IR JUANDA NO : 99 TANGGAMUS
35672
PER/55/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
20
06617
DR MINDA NORA
DESA TANJUNGAN , LAMPUNG SELATAN
-081390700033 35594
PER/6/022011
01/03/2011
31/08/2011
7000
21
07100
DR YULI ROKHAYATI
JL. KOL. MAKMUN RASYID NO; 14 KALIANDA
35592
DR YULI ROKHAYATI
v v v v
PER/03/012011
01/03/2011
31/01/2012
7000
22
06513
DR. FEBRISWAN
DUSUN VI DESA SRIBAWONO, LAMPUNG TIMUR
-08127970011 34375
PER/01/022010
01/04/2010
31/01/2011
7000
23
06552
DR. HARIYANTI SUBAGIYO
DS KARYA MAKMUR KEC. LABUHAN MARINGGAI LAMPUNG -081279585431 34375 TIMUR JL. A. YANI ,DESA SUKARAJA,PASAR GEDONG TATAAN, PESAWARAN -081369567776 35373
PER/05/022011
01/04/2011
31/03/2012
7000
24
06630
DR. IMELDA CAROLIA,M.KES
PER/09/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
55/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : H00 - LAMPUNG I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 05447 DR. ULINNOHA JL. A. YANI NO : 10 SIDOARJO, PRINGSEWU 0729-23381 35673 DR ULINNOHA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/40/0910 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 30/09/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v v v v v v
7000
26
06322
DRG ZAIRINA
JL YOS SUDARSO NO 230/170 PANJANG, BANDAR LAMPUNG
-08137949553 35361
PER/56/112010
01/09/2010
31/08/2011
7000
27
05566
DRG. FERRY NOVIANDRI
JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG
0721-771322
35362
PER/18/052011
01/06/2011
31/05/2012
17000
28
04951
KEDATON MEDICAL CENTER
JL ZA. PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR LAMPUNG JL ZA PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR LAMPUNG JL IR SUTAMI NO 135 TJ BINTANG, LAMPUNG SELATAN
35362
PER/16/062008
01/06/2008
01/06/2009
7000
29
94951
KEDATON MEDICAL CENTER
0721-771758
35371
DR. ERVAN BUDIAWAN
v v v
PER/17/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
30
04528
LEMATANG MEDICAL CENTER
0721-350145
35361
DR AGUS KELANA BK
PER/16/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
31
00459
PKM WAY LAGA LAMPUNG SELATAN
JL. SRIBAWONO, WAY LAGA, LAMPUNG SELATAN
0724-351054
35361
DRG. MERRY
PER/36/092010
01/10/2010
30/09/2011
7000
32
05564
RB KHARISMA
JL SELAT MALAKA IV NO :3 PANJANG BANDAR LAMPUNG
0721-31975
35361
CHRISTIN
PER/19/052011
01/06/2011
31/05/2012
14000
33
05565
RSIA PURI BETIK HATI
JL PAJAJARAN NO : 109 JAGABAYA II BANDAR LAMPUNG
0721-704016
35362
H. DALJONO,SH
PER/21/052011
01/06/2011
31/05/2012
14000
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
03809 03702 00472 07099 03767 06548 04950 02983 06854 00474 04624 00477
PPK1-RSU ABD MULUK PUSKESMAS PERAWATAN PANJANG RSU ABD MULUK RSUD A. YANI METRO RSUD KALIANDA RSUD SUKADANA RS BHAYANGKARA POLDA LAMPUNG RS URIP SUMOHARJO RS WISMA RINI APOTIK KIMIA FARMA OPTIK MODERN OPTIK PEMUDA
JL DR ARIVAI LAMPUNG JL YOS SUDARSO NO 384 PANJANG BANDAR LAMPUNG JL. DR. A RIVAI NO : 6 BANDAR LAMPUNG JL. A, YANI METRO JL RAYA KEDATON NO 14 B KALIANDA LAMSEL JL LINTAS TIMUR MATARAM MARGA SUKADANA JL.PRAMUKA NO.88 RAJA BASA JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG JL. WISMARINI NO : 1 PRINGSEWU JL.KARTINI N0 45, BANDAR LAMPUNG JL.DR.A.RIVAI NO.25 LAMPUNG JL. PEMUDA NO : 55, TJ KARANG, LAMPUNG
0721-342087 0721-703312 0725-48423 0727-322160 0725-625022 0721-771322 0729-21096 0721-262991 0721-708444 0721-253944 35361 35361 34152 35361 34372 35374 35361 35672 35361 35377 35373
SUKARYADI POLDA LAMPUNG PT GUNUNG SULAH MEDIKA
20000
01/08/2010 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/02/2010 01/06/2008 01/06/2011 01/10/2010 01/08/2010 01/10/2010 01/10/2010
31/07/2011 31/03/2012 30/11/2011 31/07/2011 31/01/2011 01/06/2009 31/05/2012 30/09/2011 31/07/2011 30/09/2011 30/09/2011
7000 20000 14000 7000 14000 174 7000 14000 7000 174 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
56/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : H01 - LAMPUNG II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04469 PKS DAYAMURNI KEC TUMIJAJAR KAB TULANG BAWANG TENGAH -081369030013 99999 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
DR FIKRI
v v
v v v v
10000
05625
PKS.BLAMBANGAN PAGAR
JL LINTAS SUMATERA DESA BLAMBANGAN, LAMPUNG UTARA
34152
v v v v v v v v
PER/14/122010
01/01/2011
31/12/2011
3500
06600
PUSKESMAS BANDAR AGUNG
JL LINTAS SUMATERA-BANDAR AGUNG, LAMPUNG TENGAH -
34155
DRG.NININ ROSMAMILANINGSIH
PER/05/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
05588
PUSKESMAS BANDAR JAYA
JL. A YANI NO. 33 BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH
0725-25132
34162
DRG IDAWATI
PER/06/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
04416
PUSKESMAS BARADATU WAY KANAN
KEC BARADATU KAB WAY KANAN
99999
DR EKA SISWANTINI
v v
PER/02/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
06062
PUSKESMAS GUNUNG SUGIH
DSN GUNUNG SUGIH, LAMPUNG TENGAH
34161
PER/07/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 05,SHIFT 02,SHIFT 01,SHIFT 04,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 06,SHIFT 03) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
05059
PUSKESMAS JATIDATAR
BANDARMATARAM LAMPUNG TENGAH
99999
v v
v v v v v v
01/01/2011
31/12/2011
10000
06065
PUSKESMAS KARANG ANYAR
DSN KARANG ANYAR, LAMPUNG TENGAH
34152
PER/09/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 05,SHIFT 02,SHIFT 01,SHIFT 04,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 06,SHIFT 03) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 2,SHIFT 4) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7500
03907
PUSKESMAS MAKARTITAMA
JL LINTAS RAWA JITU TULANG BAWANG, KAMPUNG MAKARTITAMA KEC. GEDUNG AJI BARU,TULANG BAWANG KECAMATAN TULANG BAWANG TENGAH
-08127200379 34595
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
07014
PUSKESMAS MULYA ASRI
34164
DR. VERLISTYAWATI
v v v v v v
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
11
05691
PUSKESMAS SIMBAR BARINGIN
KP SIMBAR BARINGIN-LAMPUNG TENGAH
34152
DRASZURUF RINOVI R
PER/10/122010
01/01/2011
31/12/2011
3500
12
05589
PUSKESMAS TL BAWANG II
JALAN ETHANOL UNIT II, TULANG BAWANG
34153
ULANG BAWANG
PER/03/122010
01/01/2011
31/12/2011
3500
13 14
06397 06422
BP "PT.GGP" FACTORY BP'ASOKA"
JL LINTAS SUMATERA KM 77-TERBANGGI BESAR, LAMPUNG TENGAH RK VIII KEL. MULYA ASRI KEC. TULANG BAWANG TENGAH -
34554 34595
I NYOMAN JANA,S.KEP
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/11/122010 PER/12/122010
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
14000 14000
v v v v v v v v
15
04980
BP. PT. GREAT GIANT PINEAPPLE
JL. LINTAS SUMATERA KM.77 TERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH JL JEND SUDIRMAN NO 407 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA 0721-21785
99999
RUSLAN KRISNO
v v v v
PER/13/122010
01/01/2011
31/12/2011
50000
16
03495
DR MAYA METISSA
34572
DR HJ MAYA METISA
PER/01/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
07007
DR. FRANSISKA
JALAN YOS SUDARSO, PROKIMAL- KOTABUMI, LAMPUNG UTARA JL JEND SUDIRMAN
34554
DR. FRANSISKA L.H
PER/20/122010
01/01/2011
31/12/2011
500
18
05312
PPK REIMBURSED
34554
DR MAYA METISSA
PER/02/01200
02/01/2007
31/12/2007
10000
19 20 21 22 23 24 25
05095 03497 05031 04909 04908 03981 96277
PKM JATIDATAR RSU MAYJEND HM RYACUDU RSUD DEMANG SEPULAU RAYA RS. ISLAM ASY-SYFIAA PKM TULANG BAWANG UNIT II APOTIK ANUGRAH MEDIKA APOTIK PERSADA FARMA
BANDARMATARAM - LAMPUNG TENGAH JL JEND SUDIRMAN NO. 2 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA JL LINTAS SUMATERA KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC.GUNUNG SUGIH LAMPUNG TENGAH JL. LINTAS SUMATERA-YUKUM JAYA KM.65 BANDAR JAYA JL. ETANOL TULANG BAWANG UNIT II (LAMPUNG II) JL JEND SUDIRMAN NO 143 KOTABUMI LAMPUNG UTARA JALAN PROKLAMATOR NO. 89 BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH
0724-22095 0725-529828 0725-527476 -0724-21941 0725-265039
99999 34511 34161 99999 99999 34554 34163
DR. BUDI JUNIANTO
70
v
DR MARYANTO DR.DALFIAN ADNAN TH. DR. SP. ASTUTI NURMAN,SE.MM ESTHERLINA GINTING
v v v
PER/15/122010 PER/16/122010 PER/17/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011
v v v
8000 14000 20000 70
v v
v v
v v
PER/18/2010 PER/19/122010
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 30/06/2011
v v
7000 50000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
57/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J00 - SALEMBA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 03180 03181 00021 00020 PKM KEC CEMPAKA PUTIH PKM KEC JOHAR BARU PKM KEC SENEN BP THAMRIN SERDANG JL RAWASARI SELATAN NO.1, CEMPAKA PUTIH (BELAKANG PASAR RAWA KERBO) JL TANAH TINGGI XIV JL. KRAMAT SAWAH VII NO.31 RT.15/01, PASEBAN JL. H. UNG E-71NO.2 KEMAYORAN 021-4219548 021-4246359 021-3146194 021-429519 10110 10110 10110 10110 021-42801341 021-4224041 021-3145194 021-429519 YAYASAN RS THAMRIN SALEMBA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) PER/37/062011 PER/39/06/2011 PER/38/062011 PER/12/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/03/2011 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v
v v v
v v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
00109 00009 00006 00007 03772 03586 00010 00029 03588 04316 00014 03592 00011 03771 03595 04116 03593 03598 04037 03594 04040 04332
RS ISLAM CEMPAKA PUTIH APOTIK KF 2 APOTIK KF 4 APOTIK KF 6 APOTIK KIMIA FARMA RSAL APOTIK BINA CARINGIN APOTIK KF 5 APOTIK KIMIA FARMA 35 PELNI APOTIK KIMIA FARMA NO 96 SLIPI APOTIK RSI JAKARTA TIMUR OPTIK KF 48 OPTIK A KASOEM OPTIK SEISS PASAR BARU APOTIK KF RSCM OPTIK A KASOEM OPTIK KARINA OPTIK KIMA FARMA 4 OPTIK KIMIA FARMA 46 OPTIK TREND OPTIK TREND OPTIK TREND TREND OPTIK
JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 JAK PUS JL. SENEN RAYA NO. 66 JL. PASAR BARU NO. 2 JL. DANAU TONDANO NO. 1 PEJOMPONGAN JL BENDUNGAN HILIR NO 17 JAKARTA JL KYAI CARINGIN NO 7 JAKARTA JL. CIKINI RAYA NO. 2 JL. KS. TUBUN PETAMBURAN 84 B/C JL JEND S PARMAN KAV G12A SLIPI JL. RAYA PONDOK KOPI JAKARTA TIMUR JL. MATRAMAN RAYA NO. 49 JL CIKINI NO 18 JL. PASAR BARU NO. 101 JL DIPONEGORO NO 71 JAKARTA CENGKARENG PLAZA LT DASAR JL LINGKAR LUAR BARAT JL. BENDUNGAN HILIR NO.98 JAKARTA PUSAT JL PASAR BARU NO 7 JL YOS SUDARSO LORONG NO 103 PCG CILILITAN LT.DASAR NO.21-23 JAKARTA TIMUR JL KAPUK RAYA NOMOR 16 ROXY SQUARE UG BLOK A11,JAKARTA BARAT ITC PERMATA HIJAU 6F BLOK A11 JAKARTA BARAT
021-4250451 021-3844783 021-3813272 021-5720279 021-5745287 -3917714 -5363950 -5481140 -8630654 021-3151070 021-3812849
10110 10240 10140 10130 10044
021-4266546 021-3518407 021-5732940 -86604256
01/10/2010 01/01/2010 01/06/2007 01/06/2008 01/06/2008
30/09/2011 31/12/2010 31/05/2008 31/12/2008 31/12/2008
7000 7000 7000 7000 7000 08/UH/OKF/IV/2008 003/KPO-PK/VII/2008 31-OS/VII/2008 01/04/2008 01/04/2008 01/04/2008 31/12/2008 31/12/2008 31/12/2008
13110 10330 10110
021-3909748 MOCH HATTA KASOEM ABOE
v v v
7000
-021-3903958 10430 -5403854 -5734453 -30015550 -54382647 -56953765 12210
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
58/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J02 - GROGOL

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05758 PKM KEC GROGOL PETAMBURAN JL. WIJAYA VIII DUTA MAS 021-5649433 11140 021-5633342 DR SALIMAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/03/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/01/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/05/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/19/102009 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/102009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
05759
PKM KEC KEBON JERUK
JL KEBON JERUK NO 2
021-5482387
11110
021-5482367
DR SALIMAR
01/03/2011
31/08/2011
7000
05760
PKM KEC PALMERAH
JL. PALMERAH BARAT NO 120
021-5482370
11150
01/03/2011
31/08/2011
7000
05761
PKM KEL GROGOL I
JL DR NURDIN I/35
021-56943089 11110
DR SALIMAR
v v v v v v v v
01/12/2010
28/02/2011
7000
05762
PKM KEL JATI PULO II
JL SEMANGKA RT 006/07
021-56940316 11220
021-56940316 DR SALIMAR
01/12/2010
28/02/2011
7000
05757
PKM KEL KAPUK I
JL. RAYA KAPUK RT 003/11
021-70601471 11170
DR SALIMAR
PER/20/102009
01/12/2010
28/02/2011
7000
05763
PKM KEL TJ DUREN SELATAN
JL RAYA TJ DUREN DALAM 4, NO 15 A RT 001/03
021-56941907 11170
DR SALIMAR
PER/06/032011
01/03/2011
31/08/2011
7000
07279
PUSKESMAS KEMBANGAN
JL KOMP TAMAN MERUYA ILIR BLOK F/3
021-5870834
11110
PER/01/052011
01/05/2011
31/08/2011
7000
00043
ARMADA MEDIKA II
JL. KAPUK RAYA RUKAN NIAGA GRISENDA F 8 NO 15 A
021-55964117 14130
021-55964117 DR ROBBY HILMAN MAULANA, SP.M 021-58650786 BENGKA SIMBOLON
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
05019
BPU PEJUANGAN KEBON JERUK
JL PEJUANGAN NO 1 KEBON JERUK
021-5811502
11220
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
05018
BPU PEJUANGAN KEMBANGAN
JL BUGIS RAYA NO 51
021-5811502
11220
021-5811502
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
00040
KLINIK MH THAMRIN III ANGKE
JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27
021-5675259
11150
021-5679165
DR SYARIFAH AZIZAH
v v
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
04880
KLINIK TAMAN ANGGREK
KONDOMINIUM TAMAN ANGGREK LT 7 TOWER 2 JL. LETJEN S 021-5609432 PARMAN KAV 21 SLIPI JALAN AIPDA KS TUBUN JL. CENDRAWASIH NO 1 KOMP DEP HANKAM / MABES TNI SLIPI JL.KYAI TAPA NO 1 JAKBAR JL. DR. NURDIN NO. 45 JL. TOMANG UTARA I NO. 68 RT 001/011 GROGOL PETAMBURAN JL ANGGREK GARUDA D II NO 1 B, SLIPI JL TANJUNG DUREN RAYA BLOK Z III NO 681 JL RAYA POS PENGUMBEN BLOK I NO 11 JL KS TUBUN NO 84 BC JAKBAR 11410 SLIPI JL. KAPUK RAYA NO. 16 PGC CILILITAN LT DASAR NO. 21, 22, 23 CILANDAK MALL BASEMENT NO. 11 021-5481262 021-5308981 021-5682011 021-5671357 021-4219548
11150
021-56952901 DR SOENARDI KRISNANDOKO, SPKJ APOTEK GROGOL M PUJONO DR YUSTITIA LAKSMA (PURN) DRG MOERYONO ALADIN, SIP, MM
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
05570 05569 05889 05644 05578 05864 06553 05648 05645 05646 05571 05572 05573
RS BHAKTI MULIA RS PATRIA IKKT RS SUMBER WARAS APOTEK GROGOL APOTEK IDAMAN APOTEK K 24 SLIPI APOTEK KF TANJUNG DUREN KF 254 KF 282 KF 96 SLIPI OPTIK TREND OPTIK TREND 2 OPTIK TREND 3
11110 11480 11110 11140 11140
PER/10/062010 PER/01/022011 PER/10/062010 PER/16/122010 PER/14/082010 PER/18/122010 PER/17/122010 PER/17/122010 PER/17/122010 PER/17/122010 PER/10/052011 PER/10/052011 PER/10/052011
01/06/2010 01/02/2011 01/06/2010 01/10/2010 01/06/2010 01/09/2010 01/10/2010 01/10/2010 01/10/2010 01/10/2010 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011
31/05/2011 31/07/2011 31/05/2011 30/09/2011 31/05/2011 31/08/2011 30/09/2011 30/09/2011 30/09/2011 30/09/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012
021-53690010 11480 021-56952171 11170 021-5349063 021-5363950 021-5481140 11110 11410 11420
021-53690042 HJ NENY ARTIANA, SE, MM 021-5480882 021-5349043 021-5350484 HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO PT KIMIA FARMA APOTEK UNIT BISNIS JAYA I
021-70607443 11140 021-30015550 13220 021-78837952 12150
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
59/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J02 - GROGOL

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 05574 05575 05576 OPTIK TREND 4 OPTIK TREND 5 OPTIK TREND 6 ROXY SQUARE UG BLOK A NO 1 & 10 021-56953765 11140 HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO HENDRY THOMAS SUANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/10/052011 PER/10/052011 PER/10/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
v v v
ITC PERMATA HIJAU GF BLOK A9 NO. 1-2 JL. LETJEN SOEPENO 021-53663324 12160 PLAZA BARU CILEDUG LT DASAR 021-73451621 11310
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
60/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J03 - TANJUNG PRIOK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 00129 05699 05700 05701 05698 05697 05696 00132 KLINIK KOLINLAMIL PKM KEC KELAPA GADING PKM KEC KOJA PKM KEL PULAU KELAPA PKM KEL SUNTER AGUNG I PKM KEL WARAKAS PUSKESMAS KEC.TANJUNG PRIOK KLINIK 24 JAM WAHANA SEJAHTERA 1 JL. TERATAI NO 5 TJ.PRIOK JAKARTA UTARA JL. PELEPAH ELOK BLOK H5 NO 7 KELAPA GADING JL.WALANG PERMAI 39 RT05/12 KEL TUGU UTARA JL. DERMAGA PULAU KELAPA KEC PULAU SERIBU 021-43932316 14130 021-45853300 14130 021-4358809 14230 021-6507745 LETKOL LAUT (K) DRG.RIDWAN PURWANTO,MARS DR. SITI RACHMI DRG.SRI YULI PURWESTRI DR AGUS ARIYANTO HARIYOSO DR.SRI SUSILOWATI DRG.NINUK ISMA SAFITRI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) PER/07/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/04/2011 31/12/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000 6000 7000 3500 5000 6000 7000 11000
PER/29/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) PER/28/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) PER/30/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01) PER/27/062011
021-68855884 14240
JALAN BARU ANCOL SELATAN KEL.SUNTER AGUNG RT 005/07 021-65834091 14120 KEC TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA JL. WARAKAS IX GG. XII NO 22 KEL. WARAKAS RT 007/011 KEC 021-4308865 TANJUNG PRIOK JL.BUGIS NO.63 KEL KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK JL.TIPAR CAKUNG SUKAPURA RT01/01 14220
PER/26/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 1) PER/25/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01)
021-43908923 14140 021-4414662 14240
021-43930348 DR.CLARA FRANSISCA DR HADI SANTOSO
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG
PER/22/042011
06221
KLINIK ABADI MEDIKA
JL.BUGIS NO.87 KEL.KEBON BAWANG KEC.TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA JL.SIAK J 5 NO.14 KELURAHAN SUKAPURA KECAMATAN CILINCING JAKARTA UTARA JL.PELABUHAN NUSANTARA I,TJ PRIOK JAKARTA UTARA JL.SWASEMBADA BARAT XII NO.2 E KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK JL.MALAKA HB NO 1B RT 016/06 KEL.ROROTAN,KEC.CILINCING,JAKARTA UTARA JL. PLUMPANG SEMPER RAYA NO. 22 RT 10/02 JAKARTA UTARA JL.KEBON BAWANG VI NO.23 TANJUNG PRIOK
021-4369130
14110
DRG.LIESYE VERONICA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/03/012011 GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
06448
KLINIK FIRDAUS
021-4407322
14240
DR.BAHTIAR HUSAIN, SP.P.MH.KES
01/01/2011
31/12/2011
7000
11 12
04189 05429
KLINIK KBN TANJUNG PRIOK KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE
021-4301183
14140
021-43930513 IR.RIYODIAN B.PRATIKTO, MM 021-43901357 RACHYUDIN ACHMAD, SE
PER/24/052011 PER /05/012011
01/05/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
021-43901357 14320
13
06447
KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE 2
021-44852641 14240
RACHYUDIN ACHMAD,SE
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
07091
KLINIK PERMATA MEDIKA
021-4303619
14110
021-4303619
DR EMPAT PATONAH
PER/31/062011
01/06/2011
31/12/2011
7000
15
05531
KLINIK WAHANA SEJAHTERA 2
021-92679357 14110
AGUNG MUHAREZA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/02/012011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/36/072011
01/01/2011
30/09/2011
7000
16
07387
KLINIK WAHANA SEJAHTERA 3
JL. WARAKAS I NO.5 RT.003 RW.001 KEL.WARAKAS KEC.TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA JL.TIPAR CAKUNG NO 33 SUKAPURA CILINCING, JAKARTA UTARA JL.B. LAGOA TERUSAN GG II, C-II NO 22 JAKARTA UTARA
021-43934695 14350
AYU WULAN ANGGRAENI
01/07/2011
30/06/2012
3500
17
06340
KLINIK WIJAYA MEDIKA
021-44835339 14340
H.M. BADAWI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/21/042011 GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/10/012011
01/04/2011
31/12/2011
7000
18
03776
KLINIK YAYASAN RATIH ADITTA
021-4301787
14120
M.NUR HIDAYAT, ST
01/01/2011
31/12/2011
7000
19 20 21 22 23 24 25 26 27
05623 05518 05621 05624 05486 05622 05514 05513 05515
RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO RSUD KOJA RS PELABUHAN RS PORT MEDICAL CENTER RS PURI MEDIKA RS SATYA NEGARA APOTEK KIMIA FARMA 46 APOTIK DELI APOTIK SUNTER
JL BARU SUNTER PERMAI RAYA JALAN DELI NO.4 TANJUNG PRIOK JL KRAMAT JAYA TANJUNG PRIOK JL ENGGANO NO 10 TJ PRIOK JALAN SUNGAI BAMBU NO. 5 TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA JL. AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 JAKARTA UTARA JL YOS SUDARSO LORONG 103 TANJUNG PRIOK JL.DELI NO.11 TJ.PRIOK JL.SUNTER KEMAYORAN NO.39
021-6506559
14340
021-6401411 021-4352401 021-4403551
DR SARDIKIN GIRIPUTRO, SP.P, MARS DR.H.NUR ABADI DR HANUN ERNAWATI, MARS
PER/22/072010 PER/12/IKS/012011
01/07/2010 01/01/2011 01/10/2010 01/10/2010 01/03/2011 01/03/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011
31/12/2010 31/12/2011 30/09/2011 30/09/2011 29/02/2012 29/02/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012
021-43938478 14110 021-4403026 14260
v v v v v v v
0 0
021- 43902350, 14110 43911031 021-43903355 14330 021-64715200 14250 021-43934416 14110 021-4309728 021-6501863 14110 14440
021-43902302 DR R SUHARBAGYO M KES 021-43903388 DR KARNAIL SINGH, MHA 021-64717813 LAKSDA TNI (PURN) DR IMANSYAH ALI, SP.PD 021-4309728 DRS PUJIANTO DR.BASUKI MULYONO, SPOG SUYANTO S.E
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
61/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J03 - TANJUNG PRIOK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 28 29 30 05516 05510 07388 APOTIK WARAKAS OPTIK HASANAH I OPTIK INDO ASTAR JL WARAKAS RAYA NO 5 TANJUNG PRIOK JL SULAWESI GG II G/28 KOJA JALAN DANAU SUNTER UTARA BLOK R/33 021-43930050 14110 021-43938181 14110 021-65833185 14130 SUYANTO SE H HASAN B KARMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/35/062011 PER/23/042011 PER/37/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/04/2011 01/07/2011 31/05/2012 31/03/2012 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
v v v
021-65833185 WONG HIE MAUW
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
62/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J04 - RAWAMANGUN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 05825 05826 05827 00096 04152 06802 00094 00092 05984 06801 04926 04998 05533 05683 05544 05542 05543 05545 05540 05941 05548 PUSKESMAS KEC. JATINEGARA PUSKESMAS KEC. MATRAMAN PUSKESMAS KEC. PULOGADUNG BP MH THAMRIN TEGALAN KLINIK BINA HUSADA BHAKTI KLINIK DR INA ICHTIAT SUTISNA KLINIK JEPEKA NARADA 09 KLINIK MEDIA SEHAT 01 KLINIK MELATI KLINIK PRO FIT KLINIK SAM MARIE BASRA KLINIK SUKMA ANGGREK RS PERSAHABATAN RSIA BUNDA ALIYAH APOTEK KIMIA FARMA 4 APOTEK KIMIA FARMA 48 APOTEK KIMIA FARMA 49 APOTEK KIMIA FARMA 54 APOTEK RAWAMANGUN OPTIK KIMIA FARMA 48 OPTIK MIKEDA JL. MATRAMAN RAYA NO. 220 JL. KEBON KELAPA RAYA NO.29 JL. KAYU PUTIH SELATAN III/28 JL.TEGALAN NO 30 JL.RAYA PENGGILINGAN NO 1A RT 07/07 CAKUNG JL UTAN KAYU NO 81 KEL UTAN KAYU UTARA NO 105 B JAKARTA TIMUR JL.RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 KAMPUNG SEROJA KEL.JATINEGARA KAUM JL.RAYA BEKASI KM 17 JL. PISANGAN LAMA III NO. 7 JATINEGARA 021-8195146 021-8581957 021-4890519 021-8581344 13110 13110 13110 13140 021-8195146 021-4890519 021-8581344 021-46829425 021-47862297 021-8516274 021-471122 021-86600712 021-4718058 DRS USEP HENDARWIEN DR. PRIYANTI Z. SOEPANDI SP.P(K) DR. HJ. ROSMINI NURDIN DR RUDI SUPRAPTO DR INA ICHTIAT SUTISNA DR SRI HARUMINI DR PUDJI LESTARI DR YUSMANIAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/022011 PER/12/022011 PER/14/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 01/03/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2010 01/09/2007 01/07/2010 01/09/2007 01/09/2007 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 01/06/2011 30/06/2011 31/05/2008 30/06/2011 31/05/2008 31/05/2008 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
8000 7000 7000 7000 7000 5000 7000 7000 3000 7000 7000 7000
PER/01/012011 PER/06/012011 PER/27/082010 PER/02/012011 PER/03/012011 PER/07/012011 PER/26/082010 PER/04/012011 PER/05/012011 PER/11/012011 PER/28/072010 PER/02/092007 PER/29/072010 PER/02/092007 PER/02/092007 PER/08/012011 PER/10/012011 PER/09/012011
021-46829425 13210 0856-92789757 13430 021-70311938 13140 021-4608448 021-4895351 13210 13230 13310
JL RAYA JATINEGARA TIMUR NO 57 RT 011/002 BALI MESTER 021-8196260 JATINEGARA JL.BASUKI RACHMAT NO 31 PONDOK BAMBU JL.BEKASI TIMUR RAYA KM 18 PULO GADUNG JL. PERSAHABATAN RAYA NO.1 JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO 100 PONDOK BAMBU JL.PERSERIKATAN 7/8 RAWAMANGUN JL.MATRAMAN RAYA NO 55 JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO 43 JL.PEMUDA NO 3 C JL.RAYA KEDONDONG NO 10 JL. MATRAMAN RAYA NO. 55 JL.PERSERIKATAN NO 3 RAWAMANGUN
021-86613145 13220 021-46823314 13150 021-4891708 13230
021-86602525 13150 021-4718058 021-8506208 021-8615154 021-4710489 021-4897351 021-8519308 021-4896077 13220 13230 13150 13130 13460 13110 13140
021-85907241 DRS USEP HENDRAWEIN 021-8612721 021-4710489 021-4897351 DRS USEP HENDRAWEIN DRS USEP HENDRAWEIN A.SUBAGIO
021-85908937 DRS PUJIANTO 021-4896077 BUDI HERMAWAN
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
63/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J05 - SETIABUDI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05764 PKM MAMPANG PRAPATAN JL.KAPTEN TENDEAN NO. 9 MAMPANG 021-7943509 12790 DRG TINTIN SUBAWIGUNA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU PER/05/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/08/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v
7000
05767
PKM PANCORAN
JL. POTLOT II / 6 RT.01 / 06 PANCORAN
021-7974024
12760
PER/03/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05766
PKM SETIABUDI
JL. HALIMUN NO. 13 GUNTUR
021-8295529
12980
PER/05/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05765
PKM TEBET
JL PROF SUPOMO SH NO. 54
021-8314955
12810
021-8314955
PER/06/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
06719
KLINIK 24 JAM FAKHIRA
JL MENTENG WADAS TIMUR NO. 121 A (DEPAN KELURAHAN 021-83792298 12970 PS.MANGGIS) JL. SAWAH LUNTO NO 83A ,PSR MANGGIS, SETIABUDI 021-83707368 12970
ERIC SAPUTRA S.SOS
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07385
RB FAKHIRA 24 JAM
ERIC SAPUTRA S.SOS
PER/08/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
05882
RS TEBET
JL.LETJEND MT HARYONO NO.8
021-8307540
12810
021-8311760
DR. D PARTOGI SIBUEA
PER/02/012011
01/01/2011
30/06/2011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
64/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J06 - CILANDAK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 00068 00051 00069 05771 KLINIK KOSTRAD KLINIK PANGKALAN JATI KLINIK RAWA BAMBU P KEC PESANGGRAHAN JL DARMA PUTERA RAYA TANAH KUSIR JL AMBALUN NO 3 PD LABU JL TELUK PELENG B-34 KOMP AL JL. CENEK NO I PESANGGRAHAN JAKSEL 021-72791424 12430 021-7513687 021-7356087 12430 12430 12110 021-7356085 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/06/012011 PER/04/012011 PER/03/012011 PER/46/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
PKM KEC PASAR MINGGU
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v
7000 7000 7000 7000
05769
PKM KEC CILANDAK
JL. KOMP BNI 46 NO 57
021-7661613
12110
021-7669454
PER/43/122010
01/12/2010
31/12/2011
7000
05770
PKM KEC JAGAKARSA
JL. M KAHFI RT 008/06 JAKSEL
021-7864707
12110
021-7864707
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0800) PER/44/122010 KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/45/122010
01/12/2010
31/12/2011
7000
05768
PKM KEC PASAR MINGGU
JL. RAYA JATI PADANG RT 004/04 JAKSEL
021-7811265
12110
021-7811265
v v v v v
01/12/2010
31/12/2011
7000
06982
KLINIK CAHAYA KEBAGUSAN
APARTEMENT KEBAGUSAN CITY KIOS 36 A JL BAUNG RAYA 021-27167555 12110 PS MINGGU JL. MOH KAHFI II NO 55A JAGAKARSA, JAKSEL 021-98287097 12110
021-78890362 DRA SAMSIAH YUNUS
v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05629
KLINIK CAHAYA MURNI
021-93117857 YAYASAN CAHAYA MURNI
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
03198
KLINIK CIREUNDEU
JL CIPUTAT RAYA NO 21
021-7430857
12430
021-7430857
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
05473
KLINIK PURI MUTIARA
JL CIPETE RAYA NO 38 CILANDAK
021-75905557 12410
021-75915681 YINNA MARIANA
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
00054 00052 06200 05888 05474 03909 03774 05917 04333 03601 03600
RS MARINIR CILANDAK RS. UMUM FATMAWATI RSIA AULIA INSTALASI FARMASI RS MARINIR APOTEK CAHAYA APOTIK TAROGONG OPTIK PRIKASIH PROOPTIK OPTIK A. KASOEM OPTIK KIMIA FARMA 42 OPTIK MIKEDA GROUP
JL. RAYA CILANDAK KKO PASAR MINGGU JAKARTA JL. RS. FATMAWATI JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA JL. MARINIR KKO CILANDAK JL. CILANDAK KKO NO.112 JL TAROGONG RAYA NO 11 CILANDAK RS PRIKASIH - JL RS FATMAWATI NO 74 PONDOK LABU ALFA/CARREFOUR PASAR MINGGU LT DASAR. JL. KEBAYORAN LAMA NO.174A JAKARTA SELATAN JL SULTAN HASSANUDIN NO 1 JL RAYA RAGUNAN NO 8B PSR MINGGU
021-7805296 -7501524 021-7270208 021-7805296
12560 12430 12730 12110
021-7812764 -7690123 021-7866057 -
DR ARIE ZAKARIA SP.ORT FICS DR ANDI WAHYUNINGSIH SPAN PT LIAVANSYA RS MARINIR
PER/39/122010 PER/40/122010
01/12/2010 31/12/2010 01/06/2010 01/12/2009 01/04/2011 01/06/2011 01/04/2011 01/10/2009
30/11/2011 31/12/2011 31/05/2011 30/11/2010 31/03/2012 31/05/2012 31/03/2012 30/09/2010
7000
v v v v v v
021-78844068 12430 -027-7696857 12160 -021-75909929 12430 021-79184879 12420 -7248053 -
021-78844068 DRA HEFNI W SANTOSO APT LILIK ANDRIANI JENI HANDAJANI
7000
021-79184879 SUHODO HERMAWAN -
7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
65/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J07 - GAMBIR

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 06962 05750 05749 05751 05753 06210 05752 BALKESMAS MANGGARAI PT. KAI (PERSERO) JL. BUKIT DURI UTARA I NO. 1, KEL. MANGGARAI, KEC. TEBET, JAKARTA SELATAN P KEC SAWAH BESAR P KEMAYORAN PKM KEC GAMBIR RS TARAKAN APOTEK MEDICARE OPTIK SEISS PASAR BARU JL. DWI WARNA NO.6 - 8, KEL. KARANG ANYAR JL. SERDANG BARU I JL. TANAH ABANG NO. 10 JL. KYAI CARINGIN NO. 7 JL. KYAI CARINGIN NO. 2 JL. PASAR BARU NO. 101 021-8351587 021-6298090 021-4244277 021-3503003 021-6326232 021-3812849 12850 10110 10110 10110 10110 10110 10110 021-8351587 021-6012240 021-42801425 021-63863516 LILIANTI TANOEWIDJAJA 021-3812849 DR SLAMET HARDADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT PER/08/112010 PER/05/062011 PER/06/062011 PER/04/062011 PER/03/01/2010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2010 01/06/2011 01/01/2011 31/10/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2010 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v v v v
7000 7000 7000 7000
v v
PER/07/062011 PER/01/012011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
66/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J08 - KEBON SIRIH

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 05740 05741 05742 05747 05748 05746 05744 05745 05743 P KEC MENTENG PUSKESMAS KEC TANAH ABANG KLINIK & RB AFIA RS AL MINTOHARJO RS MENTENG MITRA AFIA APOTIK KF 6 APOTIK KF RSAL BENHIL APOTIK MENTENG MITRA AFIA OPTIK A. KASOEM JL. PEGANGSAAN BARAT NO 14 JL. K.H. MAS MANSYUR NO.30 JL. KALI PASIR NO.19 JL. BENDUNGAN HILIR NO 17 JL. KALI PASIR NO.9 JL. DANAU TONDANO NO. 1, PEJOMPONGAN JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17 JAKARTA JL. KALI PASIR NO.9 JL. CIKINI NO. 18 021-3103439 021-3150427 021-3920188 021-5703081 021-3154050 -5720279 021-5745287 021-3154050 021-3151070 10110 10110 10110 10110 10340 10110 10110 10340 10110 021-31903174 021-5711997 021-3146309 021-3146309 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/012011 PER/02/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 01/12/2010 01/01/2011 01/04/2010 01/05/2010 01/01/2010 01/01/2011 01/05/2010 01/01/2010 31/05/2011 31/05/2011 31/12/2011 31/03/2011 30/04/2011 31/12/2010 31/12/2011 30/04/2011 31/12/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
v v
v v v v v v v v v
7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
67/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J09 - CAWANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 05801 05798 05803 05799 05800 05802 05792 PKM KEC. CIRACAS PKM KEC. KRAMAT JATI PKM KEC. MAKASAR PKM KEC. PASAR REBO PKM KEL. BIDARA CINA I PKM KEL. RAMBUTAN BALKESMAS & RB SEJAHTERA MITRA AFIA JL. CIBUBUR I RT 003/01 JL. RAYA INPRES 48 KP. TENGAH, KRAMAT JATI JL. KERJA BAKTI RT 013/02 JL. RAYA KALISARI JL. OTISTA NO 82 JL. H JENIH RT 012 JL. DEWI SARTIKA NO. 188, CAWANG, JAKARTA TIMUR 021-8718995 021-8773604 021-8003308 021-8720053 13110 13110 13110 13110 021-8718995 DR. RONNY KURNIAWAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/18/062011 PER/19/062011 PER/20/062011 PER/21/062011 PER/17/062011 PER/22/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SELASA, RABU, KAMIS, UMUM (SHIFT 1) JUM'AT, SABTU, MINGGU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
7000 8000 7000 7000 7000 7000 7000
021-87791352 DR. HERINDIATI, MKK 021-8003308 DR. GAGAH DARU SETIAWAN
021-87711248 DR HENY BARIAH 021-85903677 DR. HJ. USMANAWATI 021-87781688 DR ANANG KUNCORO ADI 021-80877118 DR AZIZAH SAID
021-85903677 13110 021-87781628 13110 021-8002184 13630
PER/07/012011
05787
BP MH THAMRIN PD GEDE
JL.RAYA PONDOK GEDE NO 23-25
021-8093602
13240
021-80887174 DR FRISCA GULTOM
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06029
KLINIK ANNISA CIRACAS
JL. CIRACAS NO 18 CIRACAS
021-87720807 13730
021-87717636 DRA BETRIDA RASYIDIN
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
07008
KLINIK ARDITA
JL. RAYA CILANGKAP NO.130 CILANGKAP CIPAYUNG
021-84312796 13650
DR MULYANTI
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
05790
KLINIK HARAPAN BUNDA
JL.PONDOK GEDE N0 41
021-8400722
13230
021-8400722
DRG. SUHERMAN
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
05791
KLINIK SUCI HUSADA
JL.SUCI NO 21 SUSUKAN CIRACAS
021-87798796 13210
DR. EDI SATRIAWAN
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
05788
KLINIK TAMAN MINI
JL.RAYA TAMAN MINI
021-8409244
13560
021-8100708
DR BAMBANG PARIKESIT, SH. MM
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
05789
KLINIK TJAKRA
JL RAYA BOGOR KM 24 NO 12A CIJANTUNG
021-8401677
13120
021-70799702 DR. DARWIN D
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
15 16 17 18 19
06570 06571 05795 05796 05797
RB ANNISA CIRACAS RB TJAKRA RS POLRI SUKANTO RS PASAR REBO
JL. RAYA CIRACAS NO 18, CIRACAS JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 12A CIJANTUNG JL. RAYA BOGOR, KRAMAT JATI JL. TB SIMATUPANG NO. 30
021-87720807 13810 021-8401677 021-8093288 021-8400109 021-8092317 13120 13820 13760 13210
021-87717636 DRA. BETRIDA RASYIDIN 021-70799702 DR. DARWIN DAHSYAT 021-8094005 021-840710 021-8092445 BRIGJEN.POL.BUDI SISWANTO, MM DR. DOLLY OLGA TENNY TAHALELE DR. YVONNE.N.J.PALIJAMA,SP RAD, MARS
v v v v v v
v v
PER/09/JPK/012010 PER/08/JPK/022010 PER/16/032011
01/03/2010 01/03/2010 01/03/2011 01/02/2011 01/03/2011
28/02/2011 28/02/2011 29/02/2012 31/01/2012 29/02/2012
7000 7000
v v
PER/15/022011 PER/17/022011
RS UKI ( UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA ) JL.MAYJEN SUTOYO CAWANG
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
68/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J0P - GATOT SUBROTO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 05756 05754 PKM KEL SELONG PKM KEL SENAYAN JL.RAJASA III JL. TULODONG BAWAH X NO.1 021-7236636 021-5271405 12930 12110 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/02/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 30/06/2011 30/06/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v
v v
v v
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
69/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J10 - PLUIT

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05716 PKM KEL KAMAL MUARA JL KAMAL MUARA 07/01 021-55959125 14440 021-55959125 DR INDRA DHARMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU PER/13/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
7000
05717
PKM KEL KAPUK MUARA
JL KAPUK KAMAL 28
021-6694917
14440
021-6690881
DRG M PATRICIA M
PER/12/072011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01), SALIN (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/11/072011 GIGI (SHIFT 01), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/10/072011 GIGI (SHIFT 01), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI (SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/02/012011
01/07/2011
30/06/2012
7000
05714
PUSKESMAS KEC TAMBORA
JL.KREDANG UTARA NO.4
021-6313651
11510
021-6318822
DR SILVIA,MAP
01/07/2011
30/06/2012
7000
05715
PUSKESMAS KEC. PENJARINGAN
JL.TELUK GONG RAYA 2, KEL PENJAGALAN, KEC PENJARINGAN PLUIT KARANG TIMUR NO 81-83
021-6694956
14440
021-66690881 DRD LIES ANGGRIANI
01/07/2011
30/06/2012
7000
06294
ADVANCED MEDICAL CENTER
021-66601062 14440
021-66601020 AFFENDY
01/01/2011
31/12/2011
7000
05712
BALKESMAS ATMAJAYA
JL RAYA PLUIT NO 2 JEMBATAN TIGA PENJARINGAN
021-6606127
14440
021-6606122
DR DJUMRAT HADI
PER/15/072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
05713
KLINIK ALAM MEDIKA II
JL RAYA PLUIT SELATAN NO 5A MUARA BARU RT 22/17 PENJARINGAN JL KAPUK KAMAL RAYA NO 88
021-66603403 14440
021-66603403 SEMUEL SAMSON
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05711
KLINIK SELAMAT SEMPURNA
021-555 1646
14440
021-551905
DR BUDIMAN SURYONOTO
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 0100,SHIFT 01) PER/14/072011 KAMIS, JUM'AT
01/07/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
70/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J11 - KALIDERES

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05734 PKM KEC CENGKARENG JL KAMAL RAYA 021-54398366 11110 021-6191756 DR SALIMAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/05/1210 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1) PER/04/1210 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
7000
05738
PKM KEC KALIDERES
JL SATU MARET KEL PEGADUNGAN KALIDERES
021-54390576 11110
021- 54390576 DINKES DKI JAKARTA
01/12/2010
30/11/2011
7000
06284
K & RB BERKAH IBU
JL CENDRAWASIH RAYA NO 22
021-6191326
11110
021-6196812
KATARINA TRESTIAWATI S
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/01/032011
01/03/2011
29/02/2012
3000
4 5
05728 05730
KLINIK & RB MUTIARA YKD IKA KLINIK ALAM MEDIKA KAPUK
JL PETA UTARA NO 29 - PEGADUNGAN - KALIDERE JL KAPUK KAMAL RAYA NO 185 - TEGAL ALUR
021-5401468
11110
021-7379102
KOL CKM (PURN) DR WIDJOYO ALIBASA, SE DR RADOT M SIMATUPANG
PER/03/012011 PER/07/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
5000 5000
021-68620557 11110
05725
KLINIK ANANDA MEDIKA I
JL KAPUK KAMAL RAYA RAWA MELATI
021-93133089 11110
021-75873756 DR HARYANI
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05726
KLINIK ANANDA MEDIKA II
JL DAAN MOGOT KM 15 (SMPG KILANG MINYAK)
021-96886988 11110
021-75873756 DR HARYANI
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
05722
KLINIK ARMADA MEDIKA I
JL. KAPUK KAMAL RAYA NO.13
021-5557331
11150
021-5404619
DR ROBBY HILMAN,SPM
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
5000
05723
KLINIK ARMADA MEDIKA III
JL KAPUK KAMAL RAYA NO. 13
021-5557331
11110
021-5404619
DR ROBBY HILMAN SPM
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
5000
10
07278
KLINIK JEPEKA NARADA 07
JL DAAN MOGOT KM 13
021-5409082
11110
DR. SRI EMELIA
PER/01/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
11
07321
KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA
JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A
021-5447798
11110
021-5447897
DR ATHENAWATI UNANG
PER/01/062011
01/06/2011
30/05/2012
7000
12
05724
KLINIK MH THAMRIN II KALIDERES
JL PETA SELATAN RUKO KALIDERES INDAH I BL A/2
021-5456027
11110
021-5456027
DR HAWANI HALVINA LATUPONO
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
11000
13
06956
KLINIK PBDU MHT CENGKARENG
JL.DAAN MOGOT KM.17 KEL.KALIDERES;KEC.KALIDERES
021-54396298 11730
021-6194581
YAYASAN MH THAMRIN
PER/02/1210
01/12/2010
30/11/2011
3000
14
05729
KLINIK PERMATA NUGRAHA
JL MENCENG RAYA NO 61 - CENGKARENG
021-55963466 11110
021-55963466 DR EMPAT PATONAH
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
15
05731
KLINIK YADIKA TEGAL ALUR
JL KAMAL RAYA BLOK H NO 7 RT 08/07 - TEGAL ALUR KALIDERES JL PULO INDAH RAYA NO 1 DURI KOSAMBI
021-70605247 11110
021-55963484 DR ROSMAIDA SITORUS
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
05727
KLINIK YASA HUSADA
021-54373583 11110
021-54374355 LINGGAR WARDHANA
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17 18 19 20
05733 06959 06283 06608
RSUD CENGKARENG RSKB CINTA KASIH TZU CHI APOTEK KIMIA FARMA OPTIK RS CENGKARENG
JL KAMAL RAYA BUMI CENGKARENG INDAH JL. KAMAL RAYA OUTER RING ROAD, KEL. CENGKARENG TIMUR TAMAN PALEM LESTARI BLOK CI NO 63 CENGKARENG JL KAMAL RAYA CENGKARENG
021-54382793 11730 021-55963680 11730 021-55955055 11110 021-97610296 11730
021-5442692
DR NUR ABADI
PER/01/062010 PER/01/062011 PER/02/082010 PER/01/JPK/042011
01/06/2010 01/06/2011 01/08/2010 01/04/2011
31/05/2011 31/05/2012 31/07/2011 31/03/2012
021-55963681 YAYASAN BUDHA TZU CHI MEDIKA 021-55955055 PT KIMIA FARMA CV HULWANI
14000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
71/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J12 - PULOGADUNG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 05822 05816 05817 05818 05821 05824 05823 05819 05820 05804 PKM KEC DUREN SAWIT PKM KEL PENGGILINGAN PIK PKM KEL PULO GEBANG PKM KEL UJUNG MENTENG PUSKESMAS KEC. CAKUNG PUSKESMAS KEL. CAKUNG BARAT PUSKESMAS KEL. MALAKA JAYA PUSKESMAS KEL. PONDOK BAMBU I PUSKESMAS KEL. PONDOK KELAPA KLINIK BATARI HUSADA JL H DOGOL (SAMPING SMUN 71) JL KOMP PIK PENGGILINGAN JL STASIUN CAKUNG KM 4 JL RAYA BEKASI KM 26 JL. RAYA BEKASI KM 18 JL KAMPUNG BARU JL. TERATAI PUTIH NO 1 PERUMNAS KLENDER JL. KESEHATAN NO. 5 JL. H. DOGOL NO. 2 JL.RADEN INTEN NO 12B KOMP.BUARAN INDAH KLENDER DUREN SAWIT JL.RAYA BEKASI KM 26 UJUNG MENTENG CAKUNG 021-8661052 13110 021-86601360 H. I DJAJADISASTRA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/18/062011 PER/15/062011 PER/16/062011 PER/17/062011 PER/13/062011 PER/14/062011 PER/19/062011 PER/20/062011 PER/21/06/2011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/05/2012 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
021-46829710 13110 021-4807828 021021-4608446 13110 13110 13110 13110
021-86608372 13110 021-70990050 13110 021-86903157 13110 021-86601360 13150
PER/01/012011
11
05807
KLINIK CAVA MEDIKA
021-98258581 13210
021-98258581 DRS. ZULKIFLY, MBA
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
05805
KLINIK IBIN SINA
JL.PENDIDIKAN RAYA NO 33 DUREN SAWIT
021-86603270 13110
021-86601611 DR. DIANA MARS
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
05808
KLINIK JEPEKA NARADA 03
JL.KRT RAJIMAN WIRYODININGRAT RT 01/04 NO 37 PABUARAN JL.TIPAR CAKUNG NO 33
021-46826904 13130
HJ. SRI EMILIA
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
05806
KLINIK MEDIA SEHAT 02
021-9236211
13140
021-4608448
HJ. ELLY SUSMIYATI
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7500
15
05809
KLINIK PUTEWA
JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 H KEL MALAKA JAYA KEC DUREN SAWIT JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 16
021-70302043 13220
HJ. SURYANI, SE
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
07183
KLINIK RENNY EVA SARI
021-99542131 13950
DR. MELLA TRIMARTIWI
PER/10/042011
01/04/2011
31/03/2012
3000
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
05813 07364 05814 06573 07221 05812 06377 06961
RS DUREN SAWIT RS ISLAM PONDOK KOPI RS JIWA ISLAM KLENDER ( BUNGA RAMPAI ) RS OMNI HOSPITAL RSIA RESTI MULYA APOTIK PUTEWA NUSA INDAH OPTIKAL OPTIK INDO OPTIKAL PT (PERSERO) KAWASAN BERIKAT NUSANTARA
JL.DUREN SAWIT BARU NO 2
021-8628686
13220
021-8628686 -
DR JONI H ISMOYO, SPKJ
PER/08/012011 PER/22/062011 PER/12/042011 PER/13/032010 PER/11/042011 PER/09/022011 PER/23/112010 PER/24/112010 PER/TC/02/112005
01/01/2011 01/06/2011 01/03/2011 01/04/2010 01/04/2011 01/02/2011 01/09/2010 01/11/2010 01/11/2005 15/01/2011 01/06/2011
31/12/2011 31/08/2011 28/02/2012 31/03/2011 31/03/2012 31/01/2012 31/10/2011 31/10/2011 30/11/2006 14/01/2012 31/08/2011
021-86604256 13460 JL.BUNGA RAMPAI X PERUMNAS KLENDER JL. PULOMAS BARAT VI NO. 20 JAKARTA TIMUR JL PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO 5 PENGGILINGAN JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 JL NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO. 17B (RUKO) KLENDER 021-8622491 021-4722719 021-4802192 13460 13210 13940
021-86610234 DR H.RUSDI EFFENDI. SP.KJ 021-4718081 DR MARIA THERESIA YULITA
021-48701488 DR. MARAMIS A.H, MPH 021-70302043 SURYANI 021-44820068 021-4608863 021-4718081 DR SRI HARTATI , NHT DR MARIA THERESIA YULITA ROSIDIN HARIS APRIYANTO
021-70302043 13240 021-8622511 13460 13440
JL. DUREN SAWIT BARU NO. 2 (RS DUREN SAWIT) KEL. DUREN 021-8628686 SAWIT, KEC. DUREN SAWIT, JAKARTA TIMUR. JL RAYA CAKUNG CILINCING KM 5 JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PULOGADUNG JL PULOMAS BARAT VI NO 20
021-44820909 14140 021-46822879 13910 021-4723332 13210
10000 10000
0700000000001 RS HARAPAN JAYAKARTA 1000000000003 RSTC OMNI HOSPITAL
v v
PER/TC/01/012011 PER/TC/03/062011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
72/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J13 - KEBAYORAN BARU

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05776 PUSKESMAS KEC KEBAYORAN BARU JL. ISKANDARSYAH RAYA TRT 005/03 021-7220274 12160 021-7233918 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 0800,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/15/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/08/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
05780
PUSKESMAS KEC KEBAYORAN LAMA
JL. CIPUTAT RAYA (DEKAT POLSEK KBY LAMA)
021-7245439
12110
021-7245439
PER/05/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05779
PUSKESMAS KEL CIPETE UTARA
JL. H. ABD MAJID
021-7237976
12110
021-7237976
PER/09/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05777
PUSKESMAS KEL CIPULIR I
JL. CIPULIR I RT 001/04,
021-7257810
12110
021-7257810
PER/08/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05778
PUSKESMAS KEL CIPULIR II
JL. KEBON MANGGA III
021-7269603
12110
021-7269603
PER/07/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05785
PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA I
JL. DELTASARI F 1 NO 9
021-7228612
12110
021-7228612
PER/10/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05786
PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA II
JL. MASJID BLOK A
021-7223458
12110
021-7223458
PER/11/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05782
PUSKESMAS KEL KRAMAT PELA
JL. GANDARIA TENGAH V NO 2
021-7233832
12110
PER/12/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05784
PUSKESMAS KEL PETOGOGAN
JL. PULO RAYA II NO 5
021-7262979
12110
021-7262979
PER/13/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
10
05781
PUSKESMAS KEL PONDOK PINANG
JL. CIPUTAT RAYA RT 001/08
021-7651435
12110
021-7651435
PER/06/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
11
05783
PUSKESMAS KEL PULO
JL. BAYEM I NO 11
021-7244166
12110
021-7244166
PER/14/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
12 13
99999 05829
PPK SALIN REIMBURSED APOTEK KIMIA FARMA 42
CABANG SETEMPAT JL. SULTAN HASANUDIN NO.1 JAK-SEL
021-7243124
12110 12160
021-7251495 PT. KIMIA FARMA
7000 PER/06/062010 01/06/2010 31/05/2011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
73/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J14 - CILINCING

