KOP INSTANSI

CONTOH SURAT PERSETUJUAN

SURAT

PERSETUJUAN
/ /200..

Nomor: 895.1/

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala ………………. Kota Probolinggo

Memberikan persetujuan/ijin belajar/kuliah di luar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Paket B/ Paket C / DIII / Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Tanggal :

Probolinggo 200..

KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO

___________________ Pangkat NIP.

4.. dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebahai Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima sanksi dan segala tindakan Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Sanggup tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengijinkan.CONTOH SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Yang membuat pernyataan ______________ NIP. 3. . Bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui meninggalkan tugas-tugas kedinasan dengan alasan kuliah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 200. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang ataupun berat. Probolinggo. Semua biaya dan lain-lain akan kami tanggung sendiri dan tidak akan menuntut fasilitas dari pemerintah. 2.

Probolinggo. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. DP-3 2 tahun terakhir 7. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: 1. Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kuliah di luar jam dinas Kepada Yth. Yang mengajukan _________________ NIP . Surat persetujuan dari atasan langsung 2.. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Foto copy Sertifikat Akreditasi Lembaga Pendidikan 5. Jadwal Perkuliahan 6. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan Sarjana (S1)/ Pasca Sarjana (S2) 4. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar/kuliah Pendidikan Diploma III (DIII) / Sarjana (S1) di …………………. 200. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah 3.

.

. Nomor: 895. Dikeluarkan di : Tanggal : Probolinggo 200.. KEPALA …………………………… KOTA PROBOLINGGO ___________________ Pangkat NIP.SURAT PERSETUJUAN / /200.1/ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Kepala Kota Probolinggo Memberikan persetujuan/ijin belajar dengan biaya sendiri guna menempuh pendidikan Dokter Spesialis di ………………………kepada: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya..

200.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Alamat : : : : : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1.. (unit kerja asal) setelah selesai mengikuti pendidikan dokter spesialis. . Sanggup untuk ditempatkan kembali pada …….. 5.000 ______________ NIP. 4. 2. Sanggup untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis tepat waktu sesuai jadwal perkuliahan yang berlaku. Sanggup untuk dibebaskan sementara dari jabatan fungsional dokter. Sanggup untuk menanggung sendiri semua biaya kuliah yang diperlukan dan tidak akan menuntut fasilitas dari Pemerintah Kota Probolinggo. 3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. 6. Sanggup untuk diberhentikan pembayaran tunjangan fungsional dokter. terhitung mulai bulan ke-7 dari mulai kuliah. Probolinggo. Yang membuat pernyataan Materi Rp. apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Khusus Dokter Spesialis Kepada Yth.. Sebagai bahan pertimbangan Bapak. Bapak Walikota Probolinggo Di PROBOLINGGO Dengan hormat. Surat pernyataan c. bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut: a. Surat persetujuan dari atasan langsung b. 200. Foto copy SK terakhir Demikian permohonan ini saya buat. DP-3 1 (satu) tahun terakhir e. atas perkenan Bapak saya sampaikan terima kasih.Probolinggo. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Jabatan : : : : : : : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan ijin belajar khusus dokter spesialis di …………………. Surat keterangan kuliah dari lembaga pendidikan d. Yang mengajukan _________________ NIP .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful