P. 1
Contoh-Surat Izin Belajar

Contoh-Surat Izin Belajar

|Views: 10,896|Likes:
Dipublikasikan oleh Fera Eza Safitri

More info:

Published by: Fera Eza Safitri on Dec 30, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/06/2013

pdf

text

original

KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah. Yang membuat pernyataan ______________ NIP. . 3. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan. 200. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat. 4.CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Probolinggo. 2.. dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Jadwal Perkuliahan 6. 200. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di …………………. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas Kepada Yth.. DP-3 2 tahun terakhir 7. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Surat persetujuan dari atasan langsung 2.Probolinggo. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Yang mengajukan _________________ NIP .

.

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO ___________________ Pangkat NIP. Nomor: 895.SURAT PERSETUJUAN / /200..1/ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. . Dikeluarkan di : Tanggal : Probolinggo 200..

200. terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada ……. 4. apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku. 6.. Probolinggo. (unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter. 3.000 ______________ NIP.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. . Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo. 5. 2. Yang membuat pernyataan Materi Rp. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter.

Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di …………………. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Yang mengajukan _________________ NIP . DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis Kepada Yth.Probolinggo.. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. 200. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d. Surat pernyataan c. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Surat persetujuan dari atasan langsung b.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->