PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA

KELURAHAN KRANGGAN
Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613

No. Kode Kelurahan : 33.22.10.1008

SURAT
Nomor :

KETERANGAN PENGANTAR
300/473 /2011

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan / Agama

Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan

: : : : : :

robertus garuh prabowo Ambarawa 29 Februari 1992

.Laki-laki

INDONESIA
BELUM KAWIN

/ KATHOLIK

Patoman Rt.03/ 05 ,Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa, Kab.Semarang, Prov.Jawa Tengah : KTP No. 3322102902920002 KK No. 3322100601589 : Mengurus pembuatan SKCK untuk persyaratan Pemberkasan
: 05 Mei 2012 s.d. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Patoman

Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain - lain

Rt.03/ 05

Kelurahan Kranggan dan berperilaku baik

Demikian, dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. No :…………………….. Kranggan, 05 Mei 2012 Tgl :…………………….. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, A.N. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA, Kasi Pembangunan

r . garuh prabowo

…………………………. NIP. ……………………

Totok Setio Susilo NIP.195811091986031012

*) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan

02/ 02 .1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 300/465 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : hendra cahyo utomo Klaten 04 Oktober 1987 . Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Kepatihan Rt.Ambarawa. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.. Prov. A. …………………… Mardining Sugiharti NIP.N.22. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….lain Kelurahan Kranggan. No :…………………….Laki-laki INDONESIA KAWIN / ISLAM Pegawai Swasta Kepatihan Rt.Kelurahan Kranggan Kec. Kranggan. 3322102409080005 : Membuat SKCK sebagai syarat pindah penduduk : 05 Mei 2012 s. Demikian. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.10. 3322100410870001 KK No. NIP. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Kecamatan Ambarawa.Jawa Tengah : KTP No.02/ 02 Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Kode Kelurahan : 33. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.Semarang. dan mempunyai kelakuan baik.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.195902081977032001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.U.. ………………………….d. SEKLUR hendra C. Kab.

05 Mei 2012 Tgl :……………………. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Kabupaten Semarang.01/ 05 . Prov. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor : : : : : : sunarti Ambarawa. : 05 Mei 2012 s. AP. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.MH. / Pr. 05 Kelurahan Kranggan.22.10.lain Patoman Rt. 3322105701500001 KK No. Prov..d.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.01 Rw. Selesai : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. No :……………………. sunarti …………………………. Demikian. Kab.Jawa Tengah : KTP No.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan Lk. NIP. Kode Kelurahan : 33.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.. 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Patoman Rt. Kranggan.Ambarawa.benar warga Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Kecamatan Ambarawa. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum..Kelurahan Kranggan Kec. Jawa Tengah. NIP. …………………… Adhi Dharma Setiawan.Semarang. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .

harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. …………………… Adhi Dharma Setiawan. 3322104504580004 KK No. NIP. dan di nama MUNTAMAH tgl.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.Kelurahan Kranggan Kec.01/ 05 . No :…………………….Jawa Tengah : KTP No. Kranggan. Rt.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan .10. NIP.. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….Ambarawa.Semarang. Kab. AP. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Patoman. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Kode Kelurahan : 33.MH. Prov. MUNTAMAH ………………………….Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama.lain : 05 Mei 2012 s. Demikian. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa : : : : : : Semarang MUNTAMAH Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .Pr.d..22. Selesai Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas..

.Semarang.d.Ambarawa.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Rt. 29December2011 Tgl :…………………….. Jawa Tengah.. Lk. Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .01/ 05 . Kode Kelurahan : 33.benar warga Patoman Rt.10. No :…………………….01 Rw. Kranggan. Prov.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 No. 05 Kelurahan Kranggan.lain Demikian. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor Selesai : 29December2011 s. Kab.22. Kabupaten Semarang.Jawa Tengah : KTP No.Kelurahan Kranggan Patoman Kec. Kecamatan Ambarawa. 3322105701500001 KK No. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. / Pr. Prov. sunarti Ambarawa. : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar.

.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.MH. NIP. NIP. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . …………………… Adhi Dharma Setiawan.sunarti …………………………. AP.

3322104504580004 KK No.lain : Selesai 29December2011 s.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 No..Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama.Semarang. Kab. . dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Kranggan. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.Jawa Tengah : KTP No. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .Pr..d. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Rt.Ambarawa.10. Demikian. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.Kelurahan Kranggan Patoman. Prov.22. Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas. 29December2011 Tgl :……………………. Kode Kelurahan : 33.01/ 05 . dan di nama MUNTAMAH tgl. Kec.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : MUNTAMAH Semarang . No :…………………….

.MUNTAMAH …………………………. …………………… Adhi Dharma Setiawan.MH. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . NIP. AP. NIP.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful