Anda di halaman 1dari 7

KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala . Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku. 2. 3. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat, dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. 4. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Probolinggo,

200..

Yang membuat pernyataan

______________ NIP.

Probolinggo,

200..

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas

Kepada Yth. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di . Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. Surat persetujuan dari atasan langsung 2. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5. Jadwal Perkuliahan 6. DP-3 2 tahun terakhir 7. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan

_________________ NIP

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat

: : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada .. (unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis; 2. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku; 3. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter; 4. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter, terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah; 5. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Probolinggo,

200..

Yang membuat pernyataan


Materi Rp. 6.000

______________ NIP.

Probolinggo,

200..

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis

Kepada Yth. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di . Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. Surat persetujuan dari atasan langsung b. Surat pernyataan c. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d. DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Yang mengajukan

_________________ NIP