PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA

KELURAHAN KRANGGAN
Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613

No. Kode Kelurahan : 33.22.10.1008

SURAT
Nomor :

KETERANGAN PENGANTAR
300/473 /2011

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat / Tanggal Lahir
Kewarganegaraan / Agama

Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan

: : : : : :

robertus garuh prabowo Ambarawa 29 Februari 1992

.Laki-laki

INDONESIA
BELUM KAWIN

/ KATHOLIK

Patoman Rt.03/ 05 ,Kelurahan Kranggan Kec.Ambarawa, Kab.Semarang, Prov.Jawa Tengah : KTP No. 3322102902920002 KK No. 3322100601589 : Mengurus pembuatan SKCK untuk persyaratan Pemberkasan
: 05 Mei 2012 s.d. Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Patoman

Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain - lain

Rt.03/ 05

Kelurahan Kranggan dan berperilaku baik

Demikian, dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. No :…………………….. Kranggan, 05 Mei 2012 Tgl :…………………….. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui, A.N. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA, Kasi Pembangunan

r . garuh prabowo

…………………………. NIP. ……………………

Totok Setio Susilo NIP.195811091986031012

*) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan

195902081977032001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. Kab.Laki-laki INDONESIA KAWIN / ISLAM Pegawai Swasta Kepatihan Rt. NIP. A. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.N. Kranggan. No :……………………. Demikian. Prov. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan .Jawa Tengah : KTP No. Kode Kelurahan : 33.d.10.. ………………………….Ambarawa.02/ 02 Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . …………………… Mardining Sugiharti NIP.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. 3322100410870001 KK No. 3322102409080005 : Membuat SKCK sebagai syarat pindah penduduk : 05 Mei 2012 s. 05 Mei 2012 Tgl :……………………. Kecamatan Ambarawa.U. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.. dan mempunyai kelakuan baik.22.02/ 02 . Selesai : Yang bersangkutan benar-benar warga Kepatihan Rt.lain Kelurahan Kranggan. SEKLUR hendra C. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 300/465 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : hendra cahyo utomo Klaten 04 Oktober 1987 .Kelurahan Kranggan Kec.Semarang.

22.MH..Semarang. 05 Kelurahan Kranggan..197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. Kab. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui. sunarti …………………………. Kabupaten Semarang. Kranggan.. 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Patoman Rt.Kelurahan Kranggan Kec.d. : 05 Mei 2012 s.Jawa Tengah : KTP No. Jawa Tengah. Demikian.lain Patoman Rt. / Pr. …………………… Adhi Dharma Setiawan. 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor : : : : : : sunarti Ambarawa.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No.Ambarawa. Selesai : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. Prov. NIP. Prov. NIP. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….10.01 Rw.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan Lk. 3322105701500001 KK No.01/ 05 .benar warga Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Kode Kelurahan : 33. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. Kecamatan Ambarawa. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. No :……………………. AP.

…………………… Adhi Dharma Setiawan. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Patoman.. Kab. Rt.10. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum. 05 Mei 2012 Tgl :…………………….22. Demikian.Semarang. Kode Kelurahan : 33.01/ 05 .Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama.lain : 05 Mei 2012 s.1008 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan .d. NIP. NIP. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa : : : : : : Semarang MUNTAMAH Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . dan di nama MUNTAMAH tgl. MUNTAMAH …………………………. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . Kranggan. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.Ambarawa.Pr..PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA KELURAHAN KRANGGAN Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 No. Selesai Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas.. No :…………………….Kelurahan Kranggan Kec. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA.Jawa Tengah : KTP No.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. 3322104504580004 KK No. AP.MH. Prov.

Kranggan. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.10. Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 00/463 /2011 No. .Ambarawa. Kecamatan Ambarawa.Kelurahan Kranggan Patoman Kec.Jawa Tengah : KTP No. 29December2011 Tgl :……………………. 05 Kelurahan Kranggan. Prov.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : 17 Januari 1950 INDONESIA / ISLAM Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati WIRASWASTA Rt. Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain .lain Demikian. Jawa Tengah.d.Semarang.01 Rw. 3322105701500001 KK No. sunarti Ambarawa.benar warga Patoman Rt. Kabupaten Semarang. Lk. No :……………………. / Pr.. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Kode Kelurahan : 33.22..01/ 05 . 3322103008084712 : SURAT KETERANGAN DOMISILI untuk mengurus Paspor Selesai : 29December2011 s. : Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar. Kab. Prov.

NIP. AP. …………………… Adhi Dharma Setiawan.sunarti …………………………. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan ..MH.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi. NIP.

Tanda Tangan Pemegang Mengetahui.d.01/ 05 . Kode Kelurahan : 33.lain : Selesai 29December2011 s. dan bagi yang berkepentingan untuk maklum.22. Kab. 3322100504637 : Untuk Berobat di RSUD Ambarawa Berlaku Mulai Tanggal Keterangan Lain . Menerangkan bahwa nama MUNTAMAH tgl lahir 28/05/1958 di Jamkesmas. 3322104504580004 KK No. dan di nama MUNTAMAH tgl. 05 April 1958 INDONESIA / Islam Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda/ Cerai Mati Buruh Rt.Kelurahan Kranggan Patoman.10.Jawa Tengah : KTP No. 29December2011 Tgl :……………………..Ambarawa.Pr.1008 SURAT Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Kewarganegaraan / Agama Status Perkawinan Pekerjaan Tempat Tinggal Surat Bukti Diri Keperluan : : : : : : MUNTAMAH Semarang . Prov. . Kranggan.PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN AMBARAWA Jalan Slamet Riyadi Nomor 24 Telepon (0298) 593525 Ambarawa 50613 KELURAHAN KRANGGAN KETERANGAN PENGANTAR 445/55 /2011 No.Lahir 05/04 /1958di KTP adalah satu orang/orang yg sama. No :……………………. Kec.Semarang. LURAH KRANGGAN CAMAT AMBARAWA. Demikian..

. harap ditulis sebaliknya dan di stempel Kelurahan . AP. …………………… Adhi Dharma Setiawan. NIP.MH. NIP.197510151994121001 *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi.MUNTAMAH ………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful