Anda di halaman 1dari 28

Tinjauan Pustaka EKSOFTALMUS

Oleh :

Sophia Yustina, S. Ked Mirandasari, S. Ked

NIM. 062011101011 NIM. 072011101063

Pembimbing : dr. Bagas Kumoro, Sp. M

LAB/SMF ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

BAB 1. PENDAHULUAN

Mata bukanlah suatu organ vital bagi manusia, tanpa mata manusia masih dapat hidup, namun keberadaan mata sangatlah penting. Mata adalah jendela kehidupan, tanpa mata manusia tidak dapat melihat apa yang ada di sekelilingnya. Oleh karena itu pemeliharaan mata sangatlah penting. Salah satu struktur mata yang penting adalah orbita. Struktur tulang orbita yang kaku, dengan lubang anterior sebagai satu-satunya tempat untuk ekspansi, setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau di belakang bola mata akan mendorong organ tersebut ke depan dan akan menimbulkan perubahan letak dari bola mata ke depan dan mengakibatkan eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi). Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Lesi-lesi ekspansif dapat bersifat jinak atau ganas dan dapat berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah, atau jaringan ikat. Massa dapat bersifat radang, neoplastik, kistik, atau vaskular. Penonjolan itu sendiri tidak bersifat mencederai kecuali apabila kelopak mata tidak mampu menutup kornea. Namun penyebab yang mendasari biasanya serius dan kadang-kadang membahayakan jiwa. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memberikan banyak petunjuk mengenai penyebab proptosis. Kelainan bilateral umumnya mengindikasikan penyakit sistemik. Eksoftalmometer Hertel adalah metode pengukuran standar untuk mengukur tingkat proptosis. Oleh karena itu, pada makalah ini kami mencoba membahas beberapa penyakit yang dapat menyebabkan eksoftalmus.

BAB 2. ANATOMI RONGGA ORBITA

Ruang orbita merupakan suatu piramid yang puncaknya di sebelah posterior dibentuk oleh foramen optikum dan basisnya di bagian anterior di bentuk oleh margo orbita. Dinding medial dari mata kanan dan kiri sejajar. Dinding lateralnya dari mata kanan tegak lurus terhadap dinding lateral mata kiri. Pertumbuhan penuh dicapai pada umur 18-20 tahun dengan volume orbita dewasa 30cc, tinggi 35 mm dan lebar 40 mm. Bola mata hanya menempati sekitar 1/5 bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati bagian terbesarnya. Otot-otot mata terdiri dari m. levator palbebra, m. rektus superior, m. rektus inferior, m. rektus lateralis, m. rektus medialis, m. obliqus inferior, m. obliqus superior. 16 Tulang-tulang orbita terdiri dari: Bagian atas Bagian medial : os frontalis, os sphenoidalis : os maksilaris, os lakrimalis, os sphenoidalis, os

ethmoidalis, lamina papyracea hubungan ke os sphenoidalis. Dinding ini paling tipis. Bagian bawah Bagian lateral paling tebal. : os maksilaris, os zigomatikum,os palatinum. : os zigomatikum, os sphenoidalis, os frontalis. Dinding ini

Di ruang orbita terdapat 3 lubang yang dilalui oleh pembuluh darah, serat saraf, yang masuk ke dalam mata, yang terdiri dari: 1. Foramen optikum yang dilalui oleh N. Optikus, A. Oftalmika. 2. Fisura orbita superior yang dialalui oleh v. Oftalmika, N. III, IV, VI untuk otot-otot dan N.V (saraf sensibel). 3. Fisura orbita inferior yang dialalui oleh nervus, vena, dan arteri infra orbita. 16

Ruang orbita dikelilingi sinus-sinus, yaitu : Atas Bawah Medial : : : Sinus frontalis. Sinus maksilaris. Sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis, dan ruang hidung. 16

facies orbitais os frontalis facies orbitais os sphenoidale facies orbitais os zygomatici

os ethmoidale os lakrimale crista lacrimalis posterior crista lacrimalis anterior pars orbitais os maksilaris pars frontalis os maksilaris

os zygomaticum

Gambar 1. Tulang orbita (Sumber Sobotta : Atlas Anatomi Manusia ed. 22)

os ethmoidale Facies orbitaes os frontale

Os lacrimale

Proc orbitais os palatini

Facies orbitaes os maxilla

Gambar 2. Dinding orbita (Sumber Sobotta : Atlas Anatomi Manusia ed. 22)

Dinding Orbita : Atap : facies orbitais ossis frontalis Ala parva ossis sphenoidalis (bgn posterior) mengandung kanalis optikus

Dasar

pars orbitais ossis maksilaris (bgn sentral yang luas) pars frontalis ossis maksilaris (medial) os zygomaticum (lateral) processus orbitais ossis palatini (daerah segitiga kecil di posterior)

Lateral

anterior : facies orbitais ossis zygomatici (malar)

Medial

os ethmoidale 4

os lakrimale korpus sphenoidale crista lacrimalis anterior : dibentuk oleh processus frontalis ossis maksilaris

crista lacrimalis posterior yg dibentuk oleh : Atas Bawah : processus angularis ossis frontalis : os lacrimale

Diantara kedua crista lacrimalis terdapat sulkus lakrimalis dan berisi sakus lakrimalis. 16

Vaskularisasi Orbita Arteri utama : Arteri Oftalmika yang bercabang menjadi : 1. Arteri retina sentralis memperdarahi nervus optikus 2. Arteri lakrimalis memperdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas 3. Cabang-cabang muskularis berbagai otot orbita 4. Arteri siliaris posterior brevis memperdarahi koroid dan bagian-bagian nervus optikus 5. Arteri siliaris posterior longa memperdarahi korpus siliare 6. Arteri siliaris anterior memperdarahi sklera, episklera,limbus, konjungtiva 7. Arteri palpebralis media ke kedua kelopak mata 8. Arteri supraorbitais 9. Arteri supratrokhlearis Arteri-arteri siliaris posterior longa saling beranastomosis satu dengan yang lain serta dengan arteri siliaris anterior membentuk circulus arterialis mayor iris.

Vena utama : Vena Oftalmika superior dan inferior. Vena Oftalmika Superior dibentuk dari :

Vena supraorbitais Vena supratrokhlearis cabang vena angularis mengalirkan darah dari kulit Satu di daerah periorbita

Vena ini membentuk hubungan langsung antara kulit wajah dengan sinus kavernosus sehingga dapat menimbulkan trombosis sinus kavernosus yang potensial fatal akibat infeksi superfisial di kulit periorbita.mempercepat penguapan. Air mata tidak meleleh melalui pipi juga, karena isi dari glandula meibom, menjaga margo palpebra tertutup rapat pada waktu berkedip. 16

BAB 3. EKSOFTALMUS

Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadan dimana bola mata menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Penyebabnya bisa bermacam-macam, diantaranya: 1. Kavum orbita terlalu dangkal. 2. Edema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita. 3. Pembesaran dari bola mata. 4. Dilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata dengan berbagai sebab, radang, tumor, dan sebagainya. 5. Trombosis dari sinus kavernosus. 6. Paralisis mm. Rekti. 7. Eksoftalmus goiter. 8. Pulsating eksoftalmus. 9. Intermiten eksoftalmus. Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di palpebra dan konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa sakit bila bengkak hebat, lagoftalmus karena mata tidak bisa menutup sempurna sehingga menyebabkan epifora. Tarikan pada N. II menyebabkan gangguan visus. 1,2,3,9,15

Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah: 1. Riwayat penyakit. 2. Pemeriksaan mata secara sistematis dan teliti, dapat dilakukan dengan penyinaran oblik, slit lamp, funduskopi, tonometri, eksoftalmometer, dimana normal penonjolan mata sekitar 12-20 mm. Selain itu dapat pula dilakukan tes lapangan pandang dan pemeriksaan visus. Protrusi dari mata merupakan gejala klinik yang penting dari penyakit mata. Eksoftalmometer Hertel adalah sebuah alat yang telah diterima secara umum untuk menilai kuantitas proptosis. Eksoftalmometer adalah alat yang dipegang tangan dengan dua alat pengukur yang identik (masing-masing untuk mata satu), yang dihubungkan dengan balok horizontal. Jarak antara kedua alat itu dapat diubah dengan

menggeser saling mendekat atau saling menjauh, dan masing-masing memiliki takik yang pas menahan tepian orbita lateral yang sesuai. Bila terpasang tepat, satu set cermin yang terpasang akan memantulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi sebuah skala pengukur, terbagi dalam milimeter. Jarak dari kornea ke tepian orbita biasanya berkisar dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran kedua matanya biasanya berselisih tidak lebih dari 2 mm. Jarak yang lebih besar terdapat pada eksoftalmus, bisa uni atau bilateral. 3. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan, arteriografi, dan venografi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium dapat berupa uji antibodi (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kadar hormonhormon tiroid (T3, T4 dan TSH). Pemeriksaan Ultrasound merupakan suatu penilaian terhadap jaringan lunak dengan menggunakan getaran suara. Ada 2 cara pemeriksaan yaitu A scan dan B scan. A scan adalah penilaian hasil ekho, untuk mengetahui struktur jaringan, sedangkan B scan memberikan penilaian topografis, untuk mengetahui besar, bentuk, dan lokalisasi jaringan. USG dapat digunakan untuk mendeteksi secara cepat dan awal orbitopati Graves pada pasien tanpa gejala klinik. Yang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran vena oftalmica superior. CT-Scan dan MRI dibutuhkan jika dicurigai keikutsertaan nervus optic. CT-Scan sangat bagus untuk menilai otot ekstraokular, lemak intraconal, dan apeks orbital. Sedangkan untuk MRI lebih baik dalam menilai kompresi nervus optik dibandingkan CT-Scan. Dengan bantuan kontras dapat membedakan tumor ganas dari yang jinak, dimana tumor ganas akan meningkatkan densitas akibat adanya pertambahan vaskularisasi, sedang pada tumor jinak tidak ada pertambahan vaskularisasi. Arteriografi bisa dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui a. Karotis dapat dilihat bentuk dan jalannya arteri oftalmika.

Venografi untuk melihat bentuk dan kaliber vena oftalmika superior.

Di bawah ini akan kami bahas beberapa penyakit yang dapat menyebabkan eksoftalmus, yaitu Tiroid oftalmopati, Pulsating eksoftalmus, periostitis orbita, selulitis orbita, tenonitis, dan trombosis sinus kavernosus. 3,10,11,23 3.1 TIROID OFTALMOPATI 3.1.1 PENDAHULUAN Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan tanda mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis hipertiroidisme dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin memperlihatkan miksedema pratibia dan jari-jari gada, apabila timbul bersamaan dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki (acrophacy) tiroid. 9,10,24 3.1.2 DEFINISI Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid

orbitopathy) adalah suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem, konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis). 24 3.1.3 EPIDEMIOLOGI Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada pria. Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 3050 tahun dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun. 14,18 3.1.4 PATOGENESIS Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan edema.

Gambaran

utama

adalah

distensi

nyata

otot-otot

okular

akibat

pengendapan mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga meningkatkan kandungan air didalam orbita. Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves: 1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan menimbulkan miositis 2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retroorbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita. 24

3.1.5 GAMBARAN KLINIS Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol. The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular berdasarkan peningkatan keparahan Kelas 0 1 Tanda Tidak ada gejala atau tanda Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala 2 3 4 5 6 Keterlibatan jaringan lunak Proptosis > 22 mm Keterlibatan otot ekstraokuler Keterlibatan kornea Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

Tabel 1. Derajat keparahan tiroid oftalmopati (Sumber Graves Oftalmopati )

10

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak mata atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-mula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata. Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain: 1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis 2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator 3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas. 14 A. Eksoftalmos Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan massa otot-otot okular. 14,24

B. Oftalmoplegia Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya mengenai orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus inferior. Kelainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi pembatasanpembatasan gerakan mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan diplopia. 14,24

C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan menyebabkan gangguan penglihatan akibat atrofi optikus.

11

Neuropati optikus yang berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks orbita. 14,24

D. Kelainan Kornea Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior. Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea. 14,24

E. Tanda Spesifik 1. Tanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat ke bawah palpebra superior tertinggal dalam pergerakannya. 2. Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura palpebra, sehingga mata menjadi melotot. 3. Tanda dari Stellwag : Frekwensi kedipan berkurang dan tak teratur. 4. Tanda Mobius : Kekuatan kkonvergensi menurun. 5. Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk mengangkat palpebra superior karena menjadi kaku. 22

3.1.6 DIAGNOSIS Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, antimikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa. Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain: 1. CT Scan dan MRI CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan

12

penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik. 24

2. Ultrasonografi Orbital Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler. 24

3. Pencitraan Nuklir Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon pengobatan ini. Pemeriksaan histologis memberikan gambaran: 1. Infiltrasi sel limfositik 2. Pembesaran fibroblas 3. Penumpukan mukopolisakarida 4. Edema interstisial 5. Peningkatan produksi kolagen 6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata. 24

3.1.7 DIAGNOSIS BANDING 1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan

keluhan demam, proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan berair.

13

2. Selulitis Preseptal

: inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian

kulit di sekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam. 22

3.1.8 PENATALAKSANAAN A. Pengobatan Medis 1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme 2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam hari) harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep kloramfenikol malam hari 3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer, yang mungkin berguna secara kosmetik 4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi setiap diplopia 5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi (mis. Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi orbita. 23,24 B. Pengobatan Bedah Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita. Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia. 23,24

3.1.9 KOMPLIKASI Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.

14

3.1.10 PROGNOSIS Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain: 1. Jenis kelamin laki-laki 2. Usia lebih dari 50 tahun 3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan 4. Merokok 5. Diabetes 6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol 7. Kemunculan miksedema pretibia 8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia) 9. Penyakit pembuluh darah perifer. 14

Gambar 1.

Gambar 2.

Gambar 1. Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati. Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid

oftalmopati. (sumber Ophtalmic Pathology) Gambar 2. CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut otot yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata. (sumber . Ophtalmic Pathology) 15

3.2 Pulsating eksoftalmus 3.2.1 DEFINISI Pulsating eksoftalmus adalah eksoftalmus yang disertai pulsasi bola mata. 24

3.2.2 ETIOLOGI Paling sering disebabkan oleh arterio venous aneurysma antara a.carotis interna dan sinus cavernosus biasanya akibat trauma tembus, pukulan yang keras atau jatuh di kepala yang menyebabkan kerusakan dasar tengkorak terutama os. Sfenoid. Jarang disebabkan oleh karena degenerasi dinding pembuluh darah. Juga dapat disebabkan oleh tumor vaskular. Penyakit ini jarang sembuh spontan, biasanya disertai dengan gejala-gejala serebral dan perdarahan yang dapat berakibat fatal. 24 3.2.3 GEJALA KLINIS Dengan palpasi atau dengan pemeriksaan stetoskop akan teraba dan terdengan gemuruh di mata, di dahi, dan di kepala yang sesuai dengan denyut nadi. Terdapat edema di palpebra, konjungtiva dan juga di papil nervus II. Pembuluh darah di palpebra, konjungtiva, dan retina melebar. Juga terdapat rasa sakit. Penekanan terhadap arteri carotis komunis sisi yang sama akan menyebabkan pulsasi dan suara gemuruh berkurang. 24 3.2.4 PENATALAKSANAAN Sementara penekanan dengan jari atau dengan alat pada a. carotis comunis pada sisi yang sama. Kemudian dilakukan pengikatan dari a. carotis comunis atau vena oftalmika pada sisi yang sama. 24 3.3 Periostitis orbita 3.3.1 DEFINISI Periositis orbita adalah peradangandari periost tulang-tulang

orbita.terjadinya dapat akut atau kronik dapat terbatas pada margo orbita atau lebih dalam. Pada perjalanan penyakitnya mungkin dapat terjadi penebalan

16

periost, pembentukan tulang, abses, timbulnya nekrosis atau karies tulang orbita. 24 3.3.2 ETIOLOGI

1. Peradangan dari kulit atau sinus-sinus di sekitar mata. 2. Trauma yang disertai infeksi di orbita. 3. TBC terutama pada anak-anak. Biasanya mengenai margo orbita lateralis. Pada tempat ini timbul benjolan berwarna merah tanpa rasa sakit yang disebut cold abses. Perjalanan penyakinya menahun. 4. Lues stadium III pada dewasa. Biasanya mengenai margo orbita superior. Perjalanan penyakitnya akut. 24

3.3.3

GEJALA KLINIK

Mengenai margo orbita 1. Terasa sakit terutama pada penekanan margo orbita. 2. Timbul benjolan yang sukar digerakkan dari dasarnya. 3. Palpebra dan konjungtiva bengkak. 4. Bila berat, keadaan umum dapat terganggu. Sering berakhir dengan absorbsi total dari peradangan tersebut bila pengobatan diberikan segera secara intensif. Jarang timbul abses yang dapat menyebabkan perforasi si kulit. Mengenai periost yang lebih dalam 1. Sakitnya lebih hebat disertai pembengkakan yang hebat dari palpebra dan konjungtiva. 2. Terdapat eksoftalmus 3. Keadaan umum terganggu, dapat berakhir dengan absorbsi total atau menyebabkan penebalan periost dan nekrosis tulang. 4. Jika terbentuk abses keadaan menjadi lebih buruk dan sukar dibedakan dari selulitis orbita. Pus dapat menjalar ke depan tetapi lambat. Yang lebih

17

berbahaya jika pus masuk ke dalam tulang tengkorak sehingga dapat menyebabkan meningitis atau abses otak. 24 3.3.4 PENATALAKSANAAN

Lokal diberikan kompres hangat. Pada yang supuratif dilakukan insisi sepanjang margo orbita untuk mengeluarkan pusnya. Kemudian dimasukkan tampon yodoform untuk mengeluarkan pusnya dari fistula dan tampon ini harus diganti setiap hari sampai pus tidak keluar lagi. Bila ada karies dari tulang yang nekrotik harus dikeluarkan dengan operasi. 24 3.4 SELULITIS ORBITA

Gambar 5. Selulitis orbita (sumber Pathophisiology of Orbital Cellulitis) 3.4.1 Definisi Septum orbita adalah lapisan dari fascia yang meluas secara vertikal dari periosteum di bagian orbita ke aponeurosis levator pada bagian kelopak mata atas dan batas inferior lempeng tarsal pada bagian bawah kelopak mata. Selulitis orbital (selulitis post septal) dan selulitis preseptal merupakan infeksi tersering yang menyerang jaringan di orbita dan adneksa mata. Selulitis orbita merupakan penyakit yang menyerang jaringan halus pada bagian orbita

18

posterior yang meluas sampai ke septum orbita dan bisa dibedakan dengan selulitis preseptal yang merupakan penyakit yang menginfeksi jaringan halus pada kelopak mata dan regio periocular anterior dari septum orbita. Penyakit ini merupakan penyebab tersering proptosis pada anak-anak. Walaupun sebagian besar kasus timbul pada anak-anak, orang dewasa, dan yang mengalami gangguan kekebalan juga dapat terkena. Penyebab dari penyakit ini sangat bervariasi dan dapat mengakibatkan komplikasi serius jika tidak ditangani segera. 4,7,8 3.4.2 Epidemiologi Penyakit ini biasanya terjadi pada negara yang terdapat musim dingin akibat meningkatnya insiden sinusitis. 90% kasus selulitis orbita disebabkan oleh Sinusitis Ethmoid dan biasanya diikuti oleh penyakit-penyakit seperti dakriosistisis, ostiomielitis pada tulang orbita, pleblitis pada vena fasial, dan infeksi pada gigi. Di Amerika Serikat terdapat bukti peningkatan insiden penyakit selulitis orbita pada mereka yang memiliki memiliki riwayat resisten metisilin pada Staphylococcus Aureus salah satu bakteri penyebab selulitis orbita. Berdasarkan ketersediaan antibiotik penderita yang mengalami selulitis orbital mempunyai rasio mortalitas 17 % dan 20% yang hidup mengalami kebutaan. Namun dengan diagnosa segera dan pemberian antibiotik yang tepat rasio penyakit ini menurun hingga 11 %. Pada kasus selulitis orbita dengan penyebab jamur, mempunyai angka mortalitas yang tinggi pada pasien dengan keadaan imunosupresi. Namun perlu dicatat bahwa pada kasus selulitis orbita dengan resisten metisilin pasien tetap akan mengalami kebutaan meskipun mendapat terapi antibiotik. Secara umum penyakit ini lebih sering menyerang anak-anak pada usia pertengahan daripada dewasa pada usia 7 12 tahun. Pada usia dewasa penyakit ini bisa terjadi dengan rasio perbandingan yang sama baik pria maupun

wanita,kecuali pada kasus resisten metisilin dimana wanita lebih sering daripada pria dengan rasio perbandingan 4:1, sedangkan pada anak-anak pria lebih sering daripada wanita. 7,12

19

3.4.3

Etiologi

Selulitis orbita biasanya disebabkan oleh : Infeksi pada jaringan halus pada orbita akibat penyebaran infeksi dari bagian periorbital. Trauma yang mengakibatkan perforasi pada septum oribita yang dapat mengakibatkan reaksi inflamasi dalam waktu 48-72 jam setelah terjadinya trauma. Infeksi post operatif. Infeksi bakteri seperti Streptococcus Sp, Staphylococcus Aureus, Haemophilus influenzae type B. Pseudomonas, Klebsiella, Eikenella, dan Enterococcus sangat jarang. Infeksi jamur seperti Mucor dan Aspergillus sp. 7,8

3.4.4

Patofisiologi Dinding bagian medial orbita sangat tipis dan dapat dilalui oleh

pembuluh darah dan saraf. Dengan adanya keadaan tersebut dapat memudahkan terjadinya penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi

khususnya antara rongga ethmoid dan ruang subperiorbital pada bagian medial orbita. Lokasi yang paling tersering terkena abses subperiorbital adalah sepanjang dinding medial orbita, karena pada medial orbita bagian ini termasuk jaringan penyambung jarang sehinga memudahkan penyebaran material-material abses tersebut ke arah lateral, superior dan inferior didalam ruang subperiorbital. 12 Disamping itu penyebaran dari bagian otot-otot ekstraokular dan septum intermuskular terjadi diantara otot rektus yang satu dan yang lain serta berinsersi pada bagian posterior annulus zinii. Pada bagian posterior fascia diantara otot-otot rektus yang tipis dan tidak sempurna ini dapat memudahkan penyebaran infeksi di bagian intra dan ekstra piramid pada ruang orbita.

20

Penyebaran infeksi juga dapat terjadi melalui vena orbitalis yang memperdarahi sepertiga bagian medial wajah terutama sinus paranasal. 12 Pada kasus selultis orbita dengan penyebabnya jamur terutama mucor dan aspergillus sp bisa terdapat dua keadaan mucomycosis dan aspergillosis. Tabel perbedaan antara mucomycosis dan aspergilosis Perbeda an Mucomycosis Aspergilosis

1 2

Onset cepat 1-7 hari

Bulan sampai tahun

Orbital apex sindrom ( saraf 2,3,4,5,6 dan Proptosis dan penglihatan saraf simpatis orbita ) ditandai dengan nyeri menurun edema palpebra dan kehilangan penglihatan

Nekrosis pada hidung dan dinding palatum

Nekrosis pada hidung dan dinding palatum

Trombosis arteritis dan nekrosis

Fibrosis

kronik

dan

granulomatosa nonnekrotik

Tabel 2. Perbedaan antara mucomycosis dan aspergilosis (Sumber Manual of Ocular Diagnosis and Therapy 6th ed)

3.4.5

Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit Penelusuran riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan salah

satu elemen penting dalam mendiagnosa selulitis orbital. Pasien biasanya 21

mengeluhkan demam, malaise, riwayat sinusitis dan infeksi saluran nafas bagian atas. Perlu untuk ditanyakan riwayat trauma, operasi yang pernah dilakukan atau ada tidaknya infeksi sistemik yang sedang atau mungkin pernah dialami. Selain gejala-gejala diatas juga terdapat gejala-gejala tambahan yaitu : 1. Kemosis konjungtiva 2. Penurunan penglihatan 3. Peningkatan tekanan intraokular 4. Nyeri pada saat mengerakan mata 5. Sakit kepala 6. Edema palpebra 7. Rhinorhea Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan : Proptosis dan oftalmoplegia (tanda cardinal dari selulitis orbital) biasanya di ikuti oleh gejala 1-4 ditambah beberapa gejala seperti : Penglihatan yang awalnya normal namun semakin bertambah sulit dievaluasi pada anak yang mengalami edema palpebra. Discharge cairan nasal yang purulen Konjungtiva yang hiperemis dan adanya kemosis Palpebra yang berwarna merah tua 12,23,24

3.4.6

Diagnosa banding

Eksoftalmus Retinoblastoma Sarciodosis Gigitan laba-laba Oftalmopati tiroid 24

3.4.7

Pemeriksaan Penunjang 22

Pemeriksaan laboratorium Hitung sel darah : leukositosis (leukosit >15.000) dengan netrofilnya shift to the left. Cultur darah untuk dan papsmear untuk mengetahui penyebab penyakit dan terapi yang akan digunakan. 7,10

Pemeriksaan radiologi CT-Scan dengan kontras dengan dua cara pengambilan : Axial : untuk mengetahui ada tidaknya pembentukan abses otak pada bagian peridural dan parenkim. Koronal : untuk mengetahui ada tidaknya abses subperiorbital, namun pda potongan ini sangat sulit dilakukan pada anak-anak yang tidak kooperatif dan yang sedang mengalami onset akut penyakit ini. Hal ini diakibatkan karena membutuhkan hiperfleksi atau hiperekstensi dari leher. MRI : untuk mengetahui ada tidaknya abses orbital dan kemungkinan terjadinya penyakit sinus kavernosa. Jika terdapat gejala-gejala menigeal pungsi lumbar sangat penting untuk dilakukan. 12

3.4.8

Penatalaksanaan

Terapi medikamentosa Antibiotik : Vancomycin Clindamycin Ceftazidime Nafcilin Chloromycetin

23

Dekongestan nasal Phenylephrine nasal Anti fungal Amphotericin B Drug of choice dalam pengobatan selulitis orbital karena jamur. Diberikan secar intravena dan sangat baik diberikan sebelum konfirmasi hasil laboratorium pada kasus infeksi berat. Diuretik Acetazolamide

Tindakan operatif Terjadi penurunan penglihatan. Defek aferen pupil terjadi Proptosis tetap terjadi meskipun telah diberikan antibiotik. Ukuran dari abses pada sinus tidak berkurang pada CT scan dalam jangka waktu 48-72 jam pasca pemberian terapi antibiotik. Dapat dilakukan crainiotomy jika terdapat abses pada otak. 7,8,12,23,24 Komplikasi Komplikasi selulitis orbital dapat terjadi di bagian orbita itu sendiri atau menyebar ke bagian intracranial. Abses subperiorbital dapat terjadi (79%). Kehilangan penglihatan permanen dapat terjadi akibat kerusakan kornea atau neurotropik keratitis, rusaknya jaringan intraokular, glaukoma sekunder, neuritis optik, dan oklusi arteri centralis retina. Kebutaan juga bisa terjadi secara sekunder akibat peningkatan tekanan intraorbital atau infeksi secara langsung pada nervus optikus melalui sinus sfenoid dan nervus okulomotor sehingga dapat mengakibatkan kelemahan otot-otot ekstraokular. Komplikasi intrakranial meliputi meningitis (2%), trombosis sinus kavernosus (1%), abses intrakranial, subdural dan epidural. 21,24

3.4.9

24

3.5 TENOSITIS 3.5.1 Definisi Peradangan serosa dari kapsul tenon, yang isinya masuk ke ruang tenon. 24 3.5.2 Penyebab Trauma kecelakaan atau operasi dengan infeksi, influenza, rheuma, gout. 24 3.5.3 Gejala Gejalanya berupa: Penonjolan bola mata Gangguan gerak mata. Palpebra, konjungtiva bengkak dan merah, terutama pada tempat insersi dari muskuli rekti. Khemosis yang rata.

Perjalanan penyakitnya beberapa minggu kemudian timbul perlekatan antara kapsul tenon dan bola mata. Dapat terjadi bersamaan dengan iridosiklisis atau panoftalmi. 24 3.5.4 Pengobatan Menurut penyebabnya. Kompres hangat. 24

3.6 Trombosis sinus kavernosus 3.6.1 Definisi Trombosis Sinus Kavernosis adalah penyumbatan vena besar di dasar otak (sinus kavernosus). Trombosis sinus kavernosus sangat jarang terjadi. 30% penderitanya meninggal dan yang bertahan hidup mengalami cacat mental atau cacat saraf yang serius meskipun telah menjalani pengobatan. 4

25

3.6.2

Penyebab Penyumbatan ini biasanya disebabkan oleh penyebaran infeksi bakteri dari sinus atau di sekitar hidung. Infeksi menyebar dari sinus atau kulit di sekitar hidung ke otak secara langsung maupun melalui vena. 24

3.6.3

Gejala Gejalanya berupa: Penonjolan bola mata sakit kepala hebat koma kejang kelainan sistem saraf lainnya demam tinggi 24

3.6.4

Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi dilakukan pemeriksaan terhadap darah dan contoh cairan, lendir maupun nanah dari tenggorokan dan hidung. Biasanya juga dilakukan CT scan sinus, mata dan otak. 24

3.6.5

Pengobatan Segera diberikan antibiotik dosis tinggi secara intravena (melalui pembuluh darah). Jika dalam waktu 24 jam keadaan penderita tidak membaik, dilakukan pembedahan untuk mengeringkan sinus (drainase). 24

26

BAB 4. PENUTUP Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadan dimana bola mata menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Penyebabnya bisa bermacam-macam misalnya infeksi, tumor, gangguan vaskuler, dan gangguan system endokrin. Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di palpebra dan konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa sakit bila bengkak hebat, lagoftalmus karena mata tidak bisa menutup sempurna sehingga menyebabkan epifora. Tarikan pada N. II menyebabkan gangguan visus. Eksoftalmus diterapi berdasarkan penyakit yang mendasarinya.

Diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang tepat untuk dapat menentukan penyebab dari eksoftalmus. Dengan diketahuinya penyakit yang mendasari terjadinya eksoftalmus maka dapat dilakukan terapi yang tepat. Terapi yang dimaksud bisa dengan obat-obatan misalnya untuk infeksi dan gangguan endokrin. Dan bisa juga dilakukan tindakan bedah misalnya untuk gangguan vaskuler dan tumor.

27