KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Yang membuat pernyataan ______________ NIP. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. Probolinggo.. 3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat. 2. 200. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah. . 4.

Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. DP-3 2 tahun terakhir 7. 200. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas Kepada Yth. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl.Probolinggo. Jadwal Perkuliahan 6. Yang mengajukan _________________ NIP . Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di ………………….. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Surat persetujuan dari atasan langsung 2.

.

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO ___________________ Pangkat NIP.1/ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di : Tanggal : Probolinggo 200.. .. Nomor: 895.SURAT PERSETUJUAN / /200.

200. Yang membuat pernyataan Materi Rp.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. 2. . Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter.. (unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis. 5. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada …….000 ______________ NIP. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. 4. apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah. 6. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo. 3. Probolinggo.

Yang mengajukan _________________ NIP .. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis Kepada Yth. DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Surat pernyataan c. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di …………………. 200.Probolinggo. Surat persetujuan dari atasan langsung b. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful