Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname

)
No./tgl.Surat Dasar

Juli 2011 s/d Desember 2011
Barang - Barang

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Uraian
4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama - nama Obat
Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi

Harga Tahun 2010

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 120.00 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00 370.00 3,400.00 67.00 407.80 2,402.00 30.53 1,720.00 2,000.00 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 137.75

Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet

Page 1

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
8,896.88 700.00 72.26 240.00 388,994.00 907.77 38.54 2,400.00 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 691.40 337.04 534.99 6,525.00 186.34 18,698.00 1,254.00 81,392.00 3,813.00 360,000.00 376,500.00 215,000.00 66,000.00 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 977.66 680.62

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Page 2

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Fluoride Tablet 0,5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
32.94 55.96 2,200.00 304.56 2,272.80 1,650.00 450.00 400,000.00 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,630.00 136,500.00 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 73.36 147.51 1,950.00 3,666.00 3,666.00 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,393.00 8,799.00

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Page 3

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
3,373.00 132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.17 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67 821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Page 4

00 485.00 107.00 1.071.00 310.00 49.00 11.000.100.200.219.25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.08 2.00 135.33 1.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .00 9.00 1.00 4.00 109.035.85 288.17 105.96 1.992.41 220.000.083.00 59.00 1.53 1.00 66.00 25.00 10.00 16.69 45.499.00 386.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.00 137.000.No.00 461.90 1. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011 Jumlah Harga Baran yang dikeluar Bertambah Page 5 .853.291.250.000.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan . B6) Tablet 10 mg Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Harga Tahun 2010 1.91 127.Surat Dasar Barang .785./tgl.026.00 154.947.Barang Uraian Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .357.00 Stok Awal Sisa Juli .200 mg .675.68 4.725.20 194.75 217.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.00 3.85 1.545.132.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .50 6.60 1.2011 Masuk Total Rp.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.

231.480.Barang Uraian Plester 1.000.659.30 ml Povidon Iodida 10% .500.00 32.00 255.25 mg Retinol (Vit.00 14.000.000.25 27.311.590.40 703.000.00 7.10 mg Reserpin Tablet 0./tgl.30 Stok Awal Sisa Juli .00 26.00 40. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .No.000.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.00 8.968.00 82.125.00 11.00 55.00 450.4 Salisil Bedak 2% .25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% .03 824.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Harga Tahun 2010 7.00 17.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.579.18 2.00 80.974.15 350.00 211.2011 Masuk Total Rp.00 18.00 335.00 15.80 308. A) kapsul 200.00 335.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .00 466.025.470. A) kapsul 100.186.445.00 550.00 2.58 227.500. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011 Jumlah Harga Baran yang dikeluar Bertambah Page 6 .000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.00 4.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.570.00 520.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.Surat Dasar Barang .00 7.00 57.00 200.36 263.00 84.983.500.000 IU Retinol (Vit.69 3.00 193.70 1.

625.73 23.00 638.000.88 40.Surat Dasar Barang .00 17.00 181.33 24.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Harga Tahun 2010 6.00 165.800.300.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g OBAT LAIN .500.00 330.175.00 13.000.00 753.200.00 2.175.00 185.94 456. B1) Injeksi 100 mg/ml .00 22.200.00 13.000.00 2.00 2.77 46.20 485.00 20.00 865.2011 Masuk Total Rp.862.650.Barang Uraian Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.000.00 10.00 Stok Awal Sisa Juli .00 1./tgl.00 46.50 475.00 73. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .000.225.195.00 165.00 295.000. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011 Jumlah Harga Baran yang dikeluar Bertambah Page 7 .00 22.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.250.394.No.800.00 151.

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM -

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010
841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 77,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 47,500.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00 -

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

-

-

Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

Page 8

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang Uraian
Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Juli - 2011 Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Jumlah Harga Baran yang dikeluar
Bertambah

Mengetahui Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Penanggung Jaw

…………………………………………………. NIP. NIP.

……………………………

Page 9

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa
Berkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 10

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa
Berkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 11

Page 12 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

Page 13 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

Page 14 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

Page 15 .Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket.

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. Page 16 .

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. - - Page 17 .

NIP.Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Berkurang Sisa Gudang Obat Ket. Penanggung Jawab Barang …………………………………………………. Page 18 .

00 74. 2/0 .30 92.800.17 102.62 3.00 238.800.33 80.500.402.400.3/0 255.00 407.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.10 15.5% Betametason Krim 0.00 103.12 593. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.000.53 304.420.00 18.00 40. 4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama .00 2. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.80 2.720.20 2.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.00 30.800.00 1.75 8.00 1. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.154.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .000.700.865.nama Obat Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.00 630.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp.Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Januari 2011 s/d Juni 2011 No.00 370.536.88 200 51.00 - Page 19 .00 794.000 100 160 140 25.00 67.00 473.500.80 776.27 26.00 137.53 1./tgl.00 3.00 99.94 743.515.00 35.64 865.70 1.67 1.25 mg / ml .00 2.50 120.896.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.

25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.No.000.400. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .00 670.1.368.62 32.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .000.94 Tanggal Pengeluaran Cefadroxil 500 mg Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.300 ml Etil Klorida Semprot .00 3.04 977.1 ml Deksametason Tablet 0.00 907.00 31.00 1./tgl.37 83.64 689.00 388.00 81.00 186.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.63 770.00 44.00 35. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.66 680.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .500.92 370.1 ml Fitomenadion (Vit.80 29.994.Barang Uraian Harga Tahun 2010 700.5 mg Page 20 .000.40 337.254.00 66.89 691.1 ml Digoksin Tablet 0.00 360. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.392.00 72.54 2.813.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .74 17.26 240.99 6.00 215.00 376.04 534.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .34 18.698.64 2.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .83 79.525.00 210. K) Inj 10 mg/ml .1% .21 20.00 73.10 19.54 58.77 38.

00 400.00 66.00 312.96 2.33 11.950.000.00 18.895.00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.64 2.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Page 21 .000.00 3.00 136.799.51 1.No.666.00 9.000.880.00 110.400.00 246.00 3.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.1 % Gentian Violet Larutan 1% .Barang Uraian Harga Tahun 2010 55.24 4.666.500.484.80 1.918.726.51 73.00 60.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .650.5 mg Haloperidol Tablet 1.97 60.00 204.00 304.393.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 450. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .401.000.95 1.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .180.00 3.272.00 3./tgl.00 5.00 3.00 23.630.24 6.58 122.36 147.00 16.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.00 39.373.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .29 24.200.500 ml 13/01/2011 LPLPO NO 015 SBBK NO 25 Glukosa Larutan Infus 10% Steril .100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .00 8.14 65. micronized Haloperidol Tablet 0.56 2.00 6.24 82.

00 5.00 60.980.100 ml Larutan Metilen Blue .850.00 16.100 ml Larutan Giemsa Stain .1 N .100 ml Larutan Gabbet .063.00 34.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 23.00 22.447.33 49.500.00 3.65 23.100 ml Larutan Eosin 2% . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.25 ml Page 22 .563.00 49.80 1.539.00 13.63 2.100 ml Larutan Benedict .046./tgl.000.850.00 1.947.44 79.90 684.100 ml Larutan Karbol Fuksin .819.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .00 2.584.00 32.00 27.Barang Uraian Harga Tahun 2010 132.00 1.100 ml Larutan Etanol Asam .17 58.347.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .862.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 1.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.67 821.683.No.45 344.44 24.00 746.195.225.500.020.000.00 5.31 153.00 310.10 1.86 100.00 17.100 ml Larutan Turk .100.25 302.00 617.100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .00 476.00 14.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.90 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.15 mg + Ethinyl 0.80 1.839.968.

00 135.083.00 16.100.00 11.75 217.41 220.00 310.675.00 9.60 1.96 1.No.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.00 461.785.00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.17 105.992.026.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Page 23 .250.200.00 485.Barang Uraian Harga Tahun 2010 1.499. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.725.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 386.00 25.00 4.071.00 154.000.91 127.200 mg .Surat Dasar Penerimaan/ Barang .08 2.53 1.68 4./tgl.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .50 6.00 137.357.69 45.000.853.500.00 59.00 1.00 107.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.00 1.000.20 194.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.035.00 1.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.000.219.00 109. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0. B6) Tablet 10 mg Plester 1.00 10.00 66.33 1.291.545.85 1.85 288.00 7.132.00 3.00 49.

00 200.4 Salisil Bedak 2% .00 32.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.590.15 350. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.30 ml Povidon Iodida 10% .00 550.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU Retinol (Vit.00 26.25 27./tgl.659. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Povidon Iodida 10% .00 255.00 8.00 450.00 18.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Page 24 .00 7.000.36 263.00 2.500.231.968.00 4.00 84.00 82.00 57. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .000.00 520.00 40.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 335.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.445.30 6.00 466.No.00 11.69 3.862. A) kapsul 200.000.00 55.000.00 14.579.00 335. A) kapsul 100.480.125.974.00 17.Barang Uraian Harga Tahun 2010 7.03 824.70 1.80 308.10 mg Reserpin Tablet 0.500.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.18 2.00 15.00 211.025.25 mg Retinol (Vit.983.186.58 227.311.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .00 Tanggal Pengeluaran Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.570.470.40 703.00 80.000.00 193.

00 10.650.225. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.200.00 2.000.00 46.00 330.195.00 165.00 165.33 24.000.800.00 865.88 40.394.500. B1) Injeksi 100 mg/ml .000.00 638.20 485.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 OBAT LAIN .2 ml 151.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.00 753.50 475.250.00 185.800.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 295.00 20.000.00 13.00 2.00 13.00 22.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g Page 25 .200. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan . 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.77 46.00 1.625.00 181./tgl.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.000.175.300.00 17.00 22.00 2.73 23.Barang Uraian Harga Tahun 2010 73.175.94 456.No.000.

918.00 10.000.00 30.500.573.700.00 249.00 47.000.No. Jan-Jun 2011 - Berkurang 40.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 67.00 809.00 Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 1.500.600.700.00 66.00 290.00 10.800.000.700.000.000.00 187.00 28.00 249.00 Sisa 35.17 13.500.500.000.00 77.00 45./tgl.000.234.00 1.00 70.500.000.800.00 Ket. 2011 51.00 283.00 1.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Jumlah Total Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang Mengetahui Page 26 .000.00 47.00 16.000.500.00 Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah 25.Barang Uraian Harga Tahun 2010 841.000.000.00 99.000.00 25.000.

2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket. CIREBON Yang Memeriksa Barang Nip./tgl. Page 27 .Surat Dasar Penerimaan/ Barang . Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. Nip.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp.No.

