 Dhani Redhono

,

Suharto

Jenis Terapi Cairan
• Replacement
Abnormal loss : GIT, septic and Hypovolemic shock IWL + urine Acid base, electrolyte imbalances

• Maintenance • Repair deficit

FLUID THERAPY
RESUSCITATION MAINTENANCE

Crystalloid

Colloid

ELECTROLYTES

NUTRITION

Repair 1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc) 1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support

JENIS DAN JUMLAH CAIRAN TUBUH
Cairan Intraseluler 40%

Cairan tubuh 60%

Membran Sel
Cairan Interstisial 15%

Cairan ektraseluler 20%

Plasma Darah 5%

and D5W (5% dextrose in water) after the sugar is used up Hypertonic-Fluid has more solutes than plasma 5 % Dextrose in Normal Saline (D5 N/S). .Fluid has the same osmolarity as plasma Normal Saline (N/S or 0. D5 in RL. 1/2 N/S (0. Ringers Acetate(RA). 3% saline solution.9% NaCl).Kategori Cairan . Ringer’s lactate (RL) Hypotonic -Fluid has fewer solutes than plasma Water. Isotonic .45% NaCl).

Isotonic infusion RL. Asering NS 1L INDICATION Replace acute/ abnormal loss 800 ml 200 ml Hypovolemic shock Severe GEAD Severe vomitus DSS Hemorragic shock Burn Intraoperative Emergency .

pediatric Pulmonology Obgyn Neurology. stroke etc 85 ml .med.Hypotonic infusion INDICATION Dextrose KAEN 1L Replace Normal loss (IWL + urine) 225 ml 660 ml Hospitalized patient : Int.

3.5.5 .5. 40 mEq/day (adult) Adjustment is more difficult than Na .0 .145 3.3 mmol/L ) K requirement : approx.0 ( 1.5 95 .0 4.0 .28 3.5 .0 .110 mEq/L mEq/L mEq/L 2% dari TBK mEq/L mEq/L mEq/L mg/dl 22 .5 1.4.1.Normal Range TBK 50 mEq/kg Ion Na+ K+ Ca2+ Mg2+ ClHCO3P Normal Range 135 .

6 – 5. sodiumpotassium pump • Kalium tubuh 3500 mmol (mEq).3.6 – 5.0 mmol/L • Kadar K < 3. sodium-potassium pump.0 mmol/L active transport. • Kadar K serum Normal : 3.500 mmol (mEq) 90% intraseluler K serum 3.6 mmol/L tidak selalu berarti tubuh kekurangan Kalium . 90% berada di dalam sel • Kalium dipertahankan tinggi di intraseluler dengan mekanisme active transport.

AKIBAT KLINIK KEKURANGAN KALIUM • Jaringan yang paling dipengaruhi kekurangan Kalium : otot. dan prominent U wave. ginjal • Manifestasi hypokalemia : muscle weakness. ST segment deppression. paralytic ileus. cardiac dysrrhytmia • Perubahan ECG yang khas: flat atau inverted T waves. .

-agonist menurunkan K serum .tak ada feedback -blockade meningkatkan K serum.NORMAL REGULATION KALIUM • Distribusi K ( di intracellular lebih tinggi dibanding extracellular) dipertahankan oleh 2 hormones yang mendorong kalium masuk sel : insulin and -adrenergic cathecolamine dengan Merangsang Na+/K+ -ATP ase • insulin .feedback system hyperkalemia merangsang sekresi insulin hypokalemia menghambat sekresi insulin 3 molekul Na+ dipompa keluar 2 molekul K+ dipompa ke dalam  -adrenergic cathecolamine .

.

Distimulasi adrenergic  Dihambat oleh adrenergic  Kehilangan Kalium Keluar melalui ekstra renal (diare) Keluar melalui renal Intake Kalium kurang .HYPOKALEMIA Perpindahan K ekstra seluler ke intraseluler Kalium masuk sel : Distimulasi oleh insulin dengan adanya glukosa.

CAUSES OF HYPOKALEMIA (CMDT 2004) 1. penicillin Fancony syndrome. diarrhea. Decrease potassium intake Increased post prandial secretion of insulin Alkalosis Trauma Periodic paralysis Barium intoxication Primary hyperaldosteronism. Zollinger Ellison syndrome 2. Extra renal potassium loss Gastro intestinal . Renal tubular acidosis Congenital defect of distal nephrone 4. Potassium shift into cell Insulin  adrenergic Increase aldosteron effect Increased flow of distal neuron 3. laxative abuse. thiazide ) Salt losing nephropathy Unreabsorbable anion. carbenicliilin. villous adenoma. Cushing syndrome Diuretics ( frusemid. interstitial nephritis Liddle’s syndrome Vomiting. Renal potassium loss Hypomagnesemia.

mg Sodium. 1995 . mg Iron. mg Zinc. mg Magnesium. mg Potassium. mg USDA 1004 1371 1887 3464 362 14 13 HHS(NCI) 1017 1420 1955 3480 388 14 13 RDA(1989) adult 800 800 >500 >2000 280-350 10-15 12-15 Manual of Nutritional Therapeutic. 3 rd edition.RECOMMENDED DIETARY INTAKE Dietary health factor Calcium. mg Phosphorus.

3 rd edition.KEBUTUHAN KALIUM • Dalam bahan makanan. diserap usus • Ginjal ekskresi K (dapat mengeluarkan sebanyak 5-1000 mEq/hari) • Dietery effect : setelah load Kalium : ekskresi maksimal K dalam beberapa hari Natrium : ekskresi maksimal Na dalam beberapa jam • Restriksi ekskresi Kalium : maximal renal preservation after 1-2 weeks. Natrium : lebih cepat Manual of Nutritional Therapeutic. 1995 .

0 mmol/L .3.5 .5 mmol/L Severe < 2.CLINICAL SPECTRUM OF HYPOKALAEMIA HYPOKALEMIA SERUM POTASSIUM 3.5 mmol/L SYMPTOM-SIGN No spesific symptom With heart disease: cardiac arrhytmia Non specific symptom Generalized weakness Lassitude Constipation With heart disease: cardiac arrhytmia Increase systolic &diastolic blood pressure Muscle necrosis Ascending paralysis Impairment of respiratory function Mild Moderate 2.< 2.< 3.0 mmol/L 2.0 .0 .

decomp cordis) • Pasien TPN tanpa suplemen K+ • Pasien serangan asma yang mendapat nebulizer beta-agonis • dll .malnutrisi (refeeding syndrome) • Laxative abuse • Pasien mendapat diuretik boros K+ (hipertensi.Hipokalemia • Insiden 20% pasien rawat-inap • Banyak pada diare. muntahmuntah.

161 No.Management of Severe Hypokalemia in hospitalized Patients JAMA Vol. 2001 • 866 patients with Serum K+ < 3 mmol/L at admission • 55 (6.4%) had no subsequent mesurement of potassium levels • 260 (30%) were discharged with subnormal potassium level Inadequate clinical management of hypokalemia . 8. April 23.

Page: 115-120 Hipokalemia di RS Sutomo 1. Medika 2006 Vol XXXII.5. Bag Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto-Jakarta. Admission 40/110 (36. melaporkan tahun 2004 Insiden Hipokalemia = 28 % 3.91%) Nasronuddin dkk.No 12.36%) 2.5 % (saat masuk ada 27 pasien hipokalemi.HYPOKALEMIA 1. Untung. Gastroenterogy hepatoloy and digestive endoscopy vol. Jarang diperhatikan 2. Peningkatan tendensi pasien rawat inap dengan hipokalemia = 17. Ed: Dec 2004. p 732-734 . Marissa Ira. saat keluar menjadi 45 pasien) Sudomo. Discharge 56/110 (50.

RSCM 23% .

Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. Porth. Koko Tannen. 1. 2006 Lippincott Williams & Wilkins p 100 2. Carol M.Asupan K+ 10 – 30 mEq/hari dibutuhkan untuk menggantikan ekskresi obligat di urin A person on a potassium-free diet continues to lose approximately 5 to 15 mEq of potassium daily. Fluids & Electrolyte KAEN 3A dan KAEN 3B bisa mencegah deplesi K+ .

perpindahan K ektra ke intraseluler .kehilangan kalium yang tak normal 1.intake tak cukup . dikeluarkan oleh ginjal yang diinduksi oleh alkalosis metabolik 2.DIAGNOSIS • Hypokalemia jarang dicurigai dari presentasi klinik Diagnosis ditegakkan dengan pengukuran kadar K serum Hypokalemia timbul akibat dari : . hilang bersama diare yang terjadi • .

0.DIAGNOSIS • Hemolisis meningkatkan kadar K akibat lepasnya K intraseluler • Dari K total tubuh: 10% ekstraseluler.0mEq/L sesuai kehilangan > 20% • Kadar K urine menggambarkan ekskresi < 15 mEq/L dicurigai akibat ekstrarenal > 30 mEq/L akibat ginjal tak mampu menahan K .3 mmol/L akibat kehilangan 10% K tubuh • Kadar K serum < 3.04% dalam plasma / serum • Kadar K serum tak mencerminkan cadangan K tubuh • Kadar K serum 3.

ampothericin B Drug associated with magnesium depletion Phenolphtalein Sodium polysteren sulfonate .DRUG INDUCED HYPOKALEMIA Hypokalemia due to transcellular potasium shift Hypokalemia due to increased renal potassium loss Hypokalemia due to excess potassium loss in stool -Adrenergic agonist Epinephrine Decongestans Pseudoephedrine Phenylpropanolamine Bronchodilator Ephedrine Terbutalin Theophyllin Caffein Verapamil intoxication Chloroquin intoxication Insulin overdose Diuretica Acetazolamide Thiazide Chlorthalidone Indapamide Bumetanide Ethacrinic acid Mineralocorticoid Fludrocortison High dose glucocorticoid High dose antibiotics Penicilin. carbenicillin Aminoglikosida. ampicillin.

Zollinger Ellison syndrome • Jejunoileal by pass • Enteric fistula • Malabsorption • Intestinal ion transport defect • Cancer Therapy • Chemotherapy. radiation enteropathy • Geophagia . Villous adenoma of the colon.PENYEBAB HILANGNYA KALIUM BERSAMA FESES • Infectious diarrhea Cholera. Strongyloidiasis. Yersinia Diarrhea associated with AIDS • Tumor Vipoma. Salmonella.

kecepatan pemberian tak boleh melebihi 20 mmol per jam . hindari bila mungkin • Bila memberi K Intra Vena.TREATMENT • Tujuan terapi : mengkoreksi defisit K dan meminimalkan keluarnya K • Cara : terapi replasemen Suplemen K dapat menimbulkan hiperkalemia Pemberian K intra vena beresiko besar.

3 mmol/L untuk 100 mmol penurunan persediaan total tubuh. . defisit persediaan K sebanding dengan derajat hipokalemia • K serum turun 0.TREATMENT • Bila tak ada transcelular shift. • Response pemberian K bervariasi • Sebagian K yang diberikan di ekskresi • Tak ada rumus untuk menghitung jumlah K yang diperlukan pada seseorang yang pengeluaran K berjalan terus • Biasanya diperlukan 40 -100 mmol K suplemen per harinya untuk mempertahankan kadar K serum didalam batas normal pada pasien yang memerlukan diuretik.

kemungkinan dapat menimbulkan hypo kalemia . 15 edition .TREATMENT Kalium chlorida dalam normal saline • Potassium chloride : pilihan koreksi cepat hypokalemia and metabolic alkalosis • Potasium bicarbonat and citrate ( dimetabolisir menjadi HCO3-) akan menghasilkan alkali. • Kecepatan infus : tak boleh melebihi 20 mmol/jam kecuali terdapat paralysis atau malignant venntricular arrhytmia • KCl diberikan dalam normal saline Principle of Internal Medicine. lebih tepat untuk hypokalemia akibat chronic diarrhea or RTA • Maximum concentration K+ : tidak boleh melebihi 40 mEq via a peripheral vein atau 60 mmol/L via central vein.

PENCEGAHAN Cara yang paling aman untuk mencegah hipokalemia adalah memberi rumatan kalium .

TERAPI RUMATAN • Umumnya.KA-EN 3A : 10 mEq/L .KA-EN 3B : 20 mEq/L .KA-EN 4B : 8 mEq/L . infus konvensional (RL atau NS) tidak mampu mensuplai kalium kebutuhan harian • Infus KA-EN mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian •Infus 5 % Dextrose atau RL tidak dapat memenuhi kebutuhan K+ tubuh •Kandungan K+ dalam infus : – 5 % Dextrose : 0 mEq/L – RL : hanya 4 mEq/L •Komposisi K+ dalam infus KA-EN : .KA-EN MG3 : 20 mEq/L .

CONCENSUS GUIDELINES FOR THE USE OF POTASSIUM REPLACEMENTIN CLINICAL PRACTICE • Strategi yang dipilih selalu mempertimbangkan faktor-2 berikut : 1. Pemakaian obat / bahan yang dapat mempengaruhi kadar Kalium (misalnya non potassium-sparing diuretics) or bahan yang dapat memicu bila ada hipokalemia (misal: carrdiac glycoside) 4. Hal tertentu yang ditemui pada pasien : diit dan asupan garam 5. Adanya penyakit / gangguan yang mendasari / bersamaan pada pasien (misalnya congestive heart failure) 3. Kadar Kalium pasien 2. Kemampuan pasien untuk mematuhi petunjuk terapi New guidelines for potassium replacement in clinical practice Arch Intern Med 2000. 160 : 2429-2436 .

pedoman ditujukan pada pasien dengan penyakit tertentu.Tatalaksana Hipokalemia Secara Umum • Karena banyak faktor terlibat. dan pada orang secara umum .

cara demikian akan membantu menurunkan tekanan darah. Diet makanan yang kaya K perlu ditambahkan pada pasien yang mendapat replasemen K. Pemberian K replasemen dianjurkan pada mereka yang mengalami mual. 2. 3. Replasemen K dianjurkan pada mereka yang peka garam atau mereka yang tak mau mengurangi konsumsi garam .PEDOMAN UMUM 1. muntah diare bulimia atau diuretics/laxative abuse Suplemen K terbaik diberikan secara oral dalam dosis sedang. 4. dalam waktu beberapa hari / minggu untuk mengatasi kekurangan K. .

dan dosis 40-100 mmol/hari dapat dipakai sebagai pengobatan . Dosis 20 mmol/hari K secara oral umumnya mampu mencegah hypokalemia. Pemeriksaan laboratorium kadar K tidak selalu menggambarkan dengan benar jumlah keseluruhan K tubuh Kepatuhan pasien terhadap suplemen K akan baik bila diberi cara pemberian/regimen yang tepat Regimen K hendaknya tidak rumit sehingga akan membantu kepatuhan jangka panjang.PEDOMAN UMUM 1. 2. 4. 3.

Pada penderita hipertensi diusahakan agar kadar K paling sedikit 4. meskipun pemeriksaan awal kadar K tampaknya normal .PEDOMAN UMUM Pasien dengan hipertensi 1. Pasien yang mendapat obat yang dapat menyebabkan hypokalemia ( misal terapi dengan non potassium – sparing diuretics ) hendaknya diberi suplemen K 2.0 mmol/L Pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) • Suplemen K secara rutin perlu diberikan pada pasien dengan CHF.

0 mmol/L) dan pemeriksaan rutin kadar K pada pasien-2 tersebut merupakan keharusan.PEDOMAN UMUM Pasien dengan gangguan irama jantung • Kadar K dipertahankan pada level yang optimal (paling sedikit 4. Pasien rawan stroke • Kadar K optimal perlu dipertahankan pada pasien rawan stroke. termasuk juga pasien dengan dengan riwayat atherosclerotic atau hemorrhagic cerebral vascular accident. .

5 Laktat 28 Dekstros a (g/L) 50 Kalori (kCl/L) 200 - Ringer Laktat (RL) Ringer D5 NaCl 0.225% + D5 253 506 428 353 77 38.PERBANDINGAN KANDUNGAN KALIUM DAN NATRIUM PADA BEBERAPA CAIRAN INFUS Elektrolit (mEq/L) Nama Produk Osmolaritas Na + 130 147 154 Cl 109 155.9% 273 589 308 Dekstrosa 5% Dekstrosa 10% NaCl 0. 5 154 K+ 4 4 Ca++ 3 4.5 - - - 50 100 50 50 200 400 200 200 KA-EN 3A® KA-EN 3B ® KA-EN MG3 ® 290 290 695 60 50 50 50 50 50 10 20 20 - 20 20 20 27 27 100 108 108 400 .5 77 38.45% + D5 NaCl 0.

K+ 1 mEq/kg/d • Na+ : in RL and NS too high for daily dose • RL and D5: • no or little K+ .Maintenance therapy • Adult : .Na+ 1-2 mEq/kg/d .

General guidelines Pasien dengan Diabetes mellitus • Kadar K hendaknya di monitor pada pasien dengan DM dan replasemen K hendaknya diberikan seperlunya Pasien dengan kelainan ginjal • Terdapat hubungan antara kadar K dengan kelainan ginjal dengan penyakit ginjal dan diabetes mellitus .

0 10 140 <1 50 4 10 75 16 145 4 3 2 105 24 2 7 .0 31.molekul Intraseluler (mEq/L) Intravaskuler Ekstraseluler (mEq/L) Inters tisial 142 4 3 2 110 28 2 2 Natrium Kalium Kalsium Magnesium Klorida Bikarbonat Fosfat Protein (gr/L) 23.3 35.5 61.0 39.1 40.KOMPOSISI KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH Berat Gram .1 24.

Air minum 2.INTAKE DAN OUTPUT RATA-RATA HARIAN DARI UNSUR TUBUH YANG UTAMA INTAKE (RANGE) OUTPUT ( RANGE) Air 1. Air hasil oksidasi Total Natrium (mEq) Kalium (mEq/hari) Magnesium (mEq/hari) 1500 (500-3000) mL/hari 1000 (500-1500) mL/hari 100 (50-200) mL/hari 2500 (1000-4500) mL/hari 70 (50-100) mEq/hari 100 (50-120) mEq/hari 30 (5-60) mEq/hari 15 (2-50) mEq/hari Urine IWL Faeces Total Urine Faeces Urine Faeces Urine Faeces Urine 1500 (600-3000) mL/hari 800 (400-1000) mL/hari 200 (50-500) mL/hari 2500 (100-4500) mL/hari 65 (50-100) mEq/hari 5 (2-20) mEq/hari 90 (50-120) mEq/hari 10 (2-40) mEq/hari 10 (2-20) mEq/hari 20 (2-50) mEq/hari 3 90-10) mEq/hari 12 92-30) mEq/hari Protein (g/hari) Nitrogen (g. Air dalam makanan 3.hari) Kalori kcal/hari 55 (30-80) mEq/hari 8 (4-12) mEq/hari 1800-3000 mEq/hari .

infus konvensional (RL atau NS) tidak mampu mensuplai kalium kebutuhan harian • Infus KA-EN mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian •Infus 5 % Dextrose atau RL tidak dapat memenuhi kebutuhan K+ tubuh •Kandungan K+ dalam infus : KAEN – 5 % Dextrose : 0 mEq/L 3B – RL : hanya 4 mEq/L •Komposisi K+ dalam infus KA-EN : .TERAPI RUMATAN • Umumnya.KA-EN 4B : 8 mEq/L .KA-EN 3B : 20 mEq/L .KA-EN 3A : 10 mEq/L .KA-EN MG3 : 20 mEq/L .

periksa kadar K+ serum Urin : > 0.HIPOKALEMIA EKSKRESI Na DAN K DALAM URINE • Urine output : 0.5 ml/kg/jam * Bila kadar serum 2-3 mEq/L .5 cc/kgBB/hari • Ekskresi natrium : 10-80 mEq/L urine • Ekskresi kalium : 30 mEq/L urine SYARAT PEMBERIAN INFUS K+ • • • • • Konsentrasi : < 40 mEq/L Kecepatan : 10 mEq/jam* Jumlah : < 100 mEq/hari EKG monitor.

