PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA

KELURAHAN KRANGGAN
Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613

No. Kode Kelurahan : 33.22.10.1008

SURAT
Nomor :

KETERANGAN PENGANTAR
300/473 /2011

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan / Agama

Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan

: : : : : :

robertus garuh prabowo Ambarawa 29 Februari 1992

.Laki-laki

INDONESIA
BELUM KAWIN

/ KATHOLIK

Patoman Rt.03/ 05 ,Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa, Kab.Semarang, Prov.Jawa Tengah : KTP No. 3322102902920002 KK No. 3322100601589 : Mengurus pembuatan SKCK untuk persyaratan Pemberkasan
: 05 Mei 2012 s.d. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Patoman

Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain - lain

Rt.03/ 05

Kelurahan Kranggan dan berperilaku baik

Demikian, dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. No :…………………….. Kranggan, 05 Mei 2012 Tgl :…………………….. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, A.N. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA, Kasi Pembangunan

r . garuh prabowo

…………………………. NIP. ……………………

Totok Setio Susilo NIP.195811091986031012

*) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan

Kranggan.Kelurahan Kranggan Kec. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .N.d. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Prov.Semarang.22. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Kepatihan Rt.10. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. 3322102409080005 : Membuat SKCK sebagai syarat pindah penduduk : 05 Mei 2012 s.02/ 02 Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Demikian. 3322100410870001 KK No. No :…………………….PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.Laki-laki INDONESIA KAWIN / ISLAM Pegawai Swasta Kepatihan Rt. A.Jawa Tengah : KTP No.. Kode Kelurahan : 33. …………………… Mardining Sugiharti NIP.Ambarawa. SEKLUR hendra C.lain Kelurahan Kranggan. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. 05 Mei 2012 Tgl :……………………. Kab.U.02/ 02 .. Kecamatan Ambarawa. …………………………. dan mempunyai kelakuan baik. NIP.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 300/465 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : hendra cahyo utomo Klaten 04 Oktober 1987 .195902081977032001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.

.d. No :……………………. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….01 Rw.01/ 05 .benar warga Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Kranggan.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan Lk.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.22. Kab..Kelurahan Kranggan Kec. Kecamatan Ambarawa.Ambarawa. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor : : : : : : sunarti Ambarawa. Prov. Demikian. Selesai : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. sunarti ………………………….lain Patoman Rt. Prov. NIP.10. 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Patoman Rt.Semarang. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Kode Kelurahan : 33.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.MH..Jawa Tengah : KTP No. 3322105701500001 KK No. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . / Pr. Kabupaten Semarang. Jawa Tengah. …………………… Adhi Dharma Setiawan. AP. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. NIP. 05 Kelurahan Kranggan. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. : 05 Mei 2012 s.

MH.Semarang. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.lain : 05 Mei 2012 s. Kranggan.. Demikian.Jawa Tengah : KTP No.Ambarawa. MUNTAMAH ………………………….PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. dan di nama MUNTAMAH tgl. Kode Kelurahan : 33. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .Kelurahan Kranggan Kec. 05 Mei 2012 Tgl :……………………. AP.Pr.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan .. No :…………………….22.d. Prov..10. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Patoman. 3322104504580004 KK No. Kab. NIP. …………………… Adhi Dharma Setiawan. NIP. Selesai Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas.01/ 05 . 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa : : : : : : Semarang MUNTAMAH Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Rt. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama.

. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor Selesai : 29December2011 s. Jawa Tengah.10.d. Lk.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 No. Kranggan.Semarang. 05 Kelurahan Kranggan. Kode Kelurahan : 33. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. Prov. . 29December2011 Tgl :……………………. Prov. / Pr. Kabupaten Semarang. : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar.22.benar warga Patoman Rt.01 Rw.. Kab. Kecamatan Ambarawa. sunarti Ambarawa. Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . 3322105701500001 KK No. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.lain Demikian.Ambarawa. No :…………………….01/ 05 .Jawa Tengah : KTP No. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Rt.Kelurahan Kranggan Patoman Kec.

AP. …………………… Adhi Dharma Setiawan.sunarti ………………………….MH. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . NIP.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. NIP..

Kode Kelurahan : 33.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 No.Kelurahan Kranggan Patoman.Semarang. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. No :……………………. 3322104504580004 KK No. . 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Rt.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : MUNTAMAH Semarang . Kec. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA..Pr. Kranggan.22. Demikian. 29December2011 Tgl :……………………. dan di nama MUNTAMAH tgl. Prov.Ambarawa. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum..10.01/ 05 .lain : Selesai 29December2011 s. Kab.d.Jawa Tengah : KTP No. Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas.

…………………… Adhi Dharma Setiawan. NIP. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .MH. AP.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. NIP.MUNTAMAH …………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful