PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA

KELURAHAN KRANGGAN
Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613

No. Kode Kelurahan : 33.22.10.1008

SURAT
Nomor :

KETERANGAN PENGANTAR
300/473 /2011

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan / Agama

Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan

: : : : : :

robertus garuh prabowo Ambarawa 29 Februari 1992

.Laki-laki

INDONESIA
BELUM KAWIN

/ KATHOLIK

Patoman Rt.03/ 05 ,Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa, Kab.Semarang, Prov.Jawa Tengah : KTP No. 3322102902920002 KK No. 3322100601589 : Mengurus pembuatan SKCK untuk persyaratan Pemberkasan
: 05 Mei 2012 s.d. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Patoman

Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain - lain

Rt.03/ 05

Kelurahan Kranggan dan berperilaku baik

Demikian, dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. No :…………………….. Kranggan, 05 Mei 2012 Tgl :…………………….. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, A.N. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA, Kasi Pembangunan

r . garuh prabowo

…………………………. NIP. ……………………

Totok Setio Susilo NIP.195811091986031012

*) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan

harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Kranggan.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.Jawa Tengah : KTP No.N. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….lain Kelurahan Kranggan.02/ 02 . A. 3322100410870001 KK No. Kab. Prov. SEKLUR hendra C.22.. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Kepatihan Rt. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Kecamatan Ambarawa. Demikian.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 300/465 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : hendra cahyo utomo Klaten 04 Oktober 1987 .Kelurahan Kranggan Kec.Laki-laki INDONESIA KAWIN / ISLAM Pegawai Swasta Kepatihan Rt. …………………………. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. NIP.02/ 02 Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . No :…………………….. dan mempunyai kelakuan baik.10. …………………… Mardining Sugiharti NIP.U.Semarang. 3322102409080005 : Membuat SKCK sebagai syarat pindah penduduk : 05 Mei 2012 s.Ambarawa.195902081977032001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.d. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Kode Kelurahan : 33.

1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan Lk. AP. 05 Kelurahan Kranggan. : 05 Mei 2012 s.d. No :…………………….PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.Semarang.Ambarawa. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.lain Patoman Rt. Prov. Kode Kelurahan : 33. NIP.benar warga Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .01 Rw. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor : : : : : : sunarti Ambarawa... Kranggan.Kelurahan Kranggan Kec. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….22. NIP. / Pr. sunarti …………………………. 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Patoman Rt. …………………… Adhi Dharma Setiawan.Jawa Tengah : KTP No. 3322105701500001 KK No.10. Kabupaten Semarang.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. Kecamatan Ambarawa.MH. Jawa Tengah. Demikian. Prov.01/ 05 . dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.. Kab. Selesai : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar.

No :…………………….01/ 05 . NIP.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. Selesai Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Kode Kelurahan : 33. Rt. NIP. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Prov.Semarang.Jawa Tengah : KTP No..10. 05 Mei 2012 Tgl :……………………. Demikian. MUNTAMAH ………………………….. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. AP.Pr. Kranggan. …………………… Adhi Dharma Setiawan. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Patoman.. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa : : : : : : Semarang MUNTAMAH Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .lain : 05 Mei 2012 s.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.d.Ambarawa.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan . dan di nama MUNTAMAH tgl.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. 3322104504580004 KK No. Kab.Kelurahan Kranggan Kec.MH.22.

Kode Kelurahan : 33.10.01 Rw.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 No.benar warga Patoman Rt. Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.lain Demikian. Kabupaten Semarang. Jawa Tengah. Lk. No :……………………. 29December2011 Tgl :……………………. / Pr. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Kecamatan Ambarawa.Kelurahan Kranggan Patoman Kec.Semarang.Jawa Tengah : KTP No. sunarti Ambarawa..1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Rt. Prov. : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.. Kranggan. Kab.01/ 05 . 05 Kelurahan Kranggan.d. . Prov.22. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor Selesai : 29December2011 s. 3322105701500001 KK No.Ambarawa.

MH. …………………… Adhi Dharma Setiawan.. NIP. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . AP.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. NIP.sunarti ………………………….

Kranggan.. 3322104504580004 KK No. 29December2011 Tgl :…………………….1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : MUNTAMAH Semarang .Pr.Kelurahan Kranggan Patoman.lain : Selesai 29December2011 s.01/ 05 . dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .10.Ambarawa. Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas.22.. . dan di nama MUNTAMAH tgl.Semarang. Prov.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. Kec.Jawa Tengah : KTP No. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Kab.d. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Rt. Demikian. Kode Kelurahan : 33. No :…………………….PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 No.

AP.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. NIP.. …………………… Adhi Dharma Setiawan. NIP. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .MUNTAMAH ………………………….MH.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful