Anda di halaman 1dari 1

STROKE & NEUROREHABILITATION PHYSIOTHERAPY & OKUPASI THERAPY

Nama Pasien : Alamat Umur Telp Diagnosa : : : :

Dokter Alamat Telp

: : :

Tanggal :

Faktor Komplikasi

Permintaan Rehabilitasi Physiotherapy :

Spesifik Program (Gait Training / Balance / Jump / Run atau keterangan

Occupational Therapy

Specific pogram ( Hand function / Activity Daily Living / Kognitif ) atau Keterangan

Frekuensi Program ............. X / Minggu

Catatan

Anda mungkin juga menyukai