KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3.CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan. 4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat. 200. 2. Yang membuat pernyataan ______________ NIP. Probolinggo. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah. dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar..

Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas Kepada Yth. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. 200. Yang mengajukan _________________ NIP .Probolinggo. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di …………………. Jadwal Perkuliahan 6. DP-3 2 tahun terakhir 7.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3. Surat persetujuan dari atasan langsung 2. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5.

.

Dikeluarkan di : Tanggal : Probolinggo 200.. .SURAT PERSETUJUAN / /200. KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO ___________________ Pangkat NIP.. Nomor: 895.1/ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Probolinggo.. 200. 5. terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter. Yang membuat pernyataan Materi Rp.000 ______________ NIP. apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. (unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis.. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku. 6. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada ……. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo. 2. 4. 3. . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

. Surat persetujuan dari atasan langsung b. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di …………………. 200.Probolinggo. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis Kepada Yth. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Surat pernyataan c. Yang mengajukan _________________ NIP . Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful