PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA

KELURAHAN KRANGGAN
Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613

No. Kode Kelurahan : 33.22.10.1008

SURAT
Nomor :

KETERANGAN PENGANTAR
300/473 /2011

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan / Agama

Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan

: : : : : :

robertus garuh prabowo Ambarawa 29 Februari 1992

.Laki-laki

INDONESIA
BELUM KAWIN

/ KATHOLIK

Patoman Rt.03/ 05 ,Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa, Kab.Semarang, Prov.Jawa Tengah : KTP No. 3322102902920002 KK No. 3322100601589 : Mengurus pembuatan SKCK untuk persyaratan Pemberkasan
: 05 Mei 2012 s.d. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Patoman

Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain - lain

Rt.03/ 05

Kelurahan Kranggan dan berperilaku baik

Demikian, dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. No :…………………….. Kranggan, 05 Mei 2012 Tgl :…………………….. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, A.N. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA, Kasi Pembangunan

r . garuh prabowo

…………………………. NIP. ……………………

Totok Setio Susilo NIP.195811091986031012

*) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan

3322102409080005 : Membuat SKCK sebagai syarat pindah penduduk : 05 Mei 2012 s.Jawa Tengah : KTP No.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. NIP. …………………… Mardining Sugiharti NIP.02/ 02 Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .N. No :…………………….1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 300/465 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : hendra cahyo utomo Klaten 04 Oktober 1987 .. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.Kelurahan Kranggan Kec. dan mempunyai kelakuan baik. SEKLUR hendra C. ………………………….. Prov.Laki-laki INDONESIA KAWIN / ISLAM Pegawai Swasta Kepatihan Rt. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Kepatihan Rt.U. Kab.lain Kelurahan Kranggan. Kecamatan Ambarawa. A.02/ 02 .22. Demikian. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….10.195902081977032001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. 3322100410870001 KK No.Semarang. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.Ambarawa. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Kranggan.d. Kode Kelurahan : 33.

NIP. NIP. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Kecamatan Ambarawa.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.lain Patoman Rt.Ambarawa.MH. AP. Prov.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. Jawa Tengah.. : 05 Mei 2012 s. / Pr.Jawa Tengah : KTP No. Demikian. Prov. Kranggan.22. No :……………………. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .Semarang. Kab.benar warga Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .Kelurahan Kranggan Kec.. Selesai : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan Lk. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. 05 Kelurahan Kranggan.01 Rw.d.. sunarti ………………………….10. Kode Kelurahan : 33. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….01/ 05 . 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor : : : : : : sunarti Ambarawa. …………………… Adhi Dharma Setiawan. 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Patoman Rt. 3322105701500001 KK No. Kabupaten Semarang.

3322104504580004 KK No. Demikian.Pr. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa : : : : : : Semarang MUNTAMAH Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Kranggan. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .MH.lain : 05 Mei 2012 s. NIP. Rt. Selesai Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas. Kab. Prov.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan . MUNTAMAH …………………………. dan di nama MUNTAMAH tgl. 05 Mei 2012 Tgl :……………………. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.22..Semarang.Kelurahan Kranggan Kec. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.Jawa Tengah : KTP No.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. AP.10.Ambarawa. …………………… Adhi Dharma Setiawan.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Kode Kelurahan : 33. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Patoman. No :…………………….. NIP..d.01/ 05 .197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.

lain Demikian. Lk.10. / Pr. Kecamatan Ambarawa.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Rt. No :……………………. Kabupaten Semarang. Jawa Tengah. . Kab. Kranggan.benar warga Patoman Rt. 05 Kelurahan Kranggan. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. 29December2011 Tgl :…………………….d.Jawa Tengah : KTP No.01/ 05 . 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor Selesai : 29December2011 s. 3322105701500001 KK No. : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar.Kelurahan Kranggan Patoman Kec. sunarti Ambarawa.22.Ambarawa..01 Rw. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Kode Kelurahan : 33. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 No.Semarang. Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .. Prov. Prov.

.MH.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . …………………… Adhi Dharma Setiawan. NIP. NIP.sunarti …………………………. AP.

Kelurahan Kranggan Patoman..Semarang. .01/ 05 .d. Prov. dan di nama MUNTAMAH tgl. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Rt.Jawa Tengah : KTP No.22. 3322104504580004 KK No. Kec. No :……………………. Kab. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Kranggan.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : MUNTAMAH Semarang . 29December2011 Tgl :……………………. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Kode Kelurahan : 33.. Demikian.Ambarawa.10.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas.lain : Selesai 29December2011 s.Pr.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 No. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.

harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .MUNTAMAH ………………………….. NIP. AP. …………………… Adhi Dharma Setiawan.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.MH. NIP.