KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

200. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Probolinggo. Yang membuat pernyataan ______________ NIP. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. .. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat. 4.CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan. 2.

Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Jadwal Perkuliahan 6. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. 200. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas Kepada Yth.Probolinggo. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3.. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di …………………. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. DP-3 2 tahun terakhir 7. Surat persetujuan dari atasan langsung 2. Yang mengajukan _________________ NIP .

.

Dikeluarkan di : Tanggal : Probolinggo 200. .. KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO ___________________ Pangkat NIP. Nomor: 895.SURAT PERSETUJUAN / /200..1/ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

(unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis. 2. 6.000 ______________ NIP. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku. terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah... . apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan Materi Rp.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. 200. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter. 3. Probolinggo. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada ……. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter. 5. 4.

bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. Sebagai bahan pertimbangan Bapak.Probolinggo. 200. DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Surat persetujuan dari atasan langsung b. Yang mengajukan _________________ NIP . atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Surat pernyataan c. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis Kepada Yth. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di ………………….. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d.