Hipokalemia( > 2.5 mEq/L ) Ada kelainan jantung? Tidak Ya Berikan K+ sesuai kebutuhan harian (rumatan) 40 mmol Terapi koreksi K+ 40 mmol kebutuhan rumatan 40 mmol .<3.5 .

. jadi konsentrasi akhir 20 mmol/500 ml.Hipokalemia( > 2.5 .5 mEq/L ) Tanpa kelainan jantung KAEN 3B 10 KAEN 3B 10 KAEN 3B 10 KAEN 3B 10 * Jika perlu pada restriksi cairan: bisa ditambahkan 10 mmol KCL kedalam 1 botol KAEN 3B.<3.

> 2.5-3 mEq/L.Hipokalemia( 2 . Jika perlu restriksi cairan bisa ditambahkan 20 mEq ke 1 botol KAEN3B .5 mEq/L ) KCl 10 ml + KAEN 3B KCl 10 ml + KAEN 3B 10 KCl 10 ml + KAEN 3B 10 KCl 10 ml + KAEN 3B 10 10 Berlaku sama dg pasien jantung dg kadar 2.

Cl.5. Creatinin 1. Aspirin 75 mg HCT 25 mg. BP 150/95.98.6 mmol/L.Pasien pria 52th masuk RS karena lemas setelah mual & muntah-muntah sudah 5 hari. paru taa. hepatomegali Lab: Na+ 140. EKG : u wave & flattened T . BUN 40 mg/dl X-foto toraks: LVH. pucat. Riwayat hipertensi dan sedang minum obat: Atenolol 50 mg. K+ 2. Cor: extrasystole +. dehidrasi sedang. Lisinopril 40 mg per hari PF : Compos mentis. Makan & minum kurang karena anorexia.

Bagaimana dg life-threatening Hypokalemia? Kadar serum < 2 mmol/L – Alkalosis – Aritmia – Paralisis pernapasan – Kelumpuhan otot/rhabdomyolisis Stop press: dalam pemberian obat atau infus “over 1 hr” artinya selama 1 jam bukan “lebih dari 1 jam”. Ini sering disalahterjemahkan oleh dokter ! .

Hipokalemia( < 2 mEq/L ) KCl 40 ml + KCL 10 ml + KAEN 3B 10 dalam 1 jam diberikan via vena sentral KCL 10 ml + KAEN 3B 10 KCL 10 ml + KAEN 3B 10 KCL 10 ml + KAEN 3B 10 OTSU NS NS 100 ml setelah K 2 mEq/L (kecepatan max 20 mEq/jam) .

.

KN3B atau KN MG3 mengandung kalium 10 mEq/ 500 ml Anjuran: Dalam praktek: 10 mEq/jam* Kecepatan Rumatan 500 ml/6 jam ~ 80 ml/jam.6 mEq K+/jam Risiko Hiperkalemia minimal! . 20 tetes/menit atau ~ 1.

5 mE/L harus ditambahkan KCL (koreksi) sampai total intake 80 mmol per hari.Simpulan • Hipokalemia sering terjadi pada pasien rawat inap • Hipokalemia ringan-sedang (2. Jika pasien ada kendala untuk intake oral. .5-3.4) umumnya tidak dikoreksi melainkan diberikan K+ sesuai kebutuhan harian dalam makanan atau tablet. walaupun kadar K+ masih di atas 2. maka diberikan melalui infus • KAEN 3B atau KAEN MG3 walaupun mengandung K+ (20 mEq/L) bukan untuk koreksi hipokalemia melainkan sebagai pengganti asupan rutin dalam makanan • Pada pasien kelainan jantung.