Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname

)
No./tgl.Surat Dasar

Juli 2011 s/d Desember 2011
Barang - Barang

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Uraian
4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama - nama Obat
Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi

Harga Tahun 2010

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 120.00 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00 370.00 3,400.00 67.00 407.80 2,402.00 30.53 1,720.00 2,000.00 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 137.75

Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet

Page 1

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
8,896.88 700.00 72.26 240.00 388,994.00 907.77 38.54 2,400.00 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 691.40 337.04 534.99 6,525.00 186.34 18,698.00 1,254.00 81,392.00 3,813.00 360,000.00 376,500.00 215,000.00 66,000.00 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 977.66 680.62

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Page 2

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Fluoride Tablet 0,5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
32.94 55.96 2,200.00 304.56 2,272.80 1,650.00 450.00 400,000.00 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,630.00 136,500.00 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 73.36 147.51 1,950.00 3,666.00 3,666.00 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,393.00 8,799.00

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Page 3

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
3,373.00 132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.17 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67 821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Page 4

69 45.00 66.2011 Masuk Total Rp.00 310.026.853.083.000.00 1.725.071.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .00 3.75 217.85 1.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .00 10.00 154.00 59.00 16.00 461.Surat Dasar Barang .132.785.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.545.Barang Uraian Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 Stok Awal Sisa Juli .200.91 127.200 mg .50 6. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011 Jumlah Harga Baran yang dikeluar Bertambah Page 5 .17 105.90 1.00 25.00 4.100.00 49.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .000.85 288. B6) Tablet 10 mg Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Harga Tahun 2010 1.00 1.20 194.96 1.250.00 1.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0./tgl.60 1.357.291.53 1.219.00 107.992.68 4.00 135.00 11.00 485.41 220.25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.08 2.00 137.947.00 109.33 1.000.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.035.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.675.00 386.499.No.00 9.000.

00 26.025.00 55.00 4.974.00 193.000.58 227.2011 Masuk Total Rp.000. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .00 17.00 8.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.80 308.579.Surat Dasar Barang .983.000.000.00 466.00 15.15 350.00 2.00 550.470.No.25 mg Retinol (Vit.10 mg Reserpin Tablet 0.311.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Harga Tahun 2010 7.00 520.00 211.69 3. A) kapsul 200.30 ml Povidon Iodida 10% .Barang Uraian Plester 1.00 335.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20./tgl.00 32.25 27.000 IU Retinol (Vit.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.590.00 82.000.00 57.500.500.480.30 Stok Awal Sisa Juli .968.00 84.186.125.00 14.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% .36 263.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.03 824.00 200.40 703.570.00 450. A) kapsul 100.00 18.00 255.70 1.00 80.00 11.4 Salisil Bedak 2% .00 40.445.500.00 7.00 335.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.18 2. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011 Jumlah Harga Baran yang dikeluar Bertambah Page 6 .00 7.659.231.

175.00 865.00 165.500.200.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.00 330.250.77 46.00 22.00 165. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .625.000.00 22.00 151.200. B1) Injeksi 100 mg/ml .225.000.00 753.175.800.195.2011 Masuk Total Rp.00 1.88 40. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011 Jumlah Harga Baran yang dikeluar Bertambah Page 7 .94 456./tgl.00 Stok Awal Sisa Juli .000.394.862.No.300.00 13.73 23.800.650.00 2.Barang Uraian Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.00 2.00 185.00 13.00 181.00 10.33 24.00 20.00 295.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g OBAT LAIN .20 485.00 46.00 638.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Harga Tahun 2010 6.50 475.000.000.00 73.Surat Dasar Barang .00 2.00 17.000.

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM -

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 77,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 47,500.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00 -

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

-

-

Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

Page 8

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Juli - 2011 Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Mengetahui Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Penanggung Jaw

…………………………………………………. NIP. NIP.

……………………………

Page 9

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa
Berkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 10

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa
Berkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 11

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. Page 12 .

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. Page 13 .

Page 14 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

Page 15 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. Page 16 .

- - Page 17 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

NIP.Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. Page 18 . Penanggung Jawab Barang ………………………………………………….

800. 2/0 .400.00 407. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.10 15.00 40.865.30 92.00 3.27 26.33 80.50 120.67 1.800.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.00 2.00 2.3/0 255.53 1.00 103.00 238.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp.00 473.64 865.12 593.800. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.70 1.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .88 200 51.75 8.00 18.00 35.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.00 370.25 mg / ml .20 2.5% Betametason Krim 0.80 2.720.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.nama Obat Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.500.62 3.00 30.515.896.80 776.00 67.00 99. 4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama .00 137.000.402.420.536.500.00 630.94 743.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.00 - Page 19 ./tgl.154.00 794.53 304.00 74.Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Januari 2011 s/d Juni 2011 No.00 1.17 102.700. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.000 100 160 140 25. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.000.00 1.