Page 28 .

Page 29 .

Page 30 .

Page 31 .

Page 32 .

Page 33 .

Page 34 .

Page 35 .

Page 36 .

614.54 58.00 72.515.89 694.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0. 2/0 .00 391.62 3.92 138.64 865.1 ml SATUAN Tablet Tablet Tube Tablet Botol Set Set Set Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Ampul Kapsul Kaplet Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tube Supp Pot Tablet Tablet Vial Tablet Tablet Ampul Tablet Botol Tube Set Tablet Set Kapsul Tablet Kapsul Set Ampul Tablet Botol Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Kapsul Kapsul Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Paket Paket Ampul Paket Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 255.50 123.12 70.800.82 8. K) Inj 10 mg/ml .53 304.420.00 630.92 370.000.32 407. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.00 238.505.00 2.212.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.1.700.00 63.368.94 473.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.1 ml Digoksin Tablet 0.536.64 689.67 1.525.17 102.865.00 - KET 375.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.44 1.00 99.80 776.37 83.00 31.00 JUMLAH 140 - JUMLAH HARGA ( Rp ) 35.00 160.25 mg / ml .80 2.88 3.00 73.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .402.60 1.77 38.34 19.63 770.300 ml Etil Klorida Semprot .363. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.96 337.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .04 990.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .1 ml Deksametason Tablet 0.11 670.54 2.800.20 2.00 74.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .03 1.896.08 907.00 367.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.88 700.274.32 3.67 215.19 Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Tablet Page 37 .00 186.3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .10 19.Lampiran : Stok Opname 30 Juni 2011 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 NAMA OBAT Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.00 82.452.220.00 31.80 29.21 20.50 35.094.00 210.33 80.5% Betametason Krim 0.500.27 26.00 103.720.04 538.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.12 593.00 2.154.26 240.1% .1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.00 18.00 44.00 794.254.994.74 17.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .10 15.94 743.64 2.61 6. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.00 1.30 92.70 1.000.813.83 79.

584.00 3.880.53 2.5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .423.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.474.100 ml Larutan Eosin 2% .58 58.683.97 60.90 684.801.1 % Gentian Violet Larutan 1% .5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.05 4.00 9.100 ml Larutan Etanol Asam .44 24.400.478. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .95 1.33 11.895.24 6.00 13.968.00 23.58 122.71 450.100 ml Larutan Metilen Blue .195.100 ml Larutan Karbol Fuksin .00 16.31 110.918.15 mg + Ethinyl 0.00 617.500.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.08 60.950.930.00 1.347.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .00 476.96 2.10 1.00 312.00 1.00 5.00 16.67 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Page 38 .00 14.44 79.063.97 77.046.14 65.76 66.86 100.401.00 312.000.NO 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 NAMA OBAT Fitomenadion (Vit.839.80 1.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .00 3.63 2.65 23.31 153.00 310.100 ml Lidokain injeksi 2 % SATUAN Tablet Tablet Tablet Botol Sachet ampul Tube Botol Botol Tablet Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Set Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Tablet Tablet Pot Set Set Tablet Tablet Pcs Pcs Pcs Set Set Pot Set Tablet Rol Tablet Rol Rol Bungkus Rol Bungkus Tablet Vial Kapsul Kapsul Kapsul Botol Botol Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 680.980.00 5.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.00 34.200.00 132.00 354.819.850.000.78 1.53 8.1 N .00 3.100 ml Larutan Giemsa Stain .51 75.180.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.020.64 2.00 204.000. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.00 27.100 ml Larutan Gabbet .500. micronized Haloperidol Tablet 0.00 23.00 60.484.000.100.00 2.62 32.00 32.29 24.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.272.799.00 5.00 246.00 39.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .447.94 55.726.00 3.00 746.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .00 6.24 82.000.100 ml Larutan Turk .858.662.24 4.00 22.100 ml Larutan Benedict .563.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.67 196.45 344.00 18.850.00 17.00 49.00 3.373.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .5 mg Haloperidol Tablet 1.

25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .000.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.00 10.299.55 4.000.35 107.00 15.00 461.00 4.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.853.798.490.000.04 3.968.026.69 47.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% .10 mg Reserpin Tablet 0.00 18.246. A) kapsul 100.00 1.00 58.00 80.64 865.590.00 32.00 255.00 49.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.04 2.01 154.992.00 200.00 193.10 6.85 288.000.470.41 220.052.00 57.33 1.91 122.80 1.00 40.862.200 mg .45 335. A) kapsul 200.80 1.539.545.25 mg Retinol (Vit.96 1.07 59.500.20 194.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.80 308.00 16.75 236.000 IU Retinol (Vit.125.08 2.00 386.00 26.00 82.00 8.00 485.810.071.00 55.000.90 1.570.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.947.33 49.989.18 2.00 Page 39 .00 4.17 105.499.437.25 302.NO 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 Lisol Livertan Salep kulit NAMA OBAT Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml SATUAN Ampul Botol Pot Tablet Vial Vial Bungkus Set Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Set Botol Tablet Set Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Paket Paket Paket Paket Botol Tablet M3 Tube Tube Ampul Tablet Botol Tablet Tablet Rol Ampul Tablet Tablet Tablet Rol Rol Botol Tablet Botol Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Vial Ampul Tablet Tablet Tablet Kapsul Kapsul Kaplet Kapsul Kaplet Botol Tablet Pot Bungkus Pasang Set Ampul Vial Ampul Ampul Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 821.26 1.61 7.219.000.25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.18 25.40 703.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.500.00 550.00 143.281.85 1.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .00 211.675.00 11.500 IU/ampul 4.00 66.035.23 310.30 ml Povidon Iodida 10% .00 7.225.00 9.620.659.983.100.000.60 1.00 450.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .480.15 350.00 109.000.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .00 1.70 1.00 137.00 1.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .27 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% . B6) Tablet 10 mg Plester 1.08 83.14 1.4 Salisil Bedak 2% .00 14.083.186.

500.00 13.800.000.00 30.00 1.000.974.00 4.175.00 22.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.73 24.50 475.225. B1) Injeksi 100 mg/ml .NO 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 OBAT LAIN .000.000.69 3.00 66.000.77 46.00 249.36 263.200.58 227.00 809.00 17.606.00 28.573.700.00 22.000.750.00 73.00 249.862.94 456.28 27.00 1.000.55 6.000.000.00 47.00 13.00 2.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New NAMA OBAT Serum Anti Tetanus Injeksi 20.17 13.00 865.00 151.000.00 466.625.00 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml . 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .00 841.20 485. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .234.000.175.500.00 1.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.00 10.00 99. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Page 40 .00 10.00 185.00 67.000.00 187.00 295.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.00 17.000.00 46.00 165.00 753.918.00 181.00 10.200.500.00 16.00 70.000.33 24.394.000.000.800.00 70.231.000.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g - SATUAN Ampul Ampul Set Botol Tablet Set Tablet Botol Tablet Set Kapsul Tablet Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Pcs Sachet Tablet Botol Tablet Botol Tube Botol Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Sacet Botol Tablet Tablet Kotak Flas Paket Paket Paket Vial Set Set Set Paket Set Paket Pcs Ampul Set Vial Pcs Fles HARGA SATUAN ( Rp ) 335.000.800.00 290.00 2.300.600.500.195.00 330.00 2.00 25.00 638.2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 1.00 11.250.311.00 20.500.00 520.00 283.700.89 40.000.650.00 165.000.00 45.

............ Toton Suhartono ....................................................NO 49 50 51 52 53 NAMA OBAT - SATUAN - HARGA SATUAN ( Rp ) - JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) 35.......00 KET Terbilang : Sepuluh milyar lima ratus dua puluh tujuh Juta tiga ratus ribu empat puluh tujuh ribu sembilan ratus enam belas koma nol tiga rupiah Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang PEMEGANG BARANG 1..... Hj Novi Fitriani ......................... CIREBON Yang Memeriksa Barang dr. Apt Nip................... Sumari .. 4. 3...... Triyani Judawinata Nip.........................700........ 19611021 198803 2 002 UUT TEGUH SABARA ......... Hj..... Abidin ……....... 2.............................. Chaerul Imam 5............ ...... Mengetahui Kepala Bidang Yankesfar DINAS KESEHATAN KAB................. 19820311 200902 1 001 Page 41 ................................

/tgl.Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Januari 2011 s/d Juni 2011 No.700.62 3.88 200 51.00 137.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.00 74.03 23/05/2011 110523 23/05/2011 11.33 80.53 304.515.00 1.64 865.20 2.402.00 103.00 3.500.80 776.75 8.420.N006/BEM/FP/KTI 25/04/2011 110425 25/04/2011 11.00 35.000.800.00 473.00 238.00 30.720.00 407.000 100 160 140 25. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.00 1.50 120.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp.67 1.5% Betametason Krim 0.nama Obat RETRIBUSI 25/03/2011 11/030 25/03/2011 110415 12/4/2011 12504509 21/04/2011 010.30 92.17 102. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.3/0 255. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.53 1.00 - Page 42 .00 40.10 15.25 mg / ml .00 794.00 370.800.00 67.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .896.536.00 18.12 593.000.80 2. 2/0 .00 2.70 1.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.00 99.400.800.154. 4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama .5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.00 2.865.00 630.073 PROGRAM 11/3/2011 *000000697630 24/05/2011 204/Peng/P/KIA/2011/Drop LPLPO NO 001 s/d NO 322 SBBK NO 001 s/d NO 095 Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.500.000-11 00001104 27/04/2011 NO.94 743.27 26.

00 1.00 376.1 ml Fitomenadion (Vit.66 680.77 38. K) Inj 10 mg/ml . Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .1% .74 17.392.1.000.00 907.63 770.698.00 186.04 977.83 79.37 83.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.300 ml Etil Klorida Semprot .00 66.5 mg Page 43 .Barang Uraian Harga Tahun 2010 700.80 29.64 2.1 ml Digoksin Tablet 0.00 44.00 72.1 ml Deksametason Tablet 0.40 337.No.92 370. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .54 2.10 19.813.64 689.00 31.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .00 3.500.89 691.94 Tanggal Pengeluaran Cefadroxil 500 mg Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.400.04 534.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.00 35. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.54 58.00 81.254.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .368.994.00 360.21 20.00 73.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 388./tgl.00 215.26 240.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0.000.00 210.99 6.34 18.62 32.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .525.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .000.00 670.

180.00 16.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .96 2.393.918.000.000.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.00 39.500.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.484.Barang Uraian Harga Tahun 2010 55.000.00 450.00 8.36 147.00 66.00 5.00 246.58 122.97 60.00 312.00 204.1 % Gentian Violet Larutan 1% .14 65.880.666.799./tgl.00 110.666.00 136.401.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .80 1.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .29 24.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.00 6.00 9.000.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Page 44 .00 18.No. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 3.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .00 3.00 60.650.400.56 2.95 1.630.950.33 11.373.00 3.895.200. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .00 304.5 mg Haloperidol Tablet 1.726.64 2.51 1.00 3.00 23.51 73.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .272.24 4.00 400.24 6. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .00 3.24 82. micronized Haloperidol Tablet 0.

539.00 2.947.44 79.31 153.100 ml Larutan Turk .65 23.00 22.Barang Uraian Harga Tahun 2010 132.00 27.67 821.00 16.850.100 ml Larutan Karbol Fuksin .100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .80 1.00 3.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.100.100 ml Larutan Benedict .347.100 ml Larutan Giemsa Stain .00 17.563.225.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .683.00 1.86 100.80 1.862.00 1.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .90 684.17 58.500.00 5.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .195.500.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.00 23.046.00 49.00 617.00 5. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.819.850.000.100 ml Larutan Gabbet .00 34.45 344.968.90 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 746.33 49.020.100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .15 mg + Ethinyl 0.00 13.00 14.063.100 ml Larutan Etanol Asam .25 302.00 476.1 N .100 ml Larutan Metilen Blue .839.100 ml Larutan Eosin 2% ./tgl.25 ml Page 45 .63 2.00 32.No.980.00 60.000.10 1.584.44 24.00 310.447.00 1.

00 Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.91 127.200 mg .00 10.545. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .00 310.00 137.68 4.100.00 109.000.725.00 9.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.357.85 288.00 461.00 16.Barang Uraian Harga Tahun 2010 1.00 7.50 6.00 4.00 11.500.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100. B6) Tablet 10 mg Plester 1.60 1.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.00 135.69 45.75 217.000.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Page 46 .53 1.33 1.200.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .035.00 59.992.20 194.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.00 25.17 105.00 66.00 154.00 3.083.00 49.853.08 2.96 1.00 386.071.291.00 1.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .No.00 485.000.250.499.00 107.026.00 1.41 220.219. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .000./tgl.85 1.675.785.00 1.132.

000 IU Retinol (Vit.00 15.186.659.000.00 335.000.00 84.590.000.311.231.No.025.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 . A) kapsul 200. A) kapsul 100.00 255.80 308.862.58 227.00 4. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Povidon Iodida 10% .00 55.36 263.00 57.570.470.00 550. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Page 47 .983.25 mg Retinol (Vit.000.40 703.70 1.30 6.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.00 193.480.10 mg Reserpin Tablet 0.4 Salisil Bedak 2% .00 200.03 824.18 2.00 82.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .00 520.00 335.00 211.125.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.579.00 466.00 40.968.00 11.445.00 80.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.00 Tanggal Pengeluaran Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.974. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 450.00 8.00 17.00 14.15 350.00 7.00 18.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.Barang Uraian Harga Tahun 2010 7./tgl.000.30 ml Povidon Iodida 10% .69 3.25 27.00 26.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.00 2.00 32.500.500.

00 13. 2011 - Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket. B1) Injeksi 100 mg/ml .000./tgl.20 485.00 17.625.00 165.00 753.200.394.500.00 13.175.250.225.000.00 10.000.77 46.50 475.000.00 165.Surat Dasar Penerimaan/ Barang .000.00 OBAT LAIN .73 23.00 2.195.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g Page 48 .200.00 2.33 24.00 865.00 22. Jan-Jun 2011 - Berkurang - Sisa - Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.650.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.300.00 185.Barang Uraian Harga Tahun 2010 73.No.00 20.00 181.800.00 1.2 ml 151.88 40.00 2.800.00 46.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.00 295.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 638.94 456.00 330.175.000. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .00 22.

000.000.000.000.000.000.Surat Dasar Penerimaan/ Barang ./tgl.Barang Uraian Harga Tahun 2010 841.No.00 Ket. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Jumlah Total Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang Mengetahui Page 49 .500.500.00 16.00 290.00 - Tanggal Pengeluaran Stok Awal Sisa Desember 2010 - Masuk Total Rp.00 1. 2011 51.00 10. Jan-Jun 2011 - Berkurang 40.00 47.800.500.700.00 187.00 283.00 70.600.500.700.800.00 45.000.500.00 Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 77.00 25.500.000.000.00 67.00 249.00 47.00 Keluar Jan-Jun 2011 - Sisa Juni 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah 25.00 1.00 99.00 1.000.573.00 30.00 66.00 28.00 Sisa 35.700.00 10.000.000.000.00 809.000.234.918.00 249.17 13.

Surat Dasar Penerimaan/ Barang . Page 50 . 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket. CIREBON Yang Memeriksa Barang Nip.No.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. Nip. Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB./tgl.

Page 51 .

Page 52 .

Page 53 .

Page 54 .

Page 55 .

Page 56 .

Page 57 .

Page 58 .

Page 59 .

00 67.200.5% Betametason Krim 0.80 776.10 15.2011 Masuk JuliDesember 2011 Keluar JuliDesember 2011 Sisa Desember 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.00 137.33 80. 2011 4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama .00 3.00 407.50 120.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Sisa Juni .00 238.00 630.00 - Page 60 .000.420.00 99.720.N006/BEM/FP/KTI 25/04/2011 110425 25/04/2011 11.500.nama Obat RETRIBUSI 25/03/2011 11/030 25/03/2011 110415 12/4/2011 12504509 21/04/2011 010.00 18.00 74. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.800.865.12 593.00 2.30 92.3/0 255.62 3. Total Rp.27 26.25 mg / ml .536.154.402.200 240 61.53 304.03 23/05/2011 110523 23/05/2011 11.17 102.88 240 61.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.000.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .073 PROGRAM 11/3/2011 *000000697630 24/05/2011 204/Peng/P/KIA/2011/Drop LPLPO NO 001 s/d NO 322 SBBK NO 001 s/d NO 095 Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.75 8.64 865.00 30.00 794.Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Juli 2011 s/d Desember 2011 No.00 1.94 743.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.70 1. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.00 103.896.53 1.80 2./tgl. 2/0 .00 2.00 473.00 1.400.515.800.67 1.20 2.000-11 00001104 27/04/2011 NO. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.00 370.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.

92 370. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.64 2.000.368.34 18.00 81.00 72.994.00 3.00 215.00 35.00 907.813.00 670.00 186.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .500.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .99 6.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .40 337.54 2.00 388.5 mg Page 61 .2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .1 ml Fitomenadion (Vit.00 210.64 689.74 17.04 534.Barang Uraian Harga Tahun 2010 700.00 1.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .00 31.No.400.00 376.254.1 ml Digoksin Tablet 0.54 58./tgl.94 Tanggal Pengeluaran Cefadroxil 500 mg Sisa Juni .5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .1% .000.10 19.62 32.63 770. Berkurang - Sisa - Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .21 20.80 29.392.00 44.525.00 73.300 ml Etil Klorida Semprot .2011 - Total Rp.37 83.698.89 691.1.04 977.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0. K) Inj 10 mg/ml .66 680.83 79.26 240.25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.1 ml Deksametason Tablet 0.000.00 360.77 38.00 66.

00 246.00 23.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.00 110.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Page 62 .5 mg Haloperidol Tablet 1.96 2.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .51 73.00 5.80 1.5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.00 3.95 1. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .666.000.666.00 39.000.51 1.484.726.00 9.97 60.00 450.180.650.00 18./tgl.00 312.895.00 3.393.400.00 6.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .56 2.373.000.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.24 82.36 147.2011 - Total Rp.00 136.00 304.630.00 8. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .799.14 65.00 3.33 11.29 24.00 3.000.Barang Uraian Harga Tahun 2010 55.00 66.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .950.500.200. micronized Haloperidol Tablet 0.00 16.880.24 4.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.24 6.00 3.64 2.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .00 60.272.00 400. Berkurang - Sisa - Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .No.1 % Gentian Violet Larutan 1% .918.58 122.00 204.00 Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .401.

00 1.563.00 746.86 100.020.45 344.100 ml Larutan Turk .447.539.500.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.00 23.00 27.90 Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .839.968.00 2.25 302.80 1.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .584.15 mg + Ethinyl 0.00 310.100 ml Larutan Karbol Fuksin . Berkurang - Sisa - Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.195.33 49.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .850.100 ml Larutan Giemsa Stain .046.1 N .00 3.00 5.850.225.000.00 5.500.25 ml Page 63 .100 ml Larutan Etanol Asam .00 617.No. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket./tgl.100 ml Larutan Eosin 2% .67 821.347.00 32.100.000.44 24.00 16.100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .683.80 1.00 49.00 60.100 ml Larutan Metilen Blue .65 23.947.90 684.31 153.00 17.63 2.Barang Uraian Harga Tahun 2010 132.44 79.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.00 14.00 1.862.2011 - Total Rp.980.00 476.17 58.819.00 1.063.00 34.100 ml Larutan Gabbet .00 13.00 22.10 1.100 ml Larutan Benedict .

992.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.026.2011 - Total Rp.No.00 1./tgl.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.00 386.33 1.75 217.853.68 4.00 11.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .85 288.85 1. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 3.00 16. Berkurang - Sisa - Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.00 137.499.00 7.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.00 49.200.132.50 6.00 109.96 1.00 461.200 mg .00 485.00 66. B6) Tablet 10 mg Plester 1.91 127.00 4.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .219.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Page 64 .785.00 59.357.17 105.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.000.Barang Uraian Harga Tahun 2010 1.00 Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .725.500.00 1.675.20 194.000.08 2.00 25.00 10.69 45.00 1.071.035.60 1.00 154.00 310.100.250.000.083.00 135.545.00 107.41 220.00 9.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .000.291.53 1.

00 193.025.25 27.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .000.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Page 65 .579.00 14.000. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket. A) kapsul 200.00 255.00 Tanggal Pengeluaran Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Sisa Juni .00 40.000.00 211.470.30 6.125.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.445. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .968.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 .4 Salisil Bedak 2% .00 466.25 mg Retinol (Vit.Barang Uraian Harga Tahun 2010 7.00 17.36 263.30 ml Povidon Iodida 10% .No.000.70 1.18 2. A) kapsul 100.500. Berkurang - Sisa - Povidon Iodida 10% .00 80.00 550.00 18.00 57.00 26.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.00 2.570.03 824.00 200.00 520.80 308.590.231.480.00 8./tgl.311.00 55.00 82.2011 - Total Rp.58 227.000 IU Retinol (Vit.00 4.40 703.00 84.186.00 15.500.00 335.974.00 32.00 335.00 11.10 mg Reserpin Tablet 0.983.862.659.69 3.15 350.00 450.000.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.00 7.

00 22.73 23.Barang Uraian Harga Tahun 2010 73.00 20.00 295.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g Page 66 .200.00 10.00 2.2 ml 151.20 485.00 2.00 46.00 865.195.000.00 13.00 2. B1) Injeksi 100 mg/ml .00 165.650.00 13.00 185.000.394. 2011 - Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.300.000.800.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 753. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .33 24./tgl.175.50 475.00 181.No.00 OBAT LAIN .225.000.625.2011 - Total Rp.500.800.00 165.00 - Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .77 46.94 456.00 22.88 40.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .000.200. Berkurang - Sisa - Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit.175.00 17.000.00 1.00 330.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.250.00 638.

000.200.00 249.000.000.00 1.00 283.600.00 Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 30.00 1./tgl.500.No.800.00 77.00 70.000.000.000.17 13. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Jumlah Total Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang Mengetahui Page 67 .573.000.00 47.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang .00 16.918.00 Masuk JuliDesember 2011 - Keluar JuliDesember 2011 - Sisa Desember 2011 - Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah - Ket.00 99.700.500.00 10.700.00 45.00 809.00 1.000.00 249.00 25. Berkurang - Sisa 61.234.00 - Tanggal Pengeluaran Sisa Juni .000.000.00 187. 2011 61.000.Barang Uraian Harga Tahun 2010 841.500.00 10.000.500.000.200.00 66.500.2011 - Total Rp.00 47.00 290.00 67.00 28.

2011 Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Yang Memeriksa Barang Nip.Barang Uraian Harga Tahun 2010 Sisa Juni . Page 68 ./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal Barang . Nip. Total Rp.2011 Masuk JuliDesember 2011 Keluar JuliDesember 2011 Sisa Desember 2011 Tanggal Pengeluaran Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/Sisa Bertambah Berkurang Sisa Ket.No.

Page 69 .

Page 70 .

Page 71 .

Page 72 .

Page 73 .

Page 74 .

Page 75 .

Page 76 .

Page 77 .

25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0.614.88 700.17 102.Lampiran : Stok Opname 30 Juni 2011 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 NAMA OBAT Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2.12 593.25 mg / ml .000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit.00 - KET 375.00 103.03 1.26 240.00 82.368.000.536.61 6.00 99.274.62 3.813.53 304.402.89 694.00 2.800.5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml.10 15.60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml .64 2.64 865.00 1.300 ml Etil Klorida Semprot .11 670.720.08 907.212.00 73.1.200.19 Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Tablet Page 78 .04 538.525.00 794.1 ml SATUAN Tablet Tablet Tube Tablet Botol Set Set Set Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Ampul Kapsul Kaplet Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tube Supp Pot Tablet Tablet Vial Tablet Tablet Ampul Tablet Botol Tube Set Tablet Set Kapsul Tablet Kapsul Set Ampul Tablet Botol Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Kapsul Kapsul Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Paket Paket Ampul Paket Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 255.10 19.994.37 83.00 63.00 630.80 29.94 473.50 35.54 58.00 31.00 210.00 74.44 1.00 2.363.00 JUMLAH 240 - JUMLAH HARGA ( Rp ) 61.2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml .452.154.094.00 367.00 391.30 92.800.67 215.515.04 990.896.77 38.1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No.00 18.54 2.50 123.420.00 160.1 ml Digoksin Tablet 0.00 72.1% .00 44.00 186. 2/0 .80 2.00 31.33 80.12 70.74 17.505.865.67 1.2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit.21 20.83 79.5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0.5% Betametason Krim 0.27 26.220.20 2.1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% .63 770.5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml .80 776.254.92 370.34 19.00 238.1 ml Deksametason Tablet 0.1 ml Atropin Sulfat Tablet 0.88 3. K) Inj 10 mg/ml .500.3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml .32 407.64 689.100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml .70 1.94 743.82 8. bebas pirogen Asam askorbat (Vit.000.96 337.32 3. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.60 1.92 138.

65 23.484.046.272.584.00 3.100 ml Larutan Metilen Blue .063.96 2.500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril .58 122.401.00 746.64 2.58 58.44 79.100.400.100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0.00 39.180. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0.1 N .00 312.97 77.33 11.880.45 344.00 3.90 684.930.00 23.53 2.373.950.62 32.95 1.200.00 6.980.08 60.31 153.00 49.00 354.839.03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0.447.00 132.51 75.86 100.00 14.500.00 17.478.00 3.100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol .00 1.918.00 22.100 ml Lidokain injeksi 2 % SATUAN Tablet Tablet Tablet Botol Sachet ampul Tube Botol Botol Tablet Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Set Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Tablet Tablet Pot Set Set Tablet Tablet Pcs Pcs Pcs Set Set Pot Set Tablet Rol Tablet Rol Rol Bungkus Rol Bungkus Tablet Vial Kapsul Kapsul Kapsul Botol Botol Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 680.00 23.00 27.29 24.5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% .97 60.500.94 55.5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0.895.00 246.100 ml Larutan Giemsa Stain .000.100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% .15 mg + Ethinyl 0. micronized Haloperidol Tablet 0.5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0.563.00 476.00 9.67 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Page 79 .76 66.00 32.100 ml Larutan Karbol Fuksin .100 ml Larutan Benedict .968.31 110.00 204.347.100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril .726.662.801.80 1.5 mg Haloperidol Tablet 1.00 310.00 312.020.500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg.24 82.850.00 5.850.00 18.1 % Gentian Violet Larutan 1% .00 1.00 2.195.5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No.63 2. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk .24 6.00 16.00 3.100 ml Larutan Etanol Asam .00 34.10 1.00 5.100 ml Larutan Turk .00 3.423.683.78 1.00 5.00 60.819.44 24.00 13.100 ml Larutan Eosin 2% .000.14 65.000.24 4.00 16.799.67 196.500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril .5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2.000.10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin .474.53 8.858.05 4.100 ml Larutan Gabbet .000.00 617.NO 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 NAMA OBAT Fitomenadion (Vit.71 450.

4 Salisil Bedak 2% .NO 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 Lisol Livertan Salep kulit NAMA OBAT Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml SATUAN Ampul Botol Pot Tablet Vial Vial Bungkus Set Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Set Botol Tablet Set Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Paket Paket Paket Paket Botol Tablet M3 Tube Tube Ampul Tablet Botol Tablet Tablet Rol Ampul Tablet Tablet Tablet Rol Rol Botol Tablet Botol Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Vial Ampul Tablet Tablet Tablet Kapsul Kapsul Kaplet Kapsul Kaplet Botol Tablet Pot Bungkus Pasang Set Ampul Vial Ampul Ampul Ampul HARGA SATUAN ( Rp ) 821.100.052.853.00 386.000.000.00 7. A) kapsul 100.983.69 47.14 1.00 109.27 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% .00 66.500.80 1.00 485.80 1.04 2.539.85 1.07 59.00 18.08 83.989.2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit.96 1.10 mg Reserpin Tablet 0.10 6.00 Page 80 .00 211.40 703.00 9.00 143.00 10.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 . B6) Tablet 10 mg Plester 1.00 1.00 40.000.00 450.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan .00 255.071.00 57.85 288.00 461.64 865.100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml .80 308.968.1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .00 11.281.000.70 1.75 236.00 80.26 1.00 32.00 193.300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0.00 1.246.17 105.470.000.500. A) kapsul 200.00 4.60 1.00 58.00 14.91 122.00 82.035.659.25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% .00 4.186.480.41 220.570.30 ml Povidon Iodida 10% .490.1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0.00 26.00 55.299.23 310.000.00 1.590.00 550.35 107.083.992.219.675.200 mg .026.18 2.45 335.000 IU Retinol (Vit.20 194.25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% .499.545.000.50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.125 g Metilergometrin Maleat Inj 0.947.00 15.620.00 137.33 49.15 350.61 7.9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.00 49.01 154.04 3.125.000.437.25 302.18 25.33 1.798.500 IU/ampul 4.90 1.25 mg Retinol (Vit.55 4.08 2.00 200.25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0.00 8.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.810.862.00 16.225.

17 13.00 1. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan .00 295.00 249.00 70.00 73.00 2.00 17.00 1.89 40.000.00 JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) - KET Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml .800.000.000.000.200.606.00 2.231.00 151.175.700.311.650.000.00 67.200.500.00 22.000.00 753.00 4.00 865.000.00 330.00 10.394.000.69 3.00 841.36 263.862.77 46.00 520.700.000.000.573.00 181.00 47.00 25.600.28 27.195.50 475.00 290.LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New NAMA OBAT Serum Anti Tetanus Injeksi 20.00 165.33 24.73 24.00 283.00 1.00 45.000.00 22.500.625.00 13.00 10.500.55 6.175.234.00 1.00 466.00 165.58 227.00 70.10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g - SATUAN Ampul Ampul Set Botol Tablet Set Tablet Botol Tablet Set Kapsul Tablet Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Pcs Sachet Tablet Botol Tablet Botol Tube Botol Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Sacet Botol Tablet Tablet Kotak Flas Paket Paket Paket Vial Set Set Set Paket Set Paket Pcs Ampul Set Vial Pcs Fles HARGA SATUAN ( Rp ) 335.00 20.000.500. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 .00 17.2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No.00 11.00 46.800.000.225.00 99.300.00 13.00 249.NO 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 OBAT LAIN .20 485.75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM Page 81 .918.000.000.00 2.00 809.00 16.000.00 30.750.00 185.000.94 456. B1) Injeksi 100 mg/ml .00 10.00 187.000.00 28.000.250.1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit.000.974.00 638.500.800.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No.00 66.

. Sumari .......... 2............................................................... Abidin …….................. 4.................................................00 KET Terbilang : Sepuluh milyar lima ratus dua puluh tujuh Juta tiga ratus ribu empat puluh tujuh ribu sembilan ratus enam belas koma nol tiga rupiah Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang PEMEGANG BARANG 1..... Triyani Judawinata Nip...... 3..... Hj.............. Chaerul Imam 5.... Hj Novi Fitriani . CIREBON Yang Memeriksa Barang dr........................... 19820311 200902 1 001 Page 82 ..... Apt Nip................................200.............. 19611021 198803 2 002 UUT TEGUH SABARA ................. Toton Suhartono . ....NO 49 50 51 52 53 NAMA OBAT - SATUAN - HARGA SATUAN ( Rp ) - JUMLAH - JUMLAH HARGA ( Rp ) 61. Mengetahui Kepala Bidang Yankesfar DINAS KESEHATAN KAB....