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05706 PKM KEC CILINCING JL MADYA KEBANTENAN IV 021-4412889 14130 021-4412889 DINAS KESEHATAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2), SABTU SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) PER/11/062011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/08/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
7000
05707
PKM KEL CILINCING II
JL SUNGAI LANDAK NO 26 CILINCING
021-4404703
14120
021-4404703
DINAS KESEHATAN
PER/12/062011
01/06/2011
31/08/2012
7000
05705
PKM KEL SEMPER BARAT 1
JL.DUREN NO.49 KEL. SEMPER BARAT KEC.CILINCING JAKARTA UTARA JL.ROROTAN II KEL. ROROTAN KEC. CILINCING JAKARTA UTARA JL MANGGAR BLOK Y NO 141 TJ PRIOK
021-4400351
14130
DINAS KESEHATAN
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/10/062011 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/06/012011 KAMIS, JUM'AT I) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 01), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 01) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/012011
01/06/2011
31/08/2012
7000
4 5
06386 05720
BALKESMAS DWI AYU BP UMUM LESTARI I
021-44850122 14110 021-43922950 14140
BIDAN BINTI LAILATIN BD SRI LESTARI
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
05710
KLINIK INDO SEHAT 2003
JL RAYA CILINCING NO 74
021-4411281
14120
021-4411281
HASAN BASRI, DIPL. RAD
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06546
KLINIK INDOSEHAT 2003 WARAKAS
JL. WARAKAS I NO. 72, KEL. WARAKAS KEC. TG. PRIOK
021-43933064 14110
HASAN BASRI, DIPL. RAD
PER/09/012011
01/02/2011
31/12/2011
7000
05709
KLINIK KBN CAKUNG CILINCING
JL RAYA CAKUNG CILINCING
021-44820909 14130
021-44820223 IR. RIYODIAN B PRATIKTO, MM
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05708
KLINIK KBN MARUNDA
JL LAMPUNG NO 1 MARUNDA
021-44851525 14120
021-44851431 IR. RIYODIAN B PRATIKTO, MM
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
07040
KLINIK PERMATA MEDIKA II
JL. BARU CILINCING NO.9 RT/RW.001/01 KEL. CILINCING KEC. 021-92298353 14110 CILINCING JL KESEMEK NO 3 - 5 021-4403101 14130
021-4303619
DR. EMPAT PATONAH
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/08/012011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
05721
KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA
021-4403101
DR ABDULLAH AKHMAD MARS
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
05718
RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA
JL. TIPAR CAKUNG NO. 5 SUKAPURA JAKARTA
021-4400778
14140
021-4400782
DR H. SUKIMAN RUSLI, SP. PD
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
74/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J15 - MANGGA DUA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05702 PUSKESMAS KEC PADEMANGAN JL BUDI MULIA RAYA NO 2 (JL AMPERA BESAR) PADEMANGAN JAKARTA UTARA JL MADU NO.10 MANGGA BESAR SELATAN 021-6452148 10110 DR SALIMAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/122010 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/122010 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 02,SHIFT 01), PER/04/122010 KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 02,SHIFT 01), SABTU, MINGG SALIN (SHIFT 01) AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 31/05/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
7000
05704
PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI
021-6297752
11110
DRG BAMBANG
01/12/2010
31/05/2011
7000
05703
PUSKESMAS KEL. ANCOL
JL ANCOL BARAT VIII RT01/01
021-6926483
14430
DRG FLORIDA M SITINJAK
01/01/2011
31/05/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
75/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : J16 - GATOT SUBROTO II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06874 KLINIK SALAMAT MEDICAL CENTRE JL KH ABDULLAH SYAFI'IE GUDANG PLURU BLOK A NO 18 TEBET 021-83795988 12840 021-8295593 ABDILLAH USMAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01), KAMIS, JUM'AT GIGI (SHIFT 2) PER/10/102010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 30/09/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
76/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K00 - BANDUNG I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04947 BALAI KESEHATAN UNPAD JL. DIPATI UKUR NO. 46 BANDUNG 022-2512497 40133 UNPAD PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/023/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
7500
04931
BALAI PENGOBATAN BAKTI SETIA
JL BBK SARI NO. 48 KIARACONDONG
022-7205204
40182
DRS. SIMSON SEMBIRING, MSI
PER/019/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
00952
BP AMPERA I
JL BBK CIBEUREUM NO 166 ANDIR BANDUNG
022-6010753
40153
H.T. SUHATA
PER/007/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
00969
BP AMPERA IV
JL RANCABENTANG NO 84 CIBEREUM BANDUNG
022-6026657
40212
H.T. SUHATA
PER/008/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
00889
BP ARJUNA II
JL. JEND SUDIRMAN NO.849 BANDUNG
022-6073444
40182
022-6073444
DRS. YUSUF SUGANDA, SH, MKN
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05488
BP AVASINA
JL. PADASUKA NO.33 BANDUNG
40191
YAYASAN LINGKAR MADANI
PER/025/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07309
BP KELUARGA SEHAT I
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. I BANDUNG
022-76767338 40115
PT. KAI
v v v v v v
v v v v v
PER/048/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
03393
BP MITRA MULYA
JL A.H. NASUTION NO. 20, CIBIRU, BANDUNG
022-70447454 40233
MULYATI
PER/011/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
00923
BP PERDITA
JL CILENGKRANG I NO. 373 UJUNG BERUNG
022-7807941
40142
LENNY ROCHAYATI
PER/005/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10 11 12
05489 04943 00935
BP PRAPATAN LIMA BP RAMDHAN BP SELAMAT I
JL. GATOT SUBROTO NO. 21 BANDUNG JL. MOCH. RAMDHAN NO. 78 BANDUNG JL.TERUSAN BUAH BATU NO 220 BANDUNG
022-7301918 022-5210562 022-7508197
40115 40253 40212
ARIANA INDRAWATI T DR. IKE ERNAWATI DR. MAGDALIZA
PER/026/012011 PER/020/012011 PER/006/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
v v v
v v v v v
13
03380
BP UJUNGBERUNG
JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BDG
022-7801784
40191
NANO ROHANA
PER/010/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
14
04921
BP. ALIVIA MEDIKA
JL. PASUNDAN N0. 107 BANDUNG
022-70054011 40252
YUDI PRIHARTANTO, SH
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/013/012011 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, PER/027/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
15
06197
BP. ARAFAH
JL. CIDURIAN SELATAN NO.200 BANDUNG
40182
HJ NUNUNG
01/01/2011
31/12/2011
7000
16 17
00882 01076
BP. DAHLIA BP. HIKMAH
JL ANGGEREK NO 25 BANDUNG JL. PESANTREN 8A SUKAMISKIN BANDUNG
022-7274463 022-7103275
40115 40172
DR.SRI UTAMI NANO ROHANA
PER/001/012011 PER/009/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 14000
v v
v v v v v v v
18
04922
BP. HIKMAH II
JL. IBRAHIM AJI NO. 145 KIARACONDONG BANDUNG
022-78417015 40284
NANO ROHANA
PER/014/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
19 20
00910 04929
DR DEDEH SULASMANAH DR. ATTI SEMIATI S., MM
JL KLININGAN III NO. 22 BANDUNG JL. PALASARI NO. 36 BANDUNG
-022-7318283 40153 022-7300827 40262
DR. ATI SEMIATI
PER/004/012011 PER/017/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
v v v v v v
21 22 23 24 25
04091 04945 04930 06763 06427
DR. SRI WAHJUDIATI DR. SUSATYO TRIWILOPO, MPH DR. WULANSARI DJUNAEDI, M. KES DRG NUKE DRG. NINA
APOTEK VITA, JL IBRAHIM AJIE BANDUNG JL. RAJAWALI TIMUR NO. 209 BANDUNG APOTEK K-24, JLN. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG APT. KAYU AMBON,JL. KIWI NO.44 LEMBANG JL. BABAKAN SARI NO.48 KIARACONDONG BANDUNG
40142
DR SRI WAHYUDIATI DR. SUSATYO DR. WULANSARI DJUNAEDI,M.KES DRG. NUKE DRG NINA
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000
-08122420309 40183 40296 40376 40182
v v
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
77/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K00 - BANDUNG I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 04944 00885 DRG. SELLY KIRANA MEDIKA APOTEK K-24, JL. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG JL A YANI NO 782 (BLK RM SUKAHATI) BANDUNG 022-70712444 40153 -0811222985 40121 DRG. SELLY DR. TRIAS NUGRAHADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS KAMIS, JUM'AT GIGI (SHIFT I) IKS/021/012011 PER/002/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
7000 7000
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU
28
06362
KLINIK AMANAH
JL. P.H.H. MUSTOPA NO. 124 BANDUNG
022-7275907
40142
YUDI PRIHARTANTO
PER/028-A/062011
01/06/2011
31/12/2011
7000
29
04927
KLINIK AN NUR
JL. SETIABUDI NO.63 BANDUNG
022-2042213
40142
022-2031922
DR. ZULKARNAEN DAHLAN
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/015/012011 KAMIS, JUM'AT, I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/030/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
30
06428
KLINIK KIARA HUSADA
JL TERS. IBRAHIM ADJIE NO. 25
022-7564929
40142
AGUS IRIANBRATA
01/01/2011
31/12/2011
7000
31
04928
KLINIK SUKAGALIH
JL. SUKAGALIH NO. 16 BANDUNG
022-92755494 40142
DENNY N
PER/016/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
32
07310
PMI MEDICAL CENTRE
JL. ACEH NO. 79 BANDUNG
022-4262915
40191
PMI
PER/049/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
33
05487
POLIKLINIK YOPE
JL. RAYA LEMBANG NO.384 LEMBANG BANDUNG
022-2787155
40391
YAYASAN PERKUMPULAN MITRA MARANATHA
PER/024/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
06793 03418 03396 03397 06118 06922 03423 03422 04747 03432 03430 03428 03426 03429
RS. SARININGSIH RS MATA CICENDO RSU HASAN SADIKIN RSUD KOTA BANDUNG UJUNGBERUNG RS AL ISLAM BANDUNG RS PINDAD APOTEK LUBESTA APOTEK NETRAL FARMA APOTEK PEDULI OPTIK BANDOENG OPTIK INTERNASIONAL BUAH BATU OPTIK INTERNASIONAL KOPO OPTIK INTERNASIONAL LENGKONG OPTIK INTERNASIONAL SETIABUDI
JL. L.R.E. MARTADINATA NO. 9 BANDUNG JL CICENDO NO 4 BANDUNG JL PASTEUR NO 38 BANDUNG JL RUMAH SAKIT UJUNGBERUNG BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO. 644 BANDUNG
022-4231280 -2034953
40115 40191 40161
022-4201962 -2030087 022-7563233 022-7309807 022-7322468 DR. FARIDA SIRLAN, SPM PROF. DR. CISSY RACHIANA SUDJANA PRAWIRA, SPA(K), MSC DR. BAMBANG SUHARDIYANTO, SPOG BKSWI JAWA BARAT PT CAKRA MANDIRI PRATAMA INDONESIA DRG. NIA LESTARI IR. HARI PRANOTO AMIN FATHONI
PER/039/012011 PER/037/012011 PER/031/012011 PER/038/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 02/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 30/04/2012
7000 7000 7000
-022-7811794 40162 022-7565588 022-7321964 40286 40284 40162 40162
PER/040/012011 IKS/059/112010 PER/036/012011 PER/034/012011 PER/035/012011 PER/033/012011 PER/032/012011 PER/032/012011 PER/032/012011 PER/032/012011 PER/057/102010 PER/047/052011
JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BANDUNG JL RUMAH SAKIT NO 62 UJUNGBERUNG BANDUNG JL CIKUTRA RAYA NO. 115 A JL A YANI NO 350 C BANDUNG JL. BUAH BATU NO.9 JL KOPO NO 351 BANDUNG JL LENGKONG BESAR NO.5 BANDUNG JL SETIABUDI NO 169D BANDUNG JL. LL RE MARTADINATA NO. 9 JL. GATOT SUBROTO NO.517 PAPANGGUNGAN BANDUNG
022-7801783 -7800207
7000 7000
022-70797466 40121 -7275438 -4235846 022-7322468 40182 40191 40162 40115 40191 40142 40115
7000 7000 7000 7000 7000
1100000000015 RS SARININGSIH 1100000000014 RS PINDAD
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
78/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K01 - BEKASI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 02788 00502 02783 03565 00541 02790 00500 02792 02793 02794 00491 00525 00493 PKM AREN JAYA PKM BANTAR GEBANG I PKM BANTAR GEBANG II PKM BINTARA JAYA PKM BOJONG RAWA LUMBU PKM JATI BENING PKM JATI ASIH PKM JATI RAHAYU PKM JATI SAMPURNA PKM JATI WARNA PKM KALI ABANG TENGAH PKM KRANJI PKM PEJUANG JL PULO JAWA RAYA PERUMNAS III BEKASI JL RAYA NAROGONG KM 10 NO 75BEKASI DESA MUSTIKA JAYA BEKASI JL TAMBORA NO 3 BINTARA JAYA III JL TRISATYA PERUM BUMI BEKASI JL PD CIKUNIR INDAH KE JATI BENING JL SWATANTRA NO 4 BEKASI JL PORIS RAYA KOMP TVRI BEKASI JL RAYA PS KRANGGAN NO 26 JL PELITA UTAMA PS KECAPI BEKASI JL PONDOK UNGU PERMAI II NO 11 BEKASI KELURAHAN KRANJI BEKASI BARAT KALI ABANG BUNGUR RAYA NO 11 BEKASI -88347036 -82602716 -8690050 -8206974 -84994628 -82421312 -8488737 -8454039 -84991722 -88970618 -86900850 -88975253 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17340 17340 17211 17211 17211 17211 17211 DR TJATUR K WR DR RISMA HERAWATI DR ABDUL KHALIK DR NANA RATNASIH DR YULIATI DR TUTI PRAMURTIWATI DRG TJAHJANINGATI DR JULO NELMA T DR RIRIS RHV ARUAN DR NURHANIFAH MKM DR DANIEL PANDELAKI DR ELIS ZARNI DEWI DR BAMBANG ISMANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 PER/41/042011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/41/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
0 0 0 2000 0 0 5000 0 2000 2000 0 0 0
14 15 16 17 18 19 20 21 22
02797 00512 00510 00513 00490 00520 00559 00562 06660
PKM PEKAYON JAYA PKM PERUMNAS II PKM PONDOK GEDE PKM RAWA TEMBAGA PKM SEROJA PKM TELUK PUCUNG KLINIK ALITA & RB ANC ASMI SAHAD MEDICAL CENTER BP KASIH IBU
JL PULO RIBUNG RAYA NO 2 BEKASI JL BELUT RAYA NO 1 KAYURINGIN BEKASI JL RAYA PONDOK GEDE BEKASI JL KOMODO RAYA PERUMNAS I RAWA TEMBAGA JL DELIMA NO 21 HARAPAN JAYA BEKASI JL PERJUANGAN KEL TLK PUCUNG BEKASI JL RAYA NAROGONG KM 3,8 BEKASI JL RAYA BANTAR GEBANG JL SULTAN AGUNG RT 03/01 PD UNGU-MEDAN SATRIA
-8270106 -88954619 -8474402 -70292568 -8853433 -89133568 -8225942 -8251443 -
17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211
-8204057 -53667688 -
DR WISYANTI M.U S DR ROSARIA MANGIRI DRG MIRA KRISTINA DR ESTHER MM S DR RINA WIJAYA DRG RETNO MAHARSI ESTER RUSLIM DR. ALI SYARIEF MS DR MELISA
01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/03/2011
31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/03/2012 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011
0 0 0 0 0 0 10000 9000 14000
23
05995
BP. RIBU MEDIKA
JL. RAWA JULANG DESA MEKARWANGI
021-91303916 17730
IR. PASTI AY GINTING
PER/04/012011
01/02/2011
31/07/2011
14000
24 25 26
00564 00498 06495
KLINIK & RB PARAMITRA MEDIKA KLINIK & RB SRITINA KLINIK AMUNA MEDIKA
JL HEBRAS II NO 113 PERUM JATIMULYA BEKASI JL IMAM BONJOL NO 80 CIBITUNG JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG BT.GEBANG
-8225926
17211
-82405393 -89106633 -
KOSASIH, SE DR AGUNG WITJAKSONO, SPOG TATI NURHAYATI
PER/09/012011 PER/10/012011 PER/03/012011
01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011
31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011
14000 3000 14000
021-89106317 17520 -32960966 17211
27
06398
KLINIK ASYPA
TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C-18 NO.1
021-8218424
17211
DRS PURNOMO ANANTO, MM
PER/12/012011
01/02/2011
31/07/2011
10000
28
00487
KLINIK BELLA
JL IR H JUANDA KAV 141
-8801775/8
17211
-88342438 -8824228
DRA SUSILAWATI. MARS
PER/13/012011
01/05/2011
31/07/2011
5000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
79/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 00489 06297 KLINIK BHAKTI KARTINI KLINIK BINA HUSADA BAKTI BEKASI JL RAYA KARTINI NO 11 BEKASI JL MUSTIKA JAYA NO. 70 BEKASI TIMUR -8801954 021-8254677 17211 17211 DRA NENENG D NURMAN, APT MARS 021-46829425 DR. AFRIDAL CASTRO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/14/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/15/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/02/2011 31/07/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
3000 13500
31 32 33 34 35 36 37
00532 00527 00570 00556 03566 00537 06374
KLINIK CEMPAKA II KLINIK DIPONEGORO KLINIK HANDAYANI KLINIK HARAPAN BARU KLINIK HUSADA KLINIK KARYA MEDIKA III KLINIK MAHADINA MEDIKA
JL KMP BULU NO 6 SETIA MEKAR BEKASI JL DIPONEGORO NO 26 JL RAYA KALIMALANG CIBITUNG JL HARAPAN BARU BARAT NO 51 JL HASANUDIN NO 72 TAMBUN JL PERJUANGAN NO 50 BEKASI JL. H. BOSSIH NO.9 WANASARI CIBITUNG
-88357552 -8817062 -88336420 -8862936 021-8804337 -8851152
17520 17211 17550 17211 17510 17211
-88357552 -88346743 -8253516 -8829852 -8851152
DRA PRIYANTI TJEPY FA DR ENDANG WAHYUNINGSIH HJ ASMAWATI AM.KEB MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF DRS HARNOTO,APT DR AANG RAHARJA
PER/16/012011 PER/17/012011 PER/43/042011 PER/25/012011 PER/44/042011 PER/20/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/103/122010
01/02/2011 01/02/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/07/2011
31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011
13500 7000 10000 13500 5000 5000 7000
v v
v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
021-32959824 17520
021-32959824 HUSNI DAYATI, SH
38
06974
KLINIK MEDIKA HARMONY
JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT
-89110027
17211
TATI NURHAYATI
PER/101/122010
01/07/2011
31/07/2011
14000
39 40
00569 07011
KLINIK MULIA MEDIKA KLINIK NAYAKA HUSADA 01
JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10
-88987741 -88958142
17211 17211
-8253516 -
MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF
PER/25/012011 PER/02/012011
01/02/2011 01/07/2011
31/07/2011 31/07/2011
13500 14000
41
06618
KLINIK PERMATA BUNDA
JL RAWA INDAH NO 2 KARANG KITRI BEKASI
-8814523
17211
-8814523
DR SUMIYATI YUSUF
v v v v v v v v
PER/21/012011
01/02/2011
31/07/2011
10000
42 43 44 45 46 47
00566 00528 13 00492 00496 06399
KLINIK SENTOSA KLINIK SETIA MEKAR KLINIK SETO HASBADI 1 KLINIK SETO HASBADI 2 KLINIK SETO HASBADI 6 KLINIK TIARA BUNDA
JL RAYA PAHLAWAN NO 60 BEKASI JL NUSANTARA RAYA NO 23-24 JL RAYA SEROJA NO 19 PD UNGU JL SULTAN AGUNG NO 27 F ALEXINDO JL IMAM BONJOL NO 19 CIBITUNG JL RAYA PERJUANGAN N0 1 PERTIGAAN TELUK PUCUNG
-8814968 -8811266 -8866141-2 -8858316 -88329135 -89131010
17211 17211 17211 17211 17520 17212
-88347895 -88958675 -88958675 -88958675 -89131010
KOL (PURN) R.V.HARDJONO S,BA FAJRI WARDI DR BENNY SUPRAPTO BENNY SUPRAPTO BENNY SUPRAPTO DR LINDA BAHAR MARS
v v
PER/22/012011 PER/23/01/2011 PER/24/012011 PER/24/012011 PER/24/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/102/122010
01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/07/2011
31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011
10000 13500 7000 10000 10000 14000
v v
v v
48 49 50 51 52 53 54 55 56
00568 00544 07394 04349 07319 06960 03571 07372 04128
KLINIK YAKESTI BEKASI RSUD KOTA BEKASI RS ANNA MEDIKA BEKASI RS BERSALIN TAMAN HARAPAN BARU RS GRAHA JUANDA RS HOSANA MEDICA RSI DR SUBKI ABDUL KADIR RSIA PUSPA HUSADA APOTIK KIMIA FARMA BEKASI
JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45 JL PRAMUKA NO 55 BEKASI JL RAYA PERJUANGAN NO 45 HARAPAN BARU JL TAMAN HARAPAN BARU RAYA BLOK R-1 NO 20 BEKASI BARAT JL. IR H. JUANDA 326 BEKASI TIMUR JL PRAMUKA NO 12 RAWA LUMBU JL RAYA KARTINI NO 66 BEKASI
-8253516 -8841005 -88882211 -88871202 -8811832 -8803386
17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211
-8253516 -88973043 -88871203 -88346880 -82618977 -82430996
MUHAMAD SAFI'I MA'ARIF
01/02/2011 01/02/2011 01/07/2011 01/02/2011 01/06/2011 01/12/2010 01/02/2011 01/07/2011 01/08/2010
31/07/2011 31/01/2012 30/06/2012 31/03/2012 31/05/2012 30/11/2011 31/01/2012 30/06/2012 31/01/2011
13000 7000
DR. ALBERT DR TOMMY ARITONO
v v v
7000
DR. LIZA MAULINDA DR SINGGIH DRS PUJIANTO,APT
v v
7000
JL RAYA PONDOK TIMUR KM 1 JATIMULYA TAMBUN BEKASI -82618979 JL PRAMUKA NO 37 BEKASI -88959855
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
80/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 57 58 59 60 61 62 63 64 06641 00550 00551 04895 03919 06953 03574 INSTRALASI FARMASI RSUD KOTA BEKASI APOTIK BEKASI APOTIK KARTINI APOTIK KOPERASI RSUD BEKASI IFA RSI DR SUBKI ABDUL KADIR OPTIK MADANI PEKAYON OPTIK SEMAN BEKASI JL PRAMUKA NO 55 BEKASI JL. IR. H. JUANDA BEKASI JL. RAYA KARTINI NO 11 BEKASI JL. PRAMUKA NO 55 BEKASI JL RAYA KARTINI NO 66 BEKASI JL RAYA PEKAYON NO 25 BEKASI SELATAN JL IR H JUANDA NO 142 BEKASI JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG -8801775 021-8801954 021-8841005 -70392805 -88342437 021-8221570 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 -88342438 -8824228 JOHANES POSO JUNAIDI DR IMAN SP.RM DRA. SUSILAWATI DRA NENENG D NURMAN, APT MARS DR. EDDY SUPRIHARYANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/052010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2010 01/02/2011 01/05/2011 01/03/2011 01/02/2011 01/12/2010 01/02/2011 19/05/2011 31/01/2011 30/04/2011 31/10/2011 31/07/2011 31/01/2012 30/11/2011 31/07/2011 18/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v
14000 7000 7000
7000 14000 7000
1100000000020 RS HOSANA MEDICA (TC)
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
81/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K02 - BOGOR I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02988 KLINIK BHAYANGKARA JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16 BOGOR -0251-381357 16310 POLWIL BOGOR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 26/ 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
10000
04912
KLINIK BHAYANGKARA (SALIN)
JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16
0251-381357
16310
POLWIL BOGOR
PER/ 49/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
3 4
07016 00590
KLINIK GIGI BHAYANGKARA PKM PARUNG
JL KAPTEN MUSLIHAT NO 18 BOGOR JL. RAYA PARUNG NO.577 PARUNG
16630
DR A HARYANTO TS
PER/ 42/ 012011 PER/ 34/ 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
-0251-615184 16330
5 6
07015 05479
PKM CICANGKAL PKM KEC RUMPIN
JL RAYA CICANGKAL RUMPIN JL PRADA SAMIAWI RUMPIN
16650
DR RINI LESTARI DINAS KESEHATAN
v v
PER/ 41/ 012011 PER/ 35/ 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
021-75790143 16310
05482
BIDAN HJ NURYANI RATNASARI
JL NEGLASARI NO 2 RT 02/01 KEL CIPARIGI BOGOR UTARA
16310
BIDAN HJ NURYANI R
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT
PER/ 43/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06130
BP ANNISA AULIA
JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 PABUARAN CIBINONG JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/09 KR ASEM BARAT CITEUREUP JL SOEMANTRI NO 11 RT 03/ 04 DS MEKAR MULYA KEC PARUNG PANJANG PRAPATAN LEUWINUTUG 376 CITEUREUP
16310
DR NOVIA MIRALIA
PER/ 09/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07179
BP AULIA MEDIKA
16810
SUSINAH HARUN
PER/ 87/ 042011
01/04/2011
31/12/2011
7000
10
05480
BP BUNDA MULIA
021-5978058
16310
021-5977758
BIDAN HJ UPEN SUPENTI
PER/ 10/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
00572
BP DR ALI
-87950827
16310
DR ALI MUCHTAR
PER/ 12/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
12
00609
BP HARIST MEDIKA
JL. RAYA GUNUNG PUTRI BOGOR
-021-8750337 16310
SUSAN FIER
PER/ 13/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
04914
BP OLYMPIC KIS
JL CAHAYA RAYA BLOK K KAWASAN INDUSTRI SENTUL
021-8763703
16310
OLYMPIC GROUP
PER/ 17/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
07173
BP PERMATA HUSADA
JL RAYA BABAKAN MADANG NO 10 RT 02/ 01 CITARINGGUL
021-87952811 16810
DRG WIWIK DWI ARRYANI
PER/ 82/ 032011
01/03/2011
31/12/2011
7000
15
02987
BP SAHABAT MEDIKA
JL. BARU PEMDA RT 03/12 KD HALANG BOGOR
16310
DR DWI MARHENI
PER/ 18/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
05021
BP ZAM ZAM
JL RY GUNUNG BATU NO.379
16310
HJ DR ADE FARIDAH
PER/ 33/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
00596
BP. CIBULUH
JL. RAYA CIBULUH NO.176 BOGOR
-0251-661946 16310
-0251-661947 HJ IYAN ROHYANI
PER/ 11/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
10600
18
00573
BP. MANDALA MEDIKA
JL JAKARTA BOGOR KM 50,5 RT 02 RW 03 KELAPA CAGAK CIMANDALA JL. RY MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.120 CITEUREP
-0251-659024 16310
DR MURNIATY SOSSONG
PER/ 14/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
00619
BP. MEDISTIRA I
-021-8753991 16310
DR HAMRA HAMID
PER/ 15/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
9000
20
00612
BP. MELATI
JL. ABD.GANI NO.10A KP.BULAK KALIBARU SUKMAJAYA DEPOK JL KAUMSARI KEDUNGHALANG TALANG BOGOR
-87906111
16310
DR M FUAD
PER/ 19/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
21
00574
BP. OLYMPIC
-0251-656639 16360
OLYMPIC GROUP
PER/ 16/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
10500
22
06474
DR SITI ROBIAH M
JL SEMERU NO 84 (APOTEK YASA)
16640
DR SITI ROBIAH M
PER/ 56/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
06132
DR SUMANDI
RUKO PESONA CILEBUT BLOK C-1/ 27
16310
DR SUMANDI
PER/ 20/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
06131
DR TRESNAWULAN
JL RAYA SUKABUMI KM 14 NO 2 CIHERANG CARINGIN
16650
DR TRESNAWULAN
PER/ 21/ 012011 PER/ 22/ 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
82/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 06071 00604 DR TRIWANDHA ELAN, MKES DR. HJ. SRI DANUWATI JL RAYA BOGOR SUKABUMI NO 82 CIGOMBONG PERTOKOAN SINAR BOGOR JL. PAJAJARAN BOGOR 16310 16310 DR TRIWANDHA ELAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA KAMIS, JUM'AT, SABTU I,SHIFT II) PER/ 06/ 012011 01/01/2011 31/12/2011 HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
DR ELIANA NAPITUPULU
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT III,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT III,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT III,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2),
7000
27
00610
DR. ELIANA NAPITUPULU
JL. RAYA CIBUNGBULANG CIMANGGU I RT 001/02 NO 76 CIARUTEUN CIBUNGBULANG ;JLKEDUNGHALANG 59 CIBULUH JL RAYA JKT-BOGOR CIBINONG
-0251-4299467 16310
v v
PER/ 23/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
28
00594
DR. ODRIETA TOMPODUNG
-8756789
16310
PER/ 24/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
29
06072
DRG DYAH KUSUMAWATI, MKES
JL H M ASYARI 14A CIBINONG
16310
DRG DYAH KUSUMAWATI, MKES
PER/ 39/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
30
06035
DRG EVY DIANA S
JL VETERAN NO 52 KEBON KELAPA BOGOR
16310
DRG EVY DIANA S
PER/ 45/ 032011
01/03/2011
31/12/2011
7000
31
06475
DRG MAGDALENA HARAHAP
LINGKUNGAN KAYUMANIS NO 17 RT 04/04 KEL CIRIMEKAR KEC CIBINONG JL CEREMAI UJUNG NO 3 RT 02 RW 05 RUKO SBLH BCA WR JAMBU JL KH SOLEH ISKANDAR NO 3 RT 03/08 KD JAYA BOGOR JL BABAKAN NO 2 KEC CIAWI
16630
DRG MAGDALENA H
PER/ 48/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
32
04070
DRG MELLYAWATI
16310
DRG MELLYAWATI
PER/ 37/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
33 34
06036 06333
DRG MINARTI DRG RIRIT DAMAYANTI
16340 16610
DRG MINARTI DRG RIRIT
PER/ 46/ 012011 PER/ 47/ 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
35
05689
DRG SHIRLEY
KLINIK CARITAS, JL RAYA TAJUR BOGOR
16310
DRG SHIRLEY
PER/ 40/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
36
05022
DRG. ARI JOSEPHINE
JL RY JAKARTA BOGOR KM 50.5 CIMANDALA
16310
DR MURNIATI SOSSONG
PER/ 38/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
12500
37
03726
KLINIK BHADRA HUSADA
JL. RAYA PUNCAK NO.372 CIAWI BOGOR
-0251-240737 16310
-0251-240654 DR YUDI ARTSANA
v v
PER/ 25/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
9250
38
05006
KLINIK FIRDAUS MEDIKA
JL PEMBANGUNAN KEDUNGHALANG
0251-659587
16310
0251-383353
DR YUKIE MEISTISIA
PER/ 27/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
6000
39
06558
KLINIK GIGI PERMATA MEDIKA
JL INDUSTRI NO 4 DS TARIKOLOT CITEUREUP
16620
DR EDRIZAL ANIS
PER/ 57/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
40 41
06987 06331
KLINIK GIGI ZAM ZAM KLINIK HARAPAN IBU
JL MAYJEN ISHAK DJUARSA NO 379 GUNUNG BATU BOGOR BARAT JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG
16620 16640
DR ADE FARIDAH BIDAN UBUN NINGSIH,AMD,KEB
PER/ 04/ 012011 PER/ 50/ 032011
01/01/2011 01/03/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
v v
42
04460
KLINIK INSANI
JL. PAHLAWAN 73 B CITEUREUP BOGOR
-02518753556 16310
PER/ 28/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
43
06034
KLINIK INSANI 2
JL RY MAYOR OKING RT 01/02 CIRIUNG CIBINONG
16730
DR KORNADI
v v v v v v v
PER/ 29/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
44
00608
KLINIK INTI ABADI KEMASINDO***
KP MUHARA CITEUREUP
-021-8754902 16310
-8752544
PT INTI A K
PER/ 32/ 012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
45
07390
KLINIK MAEDENA
KP KAMURANG RT 02/ RW 06 CITEUREUP
16310
DR NINA RATNA
PER/ 101/ 072011
01/07/2011
31/12/2011
7000
46
02985
KLINIK MAHASTA
JL. HM. ASYHARI NO.14 A CIBINONG BOGOR
-8753687
16310
DRS DANNI
PER/ 30/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
47
06986
KLINIK MEDIKA SARI
JL LAYUNG SARI NO 21 BOGOR
16620
DR MARIA W
PER/ 03/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
48
07174
KLINIK PELITA SEHAT
JL RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD BOGOR
0251-8658811 16810
DR JUNAIDY FREDY
PER/ 84/ 042011
01/04/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PER/ 31/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7200 PKR102001

Halaman : Tanggal :
83/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 50 05567 07178 KLINIK PERMATA MEDIKA II KLINIK SHIFA MEDIKA JL INDUSTRI NO 4 DS TARIKOLOT CITEUREUP JL BRANTA MULYA RT 02/ 07 DS KARANG ASEM TIMUR CITEUREUP JL MAYOR OKING NO 9-G KEC CIBINONG KAB BOGOR 16310 16310 DR EDRIZAL ANIS DR NINING SUNENGSIH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA KAMIS, JUM'AT, SABTU GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) PER/ 86/ 042011 01/04/2011 31/12/2011 HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
7000
51
07307
PDB MAYOR OKING
16310
DR EKA
PER/ 94/ 052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
52
06984
PRAKTEK DR IRA JUWITA
JL KH SHOLEH ISKANDAR NO 3 KEL KEDUNG JAYA KEC TANAH SAREAL JL RAYA CIBANTENG NO 1 RT 01 RW 05 DS CIBANTENG PROYEK CIAMPEA CIBURIAL INDAH NO 3 BARANANGSIANG BOGOR TIMUR JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/ 09 KR ASEM BARAT CITEUREUP BOGOR JL SUMANTRI NO 11 KP MEKAR MULYA RT/03/04 PARUNG PANJANG JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG JL PAHLAWAN NO 73 CITEUREUP
16620
DR IRA JUWITA
PER/ 01/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
53 54 55
06988 06985 07180
PRAKTEK DR N IIS DEWI HERLINA PRAKTEK DR OKI KURNIAWAN RB AULIA MEDIKA
16620
DR N IIS DEWI HERLINA DR OKI KURNIAWAN SUSINAH HARUN
PER/ 05/ 012011 PER/ 02/ 012011 PER/ 88/ 042011
01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
0251-8320459 16370 021-87902900 16810
56
05481
RB BUNDA MULIA
16310
BIDAN HJ UPEN SUPENTI
PER/ 51/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
57 58
06332 06133
RB HARAPAN IBU RB INSANI
16640 16310
BIDAN UBUN NINGSIH, AMD KEB DR KORNADI
PER/ 52/ 012011 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 53/ 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
59 60
06134 04458
RB MAMA RSB TUNAS JAYA
JL MAYJEND HE SUKMA NO 2 CARINGIN JL KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG
16360 16310
AMBARIANI A.ROHIM HASIBUAN
PER/ 54/ 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 44/ 022011 PER/ 36/ 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
61
04459
RSB TUNAS JAYA SALIN
JL. KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG
16310
7000
62
06473
SALSABILA MEDICAL CENTRE
RUKO LAMPU MERAH CIKARET,JL KSR DADI KUSMAYADI CIKARET CIBINONG JL. RY.PUNCAK KM.75 CIPAYUNG BOGOR
16640
VERA
v v
01/02/2011
31/12/2011
7000
63
00611
YYS. MH.THAMRIN CIPAYUNG
-0251-257648 16310
PER/ 32/ 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
00576 90579 96033 07305 93730 07306 04066 06135 04447 06372 03728 06136
RSU. CIAWI BOGOR RSUD. CIBINONG RS FAMILY MEDICAL CENTER RS KARYA BHAKTI RS PMI BOGOR RS SENTRA MEDIKA CIBINONG APOTEK KIMIA FARMA 7 APOTEK ANNISA AULIA APOTEK CIBULUH APOTEK RSU CIAWI APOTEK SEHAT APOTEK SEHAT PLUS CILEBUT
JL. RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI JL DESA TENGAH NO. 27 CIBINONG JL RAYA JAKARTA - BOGOR KM 51 SUKARAJA BOGOR JL DR SUMERU NO 120 JL. PAJAJARAN NO.8 BOGOR JL MAYOR OKING JAYAATMAJA NO 9 JL. IR. H. JUANDA NO.30 BOGOR JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 CIBINONG JL RAYA CIBULUH NO. 176 JL RAYA PUNCAK NO 479 CIAWI JL. PENGADILAN NO.9 BOGOR RUKO PESONA CILEBUT BLOK C-1/ 27
-0251-345222 16310 021-8753487 16310 16310
-0251-344609 0251-8312235 -0251-323002 -661947 DR SUMANDI DR NOVIA MIRALIA HJ IYAN ROHYANI KOPERASI PEGAWAI RSU CIAWI DRG HERMAN DR HIDAYAT WIJAYA
PER/ 71/ 012011 PER/ 72/ 012011 PER/ 69/ 012011 PER/ 89/ 042011 PER/ 70/ 012011 PER/ 93/ 052011 PER/ 62/ 012011 PER/ 60/ 012011 PER/ 61/ 012011 PER/ 64/ 012011 PER/ 65/ 012011 PER/ 66/ 012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 10000 10000 10000 10000 10000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v v
0251-8312292 16310 -0251-324080 16310 16310
-0251-327405 16310 0251-661946 16310 16310 16630
v v v v v
-0251-332845 16310 16310
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
84/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 07017 03727 04448 04068 04069 04067 00588 04455 00585 05568 00583 04453 00587 00586 04452 04454 00579 06033 03730 APOTEK YASA APOTIK HUSADA APOTIK PELENGKAP RSD CIBINONG APOTIK KIMIA FARMA 110 APOTIK KIMIA FARMA 113 APOTIK KIMIA FARMA 50 OPTIK KIMIA FARMA NO. 7 A. KASOEM CIKINI OPTIKAL BOGOR OPTIKAL INDONESIA OPTIKAL OPTIK CIBULUH BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL OPTIK CIBULUH OPTIK KIMIA FARMA 7 RSD CIBINONG RS FAMILY MEDICAL CENTER RS PMI BOGOR JL DR SEMERU NO 84 BOGOR JL. KEDUNG HALANG NO.59 BOGOR JL. DESA TENGAH NO. 9 CIBINONG JL. KEBON PEDES NO.45 BOGOR JL. RAYA WANGUN 240 D TAJUR BOGOR JL. MERDEKA NO.24 BOGOR JL. IR. H. JUANDA BOGOR JL PAJAJARAN 80 BOGOR JL DEWI SARTIKA BOGOR, JL RAYA TAJUR CIAWI, JL RAYA JKT BOGOR CIBINONG JL NYI RAJA PERMAS PERTOKOAN PJKA NO 13 JL RAYA CIBULUH KEDUNGHALANG RY TAJUR 162 CIAWI, RY BOGOR KM42 NO.9, DEWI SARTIKA 44 BGR JL. DEWI SARTIKA BOGOR JL. RAYA TAJUR CIAWI JL RAYA CIBULUH NO.176 JL IR JUANDA NO. 30 JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51 SUKARAJA JL PAJAJARAN NO 80 -87900909 -0251-335905 -0251-243212 0251-327319 -0251-379323 -0251-661946 -0251-331992 16310 16310 16310 16310 16310 16310 16310 16310 16630 16310 16310 -8751179 -661947 HJ WISNI TAHER GUSTINI TAHER DRA LIANA ARSYANTI APT MSI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/ 74/ 012011 PER/40/092006 PER/ 63/ 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/09/2006 01/01/2011 31/12/2011 31/08/2007 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
7000 7000 7000 7000 7000
PER/ 68/ 012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011
v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v v
PER/ 59/ 012011 PER/ 58/ 012011 PER/ 26/ 012009 PER/ 67/ 012011
PER/ 75/ 012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
10000 10000
v v
PER/ 76/ 012011 PER/ 77/ 012011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
85/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K03 - CIREBON

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06482 PKM BANTARUJEG JALAN SILIWANGI BANTARUJEG KABUPATEN MAJALENGKA 45464 JALAN VETERAN PEJUANG KABUPATEN MAJALENGKA 45413 45464 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
4000
06487
PKM CIGASONG
45452
PER/075/122010
01/01/2011
31/12/2011
4000
3 4
00678 00685
PKM CIKIJING PKM DAWUAN/KASOKANDEL
JL. RAYA CIKIJING KAB. MAJALENGKA JL. RAYA DAWUAN DESA GUNUNGSARI KABUPATEN MAJALENGKA JL LAPANGAN BOLA KESAMBI DLAM KEC. DRAJAT KODYA CIREBON DESA DUKUPUNTANG KAB.CIREBON
45466
PER/075/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
-0233-883490 45453
5 6
00628 06489
PKM DERAJAT PKM DUKUPUNTANG
-0231-210180 45134 45154
PER/073/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) PER/042/072010
01/01/2011 01/08/2010
31/12/2011 31/07/2011
7000 4000
7 8 9 10 11 12
00632 00666 00651 00668 00672 06486
PKM GEBANG PKM GUNUNGSARI PKM HAURGEULIS PKM JAGASATRU PKM JATIBARANG PKM JATITUJUH
JL. RAYA GEBANG KAB. CIREBON JL. TENTARA PELAJAR KODYA CIREBON JL. RAYA HAURGEULIS KAB. INDRAMAYU JAGASATRU KODYA CIREBON JL. RAYA JATIBARANG KAB. INDRAMAYU JALAN KIBAGUSRANGIN NO. 2 KABUPATEN MAJALENGKA 45458 JL. RAYA LAP. TERBANG KAB. MAJALENGKA JL. RAYA JUNTINYUAT KAB. INDRAMAYU BTN KALIJAGA PERMAI KODYA CIREBON JL. RAYA KALITANJUNG KODYA CIREBON JL. RAYA KADANGHAUR KAB. INDRAMAYU SAMPING LAP. BOLA KARANGAMPEL INDRAMAYU JL. SILIWANGI KODYA CIREBON JALAN DESA KERTAJATI RT 4/4 KABUPATEN MAJALENGKA 45457 JL. RAYA KERTASMAYA KAB. INDRAMAYU JL. RAYA ERETAN KAB. INDRAMAYU JL. KESUNEAN KODYA CIREBON JL. KIAJARAN KAB. INDRAMAYU JALAN SILIWANGI NO. 1 RT 1/3SAMPING LAP. SEDAR KADIPATEN JL. CEREMAI RAYA KODYA CIREBON KEC. LEUWIMUNDING KAB. MAJALENGKA JALAN RAYA LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA 45456
45155
01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 4000
-0231-207154 45132 -0234-741593 45253 -0231-230058 45134 -0234-351284 45153 45458
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/075/122010
13 14 15 16 17 18 19 20
00677 00674 00624 00625 00653 00687 00670 06488
PKM JATIWANGI PKM JUNTINYUAT PKM KALIJAGA PKM KALITANJUNG PKM KANDANG HAUR PKM KARANGAMPEL PKM KEJAKSAN PKM KERTAJATI
-0233-881030 -0234-428136 45256 -0231-481783 45132 -0231-483883 45132 -0234-505627 45257 -0234-484092 45156 -0231-244128 45134 45457
PER/075/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 PER/073/122010 PER/074/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 4000
21 22 23 24 25 26 27 28
00673 00655 00671 00657 00676 00622 00679 06554
PKM KERTASMAYA PKM KERTAWINANGUN PKM KESUNEAN PKM KIAJARAN WETAN PKM LAPANG SEDAR/KADIPATEN PKM LARANGAN PKM LEUWI MUNDING PKM LIGUNG
-0234-352228 45261 45252
PER/074/122010 PER/074/122010 PER/073/122010 PER/074/122010 PER/075/122010 PER/073/122010 PER/075/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 4000
-0231-202601 45132 45262 45452
-0231-488132 45132 -0233-510469 45456
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
86/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 31 00656 00654 06484 PKM LOHBENER PKM LOSARANG PKM MAJA JL. RAYA LOHBENER KAB. INDRAMAYU JL. RAYA LOSARANG KAB. INDRAMAYU JALAN PASUKAN SINDANGKASIH NO. 8 KABUPATEN MAJALENGKA 45461 KEC. MAJALENGKA TIMUR KAB. MAJALENGKA KEC. MARGADADI KAB. INDRAMAYU JALAN CIBATU CIANDEU, MUNJUL JALAN RAYA PATROL INDRAMAYU 45263 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/074/122010 PER/074/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/075/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
ROHADI ACHMAD
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
7000 7000 4000
-0234-505026 45263 45461
32 33 34 35
00675 00648 00686 07312
PKM MAJALENGKA TIMUR PKM MARGADADI PKM MUNJUL PKM PATROL
-0233-281857 -0234-271922 45271 -0233-282093 45453 45252
PER/075/122010 PER/074/122010 PER/075/122010 PER/074/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 4000
36 37 38 39 40 41
00631 00627 00644 00683 00641 06485
PKM PEKIRINGAN/KESAMBI PKM PERUMNAS UTARA PKM PLUMBON INDRAMAYU PKM RAJAGALUH PKM SINDANG PKM SUKAHAJI
JL.SUDARSONO KOTA CIREBON JL. ELANG RAYA KODYA CIREBON JL. RAYA PLUMBON INDRAMAYU KEC. RAJAGALUH KAB. MAJALENGKA JL RAYA RAMBATAN SINDANG INDRAMAYU JALAN PANGERAN MUHAMAD NO. 31 KABUPATEN MAJALENGKA 45471 JL. RAYA SUKRA KAB. INDRAMAYU PRAPATAN MAJALENGKA JL. EVAKUASI KODYA CIREBON
-0231-209933 45134 -0233-510584 -0234-271513 45253 45471 45134 45165
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 4000
42 43 44 45
00652 00684 00630 06483
PKM SUKRA PKM SUMBERJAYA PKM SUNYARAGI PKM TALAGA
-0234-610159 45262 -0233-510446 -0231-482543 45132 45463
PER/074/122010 PER/075/122010 PER/073/122010 PER/075/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 4000
JALAN JEND. A YANI NO. 21 KABUPATEN MAJALENGKA 45463 -
46 47
00650 06649
PKM WIDASARI BALAI PENGOBATAN YAPPERNI
JL. RAYA WIDASARI KAB. INDRAMAYU JALAN KARANGANYAR NO.11 PALIMANAN TIMUR CIREBON
-0234-351629 45271 45151
PER/074/122010 PER/033/05/2011
01/01/2011 01/06/2011
31/12/2011 31/05/2012
7000 4000
48
06851
BIDAN ELIPAH INDRA,S.ST
JALAN IR.H. JUANDA NO.102 SINGAJAYA INDRAMAYU
45252
PER/047//082010
01/08/2010
31/07/2011
4000
49
06800
BIDAN IMAS TATI HARTATI
DESA PUNTANG RT 06/II LOSARANG
45252
PER/045/022011
01/03/2011
28/02/2012
4000
50
06480
BIDAN SRI RAHAYU P
BLOK SABTU NO.05 RT 04/01 DS.BONGAS KULON SUMBER JAYA DS. LURAH RT 13/05 NO.1 KEC. PLUMBON
45455
SRI RAHAYU P
v v v
PER/082/PKS-PPKI/JPKCRB/122009
01/01/2010
31/12/2010
4000
51
06481
BIDAN TATI ROHAYATI, SST
45151
TATI ROHAYATI, SST
PER/ 074 /PKS-PPKI/JPK- 01/01/2010 CRB/122009 PER/051/092010 01/11/2010
31/12/2010
4000
52
06073
BIDAN TITIK SUPIJANI, AM.KEB.
JL. GUNUNG GALUNGGUNG II NO. 141 PERUMNAS, KELURAHAN KECAPI KEC. HARJAMUKTI DESA JANGGA RT 15 RW 04 LOSARANG JL KARANG MULYA NO.66 KEL. DRAJATCIREBON
45132
31/10/2011
4000
53 54
04833 03433
BP AUREL BP DHARMA HUSADHA
-08122337688 45254 -08122200796 45132
DR DEDEN
v v v
PER/005/022011 PER/066/122012
01/02/2011 01/01/2011
31/01/2012 31/12/2011
7000 7000
55
05869
BP KOPKAR SEJAHTERA
DESA KEBAREPAN BUMI ASRI PLUMBON KEC. PLUMBON
45151
PER/002/082008
01/08/2008
31/07/2009
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
87/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 56 57 04604 04198 BP PMI BP SENTRA MEDIKA/DR MINAWATI JL TUPAREV 69A KAB. CIREBON JL BALONGAN NO 26 DS TEGALURUNG BALONGAN INDRAMAYU -NULL 45155 45252 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/039/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/044/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/07/2011 30/04/2012 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
AGUNG SETIAWAN
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT,
7000 7000
58
06491
BP SUMBER WARAS SEJATI
JALAN SYEKH DATUL KAHFI NO.25 RT.08 RW.02 DESA WERU LOR KEC.WERU KABUPATEN CIREBON JL SISINGAMANGARAJA NO 58 A CIREBON -0816644581
45151
v v v
PER/031/052011
01/06/2011
31/12/2011
4000
59
03434
DR ALINDA NURUL A
45134
PER/065/122011
01/01/2011
31/12/2011
14000
60
05875
DR BAMBANG SUMARDI
JL URIP SUMOHARJO
45162
PER/049/092010
01/10/2010
30/09/2011
4000
61
06983
DR FACHRI OEMRAN
JL DIPONEGORO NO.15 KESENDEN CIREBON
-081222153730 45132
DR FACHRI OEMRAN
v v v v v
PER/083/122010
01/11/2010
31/10/2011
7000
62
07311
DR HADI SUDIANA
DS KARANG SEMBUNG RT02 RW04.NO.141KARANG SEMBUNG -081324459876 45151
DR HADI SUDIANA
PER/026/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
63
05877
DR KIPTY MUSTIKA RATIH
JL KESAMBI NO.132 (APOTEK KIMIA FARMA)
45132
PER/023/042011
01/04/2011
31/03/2012
4000
64
04185
DR LISFAYENI
RUKO PASAR BARU NO.25 JL PASAR BARU INDRAMAYU
45252
PER/043/072011
01/07/2011
30/06/2012
3000
65
04109
DR SANTI SUSANTI YUSTIKASARI
JL GARDAH GG NAKULA NO 711 KADIPATEN
45475
PER/059/102010
01/12/2010
30/11/2011
4000
66
07376
DR SUPARDI
PERUM BUKIT KUDA PERMAI RT09 RW02 SIDARAJA CIAWIGEBANG KUNINGAN JL URIP SUMOHARJO CIWARINGIN
0812-2224424 45552
DR SUPARDI
v v v
PER/040/062011
01/06/2011
31/05/2012
7000
67
05046
DR YENI NURAINI
45154
PER/039PKSPPKI/JPK/072010 PER/011/032011
01/08/2010
31/07/2011
7000
68
06287
DR. ARIEF HIKMAWAN
PERUM GRIYA BOJONG INDAH BLOK E2 KUNINGAN
45552
01/03/2011
29/02/2012
4000
69
07377
DR. DIAN ANDRIANI
JALAN TUPAREV 85 KABUPATEN CIREBON
45151
DR. DIAN ANDRIANI
v v
PER/035/062011
01/06/2011
31/05/2012
4000
70
06285
DR. DIANA KHODIJAH
JL.RAYA JALAKSANA NO.149 KUNINGAN
45552
PER/032/052011
01/06/2011
29/02/2012
4000
71
05109
DR. FUAD ABDULLAH
JL PERUMNAS GUNUNG GUNTUR I NO.99 KOTA CIREBON
45151
DR FUAD ABDULLAH
v v v
PER/048/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
72
06434
DR. NIA SRIE HARYATI (IN HOUSE PT KIB)
JL.RAYA CIREBON BANDUNG KM.32 NO.45 DS.BONGAS KULON KEC.SUMBER JAYA MAJALENGKA JL RAYA BULAK NO.539 JATIBARANG
45452
DR. NIA SRIE HARYATI
PER/ 066 /PKS-PPK I/JPK- 01/01/2010 CRB/122009 PER/013/032011 01/03/2011
31/12/2010
4000
73
06074
DR. REZKHA ANAZRIE
45255
31/08/2011
4000
74
06490
DR.BARLIAN AHMAD ANWAR
APOTEK PINASTI (JALAN RAYA PATROL KAB. INDRAMAYU)
45255
DR.BARLIAN AHMAD ANWAR
v v
PER/001/012011
01/02/2011
31/01/2012
4000
75
06286
DR.H.APUH ALIFUCHIN
JL RAYA TIMUR NO.438 CIBOLERANG JATIWANGI
45452
PER/015/032011
01/03/2011
31/08/2011
4000
76 77
04186 07337
DRG FARAH KURNIAWATI DRG NOFI MARYANTI
BTN MARGALAKSANA INDAH B2 NO.1 INDRAMAYU APOTEK CIPTO, JL.CIPTO MANGUNKUSUMO NO.14B
45252
DRG FARAH KURNIAWATI
PER/038/06/2011 PER/030/052011
01/06/2011 01/06/2011
31/05/2012 31/05/2012
10000 14000
-081806990684 45132
78 79 80
06289 06633 06075
DRG.HILDA DAHRIANA SYAFEI DRG.NOVITA AYRISARI ERROS MEDICAL CENTER
JL.SILIWANGI NO.119 CIREBON APOTEK SUMBER SEHAT JL.LANUD S.SUKANI NO.56 JATIWANGI MAJALENGKA JL SUNAN MURIA NO.10 CIREBON
0231-236685 -
45132 45452 45153
0231-486140 -
PER/025/042011 PER/042/072011 PER014/032011
01/05/2011 01/05/2011 01/03/2011
31/08/2011 30/04/2012 28/02/2012
10000 7000 4000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
88/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SABTU 81 06564 KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA DUSUN KEDONGDONG RT01/03 SUKRA INDRAMAYU 45252 HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
PT NAYAKA ERA HUSADA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/012/032011
01/03/2011
28/02/2012
4000
82
06565
KLINIK 24 JAM MITRA PRAPATAN
DESA PANJALIN KIDUL NO. 459 KECAMATAN SUMBERJAYA KABUPATEN MAJALENGKA JL. SASTRA SUKENDRA NO. 65 PLUMBON JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 102 INDRAMAYU
45452
PER/009/032011
01/03/2011
29/02/2012
4000
83 84
05416 06632
KLINIK NAYAKA ERA HUSADA KLINIK PRAGA MEDIKA INDRAMAYU
0231-8330102 45151 45252
v v
PER/017/042011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/029/052011
01/04/2011 01/05/2011
31/03/2012 30/04/2012
7000 7000
85
06837
RB RAJAWALI
JL. RAJAWALI TIMUR II NO.15
0231-202367
45132
PER/087/112009
01/12/2009
30/11/2011
4000
86
05878
RB UMMI RAHMAH
JL.DR CIPTOMANGUNKUSUMO GG KENANGA NO.3
45134
PER/085/122010
01/10/2010
30/09/2011
4000
87
05900
RSB MUHAMMADIYAH
JL.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.79
45132
PER/001/112008
01/11/2008
31/10/2009
4000
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
03435 00643 04418 04108 00647 03890 03891 02747 00635 00642 00646 00633 00680 00637 00638 00623 00663 00659 00682 00649 04363
BP SEJAHTERA BP. NATHANIA MEDICA DR H MADAYAN HARAHAP DR REASA TJANDISAKA (TIDAK IKS) DR. TATI ROCHDIATI DRG BESAR RIYANTO DRG MAHMUDAH PKM SUMBER PKM ASTANAJAPURA PKM BALONGAN PKM BOJONGSARI PKM CILEDUG PKM CILIMUS (KUNINGAN) PKM CIWARINGIN PKM GEGESIK PKM GUNUNGJATI PKM KEDAWUNG PKM KLANGENAN PKM KUNINGAN PKM LOSARI PKM LURAH
DESA TEGAL URUNG BALONGAN PURI MARI KANGEN INDAH BLOK F.14 RT 05 RW. 02 DESA MARIKANGEN
-08122052533 -0231-480703 45151
45285 45151 -
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
PER/003/082007 PER/067/122013 PER/022/042011 PER/001/052005 PER/068/122014 PER/063/122010 PER/064/122010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/074/122010 PER/074/122010 PER/042/072010 PER/072/122019 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/070/122017 PER/042/072010 PER/042/072010
01/08/2007 01/01/2011 01/04/2011 02/05/2005 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010
31/07/2008 31/12/2011 31/03/2012 02/05/2006 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001
JL RAYA KARANGAMPEL KEC KARANGAMPEL INDRAMAYU JL A YANI NO 218 CICADAS JATIWANGI-MAJELENGKA JL LET SUTEJO NO 5 KAB INDRAMAYU JL CIREMAI RAYA NO 145 KOTA CIREBON DS KEBAREPAN KEC PLUMBON SUMBER (SAMPING POLSEK) KAB CIREBON JL. MERTAPADA KAB. CIREBON PRAPATAN BALONGAN KAB. INDRAMAYU JL.CIMANUK BARAT BLOK DAYUNG INDRAMAYU KEWADANAAN CILEDUG KAB. CIREBON JL. RAYA CILIMUS KAB. KUNINGAN JL. RAYA CIWARINGIN KAB. CIREBON JL. TEGAL GUBUG KAB. CIREBON JL RAYA CIREBON UTARA KAB. CIREBON KEDAWUNG KAB. CIREBON JL. RAYA KLANGENAN KAB. CIREBON JL RE MARTADINATA 64 CIJOHO KUNINGAN JL. RAYA LOSARI KAB. CIREBON JL TERUSAN PANGERAN ANTASARI DS LURAH KEC PLUMBON KAB CRB -0234-276055 -0231-635390 -0234-428035 -0231-661091 -0231-614403 -0231-357788 -0231-487795 -0231-431363 -0231-661474 -
JO144040

Halaman : Tanggal :
89/226 20-07-2011 14:02:17

109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
03705 00636 00658 04362 00639 00662 00660 00634 00664 00681 00640 03436 04795 00694 00689 00692 00691 06085 06555 00690 05415 05881 06634 04200 00688 05639 05868 05899 04796
PKM MEKAR WANGI PKM MUNDU PKM PALIMANAN PKM PANGKALAN PKM PANGURAGAN PKM PLERED PKM PLUMBON CIREBON PKM SINDANG LAUT PKM SURANENGGALA PKM TALUN PKM TEGAL GUBUG RS TENTARA CIREMAI
JL RAYA LURAGUNG KAB KUNINGAN JL. RAYA BANDENGAN KAB. CIREBON JL. RAYA PALIMANAN KAB. CIREBON JL RAYA PANGKALAN SAMPING DS PANGKALAN PLERED KAB CIREBON DESA PANGURAGAN, KAB. CIREBON JL. PRAPATAN PLERED KAB. CIREBON JALAN RAYA PLUMBON KM.12 KEC.PLUMBON JL. SINDANG LAUT KAB. CIREBON JL. SURANENGGALA KAB. CIREBON JL. RAYA SUMBER KAB. CIREBON PASAR JUNJANG ARJAWINANGUN JL KESAMBI NO 237
-0232-878392 -0231-510240 -0231-341279 -0231-322311 -0231-321632 -0231-635386 -0231-201861 45151 0234-507878 45253 45163
-0231-231625 0234-507877 -0232-871885 0233-660282 -0234-275330 -0231-661126 45262 45252 45552 45554 0232-871196 IR. ASEP SETIA MULYANA PT SINARYA BERSAUDARA POLRI
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
PER/071/122018 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/042/072010 PER/004/012010 PER/076/122010 PER/085/092010 PER/057/072009 PER/060/102010 PER/002/PKS-RS/JPKCRB/012010 PER/003/012011 PER / 009 / PKS-RS / JPKCRB / 012010 PER/055/092010 PER/002/012011 PER/050/092010 PER/022/PKSRS/JPK/052010 PER/080/122010 PER/001/012010
01/01/2011 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/08/2010 01/01/2010 01/01/2011 01/11/2010 01/07/2009 01/12/2010 01/01/2010 01/02/2011 01/02/2010 01/11/2010 01/02/2011 01/10/2010 06/05/2010 01/01/2011 01/01/2010
31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/07/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/10/2011 31/12/2009 30/11/2011 31/12/2010 31/01/2012 31/12/2011 31/10/2011 31/01/2012 30/09/2011 05/05/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/08/2010 31/07/2010 31/10/2010 31/12/2007
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
RUMKIT BHAYANGKARA TK. IV INDRAMAYU DESA KARIMUN KECAMATAN LOSARANG RSUD 45 KUNINGAN RSUD ARJAWINANGUN RSUD CIDERES MAJALENGKA RSUD INDRAMAYU RSUD MAJALENGKA RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL RSUD WALED RS SUMBER WARAS CIWARINGIN RS WIJAYA KUSUMA RUMAH SAKIT PELABUHAN CIREBON RS MITRA PLUMBON RSUD GUNUNG JATI APOTEK DARMA AYU APOTEK AUREL APOTEK MANFA'AT APOTIK FAMILY JL. JEND. SUDIRMAN JL. RAYA ARJAWINANGUN KAB. CIREBON JL. RAYA CIDERES KADIPATEN NO. 180 BOJONG CIDERES JL. RUMAH SAKIT KAB. INDRAMAYU JL. KESEHATAN NO.77 MAJALENGKA JALAN PATROL KM.50 KABUPATEN INDRAMAYU JL. RS WALET KAB. CIREBON JL URIP SUMOHARJO NO 05 CIWARINGIN JL MARTADINATA NO.172 KUNINGAN JALAN RAYA SISINGAMANGARAJA NO. 45 KOTA CIREBON JL RAYA PLUMBON KM 11 KAB CIREBON JL. KESAMBI KODYA CIREBON JL.JEND.A.YANI 219 D JL RAYA JANGGA LOSARANG DESA JANGGA JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.79 KUNINGAN
-0232-874701 45552 -0231-359090 45153 0233-961003 45456
7000 7000
-0234-272655 45252 0233-281043 45452 45257
-0231-661126 45151 0231-341079 -0231-206330 0234-508223 0232-875566 45151 45552 45132
7000
7000 7000
01/07/2010 PER /001/ADDENDUM/072010 PER/058/PKS-PPK II/JPK- 01/08/2009 CRB/092009 PER/064/PKS-APTK/JPK- 01/11/2009 CRB/112009 PER/021/012007 01/01/2007
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
90/226 20-07-2011 14:02:17

138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152
04187 03447 00697 00695 03892 06759 06241 07135 03706 00698 04602
APOTEK CIMANUK FARMA APOTEK KIMIA FARMA 141 KESAMBI APOTEK KIMIA FARMA 36 GN.JATI APOTEK KIMIA FARMA 40 APOTEK MUA'FI FARMA KESAMBI OPTIKAL CIREBON OPTIK A KASOEM SILIWANGI TIARA OPTIKAL CIDERES A KASOEM OPTICAL BAHAGIA OPTIK SINAR TERANG OPTIK TIARA DWIWA UTAMA
JL CIMANUK BARAT NO.1 INDRAMAYU JL KESAMBI NO 141 JL. KESAMBI KOD. CIREBON JL. PARUJAKAN KOD. CIREBON JL JEND SUDIRMAN NO 128 KAB INDRAMAYU JALAN KESAMBI NO.31 KOTA CIREBON JL.SILIWANGI 114 CIREBON
-0231-202813 -0231-230286 -0231-208954 45132 45132 45452
-0231-208195 45252 45132 45154 45552 H. OKO MARKONI
PER/005/062008 PER/057/092010 PER/057/092010 PER/057/092010 PER/003/072007 PER/043/PKSOPTIK/JPK/072010
01/06/2008 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010 02/07/2007 01/07/2010
31/05/2009 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011 30/06/2008 30/06/2011 30/06/2011 28/02/2012 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2007 31/10/2011 31/12/2011 30/06/2012 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000
PER/046/PKS-OPTIK/JPK- 01/07/2010 K03/ 072010 PER/008/022011 PER/082/122010 PER/081/122010 PER/003/072006 PER/062/112010 PER/018/0311 PER/041/072011 PER/028/052011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2006 01/11/2010 01/01/2011 01/07/2011 01/01/2011
JL RAYA CIDERES RT.03 RW 01 DS BOJONG CIDERES DAWUAN MAJALENGKA JL BAHAGIA CIREBON JL. TUPAREV KOD. CIREBON JL KARANGGETAS NO.16 KOTA CIREBON DS. KARIMUN LOSARANG JL KESAMBI NO.237 JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON JL.MARTADINATA NO.172 -0231-208103 -0231-201183 -NULL -
7000 7000 7000
0900000000017 RSTC BHAYANGKARA 0900000000018 RSTC CIREMEI 0600000000001 RSTC MITRA PLUMBON 0900000000019 RSTC WIJAYA KUSUMAH
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
91/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K04 - TANGERANG-I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02505 PKM PERUM JALAN BAJA JL BAJA PERUMNAS II TANGERANG 021-5912802 15211 DINKES KOTA TANGERANG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT PER/34/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
02502
PKM BATU CEPER
JL DAAN MOGOT BATU CEPER TANGERANG
021-5584508
15211
DINKES KOTA TANGERANG
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
05204
PKM CIBODASARI
JL SAWI PERUMNAS I TANGERANG
021-5917986
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02506
PKM CILEDUG
JL RAYA CILEDUG TANGERANG
021-7327941
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02500
PKM CIPONDOH
JL RAYA CIPONDOH TANGERANG
021-5541919
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02503
PKM JATIUWUNG
JL RAYA SERANG JATIUWUNG TANGERANG
021-5904138
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
04297
PKM KARAWACI BARU
JL BERINGIN TANGERANG
021-55796003 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02501
PKM KUNCIRAN
JL RAYA KUNCIRAN TANGERANG
021-7327988
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02507
PKM LARANGAN UTARA
JL LARANGAN UTARA TANGERANG
021-73445349 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
10
02499
PKM PABUARAN TUMPENG
JL RAYA MAUK TANGERANG
021-55794468 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
11
02509
PKM PANUNGGANGAN/CIPETE
JL RAYA SERPONG TANGERANG
021-70283936 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
12
02508
PKM PERIUK JAYA
JL RAYA MAUK TANGERANG
021-55771587 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
13
02498
PKM SUKASARI
JL CIPONDOH RAYA TANGERANG
021-55792631 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
14
04963
PUSKESMAS BENDA
JALAN HUSEN SASTRANEGARA KECAMATAN BENDA
021-9101041
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
15
04962
PUSKESMAS BUGEL
JALAN ARYA WASANGKARA KECAMATAN KARAWACI BARU 021-5588887
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
16 17
07339 04967
PUSKESMAS CIPADU PUSKESMAS GEMBOR
JL. MUTIARA KEL. CIPADU KEC. LARANGAN KOMPLEK PERUMAHAN TOTAL PERSADA KECAMATAN PERIUK JL.KH MANSYUR KEC. CIPONDOH JALAN HALIM PERDANAKUSUMAH KECAMATAN BENDA
021-44652666 15211 021-5926553 15211
PER/34/052011 PER/34/052011
01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012
3500 7000
v v
18 19
07342 04964
PUSKESMAS GONDRONG PUSKESMAS JURUMUDI BARU/BELENDUNG
021-45656336 15211 021-55796181 15211
PER/34/052011 PER/34/052011
01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012
3500 7000
v v
20 21
07340 04968
PUSKESMAS KARANGTENGAH PUSKESMAS KEDAUNG WETAN
KOMPLEK KEUANGAN JL. CIREMAI RAYA KOMPLEK KELURAHAN KEDAUNG WETAN KECAMATAN NEGLASARI JL. DARUSSALAM XI KETAPANG KEC. CIPONDOH JALAN MUSTANG NO 1 KECAMATAN NEGLASARI
021-7330387 021-5500359
15211 15211
PER/34/052011 PER/34/052011
01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012
3500 7000
v v
22 23
07343 04969
PUSKESMAS KETAPANG PUSKESMAS NEGLASARI
021-54373354 15211 021-5518911 15211
PER/34/052011 PER/34/052011
01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012
3500 7000
v v v
24
04966
PUSKESMAS PASAR BARU
JALAN KS TUBUN KECAMATAN KARAWACI BARU
021-5526029
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
25
07341
PUSKESMAS PEDURENAN
KOMPLEK CILEDUG INDAH II JL. BANDUNG BLOK E 23 KEC. KARANGTENGAH
021-7321020
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
3500
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
92/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 04971 PUSKESMAS PONDOK BAHAR KOMPLEK KELURAHAN PONDOK BAHAR KECAMATAN KARANG TENGAH JALAN TAMAN PORIS GAGA KECAMATAN BATU CEPER 021-70209013 15211 DINKES KOTA TANGERANG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/34/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v v
7000
27
04970
PUSKESMAS PORIS GAGA
021-70942811 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
28
04961
PUSKESMAS PORIS PLAWAD
JALAN PANGLIMA POLIM KECAMATAN CIPONDOH
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
29
04965
PUSKESMAS TAJUR
KOMPLEK WISMA TAJUR KECAMATAN CILEDUG
021-7321015
15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
30
04960
PUSKESMAS TANAH TINGGI
JALAN MUHAJIRIN KECAMATAN TANGERANG
021-55799185 15211
PER/34/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
31
06215
FIT & HEALTHY CLINIC
RUKO PERGUDANGAN BANDARAMAS BLOK A1/12B SELAPAJANG JAYA NEGLASARI TANGERANG JL RAYA CIKONENG DEPAN PLN MANIS JAYA, KOTA TANGERANG JL KH HASYIM ASHARI NO.48 RT.003/RW02 PORIS PLAWAT CIPONDOH TANGERANG
021-55915789 15211
021-55915788 DR. ALOYSIUS ARIFIN, MARS
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/47/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
32
03633
KLINIK ABDI TAMA MEDIKA
-9
15211
HUDNI, SKM
PER/14/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
33
00708
KLINIK ALAM INDAH
021-46708434 15211
DR. NEVI WINATA
v v v
v v v v
PER/13/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
34
00710
KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI
JL M HASANUDIN NO32 PORISGAGA PS AMPERA BATU CEPER 021-5446884 TANGERANG JL MOH TOHA NO 20 C PABUARAN TUMPENG TANGERANG 021-5518867
15211
-5445855
DR. SUSAN MARGARITHA
PER/23/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
35
01300
KLINIK BHAKTI MANDALA
15211
DR. HANDAYA D
PER/22/042011
01/04/2011
31/10/2011
14000
36
04045
KLINIK BP INSAN MEDIKA
JL SALEMBARAN NO 9 E KMPG MELAYU TMR KEC TELUK NAGA KAB TGG JL MOH TOHA KM 4 RT 01/02 KELURAHAN PRIUK JAYA TANGERANG
15211
DR. SRI INDRIYANI
PER/43/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
37
04044
KLINIK CITRA SEJAHTERA
15211
DR DIDI
v v v
v v v v v v v v
PER/44/112010
01/11/2010
31/08/2011
14000
38
03533
KLINIK DAN RB BELINDA
RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS. MEKARSARI- 02108158813854 RAJEG TANGERANG
15211
DR. M AGUS SALEH
PER/01/022011
01/02/2011
31/10/2011
14000
39
07137
KLINIK DAN RUMAH BERSALIN BELINDA
RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS.MEKARSARI 021-59350945 15540 RAJEG JL RAYA IMAM BONJOL RT 03/01 NO 190 KARAWACI TANGERANG JALAN IMAM BONJOL NO. 20 (KAVLING PEMDA) KARAWACI KOTA TANGERANG JALAN MOCH. TOHA KM 1 BLOK D PABUARAN TUMPENG KOTA TANGERANG TANGERANG 021-55798985 15211
DR M AGUS SALEH
PER/01/022011
01/02/2011
31/10/2011
14000
40
00718
KLINIK KARAWACI MEDIKA
SUMBER RAJASA GINTING
v v v v v v v v v v
v v v v
PER/20/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
41
05432
KLINIK KARUNA MEDIKA
15211
DRG. MARETI MIHARDJA
PER/40/052011
01/05/2011
31/10/2011
14000
42
05125
KLINIK KOKITS INSANI
021-
15211
SAMRATUTI, BSC
PER/38/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
43
05615
KLINIK KOSAMBI INSANI MEGAH
021-5502676
15211
021-5502680
DR. DJUNAIDY R S
PER/45/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
44
02490
KLINIK MELATI
JL RAYA MAUK RT 013/05 TANGERANG
15211
HUDNI, SKM
PER/37/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
45
05431
KLINIK PEGA CITA
JALAN RAYA PAKUHAJI DESA SARAKAN RT 01/01 PISANGAN 021SIMPANG 4 KECAMATAN SEPATAN KABUPATEN TANGERANG RUKO PANORAMA NIAGA NO. 15 JL. HALIM PERDANA KUSUMA JURUMUDI BARU, KOTA TANGERANG JL. DAAN MOGOT KM.20 KOMP. RUKO BATUCEPER PERMAI V/6 BATUCEPER TANGERANG JL. DANAU SENTANI PERUMNAS III TANGERANG
15211
DR. ABADI BOWO SARONO
v v v v v
v v v v v
PER/36/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
46
06353
KLINIK PRADHANA
021-54380703 15211
021-54380703 DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI
PER/49/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
47
06936
KLINIK ROHMATAN NUR AL-AMIM
021-33791202 15211
021-55797866 DR.LISA SAFIRA
PER/08/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
48
00704
KLINIK SABHI MEDISTRA
021-5528883
15211
DR. SOLAIMAN BUDIMAN
PER/09/112010
01/11/2010
31/10/2011
14000
49
00714
KLINIK SAMBA MEDIKA
JL M HASANUDDIN NO32 PORIS GAGA PS AMPERA BT CEPER 021-55792662 15211 TANGERANG
DR. SEFI SAMBA TAKARIANTO
PER/04/022011
01/02/2011
31/10/2011
14000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
93/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 50 00713 KLINIK SUDIMARA BARAT JL. RADEN PATAH NO 46 CILEDUG TANGERANG 021-7323207 15211 DR. LILYANA LOKANANTA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 0) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/12/112010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
14000
51
03534
KLINIK SUMBER ASIH KELAPA DUA LEGOK
JL RAYA BOJONG NANGKA NO.47 LEGOK
021-54213590 15211
KUNADI, SE
PER/02/022011
01/02/2011
31/10/2011
14000
52
00705
KLINIK SURYA MEDIKA II
VILLA TANGERANG REGENCY BLOK EE1/7 TANGERANG
021-5532915
15211
DR. NORA WARDHANI
PER/03/062011
01/06/2011
31/10/2011
14000
53
07345
PRAKTEK DR HADI FATHUR RAHMAN
JL KP. RAJEG RT.02 RW 01 KEC. RAJEG KAB TANGERANG
15211
DR HADI FATHUR RAHMAN
PER/53/062011
01/06/2011
31/10/2011
14000
54
04112
PRAKTIK DRG LINDAWATI W
JL RAYA SERANG KM 5 (DEPAN INDO GROSIR) TANGERANG
021-5913555
15221
DRG. LINDAWATI
PER/42/112010
01/11/2010
31/10/2011
28000
55
04383
RB 1 METTA MEDIKA
JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KEL BATU JAYA KEC BATU 021-5522007 CEPER TG JL GOTONG ROYONG NO 00 LARANGAN INDAH CILEDUG KOTA TANGERANG RUKO CLUSTER PANORAMA CIBODAS BLOK A2/7 JL. KIANSANTANG SANGIANG PRIUK TANGERANG 021-5849009
15211
DR. MARETI MIHARDJA
PER/10/112010
01/11/2010
31/10/2011
14100
56
03693
RB 1 PAV DR HARYADI
15211
DR. HARIYADI WIBOWO
PER/18/022011
01/02/2011
31/10/2011
14000
57 58
07344 05012
RB PRASHANTI RUMAH BERSALIN METTA MEDIKA
021-5525365
15211 15211
021-5525365 -
MADE PRABAWA LINGGA DRG MARETI MIHARDJA
PER/52/062011 PER/10/112010
01/06/2011 01/11/2010
31/10/2011 31/10/2011
14000 14000
JALAN BOURAQ NO. 1 (JALAN LIO BARAU NO. 1) KELURAHAN 021-5522007 BATU JAYA KECAMATAN BATU CEPER, KOTA TANGERANG JL JEND A YANI NO 9-10 P O BOX 635 TANGERANG 15111 JL. MH. THAMRIN NO. 3 KEBON NANAS, CIKOKOL, KOTA TANGERANG JL RADEN SALEH NO 10 KARANG TENGAH CILEDUG TANGERANG JL.KP. MELAYU BARAT NO.11 A TELUK NAGA KH. HASYIM ASHARI NO. 24 CIPONDOH JL.KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG JL A. YANI NO 31 TANGERANG JL JEND ACHMAAD YANI NO 9 -11 P O BOX 635 JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KELRH BATU JAYA KEC BATU CEPER JL KI SAMAUN NO 38 TANGERANG JL JEND GATOT SUBROTO NO 46 CIMONE TANGERANG -55770830
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
02491 04918 03917 06525 06639 06296 02493 03913 04382 02494 02495
RSU TANGERANG RS AWAL BROSS RS BHAKTI ASIH RS MITRA HUSADA RS USADA INSANI RUMAH SAKIT MULYA APOTIK KIMIA FARMA NO 78 APOTIK RSU TANGERANG APOTEK META OPTIK JOY OPTIK RIK-RIK
15211
021-55781520 DR. TIEN IRAWATI KARTANTYA 021-55932610 DR. DEDDY DASUKI, MARS 021-55754335 DR. YUDHIE YUDO PRAKUSWO 021-7310721 021-5527039 IBU LENY TANUMIHARDJA BP. ASEP MULYANA DR. AKMAL YADI, MARS
PER/26/112010
01/11/2010 01/04/2011 01/11/2010 01/03/2011 01/05/2011 01/09/2010 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010 01/02/2011
31/10/2011 31/03/2012 31/10/2011 28/02/2012 30/04/2012 31/08/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011
021-55780888 15211 -7305662 15211
v v v v v
021-55932610 15211 021- 5521270 021-7322443 021-5527039 -55770830 -5522007 -5521632 -55761496 15211 15211 15211 15211 15211 15211 15211
7000
v v v v v
PER/17/112010 PER/30/112010 PER/31/022011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
94/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K05 - SERANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00735 PKM CARITA JL RAYA CARITA ANYER PANDEGLANG 0253-802354 42165 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/001/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
DINKES LEBAK
7000
00752
PKM LABUAN
JL. RAYA LABUAN PANDEGLANG
0253-801009
42165
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06904
PUSKESMAS BAYAH
JL.RAYA BAYAH-CIKOTOK DESA BAYAH KEC.BAYAH
16411
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06919
PUSKESMAS CIBALIUNG
42263
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06393
PUSKESMAS CIBEBER - LEBAK
DESA CIKOTOK KEC. CIBEBER KM.1
-081911194959 42394
v v
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06921
PUSKESMAS CIKEUSIK
JL.RAYA MALIMPING
42261
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06394
PUSKESMAS MALINGPING - LEBAK
ALUN-ALUN UTARA NO.6
-081318801289 42391
DINKES LEBAK
v v
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03458
PUSKESMAS PANIMBANG
JL RAYA PANIMBANG PANDEGLANG
42164
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03457
PUSKESMAS PEGADUNGAN
JL TERMINAL BARU PANDEGLANG
-08128033701 42185
DINAS KESEHATAN KAB. PANDEGLANG
v v
PER/001/012010
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
06920
PUSKESMAS SOBANG
JL.RAYA PANIMBANG NO 3
42261
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
03459
PUSKESMAS SUKARATU
JL RAYA LABUAN ANYER
42173
DINAS KESEHATAN KAB. PANDEGLANG
v v v v v
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
00741
KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE
RUKO KAWASAN INDUSTRI MODERN NO 86 SRG
0254-400554
42164
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 7) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4) SABTU
PER/010/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
13
06853
AL-BAROKAH
JL.RAYA PIPITAN-PETIR KM.3 WALANTAKA SERANG
0254-284338
42161
0254-284338
PER/030/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
14
06160
AR RAHMAN
JL.RAYA SERANG-PANDEGLANG KM.12 BAROS SERANG
42161
PER/015/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
15
06774
BP. AR-ROHMAN
JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL CITERAS RANGKASBITUNG JL. RAYA ANYER NO 45 CILEGON
0252-5282828 42164
PER/028/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
16
00742
BP. PERMATA HUSADA
0254-934028
42161
DR. SRI RAHAYU Y.
v v
PER/005/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
17
07182
DR.BAMBA YURNADI
JL.RE.MARTADINATA NO.25 SUKAJADI MERAK
42423
PER/041/042011
01/04/2011
31/12/2011
8000
18
00739
KLINIK AFFINA (ANYER)
KP GUDANG ARENG RT.15/03 ANYER
0254-600628
42161
DR. NI'MATULLAH MANSUR
v v v v v v v v v v
PER/021/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
19
02751
KLINIK AL FALAH
JL A YANI NO 141 CILEGON
-08129958716 42161
DR. NOVIA FITRIAWATI
v v v v v v
PER/014/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
20
06178
KLINIK AL HUSNA CILEGON
JL.FLAMBOYAN NO.12 TEMUPUTIH CILEGON
0254-374175
42453
CV.IBNU SINA
PER/013/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
21
04910
KLINIK AMAL SEHAT
JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG SERANG
42167
DR. H. A HASANUDIN
PER/024/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
22
02749
KLINIK BHAKTI KARYA HUSADA
JL MULTATULI NO 72 RANGKAS BITUNG
0252-202533
42163
PER/018/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
23
05626
KLINIK BINA DAYA PRIMA
TRIP JAMAKSARI KOMP.RUKO B.5 BUNGUR INDAH RT.02/15 KEL.SUMUR PECUNG SERANG KOMP.BOUGENVILLE BLOK B KARANG TANJUNG PANDEGLANG
42161
PER/004/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
24
06621
KLINIK BOUGENVILLE
0253-202746
42251
PER/027/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
95/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K05 - SERANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06502 KLINIK DIFA JL.RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES PANDEGLANG 0253-502161 42262 0253-502160 DIDI MULYADI,SKM.M.KES PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU, MINGG 7,SHIFT 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 6,SHIFT 5,SHIFT SABTU 2,SHIFT 4) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/025/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
26
06421
KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON
JL.SULTAN AGENG TIRTAYASA NO.2 CILEGON
42453
MARLENA HARTATI,AMK
PER/002/012011
01/01/2011
31/12/2011
50000
27
05907
KLINIK GRIYA SEHAT
JL.GRIYA CILEGON BLOK A1 NO.2 SERDANG SERANG BANTEN -
42161
PER/007/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
28
06232
KLINIK JANNAH
JL.ABDUL HADI NO.7 RT.01/14 KEBON JAHE SERANG
0254-215654
42161
DR.JANA SUNAWATI
v v v v v v v v
PER/017/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
29
07143
KLINIK MEDIKA
JL.JEND A.YANI RANCASEMA RANGKAS BITUNG LEBAK
0252-5011156 42161
IKS/040/032011
01/03/2011
31/12/2011
140000
30
03476
KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN
JL RAYA SERANG KRAGILAN KM 15 SERANG
0254-581720
42164
PER/011/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
31
00740
KLINIK MULYA MEDIKA CIRUAS
KOMP. TAMAN CIRUAS BLOK I/6 CIRUAS SERANG
0254-282161
42163
PER/012/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
32
02753
KLINIK RA MEDIKA
JL YOS SUDARSO NO 50 MERAK
0254-574922
42164
PER/009/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
33
03475
KLINIK RULLIANDA BARU (RA MEDIKA 2)
JL RAYA SERANG KM.12 SERDANG SERANG
0254-388706
42164
PER/008/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
34
02755
KLINIK SURYA
JL IR SUTAMI 48 RANGKAS BITUNG
0252-203989
42164
PER/023/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
35
06773
KLINIK TUBAGUS
JL.RAYA PALKA KM.01 PABUARAN SERANG
0254-7001597 42161
PER/029/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
36
04726
JL. RAYA RANGKASBITUNG KM.3 KOPO, SERANG
42196
DR. MUHAMAD ASNAWI
v v
PER/020/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
37
05675
KLINIK&RB.GANDI MEDIKA
JL.RAYA SERANG KM.68 CIKANDE SERANG
42161
PER/019/012011
01/01/2011
31/12/2011
28000
38
04586
RB DAN KLINIK AFFINA CILEGON
JL RAMBUTAN NO. 12 PAGEBANGAN CILEGON
0254-380946
42161
DR.SRI HASTUTI
v v
PER/022/012011
01/07/2011
31/12/2011
14000
39
06161
SAHABAT SEHAT
JL.RAYA TAKTAKAN 66 SERANG
42161
DR.H.RAHMAT FITRIADI,M.KES (MMR)
PER/016/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
00744 03481 00745 0745 00743 07142 06453 06674 03479 05908 00749
RSU AJI DARMO RSU CILEGON RSU PANDEGLANG RSUD PANDEGLANG RSUD SERANG RS CITRA MEDIKA CIRUAS RS. SARI ASIH SERANG APOTEK GANDI APOTIK KIMIA FARMA SERANG NUSA OPTICAL OPTIKAL AGUNG SERANG
JL MH IKO JATMIKO NO 1 RANGKASBITUNG JL. KAPT.TENDEAN KM.3 CILEGON JL KESEHATAN NO 1 PANDEGLANG
-0254-376433 42453 0254-330461 0253-201007 42453 42164 42167 42164 42182 42161 42161 42163 42453
0254-281845 0254-220345 PT MITRA HUSADA MEDIKA PT. SARI ASIH ARIA CEMERLANG MARLENA HARTATI
PER/036/012011 PER/038/092010 PER/037/012011 IKS/013/012007 PER/034/012011 PER/039/022011 IKSRS/001/JPKK05/012010 PER/033/012011 PER/APT/001/012011 PER/035/012011 PER/032/012011
01/01/2011 01/09/2010 01/01/2011 01/01/2007 01/01/2011 01/02/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2007 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000
JALAN RAYA SERANG JAKARTA KM.9 CIRUAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.38 SERANG JL.RAYA SERANG KM 68 DESA JULANG CIKANDE SERANG JL ACHMAD YANI NO 34 SERANG JL.SA.TIRTAYASA NO.9 JOMBANG KALI CILEGON JL. JEND. A. YANI NO.28 SERANG
0254-281829 0254-220022 0254-400139 0254-200457 -
v v
7000
-0254-201842 41250
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
96/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K06 - SUKABUMI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 00821 00839 00836 00794 00781 00798 00804 00786 00791 00795 00796 00825 00792 00813 00830 00832 00773 00809 00768 00817 00774 00815 00826 00780 00779 00787 00838 00776 00782 00767 PKM BANTAR GADUNG PKM BAROS PKM BENTENG PKM BOJONG GENTENG PKM BOJONG PICUNG PKM CARINGIN PKM CIBADAK PKM CIBAREGBEG PKM CIBEBER PKM CIBITUNG PKM CICANTAYAN PKM CICURUG PKM CIDADAP PKM CIDAHU PKM CIDOLOG PKM CIEMAS PKM CIJAGANG PKM CIJANGKAR PKM CIJEDIL PKM CIKAKAK PKM CIKALONG KULON PKM CIKEMBAR PKM CIKIDANG PKM CIKONDANG PKM CILAKU PKM CIPANAS PKM CIPELANG GEDE PKM CIPENDAWA PKM CIPEUYEUM PKM CIRACAP DS. BANTAR GADUNG KAB. SUKABUMI DS. BAROS KOD. SUKABUMI JL. BENTENG KIDUL KOD. SUKABUMI DS. BERKAH KAB. SUKABUMI DS. BOJONG PICUNG KAB. CIANJUR DS. CARINGIN K CIBADAK KAB. SUKABUMI DS. BATUNUNGGAL KAB. SUKABUMI DS. CIBAREGBEG KAB. CIANJUR DS. CIBEBER KAB. CIANJUR DS. CIBITUNG KAB. SUKABUMI DS. CICANTAYAN KAB. SUKABUMI JL RAYA SILIWANGI CICURUG SUKABUMI DS. CIDADAP KAB. SUKABUMI DS. CIDAHU KAB. SUKABUMI DS. CIDOLOG KAB. SUKABUMI DS. TAMAN JAYA KAB. SUKABUMI DS. CIJAGANG KAB. CIANJUR DS. CIJANGKAR KAB. SUKABUMI DS. CIJEDIL KAB. CIANJUR DS. CIKAKAK KAB. SUKABUMI DS. CIKALONG KAB. CIANJUR DS. CIKEMBAR KAB. SUKABUMI DS. CIKIDANG KAB. SUKABUMI DS. CIKONDANG KAB. CIANJUR DS. CILAKU KAB. CIANJUR DS. LANBOW CIPANAS KAB. CIANJUR JL. JEND. SUDIRMAN 21 KOD. SUKABUMI DS. CIPENDAWA KAB. CIANJUR DS. CIPEUYEUM CIRANJANG KAB. CIANJUR DS. CIRACAP KAB. SUKABUMI 43151 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/02/2011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/03/012011 PER/03/012011 PER/02/2011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001
-0266-221040 43151 -0266-225219 43151 43151
-0266-240118 43151 -0266-317307 43151 -0266-535712 43151 43262
-0266-334026 43262 43151 43151
-0266-731105 43359 43185 43151 43151 43151
-0266-321583 43253 43151 43252
-0266-431875 43151 -0266-322353 43291 -0266-321139 43151 43151
-0266-321583 43252 -0266-334244 43151 -0266-519371 43261 -0266-225041 43151 -0266-512136 43253 -0266-343457 43151 43151
JO144040

Halaman : Tanggal :
97/226 20-07-2011 14:02:17

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
00783 00822 00816 00784 00761 00835 00788 00800 00808 00802 00793 00769 00803 00814 00833 00785 07048
PKM CIRANJANG PKM CISAAT PKM CISOLOK PKM CUGENANG PKM GD. PANJANG PKM GEGER BITUNG PKM GEKBRONG PKM GUNUNG GURUH PKM JAMPANG KULON PKM JAMPANG TENGAH PKM KABANDUNGAN PKM KADEMANGAN PKM KADUDAMPIT PKM KALAPANUNGGAL PKM KALIBUNDER PKM KARANG TENGAH PKM KARANG TENGAH KOTA SMI
DS. CIRANJANG KAB. CIANJUR DS. SUKAMANAH KAB. SUKABUMI DS. CISOLOK KAB. SUKABUMI DS. CUGENANG KAB. CIANJUR JL. OTTO ISKANDARDINATA KOD. SUKABUMI DS. GEGERBITUNG KAB. SUKABUMI DS. RAYA CIANJUR-SUKABUMI KAB. CIANJUR DS. SIRNARESMI CISAAT KAB. SUKABUMI DS. JAMPANG KULON KAB. SUKABUMI DS. BOJONGLOPANG KAB. SUKABUMI DS. KABANDUNGAN KAB. SUKABUMI DS. KADEMANGAN KAB. CIANJUR DS. GEDEPANGRANGO KAB. SUKABUMI DS. KALAPA NUNGGAL KAB. SUKABUMI DS. KALIBUNDER KAB. SUKABUMI KEC. KARANG TENGAH KAB. CIANJUR
-0266-334244 43282 -0266-221842 43151 -0266-531512 43151 -0266-266533 43252 -0266-211414 43151 -0266-215606 43151 -0266-260442 43261 43151
DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011
03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
-0266-490009 43151 -0266-460003 43151 43151
-0266-322076 43292 -0266-226230 43153 -0266-620030 43151 43151 43281 43151
JL.MERBABU NO. 14 RT. 05 / 04, KARANG TENGAH, GN. PUYUH 0266-239168 KOTA SUKABUMI DS. SELABINTANA KAB. SUKABUMI JL. PANGERAN HIDAYATULLAH KAB. CIANJUR JL. LEMBUR SITU KOD. SUKABUMI DS. LENGKONG KAB. SUKABUMI DS. JAMALLI KAB CIANJUR DS. MUKA/DEPAN TERMINAL KAB. CIANJUR DS. NAGRAK KAB. SUKABUMI DS. NAGRAK KAB. CIANJUR JL. PELDA SUYATNA KOD. SUKABUMI DS. NYALINDUNG KAB. SUKABUMI JL. PABUARAN KOD. SUKABUMI -
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
00824 00775 00762 00828 00770 00790 00801 00771 00764 00827 00765
PKM KARAWANG PKM KOTA PKM LEMBUR SITU PKM LENGKONG PKM MANDE PKM MUKA PKM NAGRAK PKM NAGRAK PKM NANGGELENG PKM NYALINDUNG PKM PABUARAN
43151 43151
03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
-0266-213830 43151 43151
-0266-322306 43292 -0266-269596 43252 -0266-532779 43151 -0266-266533 43252 -0266-241382 43151 -0266-480125 43151 43151
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
98/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 00799 00772 00811 00812 00819 00807 00829 00766 00820 00763 00806 00777 00823 00789 00834 00778 00837 00797 00818 00810 02756 02759 02760 02757 02758 06108 PKM PABUARAN PKM PACET PKM PARAKANSALAK PKM PARUNGKUDA PKM PELABUHAN RATU PKM PURABAYA PKM SAGARATEN PKM SELABATU PKM SIPENAN PKM SUKABUMI PKM SUKALARANG PKM SUKANAGARA PKM SUKARAJA PKM SUKARESMI PKM SURADE PKM TANGGEUNG PKM TIPAR PKM WALURAN PKM WARUNG KIARA PKM WARUNGKONDANG PUSKESMAS CIBEURUEM HILIR PUSKESMAS CIKUNDUL PUSKESMAS CURUG KEMBAR PUSKESMAS LIMUS NUNGGAL PUSKESMAS SUKAKARYA CICURUG MEDICAL CENTER DS. PABUARAN KAB. SUKABUMI DS. CIMACAN KAB. CIANJUR DS. PARAKAN SALAK KAB. SUKABUMI DS. PARUNG KUDA KAB. SUKABUMI DS. PELABUHAN RATU KAB. SUKBUMI DS. PURABAYA KAB. SUKABUMI DS. SAGARATEN KAB. SUKABUMI JL. SURYAKENCANA NO. 45 KOD. SUKABUMI DS. SIMPENAN KAB. SUKBUMI JL. RAYA CIAUL KOD. SUKABUMI DS. SUKALARANG KAB. SUKABUMI DS. SUKANAGARA KAB. CIANJUR JL RAYA SUKARAJA KAB. SUKABUMI DS. KAWUNG LUWUK KAB. CIANJUR DS. SWAKARYA KAB. SUKABUMI DS. TANGGENG KAB. CIANJUR JL. PEGADAIAN NO. 1 KOD. SUKABUMI DS. WALURAN CIRACAP KAB. SUKABUMI DS. WARUNG KIARA KAB. SUKABUMI DS. JAMBUDIPA WARUNGKONDANG KAB CIANJUR JL CIBEUREUM HILIR KOTA SUKABUMI JL PROKLAMASI SUKABUMI DS CURUG KEMBAR SUKABUMI JL PELDA SURYANTA SUKABUMI JL TEGAL WANGI JL. RAYA SILIWANGINO. 17 DS. NYANGKOWEK, KEC. CICURUG JL. KAUM TENGAH NO. 28 RT. 01 / 03, CICURUG SUKABUMI 43151 DR. NASOKA RAMLI DINKES KOTA SUKABUMI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/02/2011 PER/02/2011 PER/03/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/07/012008 PER/01/012011 PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 03/01/2011 01/01/2008 03/01/2011 03/01/2011 01/03/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2011 31/12/2011 28/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
IYUS KUSWAYA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
-0266-264274 43252 43151 43151 43151 43151
-0266-341009 43151 -0266-229944 43151 -0266-431964 43151 -0266-231890 43151 -0266-260120 43151 -0266-240118 43264 -0266-230067 43151 -0266-284104 43254 -0266-490123 43151 -0266-343457 43267 -0266-222985 43151 -0266-267036 43151 -0266-321182 43151 0263-272273 43252
-0266-242166 43151 -0266-240041 43151 -0266-512465 43151 -0266-210767 43122 -0266-215558 43151 0266-733767 43359
PER/21/032011
85
07067
DR. DEVVIE ISKANDAR
43151
DR. DEVVIE ISKANDAR
PER/19/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
86 87
04391 06280
KLINIK APOTEK CIBADAK FARMA KLINIK ASRI
JL SILIWANGI NO 147 KEC CIBADAK KAB SUKABUMI JL. OTISTA I NO. 7 BOJONG HERANG
-0266537161 0263-268883
43151 43282
v v
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/05/012011 PER/06/012011
03/01/2011 03/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
99/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 88 06567 KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER JL. PELABUHAN II KM.13, KP. CIBODAS, CIKEMBAR 0266-6324417 43157 0266-6324417 DR. NASOKA RAMLI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/22/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v
7000
89
07049
KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER KOTA SMI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KOMP. RUKO NO. 6, GN. PARANG, CIKOLE ( DEPAN LAP. MERDEKA) KLINIK PERMATA MEDICAL CENTER PKM TEGAL BULEUD RS BHAYANGKARA TK III SECAPA P RSUD CIMACAN RSUD PELABUHAN RATU RSUD R SAMSUDIN SH RSUD SAYANG CIANJUR RSUD SEKARWANGI RS. BHAKTI MEDICARE CENTER APOTIK ELZA FARMA APOTIK ASRI FARMA APOTIK CIBADAK APOTIK KIMIA FARMA APOTIK KITA APOTIK SEKARWANGI APOTIK WALUYA RS BHAKTI MEDICARE JL RAYA SILIWANGI NO.39 KEC PARUNGKUDA KABUPATEN SUKABUMI DS. BUNIASIH KAB. SUKABUMI JL AMINTA AZMALI TRIP NO.59 A KEC GG PUYUH KOTA SUKABUMI JL. RAYA CIMACAN NO. 17, CIMACAN , CIPANAS JL RUMAH SAKIT NO 2 SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 1 SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 1 CIANJUR JL RAYA SILIWANGI - CIBADAK SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KABUPATEN SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 2 A KABUPATEN CIANJUR JL. RUMAH SAKIT NO. 11 JL SILIWANGI NO147 CIBADAK SUKABUMI JL VETERAN II NO 2 SUKABUMI JL SURYAKENCANA NO 58 SUKABUMI JL SILIWANGI NO68 CIBADAK SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO1 SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KAB SUKABUMI
0266-249507
43152
DR. NASOKA RAMLI
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
04500 00831 04302 07066 04140 00841 03507 03508 07304 04905 05966 03898 03895 03896 03899 03897 07304
-0266-707339 43357 -0266229207 0263-512465 43151 43151 43253
-731256 0263-512465 -0266-432082 0266-735551 0266-735551 SUPRIADI SETIAWAN SUPRIADI SETIAWAN SYAFRIZAL IYUS KUSWAYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
03/01/2011 03/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012
14000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v v v v
-0266-432081 43152 -0266-225180 43151 -0266261026 -026643351 0266-731555 0263-262882 43252 43151 43359 43252 43252
PER/23/052011
70
v v v v v v
v v v v v v v
PER/12/012011 PER/10/012011 PER/07/012011 PER/08/012011 PER/11/012011 PER/09/012011 PER/01/TC/052011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012
v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 9000
-0266-536490 43351 0266-221465 43351
-0266-224837 43351 -0266-536111 43151 -0266-221370 43351 0266-731555 43359
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
100/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K07 - PRIANGAN TIMUR

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 00870 PKM BOYONGBONG JL. BOYONGBONG GARUT -0265-234070 44151 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 KAMIS, JUM'AT, I) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT IKS/21/05.2010 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/24/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/21/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/23/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/22/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/23/062011 I) KAMIS, JUM'AT, SABTU AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 31/05/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
00865
PKM CILEMBANG
JL. CILEMBANG TASIKMALAYA
0265-322066
46151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00866
PKM CIPEDES
JL. MARTADINATA TASIKMALAYA
0265-331176
46151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00880
PKM GUNTUR
JL. GUNTUR GARUT
-0265-232265 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00858
PKM HAURPANGGUNG
JL. HAURPANGGUNG GARUT
-0265-231553 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00873
PKM KAHURIPAN
JL. RAYA SILIWANGI TASIKMALAYA
0265-321323
46151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00852
PKM KARANGPAWITAN
JL. KARANGPAWITAN GARUT
-0265-442236 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00864
PKM KAWALU
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN TASIKMALAYA
0265-326006
46151
01/06/2011
31/05/2012
7000
00856
PKM LELES
JL. LELES GARUT
0262-2458426 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
10
03606
PKM PADA AWAS
KEC PADA AWAS GARUT
44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
11
00874
PKM PANGANDARAN
JL. RAYA PANGANDARAN CIAMIS
0265-639118
46252
01/06/2010
31/05/2011
7000
12
00879
PKM PASUNDAN
JL. PASUNDAN GARUT
-0265-231372 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
13
00875
PKM PATARUMAN
JL. RAYA PATARUMAN BANJAR CIAMIS
0265-744176
46383
01/06/2011
31/05/2012
7000
14
00857
PKM PEMBANGUNAN
JL. PEMBANGUNAN GARUT
-0265-231661 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
15
00860
PKM SAMARANG
JL. SAMARANG GARUT
-0265-542342 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
16
00851
PKM SILIWANGI
JL. CILIWUNG GARUT
-0265-231364 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
17
00859
PKM TAROGONG
JL. TAROGONG GARUT
-0265-231511 44151
01/06/2011
31/05/2012
7000
18
00867
PKM TAWANG
JL. WIRATUNINGRAT TASIKMALAYA
0265-331840
46151
01/06/2011
31/05/2012
7000
19
02681
PUSKESMAS CIAMIS KOTA
JL GALUH CIAMIS
0265-772109
46252
01/06/2011
31/05/2012
7000
20
02684
PUSKESMAS CIHIDEUNG
JL BEBEDILAN TASIKMALAYA
0265-326340
46151
01/06/2011
31/05/2012
7000
21
02688
PUSKESMAS MANDALIKA
JL RAYA CIKONENG CIAMIS
0265-773257
46252
01/06/2011
31/05/2012
7000
22
062380
BIDAN ETI ROCHAETI AM.KEB
JL.PEMBANGUNAN NO.43 RT.02/02 KEL SUKAJAYA KEC TAROGONG KIDUL JL MUHAMMADIYAH NO. 60 GARUT
44151
0817-9119839
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT
IKS/34/09.2010
01/07/2010
30/06/2011
1000
23
04633
BIDAN TATI JULIAH
-081323048757 44151
TATI JULIAH
v v
PER/05/022011
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
04853
DR ANCE EKA WIDIANTI
JL. HUSEIN KARTASASMITA NO. 31
46381
DR ANCE EKA WIDIANTI
PER/04/022011
01/02/2011
31/01/2012
10000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
101/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 03868 DR BETA SELINIA JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 KAWALU -081320209379 46151 DR BETA SELINIA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT I) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN SABTU, MINGG (SHIFT 1) PER/36/112010 IKS/33/09.2009 PER/19/052011 IKS/10/072005 01/09/2010 01/06/2009 01/01/2011 01/01/2006 31/08/2011 31/05/2011 31/12/2011 31/12/2007 PER/11/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
26
04404
DR EDDI SADARYUN
JL RAYA RAJAPOLAH NO 36 TASIKMALAYA
-081323557026 46151
PER/14/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
27
04933
DR FAISAL SOEPARIANTO
JL RAYA TIMUR NO 5 SINGAPARNA
0265-7087752 46111
DR FAISAL SOPARIANTO
v v
PER/13/032011
01/04/2011
31/03/2012
10000
28
03908
DR H WAHYA
JL RAYA RAJAPOLAH NO 403 RAJAPOLAH-TASIKMALAYA
-08122172180 46151
IKS/29/07.2010
01/07/2010
30/06/2011
7000
29
05527
DR H HADI HARSONO
KP KEBON KALAPA RT 02 RW 01 DESA MALANGBONG KEC. MALANGBONG JL. RAYA MANONJAYA NO.30
08592-7750252 44151
DR H HADI HARSONO
v v v v v v v v
PER/16/05.2011
01/05/2011
30/04/2012
7000
30
05070
DR H MUZWAR ANWAR
-08122127697 46151
DR MUZWAR ANWAR
PER/12/032011
01/03/2011
29/02/2012
7000
31
04385
DR H TATA T RACHMAN
JL IR JUANDA NO 12 KOTA TASIKMALAYA
46154
DR H TATA T RACHMAN
PER/17/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
32
03450
DR HASNI MUKTI
JL RE MARTADINATA NO. 42 (APOTEK ANNISA) TASIKMALAYA JL JEND A YANI NO 75 TASIKMALAYA
0265-338954
46152
DR HASNI MUKTI
IKS/37/11.2010
01/11/2010
31/10/2011
7000
33
04197
DR JUSTANTO ES
0813-23197291 46153
DR JUSTANTO ES
PER/10/032011
01/03/2011
29/02/2012
7000
34
05157
DR. E. RAHMAT
KP. GENTENG RT 01/09 KEC CILAWU
-08122069002 44151
DR. E. RAHMAT
IKS/38/11.2010
01/10/2010
30/09/2011
2000
35
05094
DR. H. CECEP ZAINAL K
JL. SYEH ABDUL MUHYI NO. 13 SUKARAJA TASIKMALAYA
0265-566367
46111
DR. H. CECEP ZAINAL K
PER/02/012011
01/02/2011
31/08/2011
700
36 37
06063 05155
DR. H. K. ROESMAN BACHTIAR DR. R. WISNU KUSUMAWARDANA
JL. SUTISNA SENJAYA NO.97 TASIKMALAYA JL CIMANUK NO. 121
-081802025050 46153 0262-9139727 44151
DR. R. WISNU KUSUMAWARDANA
PER/01/012011 IKS/32/09.2010
01/01/2011 01/10/2010
31/12/2011 30/09/2011
1400 7000
v v v v
38
06723
DR. SUNARTO (KLINIK SAHATI)
JL. RAYA CIGODEG DS.PAAS KEC.PAMEUNGPEUK
0262-2520041 44164
DR SUNARTO
IKS/27/06.2010
01/07/2010
30/06/2011
500
39
05069
KLINIK CISANCA
JL.RAYA SAMARANG NO.180
0262-541993
44161
-08122282395 DR. HELMI BUDIMAN
IKS/30/08.2010
01/09/2010
31/08/2011
2500
40
05072
KLINIK MELATI
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN
46122
IKS/31/08.2010
01/09/2010
31/08/2011
10000
41
04606
KLINIK MESJID AGUNG GARUT
JL KABUPATEN NO 17 GARUT
-081325673196 44162
YAYASAN MESJID AGUNG
v v v v v
PER/25/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
42
04851
KLINIK NABILA
JL PERJUANGAN NO 26 DS PAKEMITAN KEC CIAWI
0265-455112
46156
DR MUHAMAD ROMIDON
PER/06/022011
01/01/2011
31/12/2011
700
43
04852
KLINIK NURHAYATI
JL SUDIRMAN NO 08 RT 05 RW 05 DS SUCI KEC KARANGPAWITAN JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT
44151
DR YULIANI SETIA BUDI R
PER/03/022011
01/02/2011
31/01/2012
10000
44
03449
POLIKLINIK AL AMANAH
0262-540472
44151
DR HIBBAN MUTTAQIN
PER/18/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
45
02686
RESTITUSI TASIKMALAYA
TASIKMALAYA
46111
20000
46 47 48 49
00843 04201 00842 0000
RSU CIAMIS RSU KOTA BANJAR RSU TASIKMALAYA RSU. CIAMIS
JL RUMAH SAKIT UMUM JL RSU NO5 BANJAR JL. RUMAH SAKIT UMUM TASIKMALAYA JL. RUMAH SAKIT UMUM CIAMIS
0265-771018 0265-741032
46252 46381
0265-744730 -
v v v v
10000 7000 7000 7000
-0265-331683 46151 46252
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
102/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 00845 05093 07338 05068 00848 00849 03608 03453 04932 03808 06511 00850 RSU. GARUT RS ISLAM HJ.SITI MUNIROH TASIKMALAYA RUMAH SAKIT PRASETYA BUNDA APOTEK KIMIA FARMA APOTIK RSU. GARUT APOTIK RSU. TASIKMALAYA APOTEK SAGA APOTIK GARUT MIAN OPTIKAL OPTIK LATANSA OPTIK MODERN TAUFIK OPTICAL JL. RUMAH SAKIT UMUM GARUT JL TAMANSARI GOBRAS JL IR H JUANDA NO. 1 JL. SUTISNA SENJAYA NO.26 JL. RSU. GARUT JL. RSU. TASIKMALAYA JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT JL JEND A YANI GARUT JL PASUNDAN NO 15 JL.HZ MUSTOFA NO.27 TASIKMALAYA JL.DR SUKARJO NO.115B RT/RT :02/01 KEL PANGLAYUNGAN KEC CIPEDES JL. A. YANI GARUT -0265-237767 44151 0265-323868 0265-332555 0265-331224 46111 46111 46151 0265-327630 0265-342496 LIA KARMALIA,SSI., APT. DR H TRIONO EDDY MULIANTO, SPOG NANA SETIA PERMANA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/14/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/09/2010 01/06/2011 01/07/2010 01/12/2010 02/05/2005 01/02/2011 01/06/2010 01/04/2010 01/11/2010 01/02/2011 01/02/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/05/2012 30/06/2011 31/12/2012 01/05/2007 31/01/2012 31/05/2011 31/03/2011 31/10/2011 31/01/2012 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000 10000
PER/35/112010 PER/20/052011 IKS/26/06.2010 PER/14/032011 IKS/09/052005 PER/07/022011 IKS/25/06.2010 IKS/13/03.2010 IKS/39/11.2010 PER/08/022011 PER/09/022011
-0265-232720 44151 -0265-331683 46111 -0262-234595 44151 0262-233040 44151 44151
7000 7000 7000 7000
0262-2244453 DRS. AHMAD PANGARSO AGUNG H MIAN SUHERMAN H. ANANG ISKANDAR RINALDI YUSRIL GAGAN
-081322052627 46151 0812-19244443 46111 0265-233583 44151
7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
103/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K09 - PURWAKARTA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03818 KLINIK ANGKASA JL RAYA KALIJATI SUBANG -0260-460335 41271 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/42/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
H. SUPARMAN
14000
05154
PKM CIASEM
JL ACMAD YANI NO.59 CIASEM
0260-521666
41253
PER/12/032011
01/04/2011
31/03/2012
7000
00984
PKM CIBATU
JL RAYA SUBANG CEMPAKA PWKT
-0264-204959 41181
PER/32/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
00993
PKM CIBOGO
JL CIBOGO SUBANG
-0260-515964 41285
PER/35/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
00983
PKM CIKALAPA
JL P KALIMANTAN CIKALAPA SUBANG
-0260-420887 41261
PER/37/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
00980
PKM CIPEUNDEUY
JL. RAYA CIPEUNDEUY SUBANG
-0260-713290 41272
PER/33/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
00994
PKM PAGADEN
JL KAMARUNG PAGADEN SUBANG
-0260-451027 41252
PER/38/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
00995
PKM RAWALELE SUBANG
JL. RAYA KALIJATI SUBANG
-0260-416815 41271
PER/34/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
03760
PUSKESMAS JL CAGAK
JL RAYA CAGAK SUBANG
0260-470118
41271
v v v v v v v
PER/39/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
10
05327
PUSKESMAS PABUARAN
JL.PASAR SENIN NO.30 PABUARAN
0260-711722
41272
PER/01/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
11
03761
PUSKESMAS PLERED
JL RAYA PLERED PURWAKARTA
-0264271767
41171
PER/34/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
12
03513
PUSKESMAS SUKARAHAYU
JL APEL RAYA NO 43 KARANG ANYAR SUBANG
41281
PER/36/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
13
03512
PUSKESMAS SUKATANI
JL RAYA SUKATANI
-0264-272408 41151
PER/39/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
14
03819
BP BINA SEHAT MEDIKA
JL RAYA CIPEUNDEUY NO 589 BANDUNG
-022-6970561 40376
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/40/082010
01/09/2010
31/08/2011
3500
15
07130
BP INSAN MADANI
JL RAYA SUBANG-CIKAMURANG KM.12 KEC. CIBOGO
41252
PER/02/022011
01/03/2011
29/02/2012
200
16
01005
BP. BHAKTI SANTOSA
JL. RAYA SADANG NO. 185 PWKT
-0264-201722 41181
SITI RANTAU NINGSIH
v v v
PER/42/062011
01/07/2011
30/06/2012
14000
17
05933
BP. UMUM PRAMA MEDIKA
DS. JURUTILU NO.72 RT.12/06 CIASEM
41252
DR PEPEN SE
PER/41/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
18
00974
DR. ALMA LUCYATI
JL ION MARTASASMITA SUBANG
-0260-551212 41253
PER/45/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
19
05679
KLINIK 24 JAM WIJAYAKUSUMAH
JL. RE MARTADINATA NO.66
41151
DR PEPEN
v v v v v v
PER/35/082010
01/08/2010
31/07/2011
14000
20
04889
KLINIK ANNISA 24 JAM
JL RAYA BUNDER JATI LUHUR PURWAKARTA
41171
NURUL
PER/ 11 /032011
01/04/2011
31/03/2012
14000
21
03795
KLINIK BHAKTI MULYA
JL RAYA BOJONG PURWAKARTA
-0264-620328 41151
HJ IPAH
PER/278/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
22
05619
KLINIK BINA SEHAT
JL JEND A YANI NO. 165
0264-205002
16411
DR H HAERUDIN
PER/43/062011
01/07/2011
30/06/2012
14000
23
03514
KLINIK CAMPAKA
JL RAYA KRAJAN CAMPAKA PURWAKARTA
-0811980213
41151
DR. NATALIA
PER/44/062011
01/07/2011
30/06/2012
14000
24
06741
KLINIK DR CHAERUDDIN
JL. GUNUNG SEMBUNG II RT 05/03 PAGADEN
41286
DR CHAERUDDIN
PER/41/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
104/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06080 KLINIK KALIJATI JL. RAYA KALIJATI TIMUR NO. 196 KALIJATI 41257 ARIF SETYANTOKO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/05/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v
14000
26
06370
KLINIK KORPRI
JL. OTISTA
0260-
41252
DR.H. CHAERUDDIN, M.KES
PER/48/102010
01/11/2010
31/10/2011
500
27
05386
KLINIK MUNJUL JAYA
JL IPIK GANDAMANAH NO.206 MUNJULJAYA
-0811980213
41171
DR NATALIA INDAWATY
v v v
PER/04/022011
01/03/2011
29/02/2012
14000
28
06742
KLINIK NAYAKA HUSADA PURWAKARTA
JL. RAYA INDUSTRI NO.99 BABAKAN CIKAO
41151
NAYAKA
PER/33/072010
01/08/2010
31/07/2011
7000
29
07332
KLINIK PAHLAWAN
JL. TAMAN PAHLAWAN NO.56 A
0264-216529
41151
DR. ANNE HK ARIEF
PER/ 25 / 052011
01/06/2011
31/05/2012
200
30
03823
KLINIK PUJA ANANDA
JL RAYA SIMPANG SADANG VETERAN NO 472 PURWAKARTA -0264-209528 41151
v v v v v v
PER/43/082010
01/09/2010
31/08/2011
14000
31
06081
KLINIK RADIATIE
JL RAYA CIKOPO DS CIKPOPO RT 06/03 KEC. BUNGURSARI
41152
DR PEPEN SE
v v
PER/06/022011
01/03/2011
29/02/2012
14000
32
00976
KLINIK WALUYA
JL RE MARTADINATA NO 58 PWKT
-0264-200934 41151
DR PEPEN SE
PER/40/062011
01/07/2011
30/06/2012
14000
33
05852
RB BINA SEHAT
JL A YANI NO 165 CIPAISAN
0812-8784409 41151
DR HAERUDIN
PER/44/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
34
06082
RB FATIMAH AZZAHRA
JL JEND. SUDIRMAN NO.10 CIKAMPEK
41151
PER/08/022011
01/03/2011
29/02/2012
7000
35
03762
RB PUJA ANANDA
JL RAYA SADANG PURWAKARTA
-08172342978 41171
PER/283/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
36
05853
RB SAYANG BUNDA
JL IBRAHIM SINGADILAGA NO 95-97
0264-200797
41151
DRS H M SUKIRMAN MM
v v v
PER/45/082010
01/09/2010
31/08/2011
7000
37
05932
RB. BHAKTI MULYA
JL. RAYA BOJONG - WANAYASA KM.33
41164
BID. HJ. IPAH SYARIPAH
PER/279/122010
01/12/2010
30/11/2011
7000
38
06369
RUMAH BERSALIN ASRI
JL VETERAN - SADANG NO.15
0264-211680
41151
RUSTANDI SH
PER/49/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
03518 03517 05062 07346 07333 06347 06083 06079 03516 05139 00999 01003
RSU UNIT SWADANA KAB SUBANG RSU BAYU ASIH LABORATORIUM KLINIK PATRADIA RS EFARINA ETAHAM RS INDOSEHAT 2003 RS KHUSUS BEDAH RAMA HADI RS MH THAMRIN INTERNASIONAL PURWAKARTA APOTIK HAMZAH FARMA APOTIK PERDANA APOTIK PRIMA APOTIK PURI MEDIKA PURWAKARTA OPTIK EVA
JL KATAMSO NO 37 JL VETERAN NO 39 JL VETERAN NO 103 PURWAKARTA JL BUNGURSARI NO. 1 JL SUBANG KM.18 RT16/04 DS CIPEUNDEUY JL RAYA SADANG CIWANGI - BUNGURSARI JL RAYA BUNGURSARI NO.36 SADANG JL. BRIGJEND KATAMSO NO.49 JL VETERAN NO 38 JL. VETERAN NO.18 JL. RE MARTADINATA NO 39 PURWAKARTA JL VETERAN NO 36 NAGRIKALER PURWAKARTA
-0260-411421 41271 -0264-200100 41172 0264-200011 0364-219168 0260-713321 0264-202136 41151 41152 41282 41151
DR MARTHALENA ADNIN SPPK DR.JR SARAGIH, SH, MM H. HASAN BASRI , SE
PER/284/122010 PER/280/122010 PER/282/122010 PER/27/052011 PER/26/052011 PER/38/082010 PER/07/022011 PER/ 03/022011 PER/ 28 / 052011 PER/47/092010 PER/37/082010 PER/281/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/09/2010 01/03/2011 01/03/2011 01/06/2011 01/10/2010 01/09/2010 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/11/2011 30/11/2011 31/08/2011 29/02/2012 29/02/2012 31/05/2012 30/09/2011 31/08/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
v v v v v
0264-8225679 DR WIJOYO HADI M, SP.B SOESANTO ADITYO AKBAR DRS PUJO WALUYO APT
0264-8222222 41152 0813-21197539 16411 -0264-214914 41171 0264-8224545 41151 0264-202382 41171 41171
v v v
7000
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
105/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 51 52 05561 YOGI OPTIKAL JL. A.YANI NO.02 KARANGANYAR JL BUNGURSARI NO. 1 -081322848886 41252 0264-219168 41151 H.DADANG SUDRAJAT,RO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER / 29 /052011 PER/10/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 28/03/2011 31/05/2012 28/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
1100000000012 RS EFARINA ETAHAM
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
106/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K10 - KARAWANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01037 PKM ADIARSA PERUM ADIARSA KARAWANG 0267-40227 41352 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/016/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
01040
PKM ANGGADITA
JL. ANGGADITA KLARI KRAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02768
PKM BATU JAYA
DESA BATU JAYA KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
01011
PKM CIAMPEL
DS. CIAMPEL KARAWANG
- 0267-40227
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
01036
PKM CIKAMPEK
JL. RAYA A. YANI CIKAMPEK
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
01013
PKM CIKAMPEK UTARA
DS. CIKAMPEK UTARA CIKAMPEK
0267-402276
41373
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
01010
PKM CILAMAYA
DS. CIMALAYA KARAWANG
0267-402276
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
02763
PKM JATI SARI
JATISARI KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/06/2011
30/04/2012
7000
01014
PKM JOMIN
PONDOK RAWA MAS INDAH CIKAMPEK
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
10
01006
PKM KARAWANG
JL. RAYA A. YANI (BY PASS) KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
11
01039
PKM KLARI
JL. RAYA KLARI KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
12
01034
PKM MAJALAYA
DS MAJALAYA KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
13
01035
PKM NAGASARI
JL. NAGASARI KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
14
02769
PKM PALAWAD
DESA PALAWAD KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
15
01012
PKM PANGKALAN
JL. RAYA PANGKALAN KARAWANG
0267-402276
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
16
01008
PKM PURWASARI
JL. RAYA PURWASARI CIKAMPEK
0267-402276
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
17
02764
PKM RAWAMERTA
KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
18
01007
PKM RENGASDENGKLOK
JL. RAYA BOJONG TUGU KARAWANG
0267-402276
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
19
01016
PKM TELAGA SARI
JL. PASIR TELAGA SARI KARAWANG
-0267-402276 41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
20
01038
PKM TELUK JAMBE
JL. RAYA TELUK JAMBE KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
21
02765
PKM TIRTAMULYA
TIRTAMULYA KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
22
01017
PKM TUNGGAK JATI
JL. RAYA RENGLASDENGKLOK KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
23
01015
PKM WADAS
JL. WADAS PINTU AIR TELUK JAMBE KARAWANG
0267-402276
41352
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
24
01009
PKM WANAKERTA
DS. WANAKERTA KARAWANG
0267-402276
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
107/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 01027 KLINIK & RB GEMPOL JL. RAGGAGEDE NO.29 KARAWANG 0267-8453903 41352 0267-8453903 H. SUDIARTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT I), GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/39/102010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/11/2010 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v
10000
26
01025
BP CENTRAL MEDIKA WARUNG BAMBU
JL RY SUROTOKUNTO WARUNG BAMBU KLARI KARAWANG
0267-433091
41352
H. ENDANG SUHERLAN
PER/40/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
27
02772
BP.GRAHA MEDIS KOSAMBI
JL RAYA KOSAMBI KARAWANG
0267-435527
41352
0264-310101
DR.HJ.DYAH PERMATA S,M.KES
v v v
v v v v
PER/41/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
28
04324
KLINIK FIKRI MEDIKA
JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI-KLARI KARAWANG
0267-433636
41352
0267-8615577
PER/42/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
29
02767
KLINIK AMANDA
JL RY LEMAH ABANG DSN KRAJAN I LEMAH ABANG KARAWANG JL. RAYA KUTA GANDOK KARAWANG
-0267-511321 41352
DR. HJ. KENALIN INTAN POPPY A
v v v
PER/017/042011
01/05/2011
31/10/2011
7000
30
01026
KLINIK ANNISA KUTA GANDOK
-0267-482585 41352
DR.ENDANG MA'MUR,MM.MBA
PER/44/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
31
01020
KLINIK BHAKTI MEDIKA
JL. A. YANI NO.428 KARAWANG
-0264-435013 41352
v v v v v v
v v v v v v v
PER/45/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
32
01018
KLINIK BINA MEDIKA
JL RY TELUKJAMBE NO.80 KARAWANG
0267-641968
41352
TRI WAHYUDADI
v v v v v
PER/46/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
33
01024
KLINIK CENTRAL MEDIKA BADAMI
JL RY BADAMI DS. MAGAKAYA TELUK JAMBE KRWG
0267-641879
41352
H. ENDANG SUHERLAN
PER/47/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
34
01029
KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK
JL. RAYA A. YANI 51 CIKAMPEK KARAWANG
0264-310101
41352
DR HJ. DYAH PERMATA S. M.KES
PER/48/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
35
02773
KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA
JL RAYA CILAMAYA KARAWANG
0264-340202
41352
DR.HJ.DYAH PERMATA S.M.KES
PER/49/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
36
07018
KLINIK JATISARI
JL JATISARI
0264-360434
41372
PER/009/012011
01/02/2011
31/01/2012
14000
37
05832
KLINIK KHARISMA DARUSSALAM
JL RAYA BY PASS,KOTA BARU,JOMIN TIMUR,CIKAMPEK
0264-8386213 41352
H.ATING PRIATNA
PER/50/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
38
01031
KLINIK LAMARAN
JL.SYECH QURO NO 4 LAMARAN KARAWANG
0267-8453951 41352
DR. UDIN
v v v v v v v v v
PER/019/042011
01/05/2011
31/10/2011
10000
39
03610
KLINIK MEDICA
JL RAYA CIKALONGSARI NO.42 JATISARI KARAWANG
0264-361361
41352
0264-380289
DR.H.ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM DR. YUNITA PUSPITASARI
PER/52/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
40
01019
KLINIK MITRA SEHAT
JL. RAYA KOSAMBI CURUG NO 28 KARAWANG
0267-433930
41352
PER/53/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
41
05502
KLINIK PATEN
JL. TUPAREV NO 101 NAGASARI KARAWANG
0267-406341
41352
0267-406341
DRA. MUTIARA,APT
PER/54/102010
01/11/2010
31/10/2011
9000
42
02771
KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK
JL STASIUN BARAT NO 2 CIKAMPEK KOTA KARAWANG
0264-303558
41352
DR. AKHID
PER/55/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
43
02766
KLINIK PURI ASIH JATISARI
JL RAYA JATISARI NO.3 MEKARSARI KARAWANG
0264-361459
41352
DR. AKHID
PER/56/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
44
05831
KLINIK PURI MEDIKA KOSAMBI
JL RAYA KOSAMBI NO 40 RT 02/08, DESA DUREN,KECAMATAN KLARI JL. RAYA TAMELANG NO. 53 PURWASARI KARAWANG 0267-433652
41352
DR AKHID
PER/57/102010
01/11/2010
31/10/2011
7000
45
01023
KLINIK PURWA MEDIKA
41352
H. SUDIARTO
PER/58/112010
01/11/2010
31/10/2011
10000
46
06997
KLINIK PUTRA GEMILANG
JL IR H JUANDA NO.15 CIKAMPEK
0264-312977
41372
LUTFI
PER/007/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 6,SHIFT 7,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 2,SHIFT 4,SHIFT 508.0), GIGI SABTU, MINGG (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, PER/006/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
47
06996
KLINIK SYAFIRA
JL RAYA PANGULAH NO 81 DESA PANGULAH
41372 62085288393912 0267-510771 41352
v
DR.HJ.IDA LISNURIDA
v v
v v
01/01/2011
31/12/2011
v v
14000
48
01022
KLINIK TELAGASARI
DSN KRAJAN RT.08/02 DESA TELAGASARI KARAWANG
PER/59/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
108/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SABTU, MINGG 49 01032 KLINIK YAKESTI JL. RAYA KLARI RT 04/RW 01KARAWANG KARWANG TIMUR 0267-432416 41361 021-8253516 MUHAMMAD SAFI'I MA'ARIF HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/60/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
50
01021
KLINIK YASMIN
JL. IR H JUANDA NO.5 KOTA BARU CIKAMPEK
0264-312009
41352
DR. SAFRINA DEWI
PER/61/102010
01/11/2010
31/10/2011
10000
51
06263
PRAKTEK DR NAYAKA ERA HUSADA
JLN TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG
0267-643895
41361
0267-643895
PT.NAYAKA ERA HUSADA
v v v v v v
v v v v v
PER/10/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
52 53 54
06264 07277 06824
RB & PRAKTEK DR PURI ASIH RB.SAYANG BUNDA RUMAH BERSALIN RAHMAH
DSN SUKAMULYA RT 02/08 DESA PINAYUNGAN TELUKJAMBE 0267-646845 KARAWANG JALAN RAYA JATISARI NO; 6 KARAWANG DS. SUKARESMI RT 15/05 ANGGADITA KLARI - KARAWANG
41361
0264-360434
DR. H. AKHID DR.H.ASEP L, MM
PER/62/102010 PER/018/042011 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/034/092010
01/11/2010 01/05/2011 01/09/2010
31/10/2011 30/04/2012 31/08/2011
10000 5000 14000
0264-9144784 41361 0267-8616801 41371
BD.HJ. IIS ISNAWATI, SST 081511332600 DR SAEPUDIN MPH
55
07005
RUMAH BERSALIN WADAS MEDIKA
DUSUN BUAHASEUM II NO.63 RT/RW 05/04
62-0811892567 41383
PER/008/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
56
01033
PKM CURUG
DS. CURUG KARAWANG
0267-402276
PER/016/042011
01/05/2011
30/04/2012
7000
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
01041 04687 06378 06823 06590 01045 06124 06125 06998 03611 04688 06379 06591 04065 04417 06906
RSUD KARAWANG RS. ISLAM KARAWANG RSU CITRA SARI HUSADA RSU DELIMA ASIH SISMA MEDIKA RSU. AQMA APOTIK KIMIA FARMA APOTEK NAYAKA ERA HUSADA APOTEK SERASI 2 APOTIK ANUGRAH APOTIK KURNIA INSTALASI FARMASI RSI KARAWANG INSTALASI FARMASI RSIA CITRA SARI HUSADA INSTALASI FARMASI RSU.AQMA OPTIK ASIA OPTIK CITRA OPTIK INTERNASIONAL KARAWANG
JL SUKAHARJA NO 1 KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 BY PASS KARAWANG JL. RY KOSAMBI TELAGASARI DESA CIBALONGSARI KLARI KARAWANG JL WIRASABA NO 54 JOHAR JL. RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KOTABARU KARAWANG KOMPL.RUKO ARCADIA A/7 JL.RY GALUH MAS KARAWANG JL.RAYA TELUK JAMBE NO. 03 KARAWANG JL. KERTABUMI NO.77 KARAWANG BARAT JL JEND AHMAD YANI NO.94 CIKAMPEK JL RAYA RUMAH SAKIT UMUM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 BY PASS KARAWANG JL RY KOSAMBI TELAGASARI KM.3 KLARI KARAWANG JL. RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KOTABARU KARAWANG JL. TUPAREV NO 156 KARAWANG JL RAYA TUPAREV NO 125 KARAWANG CIKAMPEK MALL LT DASAR BLOK C55/56
0267-640555 0267-414520 0267-437507 0267-403073
41352 41352 41382 41352
0267-640666 0267-413277 0267-438681 0267-405598 0264-8386829 DR. H. IFRAN HAVSON HA, MARS 0267-8458601 PT. KIMIA FARMA 0267-643895 0267-400966 0267-413277 0267-438681 YAYASAN SINGAPERBANGSA NY ADE RELAWATI BINTI H. UMLI PT.NAYAKA ERA HUSADA DRA. MUTIARA TAMPUBOLON AI MURFIAH YAYASAN SINGAPERBANGSA NY. ADE RELAWATI BT. H.UMLI
PER/004/012011 PER/021/072011 PER/65/102010 PER/032/092010 PER/014/042011 PER/002/012011 PER/12/032011 PER/13/032011 PER/005/012011 PER/001/012011 PER/020/072011 PER/64/102010 PER/15/042011 PER/66/102010 PER/67/10201 PER/68/102010
01/01/2011 01/07/2011 01/11/2010 01/09/2010 01/04/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2011 01/11/2010 01/04/2011 01/11/2010 01/11/2010 01/11/2010
31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 31/08/2011 30/09/2011 31/12/2011 31/03/2012 31/03/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 30/09/2011 31/10/2011 31/10/2011 31/10/2011
v v v v
0264-8386830 41385 0267-8458601 41352 0267-643895 0267-403779 41361 41361
7000
6241372 085211115067 -0267-405614 41352 0267-414520 0267-437507 41352 41382
7000
v v v
0264-8386830 41385 0267-402563 0267-405172 41352 41352 41372
0264-8386829 DR H. IFRAN HAVSON HA, MARS TATI HARTATI WIJAYA WISMA NATHAN
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
109/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K11 - CIMAHI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01125 BP BATUJAJAR JLN. PASIR PAKU DS GIRI ASIH NO 140 KEC.BATUJAJAR (T.O SEPAKAT JAYA) JL RAYA CIATER NO SUBANG -022-6866507 40376 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/62/112010 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/77/112010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/12/2010 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
DR PANDITH ARISMUNANDAR
v v v v v v v
7000
01163
PKM PALASARI SUBANG
-0260-470551 41252
01/12/2010
30/11/2011
7000
05968
PUSKESMAS DTP CILILIN
JL RADIO NO 1 CILILIN
022-6940069
40562
022-6940069
PER/87/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
06402
PUSKESMAS GUNUNGHALU
JL RAYA GUNUNGHALU NO 49
-081320261234 40554
PER/89/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
01098
BP BUDI LUHUR
JL KERKOP 53 LEUWIGAJAH CIMAHI
-022-6674146
v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2.,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/61/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
01104
BP AL IKHLAS I
JL. RAYA PURWAKARTA NO 100 (SEBERANG PT PEGADAIAN PADALARANG) JL RAYA CIBEUREUM NO 90 J CIMINDI
022-6808181
40553
H ADNAN IBRAHIM
PER/68/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
03679
BP AL IKHLAS III
-81320793875
ADNAN IBRAHIM
PER/80/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
01100
BP ASRYFA II
JL CIMINDI 242 CIMAHI
-08122105480
PER/76/112010
01/12/2010
30/11/2011
14000
01101
BP ASRYFA III
JL. H BAKAR HUJUNG KALER NO. 10
-08122105480
PER/73/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
10
04776
BP LUHUR MEDICA
JL. CIHANJUANG NO 8 CIMAHI
022-6650638
40376
IR. M. ASYARI AKBAR, S.SI
v v v
PER/84/112010
01/12/2010
30/11/2011
14000
11
01078
BP MITRA MEDIKA
JL PINGUIN RAYA NO 2 KOMP DADALI BANDUNG
-08122308750
DR HUTAMA YONATHAN
PER/66/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
12
01062
BP MITRA SEHAT CIMAREME
JL RAYA BATUJAJAR NO 40 CIMAREME PADALARANG
-08156211403
PER/63/112010
01/12/2010
30/11/2011
14000
13
03920
BP MITRA SEHAT MELONG
JL MELONG RAYA NO 80 CIMAHI
-022-6075387
DR EVI DEWI
v v v
PER/75/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
14
05687
BP NAYAKA ERA HUSADA
JL. JEND. AMIR MACHMUD NO 282 CIMAHI
022-6626988
40376
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/85/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
15
01075
BP PANORAMA
JL TAKUBAN PERAHU NO 7 LEMBANG
-022-6626988
PER/74/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
16
01126
BP RAHARDJA
JL RAYA PURWAKARTA 328 TAGOG APU PADALARANG
-08122240422
ENDANG HARTATI
v v
PER/71/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
17
01107
BP SEHAT BAHAGIA
JL RAYA CIMAREME PERUMAHAN CIMAREME INDAH BLOK A1 NO 25 JL NANJUNG NO 88 RT03/04 LAGADAR CIMAHI
022-76262868
PER/67/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
18
01079
BP SILIWANGI SEHAT
-022-6674156
DR HADI HARIONO
v v v v
PER/65/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
19
01061
BP SINDANG SARI
SINDANG SARI NO 171 RT04/III CIGUGUR CIMAHI
-022-6647754
PER/64/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
20
01123
DR HENRY JRT
JL RAYA CIBABAT NO 452 CIMAHI
-08122348167 40376
PER/72/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
21
01057
DR AGUSTINA INDRAWATI A
JL BAROS PASAR GG KARYA NO 85 CIMAHI
32304
PER/69/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
22
04561
DRG S HARYOSENO
JL BAROS G.135 CIMAHI
-NULL
DRG S HARYOSENO
PER/14/052011
01/06/2011
30/11/2011
14000
23
01127
KLINIK AL-ABINA
JL NANJUNG NO 10 KP PEUNDEUY LGR CIMAHI
-022-6676527
DR A AZIZ ASOPARIE
v v
PER/70/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
24
06400
KLINIK CIAMPEL
JL RAYA BATUJAJAR NO 254 BANDUNG BARAT
-081322177183 40553
DR ARIEF BUDIANA
PER/82/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
110/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K11 - CIMAHI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 06401 KLINIK IZZATI KOMPLEK PADASUKA INDAH A74 RT 002 RW 13 CIMAHI TENGAH JL RAYA LEUWIGAJAH NO 166 CIMAHI 022-6646978 40551 DRG. POPPY YUNITA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/022011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v
7000
26
05967
KLINIK KASIH BUNDA
40561
DR HUTAMA YONATHAN MHKES
PER/86/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
27
01129
KLINIK SEHAT SAKINAH
JL KOL. MASTURI NO 48 CIMAHI
-08156171258 40561
DR YONDRI ARSYAD
PER/78/112010
01/12/2010
30/11/2011
7000
28
04569
JL RAYA CIBURUY NO. 684 PADALARANG
-NULL
40553
PER/81/112010
01/12/2010
30/11/2011
14000
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
01131 01134 03875 04647 05394 01242 03877 04778 04648 01141 05396 05395
RS DUSTIRA RSU CIBABAT RS MITRA KASIH APOTIK KIMIA FARMA 167 APOTEK LUHUR MEDICA CENTRE APOTIK PRIMAD APOTIK MITRA KASIH OPTIK ARIMBI OPTIK RAYA OPTIK RAYA LABORATORIUM KLINIK DAN RADIOLOGI SUMBER MEDIKA LABORATORIUM LUHUR MEDICA CENTRE
JL RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI BANDUNG JL RAYA CIBABAT NO 140 CIMAHI JL RAYA CIBABAT NO 341 CIMAHI JL RAYA TAGOG NO. 515 CIMAHI JL CIHANJUANG NO 8 CIMAHI JL RUMAH SAKIT NO.1 CIMAHI JL RAYA CIBABAT NO 341 CIMAHI JL GUNUNG BATU NO 93 JL RAYA BARAT NO.597 CIMAHI JL RAYA CIMAHI NO 578/262 CIMAHI PERUMAHAN CIMAREME INDAH BLOK C1 NO 13 CIMAREME KAB. BANDUNG BARAT JL CIHANJUANG NO 8 CIMAHI
-022-6652156 -022-6652025 40142 -022-6654852 022-6650638 40561
022-6646626 022-6646626 RETNO WULANDARI MOHAMMAD FAUZI MOHAMMAD FAUZI
PER/39/062010 PER/40/062010
01/07/2010 01/07/2010 01/04/2011 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010 01/04/2011 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010 01/07/2010
30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
PER/10/042011 PER/42/062010
v v v v v v v v
v v v v v v v v
-022-6647147 40396 -022-6652774 40561 022-6641149 022-6334911 022-70712259 40562 022-6650638 40561 40172 40561
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
111/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K12 - MAJALAYA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01177 BKKM JL. RAYA BANDUNG CICALENGKA KM 27 PARAKAN MUNCANG JL TANJUNG KERTA NO 72 CIMALAKA SUMEDANG 022-7798778 40376 022-7798778 DINKES PROPINSI JABAR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/53/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
v v v v
15000
01276
PKM CIMALAKA
-022-202623
45353
PER/72/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
03438
PKM JATINANGOR
JL RAYA CIKERUH NO 234 SUMEDANG
-022-7796143 45363
PER/73/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
05477
BP ARAFAH
JL RAYA ARJASARI RT 06 RW 12 RUKO BATUKARUT REGENCY, ARJASARI - BANJARAN
022-76012025 40376
DR SITI SIR'ATUN
v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/55/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
01190
BP MEDIKA PRATAMA II
JL DANGDEUR TIMUR NO 80 RT 01/07 JELEGONG RANCAEKEK -0227082293 BANDUNG JL RAYA BANJARAN NO 576 (DEPAN PT FENG TAY) BANDUNG -7537470
PT. MEDIKA PRATAMA
v v v v v v v
PER/57/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
04593
BP MEDIKA PRATAMA III
PT MEDIKA PRATAMA
PER/58/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
05171
BP. ELTIGIP
JL PARAKAN MUNCANG, GRIYA PRIMA ALAM ASRI NO B-2 SINDANGPAKUAN - CIMANGGUNG JL RAYA TANJUNGSARI NO 374 (DEPAN DIKBUD) TANJUNGSARI-SUMEDANG JL RAYA DAYEUHKOLOT NO 335 (APT PRAMITA)DAYEUHKOLOT BDG JL STASION NO 3 MAJALAYA BANDUNG
022-70557328 45353
YAYASAN PERDITA
PER/56/122010
01/01/2011
31/12/2011
5000
01187
DR ANNA PERTIWI SUDARTO
-02291139522 45353
DR ANNA PERTIWI
PER/59/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
01216
DR ATJEP ENTJUN LESMANA
-022-5207983
PER/60/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
01222
DR DEDE HIDAYAT
-022-5953338 40382
DR DEDE HIDAYAT
PER/54/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
01199
DR EVI RUFAIDA
JL ADIPATI KERTAMANAH NO 45 B RT 05 RW 17 BALEENDAH -08122098008 40376
DR EVI RUFAIDA
PER/61/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
06535
DR GIGI APOTEK HAEKAL FARMA
JL. RAYA BANJARAN KM 11 KULALET-BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG APOTEK PERMATA RAYA, JL MOCH.TOHA NO 7 CIBIUK PASAWAHAN JL KOPO SAYATI NO 221 KOPO BDG
022-5947447
40376
APOTEK HAEKAL FARMA
PER/74/122010
01/01/2011
31/12/2011
13000
13
03442
DR H T NANANG SUMARTHA
-022-5211817 40376
DR HT NANANG SUMARTHA
PER/63/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
01210
DR HJ SRI SUGIHARTI
-022-5404914
DR. HJ SITI SRI SUGIHARTI
PER/65/122010
01/01/2011
31/12/2011
7500
15
03861
DR ROIS IMRON AMRULLAH
APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO.72 KM 13,5 KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG APOTEK PAJAJI, JL P.GEUSAN ULUN NO 176 SUMEDANG
-08122343246 40971
DR ROIS IMRON AMRULLAH
PER/64/122010
01/01/2011
31/12/2011
7500
16
04147
DR Y ISMAYANTI
0261-201745
45353
DR Y ISMAYANTI
PER/67/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
06295
DR. H. KOSIM SYARIEF, MKM
JL. RAYA LASWI NO. 814 MAGUNG CIPARAY
022-5950916
40381
DR. H. KOSIM SYARIEF, MKM
PER/62/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
06569
DR. ISYE HENDRIYANI
JL. RAYA BANJARAN- PANGALENGAN KM 22,5 CIPINANGCIMAUNG KABUPATEN BANDUNG APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO. 72 KM 13.5 KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG JL. TERUSAN BOJONGSOANG NO 22 RT 02/11 KP CIPURUT BOJONGSOANG JL RAYA BARAT NO. 72 CICALENGKA
-08122084604 40377
DR. ISYE HENDRIYANI
PER/75/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
04646
DRG ROSSY ROSMARLISSA
-081322928091 4000
DRG ROSSI R
PER/68/122010
01/01/2011
31/12/2011
15000
20
06425
KLINIK AVIATI BOJONGSOANG
022-93355552 40376
022-5203368
DR. HJ. AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC PT AVIATI PRIMA CITRA
PER/69/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
21
05979
KLINIK AVIATI CICALENGKA
022-91192060 40395
022-5203368
PER/70/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
22
04787
KLINIK CARINGIN SEHAT
JL SOEKARNO HATTA 220 PS INDUK CARINGIN BLOK A1/40
022-70302541 40115
RINI ANGGRAENI
PER/71/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
06991
KLINIK IBNU SINA
JLN RAYA RANCAEKEK MAJALAYA KP SUKARAJA 03/08 SOLOKAN JERUK JL MOH TOHA NO 369 BANDUNG
022-72215255 40382
DR. H. AYI KURNIAWAN
PER/87/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
04123
RS SARTIKA ASIH
022-5229544
40115
022-5229545
BHAYANGKARA POLRI
PER/04/022011
01/02/2011
30/04/2011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
112/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K12 - MAJALAYA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 27 28 29 30 31 32 01235 01234 06923 05695 03443 06989 03446 RSUD MAJALAYA RSUD SUMEDANG RS AMC APOTEK PALASARI APOTEK SINDANG SARI BANDUNG OPTIKAL OPTIK INTI KASOEM JL CIPAKU NO 87 MAJALAYA JL PALASARI NO 80 SUMEDANG JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK BANDUNG JL PANGERAN GEUSAN ULUN NO 55 SUMEDANG SELATAN JL. CIPAKU NO 35 MAJALAYA BANDUNG JL P. GEUSAN ULUN NO 86 SUMEDANG KOTA JL TERUSAN BUAH BATU NO 58 BANDUNG JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK -022-5950395 40376 0261-201021 022-7781630 0261-202009 022-5953405 0261-202421 -0227563183 022-7781630 45353 40393 45353 40376 45353 40115 40393 022-7781629 022-5953405 022-7781629 PT. ANISSA EKA UTAMA DRS H OO ROHAENDINURHARA RUSLI KURNIA ISWARA MINTAPRADJA SRI WARYATI PT. ANISSA EKA UTAMA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/76/122010 PER/78/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v
7000 7000
7000
0900000000038 RS AMC (TRAUMA CENTRE)
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
113/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K13 - TANGERANG IV

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02482 KLINIK BKTK I BALARAJA JL RAYA SERANG KM 31 GEMBONG BALARAJA TANGERANG -5950980 LILIANI BUDIYANTO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/41/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
14000
2 3
06619 03554
BP BINA SEHAT BP ISTANA MAHKOTA INTAN
JL RAYA SERANG KM 14 DS PASIR GADUNG JL RAYA PLP NO 1 CURUG TANGERANG
021-33834021
15820
MAHMUD JUMHUR. DR DR. RETNO WIDOWATI
PER/42/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 5,SHIFT 2,SHIFT 4), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU PER/43/122010
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
05554
BP MULYA RAHAYU
JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETANG LEGOK
021-99727323 15610
SRI LIS RAHAYU
PER/44/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
05553
BP NAUFAL DIANA
JL ARIA JAYA SENTIKA KM 3.4 DS PASIR NANGKA TIGARAKSA RUKAN DANAU A2/9 CITRA RAYA CIKUPA TANGERANG
021-98038042 15710
H. AMRI JALAL BSC
PER/45/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
04386
BP OMEGA
021-59400203
DR. MISBAHUL MUNIR
PER/46/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
05556
BP PERMATA HATI
JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA
021-59401437 15610
DR. DEDY EFENDY
PER/47/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
05163
BP. SUAKA INSAN
JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI CIKUPA TANGERANG RUKO ARHANUD RT 01/01 SUKANEGARA CIKUPA
021-5320255
15710
KUNADI SETIONO, SE
PER/49/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
06343
F & H CLINIC CIKUPAMAS
021-5962690
15710
021-97959899 DR. ALOYSIUS ARIFIN, MARS
PER/50/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
10
03284
KLINIK BOJONG SEHAT
JL RAYA SERANG KM 17.5 BOJONG CIKUPA TANGERANG
021-59410487
DR. ENDANG W RINNO
PER/51/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
07113
KLINIK CITRA OMEGA
JL. ARIA JAYA SENTIKA KP TEGAL BAJU RT 02/03
-08888554554 15710
DR. MISBAHUL MUNIR
PER/01/02/2011
01/03/2011
31/12/2011
7000
12
04387
KLINIK DR DODO
VILLA BALARAJA BLOK AB/5 BALARAJA TANGERANG
-081314129667
DR. DODO NASROELLAH
PER/52/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
03282
KLINIK DR SURONO
JL RAYA SERANG KM 10.5 BITUNG CURUG TANGERANG
021-59492270
DR. SURONO
v v v v v v v
v v v v v v v v
PER/53/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
07114
KLINIK ILA NUR
JL RAYA SERANG KM 24 NO 1 BALARAJA
021-5953241
15710
021-5954473
R. ARDIANSYAH NUR
PER/02/02/2011
01/03/2011
31/12/2011
14000
15
06261
KLINIK KELUARGA SEHAT MEDIKA
CITRA RAYA SQUARE 2 BLOK B05B NO 3 CIKUPA TANGERANG 021-59406621 15710
DR LOANITA M. KES
PER/54/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
02481
KLINIK PANATA JAYA
JL RAYA LPPU CURUG TANGERANG
-021-5980155
DR. JUSWAN TIMBUL
PER/55/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
02484
KLINIK PASIR GADUNG EKA DHARMA
JL PALANGKALAN PASIR GADUNG CIKUPA TANGERANG
021-5969380
15710
DR. ENDANG W
PER/56/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
03283
KLINIK SUMBER ASIH I
JL RAYA SERANG KM 11 BITUNG TANGERANG
021-59401664 15211
021-53652321 KUNADI SETIONO, SE
PER/57/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
19
02466
KLINIK SUMBER ASIH II
JL RAYA SERANG KM 24 BALARAJA TANGERANG
-021-5952921
KUNADI SETIONO, SE
PER/58/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
20
06917
KLINIK SURYA MEDIKA
JL RAYA SERANG KM 23.8 CIKUPA TANGERANG
021-5960467
15211
DR NORA W
PER/59/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
21
04610
KLINIK USADA NUGRAHA
JL CISOKA KP CARINGIN RT02/01 NO.27 KEC CISOKA KAB TANGERANG JL RAYA SERANG KM 15.1 CIKUPA TANGERANG
-59454405
DR. SUGIT NUGRAHA
v v v v v v
v v
PER/60/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
22
02483
KLINIK WIJAYA KUSUMA
021-32110413 15710
H SYUHADA NS
PER/61/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
23 24
02487 05555
RS KESDIM (RS DAAN MOGOT) RB MULYA RAHAYU
JL DAAN MOGOT TANGERANG JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETAN LEGOK
-021-5523551 021-99727323 15610
021-5535754 -
NURHASAN SRI LIS RAHAYU
PER/35/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v
PER/36/122010 PER/37/122010
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
114/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K13 - TANGERANG IV

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 27 28 05557 05164 06417 05688 RB PERMATA HATI RB SUAKA INSAN RS MULIA INSANI RS PARAMITA JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI KEC CIKUPA JL. RAYA SERANG KM. 16,8 DS SUKAMULYA CIKUPA, TANGERANG 021-59401437 15610 021-5320255 021-5962790 15710 15710 021-5963099 DR. DEDY EFENDY KUNADI SETIONO, SE DR. BAMBANG WISNUBROTO, SPB,MARS. DR SUMARSUDI SP.B PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v
PER/38/122010 PER/39/122010 PER/40/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v
15710 KAWASAN INDUSTRI CCM JL RAYA SERANG KM.28.5 KAV F 1- 0215954858/595335 8 BALARAJA 3
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
115/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K14 - CIKARANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 00519 00517 00495 00508 00506 00505 00524 00504 00499 00523 00497 00522 00529 00507 00521 00509 00536 02800 03568 02805 02786 02810 02816 02809 02812 02787 02813 02814 02803 02801 PKM BABELAN I PKM CIBARUSAH PKM CIKARANG PKM JATI MULYA PKM KEDUNG WARINGIN PKM LEMAH ABANG PKM MANGUN JAYA PKM MEKAR MUKTI PKM MEKAR SARI PKM SETU I PKM SUKA INDAH PKM SUKA TANI PKM SUKADAMI PKM SUMBER JAYA PKM TAMBELANG PKM TAMBUN PKM WANASARI PUSKESMAS BABELAN II PUSKESMAS CABANG BUNGIN PUSKESMAS DANAU INDAH PUSKESMAS KARANG BAHAGIA PUSKESMAS KARANG HARJA PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG SAMBUNG PUSKESMAS MUARA GEMBONG PUSKESMAS PEBAYURAN PUSKESMAS SETU II PUSKESMAS SIRNA JAYA PUSKESMAS SUKA JAYA PUSKESMAS SUKA TENANG DESA BABELAN BEKASI JL. RAYA CIBARUSAH KAB.BEKASI JL RAYA PILAR CIKARANG BEKASI PERUMAHAN JATIMULYA INDAH BEKASI DESA KEDUNG WARINGIN BEKASI DESA JATIBARU BEKASI DESA MANGUN JAYA KEC.TAMBUN BEKASI DESA MEKAR MUKTI BEKASI DS MEKARSARI TAMBUN KAB BEKASI -89132278 -89952659 -89105705 -82406904 -89141343 -89140112 -89104330 -88334541 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 16411 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 17211 DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN UMUM (SHIFT 1) PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/2011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/2011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/152011 PER/14/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001
JL. SUPRATMAN NO.1 DS.LUBANG BUAYA KEC.SETU BEKASI -82600333 DESA SUKA INDAH KEC.CIBITUNG DESA SUKADANA BEKASI JL RAYA SERANG PASAR CIKARANG DESA SUMBER JAYA DESA SUKA RAJA KEC.SUKA MAJU BEKASI DESA TAMBUN BEKASI PD TANAH MAS DS WANASARI BEKASI DESA BAHAGIA BEKASI DESA LENGGAH JAYA KEC.CABANG BUNGIN BEKASI DESA MEKARWANGI BEKASI DESA KARANG BAHAGIA BEKASI DESA KARANG HARJA KEDUNG WARINGIN BEKASI DESA KARANG MULYA BEKASI DESA KARANG SAMBUNG KEDUNG WARINGIN BEKASI KAMP. BOMBANG RT 08/02 BEKASI DESA KERTA SARI KARAWANG BEKASI DESA TAMAN SARI KEC.SETU BEKASI DESA SIRNA JAYA BEKASI DESA SUKAJAYA KEC.CIBITUNG BEKASI DESA SUKA TENANG KEC.TAMBELANG-TAMBUN -89160352 -89160186 -89170323 -8824627 -8830881 -89132275 -89180357 -89140708 -89190008
021-89150463 17211 -82604947 -89107119 17211 17211 17211 17211
JO144040

Halaman : Tanggal :
116/226 20-07-2011 14:02:17

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
02808 02799 02804 05498 00535 05079 00563 06223 06201 04605 05880 05500 00526 00518 00567 06202 04888 05054 06224 00494 05078 05055 04887 00557 03572 05076 04354 05643 05077
PUSKESMAS SUKAMAHI PUSKESMAS TARUMA JAYA PUSKESMAS TELAGA MURNI BP & RB MEKAR MULIA CIKARANG BP NAYAKA ERA HUSADA 02 BP. NAYAKA ERA HUSADA 03 BP. SUMBER WARAS BP. SURYA MEDIKA HOSANA MEDICA SERANG BARU JB MEDICAL CENTER KLINIK & RB ANNISA IV KLINIK & RB CENTRAL MEDIKA KLINIK & RB. AS-SHOFWAN KLINIK ANNISA II KLINIK CIKARANG KLINIK CLEO MEDIKA KLINIK HOSANA MEDICA KLINIK KENANGA KLINIK NESKA PKM SRIAMUR RB AS SHOFWAN RB KENANGA RB. GRAHA BINA HUSADA UPTD KESJA KABUPATEN BEKASI RS BHAKTI HUSADA CIKARANG RS KARYA MEDIKA RS MEDIROSSA RS. MEDIKA CIKARANG RUMAH BERSALIN ANISA 3
DESA SUKAMAHI BEKASI DS.PANGKALAN SETU KEC.TARUMA JAYA BEKASI JL IMAM BONJOL BEKASI JL KASUARI IV MEKAR ALAM CIKARANG BARU JL RAYA CIKARANG BARU NO 86 SIMPANGAN JL RAYA CIBARUSAH NO 2 SUKARESMI CIKARANG JL. RAYA CIBARUSAH KP CIJAMBE RT4/2 DS KEC CIKARANG SELATAN JL SERANG CIBARUSAH DS SUKASARI SERANG BARU JALANRAYA CIBARUSAH KP BUNISARI RT 07/04 CIKARANG BLOCK A 18 JABABEKA INDUSTRIAL ESTATE JL RAYA CIBARUSAH NO 63 SERANG BARU CIKARANG JL PILAR SUKATANI NO.84 (WARUNG POJOK) KP KANDANG KEC KARANG BAHAGIA BEKASI JL KEDUNG WARINGIN NO 27
-88990252 -89107679 021-8936940
17211 17211 17211 17211
021-8936966
DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI DINKES KAB BEKASI IR. BENNY SUGIANTO
PER/14/052011 PER/14/052011 PER/14/052011 PER/20/052011 PER/15/052011 PER/15/052011 PER/02/012011 PER/25/052011 PER/19/052011 PER/26/052011 PER/16/052011 PER/22/052011 PER/17/052011 PER/16/052011 PER/01/012011 PER/23/052011 PER/19/052011 PER/05/022011 PER/24/052011 PER/14/052011 PER/11/042008 PER/14/082007 PER/18/052011 PER/21/052011 PER/09/052011
01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/03/2008 01/08/2007 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 31/12/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 31/12/2011 30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012 30/04/2012 30/04/2012 28/02/2009 31/07/2008 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012
7000 7000 7000 14000 7000 14000 7000 7000 5000 14000 14000 7000 7000 14000 8000 7000 5000 10000 7000 7000 0 0 14000 7000
021-89835510 17211 021-89677085 17835 021-8970524 17211 17217
021-88958141 PT. NAYAKA ERA HUSADA 021-88958141 PT NAYAKA ERA HUSADA 021-8970524 SAMIDI WIJAYA AMBAR WIDAWATI
021-89952612 17211 021-8935887 17211
021-89952605 PT. HOSANA MEDIKA PRATAMA 021-8935887 DR.ANTHONIUS M.PS
021-89954434 17211 021-98244176 17211 021-89140241 17836 17211 17211
021-89954434 PT. ANNISA MITRA HUSADA 021-89111103 DR. LIA NURLELA 021-8976189 021-8901318 HJ. UMI SHOFUANAH PT. ANNISA MITRA HUSADA SAMIDI WIJAYA
JL RAYA CIBARUSAH NO 31 R KOMP RUKO POIN SUKARESMI 021-8976189 CKRG BKS JL YOS SUDARSO NO 27 JL PASIR GOMBONG NO 19 A CIKARANG UTARA KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8 CIKARANG JL.KALIMALANG NO.77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN JL. RAYA LEMAH ABANG NO 199, SIMPANG TIGA PASIR GOMBONG CIKARANG JL. GABUS RAYA DS.SRIAMUR KEC.TAMBUN JL KEDUNG WARINGIN NO 27 JL KALIMALANG NO 77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN JL INDUSTRI SELATAN NO 1 A BLOK NN 3A JABABEKA II CIKARANG JL INDUSTRI NO 114 JL RE MARTADINATA (BYPASS) CIKARANG JL. IMAM BONJOL NO. 9 B CIKARANG JL INDUSTRI TEGAL GEDE CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG CIKARANG JL RAYA INDUSTRI RUKO KUNING SENTRA BLOK A5 021-8900129
021-89115950 17211 021-8937941 021-8935937 17211 17211
021-89115950 DR. RITA MS, M. KES 021-8935937 021-89836244 021-8900570 021-8934979 021-8904159 DR. JAUHARI SAPUTRA, M KES H.OMIN BASUNU,SH DRG. SUHERMAN WIDYATOMO PT. HOSANA MEDIKA PRATAMA H. ACH. ZUHUR DR. DEFIANTI LIE DINKES KAB BEKASI
021-46507826 17211 -8921985 17211 17211 17211
021-89836243 99999 -8902429 021-8900530 17211 17211 99999
v v
v v
100000 PER/08/052011 PER/07/012011 PER/07/032007 01/03/2011 01/01/2011 02/03/2007 28/02/2012 31/12/2011 29/02/2008
021-89833216 17211 021-8904160 17211 17211
v v v
0 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
117/226 20-07-2011 14:02:17

60 61 62 63 64
06156 05082
APOTEK KIMIA FARMA CIKARANG APOTIK AS-SYIFA RS ANNISA (TRAUMA CENTRE)
JL. KEDASIH RAYA NO.112 CIKARANG JL. RAYA INDUSTRI NO8 C-D PASIR GOMBONG JL. CIKARANG BARU NO. 31 CIKARANG JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG UTARA JABABEKA IV BLOK T6 A, TAHAP I
021-89840904 17550 021-98569002 17211 021-8904165 021-8904165 99999 17211 99999
021-8903350 021-8903350 -
PT. KIMIA FARMA
v v
v v v v
PER/10/052011 PER/45/102010
01/05/2011 01/09/2010
30/04/2012 31/08/2011
v v
0 0
DR. ISMAIL ALMUCHTARO. MPH DR. ISMAIL ALMUCHTARO MPH DR. BRILIANTONO MS
1100000000024 RS. ANNISA CIKARANG (TC) RS GENKI MEDIKA CENTER
PER/01/072011
01/07/2011
31/12/2011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
118/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K15 - BANDUNG II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05837 POLIKLINIK RS SULAEMAN JL TERUSAN KOPO MARGAHAYU 022-5409608 40376 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) SABTU, MINGG PER/08/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
DR. R MOHAMAD DINDIN
v v
9000
03394
BP ALBAR
JL TERUSAN KOPO NO 447 (MARGAHAYU)
40921
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, SABTU, MINGGU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/04/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
06111
BP LUHUR MEDICA CENTRE
JL SUDIRMAN 472 / 474
022-6037679
40115
022-6037679
v v
v v v
PER/03/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
05313
DR ROSIDAH
JL RAYA TIMUR 41 BANJARAN
40376
PER/07/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
07035
KLINIK AL-HIKMAH
JL.RAYA PANGALENGAN NO.412
022-5978111
40378
022-5978387
DR. DIDIN SOPHAN N
v v v v v v v
PER/01/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
04305
KLINIK AVIATI
JL KOPO NO 59 BANDUNG
022-5232291
40242
022-5232291
DRG. AMETA PRIMASARI
PER/05/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
07375
KLINIK AVIATI SOREANG
JL RAYA SOREANG - BANJARAN NO 297 KP CIPETIR SOREANG JL JEND. GATOT SUBROTO NO 181
022-5892159
40376
022-5232291
PT AVIATI PRIMA CITRA
PER/15/062011
01/07/2011
31/01/2012
7000
06214
KLINIK HARAPAN SEHAT
40262
PER/02/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
07198
KLINIK INSANIYAH MEDICAL CENTRE ( P M I ) MARKAS PMI KAB BANDUNG JL. TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05/04 DESA PAMEKARAN KECAMATAN SOREANG PRAKTEK UMUM DR DEASY HARTANTI
022-85874343 40385
022-5891313
PALANG MERAH INDONESIA KAB BANDUNG DR. DEASY HARTANTI
v v
PER/02/032011
01/04/2011
31/01/2012
7000
10
06718
JL. SUKAMENAK NO.41RUKO SALUYU KELURAHAN SAYATI -081910118171 40296
PER/17/062011
01/07/2011
31/01/2012
7000
11
05367
RB NORMA MASHITA
JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN
022-5943733
40376
YAYASAN HASAN ASYARI
PER/13/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
12 13
06761 05442
RUMAH SAKIT AL IHSAN OPTIK KRIDA 3
JL KIASTRAMANGGALA BALEENDAH JL.GATOT SUBROTO NO.88 BDG & 5 CABANG DI BANDUNG RAYA
022-5940872 022-7333812
40381 40115
022-5940719 022-7333813
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT HERRY KRIDA
PER/10/032011 PER/09/012011
01/03/2011 01/02/2011
31/01/2012 31/01/2012
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
119/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K16 - BOGOR II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 02586 02589 02595 06492 PKM CILEUNGSI POLI BKTK TLAJUNG UDIK BANTAR MEDIKA BP GRACIA JL CAMAT ENJANG NO. 1 CILEUNGSI JL RAYA TAJUNG UDIK GN PUTRI KAB BOGOR JL RAYA NAROGONG KM 16 KAB BOGOR 021-8230348 021-8671736 16310 16330 021-8671736 DR HARUMITI RAMLI DR ISTININGSIH DR INGAN MALAM BUKIT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/052011 PER/16/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
7000 14000 7000 14000
021-82493557 16310
PER/20/052011 PER/04/022011
JL RAYA NAROGONG KM 17 PNGKALAN 9 RT 02/04 KP BAKOM 021-33308589 16650 LIMUSNUNGGAL KEC CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI - BOGOR CICADAS GN PUTRI RT 213 KAB BOGOR KOMP VILLA NUSA INDAH II HH 2 NO 12 DS BOJONGKULUR RT 03/09 GN PUTRI JL RAYA CICADAS KM 9 DS CICADAS GN PUTRI RT 01/04 021-8234492 16330
021-82498589 LINDA SINTO
5 6 7
04506 02588 06048
DERA AS-SYIFA DR. SAUDY NOORDIN EMMA MEDICAL CENTER I
021-8234492 -
DR IWAN SETIAWAN DR SAUDY NOORDIN
PER/23/052011 PER/15/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/05/022011
01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011
30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012
14000 7000 14000
-08129327267 16310 021-868605772 16820
021-97043553 BP EDWIN LIMBONG
06049
EMMA MEDICAL CENTER II
021-91304486 16964
EDWIN LIMBONG
PER/06/022011
01/02/2011
31/01/2012
14000
9 10 11
02591 04858 05844
KLINIK AL QOMAR KLINIK ALBARQAH MEDIKA KLINIK AZALIA
KOMP RUKO PERUM PERMATA CIBUBUR BLIK F NO 23 DESA -33840944 CILEUNGSI KIDUL JL RAYA KLAPA NUNGGAL KP CIBEBER RT 02802 CIKAHURIPAN KLAPANUNGGAL VILA NUSA INDAH BLOK EE2 N0 5-6 (MASUK HOTEL TRANSIT) BOJONGKULUR GN PUTRI BOGOR
16330
-33840944 -
DR NURUL SUBHAN DR M TONY SOUFYAN MPH DR KHAIRINA
PER/17/052011 PER/25/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/28/052011
01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012
7000 12000 7000
021-68924464 16330 021-82409911 16610
12
07038
KLINIK DR DEDI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 7 GANDOANG CILEUNGSI 021-8234082 BOGOR PERUMAHAN GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C C-9 NO 4 RT 10/08 DR PASIR ANGIN KEC CILEUNGSI BOGOR JL RAYA KLAPANUNGGAL NO 116 KAB BOGOR JL RAYA GN PUTRI KOMP BINA MARGA BLOK A NO 143 RT 01/10 GN PUTRI JL RAYA NAROGONG PANGKALAN VII DS LIMUS NUNGGAL CILEUNGSI JL MERCEDEZ BENZ NO 79 GN PUTRI JL RAYA NAROGONG KM 5 DESA TLAJUNG UDIK BOGOR GRIYA BUKIT JAYA BLOK O5 NO.3A GN PUTRI -
16360
DR DEDI SYARIF
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
13
06620
KLINIK DR IRMAN
16620
081328320391 -
DR KUSWANI INDRIANTI
PER/29/052011
01/05/2011
30/04/2012
7000
14 15
02593 06568
KLINIK EKA MEDIKA KLINIK RABBANI MEDIKA
021-82493433 16330 021-8670088 16961
DR HARUMITI RAMLI DRA HJ TUTUI NURHAYATI
PER/18/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/08/032011
01/05/2011 01/03/2011
30/04/2012 30/04/2012
14000 14000
16 17 18 19
04859 04857 06050 05325
KLINIK SAPTA MEDKA KLINIK TLAJUNG KLINIK YAPIDA GUNUNG PUTRI PERMATA MEDIKA I
021-8232791 021-8675604 021-8671056
16330 16830 16964
-27386959 087870860178 -
DR HARUMITI RAMLI MKK DR SUMARNI DR SOEBAGYO WINOTO DR EDRIZAL ANIS
PER/26/052011 PER/24/052011 PER/07/02011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT II,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/27/052011
01/05/2011 01/05/2011 01/02/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012 31/01/2012 30/04/2012
12000 12000 14000 7000
-081310786585 16330
20 21 22 23
02587 03798 02594 03888
POLI YAYASAN DR. BETTY POLIKLINIK MEDISTIRA 2 ROBBY MEDIKA SUMARNO MEDIKA
JL RAYA NAROGONG CILEUNGSI KAB BOGOR JL. RAYA CICADAS GN PUTRI JL. PASAR LAMA NO 10 JONGGOL KAB BOGOR JL RAYA NAROGONG NO.727 RT.04/03 PANGKALAN X KEC CILEUNGSI JL RAYA TLAJUNG UDIK - GN PUTRI JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI JL RAYA CIBARUSAH NO 5 KEBON KOPI BEKASI JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 101 KM 1 CIBINONG
021-8234633 021-8670130
16310 16340
021-8230336 021-8670088 -
DR BETTY A SYHARIAL DR SISWARTI ADNAN ASRINALDI DR FEBRI
PER/14/052011 PER/21/052011 PER/19/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/22/052011
01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2011
30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2012
14000 14000 14000 14000
021-89930987 16330 021-82497960 16640
24 25 26 27
05152 05528 04855 04936
BKTK ( PPK II )TLAJUNG UDIK KLINIK DERA ASSYIFA (PPK II) RS AL-IKHLAS RS BINA HUSADA
021-8671736 021-8234492 021-8753422
16310 16820 99999 16310
021-8671736 021-8234492 021-8752463 021-82493902
DR ISTIARTI SURANINGSIH EKA SETIAWAN H SUPARTO DR LANJAR SUGIYANTO
PER/31/052011
01/05/2011 01/01/2008
30/04/2012 31/12/2008
v v v
PER/09/01-2008
14000 7000
PER/12/042011
01/04/2011
31/03/2012
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
120/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K16 - BOGOR II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 28 29 30 31 32 33 03619 04183 04594 06051 03620 04184 RS MARY CILEUNGSI HIJAU RS MH THAMRIN CILEUNGSI APOTEK CILEUNGSI APOTEK FARMA KITA APOTIK MARY CILEUNGSI HIJAU APOTIK MH THAMRIN CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM21 JL RAYA NAROGONG KM 16 LIMUS NUNGGAL CIEUNGSIBOGOR JL RAYA CILEUNGSI KAMPUNG RAWA BELUT CILEUNGSI BOGOR JL PERUM PERMATA CIBUBUR BLOK F NO 27 CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM21 JL RAYA NAROGONG KM16 LIMUS NUNGGAL CILEUNGSI BOGOR 021-82492222 16330 021-82491332 16330 021-8230088 02116310 16310 REZA ARIFFIANTO 021-82491331 DRG ABDUL FIRMAN DRA SITI FATMAWTI FITRIA SUKMAWATI S.SI.APT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/33-A/102010 PER/09/032011 PER/30/052011 PER/10/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/10/2010 01/03/2011 01/05/2011 01/03/2011 30/09/2011 29/02/2012 30/04/2012 28/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v
v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
121/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K17 - TANGERANG II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 06933 05943 BP PERMATA / DR JAMILAH KLINIK & RB MEKAR ASRI TAMAN CIBODAS A7 NO 1 CIBODAS-TANGERANG JLRAYA KUTA BARU BLOK CR VI / 9 KUTABUMI 021-5533314 021-5909766 15211 15211 DR JAMILAH NANIK ASFIATI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/018/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/026/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 01/12/2010 31/10/2011 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
v v v v v v
14000 7000
07208
KLINIK & RB MUTIARA BUNDA
JL PASAR KEMIS RT 02/03 SUKA ASIH KEC PASAR KEMIS KAB TANGERANG JL RAYA GATOT SUBROTO KM 6 JATAKE JATIUWUNG
021-5909080
15211
H ACHMAD YUNUS
PER/026/072011
01/07/2011
31/12/2011
14000
04675
KLINIK ANANDA MEDIKA III
-98038042
15211
DR HARIYANI
PER/027/072011
01/07/2011
31/07/2011
14000
07209
KLINIK BUNDA ASIH
JL RAYA PASAR KEMIS KM 7 RT 02/04 KEC PASAR KEMIS
021-59305412 15211
KUNADI
PER/025/072011
01/07/2011
31/12/2011
14000
00717
KLINIK CITRA MEDIKA
RUKO JATI BARU NO 64 RT 02/01 KEL SANGIANG JAYA KEC PERIUK KOTA TANGERANGNG JATIUWUNGTANGERANG JL GEBANG RAYA NO 30
-70203285
15211
DR SULAIMAN
PER/029/072011
01/07/2011
31/07/2011
14000
04854
KLINIK GEBANG MEDIKA
021-55773345 15211
DRA PUJI WAHYUNI
v v
PER/006/032011
01/03/2011
31/08/2011
14000
06930
KLINIK INTI MEDIKA
JL GATOT SUBROTO KM 8 RUKO PLAZA ARIA NO 28 KEL MANIS JAYA, JATAKE- TANGERANG JL RAYA PASAR KEMIS KM6 RT 01/03 SUKAMANTRI, PASAR KEMIS-TANGERANG JL MERDEKA KM 2 NO 88 C, RUKO PLAZA CIMONE INDAH
021-5916255
15211
DR INDRIATI WIDJAJA
PER/015/052011
01/05/2011
31/10/2011
14000
9 10
06931 07386
KLINIK KARUNIA BUNDA KLINIK KARYA AGUNG MEDIKA
021-5900649 021-5525026
15560 15211
DR ANDRI PANGESTU M ISHAK, S.PD
v v
v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
PER/016/052011 PER/023/072011
01/05/2011 01/07/2011
31/10/2011 30/09/2011
14000 8000
11 12
06929 06173
KLINIK KHADIMUL INSAN KLINIK MULTI MEDIKA
JL GATOT SUBROTO RUKO DUTA MAS PLAZA BLOK F NO 1, TAMAN CIBODAS, PERIUK-TANGERANG
021-5527571
15211
021-5923588
DR NORA WADHANI, MS.SP GK MARIA AGNES KUN M
PER/017/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/014/052011
01/05/2011 01/05/2011
31/10/2011 30/04/2012
14000 7000
JL INDUSTRI PASAR KEMIS RT 4/1 KEL GEMBOR KEC PERIUK 021-33837839 15211 TANGERANG JL RAYA KUKUN-CADAS RT01/01 DESA MEKARSARI RAJEG JL GATOT SUBROTO KM 4 DS KERONCONG JATIUWUNG TANGERANG JL TELESONIC UJUNG DESA PUDER NO 65 KEC CIKUPA TANGERANG RUKO SASTRA PLAZA BLOK A/57 KEL KERONCONG KEC JATIUWUNG TGG 021-98038042 15211 -59309184 15211
v v v v
v v v v v
13 14
05924 00721
KLINIK NAUFAL DIANA 2 KLINIK PRIMA MEDIKA
-5320255
AMIDIN KUNADI
PER/021/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/013/042011
01/06/2011 01/04/2011
30/11/2011 30/09/2011
7000 21000
15 16
03858 02489
KLINIK SAHABAT KLINIK SENTRA MEDIKA
-71239746 -5917252
15211 15211
DR. BAMBANG DR SULAEMAN
PER/012/JPKT2/092010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, RABU, KAMIS, GIGI (SHIFT 1) JUM'AT PER/028/072011
01/10/2010 01/07/2011
30/09/2011 31/12/2011
14000 14000
17
00716
KLINIK TRIAS MEDIKA
JL RAYA PS KEMIS - RAJEG KP PICUNG RT 05/05 KEC PS KEMIS -5962822 NO 24 DS SINDANG PANON KEC RAJEG TANGERANG JL GATOT SUBROTO KM 5 NO.42 RT 01/01 , JATIUWUNGTANGERANG JL. GEBANG JL GATOT SUBROTO NO 96 KM3 CIBODAS TANGERANG BANTEN JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE JLN GATOT SUBROTO KM 5 NO 42 RT 01/01, JATIUWUNGTANGERANG JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE 021-5913555 -5525564 021-5902229 021-5913555 021-5525564 021-5902226
15211
DR MURDIYATI
v v
v v
PER/010/042011
01/04/2011
30/09/2011
14000
18 19 20 21 22 23 24
06932 04988 04149 05830 06934
PRAKTEK DRG LINDAWATI II RB GEBANG MEDIKA RSU AN-NISA RSU ARIYA MEDIKA APOTIK LINDA FARMA
15211 99999 15211 15211 15211 15211 15211
-55791563 021-5902223 021-55791563 021-5902223
DRG LINDAWATI WINARTO
PER/019/052011
01/05/2011
30/04/2012
14000 70
DR EDIANSYAH, MARS DR E TRISNO SUSILO DRG LINDAWATI WINARTO
v v v
v v v v
PER/024/072011 PER/009/JPKT2/072010 PER/020/052011 PER/26/122010 PER/25/122010
01/07/2011 01/08/2010 01/05/2011 01/12/2010 01/12/2010
30/06/2012 31/07/2011 30/04/2012 30/11/2011 30/11/2011
v v v
7000
1100000000004 RSU AN NISA 1100000000005 RSU ARIYA MEDIKA
DR E TRISNO SUSILO
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
122/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K18 - DEPOK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06757 BP PERTIWI PERUM VILLA PERTIWI BLOK D2 NO 7 021-87922627 16414 DR IRENE NURSALIM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU PER/73/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
7000
2 3 4
04622 05275 06246
BP BHAKTI JAYA BP MELATI MEDIKA DR MOHAMMAD RIFKI
JL KARTINI RAYA NO 18 CITAYAM DEPOK JL. NUSANTARA NO.1A KOMP.HANKAM DEPOK JL PEKAPURAN IV A RT 5/22 KEL SUKATANI CIMANGGIS
-87704486
16412 16411
DR MOHAMMAD RIFKI
PER/71/122010 PER/72/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/29/072011
01/01/2011 01/01/2011 01/08/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/07/2012
7000 7000 7000
021-87743157 16413
v v v v v v v v v
06654
DR OPA ROVANA WIHARTA
JL RAYA TAPOS NO 50 KEL CIMPAEUN
16411
DR OPA ROVANA W
PER/79/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
6 7
05276 06870
KLINIK PEKAPURAN KLINIK ADELINA
JL PEKAPURAN NO 1 CIMANGGIS JL RAYA TANAH BARU NO 105 RT 3/2 TNH BARU BEJI
-021-8740082 16411 16422
-8740825 -
DR GABY SAPUTRA DR MARY LIZIAWATI
PER/86/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 08.00) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/63/102010
01/01/2011 01/11/2010
31/12/2011 31/10/2011
7000 7000
04224
KLINIK ANNISA DUA
JL JATIJAJAR II RT02/07 NO 101 CIMANGGIS DEPOK
021-8746538
16411
DR NOVIA MIRALIA
PER/83/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
07145
KLINIK BAHAR MEDIKA II
JL RAYA SAWANGAN 16 A-DEPOK
021-7775451
16413
DR OTRIALIKA BAHAR
PER/07/2011
01/03/2011
31/12/2011
7000
10
06822
KLINIK CEMPAKA DEPOK
JL SEMANGKA RAYA BLOK S IX/11 OMA INDAH
16421
DR IRFAN PERDANA
PER/25/072011
01/08/2011
31/07/2012
7000
11 12 13
04046 05281 06869
KLINIK IBU MAS KLINIK PALSIGUNUNG KLINIK QITA
JL RAYA BOGOR KM34 CIMANGGIS DEPOK JL AKSES UI NO 49 RT 05 RW 04 CIMANGGIS JL SEDAP MALAM RAYA NO 5 RT 1/2 RAGAJAYA
021-8746361 -8722891 -
16411 16411 16423
-8722891 -
IR BUDI W
PER/84/122010 PER/85/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/64/10/2010
01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010
31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011
7000 14000 7000
DR ELIS TIAHESARA,SPAK
v v v v v v
14
07144
KLINIK SETYA BHAKTI
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS
16422
BIDAN YATMIATI
PER/05/022011
01/03/2011
31/12/2011
7000
15
06857
KLINIK SUKAMAJU
JL NANGKA KEL SUKAMAJU BARU RT 4/5 TAPOS
021-94522738 16422
DR SUGIONO
PER/62/102010
01/10/2010
30/09/2011
7000
16 17 18 19 20 21
05057 05279 05280 06012 05278 06651
KLINIK TIRTA KENCANA POLI BHAKTI KERINCI POLI IBU TITI PRAKTEK BERSAMA DR A.D ARITONANG
JL ARIF RAHMAN HAKIM NO 108 DEPOK JL KERINCI IV NO 5 ABADI JAYA DEPOK JL RAYA JKT-BOGOR KM 31 CISALAK JL RAYAJAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU
021-98529280 16414 -7707106 -8727305 16411 16411
DR SAPTA DUMADI SPB
PER/87/122010 PER/89/122010 PER/90/122010 PER/75/122010 PER/77/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/78/122010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
2050 7000 7000 7000 7000 7000
-08161152888 16412 -8747247 16411 16310
DR A.D.ARITONANG
v v
PRAKTEK BERSAMA DR BAMBANG PRIYANTO JL RAYA JKT BOGOR KM 45 CIMANGGIS PRAKTEK BERSAMA DR HUSNUL KAMAL JL H ABDUL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG
DR HUSNUL KAMAL
v v
22
06614
PRAKTEK BERSAMA DR MALA ZAIRINA
JL PROKLAMASI BLOK C NO 3 DEPOK II TENGAH
16411
PER/26/072011
01/08/2011
31/07/2012
7000
23
06663
PRAKTEK BERSAMA DR SOBARI
JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 RANGKAPAN JAYA
021-77883905 16434
DR SOBARI
v v v v
PER/80/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
06981
PRAKTEK BERSAMA DR TRI MULYATI
JL CINERE RAYA NO 15 KEL CINERE DEPOK
021-7545786
16434
DR TRI MULYATI
PER/76/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
25 26
04330 05328
PRAKTEK BERSAMA DR TRISNA SETIAWAN PRAKTEK BERSAMA DR YANI HARYANI
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 32 CIMANGGIS JL PEMUDA NO 6 PANCORAN MAS DEPOK
021-98029961 16411 021-7751505 16412
DR TRISNA SETIAWAN DR YANI HARYANI
PER/81/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/82/122010
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
123/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K18 - DEPOK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 05207 04991 07146 06653 05058 06077 06245 07328 06168 03541 05298 03871 06577 06652 04559 05375 07181 04729 05674 SITI KLINIK CV QUARTA MEDIKA KLINIK SETYA BHAKTI BERSALIN LABORATORIUM AL BAROKAH RB MEDY ASRI RB KARTINI-DEPOK RB MEDY ASRI RS HASANAH GRAHA AFIA RS MITRA KELUARGA-DEPOK RS SENTRA MEDIKA RS SIMPANGAN DEPOK RS TUGU IBU APOTEK CEMPAKA APOTIK AL BAROKAH APOTIK CISALAK FARMA APOTIK PANCORAN MAS OPTIK PILLOTE OPTIK PRIKASIH OPTIK SOCA JL KARET HIJAU NO 1 BEJI TIMUR DEPOK JL AKSES UI NO 54 CIMANGGIS DEPOK JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS JL H ABUDL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG JL AL HIDAYAH PALSIGUNUNG NO 39 TUGU JL CIPAYUNG JAYA NO 9 DS CIPAYUNG RT 2/5 PANCORAN MAS JL AKSES UI RT 6/4 PALSIGUNUNG DS TUGU JL RADEN SALEH NO 42 SUKMAJAYA-DEPOK JL MARGONDA RAYA DEPOK JL RAYA BOGOR KM 33 CISALAK JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 29 CIMANGGIS JL CINERE RAYA KAV 15 DPN POLSEK CINERE JL H ABDUL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG JL RAYA BOGOR KM 32 DEPOK JL KARTINI RAYA NO 24 PANCORAN MAS ITC DEPOK LT G BLOK B NO 136-137 JL MARGONDA ITC DEPOK LANTAI DASAR BLOK B 136-137 ITC DEPOK LT DASAR BLOK C/83 JL MARGONDA RAYA -7774976 021-8711517 -77826267 -8743790 021-8741549 16412 16422 16422 16310 16412 16411 16412 16411 16431 16411 16412 DR SUKWANTO GAMAL PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/98/122010 PER/74/122010 PER/06/022011 PER/88/2010 PER/34/072007 PER/91/122010 PER/28/072011 PER/22/052011 PER/93/122010 PER/94/122010 PER/95/122010 PER/96/122010 PER/67/122010 PER/68/122010 PER/69/122010 PER/70/122010 PER/10/032011 PER/52/072010 PER/27/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/08/2007 01/01/2011 01/08/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/08/2010 01/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2008 31/12/2011 31/07/2012 31/05/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/03/2012 31/07/2011 31/07/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
7000
021-87711809 BIDAN YATMIATI 021-8741574 BD SRI MURWATI DR EKA PUTRA AGUNG DR IVONNE RAMPUN DR NURHAYATI HADI,MARS DR WARSITO,MM DR HUSNUL KAMAL BD HJ SRI MURWATI
7000
v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
-021-8711693 16411 021-7545786 021-7775415 16423 16414 16411 16414
-021-8711863 ZAKARIA SHANTI MARLINA SSI,APT SUTRIS PRAMONO SUTRIS ARIEF DARMANSYAH DR AL BAHRI HUSIN BD IDA
7000
021-77204341 16412 021-77204341 16431 16412
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
124/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : K19 - TANGERANG III

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 06324 06329 06325 06326 06323 06327 06328 04303 PUSKESMAS CIPUTAT PUSKESMAS JOMBANG PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS PAMULANG PUSKESMAS PONDOK AREN PUSKESMAS PONDOK JAGUNG PUSKESMAS SERPONG BALAI PENGOBATAN MITRA SEHAT JL.KI HAJAR DEWANTORO NO.7 KEL.CIPUTAT KEC CIPUTAT TANGERANG J.RAYA SUMATERA NO.3 DS JOMBANG KEC CIPUTAT, TANGERANG JL.GELATIK RT 01/01 KEL.SAWAH LAMA KEC.CIPUTAT TANGERANG JL.SURYA KENCANA NO 1 DS PAMULANG KEC PAMULANG, TANGERANG 021-74702350 15211 021-74862115 15211 021-7445537 15211 15211 H.DADANG,S.IP.M.EPID H.DADANG,S.IP.M.EPID H.DADANG, SIP.M.EPID H.DADANG,S.IP.M.EPID H.DADANG, S.IP.M.EPID H.DUDUNG,S.IP.M.EPID H.DADANG,SIP,M.EPID DRG ROSMAWATI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
3500 3500 3500 7000 3500 3500 3500 7000
JL.PUSKESMAS RAYA DS PONDOK AREN KEC.PONDOK AREN 021-73447624 15211 TANGERANG JL.EKA BHAKTI DS PONDOK JAGUNG KEC SERPONG JL.RAYA SERPONG DS SERPONG KEC.SERPONG JL SURYA KENCANA NO 29 PAMULANG BARAT KEC PAMULANG JL. LETJEN SOETOPO KOMPLEK RUKO GOLDEN MADRID II BLOK E-6 BSD, SERPONG JL. MH. THAMRIN NO. 87 (DEPAN PT TIFICO) KEC. SERPONG 021-5372931 021-7566045 15211 15211
021-98213148 15417
PER/ 12 / 082010
04736
KLINIK AMIRA
021-53164794 15211
DR. MURTININGRUM
PER/11/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
10
04959
KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA
021-5397314
15310
021-53124105 DR. HJ. DIANA FACHRUDIANA F.A
PER/09/052011
01/05/2011
30/04/2012
14000
11
04892
KLINIK DR. RANNY
JL. CIATER BARAT RT 001/01 KEL. CIATER KEC. SERPONG
021-68064774 15310
DR. RANNY
PER/05/032011
01/03/2011
28/02/2012
7000
12 13
06671 06785
KLINIK MAKMUR JAYA KLINIK MEDIFARMA
JL KERTA MUKTI NO 84 A CIPUTAT TIMUR (DEPAN KAMPUS II 021-7421146 UIN ) RUKO PONDOK CABE MUTIARA BLOK B26 PAMULANG (DEPAN RS BBH ) 021-7413110
15414 15414
021-7413110
DR AYAT RAHAYU,SP.RAD.M.KES DRA YANTHI HERGIYANTINI,APTH,M.KES ANISA MAHARANI
PER/10/062011 PER / 10 / PKS-PPK1 / JPKT III / 082010 PER/12/112010
01/06/2011 01/08/2010
31/05/2012 31/07/2011
7000 7000
14
04246
KLINIK RAZAAQ
JL BHAYANGKARA NO. 66 PAKUJAYA SERPONG TANGERANG 021-70947466 15211
01/11/2010
31/10/2011
14000
15
04304
PUTI HANDIYAH
JL RAYA SERPONG NO 67 TANGERANG
021-7562156
15211
-5384306
DR.HJ. NITA GILIK
PER/ 11 / 082010
01/08/2010
31/07/2011
5000
16 17 18 19 20
06640 06990 06466 06464 06465
RS IMC BINTARO RS ISLAM ASSHOBIRIN APOTEK KIMIA FARMA 115 PAMULANG APOTEK KIMIA FARMA 95 BSD APOTIK KIMIA FARMA 278 BSD
JL.JOMBANG RAYA NO 56 BINTARO IX JALAN RAYA SERPONG KM 11 PONDOK JAGUNG JL.PAMULANG PERMAI RAYA BLOK D II/IA PAMULANG TAMGERANG SELATAN JL.RAYA SERPONG SEKTOR VII BSD BLOK RP NO 32 BSD TANGERANG SELATAN RUKO VERSAILES BLOK FB SEKTOR 1.6 BSD TANGERANG SELATAN
021-7456379 021-5384314 021-7498708 021-5372231 021-5386924
15414 15211 15211 15211 15211
021-7450819 021-5374293 021-7498708 021-5372231 021-5386924
PT ICHSAN MEDICAL CENTRE DR AYI RAFFIAH,MARS AHMAD ANDI RIFAI, S.SI,APT DEDI AMHAR,SSI,APT MELINDA NAPITUPULU,SSI,APT
PER/06/PKS-RS/JPKT III / 01/05/2010 05/2010 PER/13/112010 PER/03/012011 PER/02/012011 PER/04/012011 01/11/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
30/04/2011 31/10/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
125/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L00 - SEMARANG I

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 03224 01358 07414 PUSKESMAS KALIWUNGU PUSKESMAS MANGKANG BALAI PENGOBATAN CITRA KALIWUNGU KALIWUNGU KENDAL JL RAYA SEMARANG KENDAL JL.RAYA KALIWUNGU KM 19 NO.33 C KENDAL 50511 50511 50511 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/50/012011 PER/49/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
DR HANA SETIALINGSIH
v v
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
31000 20000 7000
PER/04/052011
4 5 6
01362 01341 05384
BP MULIA HUSADA I BP SURYA MEDIKA KENDAL BP "NUR AINI"
JL NOGOSOSRO NO 22-24 TLOGOSARI SEMARANG JL RAYA KARANGSARI 32 KENDAL JL. MAWAR I NO 11 SENDANG MULYO SEMARANG
50661 50661 50511
PER/31/012011 PER/34/012011 PER/40/012011
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
01313 01344 03910 01323 01350 01353 01315 01316 03912 01340 03490 01322 94572 01338 03222 03489 01332 01345 01348 03221 05175 04694 01318
BP CARAKALIMA BP DWI PUSPITA MRANGGEN BP DWI PUSPITA KARANGAWEN BP DWI PUSPITA PEDURUNGAN BP EKA SAKTI BP HARAPAN PRIMA BP HARAPAN RAHARJA BP HARAPAN SEJAHTERA BP KUSUMA MEDIKA BP MULIA HUSADA II BP PAMULARSIH BP PLAMONGAN BP PUCANG ANOM BP RSI WALERI KENDAL BP SETIA HUSADA I BP SETIA HUSADA II BP SETIABUDI BP SURYA MEDIKA KARANGAWEN BP SURYA MEDIKA NGALIYAN BP UMMU ROHMAH BP. GAWE WARAS DOKTER HANA SETIALINGSIH DR AGUS PRIBADI
JL PEMUDA 130 SEMARANG JL BANDUNGREJO 76 MRANGGEN DEMAK JL RAYA BRAMBANG KARANGAWEN NO 217 DEMAK JL. BRIGJEN SUDIARTO NO 512 SEMARANG JL MERAK NO 2 A JL JEND SUDIRMAN NO 388/7 SEMARANG JL. GEDUNG BATU UTARA V RT 4 RW 7 JL. ARUMANIS TIMUR NO. 7 TBKAJI NGALIAN JL SETIABUDI 208 SEMARANG JL RAYA KALIWUNGU KENDAL KM 4 JL WR SUPRATMAN RT 8/5 GISIKDRONO SEMARANG JL BRIGJEN SUDIARTO NO 631 SEMARANG JL PUCANG ANOM RAYA 34B PUCANG GADING KEC MRANGGEN KAB DEMAK JL A RACHMAN NO 4 WALERI KENDAL JL. SRININDITO V NO. 4 JL RAYA MANGIR NOLOKERTO KALIWUNGU JL. NGESREP TIMUR IV NO 24 JL RAYA KEMBANGARUM NO 446 KEC MRANGGEN KOMPLEK RUKO TIRTA INDAH NO 18 JL SIDOREJO BRANGSONG KENDAL JL SRIAGUNG KM 2 RT 2 RW5 BOTOMULYO CEPIRING JL. SENDANG GUWO RAYA NO 12 DESA LIMBANGAN RT 01 RW 06
50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 50661 51351 50664 50661
PER/51/012011 PER/57/012011 PER/58/012011 PER/32/012011 PER/36/012011 PER/52/012011 PER/53/012011 PER/59/012011 PER/44/012011 PER/46/012011 PER/38/012011 PER/58/012011 PER/54/012011 PER/45/012011 PER/39/012011 PER/37/012011 PER/43/012011 PER/35/012011 PER/48/012011 PER/47/012011 PER/41/012011 PER/10/012011 PER/18/012011
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/01/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/03/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
10000 10500 7000 7000 7000 7000 7000 10000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000 10000 10500 7000 7000 10000 7000
v v v
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
126/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 30 31 32 06583 03911 06179 DR AGUS SANTOSO DR ARIAWAN SETIADI DR BOEDI SETIAWAN GG.CISADANE NO 24 RT02 RW I SIJERUK KENDAL JL RAYA KURIPAN NO 65 RT 2/RW 3 KARANGAWEN DEMAK JL S PARMAN PURWODADI 51351 50661 50511 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/21/012011 PER/01/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/17/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU
5000 7000 7000
33
05040
DR DIANA EKA RATNASARI
JL RAYA GUNUNG PATI DS NGEREMBEL
50661
PER/11/012011
01/07/2011
31/12/2011
7000
34 35 36
01317 04735 07044
DR ELANG SUMAMBAR DR ERNA DWININGRUM DR H SUWINDI
JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 165 PDK PAYUNG JL A YANI NO 79 KEC GUBUG GROBOGAN
50661 50511 50139
PER/02/012011 PER/12/012011 PER/14/012011
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 5000
37 38 39 40 41
01314 01334 01339 01311 05383
DR INDRAWATI DR INGGRID TANESHA DR ITA HANDOKO DR KUSMIYATI CAHYONO DR LAKSMI SATRIANA
JL PEMUDA 135 SEMARANG JL LEMPERSARI RAYA 12 SEMARANG JL PAHLAWAN 141 GENTAN LOR BOJA KENDAL JL LIGU TENGAH 1089 SEMARANG JL SARWO EDI WIBOWO NO 234
50661 50661 50661 50661 50511
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000
42 43
01325 06584
DR LINA WITA MENDROFA DR MASYUDI SUBAGIYO
JL RANDUGARUT 30 MANGKANG SEMARANG JL. HASANNUDIN G-11 SEMARANG
50661 50141
PER/03/012011 PER/22/012011
01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 5000
44 45
05266 07046
DR NUGROHO DR OKI INO FATWA F
JL RAYA KARANGANYAR TUGU SEMARANG
50661 51351
PER/06/012011 PER/74/012011
01/07/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/03/2011
7000 5000
DK. KANDANGAN BARAT NO 21 KRAJANKULON KALIWUNGU -
46 47
03223 07045
DR RAHMAT BUDI S DR SITI MUSRI'AH
JL KEDUMUNDU RAYA NO 17 DS. TOSARI RT 01/RW 01 BRANGSONG KENDAL
50661 51351
PER/05/012011 PER/16/012011
01/07/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/03/2011
7000 5000
48 49 50 51
01319 04106 01324 06112
DR TUNDJUNG WINARNI S(1) DR TUNDJUNG WINARNI S(2) DR YETI NASTUTI DR. TRI RINI PRAMUNINGSIH
APOTEK CANGKIRAN MIJEN SEMARANG APOTEK PUDAK PAYUNG, PERUM PAYUNG MAS JL RAYA JURUSAN BOJA DS KDGPANE SEMARANG JL. BELIMBING V B7 NO.9-10 PER.BUKIT JATISARI PERMAI
50661 50661 50661 50511
PER/19/012011 PER/20/012011 PER/07/012011 PER/15/012011
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000
52 53 54 55 56 57
03662 03492 01356 03635 01360 01359
DRG ATIK TRIWAHYUNINGSIH DRG ERNA BUDHI K DRG GUNAWAN DRG M TJENOL POEGER DRG SUTANTI DRG YUSIKA INSIWI
JL DR CIPTO NO 78 JL BRIGJEN SOEDIARTO PEDURUNGAN SMG JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG JL. PRIMATAMA 77 PER.TMN SETIA BUDI BANYUMANIK JL. MADUKORO I NO . 9 A JL MAJAPAHIT NO 101 A SEMARANG
50661 50661 50661 50661 50661 50661
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
31000 31600 35000 31000 35730 31000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
127/226 20-07-2011 14:02:17

58
06180
DRG. SIA TEDY KURNIAWAN
JL IMAM BONJOL NO. 153 A SEMARANG
50511
v v v
v v v
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/30/012011
01/07/2011
31/12/2011
v v v
7000
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
01333 03663 04754 04837 94841 05270 05268 01365 01364 05681 04420 05269 04118 05271 05272 05274 04023 01369 04022 06689 04107
KLINIK SELARAS NAYAKA ERA HUSADA I BP BINA INSAN SEHAT DR ADI NUGROHO PPK I-RSUD WATES RST BHAKTI WIRA TAMTAMA RSU DR KARYADI RSU DR SOEWONDO KENDAL RSU KOTA SEMARANG RS PERMATA MEDIKA RSU PELITA ANUGERAH RSU TUGUREJO SEMARANG APOTIK BEDIKARI APOTIK BERDIKARI OPTIK INTERNASIONAL OPTIK MONALISA OPTIK PANDANARAN OPTIK SA ISMAIL OPTIK TERANG OPTIK VALLA LAB SARANA MEDIKA
JL SOMPOK BARU NO 89 SEMARANG RUKO SILIWANGI PLAZA BLOK D2, JL. JEND.SUDIRMAN NO. 187-189 JL CIKUTRA RAYA NO 115 A CICADAS BANDUNG JL KERINCI RT 02 RW 19 CLOLO KADIPIRO SURAKARTA JL TENTARA PELAJAR WATES, KULONPROGO JL DR SOETOMO NO 17 SEMARANG JL DR SOETOMO 16 SEMARANG JL LAUT NO 21 KENDAL JL KETILENG RAYA SEMARANG JL. MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN SEMARANG JL RAYA BANDUNGREJO KM 11,5 DEMAK JL RAYA TUGUREJO SEMARANG JL DR SOETOMO NO 16 SEMARANG JL DR SOETOMO SEMARANG JL PANDANARAN BLOK V NO 6 JL MAJAPAHIT NO 253 SEMARANG JL THAMRIN NO 122 SEMARANG JL MT HARYONO NO 112 SEMARANG JL RAYA NGALIYAN SEMARANG JL. MT. HARYONO NO. 71 JL KH AHMAD DAHLAN 6 SEMARANG
50661 50661
024-7621733 -
PER/42/012011 PER/55/012011
01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000
-024-3555744 50661 024-7625005 50661 51351 50661 50511 50661
PER/68/012011 PER/71/012011 PER/67/012011 PER/66/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2010 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v v
7000 7000 7000 7000
v v v
PER/68/072010 PER/69/012011 PER/65/012011
7000 7000 7000 7000
-024-7605378 50661 -024-8413993 -024-8412309 50661 50661 50661
v v v v v v v
01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/07/2010
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2009 31/12/2011 30/06/2011
v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000
-024-3550890 50661 50661 50141 50661
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
128/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L01 - SURAKARTA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07220 BP PT PT KERETA API WIL. SURAKARTA JL MONGINSIDI 112 BANJARSARI 0815-67888990 89241 PT KERETA API PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/24/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
7000
05883
POLI GIGI - RSUD DR MUWARDI
JL. KOL SUTARTO NO. 132 SURAKARTA
0271-634634
89241
PER/86/092010
01/09/2010
31/08/2011
20000
05884
POLI GIGI - RSUD SRAGEN
JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN
0271-890158
57251
PER/87/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
07101
POLI GIGI PKM GONDANGREJO
JL SOLO PURWODADI KM 12 TUBAN GONDANGREJO
0271-6812264 57782
PEMKAB KARANGANYAR
v v
PER/10/022011
01/02/2011
31/01/2012
10000
05124
POLI GIGI PUSKESMAS GEMOLONG I
JLN. DR SOETOMO NO. 792 GEMOLONG
57251
PER/84/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
06127
POLI GIGI RSUD KAB KARANGANYAR
JL. LAKSDA YOS SUDARSO KARANGANYAR
0271-495673
57752
0271-495673
PEMKAB KARANGANYAR
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07411
BALAI PENGOBATAN SHOFA
SANGGRAHAN RT 01/RW 04 DESA BULUREJO GONDANGREJO 0271-8017509 57752
BALAI PENGOBATAN SHOFA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/75/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
01409
BP CITA MEDIKA HUSADA
JL. PONCONOKO 36A NIRBITAN TIPES SURAKARTA
0271-7922313 00000
DR SARWASTUTI HENDRADEWI
PER/32/072011
01/07/2011
30/06/2012
14000
07409
BP KARUNIA HUSADA
JL KOL SUTARTO NO. 150 C (DEPAN KELURAHAN JEBRES ) SURAKARTA SURAKARTA JL. SAWO NO. 147 JAJAR SURAKARTA
0271-668382
89241
BP KARUNIA HUSADA
PER/73/072011
01/07/2011
30/06/2012
20000
10
01384
BP NAYAKA EKA HUSADA
-0271732173
00000
DR LENY ROSMA
PER/33/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
11
06711
BP NGESTI HUSADAJATI
JL SUMPAH PEMUDA NO 6 KADIPIRO
0271-853796
89241
DR DEVI
PER/67/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
12
06105
DR AGIL PRIAMBODO
RUKO COLOMADU REGENCY NO. A-5 GAWANAN TIMUR COLOMADU KARANGANYAR
0271-7686385 57752
DR AGIL PRIAMBODO
PER/83/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
13
06818
DR ANY SUSILOWATI
MASARAN RT 29 MASARAN (TIKUNGAN MASARAN) SRAGEN 0271-5833512 57282
DR ANY SUSILOWATI
PER/82/092010
01/09/2010
31/08/2011
20000
14
06716
DR ARY PARDIYANTO
APOTIK ARY FARMA JL. SOLO TAWANGMANGU KM 07 JATEN 0812-2972738 57771
DR ARY PARDIYANTO
PER/72/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
15
01389
DR ASTUTI INDRAHAYUNI
CEMANI PERMAI B.1 NO. 9 CEMANI GROGOL, SUKOHARJO
00000
DR ASTUTI INDRAHAYUNI
PER/34/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
16
01406
DR BUDI HARTOYO
JL RAYA PALUR SRAGEN KM 8,3 SILAMAT RT 02/ VIII JETIS KARANGANYAR SAWAHAN RT 05/ 1 NGEMPLAK BOYOLALI
-08122982917 57752
DR BUDI HARTOYO
PER/35/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
17
01415
DR DEWI BAROTO
08122-976886 00000
DR DEWI BAROTO
PER/36/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
18
06705
DR DEWI KOMALASARI
JL. LAWU BARAT NO. 183 PAPAHAN TASIKMADU
0818-04481927 57762
DR DEWI KOMALASARI
PER/78/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
19
04904
DR DIDACUS DJOKO PRATJOJO
CINDEREJO KIDUL RT 03/08 GILINGAN SURAKARTA
57147
PER/88/102010
01/10/2010
30/09/2011
7000
20
05870
DR ENDAH SRI PUJI ASTUTI
DISTRIKAN RT 03 C GEMOLONG SRAGEN
0812-1584249 57252
DR ENDAH SRI PUJI A
v v v v v
PER/16/032011
01/03/2011
28/02/2012
7000
21
06593
DR FARIDA EKO SARI
JL SUTOWIJOYO NO. 29 PENUMPING SURAKARTA
-08192274875 89241
DR FARIDA EKO SARI
PER/22/042011
01/04/2011
31/03/2012
10000
22
06712
DR GANDA ANANG SEFRI A
JL MAWAR TIMUR IV BATURAN COLOMADU
08572-8247933 57171
DR GANDA ANANG SEFRI A
PER/68/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
23
06531
DR GUNAWAN
BADRAN ASRI RT 03/ 10 CANGAKAN
0813-93341478 57792
DR GUNAWAN
PER/18/032011
01/03/2011
28/02/2012
20000
24
06713
DR H SUWARDI
NGADIPIRO RT 02 RW 10 TANJUNGSARI JASTISRONO
0813-29593636 57691
DR H SUWARDI
PER/69/072011
01/07/2011
31/12/2011
10000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
129/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 01404 DR H TYAS S DHARMOHASTONO JL PINANG IV / 7 TURI BARU CEMANI SURAKARTA -0271720669 00000 DR H TYAS S DHARMOHASTONO 081329528726 DR HARI PURNOMO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/37/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
26
01401
DR HARI PURNOMO
JL DIPENOGORO NO 42 KARTASURA SUKOHARJO
-0271780065
00000
PER/39/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
27
01390
DR HARJANTO MS
JL. KASWARI 4 GATAK DELANGGU KLATEN
-08164272627 00000
DR HARJANTO MS
PER/38/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
28
05141
DR HENDRA ISTIARSO
JL JOLO TUNDO NO. 150 JUWANGI
0813-29078972 57352
DR HENDRA ISTIARSO
PER/17/032011
01/03/2011
28/02/2012
7000
29
06699
DR I NYOMAN GDE SUDANA
RUMAH DINAS PKM NOGOSARI JL. NOGOSARI - MANGU KM 01 NGAGLIK GLONGGONG NOGOSARI JL. DEMPO RAYA 30 PERUMNAS MOJOSONGO SURAKARTA
0818-04458422 57378
DR I NYOMAN GDE SUDANA
PER/61/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
30
03692
DR IDG SUCI INDRA W
-081393366111 00000
DR IDG SUCI INDRA W
PER/41/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
31
06240
DR IKA FITRIA CAHYANDARI
KLEGEN RT 2 / VIII MALANGJIWAN COLOMADU KARANGANYAR TEGAL SARI RT 001 RW 001 BULAKAN SUKOHARJO
0856-2823617 57752
DR IKA FITRIA CAHYANDARI
PER/14/022011
01/02/2011
31/01/2012
10000
32
02648
DR INDARTO
-085642369220 00000
DR INDARTO
PER/42/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
33
06707
DR ITA KUSUMAWATI
BALAI PENGOBATAN GRIYA HUSADA NGARJOSARI RT 02 RW 08522-9726555 57716 II POPONGAN JL SAWO NO 2 JAJAR SURAKARTA -08122644786 00000
DR ITA KUSUMAWATI
PER/65/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
34
03802
DR KARTIKA DAMAYANTI
DR KARTIKA DAMAYANTI
PER/43/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
35
01399
DR KOESMEDI
JL PADJAJARAN BARAT II/22 SUMBER SURAKARTA
-0271715712
89241
DR KOESMEDI
PER/44/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
36
01391
DR KUSWANDJANA
DK TUWANAN RT 03/ 02 CARIKAN JUWIRING KLATEN
-081393411488 00000
DR KUSWANDJANA
PER/45/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
37
06530
DR MAGDALENA SUTANTO
PERUM NIRWANA BUANA NO. A27 JETIS KWARASAN TANJUNG ANOM SUKOHARJO JL. SOLO SRAGEN KRAMAT RT 01 RW IV KEMIRI KEBAKKRAMAT KRA JL BALI NO. 34 RT 04/I KAMPUNG BARU PS KLIWON SURAKARTA KARANGTURI RT 03/I TRIYAGAN MOJOLABAN SUKOHARJO KARANGANYAR JL YOSODIPURO NO. 134 KOTA BARAT SURAKARTA
0271-7556510 57554
0271-9207245 DR MAGDALENA SUTANTO
PER/20/032011
01/03/2011
31/08/2011
20000
38
01412
DR MINTARSIH TANTOWI
-0816672309
00000
DR MINTARSIH TANTOWI
PER/46/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
39
03293
DR ML CHRISTIJANA
-0816675567
00000
DR ML CHRISTIJANA
PER/47/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
40
01416
DR MUTAHID SUKORO
0271-822059
00000
DR MUTAHID SUKORO
PER/48/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
41
01387
DR NANA HOEMARDEWI
-08122971168 00000
DR NANA HOEMARDEWI
PER/49/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
42
01402
DR NANIEK DARWATI S
JL. RADJIMAN 439 ( APOTIK FAJAR ) SURAKARTA
-0271722297
00000
-08122985250 DR NANIEK DARWATI S
PER/40/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
43
02643
DR NETTY TRIWAHYUNI
JL. CITANDUI 73 RT 01/22 CANTEL KULON SRAGEN KULON SRAGEN BALAI PENGOBATAN SHOFA SANGGRAHAN RT 01 RW IV BULU REJO GONDANG REJO RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW 03 KETAON BANYUDONO DS GANDU DK SAWAHAN NGEMPLAK BOYOLALI
0271-7000161 00000
DR NETTY TRIWAHYUNI
PER/50/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
44
06703
DR NIKMAH MARFIANTO
0271-8017509 57753
DR NIKMAH MARFIANTO
PER/64/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
45
06700
DR NOOR DINIYAH
0815-48747376 57373
DR NOOR DINIYAH
PER/62/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
46
01394
DR NUR BAKDIYADI
-08122612426 00000
DR NUR BAKDIYADI
PER/52/062011
01/07/2011
30/06/2012
7000
47
01405
DR NUR YULIANTO
JL SRI REJEKI NO 57 RT 01 RW 14 NGRINGO PERUM RC NGRINGO JATEN KARANGANYAR JLN. MAYOR ACHMADI NO. 3 BEKONANG MOJOLABAN SUKOHARJO
-0816676967
57752
DR NUR YULIANTO
PER/51/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
48
01393
DR NURUL HUDA
-0811285664
57554
DR NURUL HUDA
PER/53/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
130/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 04348 DR RINI PALUPI JL A YANI NO 36 WONIGIRI 0273-322322 00000 DR RINI PALUPI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/25/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
50
01385
DR SAMEKTO SUWANDI
JL. MIJAHAN KWANGEN RT 07 RW 2 GEMOLONG , SRAGEN
-085728947046 00000
DR SAMEKTO SUWANDI
PER/54/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
51
05401
DR SIH ASTUTI
JL. KOL SUTARTO 150 C ( DEPAN KEL. JEBRES ) SURAKARTA
89241
DR SIH ASTUTI
PER/80/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
52 53
01414 01392
DR SRIYONO DR SUNINTO BUJO H
DAGEN RT 013 RW 11 DAGEN JATEN KARANGANYAR DESA PONGGOK PULANHARJO KLATEN
-08122976387 00000 -0272552875 00000
DR SRIYONO DR SUNINTO BUJO H
PER/55/072011 PER/56/072011
01/07/2011 01/07/2011
30/06/2012 30/06/2012
7000 7000
54
06529
DR SURAWIJAYA BK
JL. RE MARTADINATA 194 WARUNG MIRI SOLO
0271-653697
89241
DR SURAWIJAYA BK
PER/19/032011
01/03/2011
28/02/2012
20000
55
02644
DR TEGUH MARDIYONO
RUKO PASAR TEMU WANGI CEPER KLATEN
-08121509881 00000
DR TEGUH MARDIYONO
PER/57/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
56
01408
DR TRISMIYANTO
JL RAYA WONOSARI - GAWOK KM 1 DK CANDI RT 01 RW 07 BOLALI WONOSARI KLATEN KIOS PASAR BUMI REJO JL SLAMET RIYADI PABELAN SUKOHARJO JLN KALIWINGKO 2A RT 03/RW 01 GROGOL SUKOHARJO
0812-26126795 57473
DR TRISMIYANTO
PER/58/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
57
01398
DR UMI ARIFAH
-08122601843 00000
DR UMI ARIFAH
PER/59/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
58
05886
DR. NINA WIRDYANINGSIH MARTIKA
0271-620828
57554
DR. NINA WIRDYANINGSIH MARTIKA DRG FAIZAH ARIANI TAMS
PER/23/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
59
06709
DRG FAIZAH ARIANI TAMS
JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 77 RT 01 / 07 SUMBER BANJAR SARI KEDUNGRINGIN RT 001 RW 012 NO 27 GIRIPURWO
08122-649035 57138
PER/66/072011
01/07/2011
30/06/2012
20000
60
07412
DRG INDYAH PUJIASTUTI
0273-321577
57652
DRG INDYAH PUJIASTUTI
PER/76/072011
01/07/2011
30/06/2012
20000
61
06701
DRG. DEDEH SUGIHARTI
RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW 03 KETAON BANYUDONO JL. NOGOSARI - MANGU KM 01 NGAGLIK GELONGGONG NOGOSARI JL SLAMET RIYADI NO 149 MAKAM HAJI SUKOHARJO
0858-67051444 57373
DRG. DEDEH SUGIHARTI
PER/63/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
62
06715
DRG. SRI MURTINI
0874-2917245 50378
DRG. SRI MURTINI
PER/71/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
63
02647
POLI AGUNG WARAS
-0271718454
00000
DR H SOEWOTO
PER/60/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
64
06714
POLI GIGI RS TRIHARSI
JL MONGINSIDI NO. 82 BANJARSARI
0271-656903
57134
YYS RS TRIHARSI
PER/70/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
65
07410
POLIKLINIK GRIYA HUSADA
NGARJOSARI RT 02 RW 02 POPONGAN
0271-8023491 57752
POLIKLINIK GRIYA HUSADA
PER/74/072011
01/07/2011
30/06/2012
10000
66
06710
RB NAYAKA EKA HUSADA
JL SAWO NO. 74 GULON KARANGASEM LAWEYAN
0271-2024956 89241
RB NAYAKA EKA HUSADA
PER/38/072010
01/07/2010
30/06/2011
20000
67 68 69 70 71 72 73
05962 01417 01418 07350 05067 04756 01420
PKM GEMOLONG I RSU DR MOEWARDI RSU KARTINI RSUD DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI RSUD SRAGEN RS DR OEN SURAKARTA APOTIK KIMIA FARMA
JLN DR SOETOMO 792 GEMOLONG JL KOL SUTARTO NO 132 JEBRES SURAKARTA JENGGLONG KARANGANYAR JL A YANI 40 WONOGIRI JL RAYA SUKOWATI NO 534 SRAGEN JL BRIGJEN KATAMSO 77 SURAKARTA JL KOL SUTARTO SURAKARTA (RSUD MOEWARDI)
0271-634634 0271-495673 0273-321042 0271-643139 0271-633313
57752 00000 12345 57661 57251 57128 00000
0271-637412 0271-495673 0273-321008 0271-639402 0271-632797
PKM GEMOLONG I
PER/81/092010 PER/03/012011 PER/04/012011 PER/29/062011 PER/52B/072010
01/09/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/07/2010 01/07/2010 01/01/2011
31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/05/2012 30/06/2011 30/06/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 20000 70 70 7000
PEMKAB KARANGANYAR PEMKAB WONOGIRI
v v v v
v v v
PER/52A/072010 PER/06/012011
PT KIMIA FARMA
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
131/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 74 75 76 77 78 79 01426 03805 02646 06253 05885 01429 OPTIK ILI OPTIK INTERNASIONAL SURAKARTA OPTIK PRANOTO LABORATORIUM KLINIK CITO LABORATORIUM KLINIK KIMIA FARMA LABORATORIUM SARANA MEDIKA JL SLAMET RIYADI NO 204 SURAKARTA SOLO GRAND MALL JL SLAMET RIYADI SURAKARTA JL DR. RAJIMAN NO 91 SURAKARTA JL. DR RADJIMAN 349 JLN. LU ADI SUCIPTO NO 70 JAJAR JL HONGGOWONGSO NO 79 SURAKARTA 0271-632797 0271-733644 0271-637883 0271-714455 0271-727886 0271-662004 00000 00000 00000 89241 89241 57139 0271-733644 0271-893494 H BAMBANG SUGIARTO SE LINGGAR JANTO BUDI UTOMO H PRANOTO BIN MULPARDI DR DYAH ANGGRAENI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/11/022011 PER/12/022011 PER/13/022011 PER/29A/062011 PER/85/092010 PER/07/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/02/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/06/2011 01/09/2010 01/01/2011 31/01/2012 31/01/2012 31/01/2012 31/05/2012 31/08/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
7000 7000 7000
0271-8099455 PT. KIMIA FARMA AGUS WIDJAYA
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
132/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L02 - CILACAP

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 01452 06720 BP ANGKATAN LAUT BP POSKES DETASEMEN JL WIRATNO NO 33 CILACAP JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 1 -0282-533983 53223 -08158849099 53223 DRG BAMBANG TEGUH H KAPTEN CKM. JUMADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/07/012011 PER/35/032011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/03/2011 31/12/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
18500 7000
03975
RSB POSKES DETASEMEN
JL BRGJEN KATAMSO NO 1 CILACAP
0282-534238
53222
LETTU CKM JUMADI
PER/10/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01444
BIDAN SITI ALIFAH MANSYUR
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 24 CILACAP
-0282-542270 53223
SITI ALIFAH MANSYUR
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2,SHIFT 4) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01442
BIDAN TANTRI SUPARNO
JL S PARMAN NO 9 CILACAP
-0282-533943 53222
TANTRI RINUKTI
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01451
BP NAYAKA
JL KOMPENI NO. 25 CILACAP
-0282-532149 53222
RUKMINI
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
37000
05318
BP PKU MUHAMMADIYAH KROYA
JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA
0282-494993
53222
DR WIYANA SALMAN
PER/24/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
05951
DR AGUS SAPARIYANTO
JL TENTARA PELAJAR DS JATINEGARA RT 01/02 SEMPOR
-0816695028
54352
DR AGUS SAPARIYANTO
PER/27/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05435
DR CHAIRUL MARWAN
JL RAYA MAOS KESUGIHAN DESA KARANGKEMIRI MAOS
-081327063660 53222
DR CHAIRUL MARWAN
PER/23/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
10
01439
DR CHOZIN SUNGAIDI
JL JEND SUDIRMAN NO. 20 RT 001 RW 003 SIDAREJA
-081327089799 53252
DR CHOSIN SUNGAIDI
PER/17/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
03971
DR EKO PRIYONO
JL RAJIMAN NO 3 CILACAP
0282-542886
53222
DR EKO PRIYONO
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
03880
DR H MUJIASIH
JL. MERDEKA RT 005 RW 002 BINANGUN
-08122942847 53223
DR HJ MUJIASIH
PER/16/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
01432
DR HA SOEMALI M KES
JL DR SUTOMO NO 39/370
-0282-531260 53222
DR HA SOEMALI M KES
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
01438
DR HERY YULI ADRI
JL SRANDIL NO 212 B KEL ADIREJA KEC ADIPALA
-822815216
53232
DR HERY YULI ADRI
PER/19/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
15
05952
DR HJ YOHANITA RINI KRISTIANI
DS PLARANGAN RT 02 RW 01 KARANGANYAR
-081328009594 54352
DR HJ YOHANITA RINI K
PER/28/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
01441
DR INTAN WIDIARTI
JL. FLORES NO. 140 SIDANEGARA
-0282541726
53253
DR INTAN WIDIARTI
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
01433
DR ISKAK NURSALIM
JL RAYA PADANG JAYA NO 14 MAJENANG
-0280-621463 53222
DR ISHAK NURSALIM
PER/15/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
01437
DR RIA R ISKAK
JL. GATOT SUBROTO RT 001 RW 002 WANAREJA
-0280-621463 53252
DR RIA R SIMBUNG
PER/21/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
03973
DR SISWATI MKES
JL. RAWA BENDUNGAN RT 006 RW 009 MERTASINGA CILACAP -081327134641 53222 UTARA JL SINDORO NO 19 CILACAP -0282-534848 53222
DR SISWATI M KES
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20
01431
DR SUHARTONO
DR SUHARTONO
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
21
05953
DR SUPRAPTI HARTINI
JL VETERAN NO 18 KEBUMEN
-0811262154
54352
DR SUPRAPTI HARTINI
PER/29/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
22
01440
DR TAUFIK HIDAYAT
JL MERPATI NO. 9 SLARANG KESUGIHAN
-08122999550 53253
DR TAUFIK HIDAYAT
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
01430
DR TUTUK S M KES
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 21 CILACAP
-0282-541739 53222
DR TUTUK S M KES
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
8425
24
05950
DR USODO
JL YOS SUDARSO NO 61A GOMBONG
-08122663498 54352
DR USODO
PER/26/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
133/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L02 - CILACAP

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 04472 DR VERGINA SEPTIE JL. RAYA TRITIH LOR RT 003 RW 010 JERUK LEGI (BP MEDISTRY) JL KALIMANTAN NO. 124 SAMPING TERMINAL CILACAP -081391039090 53222 DR VERGINA SEPTIE PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SELASA, KAMIS GIGI (SHIFT 1) PER/20/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
7000
26
03974
DR YUYUNG
0282-533705
53222
DR YUYUNG BUDIWASKITO
PER/12/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
27 28
05959 05319
FFS GIGI PPK I BP NAYAKA RB PKU MUHAMMADIYAH KROYA
JL KOMPENI NO 25 CILACAP JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA
53222 53222
RUKMINI DR WIYANA SALMAN
PER/30/012011 PER/25/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
29
06058
RB UMMI
JL KALISAPU RT 01/01 TEGALREJA CILACAP
53222
NURFADILAH AM.KEB
PER/37/022011
01/02/2011
31/01/2012
7000
30
06199
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG
54352
DR M THAMRIN HADNA M KES
PER/05/042010
01/04/2010
31/03/2011
8000
31 32 33 34 35 36 37
01445 06198 05590 01447 01449 01450
RSU CILACAP RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG RSU SANTA MARIA INSTALASI FARMASI RSU CILACAP OPTIK GAYA BARU OPTIK MANDIRI
JL GATOT SUBROTO NO 28 CILACAP TELP (0282) 533010 JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG JL A YANI NO 38 JL GATOT SUBRORO NO 28 CILACAP TELP (0282) 535233 JL AHMAD YANI NO. 99 CILACAP JL S PARMAN NO 48 CILACAP JL GATOT SUBROTO NO 28
0282-535233 -
53223 54352 53222
DR CHOZIN SUNGAIDI DR M THAMRIN HADNA M KES DR. OERIP RAHAYU DR SISWATI M KES ARDIYANTO SANTOSO FX PUTRANTO BU SPD DR SUGENG B SUSANTO MMR
PER/22/012011
01/01/2011 01/04/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/03/2012 31/05/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
15000 8000 8000 15000 7000 7000 7000
v v
PER/34/042011 PER/36/062011 PER/31/012011
-0282-535233 53222 -0282-533990 53223 -0282-533840 53222 0282-533010 53222
v v
PER/14/012011 PER/13/012011 PER/32/012011
1100000000021 RSUD KAB CILACAP
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
134/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L03 - YOGYAKARTA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 07294 01484 POLI PMI PROPINSI DIY PPK I RSU DR SARDJITO JL RINGROAD BARAT NO 3 KALIABU BANYURADEN GAMPING 0274-6499649 55293 JL KESEHATAN SEKIP JOGYAKARTA -0274-587333 55284 0274-6499653 PEMERINTAHPROVINSI DIY PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/26/062011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/26/022009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/06/2011 01/03/2009 31/12/2011 28/02/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
2000 40000
3 4 5 6 7 8 9 10 11
04841 01483 01486 03505 07288 05976 01466 01464 05835
PPK I RSUD WATES PPK I - RSU KAB SLEMAN PPK I-RSU P SENOPATI BANTUL PPKI-RSU KOTA YOGYAKARTA PRABAWATI, DRG PUSKESMAS PRAMBANAN ADI HERU SUTOMO DR BAMBANG HARYATNO DR BIDAN MS WAHYUNI
JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO.5 JL BAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO BANTUL JL WIROSABAN 1 YOGYAKARTA APOTEK UGM, JL PROF SARDJITO NO 25 JL BOKOHARJO, PRAMBANAN SLEMAN JL TEGALREJO GG TIRTO 447 BANGUNTAPAN SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO JL MAGELANG KM 16 KEMLOKO MARGOREJO
55652
MS WAHYUNI UNIVERSITAS GADJAH MADA
PER/79/122009-GIGI PER/1168/122010 PER/1169/122010 PER/02/012011 PER/20/062011 PER/68/122008 PER/1152/122010 PER/1159/122010 PER/1185/122010
01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 12/01/2009 01/07/2011 01/07/2011 01/01/2011
31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 20000 10000 10000 2000 5000 7000 7000 7000
-0274-868437 55584 55761 55232
-081578740005 55223 -774437 55572 55751 55663
v v v v v
0274-7166057 55592
12 13
05843 01461
BIDAN SUKISMAWATI SARDJOKO BP ISTIAZAH
JL TURI KM1.5 MANGUNAN HARJOBINANGUN PAKEM JL IR H JUANDA TANUDITAN TRIRENGGO
0274-896142
55581
SUKISMAWATI ISTINING HERITA INDRIYATI
PER/52/082008 PER/1151/122010
10/08/2008 01/07/2011
31/01/2009 31/12/2011
7000 7000
-0274-7182338 55791
v v v
14 15 16 17
03752 01467 05975 04839
BP PKU MUH WONOSARI BP PURI HUSADA BP RB CAHAYA HUSADA BP/RB CITRA PARA MEDIKA
JL LINGKAR UTARA, PIYAMAN JL YOGYA TURI KM 10 REJODANI SARIHARJO NGAGLIK SLEMAN GUWOSARI PAJANGAN BANTUL JL PAHLAWAN GRAULAN GIRIPENI
0274-867270 0274-774876
55871 55561 55762 55652
0274-867271 -
MUHAMADDIYAH
PER/1162/122010 PER/1150/122010 PER/1157/122010 PER/1160/122010
01/07/2011 01/07/2011 01/01/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011
7000 7000 5000 7000
EKO NURYANTO YAY BINANGUN CITRA PARA MEDIKA
v v v
18 19 20
07287 07330 01468
BPRB GRAMEDIKA 10 BPRB KARTIKA HUSADA DEWI ARI MULYANI DR
JL RAYA BESI JANGKANG NO 10 CANDISARI SARDONOHARJO 0274-7475402 55581 NGAGLIK NGLENGGIS RT 05/ 12 SITIMULYO PIYUNGAN BANTUL PATUKAN AMBAR KETAWANG GAMPING SLEMAN 0274-7112527 55791 55552
0274-898501 YAYASAN KARTIKA HUSADA DEWI ARI MULYANI
PER/19/062011 PER/28/062011 PER/1138/122010
01/06/2011 01/06/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
2000 2000 7000
v v v v v
21
04445
DR BASAR RIYANTI
SARIREJO RT 06/47 MAGUWOHARJO DEPOK
55563
PER/1149/122010
01/07/2011
31/12/2011
7000
22 23 24 25 26 27 28
03724 03789 01479 03780 01469 07292 01474
DR FAUZAN DR G ANUNG TRIHADI DR H SURYADI DR RH NURYONO CAHYO ADJI DR THESIANA MUKTI HASTUTI EKO SAPTO PRIYONO, DR ENDANG WIDIASTUTI DR
KETONGGO RT04 WONOKROMO PLERET TEGAL PIYUNGAN JL WONOSARI KM 14 PIYUNGAN JL PARANGTRITIS KM 8 BANTUL BLUNYAHREJO JT I/234D RT02/43 JL URIP SUMOHARJO 106 YOGYAKARTA APOTIK NUSINDO FARMA 5 JL BIBIS RT 07 TAMAN TIRTO KASIHAN POTROJAYAN MADUREJO PRAMBANAN
-0274-441506 55711 0274-388950 55711 55763 55161 55222 55711
0274-388950 DR THESIANA MUKTI HASTUTI DR H SURYADI
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/08/2011 01/06/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 2000 3500
v v v v v
-0274-496908 55571
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
135/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 01477 GALUH HINDAWATI DR JL WIROBRAJAN 5A YOGYA/JONGKE X RT08/5 SENDANGADI MLATI JL SORAGAN, GODEAN. JL BANTUL KM 7.5, DIRO PENDOWOHARJO SEWON 55552 GALUH HINDAWATI DR PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/1145/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7000
30 31
01473 06001
HARUNDRIYO DR MPH IB SURYA PUTRA PIDADA DR SP.F
55761 55762
DR HARUNDRIYO IG SURYAPUTRA PIDADA DR SP.F
PER/1143/122010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/1158/122010
01/07/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 5000
32
05974
IMAM MARZUQI, DR
PUNDONG
-08882859848 55751
PER/092/122009
01/07/2010
31/12/2010
5000
33 34 35 36 37 38 39
07291 04864 04444 01465 01454 07289 01458
ISA DHARMAWIDJAJA M KES, DRG KLINIK RIZKI AMALIA MEDIKA KLINIK SWA KUMALASARI DR LILIANI MUSTIKA DEWI DR MARIO AGUNG ASMARA, DRG NIKEN PALUPI
BPRB GRAMEDIKA 10 JAKAL KM 13 BESI JANGKANG JL BROSOT-WATES KM 5 JOGAHAN BUMIREJO LENDAH KP KADISOBO RT 01/RW 03 TRIMULYO
-08122954630 55581 0274-7494522 55652 55511 55571
DR DWI HARYADI SPOG YAYASAN RIZKI AMALIA M DR ERITA
PER/23/062011 PER/1161/122010 PER/1148/122010 PER/1137/122010 PER/1127/122010 PER/21/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/1129/122010
01/06/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/06/2011 01/07/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
2000 7000 7000 7000 7000 2000 7000
v v v v
JL RAYA CANGKRINGAN NGASEM SELOMARTANI KALASAN JL MAGELANG 178 YOGYAKARTA KIOS CEBONGAN, TLOGOADI, MLATI JL PRAMUKA KAV 1 KOTAGEDE
-0274-542658 55121 0274-9589191 55511 -0274-382496 52233
MARIO AGUNG ASMARA, DRG
v
NUR AHSANI, DR PMI CAB YOGYAKARTA
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
07295 01453 01455 06003 07329 01480 01471 01482 01460 06004 01476 01475 01478 01463 01457 01470 07290 07293
NUR AHSANI, DR POLI PMI CAB YOGYA POLIKLINIK GADING RB PATALAN RB WIDURI RIYANTO C DR SARDJOKO DR SONI ARIA DR SRI WINIH WIDYASTUTI DR SULTONI, DR SUNARKO DR SURYAWAN HADIJAYA DR SUTARIS DR SUWARDI DR MKES WIDODO TRI JOKO DR YANTI WULANDARI DR YEZIO DENTAL YOS BENITO ARMAN, DR
KIDUL PASAR PUNDONG SRI HARDONO PUNDONG JL TEGALCENDU NO 25 KOTAGEDE YOGYAKARTA JL MAYJEN DI PANJAITAN 25 YOGYAKARTA JL PARANGTRITIS KM 16 GADUH, TALATAN, JETIS BANTUL JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO SLEMAN SEMBUH WETAN RT 83/05 SIDOKARTOGODEAN SLEMAN JL TURI KM 15 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN JL VETERAN 101 YOGYAKARTA JL WIRATAMA 11 PEKUNCEN PALPABANG, BANTUL JL. KRING III TRIHARJO SLEMAN JL MAGELANG KM 8 MLATI GLONDONG JL MAGELANG KM 17 PKM TEMPEL SLEMAN JL MAGELANG KM 14/44 NGEBONG MARGOTEJO TEMPEL SLEMAN JL LETJEN SUPRAPTO 81 JL LAKSDA ADISUCIPTO KM 6/55 JL PRAMBANAN PIYUNGAN KM 5 KUMENDAMAN MJ II/ 374 YK, JL PUGERAN TIMUR NO 16
-081328304475 55771 -0274-372176 55172 -0274-375396 55132 0274-867363 55751 55511 55564
0274-379212 -
v v v
PER/27/062011 PER/1134/2010 PER/1135/122010 PER/137/122008 PER/88/012011 PER/1147/122010 PER/1140/122010 PER/1132/122010 PER/1130/122010 PER/1156/122010 PER/1144/122010 PER/1142/122010 PER/1146/122010 PER/1136/122010 PER/1128/122010 PER/1139/122010 PER/22/2011 PER/25/062011
01/06/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/06/2011 01/06/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
2000 7000 7000 5000 2000 7000 7000 7000 7000 4000 4000 7000 7000 7000 7000 7000 2000 2000 PKR102001
PRAMUDI DARMAWAN HJ SUDARIYAH
v
SARDJOKO DR
-0274-896142 55551 55131
v v v v
-0274-513837 55122 55763 55561 55285 55584 55552
SUNARKO DR
v v v v v v
-0274-513070 52233 -0274-582417 55514 0274-439841 55511
DYAH NUGRAHANI, DRG YOS BENITO ARMAN, DR
0274-9138011 55141
JO144040

Halaman : Tanggal :
136/226 20-07-2011 14:02:17

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
02635 03220 03504 03217 03665 04840 07070 07069 05471 01487 05260 07286 07285 04463 04443 07284 03753 01488 05472 07283 05262
BAMBANG HARYATNO DR RSU DR SARDJITO RSU KAB SLEMAN RSU KOTA YOGYAKARTA RSU PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL RSUD WATES RS RAJAWALI CITRA RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI APOTEK KIMIA FARMA 21 APOTEK KIMIA FARMA SARDJITO APOTIK KIMIA FARMA 20 APOTEK UGM APOTEK SUKOHARJO AKUR OPTIK AKUR OPTIK BANTUL OPTIK ARIF OPTIK MARLIN OPTIK PERDANA OPTIK PRANOTO OPTIK PUAS SUKSESS OPTIK
SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO JL KESEHATAN SEKIP YOGYAKARTA JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN JL WIROSABAN NO1 YOGYAKARTA JL JEND SUDIRMAN BANTUL JL TENTARA PELAJAR WATES
-0274-587333 55562 -0274868437 55511
0274-512368 DR BAMBANG HARYATNO
v v v v v v v
v v v v v v v
01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2007 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/07/2010 01/01/2011 01/06/2011 01/02/2011
28/02/2012 30/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2007 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 70 7000 7000
-0274-371195 55192 0274-563153 55714 55652
JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP POTORONO BANGUNTAPAN 0274-7482003 55791 BANTUL JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN SLEMAN JL MALIOBORO 123 JL KESEHATAN SEKIP, YOGYAKARTA JL PALAGAN TENTARA PELAJAR NO. 72 JL PROF SARDJITO 25 JAKAL KM 13, DESA KLEMBON NGAGLIK JL URIP SUMOHARJO 71 JL JEND SUDIRMAN 76, BANTUL JL KHA DAHLAN NO143 JL BRIGJEN KATAMSO 206 A JL KENARI 25 JL C SIMANJUNTAK 6 JL PALAGAN REJODANI GROJOGAN PANDOWOHARJO JL GANDEKAN LOR 90 0274-498000 0274-515259 55571 55164 55552
0274-4435609 DR H SUNU PRASMONO 0274-498464 0274-515259 0274-547564 -7407467 UGM DRA ROOSIANY, APT H M ALWY CHOTIJAH PROF.DR.DR.H. LAMSUDIN PT KIMIA FARMA APOTEK PT KIMIA FARMA
v v v
7000 7000 2000 2000 7000 7000 2000 7000 7000
-0274-869944 55511 0274-550783 55223
0274-7472060 55581 0274-7187996 55222 -367215 0274-374591 0274-565350 55711 52233 55223
v v v v v v v v v
0274-3151967 MUHAMMAD ARIFIN, SE, AMD RO PT MARLIN SOLATAMA RIATMONO SISHARTANTO, SE
0274-7152523 55132 0274-565350 0274-865326 55223 55512
0274-7477690 H PRANOTO MUHAMMAD SYAIFULLAH TJOE LALAN ISKANDAR
2000 7000
-0274-562703 55133
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
137/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L04 - PEKALONGAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 07224 PKM BANJARDAWA JL. PIERE TENDEAN NO.1, BANJARDAWA 0284-3277727 52371 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
07233
PKM BANTARBOLANG
JL. RAYA BANTARBOLANG, BANTARBOLANG
0284-3278581 52361
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
07234
PKM BANYUMUDAL
JL. RAYA MOGA - KARANGSARI KM 1, BANYUMUDAL
0284-583118
52352
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
07235
PKM BELIK
JL. RAYA BELIK-WATUKUMPUL, BELIK
0284-3285533 52355
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
7225
PKM DUKUH
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 49
51156
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
07236
PKM JEBED
JL. RAYA JEBED SELATAN, JEBED
0284-5800082 52362
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
7226
PKM JENGGOT
BUARAN
51171
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
07237
PKM KABUNAN
JL. WORA WIRI NO.3, KABUNAN
0284-323307
52363
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
07238
PKM KALIMAS
JL. RAYA KALIMAS, KALIMAS
0284-582065
52363
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
10
07239
PKM KEBANDARAN
JL. RAYA KEBANDARAN, BODEH
-08164887321 52357
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
11
07240
PKM KEBONDALEM
JL. CISADANE, KEBONDALEM
0284-324697
52371
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
12
07241
PKM KLAREYAN
JL. RAYA KARANGDEMPEL, KLAREYAN
0284-3277245 52362
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
13
7227
PKM KLEGO
PEKALONGAN TIMUR
51171
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
14
7228
PKM KRAMATSARI
PEKALONGAN BARAT
51191
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
15
7232
PKM KUSUMA BANGSA
JL. YOS SUDARSO
51151
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
16
07242
PKM LOSARI
JL. RAYA LOSARI,AMPELGADING
0285-4473472 52362
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
17
07243
PKM MOJO
JL. RAYA MOJO, MOJO
0285-4474301 52363
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
18
07244
PKM MULYOHARJO
JL. VETERAN NO.277, MULYOHARJO
0284-326033
52365
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
19
07245
PKM PADURAKSA
JL. LETJEND.DI.PANJAITAN NO.234,PADURAKSA
0284-321526
52364
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
20
07246
PKM PETARUKAN
JL. RAYA PETARUKAN NO.135, PETARUKAN
0284-3279487 52363
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
21
07247
PKM PULOSARI
JL. RAYA PULOSARI-KARANGSARI, PULOSARI
-081548829668 52354
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
22
07248
PKM PURWOHARJO
JL. RAYA SIDOREJO, COMAL
0285-325020
52363
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
23
07249
PKM RANDUDONGKAL
RANDUDONGKAL
0284-584312
52362
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
24
07250
PKM ROWOSARI
JL. RAYA ULUJAMI NO. 9, ULUJAMI
0285-4473040 52363
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
138/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 07251 PKM SARWODADI JL. PELITA 1, SARWODADI 0285-7927556 52363 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v v v v v
7000
26
7231
PKM SOKOREJO
JL. IR. SUTAMI
51174
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
27
7229
PKM TIRTO
PEKALONGAN BARAT
51192
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
28
7230
PKM TONDANO
PEKALONGAN KOTA
51174
PER/08/042011
01/06/2011
31/12/2011
7000
29
07252
PKM WARUNGPRING
JL. RAYA WARUNGPRING NO.1, WARUNGPRING
0284-3285266 52353
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
30
07253
PKM WATUKUMPUL
JL. RAYA WATUKUMPUL NO.68, WATUKUMPUL
-08122677383 52356
PER/05/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
31
05359
POLI GIGI PKM BATANG 2
JL. R.E MARTADINATA BATANG
51252
PER/49/122010
01/01/2011
31/12/2011
10000
32
05360
POLI GIGI PKM GRINGSING 1
JL. RAYA MENTOSARI BATANG
51273
PER/85/122010
01/04/2011
31/12/2011
7000
33
05356
POLI GIGI PUSKESMAS LIMPUNG I
JL. RAYA LIMPUNG TERSONO BATANG
51274
PER/84/122010
01/04/2011
31/12/2011
2000
34
05363
POLI GIGI PUSKESMAS SUBAH 1
JL. RAYA SUBAH NO. 7B BATANG
51272
PER/83/122010
01/04/2011
31/12/2011
500
35
04808
PUSKESMAS BENDAN
JL. SLAMET NO. 2
51151
v v v v v v v v
DR. DIDY SUGIHARTO
v v v v
PER/47/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
36
04815
PUSKESMAS KRAPYAK KIDUL
JL. JLAMPRANG GG V
51151
PER/101/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
37
04811
PUSKESMAS NOYONTAAN
JL DR WAHIDIN NO 79 PEKALONGAN
51152
PER/45/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
38
04817
PUSKESMAS PEKALONGAN SELATAN I
JL. HOS COKROAMINOTO
51151
PER/46/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
39
06441
DR. IDA SUSILAKSMI
JL. TENTARA PELAJAR NO. 10
51262
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/86/122010
01/04/2011
31/12/2011
200
40
05208
BP SURYA MEDIKA BATANG
JL. KH. WAHID HASYIM NO. 74
51252
PER/65/122010
01/01/2011
31/12/2011
5300
41
05213
BP SURYA MEDIKA PEKALONGAN
JL GAJAH MADA NO 95 PEKALONGAN
-424621
51155
PER/66/122010
01/01/2011
31/12/2011
2900
42
05212
DR BAMBANG PRASETIJO
JL KUSUMA BANGSA NO 6 PEKALONGAN
51151
PER/61/122010
01/01/2011
31/12/2011
1500
43
05211
DR DIDY SUGIHARTO
JL. RAYA MENTOSARI NO. 47 GRINGSING
51252
v v
PER/62/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
44
05209
DR ENDAH WINARTI
JL A YANI NO 10 A BATANG
51252
PER/54/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
45
05927
DR ENDANG ATASWATI B
JL. PATRIOT NO. 5 PEKALONGAN
51151
DR. ENDANG ATASWATI B
v v
PER/93/122010
01/04/2011
31/12/2011
500
46
05216
DR ENY INDARTI
JL RAYA SRAGI NO 1006 SRAGI KAB PEKALONGAN
51161
PER/63/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
47
05210
DR H MUCHLASIN MKES
APOTEK ENGGAL WARAS JL. JEND SUDIRMAN NO. 324 BATANG JL. RAYA WIDODAREN PETARUKAN
51252
DR. H. MUCHLASIN, MKES
v v
PER/68/122010
01/01/2011
31/12/2011
2000
48
05218
DR H SUPRIYONO
52354
PER/64/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
139/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 05219 DR H SUSENA MARDI ATMADJA MKES JL. GURAME RT.01 RW.02 WIDURI PEMALANG 52361 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/60/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
DR.PARAMITA SITI S
850
50
06825
DR HADRIANUS DIOSKO PASKA
APOTEK K24 JL VETERAN NO 22
-085641551188 51154
PER/89/122010
01/04/2011
31/12/2011
300
51
07224
DR MARSONO
JL. BARITO NO. 5 PEKALONGAN
51162
PER/07/032011
01/05/2011
31/12/2011
500
52
05926
DR PARAMITA
JL.RAYA BAHUREKSO KM 1.7 DK PAGENTAN KEBONAGUNG KAJEN AMBOKEMBANG NO 39 KEDUNGWUNI
51153
v v v v v
PER/90/122010
01/04/2011
31/12/2011
400
53
07003
DR. ENY AMBARWATI
51164
DR ENY AMBARWATI
PER/44/122010
01/04/2011
31/12/2011
200
54
06042
DR. HENDARIS NANI
JL. RAMBUTAN RT 02 RW 07 SUBAH BATANG
51273
PER/87/122010
01/04/2011
31/12/2011
500
55
05333
DR. HENDRAWAN PERMADI
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 21 LIMPUNG
51273
PER/57/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
56
05456
DR. HENNY ANGRIANY
APOTEK IBUKOTA JL. P. DIPONEGORO NO. 7
51151
PER/56/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
57
05925
DR. IMAM PRASETYO
JL. RAYA BOJONG KEDUNGWUNI DS WIRODITAN NO. 425 KAB. PEKALONGAN JL. JEND. SUDIRMAN NO. 7 COMAL
51151
DR. IMAM PRASETYO
v v v v v
PER/91/122010
01/04/2011
31/12/2011
500
58
05330
DR. MASKURI
52363
PER/58/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
59
05329
DR. MUCHLASIN PEKALONGAN
JL. URIP SUMOHARJO 270 KRADENAN
51164
PER/53/122010
01/01/2011
31/12/2011
650
60
05928
DR. RESTI KURNIAWATI
DESA GEPOR LIMPUNG, PERUMAHAN GRIYA FERLITA ASRI (SEBELAH BARAT POLSEK) JL. MAJEN SUTOYO HS NO.110 GUMAWANG WIRADESA
51252
PER/88/122010
01/04/2011
31/12/2011
200
61
05331
DR. RMS. SOESILO OETOMO
51161
PER/59/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
62
05200
KLINIK MPS TULIS
JL. RAYA TULIS NO. 30 KM 7 TULIS BATANG
51252
DR. H. MUCHLASIN, MKES
v v v v
PER/70/122010
01/01/2011
31/12/2011
1250
63
05587
KLINIK DR. H. DARMANTO
JL. SULAWESI NO.45 MULYOHARJO
52352
PER/55/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
64
06155
KLINIK H A DJUNAID
JL. PELITA II BUARAN
51153
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I), GIGI (SHIFT PER/92/122010 KAMIS, JUM'AT, I), SALIN (SHIFT I) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/69/122010
01/04/2011
31/12/2011
7000
65
05457
KLINIK MPS URIP SUGIHARTO
JL. KUSUMA BANGSA NO. 31 PEKALONGAN
51151
01/01/2011
31/12/2011
1500
66
05930
KLINIK VANILLA GIGI
JL. DIPONEGORO NO. 111 KAJEN PEKLAONGAN
51155
PER/100/122010
01/04/2011
31/12/2011
2000
67
05929
KLINIK VANILLA UMUM
JL. DIPONEGORO NO.111 KEC KAJEN PEKALONGAN
51153
v v
PER/67/122010
01/01/2011
31/12/2011
5000
68
06163
R. TRI SULISTYARINI
JL. RAYA PLELEN NO. 250 GRINGSING
51272
PER/71/122010
01/04/2011
31/12/2011
1000
69 70 71 72 73
05358 05357 05362 05366 05364
PUSKESMAS RAWAT INAP BANDAR 1 PUSKESMAS RAWAT INAP BAWANG PUSKESMAS RAWAT INAP GRINGSING 1 PUSKESMAS RAWAT INAP LIMPUNG 1 PUSKESMAS RAWAT INAP SUBAH 1
JL. RAYA WONOKERTO BANDAR BATANG JL. RAYA BAWANG BATANG JL. RAYA MENTOSARI BATANG JL. RAYA LIMPUNG TERSONO BATANG JL. RAYA SUBAH NO. 7 B BATANG
51252 51274 51261 51262 51273
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
140/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 06260 05223 05221 06439 06360 06898 07325 05224 06722 06467 05185 05227 05226 05184 05459 RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN RSUD DR M ASHARI RSUD KAB BATANG LAB KLINIK DAN RADIOLOGI GAJAH MADA LABORATORIUM KLINIK PRATAMA MEDIKA RSU SANTA MARIA PEMALANG RSU SANTA MARIA PEMALANG APOTIK KIMIA FARMA APOTEK ARAFAH APOTEK BIMA SAKTI OPTIK BIPOLA OPTIK DWI TUNGGAL OPTIK INDO PEKALONGAN OPTIK RATU OPTIK RIZKI JL. SRIWIJAYA NO 2 JL GATOT SUBROTO NO 41 PEMALANG JL DR SUTOMO NO 42 BATANG JL. GAJAH MADA NO. 18 JL. JEND SUDIRMAN NO. 26 JL. PEMUDA NO. 24 PEMALANG JL. PEMUDA NO. 24 PEMALANG JL IMAM BONJOL NO 32 PEKALONGAN JL. JEND SUDIRMAN TIMUR NO. 7 COMAL JL. JEND. SUDIRMAN NO. 109 JL. GAJAH MADA NO. 9 JL GAJAH MADA NO 3 PEKALONGAN JL GAJAH MADA NO 7 PEKALONGAN JL. MERDEKA NO. 24 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 7 WATESALIT BATANG 0285-437222 -321614 -391033 0284-321251 0284-321251 -421420 0285-422436 -422421 -423663 0285-424186 51151 52352 51151 51152 51252 52352 52352 51151 52352 51272 51155 51111 51152 51151 51261 JOHAN WAN ING HAO RFS ANDREAS MULYO BUDIMAN DR. MASKURI DR. HP WINATA R PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/50/122010 PER/52/122010 PER/51/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000 7000 7000 7000 1000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
PER/76/122010 PER/77/122010 PER/09/062011 PER/09/062011 PER/73/122010 PER/102/122010 PER/74/122010 PER/78/122010 PER/79/122010 PER/81/122010 PER/80/122010 PER/82/122010
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
141/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L05 - KUDUS

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 03651 03656 03657 06461 POLI GIGI RSU KAB BLORA RSU RA KARTINI JEPARA RSU RAA SOEWONDO PATI BP HAJI DJALAL JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI DESA LORAM KULON 576 RT 01 RW 05 JATI KUDUS 0296-531118 0291-593286 0295-381102 0291-434680 58252 59451 59152 59381 02965-531504 0291-591145 0295-381684 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 10000 7000 7000 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
NAJIB
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1.) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2)
PER/31/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05891
BP HUMANICA
JL. BHAKTI 91 KUDUS
0291-446230
59381
PER/22/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01504
BP JAMSOSTEK KIMIA FARMA
JL LUKMONOHADI NO 10 KUDUS
-0291440642
59372
PER/13/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05841
DR ASTUTI JATININGSIH
JL BHAYANGKARA G 2 PERUM PERWIRA KODIM BLORA
-08122898046 58371
PER/16/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01503
DR B NANIK MARIANI
PUSKESMAS JUWANA JL RAYA JUWANA TAYU KM 1 - PATI
-08122565477 59153
PER/10/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05893
DR BAMBANG KISMANU
BP PURA GROUP KAWASAN V JL KUDUS PATI KM12 KUDUS
-0811233907
59381
PER/24/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
05842
DR BUDI YUWONO
JL NUSA INDAH NO.02 KRANGGAN WIROSARI GROBOGAN
58167
PER/30/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
06636
DR EKO YULIYANTO
JL. KOLONEL SUNANDAR NO 33 PATI
-08164246709 59185
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
06498
DR ESTI NURSOFIATI
JLN GAJAHMADA 182 REMBANG
-081390307235 59271
PER/28/012011
01/01/2011
31/12/2011
70000
13
01502
DR FADILLAH ROSYAD H
JL RAYA KUDUS - PATI NO 1041 NGEMBALREJO RT 02 RW 06 KUDUS DESA RENGGING RT 09 RW 03 PECANGAAN JEPARA
-08122935656 59381
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
05684
DR FAUZIAH LUBIS
-08122550175 59462
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
15
01493
DR GUNAWAN DJOJOHADIPUTRO
JL NUSANTARA NO 11 BLORA
0296-531075
58252
PER/15/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
01501
DR H BUDI SANTOSO
JL RAYA DAWE (RUMDIN PUSKESMAS DAWE) KUDUS
0291-436666
59381
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
05895
DR HENDRATNI DEWANTI
BP PURA GROUP KAWASAN 4 JL AGIL KUSUMADYA KM4 KUDUS
59381
PER/26/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
03661
DR HERU SETIONO
JL WONOSARI NO 23-24 SOREGO DEPAN WISMA PERHUTANI 0296-422738 CEPU JL RAYA BANGSRI NO 17 JEPARA
58254
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
05233
DR HM FAKHRUDDIN
-085727180092 59461
PER/14/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20
05892
DR KETY SRI MINARNI
JL. KUDUS COLO KM 3 KUDUS
0291-4250900 59381
PER/23/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
21
01498
DR LAKSMI IWANDARI
JL HOS COKROAMINOTO NO 43 REMBANG
-08122837387 59261
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
22
01497
DR MUTHIAH ZUFRON
JL GANESHA IV NO 738 PURWOSARI - KUDUS
0291-442834
59353
PER/12/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
05686
DR PUJI BASUKI
JL BLORA CEPU KM 12 JIKEN BLORA
-081329232610 58371
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
7500
24
01495
DR RATNO BUDI PRASODJO
JL BRIGJEND KATAMSO 30 JEPARA
0291-592610
59453
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PER/29/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000 PKR102001

Halaman : Tanggal :
142/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 26 06791 03815 DR SICHAH DR SRI BUDI UTAMI DS SEKAR JALAK RT 04/RW 02 MARGOYOSO PATI DESA JEPANG RT 04 RW 06 KEC MEJOBO KUDUS -081225254865 59185 0291-3308325 59381 DR SICHAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA KAMIS, JUM'AT, SABTU HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
DR ZULISTIANUR
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 01) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU, MINGG
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
27
05126
DR SRI HARTANTO
JL.RAYA KM 1 SAWAHAN NO 57 RANDUBLATUNG CEPU
0296-819014
58261
PER/19/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
28
01494
DR SUPRIYADI
PUSKESMAS TAYU II PUNDEN REJO JL RAYA TAYU-JEPARA KM 3 TAYU - PATI JL. RAYA TIMUR NO.867 SUGIHAN JATIROGO TUBAN
59171
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
29
05981
DR WIDODO SARONO
-08563069493 62382
PER/27/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
30
05894
DR YUNIARTI BODRO MURWATI
BP PURA GROUP KAWASAN 2 JL AGIL KUSUMADYA KM 02 KUDUS PURWOGONDO RT 06 RW 01 KALINYAMATAN JEPARA
59381
PER/25/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
31
06273
DR ZAKARIYA HS
0291-754189
59463
PER/32/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
32
05890
DR ZULISTIANUR
JL HASTRODIRONO NO 48 RT 01 RW 04 JEKULO KUDUS
59372
v v
PER/21/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
33
01499
DR. H. FARID NOOR
JL RAYA KUDUS JEPARA NO 77 KUDUS
-08122932388 59372
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
34
06497
DRG YUSKAL YUSRIZAL
JL KUDUS JEPARA PRAMBATAN LOR RT 01 RW 02 KALIWUNGU KUDUS JL RAYA BLORA CEPU KM 10
16457
PER/17/012011
01/01/2011
31/12/2011
30000
35
05322
POLIKLINIK MPS UNGGUL JAYA
59353
v v
PER/20/012011
01/01/2011
31/12/2011
7500
36
04104
RB SITI KHOTIJAH
JL HOS COKROAMINOTO 248 KUDUS
0291-437780
59381
0291-434901
PER/33/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
03655 03653 03652 03650 03648 03649 04102 03817 03177 04099 04100 03654 03660 03659 03658
RS ISLAM SUNAN KUDUS RSU SWADANA KUDUS POLI GIGI RSU CEPU POLI GIGI RSU KAB REMBANG POLI GIGI RSU RA KARTINI JEPARA POLI GIGI RSU RAA SOEWONDO PATI PPK I RB-RS ISLAM PATI PUSKESMAS TERDEKAT PUSKESMAS TERDEKAT PUSKESMAS TERDEKAT RB-RS MITRA BANGSA RS KARTIKA HUSADA RSU CEPU RSU KAB BLORA RSU KAB REMBANG
JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS JL RSU NO 60 CEPU BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI JL RAYA PATI GEMBONG KM 1 PATI PULAU KARIMUNJAWA JEPARA JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL JEND SUDIRMAN NO 64 KUDUS JL RSU NO 60 CEPU BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG
0291-434008 0291-444001 0291-432532 0296-421026 0296-531839 0295-691444
59372 59372
0291-434008 0291-438195 -
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000 10000 10000 7000 7000 7000 7000 7000
59381 58252 58252 59252
0296-424373 0296-531504 0295-692613
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
143/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 01512 03932 01509 01510 01511 01507 01508 01506 04103 05238 05896 RS KARTIKA HUSADA RST MARGA HUSADA RSU CEPU RSU KAB BLORA RSU KAB REMBANG RSU RA KARTINI JEPARA RSU RAA SOEWONDO PATI RSU SWADANA KUDUS RS ISLAM PATI RS ISLAM SUNAN KUDUS RSK MARDI RAHAYU JL JEND. SUDIRMAN NO 64 KUDUS JL PANGLIMA SUDIRMAN NO. 77A PATI JL. RSU NO 60 CEPU BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS JL AKBP R AGIL KUSUMADYA NO 110 KUDUS -0291-432532 16414 0295-382684 -0296421026 -0296531118 59158 58252 58371 0295-382684 0295-452316 0291-434008 0291-434711 YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/39/012011 PER/38/012011 PER/42/012011 PER/45/012011 PER/47/012011 PER/44/012011 PER/41/012011 PER/40/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000
-0295-691444 59261 -0291591175 -0295381102 59452 59154
0291-4440001 59381 0295-5517683 59161 0291-434008 0291-434707 59381 59381
v v v v v v
PER/43/012011 PER/37/012011 PER/46/012011
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
04098 05249 05206 05244 05241 05248 05243 05247 05246 05245 05242
RSU MITRA BANGSA PUSAT OPTIKAL KUDUS SENTRAL OPTIK KUDUS CITRA OPTIKAL BLORA CITRA OPTIKAL KUDUS CITRA OPTIKAL PATI SENTRA OPTIKAL CEPU SENTRA OPTIKAL JEPARA SENTRA OPTIKAL PATI SENTRA OPTIKAL REMBANG SENTRAL OPTIKAL BLORA
JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL JEND SUDIRMAN NO 7 B KUDUS JL JEND SUDIRMAN NO 10 B KUDUS JL GATOT SUBROTO NO 6 BLORA JL PEMUDA NO 47 KUDUS JL DR SUSANTO NO 2 PATI JL PEMUDA NO 43 CEPU BLORA JL VETERAN NO 14 JEPARA JL SIMPANG LIMA NO 2 PATI JL DR WAHIDIN NO 44 REMBANG JL PEMUDA NO 20 BLORA
0295-4191992 59156 -0291431550 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 -0291439456 59372 59381
0295-4191994 -
PER/36/012011 PER/34/012011 PER/35/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
144/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L06 - MAGELANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03787 PUSKESMAS GRABAG I JL PAGERGUNUNG GRABAG MAGELANG -0293711336 56193 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/34/042011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 31/03/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
01521
BP JAMSOSTEK
JL PANCA ARGA MASJID PAKELAN MAGELANG
56152
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, KAMIS, JUM'AT GIGI (SHIFT 1)
PER/33/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
06185
BP PURUHITA HAELTH CENTER
JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN
56153
PER/31/042011
01/04/2011
31/03/2012
3000
03166
DR ARTIYONO
SIMPANG TIGA KRANGGAN TEMANGGUNG
56252
PER/19/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
03167
DR BAMBANG HENDRO
JL MARON KEDU TEMANGGUNG
56252
PER/20/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
06729
DR BOY RAMURTHI
JL RAYA MAGELANG PURWOREJO BANJARAN
56162
PER/32/042011
01/04/2011
31/03/2012
3000
01533
DR BUDI HANDOYO
TEGAL TIMUR NO 8 KUTOARJO
54152
PER/24/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
01525
DR BUDI SETIAWAN
JL KOL SOEGIONO NO 71 PURWOREJO
54152
PER/26/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
04877
DR DONY PRIHARTANTO
JL JEND SUDIRMAN NOMOR 22 PURWOREJO
54152
PER/25/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
10
01535
DR ENDANG DWI LESTARI
JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG
56252
PER/18/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
11
05205
DR ENDANG RAHMANTI
JL. PEMUDA NO. 97 MAGELANG
56172
PER/27/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
12
01526
DR HENDRAWAN SA
JL KAUMAN NO 7 WONOSOBO
56374
PER/23/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
13
07155
DR HERMANU KUSUMA WIDODO
JL PASAR NO.2 BLABAK
0293-782585
56553
PER/15/032011
01/03/2011
29/02/2012
3000
14
01520
DR IKHSAN SYARIF
JL TENTARA PELAJAR MUNTILAN
56152
PER/30/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
15
03163
DR MACHFUDZ
TANJUNGANOM MERTOYUDAN MAGELANG
56152
PER/28/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
16
01523
DR SASONGKO
JL. RAYA SECANG SANDANG SARI MAGELANG
56195
PER/29/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
17
01534
DR WATI
JL TENTARA PELAJAR NO 1 TEMANGGUNG
56252
PER/21/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
18
01527
DR. ARIFIN NOTO PRAWIRO
JL. BAMBU SUGENG WONOSOBO
56351
PER/22/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
19
03758
DRG ADJHADRI PURUHITA I
JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN
56252
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20 21
03759 06334
DRG ADJHADRI PURUHITA II DRG ASROFI
JL SAWO PERUM KALINEGORO MERTOYUDAN MAGELANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN 11 JURANG
56151 56253
PER/013/012008 PER/12/012011
02/01/2008 01/01/2011
31/12/2008 31/12/2011
7000 5000
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
22
05916
DRG EDHI SUTJIPTO
54183
PER/45/112010
01/11/2010
31/10/2011
5500
23
06055
DRG JAUHARI MURSID
JL BAMBANG SUGENG KM 02 MIROMBO
56351
PER/51/052010
01/05/2010
30/04/2011
2000
24
07041
DRG SRI RAHAYU
JL PASAR NO 2 BLABAK
56553
PER/16/032011
01/03/2011
31/08/2011
2000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
145/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L06 - MAGELANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 07036 DRG SRI REDJEKI JL KOL SOEGIONO NO. 54 0275-324316 54152 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/ 05 /012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
A DARMAWAN SUBAGIYO FAQIH UTSMAN,SIP
v v v
2000
26
06471
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH
JL WONOSOBO-KERTEK KM4 SAYANGAN SUDUNGDEWO KERTEK KARANG KAJEN TIMUR NO. 105
56351
PER/13/012011
01/02/2011
31/01/2012
3000
27
06056
SRI SUTJIATI
0286-321903
56351
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
2000
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
03788 03922 01538 01537 01541 07374 06151 03923 05915 04879 04878 07037 06053 06054
DRG DEWIYANI KUNTJORO RST DR SOEDJONO RSU TEMANGGUNG RSU TIDAR MAGELANG RSU WONOSOBO RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO OPTIK AKUR OPTIK ISMAIL OPTIK JAGO OPTIK KINANTI OPTIK LYRA OPTIK SAMBAS MAGELANG OPTIK SAMBAS PURWOREJO
JL PONGGOL II GRABAG MAGELANG JL RS DR SOEDJONO MAGELANG JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL TIDAR NO. 31A MAGELANG JL RSU NO 1 WONOSOBO JL. KARTINI NO. 13 MUNTILAN JL. SUDIRMAN NO. 60 JL PEMUDA NO 67 MAGELANG
-0293-363061 56152 0286-321091 0293-587014 0275-321118 56252 56151 56351 56151 54152
0286-323873 0275-325652 -
PER/32/012010
01/01/2010 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/08/2010 01/03/2007 01/04/2008 01/11/2001 01/12/2008 01/12/2008 17/11/2009 17/11/2009
31/12/2010 31/03/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012 29/02/2012 31/12/2011 31/07/2011 01/03/2008 31/03/2009 31/12/2011 30/11/2009 30/11/2009 17/10/2010 17/10/2010
7000 7000 7000 7000 7000 3000 7000 7000 500 7000 7000 1000 1000 1000
PER/17/042011 PER/04/012011 PER/10/012011 PER/07/012011 PER/36/052011 PER/14/032011 PER/01/012011 PER/38/082010 PER/05/032007 PER/035/042008 PER/06/012011 PER/044/122008 PER/043/122008 PER/39/112009 PER/38/112009
-0293-363824 56151 56152 56151 54152 56151 56151 54152 56252 56351
JL PEMUDA NO 76 DS SEDAYU MUNTILAN MAGELANG JL BANYUURIP NOMOR 18 PURWOREJO JL MAYJEND BAMBANG SUGENG METRO SQUARE C12 SUMBERRETO MERTOYUDAN JL PEMUDA NO 84 KEL PANJANGMGL UTARA JL VETERAN BLOK A KAVLING IV PLAZA JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL RUMAH SAKIT NO 1
0293-327239 -
v v v v v
1000000000002 RSUD TEMANGGUNG 1000000000001 RSUD WONOSOBO
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
146/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L07 - TEGAL

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 01614 PKM ADIWERNA DS ADIWERNA KAB TEGAL 52462 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/014/012008 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2008 31/12/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v v
7000
01571
PKM BANJARHARJA
KABUPATEN BREBES
52263
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
01559
PKM BANTARKAWUNG
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
01568
PKM BAROS
KABUPATEN BREBES
52275
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
01558
PKM BAURAN
KABUPATEN BREBES
52265
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
01556
PKM BENTAR
KABUPATEN BREBES
52265
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
01587
PKM BOJONG
DS BOJONG KAB TEGAL
52182
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
01574
PKM BOJONGSARI
KABUPATEN BREBES
52273
v v v v
v v v v v
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
01601
PKM BREBES
KABUPATEN BREBES
52252
PER/020/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000
10
01579
PKM BULAKAMBA
KABUPATEN BREBES
52273
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
11
01563
PKM BUMIAYU
KABUPATEN BREBES
52266
PER/022/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
01588
PKM BUMIJAWA
DS BUMIJAWA KAB TEGAL
52182
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
13
01570
PKM CIKAKAK
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
14
01612
PKM DUKUHTURI
DS DUKUHTURI KAB TEGAL
52466
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
15
01607
PKM DUKUHWARU
DS DUKUHWARU KAB TEGAL
52181
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
16
01584
PKM JAGALEMPENI
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
17
01582
PKM JATIBARANG
KABUPATEN BREBES
52254
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
18
01592
PKM JATINEGARA
DS JATINEGARA KAB TEGAL
52463
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
19
01581
PKM JATIROKEH
KABUPATEN BREBES
16437
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
20
01609
PKM KALADAWA
DS KALADAWA TALANG KAB TEGAL
52462
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
21
01591
PKM KALIBAKUNG
DS KALIBAKUNG BALAPULANG KAB TEGAL
52451
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
22
01562
PKM KALIWADAS
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
23
01596
PKM KAMBANGAN
DS KAMBANGAN LEBAKSIU KAB TEGAL
52182
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
24
01573
PKM KECIPIR
KABUPATEN BREBES
52271
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
147/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 01593 PKM KEDUNG BANTENG DS KEDUNG BANTENG KAB TEGAL 52451 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/014/012008 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2008 31/12/2008 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v v
7000
26
01617
PKM KEMANTRAN
JL DS KEMANTRAN KRAMAT KAB TEGAL
52461
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
27
01576
PKM KEMURANG WETAN
KABUPATEN BREBES
52272
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
28
01572
PKM KERSANA
KABUPATEN BREBES
52265
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
29
01590
PKM KESAMBI
DS KESAMBI MARGASARI KAB TEGAL
52182
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
30
01569
PKM KETANGGUNGAN
KABUPATEN BREBES
52271
v v v v v v v v
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
31
01580
PKM KLIKIRAN
KABUPATEN BREBES
52261
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
32
01552
PKM KLUWUT
KABUPATEN BREBES
52265
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
33
01611
PKM KUPU
DS KUPU DUKUH TURI KAB TEGAL
52462
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
34
01555
PKM KUTAMENDALA
KABUPATEN BREBES
52265
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
35
01567
PKM LARANGAN
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
36
01606
PKM LEBAKSIU
DS LEBAKSIU KAB TEGAL
52181
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
37
01575
PKM LOSARI
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
38
01618
PKM MARGADANA
JL RAYA SUMUR PANGGANG
52194
PER/010/012007
01/01/2007
31/12/2007
7000
39
01599
PKM MARGASARI
MARGASARI
52182
PER/012/012007
01/01/2007
31/12/2007
7000
40
01589
PKM PAGERBARANG
DS PAGERBARANG KAB TEGAL
52182
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
41
01613
PKM PAGIYANTEN
DS PAGIYANTEN ADIWERNA KAB TEGAL
52194
v v v v v v v v
v v v v v v v v
PER/027/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000
42
01561
PKM PAGUYANGAN
KABUPATEN BREBES
52262
PER/028/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000
43
01595
PKM PANGKAH
DS PANGKAH KAB TEGAL
52451
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
44
01594
PKM PANUSUPAN
DS PANUSUPAN PANGKAH KAB TEGAL
52461
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
45
01586
PKM PEMARON
KABUPATEN BREBES
-0283-671644 52273
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
46
01557
PKM SALEM
KABUPATEN BREBES
52263
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
47
01553
PKM SIDAMULYA
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
48
01564
PKM SIRAMPOG
KABUPATEN BREBES
52262
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
148/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 49 01566 PKM SITANGGAL KABUPATEN BREBES 52266 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/016/012009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2009 31/12/2009 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
DR KHAERUDIN BAKHRI
v v v v v v v
7000
50
01578
PKM SIWULUH
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
51
05836
PKM SLAWI
JL H AGUS SALIM SLAWI
52181
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
52
01610
PKM TALANG
DS TALANG KAB TEGAL
52183
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
53
01577
PKM TANJUNG
KABUPATEN BREBES
52263
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
54
01560
PKM TARABAN
KABUPATEN BREBES
52261
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
55
01608
PKM TARUB
DS TARUB KAB TEGAL
52193
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
56
01622
PKM TEGAL BARAT I
JL HANGTUAH TEGAL SARI TEGAL
52462
PER/010/012007
01/01/2007
31/12/2007
7000
57
01621
PKM TEGAL BARAT II
JL DEWI SARTIKA KEMANDUNGAN TEGAL
52461
PER/010/012007
01/01/2007
31/12/2007
7000
58 59
01620 01619
PKM TEGAL SELATAN I PKM TEGAL SELATAN II
JL RAYA KALINYAMAT TEGAL JL ABABIL RANDUGUNTING TEGAL
52462 52451
PER/010/012007 PER/010/012007
01/01/2007 01/01/2007
31/12/2007 31/12/2007
7000 7000
60
01598
PKM TEGAL TIMUR I
JL FLORES PANGGUNG TEGAL
52182
PER/010/012007
01/01/2007
31/12/2007
7000
61
01597
PKM TEGAL TIMUR II
JL ABIMANYU SLEROK TEGAL
52183
PER/010/012007
01/01/2007
31/12/2007
7000
62
01565
PKM TONJONG
KABUPATEN BREBES
52265
v v v v
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
63
01585
PKM WANASARI
KABUPATEN BREBES
52252
PER/016/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
64
01615
PKM WARUREJA
DS WARUREJA KAB TEGAL
52192
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
65
03887
PUSKESMAS BALAPULANG
DESA BALAPULANG KEC BALAPULANG KAB TEGAL
52194
PER/014/012008
01/01/2008
31/12/2008
7000
66
04881
BP AS SYIFA
JL KH ZAENAL ARIFIN NO 26
0283-323226
52181
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/007/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
67
04615
BP PERINTIS
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 39 TEGAL
-0283358572
52184
PER/008/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
68
05454
DOKTER KHAERUDIN BAKHRI
JL GAJAH MADA NO 93
52252
v v v v
PER/009/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
69
06060
DOKTER SANTOSO
JL LOMBOK NO 150 KEMURANG WETAN, TANJUNG
52264
DOKTER SANTOSO
PER/004/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
70
06780
DR ARIEF PINUDJO
JL NAKULA NO 57 SLEROK
52194
DR ARIEF PINUDJO
PER/036/082010
01/08/2010
31/07/2011
3000
71
06416
DR ENDAH PANCAWATI
JL WAHID HASYIM(DEPAN MAKO 4/DEWA RATNA) SLAWI
52193
PER/055/112010
01/11/2010
31/12/2011
7000
72
06061
DR H FAISAL AMRI SH
JL KH AHMAD DAHLAN, KALIERANG, BUMIAYU
52264
DR H FAISAL AMRI SH
PER/018/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
149/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 73 06867 DR H UMAR UTOYO JL RAYA BULAKAMBA NO 69 52264 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT PER/051/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
DR M IRFAN DANI
3000
74
01550
DR HAZAIRIN ACHYANI
JL RAYA JATISAWITNO. 593 BUMIAYU BREBES
52252
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
75
05559
DR IRMA YURITA
JL PROF M YAMIN NO 24
52271
PER/002/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
76
06903
DR J WIYONO
JL KAUMAN TENGAH NO 34
52194
PER/054/112010
01/11/2010
31/10/2011
3000
77
06358
DR M IRFAN DANI
JL PROJOSUMARTO DS GETASKEREP TALANG
52462
v v v
PER/011/102010
01/10/2010
31/12/2011
7000
78
06868
DR MELIANSYORI
JL RAYA KAJEN TALANG
52461
PER/052/102010
01/10/2010
30/09/2011
3000
79
05061
DR MUNIRUL ANAM
DESA PADAHARJA RT 5 RW 2 KRAMAT, KAB TEGAL
52192
PER/040/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
80
06357
DR MUSLIH DAHLAN
JL WERKUDORO NO 150
52463
DR MUSLIH DAHLAN
v v v v v v
PER/056/102010
01/10/2010
31/12/2011
7000
81
06779
DR PAULUS MULYONO
JL RAYA MARGADANA
52194
DR PAULUS MULYONO
PER/035/082010
01/08/2010
31/07/2011
3000
82
06781
DR ROSNELINA
JL RAYA MINDAKA-TARUB
52461
DR ROSNALINA
PER/038/082010
01/08/2010
31/07/2011
3000
83
06777
DR SHOKHEKUN
JL RAYA SURADADI NO 77
52451
DR SHOKHEKUN
PER/033/082010
01/08/2010
31/07/2011
3000
84
06775
DR SUHARJO
JL DR SUTOMO(DEPAN RSUD SOESELO SLAWI)
52193
DR SUHARJO
PER/032/082010
01/08/2010
31/07/2011
3000
85
01549
DR SUMARYATI BIMO B
JL WARINGIN RAYA A/22,GRIYA PANGKAH INDAH
52183
PER/010/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
86
06359
DR WAHYU HERU TRIYONO, M.KES
DESA PAGONGAN RT 4 RW 1 DUKUHTURI
52464
DR WAHYU HERU TRIYONO, M.KES DR WIHARTO
v v v v v
PER/017/102010
01/10/2010
31/12/2011
7000
87
06203
DR WIHARTO
JL SINGKIL RT 01 RW 01 DESA LEMAHDUWUR, ADIWERNA
52181
PER/015/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
88
05960
DR WIWIK SUKIRANTO
JL KH WAHID HASYIM DK TENGAH KETANGGUNGAN
52261
PER/057/122010
01/12/2010
31/12/2011
7000
89
01546
DR YOHANA JONOSEWOJO
JL A R HAKIM NO 153 TEGAL
-0283-358080 52181
PER/005/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
90
01623
DR ZUNAN ARIEF BUDI S
JL RAYA PAGUYANGAN BUMIAYU
-0283-432174 52266
PER/006/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
91
01624
DRG BAMBANG
JL A R HAKIM NO 153 TEGAL
-0283-358080 52181
PER/021/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
92
06778
DRG DIAN WARDANINGRUM
JL KH MAS MANSYUR BLOK K/13A SLAWI
52462
DRG DIAN WARDANINGRUM
v v
PER/034/082010
01/08/2010
31/07/2011
3000
93
06316
DRG DIANI NURCAHYAWATI
JL KETILANG NO 13 SLAWI
52193
PER/053/082010
01/08/2010
31/07/2011
7000
94 95
06204 06776
DRG JENNY ADJIWATI DRG RAHAYU SRI REJEKI
JL WERKUDORO NO 69 JL TEUKU UMAR NO 17 DEBONG TENGAH
52182 52192
DRG JENNY ADJIWATI DRG RAHAYU SRI REJEKI
v v v
PER/029/062010
01/06/2010 01/08/2010
31/05/2011 31/07/2011
7000 3000
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT PER/06776/082010 KAMIS, JUM'AT, 6,SHIFT 5,SHIFT 4) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/048/092010
96
06864
KLINIK ANANDA
JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA
52193
01/09/2010
31/08/2011
3000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
150/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 97 06865 POLI GIGI KLINIK ANANDA JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA 52461 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/049/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
DR WAHYU HERU TRIYONO
v v
3000
98
06866
RB HATI MULIA
JL RAYA BULAKAMBA NO 69
52262
PER/050/092010
01/09/2010
31/08/2011
3000
99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
03641 04954 01626 03638 05558 06861 06361 06862 06863 03214 05637 04955 05560 03990 03991 06782
DR SITI AISYAH RSU DR SOESELO RSU KARDINAH TEGAL RSUD BREBES RS DEDY JAYA RS MITRA KELUARGA TEGAL RS MITRA SIAGA TEGAL (JPK) RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL RSIA PALARAYA RSU SITI AMALIYAH RSU SITI ASIYAH RSU SITI ASYAH RSUI HARAPAN ANDA APOTIK RSUD BREBES APOTIK RSUD KARDINAH APOTIK BINA SEHAT
JL KH NACHRAWI NO 13/32 JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI JL KS TUBUN NO. 1 TEGAL JL JEND SUDIRMAN NO 181 JL AHMAD YANI NO 57 JL SIPELEM NO 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT JL PALA RAYA NO 54 JL RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA JL PALA RAYA NO 11 A MEJASEM JL. KH IKHSANI NO 27 BUMIAYU JALAN RAYA BUMIAYU JL PASAR WAGE BUMIAYU JL ABABIL NO 42 JL SUDIRMAN NO 181 BREBES JL KS TUBUN TEGAL JL DR SUTOMO SLAWI JL GAJAH MADA NO 93 JL SULTAN AGUNG TEGAL JL KH WAHID HASYIM NO 16 TEGAL JL GAJAH MADA NO 69 JL P DIPONEGORO NO 135 BUMIAYU JL JEND AHMAD YANI NO 225 JL PANGERAN DIPONEGORO JL PANGERAN DIPONEGORO TEGAL JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI JL AHMAD YANI NO 57 JL SIPELEM NO 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT
0283-353387 52252 52181 52261 52253 52183 52194 52451 52451
0283-351518 DRG ELISABETH SETYODEWI, MM H TARMUDI ISA, AMD.RO TAUFIK HIDAYAT OENRIANTO AULIA, SSI,APT DR KHAERUDIN BAKHRI DR H FAISAL AMRI SH
PER/017/012004
01/01/2004 01/09/2009 01/01/2010 01/01/2008 01/05/2010 01/07/2010 01/10/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/02/2009
30/06/2005 31/08/2010 31/12/2010 31/12/2008 30/04/2011 30/06/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2009
7000 70 7000 7000
v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v
-0283-430249 52252 52252 52252 52181 52253 52181 52461 52252
7000
70 PER/022/012011 PER/028/012008 PER/019/012009 PER/037/012010 PER/018/022008 PER/016/012011 PER/007/012008 PER/039/012010 PER/058/092010 PER/019/012011 PER/018/012007 PER/020/012011 PER/051/092009 PER/013/012011 PER/042/082010 01/01/2011 01/01/2008 01/01/2009 01/01/2010 18/02/2008 01/01/2011 01/01/2008 01/01/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/01/2007 01/01/2011 01/09/2009 01/01/2011 13/08/2010 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2009 31/12/2010 17/01/2009 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2007 31/12/2011 31/08/2010 31/12/2011 12/08/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000
0800000000023 APOTIK CAHAYA SEHAT 01628 04111 06783 05387 05636 04110 03216 APOTIK KEJAMBON APOTIK PANGESTU CENTRAL OPTIK BREBES FAJAR AGUNG OPTIKAL OPTIK INDONESIA OPTIK NUSANTARA OPTIK NUSANTARA TEGAL
-0283-351721 52184 52181 52264 52265 52182 52181
-0283-351524 52181 52192 52252 52193
0900000000035 RSUD DR SOESELO SLAWI (TC) 0900000000036 RS DEDY JAYA (TC) 1000000000007 RS MITRA KELUARGA TEGAL (TC)
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
151/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 126 127 128 129 130 05405 RS MITRA SIAGA JALAN PALA RAYA 54 TEGAL JL RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA JL PASAR WAGE BUMIAYU JL ABABIL NO 42 52181 52192 52194 52252 52181 DR H FAISAL AMRI, SH DR H M NOERSINGGIH, SP THT PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/001/012011 PER/046/092010 PER/046/092010 PER/008/012010 PER/014/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/09/2010 01/09/2010 01/01/2010 01/01/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/12/2010 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
1000000000006 RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL 1000000000009 RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC) 0800000000030 RSU SITI ASIYAH 0900000000029 RSUI HARAPAN ANDA (TC)
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
152/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L08 - KLATEN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04784 PUSKESMAS KLATEN TENGAH JL BALI KLATEN TENGAH 57467 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/24/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
DR DANIEL SUDHARMA
v v v v v v v v v
7000
01631
DANIEL SUDHARMA DR MSC
RT 02 RW 01 POMAH MOJOSONGO, BOYOLALI
-0276321010
57352
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/01/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
01643
DJOKO WINDOYO DR
JL PEMUDA SELATAN NO 13 KLATEN (APOTEK KIMIA FARMA -0272324849 KLATEN) KLINIK GALMAS JL. KLATEN-YOGYA KM 7 JOGONALAN (POJOKAN PEREMPATAN LAMPU MERAH) JL. BOYOLALI - SOLO KM 4,5 BOYOLALI -
57455
DR DJOKO WINDOYO
PER/03/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
04775
DR ANDI MARKOCO
57451
DR ANDI MARKOCO
PER/02/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
05230
DR SULISTYANI
-0276322028
57362
DR SULISTYANI
PER/15/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
04035
DR TINON MARASTRADATA
JL. DUKUH NO. 5 RT 01 RW 06 KEDUNGAN, PEDAN, KLATEN (APOTEK AMANAH) JL. PENGGING BANYUDONO BOYOLALI (POLIKLINIK MILA HUSADA) JL DUREN NO. 8 BOYOLALI
57465
DR TINON MARASTRADATA
PER/12/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
01635
DR. DIDIK SUPRAPTO
-08122982618 57451
DR. DIDIK SUPRAPTO
PER/04/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
01637
DR. LILIK WIJAYANTI (UMUM)
-0276321245
57378
DR LILIK WIJAYANTI
PER/05/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
06162
DR. SRI NINGSIH
JL. BATAN RT 12/RW 02 BANYUDONO, BOYOLALI
57352
081329111800 -
PER/15/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
10
05460
DRG. DIAN NUR AIDHA
JL.SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (APOTEK BAROKAH SEBELAH UTARA GOR KLATEN) APOTIK SUNGGINGAN JL. PANDANARAN NO. 246 BOYOLALI
57451
PER/30/04/2011
01/04/2011
31/03/2012
15000
11
07191
DRG. MM. SITI HARYANTI, M.KES
57352
PER/03/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
12
05168
DRG. NUNI GROHOWATI
DESA KETAON BANYUDONO BOYOLALI JL PENGGINGBANYUDONO (POJOKAN PEREMPATAN) JL GRIYA PRIMA 41 KLATEN
57352
PER/02/122010
01/12/2010
31/08/2011
7000
13
01641
H SATIMIN DR
-0272552740
57467
DR H SATIMIN
v v v v v v v
PER/09/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
14
01639
HARDIKO SITI RAHAYU DR
JL. SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (KLINIK DAN APOTEK BAROKAH KLATEN) SIDOMULYO RT 02/ RW 04 GATHAK DELANGGU (GANG MASUK DEPAN PEGADAIAN DELANGGU) PANDEAN, JATINOM, KLATEN (SEBELAH UTARA PASAR JATINOM ARAH KE BOYOLALI) DUKUH JEBLOGAN, PONGGOK, POLANHARJO, KLATEN (PERTIGAAN TUGU DEKAT KOLAM RENANG PONGGOK KLATEN) JL RAYA CEPOGO, BOYOLALI
-0272323522
57452
DR HARDIKO SITI RAHAYU
PER/07/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
15
01644
JUWARDI DR
-0272551040
57452
DR JUWARDI
PER/011/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
16
01645
MULYONO DR
-08122614022 57454
DR MULYONO
PER/14/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
17
01647
SUNINTO BUJO HUSODO DR
-0272551174
57464
DR SUNINTO BUJO HUSODO
PER/11/082010
01/08/2010
30/07/2011
7000
18
01632
SYAMSUDIN PH DR
-0276323333
57374
DR SYAMSUDIN PH
PER/10/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
19
01646
TERLIEN HS DR
JL. ANGGREK NO. 9 KLATEN (JALAN DEPAN TOKO LARIS)
-0272322000
57452
DR TERLIEN HS
PER/13/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
20 21 22 23 24 25
04672 01652 05235 04325 03211 01651
RS BANYUDONO KAB BOYOLALI RSU PANDANARANG RSU TEGAL YOSO RS CAKRA HUSADA RSI AL-AMIN BOYOLALI RSI KLATEN
JL RAYA SOLO-SEMARANG BANYUDONO BOYOLALI JL KANTIL 14 BOYOLALI JL. SURAJI TIRTONEGORO KLATEN JL MERBABU NO 7 KLATEN JL. RAYA BOYOLALI - SOLO KM 02 JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN
-0276321065 -0272321041 -0276322822 -0272322252
57352 57363 57451 57451 57362 57451
YAYASAN JAMAAH HAJI KAB.KLATEN YAYASAN CAKRA HUSADA
PER/28/092010 PER/20/09/2010 PER/18/092010 PER/27/092010 PER/19/092010 PER/09/092010
01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010
31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
153/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L08 - KLATEN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 06349 04326 04832 05655 05240 05239 05654 06808 RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU AKSA OPTIK NOER OPTICAL OPTIK GAYA BARU OPTIK KURNIA PRANOTO OPTICAL LABORATORIUM KLINIK PILAR JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL-KARANGGENENG BOYOLALI JL RAYA DELANGGU NO 19 KLATEN JL KI AGENG GRIBIG NO 8 KLATEN JL. KATES A4 PULISEN RT O2/07 BOYOLALI JL. PEMUDA SELATAN NO. 28 KLATEN JL. PANDANARAN NO. 108 KLATEN JL. PEMUDA TENGAH 75 MATAHARI KLATEN LT. 1 BLOK C 3 KLATEN JL. KI AGENG GRIBIG NO. 18 B GIRIMULYO GERGUNUNG KLATEN JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN JL RAYA SOLO-SEMARANG JL KANTIL 14 BOYOLALI JL SURADJI TIRTONEGORO JL RAYA BOYOLALI-SOLO KM 02 JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL-KARANGGENENG BOYOLALI 0276-322898 57352 57452 57451 57352 0276-3293400 0276-3293400 YAYASAN SAHABAT MUDA MUHAMMADIYAH THALIB ABDULLAH ALATAS NURYANI WIDIASTUTI GUNAWAN TATAN SUTARDI PRANOTO H PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS 08/JPK/052010 PER/22/09/2010 PER/29/092009 PER/04/072010 PER/2/09-2010 PER/25/092010 PER/05/072010 PER/14/092010 415/UM.162/IX/2010 PER/21/092010 PER/20/092010 PER/19/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2010 01/09/2010 01/09/2009 01/07/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/07/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2010 01/05/2011 30/04/2011 31/08/2011 31/08/2010 30/06/2011 31/08/2011 31/08/2011 30/06/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 70 7000 7000 7000 7000
-08156735758 57451 -0276321872 0276-322898 57352 57412 57412 57451 57362 57352 57452 57362 57352
0800000000001 RSI KLATEN 0800000000005 RSU BANYUDONO 0800000000004 RSU PADANARANG BOYOLALI 0800000000002 RSU TEGALYOSO 0800000000003 RS AL AMIN BOYOLALI 1100000000010 RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI
PER/19/092010 08/JKK/052011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
154/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L09 - PURWOKERTO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06506 RSBD PANTI NUGROHO JL LETKO ISDIMAN 18 PURBALINGGA 0281-891434 53352 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT PER/031/012011 KAMIS, JUM'AT, 1) SABTU AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
MAULUDIN SAG
6000
05320
BP PKU MUHAMMADIYAH KEMRANJEN
JL RAYA BUNTU KM 1 KEMRANJEN
0282-5291112 53151
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 1`) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07125
BP VIRA MEDIKA
JL PERUMNAS LEDUG NO 1 PURWOKERTO
0281-642043
53151
HELMI INDRA DEWI
PER/052/022011
01/02/2011
31/12/2011
3000
01654
BP YOS SUDARSO
JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS
53152
PER/15/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01665
DR ACHMAD ARIFIN
JL RAYA AJIBARANG BANYUMAS
53151
PER/019/012010
01/01/2011
31/12/2011
7000
01666
DR AENDAH SUSANTO
JL RAYA WANGON BANYUMAS
53151
PER/17/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04523
DR ALI SAID
JL PRAJURIT AMBYAH NO 424 AJIBARANG
53151
PER/16/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04792
DR ANA SUSANTI
JL GOTONG ROYONG RT 4/5 BANJARNEGARA
53452
DR ANA SUSANTI
v v v v
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01658
DR BAMBANG SIDIK TRIWIBOWO
DS KUTASARI PURBALINGGA
53352
PER/20/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
01653
DR BAMBANG SUSANTO
JL MESJID NO. 29 PURWOKERTO
53151
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
04876
DR EDY WIBOWO
KLAMPOK RT 02 RW 07 BANJARNEGARA
53452
PER/37/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
06213
DR ESTI HARYATI
DS PATIKRAJA RT 02/3 PATIKRAJA
081-22678099 53196
DR ESTI HARYATI
v v v v
PER/035/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
01659
DR NONOT MULYONO
JL. KP SARENGAT NO 25 PBG
53352
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
03561
DR NOVITA SABDJAN
JL SUNAN AMPEL NO 1B PABUARAN PURWOKERTO
53151
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
15
03234
DR RUDI KRISTIYANTO
JL KOLONEL SUGIRI NO 16 PURWOKERTO
53151
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
04793
DR SLAMET SUPRIHADI
JL BRIGJEN BACHROEN NO 14 RAWALO
-081548843123 53151
SLAMET SUPRIHADI
v v v v v v
PER/14/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
07153
DR TRI OKMAWATI HANDINI
JL SATRIA NO 6 BANYUMAS
0813-25456555 53151
TRI OKMAWATI HANDINI
PER/054/042011
01/04/2011
31/12/2011
3000
18
04794
DR WIDIYATI POESOKO
JL RAYA BAJONG DESA BAJONG KEC BUKATEJA PURBALINGGA JL RAYA BOJONGSARI PURBALINGGA
53352
PER/21/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
04394
DR YOSO MULYADI
0813-27446757 53352
PER/036/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20
04772
DRG. LYDIAWATI HANATA
PERUM. LIMAS AGUNG CD V/10 PURWOKERTO
53161
v v v v v
PER/10/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
21
04771
DRG. TITIEN EROSIATI
PERUM KETAPANG INDAH NO.36 PURWOKERTO
53151
PER/034/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
22
06141
KLINIK AMANDA
JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO
53151
YUVANA DEWANTI DR
v v v
PER/045/042011
01/04/2011
31/03/2012
7000
23
04522
KLINIK ANUGRAH
JL JEND SUDIRMAN TIMUR PURWOKERTO
-NULL
53162
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
04396
KLINIK MUHAMMADIYAH 1 PWKTO
JL M ZEN NO 177 KEBANARAN PURWOKERTO
53151
PER/13/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
155/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L09 - PURWOKERTO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 03235 KLINIK UMP DESA DUKUH WALUH 53151 UMP PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/12/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v
7000
26
01668
PMI PURBALINGGA
JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA
53352
PER/43/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
27
04397
RB BUNDA ARIF
JL JATIWINANGUN NO 16 PURWOKERTO
53151
SRI WAHYUNI
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
28
07126
RB LIMAS AGUNG
LIMAS AGUNG ESTATE BLOK CD I NO 1
0281-633431
53152
DR ENDANG A
PER/053/032011
01/03/2011
31/12/2011
5000
29 30
06926 06507
RB MITRA IBU RB UMMU HANI
JL SMP 5 NO 4 PURWOKERTO JL MAYJEND PANJAITAN NO 40
0281-625083 -
53151 53352
DR IDANA ULINNAJAH
PER/047/012011 SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/044/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 10000
v v
31
05053
RETNO NOOR WULANDARI
JL JEND A YANI 27 KALIMANAH
53151
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
99988 01669 01675 01673 01676 01671 05400 01670 06927 07128 07127 01677 06510 04623 01678 04972 05250 05251 06508 06509
PPK GIGI REIMBURSED RB KARTINI RS DKT RS WIJAYAKUSUMA RSU BANJARNEGARA RSU MARGONO SUKARJO RSUD AJIBARANG RSUD BANYUMAS RSUD DR R GOETENG TAROENADIBRATA RSI BANJARNEGARA RSU BUNDA RSU HARAPAN IBU RSU NIRMALA PURBALINGGA RS AN NI'MAH APOTIK KARYA SEHAT APOTIK KIMIA FARMA PWT OPTIK BARU OPTIK HADI KLINIK LABORATORIUM PROMED LABORATORIUM AMANDA
CABANG SETEMPAT JL RAGASEMANGSANG PURWOKERTO JL PROF BUNYAMIN PURWOKERTO JL PROF BUNYAMIN PURWOKERTO JL JEND SUDIRMAN NO 42 BANJARNEGARA JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO JL RAYA PANCASAN AJIBARANG JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS JL TENTARA PELAJAR NO 22 JL RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA JL PRAMUKA NO 249 PURWOKERTO JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 PURBALINGGA JL LETNAN YUSUP JL RAYA KLAPAGADING KULON WANGON BANYUMAS JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO JL JEND SUDIRMAN NO 435 PURWOKERTO JL. JEND SUPRAPTO NO. 41 PURWOKERTO JL. JEND SUDIRMAN NO. 313 PURWOKERTO JL MASJID 29 PURWOKERTO JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO JL SOEPARDJO ROESTAM 99 PWT
-0281633062 -0286591464 -0281631015 53151 53151 53452 53151
0281-6570005 0281-893279 0286-597015 0281-632514 0281-892844 53151 53151 53151 53151 0281-6844188 HARTOPO DR YUVANA DEWANTI SUGENG YYS NIRMALA HUSADA YAYASAN JAMAAH HAJI BANJARNEGARA YAYASAN BUNDA
30000 7000
v v
PER/029/012011 PER/027/012011 PER/28/012011 PER/038/012011 PER/026/012011 PER/046/012011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/09/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/08/2011
7000
7000 7000 7000 7000 7000 15000 7000 2000 7000 5000 7000 7000 7000 7000 7000
0281-6570004 53151 -0281796181 0281-896645 0286-597034 0281-635424 -0281892222 0281-892844 -NULL -0281632708 53151 53371 53471 53163 53352 53371
v v v v
v v v v v v v
0281-7617075 53165 53152
15000 250000
0900000000001 RS ORTHOPAEDI PURWOKERTO
0281-6844166 53151
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
156/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L10 - UNGARAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 04031 BP ANGELA NUGRAHA JL DIPONEGORO NO 213 (DEPAN MESJID GENUK) UNGARAN -0246922140 50661 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU PER/15/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v
LILIS WIJAYANTI
7000
01705
BP COCA COLA
JL RAYA BAWEN - SMG KM 15 UNGARAN
-0298523333
50661
PER/14/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01691
BP MULIA HUSADA IV
JL PTP NGOBO DS CONGOL KLEPU
-024-6922794 50661
PER/12/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01689
BP NAYAKA ERA HUSADA VI
JL JEND SUDIRMAN NO 28 MIJEN-UNGARAN
-024-6922430 50661
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04681
BP PRIMADENTA
JL BARU SICO NO 4 GRIYA TAMAN ANGGREK UNGARAN
50511
PER/16/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
6 7 8
07133 04226 01706
BP TRI KARYA BP WIRA MEDIKA DR A FERIKA INDRIANTO
JL TIRTOMOYO NO.76 BANDUNGAN JL RAYA SOLO-SEMARANG KM 12 SRUWEN TENGARAN JL JEND SUDIRMAN NO 101 AMBARAWA
-0298591331
50511 50661 50661
v v v
PER/34/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/16/012010 PER/06/012011
01/02/2011 01/01/2010 01/01/2011
31/12/2011 30/06/2010 31/12/2011
200 7000 7000
9 10
07331 01702
DR AAM AMALIA DR ADI NURKANTO
JL DIPONEGORO NO.754 UNGARAN JL RAYA KARANG JATI NO. 91 BERGAS UNGARAN
-0811273608
50511 50661
DR AAM AMALIA
v v v v
PER/38/052011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/04/012011
01/06/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
5000 7000
11
01680
DR IMAM PURWADI
JL TENTARA PELAJAR NO 63 SALATIGA
-0298324130
50661
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
01688
DR NGAKAN
JL. BANDUNGAN - AMBARAWA NO. 73 BANDUNGAN
-0298711053
50661
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13 14
07159 01703
DR NUGRAHA DR RINI SUSILOWATI
DESA GADING RT 03/02 KEC TUNTANG JL. RAYA PRINGAPUS UNGARAN
50511
DR NUGRAHA
v v
PER/36/032011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/05/012011
01/03/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
5000 7000
-024-6930615 50661
15 16
06954 05368
DR SATRIA INDRA KUSUMA DR T YENNY TEDJOSUKMONO
JL JEND. SUDIRMAN NO. 155 UNGARAN BARAT JL LANGENSUKO NO 31 SALATIGA
0298-
50141 50552
0298-
DR SATRIA INDRA K
v v v v v
PER/59/112010 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/17/012011
01/12/2010 01/01/2011
30/06/2011 31/12/2011
200 4000
17
05398
DR TEE YENNY TEDJOSUKMONO
PT AGRIC AMARGAJAYA JL HASANUDIN NO 115 SALATIGA
50511
PER/10/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
01679
DR TRI WAHYUNININGSIH
JL JEND SUDIRMAN NO 10 UNGARAN
-0811273608
50661
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
05258
DR. CHRISTI ISTIARI CH R
JL. PROF. M. YAMIN NO. 101 UNGARAN
-0246923335
50661
PER/09/112011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20
04032
DRG AMELIA VIDYANINGGAR
JL RAYA KLEPU NO 48 KARANGJATI KEC BERGAS
50661
PER/20/012011
01/01/2011
31/12/2011
20000
21 22
06803 04033
DRG DARYANTO DRG SITI NURKHASANAH
JL MERAK NO. 8 KLASEMAN JL DR CIPTO NO 12 AMBARAWA
50216 50511
DRG DARYANTO
v v
PER/23/012011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
5000 7000
23 24
06665 03903
DRG. MAYA MAHARANI HAPSARI GUNAWAN WIBISONO DRG
JL. DIPONEGORO NO.213 JL DIPENOGORO NO.212 UNGARAN
0811-929834 -
50141 50661
DR. A FERIKA INDRIYANTO
v v v
PER/22/012011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, PER/18/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 15000
25
03905
HARYONO X DRG
JL ADISUCIPTO 25 SALATIGA
50661
PER/19/012011
01/01/2011
31/12/2011
9000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
157/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L10 - UNGARAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 06154 01727 01728 01726 06821 07134 04034 06147 06598 05259 06631 KLINIK DR BUDHI RSUD AMBARAWA RSUD SALATIGA RSUD UNGARAN RS BINA KASIH APOTIK HUSADA APOTIK KARTINI OPTIK D-D OPTIK GAGAS OPTIK INTAN OPTIK PRANOTO JL ARJUNA 33 KARANG ALIT SALATIGA JL RUMAH SAKIT UMUM AMBARAWA JL OSAMALIKI NO 19 SALATIGA JL DIPONEGORO NO 125 UNGARAN JL. NARYO ATMAJAN NO. 27 AMBARAWA JL JENDRAL SUDIRMAN NO 119 SALATIGA JL KARTINI NO 30 AMBARAWA JL JEND SUDIRMAN NO 30 B SALATIGA JL. SUKUN RAYA NO.48-D JL. GATOT SUBROTO NO. 684 UNGARAN PERTOKOAN PANDAWA NO.7 JL A YANI SALATIGA -0298591020 -0298324074 50552 50661 50511 -0298591866 -0298321925 HJ ANDRI RETNO UNTARI ENGAN SIGIT RAKHMADI DR H MUNDJIRIN ES TRI HARTATI DR BUDI HAMI SENO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS KAMIS, JUM'AT, SABTU UMUM (SHIFT 1) PER/08/012011 PER/25/012011 PER/26/012011 PER/24/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/01/2011 01/09/2010 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2012 31/12/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
6000 7000 7000 7000
-024-6921006 50661 0298-591280 0298-596286 0298-327876 -0246922617 0298-311177 50141 50712 50511 50772 50141 50511 50141
v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 4000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
158/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L11 - SEMARANG II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02638 PPK I - RSU DEMAK JL. SULTAN FATAH 669/50 -0291685018 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/026/012010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2010 31/12/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v
YAYASAN DWI PUSPITA
7000
04805
BP DWI PUSPITA II KALIGAWE
JL RAYA KALIGAWE KM 7 NO 10 SEMARANG
50661
v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/14/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04451
BP GENUK INDAH
JL KAPAS RAYA E/600 GENUK SEMARANG
024-70191667 50664
DRS H SAYONO
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03719
BP KOPEN I
JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK)
024-3551597
50661
BAMBANG HUDI SH MHUM
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
92635
BP NAYAKA HUSADA IV
JL RAYA SMG-DMK KM 15 BATU RT 01/03 KARANGTENGAH
024-70197060 59552
PER/15/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02623
BP NAYAKA HUSADA V
JL SULTAN FATAH 47 BOGORAME
024-3522869
59552
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02622
BP SETIA HUSADA KALIGAWE SEMARANG
JL RAYA KALIGAWE KM 5.5
024-6593530
50662
YAYASAN SETIA HUSADA
v v v
PER/13/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02621
BP SETIA HUSADA SAYUNG DEMAK
JL RAYA SMG-DMK 65 SAYUNG
-08156636534 59561
YAYASAN SETIA HUSADA
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03169
BP TEPZ
JL COASTER 8 TANJUNGMAS SMG UTARA
50661
PER/11/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
02620
DR H FUAD ALHAMIDY MKES ARS
JL RAYA SMG-DMK KM 10 SAYUNG
-081575609260 59563
DR H FUAD ALHAMIDY
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
02630
DR H MOCH AGUS SUPRIJONO MKES
JL RAYA SMG-DMK KM 7 TRIMULYO GENUK
-081565892750 50661
DR HM AGUS S
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
04449
DR H TAUFIQ HIDAYAT
JL SEDOMPYONG RAYA RT 05/02 SEMARANG
-08122863585 50663
HJ ANISFA BR SYI'AR
PER/12/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
02634
DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI
JL W MONGINSIDI 100 RT 05/02 GENUKSARI GENUK
024-70760097 50661
DR HJ DYAH R S
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
06679
DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI (II)
JL RAYA GENUK BULUSARI PRAMPELAN RT 01/01 SAYUNG
024-70760097 59563
DR HJ DYAH RAMMANI SOFIAWATI DR KUSMIYATI TJAHYONO
PER/36/062011
01/06/2011
31/12/2011
7000
15
02631
DR KUSMIYATI TJAHJONO DK MKES
JL PADI RAYA BLOK I/230 GENUK INDAH
-0816668042
50661
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
16
02632
DR SRIYATI
JL RAYA KALIGAWE 27 MLATIHARJO KRAKIMPUL
-081390317740 50663
DR SRIYATI
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
06368
DRG GUSTINA PASCA
JL BANGETAYU WETAN NO 27 RT 05/01 GENUK
024-70693699 50771
DRG GUSTINA PASCA
v v v v v
PER/76/112010
01/11/2010
31/10/2011
15000
18 19
07019 02636
DRG GUSTINA PASCA II DRG HAPSARI BUDIARTI
JL RAYA BANDUNGSARI 19 BANDUNGREJO MRANGGEN JL RADEN PATAH NO 248
-08164254331 59563 -08122903087 50661
DRG GUSTINA PASCA DRG HAPSARI BUDIARTI
PER/27/012011 PER/17/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
15000 15000
20
04228
DRG ROZZY AL FATHI
JL RAYA SMG-DMK KM 10 SAYUNG
024-6591137
59552
DR H FUAD AL HAMIDYI
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
21
02637
DRG YUNIAR ISNAENI
JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK)
-081325061822 50661
DRG YUNIAR ISNAENI
PER/16/012011
01/01/2011
31/12/2011
20000
22 23 24 25
02640 02639 04081 04080
RSD SUNAN KALIJAGA DEMAK RS ISLAM SULTAN AGUNG INTERNATIONAL OPTIK LIA OPTIK
JL. SULTAN FATAH 669 DEMAK JL RAYA KALIGAWE KM 4 JL PANDANARAN BLOK V NO 6 SEMARANG JL MT HARYONO NO 187 SEMARANG
-0291685018 024-6580019 024-8412309 024-3564089
59552 50112 50662 50664
024-6581928 024YAY BADAN WAKAF SULTAN AGUNG ANDIK SUPONO ACHMAD YANI
PER/26/012010
01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v
v v v
PER/24/012011 PER/23/012011 PER/21/012011
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
159/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : L11 - SEMARANG II

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 04082 04298 04079 MONALISA OPTIK PANDANARAN OPTIK SA ISMAIL OPTIK JL MAJAPAHIT NO 316 M SEMARANG JL PANDANARAN NO 31 SEMARANG JL MT HAROYONO NO 112 SEMARANG JL RAYA KALIGAWE KM 4 024-6712129 024-8313203 024-3565825 024-6580019 50662 50663 50662 50112 024-6581928 PATRICIA ANGELA TAUFIQ CHOLIL IR SRI BUDI PRIHARTINI YAY BADAN WAKAF SULTAN AGUNG PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/22/012011 PER/20/012011 PER/19/012011 PER/25/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
v v v v
v v v
7000 7000
1100000000006 RS ISLAM SULTAN AGUNG
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
160/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N00 - KARIMUNJAWA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06942 BP UMUM & GIGI PT KERETA API (PERSERO) DAOP VIII BP JAMSOSTEK 102 JL INDRAKILA NO 2A 031-5013610 60131 PT KERETA API (PERSERO) DAOP VIII SBY CV. KARYA MEDIKA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/007/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
02869
JL. DEMAK NO. 375 SURABAYA
031-78071401 60172
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE) SABTU
PER/009/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02871
BP JAMSOSTEK 104
JL BANYU URIP NO.300 SURABAYA
-031-5322566 60254
CV. KARYA MEDIKA
PER/014/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
4 5 6
02817 02819 02874
BP JAMSOSTEK 79 BP JAMSOSTEK 84 BP WIDYA MANDIRI III (117)
JL SIMOREJOSARI B NO 54 SURABAYA JL SIMO POMAHAN III/14 TANDES SURABAYA JL. MENANGGAL III/28 SURABAYA
-031-7482507 60181 -0318280286 60181 60234
SITI MURIYAH SITI MURIYAH DR. HJ.RR. KANTI WIATMINI
PER/010/012011 SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SERE,SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT PER/012/012011 PER/011/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
02060
BP. JAMSOSTEK 112
JL. DINOYO NO. 20/ II - SURABAYA
-0315677767
60265
DR. SAID THALIB
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02030
BP. JAMSOSTEK 14
JL. DARMAHUSADA NO 121 SURABAYA
031-8473668
60282
CV. SURYA GIRI JAYA
PER/016/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02064
BP. JAMSOSTEK 36
JL. BRATANG BINANGUN VI/47 SURABAYA
031-5045886
60284
CV. SARTIKA
PER/004/012011
01/01/2011
31/12/2011
9000
10
02066
BP. JAMSOSTEK 65
JL. GUBENG KERTAJAYA VC/18 SURABAYA
031-5032274
60282
CV. CHRISTAR MEDIKA
PER/006/012011
01/01/2011
31/12/2011
8000
11
02033
BP.WIDYA MANDIRI II (108)
JL. BAGONG GINAYAN I/2 SURABAYA
031-70295126 60246
DR. HJ. KANTI WIATMINI
PER/013/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
06748
KLINIK BEDAH DAN PRAKTEK DOKTER HEALTHY KLINIK MEDIS AMBENGAN
JL. NGAGEL TIRTO NO. 25-27
031-5040990
60245
031-5019737
DR HERU PURWANTO
PER/008/012011
01/01/2011
31/12/2011
5000
13
05649
JL. AMBENGAN NO. 35 SURABAYA
031-5345106
60272
KLINIK MEDIS AMBENGAN
PER/002/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
06169
KLINIK MITRA SEHAT SURABAYA
JL. RAYA MENGANTI NO.411 WIYUNG
031-7524408
60228
031-7530816
CV.DAYA PROTECTO MANDIRI
PER/15/012011
01/05/2011
31/12/2011
7000
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
02057 05650 03543 02035 05651 02036 03718 03542 04017 02042 02041 02043 02044
KLINIK NAYAKA 05 RSB PURA RAHARJA RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M RSUD. DR. SOETOMO RUMAH SAKIT BERSALIN PURA RAHARJA RSU. HAJI SURABAYA RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU TPK MOH DAHLAN POLWITABES SRBY DEPO FARMASI RSU.DR.SOETOMO APOTIK KIMIA FARMA 23 APOTIK KIMIA FARMA 22 APOTIK KIMIA FARMA 24 APOTIK KIMIA FARMA 25
JL PANDIGILLING NO 117A, SURABAYA JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA JL A YANI NO.116 SURABAYA JL. PROF. DR. MUSTOPO 6-8 SBY JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA JL. MANYAR KERTO ADI SURABAYA JL KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. SRITI NO.2 SURABAYA JL. PROF.DR.MOESTOPO 6-8 SBY JL. RAYA MARGOREJO NO. 8 SURABAYA JL. KREMBANGAN BARAT NO. 76 SURABAYA JL. DHARMAWANGSA NO.24 SURABAYA JL. RAYA DARMO 2-4 SURABAYA
031-5624649 031-5019898 031-8292227 031-5501742 031-5019898 -031-5947760 -031-8298922 -031-8296602 031-5501742 -
60263 60282 60122 60185 60282
031-5024591 031-8299502 031-5024591 -
PT. NAYAKA ERA HUSADA YAYASAN BHINEKA KARYA POLDA JATIM RSUD DR SOETOMO YAYASAN BHINNEKA KARYA
PER/005/012011 PER/32/072009 PER/21/012011 PER/19/012011
01/01/2011 01/07/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 30/06/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
8000 7000 7000 7000
PER/20/012011
7000 7000 7000
60131 60111
v v v v v
v v
PER/06/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000 7000 7000 7000 7000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
161/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N00 - KARIMUNJAWA

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
02045 02046 02047 02048 04018 04021 04020 04019 03546 03544 06566 03957 03545 03956 04637 04639 03547 04635 06244 02070 04638 03548 04636
APOTIK KIMIA FARMA 26 APOTIK KIMIA FARMA 36 APOTIK KIMIA FARMA 45 APOTIK KIMIA FARMA 52 APOTIK KPN RSU HAJI APOTIK RS. BHAKTI RAHAYU APOTIK RS. BHAYANGKARA APOTIK TPK M.DAHLAN POLWITABES JOYO ABADI OPTIK JOYO ABADI OPTIK OPTIK BERLIAN C. FIELIEN, OD OPTIK JOYO ABADI OPTIK OPTIK EZ LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY I LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY III LAB KLINIK UTAMA JENGGOLO LAB POPULER SURABAYA II LABORATORIUM KLINIK ULTRA MEDIKA LABORATORIUM MEDIS KLINIKA LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY II LAB POPULER LAB POPULER SURABAYA III
JL. RAYA DIPONEGORO NO.94 SURABAYA JL. SEMUT INDAH S. KOTA D-18 SURABAYA JL. RAYA DARMO 94 SURABAYA JL. TUNJUNGAN 21 SURABAYA JL. MANYAR KERTO ADI - SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. A.YANI NO.116 SURABAYA JL. SRITI NO.2 SURABAYA PASAR ATUM LT I TAHAP II NOMOR 1048 BT SURABAYA JL KERTAJAYA 33 SURABAYA JL MANUKAN TAMA AII/ NO 37 TANDES SBY JL. TUNJUNGAN NO.16 SURABAYA PASAR ATUM LT I TAHAP V NOMOR 1050 T SURABAYA GRAHA PENA LT.1 NO.103 JL.A YANI NO.88 SURABAYAA JL. RAYA DARMO NO.6 SURABAYA JL. DIPONEGORO NO.94 SURABAYA JL. RAYA NGINDEN NO.88A SURABAYA JL. BENDUL MERISI NO.12 SURABAYA JL NIAS 26 SURABAYA
-031-5947760 -031-8295922 -031-8292227 -031-3551043 -031-3537107 60161 031-5035824 031-7411618 -031-5341416 -031-8202155 60237 031-5033946 031-8437902 031-5032055 60265 60112 60284 60244 60282 60132 60115 60186
031-8414840 031-5038068 60122 031-8298502 POLDA JATIM EDY WIYONO TEGUH SETYAWANTO RATBO IRWANTO, SKM DR. JULI SOEMARSONO SPPK TITI KARTINI S SYLVIE ANGELINA
PER/24/042010 01/04/2010 31/03/2011 PER/46/042011 01/04/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v
PER/27/012011 PER/26/012011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000
v v
7000 7000 7000 7000 7000
v v v v v v
PER/42/042011
01/04/2011
31/12/2011
PE/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
PER/17/012011 PER/35/042011
01/01/2011 01/04/2011
31/12/2011 31/12/2011
v v
7000 7000
JL. DHARMAHUSADA NO 3 (JL MAYJEN PROF. DR MOESTOPO) 031-5030823 JL. RAYA DARMO NO.94 SURABAYA JL MANUKAN TAMA NO.171 SURABAYA JL. AKBP SUROKO NO.17 TUBAN JL. A YANI NO. 116 SURABAYA -031-7413485 031-8292227
7000
0700000000013 RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
162/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N01 - KEDIRI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05666 BP MITRA 37 JL. DR SUTOMO NO.322 SUKOREJO-GURAH,KEDIRI 0354-546194 64151 ISMAIL PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SOER,SHIFT KAMIS, JUM'AT, SORE,SHIFT PAGI) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGGU UMUM (SHIFT 1) PER / 7 / 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
7000
04782
BP. MITRA 28
JL. GATOT SUBROTO NO.79 (DKT POMPA BENSIN NGAMPEL) KEDIRI JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN
64151
DR. HENRY MULYONO
PER / 6 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06847
DR AHMAD AFFANDI
64172
PER / 38 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
05008
DR EDI PURWANTO
JL RAYA KEDIRI 11 PACE NGANJUK
64391
DR EDI PURWANTO
v v v
PER / 14 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
06849
DR IMRO'ATUS SOLIKAH
JL.SURYA SAMBI RINGINREJO
64173
PER / 37 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
6 7
06829 05007
DR NATTALIA DR NUPRIYANTO
JL.SAMBIROTO KAYEN KIDUL PAGU,KEDIRI DESA SELOREJO BAGOR
64183 64451
DR NUPRIYANTO
PER / 34 / 092010 PER / 13 / 012011
01/09/2010 01/01/2011
31/08/2011 31/12/2011
7000 7000
v v v v v
07362
DR SIFERA AMELITA SHALLUM
PEREMPATAN DS JONGBIRU
64174
DR SIFERA AMELITA S.
PER / 49 / 052011
01/06/2011
31/12/2011
7000
06827
DR SIVERA
JL.KELUD 247 WATES
64174
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER / 32 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
10
01732
DR. GATOT WIDIANTORO
JL. MAUNI 125 KEDIRI
-0354-688001
PER / 10 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
04353
DR. KRISTINA SULISTYOWATI
DS.WARUJAYENG KEC.TANJUNGANOM NGANJUK
64482
PER / 5 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
06846
DRG ANNA MINARTI
JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN
64172
PER / 36 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
13 14
06455 06872
DRG PRITHA KUNTI NALI BROTO DRG RESNAWATI
DSN PRAYUNGAN SELOREJO,BAGOR JL.BRIGJEN POLISI IMAM BACHRI 127
64391 64151
PER / 15 / 012011 PER / 39 / 092010
01/01/2011 01/09/2010
31/12/2011 31/08/2011
7000 7000
15
06826
DRG RESNAWATI
JL.KELUD 247 WATES;JL BRIGEN POL IMAM BACHRI 127 KEDIRI JL.RAYA PAGU 101,PAGU
64174
PER / 31 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
16
06828
DRG TITIK DWI WULANDARI
64183
PER / 33 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
17
06848
DRG TRI AGUSTIN RETNONINGTYAS
JL.SURYA SAMBI RINGINREJO
64173
PER / 35 / 092010
01/09/2010
31/08/2011
7000
18
06454
RS ARGA HUSADA
JL.RAYA BRANGGAHAN 100 NGADILUWIH
0354-476376
63419
v
DR.H SURINTO MK, SP.OG
v v v v
PER / 12 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
06335
RUMAH SAKIT RATIH KEDIRI
JL. PENANGGUNGAN NO. 32
0354-779500
64152
v v v v v v v
PER / 11 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20 21 22
01750 01751 01729
BP DHAHA MEDIKA (BP.88) BP MITRA HUSADA I BP MITRA HUSADA II
JL.KAPT. TENDEAN NO.163 JL.YOS SUDARSO NO.37 TULUNGREJO JL. P SUDIRMAN BLOK D2 KERTOSONO
-0354-672511 -0354-398761 62471 -08123204763
PER / 8 / 012011 PER / 1 / 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 2 / 012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
17000 15000 7000
23
01735
BP MITRA HUSADA III
JL. BROMO III NO. 6
-08179625532 64391
PER / 3 / 012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
24 25
01734 01730
BP MITRA HUSADA IV BP. MELIA
DS. KUNJANG KEDIRI JL. PATI UNUS 46 KEDIRI
-0354-529736 64156 -0354-681820
PER / 4 / 012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT I,SHIFT II) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER / 9 / 012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
163/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N01 - KEDIRI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 07189 04783 05010 06686 07187 07188 07186 03996 04311 01743 07190 07425 07361 RS BHAYANGKARA NGANJUK RS. BHAYANGKARA KEDIRI RSUD NGANJUK RSUD NGANJUK LABORATORIUM KLINIK SAM HUSADA LABORATORIUM KLINIK SEJAHTERA LABORATORIUM MEDIS SIMA RS. BAPTIS RS. TOELOENGREJO PARE - KEDIRI APOTIK SURYA OPTIK CORNEA OPTIK PRIMADONA OPTIK RAPI JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 52-56 JL. KOMBES POL.DURYAT NO.17 KEDIRI JL DR SOETOMO 62 NGANJUK DR SOETOMO 62 NGANJUK JL.TUNOJOYO NO.58-60 KEDIRI JL.RA. KARTINI 22 PARE JL.PAHLAWAN KUSUMA BANGSA JL. MAUNI NO.1 KEDIRI JL. A. YANI NO.25 PARE - KEDIRI JL. DHOHO NO.80 KEDIRI JL.YOS SUDARSO 20/12 JL.DR SUTOMO NO.61 DS PELEM KES. PARE JL.A.YANI NO.15 JL.KOMBES POL. DURYAT NO. 17 KEDIRI JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64 0358-3218896 64451 0354-687466 -0354 684172 64151 64391 64391 64151 64174 64151 64161 0354-699928 DR. ANDRE GUNAWAN SP.RAD SLAMET RIYANTO DR SAMSUL ASHAR,SP.PD YAYASAN BAPTIS INDONESIA POLRI DR. MUHAMMAD NURHADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/43/032011 PER / 16 / 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
SUTANTO YUDI SETIAWAN HADI WIDODO POLRI DR.ENDANG WAHYU L,MARS
v v v v v v v v v
v v
7000 7000 7000
PER / 20 / 012011 PER/40/032011 PER/42/032011 PER / 41 / 032011 PER / 19 / 012011 PER / 18 / 012011
01/01/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/04/2011 01/12/2010 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
-0354-391047 64293 0354-773097 64151 64174 64391 64151 64151
-0354-392883 PTP X -
v v v v v
v v v
PER/22/012011 PER / 52 / 072011 PER / 50 / 052011 PER / 24 / RSTC / 2011 PER / 23 / 012011
01/01/2011 01/07/2011 01/06/2011 01/07/2011 01/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/06/2012 30/04/2012
v v v
7000
7000 7000
1000000000008 RS BHAYANGKARA KEDIRI 0800000000031 RSUD GAMBIRAN
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
164/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N02 - MALANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 01784 01754 POLI GIGI PUSKESMAS DAMPIT POLI UMUM PUSKESMAS DAMPIT JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG 0341-896309 0341-896309 65181 65181 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 7000 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) PER/46/012011 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
DR.SRI JULIATI DRG. AS'ADAH RAHMI
7000
3 4 5
06218 06217 07152
UPTD PUSKESMAS TUREN AS'ADAH RAHMI BP NAYAKA HUSADA
JL.PANGLIMA SUDIRMAN NO 102 TUREN-MALANG RUKO KEPANJEN CENTER JL.KAWI NO.37 KEPANJEN MALANG JL RAYA PAKIS KEMBAR NO 174 A
0341-826114
65175
0341-402099
v v
PER/01/052010 PER/01/012011 PER/01/042011
01/06/2010 01/01/2011 01/04/2011
31/05/2011 31/12/2011 31/03/2012
7000 7000 7000
0341-9290528 65175 0341-477805 65151
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT
DR. LYDIA PUTRI
01780
BP.RB. MUHAMMADIYAH
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.203 SUMBERPUCUNG
0341-385257
65165
PER/02/PPK-I/062010
01/07/2010
30/06/2011
7000
7 8 9 10 11
01753 01752 01767 01781 03664
BP.RB."KARYATIN"/DR. FITRIANA DR SRI RAHATI DR WIDYA DAMAYANTI DR. AMALIA IKA WARDHANI DR. AMAN TEGUH PRIBADI
JL. RAYA BAKALAN - BULULAWANG MALANG JL. SAMADI NO.65 BATU - MALANG JL. IJEN NO.91A MALANG JL. RAYA MENDIT TIMUR NO.16/JL.TAMAN SULFAT IX-8 MALANG JL. MERGAN NO.42 SUKUN MALANG
0341-823057 0341-879098 -
65171 65393 65152
PER/03/PPK-1/062010 PER/02/072011 PER/05/PPK-1/062010 PER/03/072011 PER/09/072011
01/07/2010 01/07/2011 01/07/2010 01/07/2011 01/07/2011
30/06/2011 30/06/2012 30/06/2011 30/06/2012 30/06/2012
7000 7000 7000 7000 7000
0341-7701375 65154 -081931841868 65156
12 13 14 15 16
01765 01772 01764 01775 02611
DR. BAMBANG PRIJADI, MS DR. EMMY HERAWATI, SP.PK DR. ENI SUPRAPTI DR. ERNI INDRIATI DWI UTAMI DR. I PUTU ADI SANTOSO
JL. DANAU BRATAN H2.A1 MALANG JL. S. SUPRIYADI 47 (DEKAT KEPUH GG.V) MALANG
65151
01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011 01/07/2011
30/06/2012 30/06/2012 30/06/2012 30/06/2012 30/06/2012
7000 7000 7000 7000 7000
0341-7011590 65132 65149 65153 65391
PERUM.KOTALAMA INDAH KAV.6 JL.KOL.SUGIONO GG X KEL. 0341-324177 CIPTOMULYO,KEC.SUKUN MALANG JL. SEKAR GADUNG NO.2 BANJARARUM SINGOSARI JL KSATRIA NO 3 (UTARA STADION BATU) MALANG 0341-441328 -
17 18 19
01762 04937 02613
DR. IRMA SUSWATI DR. LYDIA PUTRI DR. MARIA REGINA KWANDANG
JL. RAYA TLOGOMAS III/57 DINOYO - MALANG JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG RUKO BUKIT BARISAN JL.BUKIT BARISAN NO.1 KAV.7 MALANG JL.BRATAN TIMUR I A2 MALANG JL. DIPONEGORO NO.9 GONDANGLEGI - MALANG JL. KAWI NO.52 KEPANJEN - MALANG JL. BIMA SAKTI I/39 LAWANG - MALANG JL. KEPURHARJO NO. 62 KARANGPLOSO JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG JL. PANJI SUROSO NO.9 MALANG JL. RAYA DIENG NO.23 MALANG
0341-570047 0341-567167
65144 65151 65155
PER/08/072011 PER/07/042011 PER/05/072011
01/07/2011 01/05/2011 01/07/2011
30/06/2012 31/12/2011 30/06/2012
7000 7000 7000
v v v v v v v
20 21 22 23 24 25 26 27 28
01763 01755 01756 01759 01779 04938 01789 01793 06229
DR. SRI HAYATI DR. SUHARTATIK, MARS DR. TUTI HARIYANTO DR. WULANDARTI WIEN WIJAYANTI DR.IDA BAGUS DIKSANANDA DRG. ASRIL HALIM DRG. INDIYAH SOEBAGYO DRG. SRI PRASNORINI DRG.EKKY TRI DARMAWAN
0341-713397 0341-879098 0341-397739
65139 65174 65163
DRG.EKKY TRI DARMAWAN DRG. ASRIL HALIM
PER/15/PPK-1/062010 PER/12/072011 PER/17/PPK-1/062010 PER/04/072011 PER/19/012011 PER/03/042011 PER/20/012011 PER/21/012011 PER/22/012011
01/07/2010 01/07/2011 01/07/2010 01/07/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
30/06/2011 30/06/2012 30/06/2011 30/06/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
0341-7025094 65151 65152
-08123243045 65151 0341-491320 0341-563358 65126 65115
v v v v
v v v v
JL.DIPONEGORO NO.2 (APOTIK LAWANG)LAWANG-MALANG 0341-9056161 65175
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
165/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N02 - MALANG

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 31 06318 01776 06993 DRG.JOSEPHINE NOVITA WARDHANI KLINIK BLK SINGOSARI KLINIK DEKSA MEDIKA JL.DIPONEGORO NO 93 BATU JL. RAYA SINGOSARI - MALANG KALPALTARU NO. 39 MALANG 65391 65153 0341-4345512 DEWA KETUT BAGUS ST DRG.JOSEPHINE NOVITA WARDHANI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT PER/01/082010 PER/24/PPK-1/062010 PER/01/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 01/07/2010 01/12/2010 31/08/2011 30/06/2011 30/11/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
3500 7000 7000
0341-4345510 65151
32
06850
NAYAKA ERA HUSADA
JL.TENAGA BARU 2B KAV 11
0341-477805
65151
PUSPHA RACHMAWATI
PER/01/092010
01/11/2010
31/10/2011
7000
33 34
01791 01786
POLI GIGI HAMID RUSDI POLI GIGI RB. "NUSANTARA"
JL. HAMID RUSDI NO.45 MALANG JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN
0341-362954 -
65131 65163
PER/25/012011 PER/26/012011
01/01/2011 01/01/2011
30/06/2011 31/12/2011
7000 7000
35 36 37
01790 01771 01758
POLI GIGI RB.MUHAMMADIYAH POLI UMUM HAMID RUSDI POLI UMUM RB. "NUSANTARA"
JL. AHMAD YANI NO.165 MALANG JL.HAMID RUSDI NO.45 MALANG JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN
0341-493059 0341-362954 0341-395553
65126 65131 65163
PER/27/012011 PER/25/PPK-1/062010 PER/26/PPK-1/062010
01/01/2011 01/07/2010 01/07/2010
31/12/2011 30/06/2011 30/06/2011
7000 7000 7000
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
01770 07389 03722 01798 05656 05193 06938 03754 03688 03687 01800 07298 03686 05919 07360
POLI UMUM RB.MUHAMMADIYAH RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU PUSKESMAS LAWANG RSUD SYAIFUL ANWAR RSIA PURI BUNDA MALANG RUMAH SAKIT ISLAM MALANG "UNISMA" RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA APOTIK "BROMO" GAJAH MADA OPTIC INTERKONTINENTAL OPTIC INTERNATIONAL OPTIC OPTIK FIRSTTOLIA VISTA OPTIC LABORATORIUM KLINIK PATTIMURA LABORATORIUM KLINIK SIMA
JL. ACHMAD YANI NO.165/BKIA MUHAMMADIYAH JL. RA KARTINI NO 1 JL. KARTINI LAWANG JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO MALANG JL. SIMPANG SULFAT UTARA 60 A MALANG JL.MAYJEN HARYONO NO.139 MALANG JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO - MALANG JL. BROMO NO.7 MALANG JL.KH AGUS SALIM NO.188 GAJAH MADA PLAZA JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.2F JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.10 MALANG JL. BASUKI RAHMAT NO. 56 JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.31 A JL. PATTIMURA NO.17 MALANG JL.TANGKUBAN PERAHU 14 JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI MALANG JL.KEBALEN WETAN NO.8 JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO-SINGOSARI MALANG
0341-493059 0341-597023 0341-426072 0341-362101 0341-480047 0341-551356 0341-458679 0341-341818 0341-366306 0341-325369 0341-366306 0341-324747 0341-326060 0341-458919 0341-331100 0341-458679
65156 65391 65211 65152 65162 65154 65153 65119 65118 65158 65158 65179 65158 65151 65151 65153 65153 65153
0341-597023 0341-441874 0341-323846 0341-441874 OETOJO SARDJITO DR.KRISTIWI HANGGRIYANI DRG.BENNY ANDOKO WIBISONO DR.SADI HARIONO SUGIANTO AHMAD SUDIR, A.MD DR.SADI HARIONO PEMDA KOTA MALANG
PER/27/PPK-1/062010 PER/06/042011 PER/28/012011 PER/04/032011
01/07/2010 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2010 01/11/2010 01/10/2010 01/07/2010 01/06/2010 01/06/2010 01/06/2010 01/06/2011 01/06/2010 01/11/2010 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/10/2010
30/06/2011 30/04/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/03/2011 31/10/2011 31/10/2011 30/06/2011 31/05/2011 31/05/2011 31/05/2011 31/05/2012 31/05/2011 30/06/2011 31/05/2012 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2010
7000
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
PER/49/032010 PER/03/102010 PER/02/092010 PER/01/062010 PER/01-OPTIC/062010 PER/01-OPTIC/052010 PER/02/052010 PER/02/052011 PER/01-OPTIC/062010 PER/04/102010 PER/06/052011 PER/01/122010 PER/02/122010 PER/02/09/2010
7000 7000 7000
1000000000011 RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYA 1000000000013 RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA 1000000000012 RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
166/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N03 - JEMBER

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 07254 05027 BP. PT. KERETA API INDONESIAI (PERSERO) DAOP IX JEMBER PKM BANGSALSARI JL. WIJAYA KUSUMA NO.15 JL AHMAD YANI NO 3 BANGSALSARI JEMBER 0331-426274 68151 67352 PT. KAI (PERSERO) DAOP IX JEMBER PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 3,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/31/042011 PER/08/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
7000 7000
06451
PUSKESMAS KALISAT
JL M ARIFIN NO 3 KALISAT
0331-593096
68151
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03806
PUSKESMAS KLAKAH
JL GUNUNG RINGGIT DS MELAWANG KEC KLAKAH LUMAJANG JL. RAYA PASIRIAN NO. 225 A
67353
PER/09/12011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07047
PUSKESMAS PASIRIAN
0334-571254
67383
DINAS KESEHATAN
v v v v v v v v v v
PER/09/012011
01/01/2011
30/06/2011
5000
07116
PUSKESMAS PRAJEKAN
JL RAYA SITUBONDO PRAJEKAN
68363
DINAS KESEHATAN KAB. BONDOWOSO DINAS KESEHATAN
PER/03/022011
01/02/2011
31/12/2011
7000
05834
PUSKESMAS RANUYOSO
JL. RAYA RANUYOSO LUMAJANG
67353
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
07117
PUSKESMAS SUKOSARI
JL RAYA IJEN SUKOSARI
0332-321023
68272
DINKES KAB BONDOWOSO
PER/30/022011
01/02/2011
31/12/2011
7500
06046
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL RAYA LETJEN PANJAITAN
68151
PER/08/2010
01/01/2011
31/12/2011
3000
10
04685
PUSKESMAS TEMPEH
JL. IR. SOEKARNO NO.12 TEMPEH LUMAJANG
67352
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
02650
DR ABDUL MALIK M
PERUM GUNUNG BATU PERMAI BLOK D 31 JEMBER
-0331-338952 68151
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT
PER/26/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
02653
DR KOESWANDONO
JL DIPONEGORO 44 LUMAJANG
67352
PER/16/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13 14
02651 02654
DR MEVI FITRAH DEWI DR SUYANTO
JL KACAPIRING 47 JEMBER JL MANGGAR AMBULU JEMBER
-0331-482119 68151 -0331-485803 68151
PER/15/012011 PER/17/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
15 16 17 18 19
06523 03604 04274 06760 06738
DRG HAYU HENNING HANDAYANI DRG RINA DWI ASTUTI DRG. AHMAD MANSUR DRG. LUSI HIDAYATI, M.KES KLINIK RAWAT JALAN 'DOKTERKU'
JL PB SUDIRMAN NO 29 JL ARGOPURO 28 A LUMAJANG JL. MT. HARYONO 59 BONDOWOSO JL. JAWA NO. 20 JL JAYANEGARA NO. 81
-0812395235 0331-429742
68251 67353 68251 68151 68151
DRG. LUSI HIDAYATI, M.KES DR. MARIA ULFA
PER/01/012011 PER/03/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
3000 7000 7000 7000 15000
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT I) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/04/012011 PER/02/012011 PER/18/012011
v v v v v v v v
20
04973
RS. ISLAM LUMAJANG
JL. KYAI MUKSIN NO.19 LUMAJANG
0334-887999
67352
0334-890425
PER/25/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
21
06522
RSIA SRIKANDI IBI JEMBER
JL KH AGUS SALIM NO 20
68151
PER/20/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
22
04680
RUMAH SAKIT KUSUMA BAKTI
JL. DR. SOETOMO NO.2 BONDOWOSO
68253
PER/19/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23 24 25 26
05114 04495 04496 06177
RS BHAYANGKARA LUMAJANG RSD. DR.H.KOESNADI RSUD DR.SOEBANDI RS CITRA HUSADA
JL KYAI ILYAS NO 7 JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO.3 BONDOWOSO JL. DR.SOEBANDI 124 JEMBER JL TERATAI NO 22
-0332421974 -0331487441 0331-486200
67352 68252 68151 68151
ANDRE KARTAWIDJAYA
PER/36/072010 PER/06/012011 PER/05/2011 PER/14/012011
01/07/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
20000 20000 20000 10000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
167/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N03 - JEMBER

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 05497 04564 04563 05314 APOTEK TRISNO ISTANA OPTIKAL MARLIN SOLA TAMA OPTIKAL WIJAYA OPTICAL JL RAYA SULTAN AGUNG 149 JL. SULTAN AGUNG NO.184 JEMBER JL. SULTAN AGUNG NO.185 JEMBER JL KYAI GHOZALI 17-21 -NULL -0331487908 68151 68151 68151 67352 DRS. H.A. SATUHANDOKO, AMRO, MM LILIK MIRYAM SUMIATI OENTARIO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/24/012011 PER/21/012011 PER/22/012011 PER/23/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v
v v v v
10000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
168/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N04 - PASURUAN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 05680 02626 02629 02625 03768 05605 01801 01802 01803 01804 01805 01806 01880 06182 BP ARRAHMAH BP JAMSOSTEK 125 BP JAMSOSTEK 126 BP JAMSOSTEK 22 BP JAMSOSTEK 82 BP MANUNGGAL AGUNG SEJAHTERA BP. JAMSOSTEK 18 (GAB. 7+8) BP. JAMSOSTEK 19 BP. JAMSOSTEK 21 BP. JAMSOSTEK 50 BP. JAMSOSTEK 51 BP. JAMSOSTEK 91 BP. JAMSOSTEK 95 KLINIK AFIA SEJAHTERA JL ALUN-ALUN TIMUR NO 409 BANGIL JL GANG LONDO N0 22 JAGIL PRIGEN PASURUAN JL WICAKSONO 19 B BEJI PASURUAN JL RAYA BULUAGUNG 42 PURWOSARI JL KARTINI NO 8 PASURUAN RUKO MANUNGGAL NO 3 JL SUKARNO HATTA NO 2 JL. MAYJEN PANJAITAN NO.42 PROBOLINGGO JL. RENGGANIS KRASAKAN PROBOLINGGO/JL RAYA ALUNALUN JL. RAYA KASRIE 448 PANDAAN PASURUAN JL. RAYA TANJUNG NO.3 KEJAPANAN GEMPOL PASURUAN JL. TIMUR ALUN ALUN BANGIL JL. RAYA GONDANGLEGI 4 BEJI JL. STADION 28 PANDAAN GANG MESJID KAMBENG DS.KEPULUNGAN GEMPOL 0343-881459 0343-658869 0343-611126 0343-414105 0335-422143 0335-843346 0343-633396 0343-854335 0343-741460 0343-655291 0343-636028 0343-636516 67151 67151 67151 67151 67151 67252 67252 67252 67151 67151 67153 67153 67151 67155 0343-636516 DR M MUSTAFA K ISMAIL ISMAIL RIDWAN ISMAIL DR ARIEF FADILLAH RIDWAN RIDWAN SRI WAHYOE RIDWAN RIDWAN ISMAIL ISMAIL CV. AFIA SEJAHTERA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/05/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 PER/02/012011 PER/01/012011 PER/07/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/04/012011 PER/02/012011 PER/02/012011 PER/01/012011 PER/01/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/08/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
8000 7000 7000 7000 10000 8000 7000 7000 7000 7000 7000 12000 14000 7000
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
05597 03769 01813 01820 01826 01830 04162 04160 04161 04163 01868 01867 01865 01866 03613
KLINIK AL-AMIN KLINIK CITRA 1 KLINIK CITRA 3 KLINIK CITRA 5 KLINIK CITRA 6 KLINIK DR. LIA BASUKI RB. DEWI MASYITHOH RB. AISIYAH RB. POGAR PUSKESMAS PURWOSARI RSUD. BANGIL RSUD. DR. SOEDARSONO RSUD. MOCH. SALEH RSUD. WALUYO JATI RS MASITOH
JL UNTUNG SUROPATI BLOK A-19 BANGIL JL RAYA NGOPAK 8 REJOSO PASURUAN JL URIP SUMOHARJO 101 PANDAAN JL. PEKOREN NO.10 REMBANG PASURUAN JL. COKROAMINOTO 43 PROBOLINGGO JL. RAYA 240 PAITON PROBOLINGGO JL. TAPAAN KOMPLEK MASJID AL-KAUTSAR JL. PAHLAWAN SUNARYO NO.257 PANDAAN JL. SUPRIYADI NO.14 BANGIL JL. RAYA PURWOSARI NO.68A PURWOSARI JL. DR SOETOMO NO. BANGIL JL. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO PASURUAN JL. MAYJEN PANJAITAN 65 ROBOLINGGO JL. DR. SOETOMO KRAKSAAN PROB JL A YANI 6
0343-482366 0343-631366 0343-745537 0335-421756 0335-841144
67152 67151 67151 67151 67252 67252
DR. AGUNG BASUKI DR. HJ. HERLY HANDAJANI DR SUGENG WINARTO DR BUDI PURWOHADI DR HARIYADI SANTOSA DR H HANDAYANTO MM RIDWAN RIDWAN RIDWAN RIDWAN DR.LIA BASUKI DR FITRI INDAHYANTI
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
6000 10000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
v v v v v
-0343-411437 67151 -0343-637367 -0343-741451 -0343-611521 67162 0343-421073 0343-741018 67153 67126 67219 67282 67153
v v v v v v
v v v v v v
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
169/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 06208 06979 05087 03618 04369 05470 01869 01870 03614 04368 01872 04157 01874 01871 01873 03615 01875 01878 06363 03617 03616 04372 05086 04370 01877 04371 01876 01879 04489 05563 RS PANCA DHARMA RSB MITRA SEHAT MEDIKA APOTEK SUMBERWARAS RSUD BANGIL APOTIK KIMIA FARMA APOTEK SEHAT APOTIK FAJAR APOTIK PASURUAN APOTIK PASURUAN APOTIK PURUT APOTIK RACHMAT APOTIK WARAS APOTIK ALOHA APOTIK ANJASMORO APOTIK BANGIL APOTIK FAJAR APOTIK SUMBER BARU OPTIK ARIES OPTIK DUTA OPTIK INT. PRBLNGO OPTIK INTERNATIONAL PASURUAN OPTIK JAYA OPTIK JJ OPTIK MARLIN OPTIK SAMUDRA OPTIK SINAR JAYA OPTIK INTERNASIONAL OPTIK INTERNASIONAL OPTIK TERANG LABORATORIUM IRMA JL.MAYJEN PANJAITAN NO 40 PROBOLINGGO JL. BALAI KOTA 33 PASURUAN JL BALAIKOTA 33 PASURUAN JL.DR.WAHIDIN SUDIRO HUSODO 211 PASURUAN JL. P. SUDIRMAN 86 PASURUAN JL DR SOETOMO NO 7 BANGIL JL. RAYA PASEGAN 350 PORONG JL. ANJASMORO PASURUAN JL. PLAZA UNTUNG SUROPATI BANGIL JL MAYJEN PANJAITAN 45 PROBOLINGGO JL. PROBOLINGGO JL RAYA SUKOREJO NO 14 A JL RAYA BY PASS NO 6 PANDAAN PASURUAN JL. JOGOSARI NO. 20 PANDAAN PASURUAN JL DR SUTOMO 101 BANGIL JL DR WAHIDIN SELATAN NO 69 PASURUAN 0343-636064 0343-426342 0335-842003 0335-423717 0343-421102 0343-421102 0343-423691 0343-424326 0343-741907 0343-633794 0335-422357 0343-427002 0343-426301 0343-635682 0343-423212 0343-742171 0335-841327 -03437743274 67251 67151 67251 67252 67151 67151 67151 67151 67153 67282 67151 67252 67252 67151 67151 67151 67151 67153 61274 67161 67156 67151 0343-636083 SOEHARDJITO, BSC SUWANTO B D MA MARGONO NORMA LUCAS IRAWAN TANUMIHARDJA SURIADI MUSLIM DRA YULETI MM NI NYOMAN SITA SOEHARJITO, BSC ROY DANUSEPUTRO ROY DANUSEPUTRO DRG RUSDIANTO H MOCH EDDY ROSIDI NOOR WIDODO DR JUDI DERMAWAN MM KES MA MARGONO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/36/012011 PER/48/IKS/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
v v
v v
10000
70 7000
v v v v v v v v
PER/17/012011 PER/20/012011 PER/19/012011 PER/18/IKS/012008
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2008
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008
v v v v
7000
7000 7000 7000
PER/21/IKS/012009 PER/23/IKS/012009 PER/18/012011
01/01/2009 01/01/2009 01/01/2011
31/12/2009 31/12/2009 31/12/2011
v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
JL. RA KARTINI NO.17 PANDAAN JL DR SUTOMO NO 29 RT 01/01 MANGUNHARJO JL DR SUTOMO PLAZA MANGUNHARDJO B1-B2 JL SUKARNO HATTA BLOK A30 PASURUAN JL. KH.WAKHID HASYIM NO.134-136 PASURUAN JL RA KARTINI 16 D PANDAAN JL. KH. WAKHID HASYIM NO.103 PASURUAN JL. PASAR RAYA U. SUROPATI BANGIL JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.197 KRAKSAAN-PASURUAN JL. PLAZA BL B-2 PROBOLINGGO JL. RAYA PASURUAN JL. HASAN MUNADI NO.23 GUNUNG GANGSIR PASURUAN JL A I S NASUTION NO 6
v v v v v v v v v
PER/27/012011 PER/29/012011 PER/22/012011 PER/21/012011 PER/32/IKS/012010 PER/28/012011 PER/23/012011 PER/24/IKS/012011 PER/25/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v v v v
7000 1000 7000 7000 7000
7000 7000 7000 7000 7000 7000
PER/20/IKS/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000 PKR102001
JO144040

Halaman : Tanggal :
170/226 20-07-2011 14:02:17

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
04158 04159 04825 06164 04826 01881 04490 01883 01882
LABORATORIUM KLINIK JAWA LABORATORIUM KLINIK OPTIMA LABORATORIUM MEDIS LABORATORIUM MEDIS WIJAYA KUSUMA LABORATORIUM PRIMA LABORATORIUM SEJAHTERA LABORATORIUM TANJUNG LABORATORIUM KLINIS SWASTA PAN LABORATORIUM MEDIS SEHAT
JL. TONGKOL NO.15 BANGIL JL. ALUN-ALUN TIMUR NO.49 BANGIL JL BALAIKOTA NO 33 PASURUAN JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO NO 196 PASURUAN JL RAYA KEMISIK PANDAAN JL AHMAD YANI NO 12 JL TANJUNG NO 15 B GEMPOL PASURUAN JL. RAYA KEDUNG ASRI 1 PANDAAN JL. RAYA PORONG NO.162 JL A YANI NO 6 BANGIL JL. MAYJEN PANJAITAN NO 45 JL DR. SOETOMO NO 01 KRAKSAAN
0343-741898 0343-741460 0343-424450 0343-427659 0343-634685 0335-425416 0343-842624 -
67153 67153 67151 67151 67151 67252 67156
0343-425585 -
SRI PRASETIJANINGSIH SOEKARDJI ROY DANUSEPUTRO
v v v v
v v v v v v v
PER/32/012011 PER/33/012011 PER/14/IKS/012009 PER/35/012011 PER/31/012011 PER/30/012011 PER/34/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2009 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2009 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v v v v
7000 7000
7000 7000 7000 7000 7000 7000
IBU DAMAYANTI H SUTRISNO, AMDK EKO MEISTYANANTO, SP
v v v v v
0800000000014 RSI MASYITOH (TRAUMA CENTER) 0800000000015 RSUD. MOCH. SALEH (TRAUMA CENTER) 0800000000013 RSUD. WALUYOJATI (TRAUMA CENTER)
67153 67251 67282
DR H. HANDAYANTO DR. BUDI PURWOHADI DR. HARIYADI SANTOSA
v v v
PER/42/IKS/TC/072007 PER/41/IKS/TC/052008 PER/40/IKS/TC/052008
01/01/2008 01/01/2008 01/01/2008
30/06/2008 31/12/2008 31/12/2008
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
171/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N05 - MOJOKERTO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06676 BP CITA MULIA PERUM WIKARSA BLOK G NO 1 0321-323302 61363 DR HARYO BASUKI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT II,SHIFT I), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/24/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2011 30/06/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v
11000
06010
BP MITRA 38
JL RAYA WATES SUMPAK NO 132 TROWULAN MOJOKERTO
0321-492876
61351
IR H T ISMAIL
PER/22/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
06011
BP MITRA 39
JL RAYA DIWEK NO 12B DIWEK JOMBANG
61462
IR H T ISMAIL
PER/18/052011
01/05/2011
31/10/2011
5000
06677
BP NABILA HUSADA
JL WONOSARI WARUGUNUNG PACET
0321-690283
61363
DR SUJATMIKO
PER/21/072011
01/07/2011
30/06/2012
8000
06348
BP SAFIRA
JL TRUNOJOYO NO 11A MOJOKERTO
0321-323239
61382
MUHAMMAD RIDWAN SH
PER/23/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
01890
BP. JAMSOSTEK 106
JL. RAYA WONOSARI 112 NGORO
0321-6817998 61385
0321-877187
IR T ISMAIL
PER/22/072011
01/07/2011
30/06/2012
9000
01886
BP. JAMSOSTEK 47
JL. RAYA JETIS 57
0321-363786
61352
0321-877187
IR T ISMAIL
PER/22/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
03837
DRG FANNY M KARAMOY
JL NIAGA NO 127 MOJOSARI
0321-592649
61382
DRG FANNY M KARAMOY
PER/20/072011
01/07/2011
31/12/2011
15500
07297
KLINIK KAMAR MEDIKA DLANGGU
JL RAYA BADUNG DS BADUNG DS KEDUNGLENGKONG KEC DLANGGU
0321-513355
61371
0321-513366
NOVEL MOHAMAD RAMZY PUTRA
v v v v v v
v v v v v
PER/16/052011
01/05/2011
31/10/2011
5000
10
07413
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN "JAMSOSTEKDUSUN GADING DESA GADINGMANGU KEC PERAK MITRA 14 PERAK" POLI MITRA 11 JL. SUROPATI NO.23 NGORO JOMBANG
081-330000091 61452
IR H ISMAIL
PER/31/072011
01/07/2011
31/12/2011
5000
11
04613
0321-6214181 61473
0321-877187
IR T ISMAIL
PER/22/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
12
03840
POLI MITRA 12
JL ANGGREK NO 24 JOMBANG
0321-878318
61413
0321-877187
IR T ISMAIL
PER/22/072011
01/07/2011
30/06/2012
17000
13
05142
POLI MITRA 26
JL RAYA PLOSO 165 PLOSO
0321-885122
61453
0321-877187
IR T ISMAIL
PER/22/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
14
03836
POLI MOJOSARI (LAB ALFA)
JL. HAYAM WURUK NO. 38 MOJOSARI
0321-594450
61382
DRG FANNY M KARAMOY
PER/20/072011
01/07/2011
31/12/2011
15500
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
05144 01895 01892 05641 03844 05145 04799 04614 05143 04442 03842 01899
RS SUMBER GLAGAH RSUD JOMBANG RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR RS DHARMA HUSADA RS EMMA RS NUR WACHID RS. KARTINI RS. SIDO WARAS RSI SAKINAH RSI. AROFAH APOTIK SEHAT OPTIK FAJAR
JL SUMBER GLAGAH PACET JL. WAHID HASYIM NO.152 JOMBANG JL. HAYAM WURUK NO.25 MOJOSARI JL RAYA NGORO NO 192 NGORO JL RAYA IJEN NO 67 MOJOKERTO JL YOS SUDARSO NO 24 DENANYAR JL. AIRLANGGA NO.137 MOJOSARI MOJOKERTO JL. RAYA PASAR SAWAHAN KM.10 MOJOKERTO JL RA BASUNI NO 12 SOOKO JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI JL HAYAM WURUK NO 18 MOJOSARI JL. MOJOPAHIT STAND VII NO.7 MOJOKERTO
0321-690441 0321-591591 0321-328737 0321-870666 0321-592261 0321-598621 0321-326991 0321-596900 0321-591135 0321-322155
61374 61452 61382 61385 61363 61456 61351 61363 61361 61382 61382 61351
0321-690137 0321-396747 0321-598624 0321-329670 0321-596019 DR ARIF MEILANA FERANANTA DR MAGDALENA SITORUS DR HENDRI MARZUKI DR H EDDIE POESPITO DR MARIA M HARLIM YAYASAN RSI SAKINAH DR SUBANDI AHMADI DRG RUDI SANTOSO HENDRO SASONGKO
PER/53/122009 PER/39/092010 PER/02/012010 PER/ 43/ 102010 PER/20/062010 PER/46/122010 PER/ 10/ 042011 PER/44/072010 PER/34/082010 PER/ 01/ 012011 PER/42/092010 PER/ 05/ 012011
01/12/2009 01/07/2010 01/01/2010 01/10/2010 01/06/2010 01/12/2010 01/04/2011 01/07/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/09/2010 01/01/2011
30/11/2010 30/06/2011 31/12/2010 31/03/2011 31/05/2011 30/06/2011 30/06/2011 30/06/2011 28/02/2011 30/06/2011 31/08/2011 31/12/2011
7000 7000 7000 7000 7000
v v v v v v v
7000 7000
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
172/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N05 - MOJOKERTO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 06006 05146 03841 06007 04439 03845 03847 03846 OPTIK FAJAR SURYA OPTIK NUSA OPTIK PELANGI OPTIK SENTRAL LABORATORIUM ALFA JL RAYA PLOSO NO 165 JL PAHLAWAN NO 40 C JL HAYAM WURUK NO 34 MOJOSARI JL WACHID HASYIM NO 88 JL. HAYAM WURUK NO.38 MOJOSARI 0321-7284399 61452 0321-327247 0321-868879 0321-594450 0321-391954 -0321597029 0321-591591 0321-598621 0321-596900 0321-321922 61382 61363 61363 61363 61363 61363 61351 61452 61382 61351 0321-887559 0321-598624 0321-329670 DR MAGDALENA SITORUS DR MARIA M HARLIM SP.PD DR HR SETIOHARTONO DR SULAIMAN ROSYID DIDIK PURWANTO NURSALIM HERI SURYANTO MAT SUKRI DRG RUDY SANTOSO HADI SOFWAN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/ 30/ 062010 PER/ 19/ 052011 PER/29/062010 PER/ 04/ 012011 PER/49/122010 PER/44/112010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/07/2010 01/05/2011 01/07/2010 01/01/2011 01/12/2010 01/11/2010 30/06/2011 30/04/2012 30/06/2011 30/06/2011 30/11/2011 31/10/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
LABORATORIUM MEDIS & RONTGEN WIJAYA JL WIJAYA KUSUMA NO 9 MOJOKERTO KUSUMA LAB ALON-ALON LAB GAJAH MADA JL DIPONEGORO NO 3 JOMBANG JL GAJAH MADA NO 15 MOJOSARI JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI JL RAYA IJEN NO 67 JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10 BANGSAL JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI JL R A BASUNI NO 12
0800000000010 RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR (RS TC) 0900000000027 RS EMMA (RS TC) 0800000000011 RS SIDO WARAS (RS TC) 0800000000034 RSI AROFAH (RS TC) 0800000000033 RSI SAKINAH (RS TC)
PER/ 07/ 012011
01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011 01/05/2011 01/05/2010
31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012 30/04/2012 30/04/2011 7000
v v v v
PER/ 259/ 012011 PER/ 09/ 032011 PER/ 14/ 042011 PER/ 35/ 052010
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
173/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N06 - BANYUWANGI

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 06292 06355 BP KHADIJAH PKU MUHAMMADIYAH MUNCAR DR HJ FAIDA, MMR DSN STOPLAS RT 1/2 MUNCAR JL DIPONEGORO 64-65 GENTENG 68453 68465 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT PER/10/012011 PER/11/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7500 7500
07053
DR PITOYO
JL G RINGGIT 03/02 BESUKI
081-24976140 68352
PER/18/012011
01/01/2011
31/12/2011
5000
02602
DR SINDIANA
JL RAYA ASEMBAGUS SITUBONDO
-0333451198
68453
PER/36/012011
01/02/2011
31/12/2011
7000
5 6
04608 04432
DR YUNI VEROSITA DR. AMAN WAHYUDI
JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO JL. RAYA ROGO JAMPI BANYUWANGI
-08123219960 68362 -0333631149 68462
PER/08/012011 PER/35/012011
01/01/2011 01/02/2011
31/12/2011 31/12/2011
8000 7000
7 8 9 10 11 12
04028 03807 04041 04029 04042 04431
DR. EDY HERMANTO DR. ELLY INDAHWATI DR. NIRA ISTA DEWI DR. REZEKIYANTI DR. YOS HERMAWAN DRG ENDANG MULIA H
JL. BRAWIJAYA NO.46B BANYUWANGI JL ARGOPURO SITUBONDO
-0333423711 -0333671727
68418 68355 68482 38523 68483 68472
01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/02/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
10000 7000 9000 8000 9000 7000
JL. GATOT SUBROTO 96 BULUSAN KETAPANG BANYUWANGI -0333416641 JL. BASUKI RAHMAT BANYUWANGI JL. MURIA NO.68 GENTENG BANYUWANGI JL. RAYA MUNCAR TEMBOKREJO MUNCAR BANYUWANGI -0333424118 -0333846068 -0333592890
v v v v v v v
DR. ERWIN VITIAWATI
v v v v v v v
13 14 15 16 17
06375 05350 04043 04609 04433
DRG WIDODO SETIO R DRG WIWIN INDRAYANTI DRG. DEWI RESTUANI DRG. GUSTINI KWARTIANTI DRG. SUNIYAH DSN KRJ RT 3/8 GENTENG WETAN JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.59 BANYUWANGI JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO JL. RAYA ROGOJAMPI BANYUWANGI
0333-845095 -0333421477
68461 68465 68415
01/01/2011 01/02/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
5000 5000 12500 10000 10000
-08123219960 68354 68462
18 19 20 21 22 23 24 25
05351 04830 04052 07384 06391 04209 04828 04202
POLIKLINIK NU BINA SEHAT DR. ERWIN VITIAWATI RSUD BLAMBANGAN RSUD DR ABDOER ROHEM RS AL HUDA RS. ELIZABETH SITUBONDO RSUD. SITUBONDO LAB DIKES 1 JL. WR.SUPRATMAN NO.2A SITUBONDO JL. ANGGREK NO.168 SITUBONDO JL. LETKOL ISTIQLAH NO.42 BANYUWANGI JL. RAJAWALI NO.59 SITUBONDO JL. LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI JL ANGGREK 68
0333-898764 -0333421118 0333-671028 -671174 -421254
68467 68351 68418 68356 68465 68351 68351 68416
DR. ISMUNARSO PEMDA SITUBONDO
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
5000 0
v v v v
v v v v
PER/40/012011 PER/50/052011 PER/42/012011 PER/41/012011
01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
v v v v
11000 10000 10000 7000 70
036/PER/092008
01/07/2008
30/09/2008
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
174/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N07 - MADIUN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05050 PKM DOLOPO JL. PANJANG PUNJUNG KEL. BANGUNSARI KEC DOLOPO KAB 0351-368601 MADIUN DUKUH DRUJU RT.1 RW 1 DS DONOROJO PACITAN 0357-511827 63151 DR SAIFUDIN PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/044/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/12/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000
05097
PKM DONOROJO
63552
DR. IMAN DARMAWAN
PER/037/092009
01/09/2009
31/08/2010
2500
05051
PKM GEGER
JL. RAYA MADIUN-PONOROGO NO.58 GEGER KAB MADIUN
0351-367158
63171
DRG. SUNU SETYOWATI
PER/005/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05098
PKM KEBON AGUNG
DSN. KRAJAN RT.1 RW.1 DS KEBON AGUNG PACITAN
0357-883486
63552
DR. AGUS SUBIYANTO
PER/016/012011
01/01/2011
31/12/2011
2500
05099
PKM KEDUNG BENDO
JL. RAYA PONOROGO-PACITAN KM 20 KEC ARJOSARI PACITAN
0357-636060
63552
DR WAHYU BASUKI RAHMAD
PER/040/022011
01/02/2011
31/12/2011
2500
05056
PKM MADIUN (NGLAMES)
JL. PUSKESMAS NO. 9 NGLAMES KEC. MADIUN KAB. MADIUN 0351-458271
63151
DR. MARIA EVARISTA
PER/027/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05100
PKM NAWANGAN
JL. RAYA NAWANGAN PACITAN
0357-371030
63552
DR. PRANINGTYASWIDYANING
PER/032/092009
01/09/2009
31/08/2010
2500
05101
PKM NGADIROJO
RT.05 RW.04 DS COKROKEMBANG KEC.NGADIROJO PACITAN 0357-441116
63552
DR. SUKAMTO
PER/015/012011
01/01/2011
31/12/2011
1000
05102
PKM PACITAN
JL. GRINDULU NO. 33 PACITAN
0357-883894
63552
DR. BAMBANG IRAWAN
PER/026/012011
01/01/2011
31/12/2011
2500
10
05103
PKM PRINGKUKU
JL TUMPAK RINJING KM 22 DS NGADIREJAN KEC PRINGKUKU 0357-511706 PACITAN DS JATIMALANG KM 2 KEC ARJOSARI PACITAN
63552
DR. HANIK SUBEKTI
PER/012/012011
03/01/2011
31/12/2011
2500
11
07280
PUSKESMAS ARJOSARI PACITAN
-08125249788 63512
DR . H. LEKSONO
PER/035/052011
01/05/2011
31/12/2011
2000
12
04903
PUSKESMAS BALEREJO
JL. RAYA MADIUN-SURABAYA NO.82 KAB.MADIUN
0351-383798
63151
ANTONIUS AGUS WIDODO,SKM
PER/009/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
13
05167
PUSKESMAS BRINGIN NGAWI
DS BERO KEC BRINGIN NGAWI
0351-7788113 63252
DR MOCH NIZAR YULIANTO
PER/013/012011
01/01/2011
31/12/2011
2500
14
01919
PUSKESMAS JETIS PONOROGO
JL. JEND. SUDIRMAN 76 JETIS
0352-312100
63451
DR J. HARJONO
PER/06/012010
01/01/2010
31/12/2010
7000
15
04942
PUSKESMAS KARANGJATI
JL. RAYA CARUBAN-NGAWI NO.03 NGAWI
0351-661024
63252
DR YUDONO
PER/037/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
16
05521
PUSKESMAS KREBET MADIUN
JL RY GAWANG UTARA NO 55 DS KREBET KEC PILANGKENCENG JL SOKO-KWADUNGAN DS WAROKKALONG NGAWI
0351-386379
63154
DR ERLINA SRI ORBANINGWATI
PER/024/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
05165
PUSKESMAS KWADUNGAN NGAWI
0351-7756744 63283
0351-331048
DR AGUS PRIYAMBODO
PER/030/012011
01/01/2011
31/12/2011
2500
18
04941
PUSKESMAS PADAS
JL. RAYA NGAWI-CARUBAN NO.38 NGAWI
63252
DR. HERI NURFAHRUDIN
PER/038/052011
01/05/2011
31/12/2011
2500
19
05166
PUSKESMAS PANGKUR NGAWI
DS PANGKUR KEC PANGKUR KAB NGAWI
0351-7788522 63252
DR ZAIN RATNA PRIYANTO
PER/028/012011
01/01/2011
31/12/2011
2500
20
04779
PUSKESMAS PULUNG
JL. DR. SUTOMO NO.31 PULUNG KAB.PONOROGO
0352-571118
63451
DR. BARUNANTO ASHADI
PER/014/012009
01/01/2009
31/12/2009
7000
21
04831
PUSKESMAS SARADAN
JL. RAYA SARADAN MADIUN
0351-383509
63151
DR. PORWASIS
PER/007/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
22
01920
PUSKESMAS TANJUNGSARI PACITAN
JL.. P SUDIRMAN 67 TANJUNGSARI PACITAN
0357-881377
63552
KUSNADI SURAHMAT
PER/020/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
23
07262
PUSKESMAS TULAKAN PACITAN
JL BUNGUR-LOROK KEC TULAKAN KAB PACITAN
0357-441165
63512
DR NATSIR NUGROHO
PER/032/042011
01/04/2011
31/12/2011
2000
24
07263
BP MITRA 42 PACITAN
JL KA POSONG NO 22 TANJUNGSARI PACITAN
63512
IR H.TEUKU ISMAIL
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/033/052011
01/05/2011
31/12/2011
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
175/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N07 - MADIUN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 04196 BP. BHAKTI RAHAYU JL MH. THAMRIN NO 99 MADIUN (UTARA POS POLISI KLEGEN) 0351-462439 63151 0351-462439 BHAKTI NADINA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/018/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
v v v v
7000
26
05520
JL CEMPAKA NO 30-A CARUBAN KEC MEJAYAN
081-335492052 63153
PER/023/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
27
02608
DR NANIEK JULIANY
JL AHMAD YANI NO 41MAGETAN (DEPAN SMP 3 MAGETAN)
0351-891888
63352
DR NANIEK
PER/003/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
28 29
01911 04195
DR. PUJIONO KLINIK FAJAR DATARI
JL. SUKOWATI NO.2 DSN.DUNGUSDS.KARANG ASRINGAWI JL. BATORO KATONG NO.20 PONOROGO
0351-747960 0352-462379
63252 63451
DR PUJIONO TITIK MARIJATI
PER/002/012011 PER/004/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
v v
30
01909
POLIKLINIK PANTI BAGIJA
JL. BILITON NO.15 MADIUN
0351-462688
63152
YAYASAN PANTI BAGIJA
PER/001/012011
01/01/2011
31/12/2011
6000
31
05104
PKM SUDIMORO
JL. RAYA SUDIMORO PACITAN
63552
DR. JOKO PRIYANTO
PER/036/092009
01/09/2009
31/08/2010
70
32
05105
PKM TEGALOMBO
DS KEBONDALEM PACITAN
63552
DR. ROSYID ASHARI
PER/45/092008
01/09/2008
31/08/2009
500
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
06687 06658 05934 05045 07313 06342 07303 05549 01925 02610
RSUD DR SAYIDIMAN MAGETAN RSUD DR SOEDHONO MADIUN RSUD KABUPATEN PACITAN RSUD. DR. SOEROTO NGAWI OPTIK NUSA OPTIK PRANOTO OPTIK PRANOTO MADIUN OPTIK SINAR OPTIK TASIKMALAYA LAB SARANA MEDIKA
JL PAHLAWAN NO 2 MAGETAN JL DR SOETOMO NO 59 MADIUN JL.AHMAD YANI N0.51 PACITAN JL. DR. WAHIDIN NO. 27 NGAWI JL RAYA NGAWI NO 12 DS MALANG RT/RW 03/02 KEC MAOSPATI MAGETAN JL BASUKI RAHMAT PERTOKOAN NO 3-4 RT 01/01 KARANGGENENG KEL MARGOMULYO JL KOL MAHARDI NO 2-A PANGONGANGAN MANGUHARJO MADIUN JL AHMAD YANI NO 82 KEL PACITAN KEC PACITAN KOTA PACITAN JAWA TIMUR JL. PAHLAWAN NO.91 MADIUN JL P SUDIRMAN 43 MADIUN
0351-895023 0351-464325 0357-881410 0351-749023
63352 63161 63512 63252
0351-895067 0351-458054 0357-883818 0351-744774 0271-893494 -
PEMDA KAB MAGETAN PROPINSI JAWA TIMUR DR SRI YUSWANTI Z.SP.M DRG. HENDRO WAHYUDIONO NURSALIM H PRANOTO HJ ANDRI RETNO UNTARI, S.SOS / H.PRANOTO BAMBANG T. PRABOWO HOKMAN HARIS SUWARTININGSIH
PER/025/012011 PER/014/012011 PER/042/012011 PER/023/082009
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/08/2009 01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/07/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
10000 20000 20000 20000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
0351-7845705 63352 0351-746462 0351-461199 0357-885648 0351-464230 0351-459072 63252 63151 63512 63151 63151
v v v v v v
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
176/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N08 - BLITAR

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06969 BP DHARMA HUSADA JL URIP SUMOHARJO NO 16 A WLINGI BLITAR 66151 DR ANIS BITRIARNO M MRS PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/001/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
v v
10000
05308
DR BOEDI SOEGIONO
JL RAYA UTARA NO 3 LODOYO TIMUR
-081555727379 66151
DR BOEDI SOEGIONO
PER/007/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05287
DR HARIADI
JL. NIAS NO.39 BLITAR
0342-813851
66163
DR HARIADI
v v v v v v v v v
PER/004/012011
01/01/2011
31/12/2011
12000
06972
DR MOKH ROFIQ HINDIONO
JL RAYA KARANGAN KM.07 RT20/03 KARANGAN TRENGGALEK JL SEMERU KAUMAN TULUNGAGUNG
66351
DR MOKH ROFIQ HINDIONO
PER/035/072011
01/07/2011
31/12/2011
10000
06259
DR SUWANTI SISWANTORO
-08123402654 66252
DR SUWANTI SISWANTORO
PER/030/042011
01/04/2011
31/12/2011
70000
06356
DR TUTUT WAHYUNINGUMI R
JL RAYA MASTRIP TOGOGAN RT 01/02 SRENGAT BLITAR
0342-553528
66152
PER/005/042011
01/04/2011
31/12/2011
10000
7 8
05306 05307
DR UMRO'ATUN HILALIYAH DR WASINGAH
JL KALIWATU NO 10 PAKUNDEN PERUMAHAN PURI KENARI ASRI BLOK E 1-3 BLITAR
66151 66151
PER/008/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/006/2011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
06971
DR. ABU MARDAH
JL RAYA GRAGALAN RT.05/02 TANJUNGSARI BOYOLANGU TULUNGAGUNG JL. RAYA DURENAN TRENGGALEK JL. I GUSTI NGURAH RAI NO.7 TRENGGALEK JL DEMUK NO 79 NGUNUT TULUNGAGUNG
66252
DR ABU MARDAH
v v v
PER/016/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
10 11 12
05288 04096 06970
DR. ANIK KHOIRUN N. DR. H. SARDJONO BASKORO POLIKLINIK RSI MADINAH
-0355878226 -0355793664 -
66351 66373 66252
DR H MUKSIN
PER/003/012011 PER/009/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/018/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 10000
v v
v v v v v v v v v
v v
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
01926 06395 01935 07164 03669 01942 07349 07348 04358 04359
POLIKLINIK TAMANAN TULUNGAGUNG RSD MARDI WALUYO RSU DR ISKAK TULUNGAGUNG RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK APOTIK BHAKTI SANTOSO APOTIK RSUD DR KOESMA OPTIK ANNISA TRENGGALEK OPTIK ANNISA TULUNGAGUNG OPTIK INDRA BLITAR OPTIK INDRA TULUNGAGUNG
JL. SUPRIYADI NO.210 TULUNGAGUNG JL KALIMANTAN NO 113 BLITAR JL. P. SUDIRMAN TULUNGAGUNG JL DR SUTOMO NO 2 TRENGGALEK JL. DIPONEGORO NO.100 TULUNGAGUNG JL. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 880 TUBAN JL SUKARNO HATTA NO 121 KELUTAN TRENGGALEK JL HASYIM ASHARI NO 4 KAUMAN TULUNGAGUNG JL. MERDEKA NO.72A BLITAR JL. BASUKI RAHMAT NO.37 TULUNGAGUNG JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO TULUNGAGUNG
-0355321270 0342-801111 0355-791118 -0355324441 -
66263 66151 66252 66351
0355-791118 RSUD DR SOEDOMO
PER/002/01/2011 PER/012/032011 PER/011/012011 PER/019/012011 PER/013/012011
01/01/2011 01/03/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
12000 10000 30000 20000 7000 7000
66352 66252
AHMAD BISRI AHMAD BISRI BUDI PRASETYO
v v v v v
v v v
01/06/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 30/04/2012
v v v v
7000 7000
-0342-801804 66151 -0342-335078 0355-322609 66252
1100000000017 RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG (TC )
0355-322165
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
177/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N09 - MADURA

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06859 DR IMELDA KRISNASARI JL LETNAN RAMLI III/2 SUMENEP 69452 DR IMELDA KRISNASARI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT IKS/07/082010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2010 31/07/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
v v v v v v v
v v v v v v v v
7000
2 3 4
06047 03785 05503
DR INTAN RETNOSARI DR WIDYA KURNIA DR YULIA MAYASIN, SE
JL JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO 7 A JL KESEHATAN NO 14 PAMEKASAN JL PANGLIMA SUDIRMAN 109
69252 69315
DR INTAN RETNOSARI DR WIDYA KURNIA DR YULIA MAYASIN SE
IKS/03/022010 IKS/04/042011 IKS/02/042011
01/02/2010 01/04/2011 01/04/2011
31/01/2011 31/03/2012 31/03/2012
1000 7000 7000
081-23256912 69151
5 6 7
01945 04753 06958
DR. R ARIE YANUAR DRG.R SRI ROCHANI DRG.SOEVRIENI EKA BODIARTI
JL. STADION 89 PAMEKASAN JL. RAYA TLANAKAN PAMEKASAN JL.PINTU GERBANG NO.136 PAMEKASAN
69352 69352
DR ARIE YANUAR R DRG. R SRI ROCHANI DRG SOEVRIENI E. B
IKS/03/042011 IKS/01/112008
01/04/2011 01/11/2008 01/12/2010
31/03/2012 31/10/2009 30/11/2011
7000 3000 7000
-08123056510 69352
SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
IKS/08/122010
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
03987 04015 01943 01953 05935 04481 01952 01950 04062 01951 01949 04014
DR SURYATI DR. H. FITRIL AKBAR DR. SURYATI PUSKESMAS KOTA APOTIK KIMIA FARMA 163 APOTIK KIMIA FARMA PT APOTIK MUAFARMA APOTIK PRADITA APOTIK PRIMA APOTIK SETIA APOTIK MUAGIRI III APOTIK PRIMA
JL RAYA BANYU ACU BANGKALAN JL. KAPTEN TISAN NO.328 SUMENEP JL. RAYA KAMAL BANGKALAN JL. TEUKU UMAR NO.1 BANGKALAN JL JOKOTOLE NO. 4 KAB. BANGKALAN JL.TRUNOJOYO NO. 92 KAB. PAMEKASAN JL. VETERAN NO.1 SUMENEP JL. KARTINI NO.7 BANGKALAN JL. DR. WAHIDIN NO.47 SUMENEP JL. KESEHATAN PAMEKASAN JL. A. YANI NO.1 BANGKALAN JL. DR.WAHIDIN NO.47 SUMENEP
69151
IKS/01/092010
01/09/2010
31/08/2011
7000 7000
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT
IKS/01/092007 IKS/01/092010 IKS/07/092010 IKS/01/092009 IKS/01/092007 IKS/01/092007 IKS/01/022007 IKS/01/092007 IKS/01/092007
01/09/2007 01/09/2010 01/09/2010 01/09/2009 01/09/2007 01/09/2007 01/02/2007 01/09/2007 01/09/2007
31/08/2008 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2010 31/08/2008 31/08/2008 31/01/2008 31/08/2008 31/08/2008
v v v v v v v v v
7000 15000
69151 69155 69352 69454 69151 69453 69352 69115
7000 7000 7000 7000 7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
178/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N10 - BOJONEGORO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 05026 PKM DANDER JL DANDER TEMAYANG N0 8 62152 DR TUTIK PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/22/072009 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/08/2009 30/07/2010 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
10000
05025
PKM KAPAS
JL RAYA KAPAS 132 BOJONEGORO
0353-885541
62152
DR. ALAN PERDANA
PER/24/072009
01/08/2009
30/07/2010
10000
05024
PKM NGASEM
JL KADARUSMAN 306 NGASEM
0353-411034
62152
DR. DANUTYAS
PER/23/072009
01/08/2009
31/07/2010
10000
05290
PUSKESMAS RENGEL
JL RAYA RENGEL - TUBAN
0356-811233
62364
DR. YUSNITA F
PER/09/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05291
BP MITRA 10
JL. GAJAH MADA NO. 31B CEPU
0296-423669
58252
IR T. ISMAIL
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
05341
BP MITRA 30
JL. SETASIUN NO.4 BABAT
0322-451058
62252
IR. T. ISMAIL
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03826
BP MITRA 5
JL. DR CIPTO NO.129 B BOJONEGORO
0353-892665
62162
0321-878318
IR.T.ISMAIL
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
20000
01932
BP MITRA 6
JL. WR. SUPRATMAN NO. 35
0356-321394
62353
0321-877187
IR .T.ISMAIL
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
05293
BP MITRA 7
DS. MARAKURAK-KAREK TUBAN
0356-711808
62361
0321-877187
IR. T. ISMAIL
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
10
01931
BP MITRA 8
JL ANDAN WANGI NO.43 RT.01/RW.01
0322-7722188 62252
IR. T. ISMAIL
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
11
06939
BP PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH
JALAN RAYA DEANDLES PACIRAN
081-554747737 62252
PER/26/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
12
05983
BP. MITRA 40 MINA TANI
JL KAUMAN 18 PACIRAN BRONDONG
62252
IR. T ISMAIL
v v v
PER/07/012011
01/01/2011
21/12/2011
7000
13
07118
DR. TRI DIAN NOVITA
JL RAYA 1106 SUMBERREJO
62152
DR. TRI DIAN NOVITA
PER/21/022011
01/02/2011
31/12/2011
4000
14
05023
PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL RAYA KALITIDU 271 BOJONEGORO
0353-511731
62152
0353-511678
DR DIANA K
v v v v v v v v
PER/10/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
15 16 17 18 19 20
03832 03827 03831 04251 04252 06248
RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN RSUD DR. KOESMA TUBAN RSUD SOSODORO DJATI OPTIK GAJAH MADA OPTIK REZANUSA GROUP LAB. KLINIK BAKES MUHAMMADIYAH BLIMBING
JL KUSUMA BANGSA NO. 07 LAMONGAN JL.DR WAHIDIN SUDIRO NO.800 TUBAN JL DR WAHIDIN NO.40 BOJONEGORO JL. DIPONEGORO NO.36 BOJONEGORO JL. JEND.SUDIRMAN NO.30 LAMONGAN JL. BASUKI RACHMAD NO. 02
0322-321718 0356-321010 0353-881193 0353-883305 0322-321282 0322-663508
62257 62352 62152 62152 16414 62252
DR. BAMBANG SUHARIYANTO DR. SUNHADI, M KES ABDUL MUNIF NURSALIM YAYASAN MUHAMAMDIYAH
PER/17/012011 PER/18/012011 PER/16/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/07/2009
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/05/2010
7000 10000 10000 7000 7000 4000
v v
v v v
PER/19/012011 PER/20/012011 PER/21/072009
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
179/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N11 - SIDOARJO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 01979 01987 01986 01975 BP SATRIA HUSADA (BP 49) BP SATRIA HUSADA (BP 92) BP. JAMSOSTEK 100 BP. JAMSOSTEK 16 JL. RAYA BUDURAN 337 BUDURAN JL. RAYA NGABAN 6 TANGGULANGIN JL. RAJAWALI NO.16 BETRO SEDATI SIDOARJOI JL. RY.COKROAMINOTO RUKO MEGAH RAYA BLOK B NO 2 KEMASANAN KRIAN JL. KOMBES POL. M. DURYAT NO.19 SIDOARJO -031-8941924 61252 -031-8963190 61252 031-8678041 61252 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/26/012011 PER/27/012011 PER/11/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT KAMIS, JUM'AT, 3,SHIFT 2), GIGI (SHIFT SABTU 1,SHIFT 2) PER/02/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
DR ERWIN WIDIARMANTO
SENIN UMUM (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) SABTU
10000 7000 7000 10000
-08283474637 61252
01976
BP. JAMSOSTEK 17
-03170962434 61252
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
6 7 8
01977 01978 01980
BP. JAMSOSTEK 20 BP. JAMSOSTEK 48 BP. JAMSOSTEK 57
JL RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 KRAMAT TEMENGGUNG TARIK JL. RAYA GELAM 24 GELAM CANDI JL. LETJEN SUTOYO 4 BUNGURASIH MEDAENG WARU
-031-363067
61252
089675893657 -
PER/12/012011 PER/05/012011 PER/28/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 10000 8000
-031-70004807 61252 -085231572758 61252
9 10 11 12
01981 01982 01989 01983
BP. JAMSOSTEK 60 BP. JAMSOSTEK 61 BP. JAMSOSTEK 62 BP. JAMSOSTEK 63
JL. MERBABU BLOK A NO. 5 KEPUHKIRIMAN WARU KOMPLEKS SEPANJANG TOWN HOUSE C1-3 JL. RAYA KRIAN NO.428 RUKO KRIANINDO A-9 JL KH HASAN BAJURI 79 TAMBAKREJO WARU
-031-8666334 61252 -031-71345774 61252 031-8985168 61252
PER/25/012011 PER/10/012011 PER/22/012011 PER/29/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 10000 10000 7000
031-71174532 61252
13 14
01957 01974
BP. JAMSOSTEK 75 BP. JAMSOSTEK 9
JL. RAYA KENONGO TULANGAN (DEPAN PT. TELKOM TULANGAN ) JL. RAYA KLETEK TAMAN NO.34 KLETEK TAMAN
-08283485419 61252 -03170961434 61252
PER/06/012011 PER/01/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
7000 7000
15 16 17 18 19 20
01988 05106 01964 01972 07379 07381
BP. JAMSOSTEK 94 KLINIK ANUGERAH KARYA MEDIKA KLINIK DR NANNY KATILI KLINIK HIDAYAH WARU IV KLINIK MEDIS AS SYIFA KLINIK MEDIS GELORA
KETIMANG NO 10 WONOAYU JL RUKO PERUM PURI INDAH RK-30 SIDOARJO JL. LAPANGAN NO 1 SUKODONO (DEPAN PERUM PERMATA SUKODONO) SIDOARJO JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 238 WARU
-031-8852948 61252 031-77084935 61252 -0811344394 61252
031-8929123 CV AS SYIFA M EDY WIYONO
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/06/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 5000 7000 7000 100 3000
v v v v v v v
-031-8548242 61252 61275 61233
JL BHAYANGKARI NO 534 DS JUWET-KENONGO PORONG SDA 0343-855169 PERUM TAMAN PINANG INDAH B7/NO 3-3A 031-8929139
21 22 23
05337 04891 07378
KLINIK MEDIS MELATI KLINIK RAHAYU KLINIK SEHATI
JL RAYA IMAM BONJOL NO 107 KRIAN JL. BERINGIN INDAH I NO.69 TROSOBO SIDOARJO RUKO GRAHA TIRTA NO 7 PERUM GRAHA TIRTA WARU SDA
031-8976448 031-7886336
61252 61252
DR DINA MARIANI
PER/19/012011 PER/30/012011 PER/60/062011
01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
5000 5000 3000
031-77000977 61276
v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG
24 25 26 27 28
02605 04890 01973 01985 01960
KLINIK SURYA GIRI JAYA I KLINIK TARRIZA KLINIK WIETA RELASA MEDIKA KRIYANDAS ANWAR MEDIKA SUKODONO KRIYANDAS NURANI
JL WADUNG ASRI NO 177 WARU SIDOARJO JL. GARUDA NO.46 SEDATI SIDOARJO KOMP RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B NO 8 GEDANGAN JL. SAWO DUNGUS NO. 2 SUKODONO JL. RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO
-8673939 031-8686881
61252 61252
031-58834697 DR. ARIEK DESNATIKA
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 10000 7000 5000
v v v v
-031-8540790 61252 -031-8830988 61252 031-58834704 61252
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
180/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 29 30 31 32 01962 01984 07380 06067 PDB MITRA SEHAT PDB MUTIARA SAKINAH(BP 76) POLIKLINIK CITRA MEDIKA POLIKLINIK KRIAN MEDIKA JL. BALAI DESA UTARA 21 BUDURAN SIDOARJO PONDOK TROSOBO INDAH A-6 TAMAN SIDOARJO JL RAYA WONOAYU NO 11 WONOAYU SIDOARJO JL SEDENGAN MIJEN NO. 23 B KRIAN -031-70388824 61252 -08885729551 61252 031-8971037 031-972127 61233 61252 YAYASAN CITRA KELUARGA SEJAHTERA AINI ULFAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/012011 PER/17/012011 PER/62/062011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/20/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
v v v v v v
7000 7000 3000 3000
33
06644
POLIKLINIK MEDICA UTAMA
JL RAYA WEDI RUKO BLOK A-11 WEST CARE DIAMOND GLOBAL SUKSES MAKMUR GEDANGAN SIDOARJO JL. BUKIT KISMADANI III/36 JENGGOLO II SIDOARJO
-081330304302 61233
DR H SUPARMAN,MM
PER/21/012011
01/01/2011
31/12/2011
3000
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
04683 06538 03287 03288 01968 03289 03286 01967 03925 07214 05848 04667 04684 03927 06024 05017 03930 06539 03931 04668 03928 05461 03933 06044
POLIKLINIK PUCANG
0343-854258 -0317881201 -SIDOARJO 031-8961649
61252 61252 61252 61252 61252 61252 61252 61252
0343-852104 031-7879857 031-8944990 031-8971747 -
DR. DIANA SOFIATI DR FARID AMANSYAH, SPPD
PER/03/012011 PER/42/012011 PER/44/012011 PER/45/012011 PER/43/012011 PER/46/012011 PER/39/012011 PER/38/IKS/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/03/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
5000 100 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 100 1000 70 70
RS BHAYANGKARA PUSDIK GASUM PORONG JL. RAYA PORONG NO 1 PUSKESMAS KRIAN PUSKESMAS SUKODONO PUSKESMAS TAMAN PUSKESMAS WARU RS ANWAR MEDIKA RSUD. SIDOARJO RS MATA FATMA RSI SITI HAJAR RUMAH SAKIT UMUM AL-ISLAM HM MAWARDI OPTIK CAHAYA RB. SITI FATIMAH APOTEK GAMA APOTIK REJEKI APOTIK SURYANI OPTIK INDAH OPTIK MEDIA OPTIK SAHABAT OPTIK TERANG OPTIK TIARA LAB KLINIK WIETA RELASA MEDIKA LAB PERMATA LAB ULTRA MEDICA JL SETIABUDI NO 110 KRIAN SIDOARJO JL DESA PEKARUNGAN KEC. SUKODONO SIDOARJO JL. RAYA NGELOM NO.50 TAMAN SIDOARJO JL BARITO NO 1 WISMA TROPODO WARU SIDOARJO JL SEMAWUT BALONGBENDO JL. MOJOPAHIT NO.422 SIDOARJO JL RAYA KALIJATEN NO 40 SEPANJANG TAMAN JL RADEN PATAH 70-72 JL. KYAI MOJO NO 12A JERUK GAMPING KRIAN JL. RAYA CIPTO MANGUNKUSUMO NO.13 SIDOARJO JL. RAYA KENONGO NO.14 TULANGAN SIDOARJO JL GAJAH MADA NO 128 JL KAHURIPAN NO 6 SIDOARJO JL MOJOPAHIT NO.666 E SIDOARJO JL GAJAH MADA NO 147 SIDOARJO JL GELURAN NO 53 TAMAN JL GAJAH MADA NO 151 SIDOARJO GRIYA CANDRA MAS DB 43 DS.PEPE KEC.SEDATI SIDOARJO JL RAYA WONOCOLO NO 85 SEPANJANG KOMP RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B NO 8 GEDANGAN JL RAYA WONOCOLO NO 51 A SEPANJANG SIDOARJO JL SULTAN AGUNG NO 20
031-71657072 61252 031-8921233 031-8971747 61252 61252 61252 61252 61253 61276 61252 61252
v v v
PER/40/012011 PER/58/032011 PER/41/012011
BPM NU SITI HAJAR
v v
JOKO RENANTO DR. ESTY MARTIANA RACHMIE
v v
DRA NIKEN SURYANI APT
PER/50/012011 PER/52/012011 PER/41/IKS/012010 PER/34/012011 PER/37/012011 PER/36/012011 PER/33/012011 PER/35/012011 PER/35/IKS/012008 PER/48/012011 PER/43/IKS/12010
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2007 01/01/2011 01/01/2010
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2010 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008 31/12/2011 31/12/2010
7000 10000 7000 7000 100 7000 7000 7000 1000 7000 7000
031-77782903 61252 031-8540790 031-8947457 61254 61252 61253 61252 61252 61252
NOVA JOKO P
v v
SUPARDI
v v
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
181/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 58 59 60 01990 LABORATORIUM JENGGOLO JL. JENGGOLO SIDOARJO 031-8964904 JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 0321-361000 61257 61252 61265 0321-362956 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/47/012011 PER/31/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
7000
0700000000008 RSUD SIDOARJO 0800000000036 RS CITRA MEDIKA
PER/32/012011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
182/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N12 - GRESIK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 06727 BALAI PENGOBATAN AL MUBAROK JL. RAYA LEBANIWARAS KM.32, WR.ANOM,GRESIK 031-8976315 61151 SUNARYO,ST,SH,MM PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT P,SHIFT S) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 2), GIGI (SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT P,SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT P,SHIFT S), GIGI (SHIFT S) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/09/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
v v v v v v v v v
7000
04365
BP 12 GRESIK
JL. CERME KIDUL NO.144 GRESIK
031-71134815 61151
YUNI HIDAYATI
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
04366
BP 123 GRESIK
RUKO SUKOMULYONO KAV.10 MANYAR JL.SUKOMULYONO 031-3958546 GRESIK JL RA KARTINI GG IV 12 031-3981179
61121
YUNI HIDAYATI
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
03248
BP JAMSOSTEK 124
DR. WIWIK TRI RAHAYUNINGSIH
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
04367
BP JAMSOSTEK GKB
JL. RAYA BALIKPAPAN NO.6 GKB MANYAR GRESIK
031-3959912
61151
DR. MUZAMMILA
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05111
BP JAMSOSTEK KAMILA KEDANYANG
PERUM GKGA A-10 KEDANYANG
031-3973095
61151
DR MUZAMMILA
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
05552
BP PANGLIMA SUDIRMAN
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 123 GRESIK
031-3980722
61151
SITI CHUSNUL CHOTIMAH
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
02004
BP. JAMSOSTEK 114
JL. RAYA DRIYOREJO NO.191 DS. KARANGLOH DRIYOREJO
-031-7506010
M. ZAHIR SYAH, SE
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
01997
BP. JAMSOSTEK 115
JL. MAYJEN SUNGKONO NO.17 KEBOMAS
031-77328233 61151
M. ZAHIR SYAH, SE
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
10
01996
BP. JAMSOSTEK 116
DS. SAMIR RT.01/RW.01 NO.81DUDUKSAMPEYAN
031-3904687
61162
031-72757426 M. ZAHIR SYAH, SE
v v v v v v v v v v
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
11
02000
BP. JAMSOSTEK 15
DS. KRIKILAN NO.259 DRIYOREJO
-031-7507007 61177
DAWAM RAHARJO,SE
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
12
02001
BP. JAMSOSTEK 24
JL. R.A. KARTINI 236/C9 GD.KARTINI GRESIK
-031-3978551
DAWAM RAHARJO,SE
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
13
01992
BP. JAMSOSTEK 43
JL. RAYA BAMBE NO.79 DRIYOREJO
-031-7591575
M. ZAHIR SYAH, SE
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
14
02002
BP. JAMSOSTEK 78
JL. RAYA LEGUNDI 643 WRINGINANOM
-031-8979965 61151
M. ZAHIR SYAH, SE
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
15
01994
BP. JAMSOSTEK 98
JL RY MOROWUDI NO 239 CERME
031-7993250
61121
HJ. SITI MURIYAH
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
16
04364
BP. WRINGINANOM GRESIK
JL. RY.SUMBER RAME DS.GROMPOL RT/W 1/1 GRESIK
031-71986778 61151
M. ZAHIR SYAH, SE
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
17
06493
KLINIK KAMILA SEMBAYAT
JL. PENDOPO NO.30 DS.SEMBAYAT KEC. MANYAR
031-3942148
61151
031-3930548
DR. MUZAMMILA
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
18
06726
POLIKLINIK SEHAT UTAMA
JL. RAYA KRIKILAN KM.26 DRIYOREJO GRESIK
031-7591417
61151
RETNO INDAH PN
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
04674
PRAKTEK DR.KELUARGA MENGANTI
PERUM SIWALAN INDAH CC 25 KEPATIHAN MENGANTI
031-60909997- 61151 60484128 -031-3951239 61121 031-3950552 031-3978658 031-7406293 031-3950552 031-3951239 61151 61151 60111 61151 61121
DR. WIWIK TRI RAHAYUNINGSIH
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
7000
20 21 22 23 24 25
01998 04377 06233 07363 06026 04428
RSUD IBNU SINA KAB GRESIK RB. DENISA GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK RSI DARUS SYIFA' RSU DENISA APOTIK RSUD GRESIK
JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.243-B JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.736 GRESIK JL. JENDERAL AHMAD YANI 69 GRESIK JL. RAYA BENOWO NO. 5 PAKAL, SURABAYA JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 736 JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.243 B GRESIK
031-7404603 031-3955209 -
DR. ENDANG S, SP.THT DR. BAMBANG PRIHADI, SPOG DR.SINGGIH PRIYANTO, MARS DR.H.M.FAIZ,SP THT-KL DR. BAMBANG PRIHADI DR. ENDANG S, SP.THT
PER/21/012011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/06/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/03/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
7000 7000 7000
v v v v
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
183/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N12 - GRESIK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 03520 05112 01999 04379 03521 04378 05113 03848 APOTIK BUNDER GRESIK APOTIK DENISA GRESIK APOTIK SEMEN GRESIK II/APOTIK SEMEN GRESIK SENTOLANG OPTIK DHARMA GRESIK OPTIK JASA LENSA OPTIK NUSA GROUP GRESIK LABORATORIUM DENISA LABORATORIUM GREDIA JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO. 245 JL DR WAHIDIN SHD 736 KEBOMAS JL. KALIMANTAN NO. 134, GKB/JL. VETERAN JL. RAYA BAMBE PERTOKOAN KUKMI NO.12-14 JL RAYA RANDU AGUNG NO 2 JL. KALIMANTAN NO.173 GRESIK JL DR WAHIDIN SHD 736 JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 22 GRESIK JL DR WAHIDIN SHD NO 243B JL JEND A YANI 69 031-3950243 031-3950552 -031-3958955 -031-7590255 61151 031-3984247 031-3958373 031-3950552 031-3983088 031-3951239 031-3976688 61151 61151 61151 61121 61151 61151 61151 61151 031-3953535 031-3981232 DR. RIYANTONO SARNO, MKES, SP.AND. DR. BAMBANG PRIHADI, SPOG DR. ERRY GAUTAMA DAMAN S. NY RIANA NURSALIM DR BAMBANG PRIHADI YUDANINGSIH DR. ENDANG S, SP.THT DR.SINGGIH PRIYANTO, MARS PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/13/012011 PER/14/012011 PER/15/012011 PER/16/012011 PER/17/012011 PER/18/012011 PER/20/012011 PER/19/012011 PER/10/ 012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v
v v v v v v v v
v v v v v v v v
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 10000
0900000000002 RSUD IBNU SINA GRESIK 0900000000039 RS PETRO KIMIA GRESIK
PER/11/012011
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
184/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N13 - DARMO

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02011 BP KEBANGKITAN JL. MANUKAN KRAJAN 32 R NO 2 TANDES SURABAYA 031-71258886 60111 KEMBANG TANJUNG CV PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT KAMIS, JUM'AT, PAGI), GIGI (SHIFT SORE) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT SORE) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT SORE,SHIFT PAGI), GIGI (SHIFT PAGI) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/09/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
10000
02019
BP. ANUGERAH KARYA MEDIKA
JL. GUNUNG SARI NO 199 H SURABAYA
031-5675589
60111
ANUGERAH KARYA MEDIKA CV
PER/06/012011
01/01/2011
31/12/2011
30000
02010
BP. DINAYLA UTAMA 105
JL. RAYA BIBIS NO 36 SURABAYA
031-7417956
60111
031-7417956
DINAYLA UTAMA CV
PER/08/012011
01/01/2011
31/12/2011
15000
02014
BP. JAMSOSTEK 44
JL. MASTRIP 36/59 BULUPINGGIR KARANG PILANG SURABAYA
031-70435551 60111
SARTIKA CV
PER/05/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
02007
BP. JAMSOSTEK 59
JL. RAYA MANUKAN TENGAH IXK / NO XTANDES SURABAYA 031-70666857 60111
SARTIKA CV
PER/03/012011
01/01/2011
31/12/2011
12000
02016
BP. JAMSOSTEK 77
JL. KEBONSARI V/36 SURABAYA
031-70435551 60111
SARTIKA CV
PER/04/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
02013
BP. NAYAKA HUSADA 02
JL RAYA MASTRIP NO. 150 KEBARAON SURABAYA
031-7670530
60111
NAYAKA ERA HUSADA PT
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
12000
02005
BP. NAYAKA HUSADA 07
JL. BALONGSARI TAMA 5D NO.9 TANDES SURABAYA
031-7405565
60111
031-3293721
NAYAKA ERA HUSADA PT
PER/02/012011
01/01/2011
31/12/2011
20000
02012
KARYA MEDIKA 111
BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30 / JL KLAKAH REJO I - 20 SURABAYA JL MASTRIP GANG RUMAH SUSUN NO 80 WARUGUNUNG KARANGPILANG JL MASTRIP GANG RUMAH SUSUN NO 80 WARUGUNUNG KARANGPILANG JL KETINTANG MADYA I / 16 SURABAYA JL RAYA KANDANGAN 23-24 SURABAYA JL RAYA MANUKAN WETAN NO 68-68A SURABAYA JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 SURABAYA JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA JL RAYA KANDANGAN 23-24 JL RY MANUKAN WETAN 68-68A SURABAYA JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA
031-7404819
60111
CV KARYA MEDIKA DIREKTUR DR TJAHJONO TANDJOENG YAYASAN PUTRI RAHAYU YAYASAN PUTRI RAHAYU PT BHAKTI RAHAYU PERMATA BUNDA BERSAMA PT
PER/07/012011
01/01/2011
31/12/2011
10000
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
04537 04538 94741 94740 07296 06905 04741 04740
POLIKLINIK PUTRI RAHAYU RB PUTRI RAHAYU RS BHAKTI RAHAYU RS BUNDA SURABAYA RS MUJI RAHAYU RS WIJAYA RS. BHAKTI RAHAYU RS. BUNDA
031-7672082 031-7672082 031-8289668 031-7409436 031-7418889 031-7523087 031-8295922 031-8289668 031-7440077 031-7418889 031-7523087
60111 60111 60111 60112 60111 60228 60111 60111 60111 60243 60111 60228
031-8293839 031-7442133
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/04/2011 01/01/2011 01/09/2008
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2008
10000 7000 10000 7000
031-74440449 YAYASAN MUJI RAHAYU 031-7525660 031-8293839 031-7442133 YAYASAN WIJAYA PIPUT HENY P. S.PSI DRS. ARIF YULIANTO MBA. PT BHAKTI RAHAYU PT PERMATA BUNDA BERSAMA
7000 7000
1100000000018 RS BHAKTI RAHAYU (TC) 1100000000008 RS BUNDA SURABAYA 0900000000003 RS MUJI RAHAYU 1100000000019 RS WIJAYA (TC)
v v v v
PER/26/052011 PER/18/012011 PER/11/012011 PER/27/052011
01/05/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/05/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 7000
031-74440449 YAYASAN MUJI RAHAYU 031-7526660 YAYASAN WIJAYA
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
185/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N14 - TJ. PERAK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02737 BP JAMSOSTEK 1 RUKO CENDERAWASIH JL CENDERAWASIH 28B 031-3556937 60165 DAWAM RAHARJO PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/01/012011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/03/2011 29/02/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v v v
7000
03273
BP JAMSOSTEK 121
JL. RAYA PUTRO AGUNG NO. 58 SURABAYA
031-3714637
60135
RAHMAT WAHYUDI
PER/02/012011
01/03/2011
29/02/2012
7000
02741
BP JAMSOSTEK 122
JL. KENJERAN NO.189 SURABAYA
031-3763232
60134
EDYANTOMO
PER/03/012011
01/03/2011
29/02/2012
10000
02738
BP JAMSOSTEK 3
JL. ASEM KALIROWO NO.1 SURABAYA
031-3293722
60182
031-3293721
DRA SRI KUSMINARTI
PER/04/012011
01/03/2011
29/02/2012
7000
03272
BP JAMSOSTEK 41
JL. NGAGLIK NO.47 SURABAYA
031-3764782
60136
DR TJAHJONO TANDJOENG
PER/05/012011
01/03/2011
29/02/2012
10000
02739
BP JAMSOSTEK 42
RUKO CENDRAWASIH JL CENDRAWASIH 28B
031-3556937
60175
DAWAM RAHARJO
PER/06/012011
01/03/2011
29/02/2012
7000
7 8
02740 04318
BP JAMSOSTEK 93 BP RAJAWALI
JL. PERAK TIMUR NO.564 / 3C SURABAYA JL. KREMBANGAN BARAT NO.26 D SURABAYA
031-3551033
60177 60175
FARAH AMALIA DR RR KARTI WIATMINI
PER/07/012011 PER/08/012011
01/03/2011 01/03/2011
29/02/2012 29/02/2012
7000 7000
9 10
07062 07064
KLINIK "WISMA HUSADA" 24 JAM KLINIK INDOSEHAT 2003
JL DUKUH SETRO VII A/KAV 2 JL WONOSARI LOR 99/101 RUKO GRAHA AMIRA BLOK A2
031-51500111 60111 031-3761150 60111
031-51503704 DR RIANA RESTUTI HASAN BASRI SE
PER/09/012011 SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/10/012011
01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011
10000 10000
11
07063
RB "WISMA HUSADA"
DUKUH SETRO VIIA/KAV2
031-51500111 60111
031-51503704 DR RIANA RESTUTI
PER/12/012011
01/01/2011
31/12/2011
14000
12 13 14 15 16 17
05115 05116 04414 04415
RS AL IRSYAD SURABAYA OPTIK INDOJAYA OPTIK TIDAR LAB KLINIK GUBENG
JL KHM MANSYUR NO 210 - 214 JEMBATAN MERAH PLAZA I LT II A NO 105-107 JL. RAYA TIDAR NO.15 SURABAYA JL. KUSUMA BANGSA NO.27 SURABAYA JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA JL PRAPAT KURUNG SELATAN 1-2 SURABAYA
031-3531223
60162
031-3541517 031-5476907 031-5323423 031-3541517 031-3294804 RUDI LIMSA HENDRA PUTRA BANI ELSA SURJANI DEWI DR AHMAD BAKARMAN DR WIDORIN SOENARJO
01/09/2010 01/09/2010 01/01/2011 01/01/2011 01/11/2010 01/10/2009
31/08/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/10/2011 30/10/2010
031-35566636 60161 031-5483741 031-5323423 031-3531223 031-3294801 60251 60272 60162 60121
7000 7000
0700000000012 RS AL-IRSYAD 0700000000011 RS PHC
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
186/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : N15 - RUNGKUT

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 03266 BP DYNAILA UTAMA 81 JL RAYA MARGOREJO NO 8 / JL. MARGOREJO BARU 32 SURABAYA JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5) SURABAYA -031-8419906 60111 SITI MURIYAH PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1), SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/06/122010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/01/2011 31/12/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
14000
03261
BP KESAYANGAN (BP.13)
-031-8700691 60111
ZAKARIA ABDULLAH
PER/03/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
03263
BP NURANI JAYA 37
JL. KENDANGSARI III/20 SURABAYA
-081231197550 60111
RACHMAD WAHYUDI
PER/02/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
03265
BP NURANI JAYA 66
JL KUTISARI SELATAN II/4 SURABAYA
031-8473668
60111
031-8473668
RAHMAD WAHYUDI
PER/02/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
03267
BP NURANI JAYA 83
JL KH ABDUL KARIM 6 RUNGKUT MENANGGAL SURABAYA
031-8713409
60111
RAHMAD WAHYUDI
PER/02/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
03262
BP WIDYA MANDIRI 1
RUKO RUNGKUT MAKMUR BLOK D-50 JL. KALI RUNGKUT 27 -031-8700716 60111
RR KARTI WIATMINI
PER/04/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
03260
BP. KESEJAHTERAAN (BP 11)
JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA/17 SURABAYA
-031-8706755 60000
ZAKARIA ABDULLAH
PER/05/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
06810
KLINIK MEDICO SIER
JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10 A (KOMPLEKS WISMA SIER) 031-70932808 60122 SURABAYA JL PANDUGO 203 DAN JL JAGIR SIDOSERMO VIII/45 031-8712788 60111
031-8438809
MARIA M HARLIM, DR, SP.PD, MARS YAYUK ISMAIL
PER/01/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
05369
RB YAYUK ISMAIL
031-8416845
SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 24JAM,SHIFT PER/08/122010 24 JA) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, SALIN (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG PER/15/122010
01/01/2011
31/12/2011
14000
10
07105
RB. MEDICO SIER
JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A
60111
01/01/2011
31/12/2011
7000
11 12 13 14 15
04818 05188 06413 06414 04822
RS. ISLAM A. YANI SURABAYA RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA OPTIK "99" OPTIK "SOLA" OPTIK MARLIN
JL.A.YANI 2-4 SURABAYA JL JEMURSARI 51-57 JL BARATA JAYA BLOK A4 NO 59 SURABAYA/JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 46 GRESIK JL KENDANG SARI NO 40/JL PANGIMA SUDIRMAN NO 78 GRESIK/JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 60 GRESIK
-0318292384 031-8471877 -
60111 60111 60111 60111 60111
DR HERU ARIYADI, MPH DR HERU ARIYADI MPH NORMA LUCAS NORMA LUCAS NORMA LUCAS SE
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011
100000 1000000 7000 7000 14000
JL. RAYA RUNGKUT KIDUL INDUSTRI 74 SURABAYA/JL URIP -0318493187 SUMOHARJO 63 SURABAYA/JL SUNANDAR PRIYO SUDARMA 15B LARANGAN SIDOARJO JALAN CILIWUNG 46 A SURABAYA DAN RUKO SENTRA TROPODO BLOK A3 SIDOARJO 031-5666921
16 17 18 19 20 21 22 23
06813 04821 06814 04820 06638
OPTIK NIAGA OPTIK SAHABAT LABORATORIUM KLINIK MEDICO SIER
60111 60111
031-5680262 031-8438809 031-8713550 031-8284486 031-8414877
LIEM, LUKIJANTO TANUDJAJA IRWAN CAHYONO
PER/11/122010 PER/12/122010 PER/16/122010 PER/14/122010 PER/13/12.2010 PER/19/092010 PER/19/072011 PER/20/072011
01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/01/2011 01/09/2010 01/08/2011 01/08/2011
31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/07/2012 31/07/2012
7000 14000 70000 14000 14000 10000 70000 7000
JL. RUNGKUT KIDUL INDUSTRI 33 SURABAYA/JL RAYA KRIAN 031-8492451 NO 562 KRIAN SIDOARJO JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A
031-70932808 60111 60111 60111 60111 60111
LABORATORIUM KLINIK PRATAMA "DIALISA" RUKO SURYA INTI PERMATA JL JEMUR ANDAYANI 50 BLOK D 031-8496767 NO 33-35 LABORATORIUM KLINIK PRATAMA "OPTIMA" JALAN RAYA RUNGKUT MAPAN FA-7 RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A JL A. YANI 2-4 JL JEMURSARI 51-57 031-8720733 031031-8284505
DRS. AGUNG SARDJONO HENDRATNO TJAHJADI PT PRIMA KARYA BERSAUDARA YARSIS YARSIS
v v
1100000000011 KLINIK MEDICO SIER 1100000000023 RS ISLAM SURABAYA A. YANI 1100000000022 RS ISLAM SURABAYA JEMURSARI
031-847187778 60111
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
187/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : P00 - PONTIANAK

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 2 3 4 5 6 7 8 9 05914 06191 06092 06193 06187 07097 06189 06188 04653 P GIGI RS DR ABDUL AZIZ SKWG PKM ALIANYANG PTK PKM DINKES KETAPANG PKM GG SEHAT PTK PKM KOMYOS SUDARSO PKM KP. KAWAT, TAYAN PKM PH HUSIN II PTK PKM PURNAMA PONTIANAK PKM RASAU JAYA JL DR SOTEOMO NO 28 SINGKAWANG KAL-BAR JL ALIANYANG NO 121 JL DI PANJAITAN NO 40 KETAPANG JL TANI MAKMUR RT 02/ RW 29 JL APEL RT 04/ RW 09 NO 62 JL. GUSTI JAFAR, TAYAN KAB. SANGGAU JL PH HUSIN II KOMP PEMDA JALUR II JL PURNAMA RT 02/ RW 20 KELURAHAN RASAU JAYA KEC SUNGAI RAYA PONTIANAK 0562-631798 78351 78351 78852 78351 78351 DR H BERLI HAMDANI DRG MULTI, MPPM DR HM CHONIDI A, MPH DRG MULTI, MPPM DRG MULTI, MPPM EVODIA HARIASTUTI DRG MULTI,MPPM DRG MULTI, MPPM SAMSUL HADI PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT (SHIFT 1) SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT IKS/30/082008 PER/18/042010 PER/11/022009 PER/18/042010 PER/18/042010 PER/10/012011 PER/18/042010 PER/18/042010 PER/31/072011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2008 01/05/2010 01/03/2009 01/05/2010 01/05/2010 01/02/2011 01/05/2010 01/05/2010 01/05/2011 31/08/2009 30/04/2011 28/02/2010 30/04/2011 30/04/2011 31/01/2012 30/04/2011 30/04/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
0812-56750737 78552 78351 78351
-081345496536 78351
10 11 12
06190 06091 07184
PKM SIANTAN HILIR PTK PKM TJ SEKAYAM SANGGAU PUSKESMAS JUNGKAT, PTK
JL KHATULISTIWA RT 01/RW 21 NO 151 JL A YANI NO 59 SANGGAU JL RAYA JUNGKAT KEC. SIANTAN PONTIANAK
0561-768935
78351 78552 78351
DRG MULTI, MPPM DRG DEVI MEGAH SRI LESTARI
PER/18/042010 PER/12/042010 PER/13/032011
01/05/2010 01/03/2010 01/04/2011
30/04/2011 28/02/2011 31/03/2012
7000 7000 7000
13
06973
PUSKESMAS MANDOR, LANDAK
JL RAYA MANDOR, DESA MANDOR KAB. LANDAK KAL-BAR
78355
NS. SRI S. ,SKEP
PER/78/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
14 15 16 17
04467 06192 04466 02195
PUSKESMAS PUSAT DAMAI (BODOK) PUSKESMAS SAIGON PTK PUSKESMAS SOSOK BALAI PENGOBATAN PELANGI
KEC. PARINDU KAB. SANGGAU JL TANJUNG RAYA II KEC. TAYAN HULU KAB. SANGGAU JL GUSTI SITUT MAHMUD PONTIANAK
-056424177 -056328831 -
78124 78351 78552 78124
DR MANGARAJA H DRG MULTI, MPPM
PER/03/012011 PER/18/042010 PER/02/012011 PER/42/092010
01/02/2011 01/05/2010 01/02/2011 01/10/2010
31/01/2012 30/04/2011 31/01/2012 30/09/2011
7000 7000 7000 7000
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT,
18
05326
BP. PENGHARAPAN SETIA
JL. PARIT PANGERAN NO.1 SIANTAN PONTIANAK
78351
R EPESUS NYARONG
v v v v v v v v v v
PER/79/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
19
07093
DR HM CHONIDI AZIZ, MPH
JL BASUKI RAHMAT NO 23 KAB. KETAPANG
78852
DR HM CHONIDI A, MPH
PER/09/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
20 21
07317 07094
DR SAHAERUL FS (PINYUH) DR SUPARTO
JL JURUSAN PONTIANAK, PINYUH JL R SUPRAPTO NO 153 KAB. KETAPANG
0821-54326664 78351 0813-5753581 78852
DR SAHAERUL FS DR SUPARTO
PER/16/032011 PER/08/012011
01/05/2011 01/02/2011
30/04/2012 31/01/2012
7000 7000
22
06382
DR. DIONO
JL SUNGAI RAYA PONTIANAK
78351
DR DIONO
PER/74/112010
01/11/2010
31/10/2011
7000
23
02191
DR. FAISAL LUBIS
JL. IMAM BONJOL PONTIANAK
78351
DR FAISAL L
PER/85/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
24
02188
DR. HENDRO WONGSO
JL. ANTASARI 92 PONTIANAK
78124
DR HENDRO W
PER/82/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
25 26
07407 05090
DR. KARIDA SALIM DR. NURTANTI INDRIYANI
JL KOMYOS SUDARSO NO 118, PONTIANAK JL. BAWAL NO. 15 SINGKAWANG
0811-577162 -
78351 78351
DR KARIDA SALIM DR. NURTANTI INDRIYANI
PER/27/072011 PER/37/092010
01/07/2011 01/09/2010
30/06/2012 31/08/2011
7000 7000
27
07092
DR. SJ SINAMBELA
DESA LESA BELA KEC. LEDO KAB. BENGKAYANG
0813-45028378 79151
DR SJ SINAMBELA
PER/06/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
188/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA SABTU 28 02187 DR. WIDI RAHARJO MKES JL. MERDEKA BARAT PONTIANAK -0561-767005 78124 DR WIDI R HARI BUKA JAM BUKA NO IKS AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v v v
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI KAMIS, JUM'AT, (SHIFT 1) SABTU
PER/41/092010
01/10/2010
30/09/2011
7000
29
02192
DR. ZUHAIRIAH
JL.PA' KASIH PONTIANAK
78124
DR ZUHAIRAH
PER/83/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
30
07095
DRG DIANI MELIA FITRI
JL MASJID ASSALAM (TUAN-TUAN) KAB KETAPANG
0812-5753581 78852
DRG DIANI M.F
PER/07/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
31
06661
DRG INA SISWA JUNIWATI
JL SUNGAI RAYA DALAM KAB KUBU RAYA, PONTIANAK
0815-22689659 78351
DRG INA SISWA J
PER/24/052011
01/06/2011
31/05/2012
7000
32
05661
DRG NINA MULYANI
JL JEND URIP NO 11
0816-4988892 78351
DRG NINA MULYANI
IKS/29/072011
01/07/2011
30/06/2012
10500
33
04649
DRG ROSA SUSILAWATI
JL PUTRI CANDRAMIDI GG SUKARAME NO. 2 PONTIANAK
-0561-731027 78124
IKS/30/072011
01/07/2011
30/06/2012
7000
34
07096
DRG SUGESTI H. SITINJAK
JL RUMAH SAKIT UMUM, SEBALO KAB. BENGKAYANG
0813-45389598 79151
DRG SUGESTI H. SITINJAK
v v v v v
PER/11/012011
01/02/2011
31/01/2012
7000
35
02196
DRG. ABRAL
JL. MERDEKA BARAT PONTIANAK
78351
DRG ABRAL
PER/39/092010
01/10/2010
30/09/2011
8700
36
06994
DRG. ADE DELLIANI
JL KHATULISTIWA RT 02/05 NO 22 SIANTAN, PONTIANAK
0561-7907912 78351
DRG ADE D
PER/80/122010
01/01/2011
31/12/2011
7000
37
03850
KLINIK BAHAGIA
PARIT BARU PONTIANAK
-0561-723272 78351
DR LALU R
PER/40/092010
01/10/2010
30/09/2011
7000
38
06615
KLINIK MEDIKA SINGKAWANG
JL RATU SEPUDAK DESA SEI GARAM KOMPL. BTN POLRI KOTA SINGKAWANG JL KHATULISTIWA SIANTAN PONTIANAK JL. KS TUBUN JL ADI SUCIPTO JL RAYA KUALA DUA SUNGAI DURIAN KEC SUNGAI RAYA PONTIANAK JL RAYA MANDOR, DESA MANDOR KAB LANDAK KALBAR JL ADI SUCIPTO PONTIANAK JL DI PANJAITAN NO 51 KETAPANG JL. DR. SOETOMO NO. 28 SINGKAWANG JL. JEND. SUDIRMAN SANGGAU JL. DR. SUTOMO NO. 17 SINGKAWANG JL P. BELITUNG NO 61, SINGKAWANG JL TANJUNG RAYA II PONTIANAK JL KHW HASYIM NO 249 PONTIANAK JL TANJUNG PURA NO 419 JL JEND URIP NO 11
78351
DR WIWI ENDANG S
PER/06/042010
01/05/2010
30/04/2011
7000
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
05032 05911 05913 04634 06973 02201 06383 05172 05089 05091 07318 06384 07054 06194 05659
DR. SUNARDI RS BHAYANGKARA PONTIANAK RS TK III KARTIKA HUSADA PTK RS TK III PANGKALAN TNI AU SUPADIO PUSKESMAS MANDOR, LANDAK RSU. P. DR. SOEDARSO RSUD DR AGOESDJAM KETAPANG RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG RSUD SANGGAU APOTIK BERSAMA RS HARAPAN BERSAMA, SINGKAWANG RSI YARSI PONTIANAK RSU ST. ANTONIUS PONTIANAK APOTEK KIMIA FARMA PONTIANAK APOTEK MITRA PONTIANAK
0562-631791 0561-732101 0561-768638
78351 78351 78351 78351 78355 78124 78852 78351 78552 78351 78351 78351 78351 78351 78351
0561-733623 -
DR. SUNARDI DRG. SUGIYATO DR IWAN DARMAWAN, SPB
70
v v v
PER/69/112010 PER/68/102010 PER/26/062010 PER/78/122010 PER/23/052011 PER/39/082009 PER/42/082009 PER/22/062010 IKS/20/082007 PER/17/042011 PER/67/102010 PER/04/012011 PER/25/062010 PER/35/052010
01/09/2010 01/09/2010 01/07/2010 01/01/2011 01/03/2011 01/09/2009 01/09/2009 01/06/2010 01/09/2007 01/05/2011 01/11/2010 01/02/2011 01/05/2010 01/06/2010
31/08/2011 31/08/2011 30/06/2011 31/12/2011 28/02/2012 31/08/2010 31/08/2010 31/05/2011 31/08/2008 30/04/2012 31/10/2011 31/01/2012 30/04/2011 31/05/2011
7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000 7000
NS. SRI S, S.KEP DR GEDE SANDJAYA, SPOT (K) DRG DJOKO, MM
v v v v
DR. JOHAN SOKKO DRS. HIRSON DR ROBERT DR PENDI, MKES DR WILLY BU, SPPD DRS B HARYO T MAHENDRA JAYA
v v v v v
7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
189/226 20-07-2011 14:02:17

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 54 55 56 57 58 06604 02203 06381 04143 05660 APOTEK SINGKAWANG APOTIK PEMUDA OPTIK INTERNASIONAL, PTK OPTIK MALAKA PRAKTEK DR SPESIALIS APOTEK MITRA JL YOS SUDARSO NO. 78 SINGKAWANG JL ANTASARI NO 92 PONTIANAK JL GAJAH MADA NO 888 JL SISINGAMANGARAJA NO 105 PONTIANAK JL JEND URIP NO 11 0561-734799 78351 78124 78351 FELIX F DR HENDRO W LINGGARYANTO B.U ALIDJAYA M MAHENDRA JAYA PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS PER/03/032010 PER/81/122010 PER/70/112010 PER/84/122010 PER/35/052010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/04/2010 01/01/2011 01/09/2010 01/01/2011 01/06/2010 31/03/2011 31/12/2011 31/08/2011 31/12/2011 31/05/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v v
v v v v v
v v v v v
7000 7000
-0561-765087 78351 78351
7000 7000
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
190/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : R00 - BANJARMASIN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 1 02213 KLINIK HANDIL BAKTI JL TRANS KALIMANTAN KM 8 KLINIK BHAKTI 0813-48868978 70661 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1,SHIFT 2), KAMIS, JUM'AT, GIGI (SHIFT 1) SABTU, MINGG SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1), GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/21/052011 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/05/2011 30/04/2012 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v v
PEMKAB BARITO KUALA
3500
04711
POLI GIGI RSUD H. BADARUDIN
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO TANJUNG - BANJARMASIN
0511-502265
70675
PER/07/032008
01/03/2008
28/02/2009
15000
04710
POLI GIGI RSUD ULIN BANJARMASIN
JL. A. YANI KM.3 BANJARMASIN
0511-525180
70675
PER/13/082007
20/08/2007
19/08/2008
20000
06812
PUSKESMAS TAMBAN BARITO KUALA
TAMBAN BARITO KUALA KALIMANTAN SELATAN
-081349587352 70552
00-00
v v v
PER/32/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
02211
BALAI PENGOBATAN HUSADA
JL.KUIN CERUCUK NO.23
0815-21939341 70655
DR.PUTU SUKAARSA
SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU
PER/25/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
02210
BP. DR.MANAFAR H.SIREGAR
JL.SUTOYO S NO.1F RT.02 KOMP.RUKO SEBERANG DELIMA MOTOR) JL SUTOYO S NO 338 BANJARMASIN
0813-48174545 70661
PER/26/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
07308
DR DELLIS JAUHAROTUL FUADAH
-08125199696 70652
DR DELLIS JAUHAROTUL FUADAH
v v v v v v v v v
PER/20/052011
01/05/2011
31/10/2011
3500
07051
DR HAMITA
JL TELUK TIRAM DARAT RT 12 NO 1 BANJARMASIN
-085249301853 70652
DR HAMITA
PER/03/022011
01/02/2011
31/07/2011
3500
06697
DR HJ AULIA ASMI SETIAWATY
JL BASUKI RAHMAT NO 5 PARINGIN BALANGAN
0526-2028412 71552
DR HJ AULIA ASMI SETIAWATY
PER/24/072011
01/07/2011
30/06/2012
3500
10
06750
DR HJ SRI PRAMUDIAN K
APOTEK PERINTIS JL KURIPAN NO 30 C
0511-3261113 70652
000-
DR HJ SRI PRAMUDIAN K
PER/18/082010
02/08/2010
01/08/2011
3500
11
07050
DR HM IKHSAN RISWANDA
JL PANGLIMA BATUR BARAT NO 5 BANJARBARU
0511-4772678 70652
DR HM IKHSAN RISWANDA
PER/05/022010
01/02/2011
31/07/2011
3500
12
07185
DR JAUHARI RAHMANI
JL A YANI KM 99 (SAMPING PUSKESMAS JORONG) JORONG KAB TANAH LAUT JL VETERAN KM 5,5 NO 6 RT 2 SEI LULUT BANJARMASIN
-081349420706 70852
DR JAUHARI RAHMANI
PER/12/042011
01/04/2011
30/06/2011
3500
13
07052
DR LAILATUL JANNAH
-087815142819 70652
DR LAILATUL JANNAH
PER/04/022011
01/02/2011
31/07/2011
3500
14
07012
DR MAYA JUNIARTI
JL BELITUNG DARAT KOMPLEK BELITUNG PERMAI RUKO NO 0511-7329932 70652 1 JL P ANTASARI 114 BANJARMASIN 0816-4567061 70661
DR MAYA JUNIARTI
PER/01/012011
01/01/2011
31/12/2011
3500
15
02206
DR MUDI HANDAYANI
PER/24/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
16
06745
DR NANDA S.A.Y.U
APOTEK RAUDAH JL IR PHM NOOR KEC BARABAI
06208125043200
71352
000-000
DR NANDA S.A.Y.U
v v v v v
PER/17/072010
05/07/2010
04/07/2011
3500
17
06873
DR NOOR MAZIYATI NIDA
APOTEK KIMIA FARMA JL A YANI KM 3.5 NO 134
0511-7130424 70652
0-0
DR NOOR MAZIYATI NIDA
PER/44/112010
01/11/2010
31/10/2011
3500
18
07149
DR RINI RESTIYATI
JL A YANI PASAR RANTAU (SAMPING MESJID BAITURAHMAH) -08125129323 71152 RANTAU KAB TAPIN JL MURAKATA (SEBERANG RSUD H DAMANHURI) BARABAI JL A YANI KM 13,5 GAMBUT KAB. BANJAR -08115011187 71352 0816-4241536 70652
DR RINI RESTIYATI
PER/09/032011
01/03/2011
31/08/2011
3500
19 20
07222 04699
DR RYAN MAULANA DR SRI SUGIANTINI
DR RYAN MAULANA
PER/14/042011 PER/15/042011
01/04/2011 01/04/2011
30/09/2011 31/03/2012
3500 3500
21
07282
DR SULISTIYOWATI
JL SULAWESI NO 12 RT 14 BANJARMASIN
-082149722240 70652
DR SULISTIYOWATI
v v v v
PER/19/052011
01/05/2011
31/10/2011
3500
22
06698
DR WAHYU DWI SULISTYO
JL BASUKI RAHMAT NO 33 TANJUNG TABALONG
0526-2024326 71552
DR WAHYU DWI SULISTYO
PER/23/072011
01/07/2011
30/06/2012
3500
23
02217
DR. AGUSTINA RAHMAH
JL. BRIG. HASAN BASRI RT. 16 BANJARMASIN
0813-51343405 70661
PER/21/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
24
02212
DR. H. SRI YANTO, MKES
APOTIK KIMIA FARMA JL S PARMAN BANJARMASIN
0812-5113456 70661
PER/22/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
JO144040
PKR102001

Halaman : Tanggal :
191/226 20-07-2011 14:02:17
Kantor Cabang : R00 - BANJARMASIN

JENIS PELAYANAN PEMILIK NO NO. PPK NAMA PPK ALAMAT TELEPON KODE POS FAX PIMPINAN U 25 02215 DR. HUSIAN LANJANG JL. CEMPAKA BESAR NO.18 0812-5043835 70661 PPK I G S RS PPK II APT OPT LAB PEM ABRI BUMN SWASTA HARI BUKA JAM BUKA NO IKS SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, UMUM (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU SENIN, SELASA, RABU, GIGI (SHIFT 1) KAMIS, JUM'AT, SABTU PER/23/092010 AWAL IKS AKHIR IKS KAPITASI FFS REIMBURSE 01/09/2010 31/08/2011 IKS POLA PEMBIAYAAN JUMLAH TTG
v v
DR. MUHAMMAD SYAUKANI
3500
26
02214
DR. MADE ASTAWA
JL.JEND. SUDIRMAN NO.61 TANJUNG BANJARMASIN
0811-516258
71571
PER/31/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
27
06586
DR. MUHAMMAD SYAUKANI
APOTEK NAMIRA, JL. CEMARA RAYA
0812-51319802 70652
v v
PER/43/102010
01/10/2010
30/09/2011
3500
28
06541
DR. NELLY AL AUDHAH
JL. A.YANI KM. 32,5 RT. 30 RW. 10 LOKTABAT BANJARBARU
0812-5058644 46393
PER/28/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
29
02216
DR. PUTU RUSMINI
JL. RANTAUAN DARAT NO. 56 "APOTIK FORMULA" BANJARMASIN JL.A.YANI NO.49 RT.001 KELUA
0811-501466
70661
DR. PUTU RUSMINI
v v v v v v
PER/27/092010
01/09/2010
31/08/2011
3500
30
06585
DR. RIMA NOOR INDAH
0819-52829202 71552
DR. RIMA NOOR INDAH
PER/41/102010
01/10/2010
30/09/2011
3500
31
06597
DR. SHELLY MARENDA SUSATYA
JL. SUTOYO S. NO.86
0818-03044682 70652
DR. SHELLY MARENDA SUSATYA
PER/42/102010
01/10/2010
30/09/2011
3500
32

Bahasa

Daftar PPK 1&2 Indonesia 072011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar PPK 1&2 Indonesia 072011

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II

Periode s/d : JULI 2011

1/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 000 - MALUKU

POLI GIGI RSUD KAB BURU

JL ANGGREK KAB BURU - NAMLEA

PEMERINTAH DAERAH KAB BURU

POLI SALIN RSUD DR M HAULUSSY POLI SALIN RSUD KAB BURU

JL DR KAYADOE JL ANGGREK - NAMLEA PULAU BURU

PEMDA MALUKU PEMERINTAH DAERAH KAB BURU

POLI UMUM RSU TULEHU

DR AHMAD RIVAI AMBON

A RIVAI AMBON DR MPH

DR I KOMANG SUWIRTA DR M RAMDHANI

JL WAILOLA X BULA JL. FLAMBOYAN

DR I KOMANG SUWIRTA DR M RAMDHANI

JL. JEND. SUDIRMAN OHOIBUN MALUKU TENGGARA

JL. LEO WATTIMENA PASSO

DRG IRVAN DAMMAR, S.KG

DRG IRVAN DAMMAR, S.KG

DRG MURPHY KAIHATU

DRG MURPHY KAIRATU

KLINIK SALIN BULA HUSADA

07420 07421 04716

97661 97111 97111

IDA RAHAIL YAYASAN OTTO KUYK

01/07/2011 01/04/2011 01/08/2009

30/06/2012 31/03/2012 31/07/2010

5000 5000 7000

PPK SALIN RSU AL FATAH

JL. SULTAN BABULLAH AMBON

02425 06693 05448 07419 07327 03800 02426 02429

0911-344871 0913-21132 0915-21392 0911-362512 0911-353008 0911-342746 -

97116 97371 97553 97661 97111 97114 97114 97116

PEMDA MALUKU RSUD KAB BURU DR I KOMANG SUWIRTA IDA RAHALAIL

PER/03/022011 IKS/06/042010 PER/20/062011 PER/26/072011 PER/10/032011 PER/18/122010 IKS/11/082010 IKS/14/082010

01/03/2011 01/05/2010 01/07/2011 01/07/2011 01/04/2011 01/12/2010 01/08/2010 01/08/2010

28/02/2012 30/04/2011 31/12/2011 30/06/2012 31/03/2012 31/12/2011 31/07/2011 31/07/2011

10000 5000 1000 5000 7000 7000 7000 7000

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II

2/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 000 - MALUKU

Laporan Daftar PPK I Dan PPK II

3/226 20-07-2011 14:02:17

Kantor Cabang : 001 - TERNATE

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM

KOMPLEKS KESEHATAN BATURAJA KEC. WASILE

0921PEMDA MALUKU UTARA 08124434865 0921-21281 B

UMUM+GIGI+SALIN - RSU TERNATE

JL TANAH TINGGI TERNATE

DR DOTO VINICIUS RAY RAY

JL KEMAKMURAN TOBELO (APOTIK PELITA FARMA)

092195372 081340285523 0921-24601 97792

DR DOTO VINICIUS RAY RAY

JL BABULLAH NO5 TERNATE

DRG.DHANNY STEFFANS ARIESVIANTO

RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM TERNATE

DRG.DHANNY STEFFANS ARIESVIANTO PEMPROV MALUT PEMKAB HALUT

03251 05392 06574 02419 06557 02418 05414 02420

RSU TERNATE RSUD TOBELO

JL TANAH TINGGI TERNATE JL. LANDBOUW TOBELO