00 81.5 mg Page 20 . K) Inj 10 mg/ml . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.400.300 ml Etil Klorida Semprot .74 17.40 337.00 66.000.000.83 79.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml ./tgl.1.Barang Uraian Harga Tahun 2010 700.525.1 ml Digoksin Tablet 0.500.99 6.No.64 2.54 2.698.368.00 215.77 38.00 388.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.00 670.00 210.00 3.00 72.26 240.994.10 19.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .63 770.00 907.00 31.00 73.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .37 83.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .04 977.04 534.54 58.92 370. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .89 691.62 32.1% .1 ml Fitomenadion (Vit.94 Tanggal Pengeluaran Cefadroxil 500 mg Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.21 20.00 376.00 1.00 35.34 18.80 29.813.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .66 680.000.64 689.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .00 186. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.1 ml Deksametason Tablet 0.392.00 360.254.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.00 44.

400.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .000.14 65.000.1 % Gentian Violet Larutan 1% .00 3.401.500.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .00 3.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .00 304.950.726.00 110.272.666.00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.29 24. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .97 60.5 mg Haloperidol Tablet 1.00 3.00 6.00 9.96 2.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.799.80 1.00 23.180.00 60.00 204.58 122.666. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .56 2.95 1./tgl.00 18.24 4.895.00 8.51 1.00 3.00 5.00 3.393.00 16.200.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.33 11.51 73.373.24 82.880.918.Barang Uraian Harga Tahun 2010 55.00 39.00 400.500 ml 13/01/2011 LPLPO NO 015 SBBK NO 25 Glukosa Larutan Infus 10% Steril .000.00 136.000.484. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.No.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Page 21 .630.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.24 6.00 66. micronized Haloperidol Tablet 0.64 2.00 246.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.00 450.36 147.650.00 312.

00 16.100 ml Larutan Turk .5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.00 22.31 153.00 5.80 1./tgl.90 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 49.63 2.839.100.44 79.65 23.00 27.347.500.100 ml Larutan Gabbet .980.100 ml Larutan Karbol Fuksin .80 1.862.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .15 mg + Ethinyl 0.850.44 24.046.1 N .00 14.00 13.819.00 60.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.00 17.17 58.00 2.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .67 821.00 476.447.00 1.00 23.45 344.100 ml Larutan Giemsa Stain .00 34.000.225.10 1.33 49.584.100 ml Larutan Benedict .100 ml Larutan Etanol Asam .00 1.947.000.100 ml Larutan Metilen Blue .86 100.500.020.100 ml Larutan Eosin 2% .00 3.00 746.00 1.90 684.683.850.968.539.No.00 617.25 302. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 5.195.25 ml Page 22 .063.100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.Barang Uraian Harga Tahun 2010 132.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 32.563.00 310.

00 4.85 1.100.08 2.33 1.725.00 25.75 217.499.200.00 386. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.500.00 10.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.00 49.00 1.071.00 11.000.Barang Uraian Harga Tahun 2010 1.No.00 485.026.00 107.000.85 288.00 9.545.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .357.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.675.000.785.00 1.00 3.53 1.69 45.00 154.00 66.Surat Dasar Penerimaan/ Barang ./tgl.17 105.00 16.00 7.96 1. B6) Tablet 10 mg Plester 1.219.68 4.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.200 mg .00 59.992.00 1.60 1.00 135.00 310.250.50 6.00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.91 127.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.41 220.20 194.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Page 23 .00 109.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .853.00 137.083.132.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .291.000.00 461.035. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.

Barang Uraian Harga Tahun 2010 7.69 3.968.25 27.974.500.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 15.000.00 40.231.25 mg Retinol (Vit.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.40 703.000.00 Tanggal Pengeluaran Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 17.00 57. A) kapsul 200.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.00 450.00 2.00 82.36 263.03 824.025.000.000.470.No.00 8.862.00 14.30 6. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Povidon Iodida 10% .75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Page 24 .00 84.570. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.80 308.579.00 255.00 335.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.00 26.10 mg Reserpin Tablet 0.445.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .983.186.15 350.70 1.00 466.00 193.4 Salisil Bedak 2% .500.00 211.590.480.00 32.00 80. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .00 4.125.58 227.00 11.00 335.00 18.00 550./tgl.00 55.311.000.00 200.18 2.30 ml Povidon Iodida 10% . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 7.00 520.659.

00 10.00 13. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.00 638.00 2.33 24.00 OBAT LAIN .625.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g Page 25 .73 23.000.800.200.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.00 2./tgl.00 13. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.175.Barang Uraian Harga Tahun 2010 73.00 22.250.00 330.00 865.000.77 46.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .50 475.00 17.00 46.300.00 753.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.175.394.000.000.650.200. B1) Injeksi 100 mg/ml .00 181.2 ml 151.88 40. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .00 295.225.00 20.000.00 165.000.No.00 22.00 2.00 1.195.800.00 185.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .20 485.500.00 165.94 456.

00 47.500.00 Ket.500.00 Sisa 35.500.800. 2011 51.00 290.00 67.000.000.00 28.00 1.573. Jan-Jun 2011 - Berkurang 40.000./tgl.00 99.00 249. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Jumlah Total Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang Mengetahui Page 26 .000.No.00 25.000.500.000.918.700.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .500.00 10.00 10.00 1.00 283.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.000.700.000.000.00 70.00 Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah 25.000.700.800.00 249.17 13.00 47.234.00 Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.600.000.00 16.000.00 77.00 30.500.000.00 809.00 187.Barang Uraian Harga Tahun 2010 841.000.00 1.00 45.00 66.

/tgl.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. CIREBON Yang Memeriksa Barang Nip. Page 27 . 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket. Nip.No.Surat Dasar Penerimaan/ Barang . Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB.

Page 28 .

Page 29 .

Page 30 .

Page 31 .

Page 32 .

Page 33 .

Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

54 2.00 JUMLAH 140 - JUMLAH HARGA ( Rp ) 35.5% Betametason Krim 0.00 63.00 210.11 670.92 138.500.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.363.54 58.700.94 473.32 3.00 630.00 44.25 mg / ml . C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.800.44 1.368.154.1 ml SATUAN Tablet Tablet Tube Tablet Botol Set Set Set Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Ampul Kapsul Kaplet Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tube Supp Pot Tablet Tablet Vial Tablet Tablet Ampul Tablet Botol Tube Set Tablet Set Kapsul Tablet Kapsul Set Ampul Tablet Botol Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Kapsul Kapsul Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Paket Paket Ampul Paket Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 255.Lampiran : Stok Opname 30 Juni 2011 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 NAMA OBAT Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.20 2.61 6.452.12 593.00 1.402.77 38.525.27 26.00 73.64 865.94 743.80 2.00 794.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .50 35.00 160.30 92.53 304.1% . C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.505.00 31.88 3.720.34 19.254.00 103.10 19.82 8.63 770.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .92 370.00 186.220.1 ml Digoksin Tablet 0.67 1.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .32 407. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.865.33 80.3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .896.80 776.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .50 123.64 2.80 29.83 79.17 102.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .813.21 20.00 82.212.300 ml Etil Klorida Semprot .89 694.19 Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Tablet Page 37 .536.515.994.00 18.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.88 700.74 17.614.00 31.00 391.00 238.094.00 99.274.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.10 15.67 215.03 1.70 1.000.1 ml Deksametason Tablet 0.00 2. 2/0 .64 689.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0. K) Inj 10 mg/ml .00 72.420.04 538.00 74.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.1.00 - KET 375.37 83.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.000.800.00 367.08 907.00 2.60 1.62 3.96 337.26 240.12 70.04 990.

819.980.62 32.00 34.100 ml Lidokain injeksi 2 % SATUAN Tablet Tablet Tablet Botol Sachet ampul Tube Botol Botol Tablet Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Set Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Tablet Tablet Pot Set Set Tablet Tablet Pcs Pcs Pcs Set Set Pot Set Tablet Rol Tablet Rol Rol Bungkus Rol Bungkus Tablet Vial Kapsul Kapsul Kapsul Botol Botol Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 680.200.195.850.00 3.00 16.53 2.880.683.33 11.14 65.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.373.00 23.44 24.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.400.00 746.31 153.000.15 mg + Ethinyl 0.968.895.00 39.53 8.584.799.58 122.24 82.00 246.45 344.1 N .00 6.80 1.272.063.000.500.347.00 3.180.100 ml Larutan Benedict .65 23.00 9.00 3.850.05 4.00 17.00 2.08 60.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .000.478.484.801.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .95 1.423.96 2. micronized Haloperidol Tablet 0.00 5.00 476.44 79.00 18.563.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.00 3.100 ml Larutan Etanol Asam .00 60.71 450.90 684.100 ml Larutan Metilen Blue .00 32.67 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Page 38 .10 1.5 mg Haloperidol Tablet 1.64 2.858.00 1.67 196.97 60.447.5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .918.00 23.31 110.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.020.474.00 49.100 ml Larutan Eosin 2% .100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .00 312.00 1.401.00 16.86 100.00 14.78 1.00 3.000.94 55.00 310.726.00 312.950.00 5.00 617.63 2.500.839.00 13.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .1 % Gentian Violet Larutan 1% .97 77. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .58 58.76 66.00 27.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.24 6.000.00 5.046.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.51 75.100 ml Larutan Turk .29 24.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.00 204.100 ml Larutan Gabbet .930.24 4.NO 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 NAMA OBAT Fitomenadion (Vit.00 22.100 ml Larutan Giemsa Stain .100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% . K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.00 354.00 132.662.100 ml Larutan Karbol Fuksin .100.

000.490.33 1.810.570.00 Page 39 .035.299.00 11.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .55 4.620.18 25.17 105.00 80.000.80 1.80 1.000.90 1.246.00 1.23 310.61 7.000 IU Retinol (Vit.659.470.00 10.00 1.798.000.10 6.00 200.026.480.00 4.281.00 9.15 350.590.853.545.25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.00 109.18 2.071.500 IU/ampul 4.08 83.000.85 1.499.69 47.00 16.85 288.00 550.26 1.40 703.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0. B6) Tablet 10 mg Plester 1.25 mg Retinol (Vit.4 Salisil Bedak 2% .00 57.33 49.186.00 26.225.00 193.00 8.00 1.125. A) kapsul 100.00 14.00 485.000.437.10 mg Reserpin Tablet 0.992.862.100.00 55.539.00 386.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.91 122.219.00 49.00 211.30 ml Povidon Iodida 10% .35 107.989.20 194.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.00 450.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.947.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.00 461.00 58.45 335.00 40.80 308.01 154.04 3.07 59.00 7.500.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .00 18.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 15. A) kapsul 200.08 2.00 66.60 1.00 137.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .200 mg .000.983.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% .64 865.00 32.NO 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 Lisol Livertan Salep kulit NAMA OBAT Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml SATUAN Ampul Botol Pot Tablet Vial Vial Bungkus Set Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Set Botol Tablet Set Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Paket Paket Paket Paket Botol Tablet M3 Tube Tube Ampul Tablet Botol Tablet Tablet Rol Ampul Tablet Tablet Tablet Rol Rol Botol Tablet Botol Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Vial Ampul Tablet Tablet Tablet Kapsul Kapsul Kaplet Kapsul Kaplet Botol Tablet Pot Bungkus Pasang Set Ampul Vial Ampul Ampul Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 821.25 302.675.083.00 4.75 236.27 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .96 1.500.00 255.04 2.968.70 1.00 143.00 82.14 1.052.41 220.000.

00 25.606.000.00 520.NO 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 OBAT LAIN .1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.000.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g - SATUAN Ampul Ampul Set Botol Tablet Set Tablet Botol Tablet Set Kapsul Tablet Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Pcs Sachet Tablet Botol Tablet Botol Tube Botol Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Sacet Botol Tablet Tablet Kotak Flas Paket Paket Paket Vial Set Set Set Paket Set Paket Pcs Ampul Set Vial Pcs Fles HARGA SATUAN ( Rp ) 335.00 249.200.00 2.00 185.00 1.800.000.00 45.00 70.00 46.00 22.00 47.00 17.394.918.000.55 6.311.00 10.000.00 638.700.200.250.2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 67.000.000.700. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .58 227.000.00 73.00 2.800.00 165.17 13.89 40.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.69 3.000.00 290.500.00 181.234.00 841.00 13.00 30.225.00 13.00 1.800.00 283.00 809.33 24.000.00 16. B1) Injeksi 100 mg/ml .20 485.00 28.000.500.00 22.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New NAMA OBAT Serum Anti Tetanus Injeksi 20.300.00 165.00 295.00 1.175.974.94 456.00 330.500.00 4.00 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .000.00 1.77 46.650.00 11.00 17.000.00 753.00 2.00 99.00 466.28 27.36 263.175.000.600.000.750.500.00 20.00 865.195.000.73 24. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .00 66.50 475.500.00 70.00 249.00 151.000.000.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.00 10.00 187.000.573.00 10.231.862.625. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Page 40 .000.

.......................... Abidin ……... 3. Apt Nip.....700.............. Chaerul Imam 5. 19611021 198803 2 002 UUT TEGUH SABARA .... Mengetahui Kepala Bidang Yankesfar DINAS KESEHATAN KAB.... 19820311 200902 1 001 Page 41 .... 2.............00 KET Terbilang : Sepuluh milyar lima ratus dua puluh tujuh Juta tiga ratus ribu empat puluh tujuh ribu sembilan ratus enam belas koma nol tiga rupiah Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang PEMEGANG BARANG 1....................... Sumari .... .......... CIREBON Yang Memeriksa Barang dr......... Toton Suhartono ......................................NO 49 50 51 52 53 NAMA OBAT - SATUAN - HARGA SATUAN ( Rp ) - JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) 35............... 4...................... Triyani Judawinata Nip.................. Hj Novi Fitriani ........................................................ Hj...........

27 26.nama Obat RETRIBUSI 25/03/2011 11/030 25/03/2011 110415 12/4/2011 12504509 21/04/2011 010.20 2.70 1.402.62 3. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.720.00 137.00 - Page 42 .400.00 103.03 23/05/2011 110523 23/05/2011 11.500.00 407.5% Betametason Krim 0.94 743.073 PROGRAM 11/3/2011 *000000697630 24/05/2011 204/Peng/P/KIA/2011/Drop LPLPO NO 001 s/d NO 322 SBBK NO 001 s/d NO 095 Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.67 1.000-11 00001104 27/04/2011 NO.420.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.515.88 200 51.00 238.00 3.17 102.00 18.536.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.3/0 255. 4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama .80 2.00 370.800.00 2.Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Januari 2011 s/d Juni 2011 No.00 630.50 120. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.30 92.00 67.00 99.12 593.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.000 100 160 140 25. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.000.000.00 40.00 1.00 35.800.00 794.53 304.N006/BEM/FP/KTI 25/04/2011 110425 25/04/2011 11.00 1.80 776.33 80.154.896.64 865.00 473.53 1.75 8.10 15.25 mg / ml . bebas pirogen Asam askorbat (Vit.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp.00 74.00 30.00 2.500. 2/0 .865./tgl.700.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .800.

5 mg Page 43 .1 ml Deksametason Tablet 0.40 337./tgl.54 2.1% .34 18.00 31. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.99 6.64 2.10 19.04 977.500.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .00 376.994.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .54 58.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 215.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .No.00 66.77 38.00 907.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .000.80 29.26 240.94 Tanggal Pengeluaran Cefadroxil 500 mg Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.368.00 35.66 680.300 ml Etil Klorida Semprot . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.00 44.Barang Uraian Harga Tahun 2010 700.00 1.00 72. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.813.1.000. K) Inj 10 mg/ml .00 388.400.254.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .00 73.00 3.62 32.00 81.64 689.83 79.63 770.74 17.1 ml Digoksin Tablet 0.525.000.21 20.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.92 370.392.00 210.1 ml Fitomenadion (Vit.00 670.00 360.37 83.89 691.04 534.698.00 186.

80 1.666.000.00 312.51 1.880.500.56 2.180.95 1.00 3.24 82.97 60.918.272.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.00 110.000.00 204.14 65.00 6. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.950.5 mg Haloperidol Tablet 1.000.24 6.00 39.00 18.895.00 3.00 66.00 246.00 23.393.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .00 450.373.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Page 44 .00 60.00 304.Barang Uraian Harga Tahun 2010 55.00 9.484. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .Surat Dasar Penerimaan/ Barang .401.726.630.650.No./tgl.666.29 24.00 136.00 16. micronized Haloperidol Tablet 0.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .00 8.36 147.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .24 4.00 400.00 3.00 5.00 3.00 3.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .1 % Gentian Violet Larutan 1% .200.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.51 73.33 11.96 2.799.400.000.58 122.64 2.

80 1.Surat Dasar Penerimaan/ Barang . Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0./tgl. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.100 ml Larutan Eosin 2% .00 3.347.980.100 ml Larutan Turk .539.447.00 5.00 17.44 79.839.00 2.25 302.100 ml Larutan Gabbet .No.80 1.00 27.968.00 1.947.00 32.100 ml Larutan Metilen Blue .500.00 617.195.Barang Uraian Harga Tahun 2010 132.44 24.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 34.563.86 100.000.819.00 60.67 821.100.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .90 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 310.90 684.862.65 23.15 mg + Ethinyl 0.00 23.17 58.500.100 ml Larutan Karbol Fuksin .00 476.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.063.100 ml Larutan Benedict .225.00 14.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .31 153.020.584.100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .25 ml Page 45 .100 ml Larutan Etanol Asam .00 746.00 5.00 1.000.45 344.63 2.850.10 1.850.683.00 49.00 16.00 22.046.1 N .100 ml Larutan Giemsa Stain .5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.00 1.33 49.00 13.

60 1.00 386.00 154.00 485.000.357.33 1.00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.035.91 127.Barang Uraian Harga Tahun 2010 1.69 45.083.200.132. B6) Tablet 10 mg Plester 1.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .785.071.85 1.00 109.992.00 461.00 10./tgl.00 107.00 16.100.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.00 1.17 105.00 66.725.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Page 46 .00 1.20 194.75 217.500.545.219.291.00 135.000.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.00 25.68 4.000.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.00 9.00 11.00 3.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .000.026.499.00 7. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.No.50 6.675.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 310.200 mg .41 220.08 2.00 59.00 137.250.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .00 49.00 4.00 1.96 1. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.853.85 288.53 1.

186. A) kapsul 100.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.30 6.4 Salisil Bedak 2% .00 Tanggal Pengeluaran Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 40.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.00 55.40 703.00 211.00 11.579.000.00 193.69 3.00 450.18 2.570.00 200.00 2.659.000.590.No.Barang Uraian Harga Tahun 2010 7.00 4. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 57.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 18.974.000 IU Retinol (Vit.480.00 80.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .00 335.00 84.00 26.862.30 ml Povidon Iodida 10% .80 308.445.000.00 7.70 1.000.00 8.125.968.00 335.470.00 17.00 14.00 255. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 ./tgl.25 mg Retinol (Vit.500.025.00 550.10 mg Reserpin Tablet 0.58 227.500.15 350.000.25 27.03 824.00 32.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Povidon Iodida 10% . A) kapsul 200.00 82.00 520.36 263.231.311.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Page 47 .00 466.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.983.00 15.

000. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 17.00 165.175.200.000.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 165.20 485.800.00 181.00 22. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .000.250.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .88 40.00 185.00 330.300. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.No.00 638.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.200.00 OBAT LAIN .175.00 20.94 456.00 10.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .Barang Uraian Harga Tahun 2010 73.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g Page 48 .225.00 13./tgl.00 295.73 23.000.00 2.33 24.2 ml 151.00 13.00 2.500.00 46.625.000.195.00 753.00 22.800.394.00 1.50 475.000.00 865. B1) Injeksi 100 mg/ml .00 2.650.77 46.

500.00 67.00 290.700.500.00 Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.000.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 47.00 Ket.17 13.00 249.No.Barang Uraian Harga Tahun 2010 841.00 1.000.00 Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah 25.00 1.000.000.700.00 10.500.918.00 1.600.700.500.00 10.00 16.00 809.000.573.00 283.00 28.000.00 25.000.000.800.00 30.00 77.00 187./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 47.00 66.800.500.00 Sisa 35.00 70.00 99.234.000.000. 2011 51.500. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Jumlah Total Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang Mengetahui Page 49 .000.000.00 249.000. Jan-Jun 2011 - Berkurang 40.00 45.000.

Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB.Surat Dasar Penerimaan/ Barang . Nip.No./tgl. Page 50 . CIREBON Yang Memeriksa Barang Nip. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.

Page 51 .

Page 52 .

Page 53 .

Page 54 .

Page 55 .

Page 56 .

Page 57 .

Page 58 .

Page 59 .

2011 4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama .1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.00 1.00 67.N006/BEM/FP/KTI 25/04/2011 110425 25/04/2011 11. Total Rp.00 1./tgl.30 92.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.00 2.00 - Page 60 .50 120.800.000-11 00001104 27/04/2011 NO.720.67 1.70 1.Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Juli 2011 s/d Desember 2011 No. 2/0 .5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.00 238.800.420.073 PROGRAM 11/3/2011 *000000697630 24/05/2011 204/Peng/P/KIA/2011/Drop LPLPO NO 001 s/d NO 322 SBBK NO 001 s/d NO 095 Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.00 3.80 2.200 240 61.865.00 370.00 473.3/0 255.200.00 74.00 407.400.53 1.03 23/05/2011 110523 23/05/2011 11. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.00 99.00 794.33 80.00 30.nama Obat RETRIBUSI 25/03/2011 11/030 25/03/2011 110415 12/4/2011 12504509 21/04/2011 010.62 3.515.536.5% Betametason Krim 0.00 2.154. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .402.20 2.25 mg / ml .10 15.12 593.88 240 61.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Sisa Juni .000.500.17 102.896.75 8.53 304.00 18.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.94 743.80 776.64 865.00 137.00 103.000.27 26.2011 Masuk JuliDesember 2011 Keluar JuliDesember 2011 Sisa Desember 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.00 630.

00 35.368.00 210. K) Inj 10 mg/ml .83 79.64 2.00 3./tgl.1% .92 370.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .74 17.00 81.54 2.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.10 19.1 ml Digoksin Tablet 0.00 73.00 72.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .00 388.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.04 534.00 360.1 ml Deksametason Tablet 0.66 680.77 38.54 58.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.300 ml Etil Klorida Semprot .Barang Uraian Harga Tahun 2010 700.34 18.500.26 240.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .94 Tanggal Pengeluaran Cefadroxil 500 mg Sisa Juni .99 6.1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.89 691.400.04 977.00 66.1.21 20.00 31.00 907.80 29.2011 - Total Rp.63 770.994.00 376.5 mg Page 61 .00 670.000.000.62 32.254.64 689. Berkurang - Sisa - Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .No.00 186.000.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .813.698.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml . 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.40 337.37 83.00 1.392.00 215.00 44.525.

No.00 312.36 147.14 65.666.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.484.00 9.00 18.58 122.00 3.96 2.000.64 2.630.272.00 60.895.51 73.33 11.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .00 23.24 6. Berkurang - Sisa - Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .918.00 400.24 4.00 39.373.00 Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .00 3.000.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .5 mg Haloperidol Tablet 1.00 450.880.1 % Gentian Violet Larutan 1% .200.00 66.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .2011 - Total Rp.500. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .29 24.51 1.00 8. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 16.00 3.00 5.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.666.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Page 62 .00 110.00 204.24 82.000.00 3.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0./tgl.401.00 246.400. micronized Haloperidol Tablet 0.Barang Uraian Harga Tahun 2010 55.393.799.95 1.00 6.180.97 60.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .726.00 304.650.80 1.00 3.56 2.000.950.00 136.

00 1.947. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.63 2.00 3.00 23.33 49.00 1.347.86 100.2011 - Total Rp.00 5.25 ml Page 63 .00 5.100 ml Larutan Karbol Fuksin .500.968.00 476.00 49.850.563.44 24.584.020.225.00 16.No.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .00 746.100 ml Larutan Gabbet .100.00 32.00 310.80 1.850.00 22.100 ml Larutan Giemsa Stain .00 1.00 60.500.17 58.90 684.100 ml Larutan Etanol Asam .67 821.25 302.000.00 14.539.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .000.1 N .Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .44 79.65 23.90 Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .980.00 617.00 34.100 ml Larutan Turk .15 mg + Ethinyl 0.063.862.046.10 1.100 ml Larutan Eosin 2% .00 27.45 344.00 2. Berkurang - Sisa - Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.839./tgl.100 ml Larutan Benedict .80 1.00 17.00 13.683.195.31 153.100 ml Larutan Metilen Blue .447.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .819.Barang Uraian Harga Tahun 2010 132.

00 154.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Page 64 .00 4.00 7.071.00 11.00 59.00 109.00 461.00 3.00 10.000.20 194.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .00 9.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg Plester 1.00 66.725.035.96 1.00 310.69 45.68 4./tgl.545.08 2.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.85 288.00 485.75 217.91 127.00 1.000.2011 - Total Rp.992.250.00 137.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.00 1.00 49.000.291.41 220.499.100.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .17 105. Berkurang - Sisa - Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.000. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.No.083.85 1.219.200.785.500.00 107.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.50 6.00 1.132.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .357.00 25.00 Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .200 mg .00 135.675.53 1.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .33 1.026.Barang Uraian Harga Tahun 2010 1.60 1.853.00 16.00 386.

00 17.10 mg Reserpin Tablet 0.500.00 335.00 193.00 550.00 7.968.00 2.No.69 3.00 40.00 8.80 308.00 200.00 211.186.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 . A) kapsul 100.00 80.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.862.00 255.000.025.00 520.25 mg Retinol (Vit.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Page 65 .000.00 335.000 IU Retinol (Vit.00 11.00 4.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .659.590.4 Salisil Bedak 2% .18 2. A) kapsul 200.125.15 350.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.40 703.03 824.00 57.2011 - Total Rp.231.30 ml Povidon Iodida 10% .00 18.000.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.00 82.000.00 Tanggal Pengeluaran Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Sisa Juni . Berkurang - Sisa - Povidon Iodida 10% . 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.36 263.25 27.00 15.000.00 450. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .480.00 32.500.974.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.311.00 55.30 6.983.445.00 466.00 14.579.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.Barang Uraian Harga Tahun 2010 7.470.570.00 84.70 1.58 227./tgl.00 26.

Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .00 20.00 17.300.88 40.00 1.00 10.00 865.94 456.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .250.394.175.000.200.00 165.00 753.2 ml 151.2011 - Total Rp.00 165.800.00 - Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .00 295.33 24.00 330.000.00 22.73 23.500.20 485.Barang Uraian Harga Tahun 2010 73.195. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .00 13.00 46.00 22. B1) Injeksi 100 mg/ml .00 638. Berkurang - Sisa - Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.000.00 181. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g Page 66 .175.00 OBAT LAIN .77 46.000.No./tgl.225.625.00 185.200.50 475.000.650.00 2.00 13.000.00 2.800.00 2.

234.00 67.00 249.600.000.500.2011 - Total Rp.000.00 77.200.00 1.000.000.000.00 249.00 290.000.500.00 47.500./tgl.918.00 66.00 809.00 16.17 13.00 45.000. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Jumlah Total Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang Mengetahui Page 67 .000.00 187.573.000.00 - Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .000.200.No.00 70.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .700.700.000.00 1.000. 2011 61.00 1.Barang Uraian Harga Tahun 2010 841.00 25.00 47.000.00 10.00 30.500.00 Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 10.800.00 283.00 99. Berkurang - Sisa 61.500.00 28.

Page 68 ./tgl.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Sisa Juni .Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang . 2011 Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB.No.2011 Masuk JuliDesember 2011 Keluar JuliDesember 2011 Sisa Desember 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket. Total Rp. Nip. CIREBON Yang Memeriksa Barang Nip.

Page 69 .

Page 70 .

Page 71 .

Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

Page 76 .

Page 77 .

5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .53 304.813.1% .536.94 743.000.74 17.525.92 370.33 80. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.896.363.200.82 8.63 770.00 210.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.614.50 123.34 19.094.64 2.368.00 - KET 375.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.00 160.26 240.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.54 2.254.88 700.00 18.300 ml Etil Klorida Semprot .00 73.00 63.17 102.515.21 20.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.154.89 694.00 186.000.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.1 ml Digoksin Tablet 0.00 630.44 1.62 3.865.220.25 mg / ml .00 103.00 72.00 391.88 3.12 70.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .03 1.00 99.67 215.20 2.Lampiran : Stok Opname 30 Juni 2011 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 NAMA OBAT Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.94 473.64 865.96 337.04 538.70 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.452.00 JUMLAH 240 - JUMLAH HARGA ( Rp ) 61.19 Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Tablet Page 78 .5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.83 79.3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .80 2. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.00 367.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .04 990. 2/0 .994.11 670.420.1.720. K) Inj 10 mg/ml . bebas pirogen Asam askorbat (Vit.00 238.61 6.00 31.80 776.800.500.77 38.00 2.30 92.32 407.1 ml Deksametason Tablet 0.80 29.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .00 794.08 907.12 593.64 689.32 3.212.800.00 82.00 31.00 44.5% Betametason Krim 0.274.00 2.1 ml SATUAN Tablet Tablet Tube Tablet Botol Set Set Set Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Ampul Kapsul Kaplet Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tube Supp Pot Tablet Tablet Vial Tablet Tablet Ampul Tablet Botol Tube Set Tablet Set Kapsul Tablet Kapsul Set Ampul Tablet Botol Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Kapsul Kapsul Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Paket Paket Ampul Paket Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 255.00 74.50 35.10 15.92 138.54 58.505.402.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .10 19.67 1.37 83.00 1.27 26.60 1.

00 13.31 153.980.62 32.819.063.00 312.33 11.67 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Page 79 .97 60.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.799.584.662.00 746.478.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.00 617.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril . micronized Haloperidol Tablet 0.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .930.58 58.00 5.00 17.00 310.046.00 354.00 3.00 3.24 6.00 18.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.474.86 100.05 4.64 2.10 1.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .45 344.858.44 79.423.76 66.00 246.850.78 1.24 4.00 1.850.100 ml Larutan Giemsa Stain .00 9.895.500.00 1.00 3.29 24.00 204.100 ml Larutan Etanol Asam .918.00 39.00 5.00 34.100.00 312.020.65 23.801.447.100 ml Larutan Turk .00 3. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .08 60.950.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.100 ml Larutan Karbol Fuksin .00 32.00 22.347.839.000.500.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.00 60.00 16.00 5.1 % Gentian Violet Larutan 1% .90 684.400.00 476.00 16.00 6.484.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .000.95 1.67 196.53 8.71 450.24 82.00 3.94 55.563.96 2.683.5 mg Haloperidol Tablet 1.58 122.5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .100 ml Larutan Metilen Blue . K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.63 2.00 23.180.00 49.00 132.100 ml Larutan Benedict .31 110.968.880.100 ml Larutan Eosin 2% .401.000.272.51 75.15 mg + Ethinyl 0.44 24.97 77.14 65.100 ml Lidokain injeksi 2 % SATUAN Tablet Tablet Tablet Botol Sachet ampul Tube Botol Botol Tablet Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Set Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Tablet Tablet Pot Set Set Tablet Tablet Pcs Pcs Pcs Set Set Pot Set Tablet Rol Tablet Rol Rol Bungkus Rol Bungkus Tablet Vial Kapsul Kapsul Kapsul Botol Botol Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 680.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.00 2.NO 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 NAMA OBAT Fitomenadion (Vit.200.00 27.1 N .373.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .000.00 23.100 ml Larutan Gabbet .00 14.000.195.53 2.726.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .80 1.

000. B6) Tablet 10 mg Plester 1.810.00 66.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.00 200.01 154.14 1.00 16.75 236.00 211.500.64 865.30 ml Povidon Iodida 10% .125.968.000.25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.08 2.00 57.25 302.04 3.675.480.570.500 IU/ampul 4.499.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 450.00 32.437.00 Page 80 .00 58.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.41 220.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.490.225.00 49.10 mg Reserpin Tablet 0.55 4.992.470.23 310.052.989.26 1.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.620.000.00 386.00 15.60 1.00 11.08 83.00 1.000.00 7.90 1.85 1.4 Salisil Bedak 2% .80 308.10 6.00 1.00 82.80 1.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 137.00 14.33 49.15 350.545.69 47.00 4.083.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.00 26.00 40.07 59.00 109.33 1. A) kapsul 100.281.00 9.45 335.04 2.026.200 mg .100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .00 80.798.00 10.NO 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 Lisol Livertan Salep kulit NAMA OBAT Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml SATUAN Ampul Botol Pot Tablet Vial Vial Bungkus Set Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Set Botol Tablet Set Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Paket Paket Paket Paket Botol Tablet M3 Tube Tube Ampul Tablet Botol Tablet Tablet Rol Ampul Tablet Tablet Tablet Rol Rol Botol Tablet Botol Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Vial Ampul Tablet Tablet Tablet Kapsul Kapsul Kaplet Kapsul Kaplet Botol Tablet Pot Bungkus Pasang Set Ampul Vial Ampul Ampul Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 821.00 18.17 105.61 7.91 122.500.80 1.000.219.00 193.85 288.071.18 25.299.983.862.539.20 194.246.00 4.659.000.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% .35 107.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .00 255. A) kapsul 200.00 485.00 1.00 55.00 461.00 143.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.25 mg Retinol (Vit.000 IU Retinol (Vit.100.96 1.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .70 1.035.18 2.947.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.00 550.40 703.186.000.000.853.27 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .00 8.590.

225.00 290.00 47.50 475.00 70.231.00 20.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.00 809.00 46.89 40.800.500.69 3.00 10.250.000.000. B1) Injeksi 100 mg/ml .75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.94 456.00 30.00 73.00 181.625.000.00 25.234.000.00 165.000.606.800.00 17.00 11.00 165.73 24.00 249.311.000.500.700.00 13.500.77 46.00 330.800.00 187.00 10.750.00 70. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .000.00 466.NO 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 OBAT LAIN .00 66.000.00 283.00 865.33 24.000.58 227.000.175.00 28.862.700.00 2.000.00 45.974.000.17 13.00 2.175.200.00 1.00 13.500.000.500.000.200.600.00 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 67.650.00 1.00 2.000.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New NAMA OBAT Serum Anti Tetanus Injeksi 20.00 16.55 6.00 10.00 638.20 485.918.00 295.000.00 99.00 841.00 17.000.00 22. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Page 81 .300.00 4.00 151.573.00 1.00 1.00 22.000.000.28 27.00 185.195. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .000.36 263.00 753.00 249.394.00 520.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g - SATUAN Ampul Ampul Set Botol Tablet Set Tablet Botol Tablet Set Kapsul Tablet Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Pcs Sachet Tablet Botol Tablet Botol Tube Botol Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Sacet Botol Tablet Tablet Kotak Flas Paket Paket Paket Vial Set Set Set Paket Set Paket Pcs Ampul Set Vial Pcs Fles HARGA SATUAN ( Rp ) 335.2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.

....................................... Hj............... Chaerul Imam 5........ Mengetahui Kepala Bidang Yankesfar DINAS KESEHATAN KAB........... 2................................ Hj Novi Fitriani ................... 3................... CIREBON Yang Memeriksa Barang dr.... 19820311 200902 1 001 Page 82 .....00 KET Terbilang : Sepuluh milyar lima ratus dua puluh tujuh Juta tiga ratus ribu empat puluh tujuh ribu sembilan ratus enam belas koma nol tiga rupiah Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang PEMEGANG BARANG 1........... 4........ Toton Suhartono .............. 19611021 198803 2 002 UUT TEGUH SABARA ....... ..... Sumari .. Abidin …….... Apt Nip...200..........NO 49 50 51 52 53 NAMA OBAT - SATUAN - HARGA SATUAN ( Rp ) - JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) 61.............................................................. Triyani Judawinata Nip...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful