PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA

KELURAHAN KRANGGAN
Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613

No. Kode Kelurahan : 33.22.10.1008

SURAT
Nomor :

KETERANGAN PENGANTAR
300/473 /2011

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan / Agama

Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan

: : : : : :

robertus garuh prabowo Ambarawa 29 Februari 1992

.Laki-laki

INDONESIA
BELUM KAWIN

/ KATHOLIK

Patoman Rt.03/ 05 ,Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa, Kab.Semarang, Prov.Jawa Tengah : KTP No. 3322102902920002 KK No. 3322100601589 : Mengurus pembuatan SKCK untuk persyaratan Pemberkasan
: 05 Mei 2012 s.d. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Patoman

Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain - lain

Rt.03/ 05

Kelurahan Kranggan dan berperilaku baik

Demikian, dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. No :…………………….. Kranggan, 05 Mei 2012 Tgl :…………………….. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, A.N. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA, Kasi Pembangunan

r . garuh prabowo

…………………………. NIP. ……………………

Totok Setio Susilo NIP.195811091986031012

*) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan

dan mempunyai kelakuan baik.02/ 02 . NIP. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.N. Kode Kelurahan : 33.. A..Kelurahan Kranggan Kec.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 300/465 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : hendra cahyo utomo Klaten 04 Oktober 1987 . harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Kepatihan Rt. Kecamatan Ambarawa. Prov.Ambarawa.22. Demikian. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….d. Kab. …………………………. 3322100410870001 KK No.02/ 02 Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .lain Kelurahan Kranggan.Jawa Tengah : KTP No. 3322102409080005 : Membuat SKCK sebagai syarat pindah penduduk : 05 Mei 2012 s. No :…………………….10. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.U.Laki-laki INDONESIA KAWIN / ISLAM Pegawai Swasta Kepatihan Rt. Kranggan. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.195902081977032001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.Semarang. SEKLUR hendra C.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. …………………… Mardining Sugiharti NIP.

Kranggan.22. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor : : : : : : sunarti Ambarawa.Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa. Demikian. Kecamatan Ambarawa.lain Patoman Rt.01/ 05 .197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Kab. Jawa Tengah. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….d.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. AP. Kabupaten Semarang.. 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Patoman Rt. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. NIP.MH.. Prov..Semarang. Prov. Selesai : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. / Pr. Kode Kelurahan : 33. 05 Kelurahan Kranggan. …………………… Adhi Dharma Setiawan.10. sunarti …………………………. : 05 Mei 2012 s. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.benar warga Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . 3322105701500001 KK No. No :…………………….Jawa Tengah : KTP No. NIP. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan Lk.01 Rw.

Pr.. Kode Kelurahan : 33. Selesai Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas..Ambarawa.Kelurahan Kranggan Kec..PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. Prov. No :…………………….MH.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan . Kranggan.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.22. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. …………………… Adhi Dharma Setiawan.Jawa Tengah : KTP No. Kab. NIP.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.01/ 05 . 3322104504580004 KK No. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Demikian. 05 Mei 2012 Tgl :……………………. Rt. NIP.d.10. dan di nama MUNTAMAH tgl. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa : : : : : : Semarang MUNTAMAH Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .Semarang. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Patoman.lain : 05 Mei 2012 s. MUNTAMAH …………………………. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. AP.

/ Pr. Kabupaten Semarang. Kranggan. 29December2011 Tgl :…………………….01 Rw. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 No. . 05 Kelurahan Kranggan. No :……………………. Prov. Lk.lain Demikian. Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .Ambarawa. Prov.10. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.22.Semarang.d. Kode Kelurahan : 33.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Rt. sunarti Ambarawa. Kab.. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor Selesai : 29December2011 s. 3322105701500001 KK No.Kelurahan Kranggan Patoman Kec. : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. Jawa Tengah.01/ 05 .Jawa Tengah : KTP No. Kecamatan Ambarawa..benar warga Patoman Rt.

harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.. AP. NIP.sunarti ………………………….MH. …………………… Adhi Dharma Setiawan. NIP.

1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : MUNTAMAH Semarang .Ambarawa. Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas.. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. No :…………………….Kelurahan Kranggan Patoman.10. 3322104504580004 KK No. 29December2011 Tgl :……………………. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Rt.Jawa Tengah : KTP No. Demikian.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 No.d.Semarang. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Kode Kelurahan : 33.Pr. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .lain : Selesai 29December2011 s.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama.22. dan di nama MUNTAMAH tgl..01/ 05 . Kranggan. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Prov. Kab. Kec. .

AP. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . …………………… Adhi Dharma Setiawan.MH. NIP.. NIP.MUNTAMAH ………………………….197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.