Diketahui: Kepala desa SALASSA ..

(...........)

STRUKTUR PENGURUS KELOMPOK TANI

PERMERHATI Llingkungan
DESA SALASSA KECAMATAAN BAEBUNTA

KETUA IBRAHIM

SEKERTARIS ISMAIL

BENDAHARA Rosmiati

SEKSI

SEKSI .

SEKSI .

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari Senin tanggal 14 bulan November tahun 2011 bertempat di Salassa telah membentuk kelompok tani Yang di beri nama Kelompok Tani Pemerhati Lingkungan dengan jumlah anggota 15 orang dengan usaha Tani yang dominan tanaman Kayu-kayuan

Susunan pengurus sebagai berikut Ketua Sekertaris Bendahara Dan di hadiri oleh : 1. Kepala Desa 2.Tokoh masyarakat 3. PKL KORNELIUS

: IBRAHIM : ISMAIL : ROSMIATI

Daftar Hadir terlampir. Demikian Berita Acara ini disampaikan untuk di ketahui.

Salassa 14 November 011

Pengurus Ketua Sekertaris

( I BRAHIM

) Mengetahui

( I SMAIL)

P KL

Kepala Desa Salassa

(KORNELIUS)

DAFTAR PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

KELOMPOK TANI DESA / KEC. / KAB/ HARI / TANGGAL : PEMERHATI LINGKUNGAN : SALASSA / BAEBUNTA / LUWU UTARA : TANDA TANGAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NAMA IBRAHIM ISMAIL ROSMATI YOHARNIS ANWAR. P ASIS PALI IWAN. S DERITA SUMIANG SERLI SOPYAN NURDIN ASNUR SABIR ASNA

JABATAN

ALAMAT

..2011 Diketahui Kepala Desa /lurah

FORMULIR 1

USULAN KELOMPOK MASYARAKAT CALON PENERIMA KEGIATAN BLM-PPMPBK TAHUN2011

No Lampiran Hal : : : 3 (tiga) Lembar Usulan kegiatan bantuan langsung Masyarakat Kegiatan pembangunan Perhutanan masyarakat pedesaan Berbasis konservasi (BLM-PPMPBK) Tahun 2011 Salassa 30 Desember 2011

Kepada Yth : Direktur Jendral BPDASPS Kementrian Kehutanan DiJakarta Dengan ini kami sampaikan usulan untuk dapat di terima sebagai pelaksana kegiatan BLM PPMPBK kemenhut ,dengan bahan usulan sebagai berikut: a. Nama kelompok : Kelompok Permerhati Lingkungan b. alamat : RT .. Blok. Desa Salassa Kecamatan Bebunta Kabupaten / Kota Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan c. Jumlah anggota : 15 (Lima Belas ) orang d. lokasi kegiatan : Pemamfaatan lahan saat ini dan luas: 1. Penanaman kayu kayuan di pinggiran sungai rongkong 2. Peternakan e. jenis volume kegiatan yang di usulkan : 1. Penanaman Kayu-kayuan ( Jenis Kegiatan ) ; 3 ( Volume ) 2. Agrovorestri ( Jenis Kegiatan ) ; 10 ( Volume ) 3. f.Rencana biaya : Rp. 50.000.000

Bersama ini pula kami nyatakan bahwa kelompok kami belum pernah menerima atau tdk sedang dalam proses menerima dana bantuan sosial lain dari pemerintah . Demikian usulan ini kami sampaikan ,mohon dapat dip roses lebih lanjut.

Mengetahui: Kepala Desa Salassa

KETUA KELOMPOK

(.) Tembusan: 1. Kepala BPDAS SADDANG 2.Kepala dinas kabupaten /kota luwu utara.

(.)

FORMULIR 2

DATA DASAR KELOMPOK MASYARAKAT CALON PENERIMA KEGIATAN PENGEMBANGAN PERHUTANAN MASYARAKAT PEDESAAN BERBASIS KONSERVASI 2011

1. NAMA KELOMPOK 2. PENGURUS KELOMPOK a. ketua b. Sekertaris c. Bendahara 3. ALAMAT KELOMPOK

: Pemerhati lingkungan : IBRAHIM : ISMAIL : ROSMIATI : RT. RW. BLOK.. DESA SALASSA KEC. BAEBUNTA KAB. LUWU UTARA PROF. SULSEL : PEMERHATI LINGKUNGAN : Pemerintah Desa Salassa : 14 November 2011 : 15 ( Lima Belas ) Orang : Penanaman Kayu-Kayuan : Kelompok Tani Pemerhati Lingkungan

4. PENGUKUHAN KELOMPOK a. Pejabat yang mengkukhkan b. Tanggal Pengukuhan 5. JUMLAH ANGGOTA 6. KEGIATAN KELOMPOK 7. REKENING ATAS NAMA KELOMPOK (fotocopy rekening Bank terlampir) 8. NAMA DAN ALAMAT BANK : Unit Sabbang Palopo Sul-Sel 9. NO TELP /HP KETUA KELOMPOK : 081 355 127 478

Data - data yang kami sampaikan benar dan apa adanya.

Mengetahui : Kepala Desa Salassa

KETUA KELOMPOK

..

..

FORMULIR 3 DAFTAR NAMA KELOMPOK PEMERHATI LINGKUNGAN

No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nama 2 IBRAHIM ISMAIL ROSMATI YOHARNIS ANWAR. P ASIS PALI IWAN. S DERITA SUMIANG SERLI SOPYAN NURDIN ASNUR SABIR ASNA

Jabatan dalam kelompok 3 Ketua Sekertaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

alamat 4

No Ktp/surat Ket. 5 732211 0101740005 732211 0107730202 732211 650375 0003 732211 240765 0003 732211 260668 0001 732211 311265 0093 732211 240476 0002 732211 711265 0074 732211 010760 0137 732211 530285 0002 732211 121081 0001 732211 311078 0001 732211 030587 0002 732211 010774 0003 732211 410781 0244

*) Ketua, sekertaris,dan bendahara. Kelompok harus melampirkan fotocopy KTP atau surat keterangan domisili.

Mengetahui Kepala Desa..

KETUA KELOMPOK

(.)

( I BRAHIM)

FORMULIR 4 RENCANA USULAN KEGIATAN KELOMPOK (RUKK) KEGIATAN BLM-PPMPBK TAHUN 2011

1. Nama Kelompok 2. Desa/Blok

: Pemerhati Lingkungan : Salassa

3. Kecamatan : Baebunta 4. Kab /kota : Luwu Utara 5. Propinsi : SUL-SEL 6. Jenis kegiatan dan anggaran : 7. Rincihan kegiatan dan anggaran yang akan di laksanakan , sebagai berikut:

No 1 1. 2.

KEGIATAN 2 Penaman Kayu-kayuan Pemeliharan Ternak Sapi

SATUAN(Hal,unit,ekor Batang atau lainnya) 3 4000 10 Ekor 4 250

BIAYA SATUAN Rp.

JUMLAH Rp. 5 10.000.000 40.000.000

4.000.000

JUMLAH

50.000.000

Mengetahui Kepala Desa Salassa

KETUA KELOMPOK

(..)

..

Menyetujui**) Kepala BPDDA SADDANG

*) kolom 2 di isi rincihan kegiatan yang akan di laksanakan oleh kelompok. **) Di tanda tangani setelah verifikasi teknis di lakukan.