KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

Probolinggo. Yang membuat pernyataan ______________ NIP. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. 3. dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah.CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat. Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 4. 200. . Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan. 2.

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Surat persetujuan dari atasan langsung 2. DP-3 2 tahun terakhir 7.Probolinggo. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3. 200. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di ………………….. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. Yang mengajukan _________________ NIP . Jadwal Perkuliahan 6. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas Kepada Yth.

.

.. Dikeluarkan di : Tanggal : Probolinggo 200.SURAT PERSETUJUAN / /200. KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO ___________________ Pangkat NIP.1/ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. . Nomor: 895.

Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo. 3. apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku.. terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah. 6.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1.000 ______________ NIP. 5. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter. 4. 2. (unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis. . Probolinggo. Sanggup untuk ditempatkan kembali pada ……. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter. 200. Yang membuat pernyataan Materi Rp. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah..

Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di …………………. Surat pernyataan c.. Yang mengajukan _________________ NIP . bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih.Probolinggo. Surat persetujuan dari atasan langsung b. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. 200. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis Kepada Yth.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful