Anexa nr.

1 la normele metodologice
I Ctre: INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC . II. CERERE pentru autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n munc la: sediul social III INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC IV Nr. intrare:.. Data

sediul secundar n afara sediului

V. 1. Persoana juridic: ............................................... 2. cu sediul n: localitatea ................., str. .........nr. ..., bloc ..., scara .., etaj .., ap. .., jude/sector .............,cod potal ............., telefon ................................., fax ....................., ....................., e-mail ..................................................web site ................................................ 3. prin ..................................................................................., CNP....... ............................................................... (nume, prenume) (cod numeric personal) n calitate de ................................................, conform ......................................................................................... 4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n munc la sediul social sediul secundar n afara sediului VI. Persoana i domiciliul ales pentru comunicri: 1. Nume i prenume: ............................................................................................................................................ 2. Adresa: localitatea ..................................................., str. ................................................................................. nr. ....., bloc ....., scara ......., etaj ......., ap. ........., jude/sector ............................................................................, cod potal ............., telefon .............................................., fax ............................................................................, e-mail ..................................................................................................................................................................., VII. 1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC 1.1. > SEDIU SOCIAL Nr. lucrtori: ........ Adresa: ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. Cod CAEN Denumirea activitii Autorizat anterior*

1.2. > SEDIU SECUNDAR

1

Adresa

Cod CAEN

Denumirea activitii

Autorizat anterior*

Nr. lucrtori

1.3. > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE Cod CAEN Denumirea activitii Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii Cod CAEN Denumirea activitii Locul desfurrii activitii Nr. i data actului

Msuri luate pentru remedierea deficienele care au condus la sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente. Data . Semntura

OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC Nr. Nr. i data Nr. Denumirea actului crt. actului/Emitent file

Total file:..

NOT:

Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc. *) Se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia.

Anexa nr.2 la normele metodologice

I Ctre: INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC .

II. DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

III INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC IV Nr. intrare:..

Data. V. 1. Subsemnat(ul/a) .........................., domiciliat n ........... str. ....................................... nr. ., bloc ., scara. .. etaj .., ap. ..., jude/sector .............., telefon ................. act identitate ...................., seria ........, nr.................. CNP..............................., eliberat de .........................la data ................, n calitate de*1) ......................... 2. pentru persoana juridic ....................................................... 3. cu sediul n: localitatea ...................., str................... nr. ..., bloc ...., scara ..., etaj ...., ap. ...., jude/sector ........... cod potal ............, csu potal ............................., telefon ......, fax ............., e-mail ..............., web site ................ n temeiul Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006 4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE c, de la data prezentei, activitile pentru care se solicit autorizaie de funcionare din punct de vedere al securitii i sntii in munc, se vor desfura n conformitate cu prevederile Legii securitii i sntii n munc nr. 319/2006 i ale altor reglementri din domeniul securitii i sntii n munc. Data.. Semntura.

NOT:

*) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (angajator, administrator, reprezentant). Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc.

Anexa nr.3 la normele metodologice Seria ........ nr. ........... ROMNIA MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITII SOCIALE I FAMILIEI INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNC ......................................

CERTIFICAT CONSTATATOR NR.______

emis n temeiul art.13 lit.c) din lege i art. 6 alin.(1) lit.b) din Legea pentru nfiinarea i organizarea Inspeciei Muncii nr.108/1999, republicat, eliberat n baza declaraiei pe propria rspundere, nregistrat sub nr. ...........din........... Persoana juridic..................................................... cu sediul: n localitatea....... str. ........... nr, bloc.., scara.., etaj., ap..., jude/sector ....

Prezentul certificat constatator atest c s-a nregistrat declaraia pe propria rspundere conform creia societatea ndeplinete condiiile de funcionare specifice securitii i sntii n munc pentru activitatea/activitile declarate: Nr. crt. Denumirea activitii Cod CAEN Adresa la care se desfoar activitatea

Inspector-ef, ... Data eliberrii: ziua .... luna .... anul .....

Verso formular Semntura Semntura inspectorului inspectorului ef/ ef/ Data sistrii Data relurii activitii activitii

Nr. crt.

Denumirea activitii

Cod CAEN

Adresa la care se desfoar activitatea

Anexa nr.4 la normele metodologice INSPECIA MUNCII Inspectoratul teritorial de munc.. REGISTRUL DE EVIDEN a certificatelor constatatoare emise
Activitate autorizat n afara sediu secundar

Nr. crt.

Societatea

Adresa sediu

Activitate autorizat la sediu

Cod CAEN

Nr de lucrtori

Adresa sediu secundar

Activitate autorizat la sediu secundar

Cod CAEN

Nr de lucrtori

Cod CAEN

Nr. de lucrtori

Data emiterii certificatului

Anexa nr.5 la normele metodologice

Activiti industriale 1. Activiti cu risc potenial de expunere la radiaii ionizante. 2. Activiti cu risc potenial de expunere la ageni toxici i foarte toxici, n special cele cu risc de expunere la ageni cancerigeni, mutageni i ali ageni care pericliteaz reproducerea. 3. Activiti n care sunt implicate substane periculoase, potrivit prevederilor Hotrrii Guvernului nr.95/2003 privind controlul activitilor care prezint pericole de accidente majore n care sunt implicate substane periculoase. 4. Activiti cu risc de expunere la grupa 3 si 4 de ageni biologici. 5. Activiti de fabricare, manipulare i utilizare de explozivi, inclusiv articole pirotehnice i alte produse care conin materii explozive. 6. Activiti specifice exploatrilor miniere de suprafa i de subteran. 7. Activiti specifice de foraj terestru i de pe platforme maritime. 8. Activiti care se desfoar sub ap. 9. Activiti n construcii civile, excavaii, lucrri de puuri, terasamente subterane i tuneluri, care implic risc de surpare sau risc de cdere de la nlime. 10. Activiti n industria metalurgic i activiti de construcii navale. 11. Producerea gazelor comprimate, lichefiate sau dizolvate i utilizarea masiv a acestora. 12. Activiti care produc concentraii ridicate de praf de siliciu. 13. Activiti care implic riscuri electrice la nalt tensiune. 14. Activiti de producere a buturilor distilate i a substanelor inflamabile. 15. Activiti de paz i protecie.

Anexa nr.6 la normele metodologice

Coninutul minim al cursurilor necesare pregtirii n domeniul securitii i sntii n munc

A. Nivel de baz 1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munc 2. Concepte de baz referitoare la securitate i sntate n munc 3. Noiuni despre riscuri generale i prevenirea lor 4. Noiuni despre riscuri specifice i prevenirea lor n sectorul corespunztor activitii ntreprinderi i/sau unitii 5. Acordarea primului ajutor

Total: 40 ore

B. Nivel mediu 1. Cadrul legislativ general referitor la securitate i sntate n munc 2. Criterii generale pentru evaluarea riscurilor 3. Organizarea activitii de prevenire 4. Aciuni n caz de urgen: planuri de urgen i de evacuare, prim ajutor 5. Elaborarea documentaiilor necesare desfurrii activitii de prevenire i protecie 6. Evidene i raportri n domeniul securitii i sntii n munc Total: 80 ore

Anexa nr.7 la normele metodologice

Planul de prevenire i protecie

Persoana care rspunde de realizarea msurii
9

Nr. Loc de munc/ crt. post de lucru

0 1

Riscuri evaluate
2

Msuri tehnice
3

Msuri organizatorice
4

Msuri igienicosanitare
5

Aciuni n Termen Msuri de scopul realizrii de alt natur msurii realizare

6 7 8

Observaii
10

Avizat CSSM

Angajator

Anexa nr.8 la normele metodologice Denumirea solicitantului: __________________ Adresa: _______________________________ Localitate: _____________________________ Jude: ____________________ Cod potal: ________________ Telefon/fax: ________________ Nr. de nregistrare n Registrul comerului: __________ Cod unic de nregistrare (CUI): ___________________ Nr. _____ / __________1

Ctre Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Direcia de munc, solidaritate social i familie _______________2 Comisia de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Prin prezenta v rugm s analizai dosarul anexat, n vederea eliberrii certificatului de abilitare pentru servicii externe de prevenire i protecie. Avem personal cu capacitate, experien i aptitudini corespunztoare. n susinerea celor de mai sus v prezentm urmtoarele date referitoare la personalul care va desfura activiti n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie: Cursuri n domeniul securitii i sntii n munc

Nr. crt.

Numele i prenumele

Pregtirea profesional

Experiena

Funcia ndeplinit 3

Solicitant,4

Se va completa numrul de nregistrare la solicitant. Se va completa denumirea Direciei de munc, solidaritate social i familie pe a crei raz teritorial i are sediul solicitantul. 3 Funcia ndeplinit n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie (conductor al serviciului, personal de execuie). 4 Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului i va purta semntur i tampil.
1 2

10

Anexa nr.9 la normele metodologice

Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei

Direcia de munc, solidaritate social i familie ______________
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Romnia
Comisia

pentru servicii externe de prevenire i protecie

Nr. ____ din _______
emis n temeiul art.45 alin.(2) lit.e) din Legea securitii i sntii n munc nr.319/2006, n baza dosarului nregistrat, la Direcia de munc, solidaritate social i familie, cu nr. . din data ..

Titular: ____________________________________________________
cu sediul n localitatea ________________________, str. _____________________ nr. ______, bloc ______, scara ___, etaj ___, ap. ____, jude/sector ______________ Cod unic de nregistrare: ___________________________________ Nr. nregistrare n Registrul comerului: __________________din data: ____________ Prezentul certificat atest c, din analiza dosarului depus, personalul care desfoar activiti de prevenire i protecie n cadrul serviciului extern ndeplinete cerinele prevzute la art.28 45 din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006. Personalul din cadrul serviciului extern:
Nr. crt. Numele i prenumele Cod numeric personal Funcia1

Serviciile prestate vor respecta prevederile Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006 i ale legislaiei subsecvente acesteia. Emis la data . Valabil pn la ..................

PREEDINTE

Funcia n cadrul serviciului extern de prevenire i protecie (conductor al serviciului sau personal de execuie) 11

Anexa nr.10 la normele metodologice

Nr. _____ / _________ 1 Denumirea: ________________________________________________ Sediu: ____________________________________________________ Codul potal: ___________ Telefon: _____________ Fax: ___________ Cod unic de nregistrare: ________________ Nr. nregistrare n Registrul comerului: __________ din data __________ Certificat de abilitare nr. ____ din ___________

RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL

Dac s-au nregistrat evenimente DA NU
0 1 2 3 4 5 6 7

Date referitoare la beneficiar Tipul evenimentelor Accidente uoare

8

Date referitoare la furnizor Persoana care a efectuat activitatea

14

Nr. crt.

Activitatea desfurat

Beneficiarul

Accidente de munc
9

Accidente de traseu sau de circulaie

10

Incidente periculoase
11

mbolnviri profesionale
12

Cauza evenimentului
13

Timp alocat

Informaii referitoare la controale ale inspectorilor de munc

16

Observaii

15

17

TOTAL: Titularul certificatului 3, Conductorul serviciului extern de prevenire i protecie 4,

SEMNIFICAIA COLOANELOR DIN TABEL ESTE URMTOAREA: A - Profilul de activitate B - Numrul total de salariai C - Numrul de participani la activitatea desfurat
Numrul de nregistrare la emitent. Se vor completa activitile desfurate de finite la art.16 alin 1 din prezentele norme. Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al titularului i va purta semntur i tampil. 4 Numele i prenumele conductorului i semntura. 12
1 2 3

Anexa nr.11 la normele metodologice NTREPRINDEREA/UNITATEA__________________________ FI DE INSTRUIRE INDIVIDUAL privind securitatea i sntatea n munc NUMELE I PRENUMELE ________________________________________ LEGITIMAIA, MARCA __________________________________________ GRUPA SANGUIN ______________________________________________ DOMICILIUL ____________________________________________________ Data i locul naterii _______________________________________________ Calificarea ________________________ Funcia _______________________ Locul de munc __________________________________________________ Autorizaii (ISCIR, .a.) ____________________________________________ Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________________ ________________________________________________________________ Instruirea la angajare 1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data _________________ timp de _________ ore, de ctre _______________________________________ avnd funcia de ____________________________________________________ Coninutul instruirii __________________________________________________ _________________________________________________________________ Semntura celui instruit Semntura celui care a efectuat instruirea Semntura celui care a verificat nsuirea cunotinelor

2) Instruirea la locul de munc, a fost efectuat la data ________________ loc de munc/post de lucru _______________________ timp de ________ ore, de ctre _______________________ avnd funcia de ____________________ Coninutul instruirii ____________________________________________ ________________________________________________________________ Semntura celui instruit Semntura celui care a efectuat instruirea Semntura celui care a verificat nsuirea cunotinelor

3) Admis la lucru Numele i prenumele ___________________________________ Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) _________________________________ Data i semntura _________________________________________________

13

Instruirea periodic
Semntura celui Durata (h) Ocupaia care a instruit Materialul predat instruit Data instruirii care a verificat instruirea

14

Instruire periodic suplimentar

Semntura celui Ocupaia instruit care a instruit Materialul predat care a verificat instruirea

Data efectur ii

Durata (h)

15

Rezultatele testrilor
Data Materialul examinat Calificativ Examinator

Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite

Data producerii evenimentului Diagnosticul medical Nr. i data PV de cercetare a evenimentului Nr. zile ITM

Sanciuni aplicate pentru nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc

Abaterea svrit Sanciunea administrativ Nr. i data deciziei

16

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate

Observaii de specialitate

Semntura i parafa medicului de medicina muncii

Data vizei ....

Semntura i parafa medicului de medicina muncii

Data vizei

Observaii de specialitate

Observaii de specialitate

Semntura i parafa medicului de medicina muncii

Data vizei

Semntura i parafa medicului de medicina muncii

Data vizei

Observaii de specialitate

Observaii de specialitate

Semntura i parafa medicului de medicina muncii ..

Data vizei

Semntura i parafa medicului de medicina muncii

Data vizei

17

TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Apt psihologic pentru: *

Apt psihologic pentru: *

Semntura psihologului

Data

Semntura psihologului

Data

Apt psihologic pentru: *

Apt psihologic pentru: *

Semntura psihologului

Data

Semntura psihologului

Data

Apt psihologic pentru: *

Apt psihologic pentru: *

Semntura psihologului
*

Data

Semntura psihologului

Data

lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conductori auto, etc.

18

Anexa nr.12 la normele metodologice ntreprinderea/unitatea _________________________________________

FI DE INSTRUIRE COLECTIV privind securitatea i sntatea n munc ntocmit azi __________________ Subsemnatul ............................................................................................, avnd funcia de ....., am procedat la instruirea unui numr de ... persoane de la , conform tabelului nominal de pe verso, n domeniul securitii i sntii n munc, pentru vizita (prezena) n ntreprindere/unitate n zilele n cadrul instruirii s-au prelucrat urmtoarele materiale:

..........................................................................................
Prezenta fi de instructaj se va pstra la ......................................... .................................................................................................

Verificat,

Semntura celui care a efectuat instruirea

19

verso Fi de instruire colectiv

TABEL NOMINAL cu persoanele participante la instruire Subsemnaii am fost instruii i am luat cunotin de materialele prelucrate i consemnate n fia de instruire colectiv privind securitatea i sntatea n munc i ne obligm s le respectm ntocmai.
Nr. crt. Numele i prenumele Act identitate/grupa sanguin Semntura

Numele i prenumele persoanei care a primit un exemplar _______________________ Semntura _______________________________

Not:

Fia se completeaz n 2 exemplare.

20

Anexa nr.13 la normele metodologice

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
FIA Nr. Cod CAEN Data/Ora producerii Data comunicrii: Numele/funcia persoanei care comunic: Locul producerii evenimentului JUDEUL LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care este /a fost angajat accidentatul Adresa Telefon Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa Telefon

VICTIME
Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Individual Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: INCIDENT PERICULOS: Nume Prenume Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Decizia de ncadrare INV Nr/Data Deces Gr.

Unitatea medical la care a fost internat accidentatul:

ACCIDENT
Colectiv Nr. de Din care victime decedai Invaliditate evident Invaliditate

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil: C cstorit D divorat N - necstorit

21

Anexa nr.14 la normele metodologice Conine .. pagini Dat n faa mea Azi Inspector de munc.. Posesor legitimaie nr. /.. DECLARAIE Subsemnatul(a)..fiul lui......i al...,nscut() n localitatea ........ judeul ........ la data de .., cu domiciliul stabil n judeul .. localitatea .. strada . nr. .., bloc ., scara., etaj, apartament .. sector ., posesor al CI/BI seria.., numr ., eliberat la data . de ., CNP ., de profesie .... angajat la ....., din data de . n funcia de ............, cu privire la evenimentul din data de . orace a avut loc la ......................................................................................................., la locul de munc ................................................................................ situat ...... i n care au fost implicai numiii ... ..., declar urmtoarele:

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
22

Anexa nr.15 la normele metodologice

DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC N NTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________

EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI UMAN DATA / ORA ACCIDENTRII PRIN: DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmis P:Primit (numele persoanei) DATA TERMINRII ITM PRIN: INVALIDITATE Nr.; DATA DATA COMURELUDECI- NICRII LA ARE ZIEI; INSPECTOACTI- DECES GRA RAT VITAD T:Transmis TE INV. P:Primit (numele persoanei)

REGISTRUL UNIC

Nr. crt.

NUMELE I PRENUMELE ACCIDENTAILOR

DATE PERSONALE vrst; stare civil; ocupaie; vechime n ocupaie; vechime la loc de munc

LOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (secie, atelier etc)

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)

IMPREJURARE CAUZELE ACCIDENTRII

ITM

DECES

DATA COMUNICRII LA INSPECTORAT T:Transmis P:Primit (numele persoanei)

Nr. zile ITM OBS (calen daristi ce)

10

11

12

13

14

15

16

17

23

Anexa nr.16 la normele metodologice DE EVIDEN A INCIDENTELOR PERICULOASE N NTREPRINDEREA /UNITATEA _____________________
DATA TRANSMITERII OPERATIVE LA INSPECTORAT T: Transmis P: Primit (numele persoanei)
5

REGISTRUL UNIC

Nr. crt.

DESCRIEREA INCIDENTULUI

ACTIVITATEA LOCUL ECONOMIC UNDE S-A PRODUS N CARE S-A PRODUS INCIDENTUL INCIDENTUL (secie, atelier, etc.) (Cod CAEN)
2 3

MPREJURAREA CAUZELE INCIDENTULUI

MSURI REALIZATE PENTRU PREVENIREA UNOR CAZURI SIMILARE

24

Anexa nr.17 la normele metodologice

DE EVIDEN A ACCIDENTELOR UOARE N NTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________

FELUL ACCIDENTULUI CU CU DATA INCAPA- INCAPAORA CITATE CITATE ACCIDE DE DENT- MUNC MUNC RII (nr. zile, (mai dar mai puin de puin de o zi) 3)
8 9 10

REGISTRUL UNIC

Nr. crt.

NUMELE I PRENUMELE ACCIDENTAILOR

vrst; stare civil; ocupaie; vechime n ocupaie; vechime la loc de munc 2

DATE PERSONALE

LOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (secie, atelier etc.)

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

ACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)

EFECTELE ACCIDENMPREJUTRII RAREA ASUPRA CAUZELE ORGANISACCIDENTRII MULUI UMAN

OBS.

11

25

Anexa nr.18 la normele metodologice DE EVIDEN A ACCIDENTAILOR N MUNC CE AU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNC MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU N NTREPRINDEREA/UNITATEA _____________________
DATE PERSONALE vrst; NUMELE I stare civil; Nr. PRENUMELE ocupaie; crt. ACCIDENvechime n TAILOR ocupaie; vechime la loc de munc
0 1 2

REGISTRUL UNIC

LOCUL DE MUNC AL VICTIMEI (secie, atelier etc)

3

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTUL

EFECDATA TERMINRII ACTIVITELE INCAPACITII DE MUNC TATEA PRIN DATA IMPRE- ACCIECONOJURARE DENCOMUPERIOAMIC INVALIDIT TELOR DATA / CAUNICRII LA DA ORA N CARE ATE ASUZELE ITM CALENRELUS-A ACCINr.; PRA ACCIDEN ARE ACCIT:Transmis DARISTITRII DENTAT DATA DECES ORGADENP:Primit C ACTIVICTIMA DECIZIEI; NISMU TRII (numele VITATE (COD GRAD LUI persoanei) CAEN) INV. UMAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nr. ZILE ITM (de lucru)

14

26

Anexa nr.19 la normele metodologice Nr......./data ...... Judeul. Localitatea........................................... Unitatea sanitara .....................................

FIA DE SEMNALARE BP1 Ctre:.......................................... I. Numele ......................................................... Prenumele ....................................................... Sexul M/F Data naterii: an.... luna ......................... ziua ................... Buletin identitate: seria ...... nr. .........CNP............ Profesia.. ncadrat la ................................................. Adresa..................................................... Diagnosticul prezumtiv ...................................................... . Agentul cauzal ............................................................ Ocupaia care a generat boala ............................................. Vechimea n ocupaia respectiv ............................................ Semntura i parafa medicului, Diagnosticul de profesionalitate precizat ...................................................... . . Semntura i parafa Medicului de medicina muncii ,

Data completrii: an...... luna ....... ziua .......

27

Judeul ................................... Localitatea ................................... Unitatea sanitar ...................................

Anexa nr.20 la normele metodologice

PROCES-VERBAL Nr. DE CERCETARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL anul...... luna ......... ziua ......
Subsemnatul, Dr. ................................................... posednd legitimaia nr. ..... eliberat de Ministerul Sntii Publice, n prezena (numele, prenumele, funcia): .................................................. procednd la cercetarea cazului de mbolnvire profesional.............................................................................. din ntreprinderea/instituia ............................................................................... cu sediul n localitatea......................................................... str. ......................................................... nr. ..... depistat de unitatea sanitar ......................................................... cu diagnosticul de .................................................................................................................. am constatat urmtoarele: 1. - mbolnvirea profesional se datoreaz urmtoarelor cauze: ..................................................... ........................... 2. - Prin aceasta s-au nclcat urmtoarele prevederi legislative de sntate i securitate n munc: ........................................................................................................................................................... ..... ................ 1. ................................................................... rspunde: ................................................................... termen: ................................................................... 2. ................................................................... rspunde: ................................................................... termen: ...................................................................

Prezentul proces-verbal s-a ntocmit n trei exemplare, din care unul pentru ntreprinderea/instituia/societatea n cauz, al doilea pentru medicul/unitatea sanitar care asigur asistena de medicina muncii i al treilea se depune la dosarul de obiectiv de medicina muncii din Autoritatea de Sntate Public .

Am primit un exemplar din prezentul proces-verbal i am luat cunotin de prescripiile fcute, astzi data de mai jos: an..... luna .......... ziua ......

Semntura conductorului ntreprinderii/instituiei

Semntura i parafa medicului care a efectuat cercetarea,

Semntura inspectorului de munc

28

Anexa nr.21 la normele metodologice FISA DE DECLARARE A CAZULUI DE BOAL PROFESIONAL BP2 nr. ...../luna........... Judeul Localitatea Unitatea sanitar Numele i prenumele CNP NTREPRINDERE/UNITATE ANGAJATOARE ADRESA COMPLET A NTREPRINDERII/UNITII COD CAEN 1 Secia, atelierul COD OCUPAIE ACTUAL 2 COD OCUPAIE CARE A GENERAT BOALA 3 Vechimea in ocupaia care a generat boala Data semnalrii Diagnosticul prezumtiv Unitatea care a confirmat diagnosticul de profesionalitate Diagnosticul precizat complet4 (i codificarea radiologic5) Data confirmrii (anul, luna, ziua) Agentul cauzal (circumstane) Msuri indicate pentru bolnav (concediu medical, spitalizare, recomandri program redus, control periodic schimbarea locului de munc, pensionare etc.) Bolnavul a decedat (da, nu) Numr total lucrtori din ntreprindere/unitate: Numr lucrtori din ntreprindere/unitate expui la agentul cauzal incriminat: Cercetarea s-a fcut prin procesul-verbal nr. Data completrii: an luna ziua Semntura i parafa medicului de medicina muncii

din patru cifre, conform Ordin nr. 601 din 26/11/2002 al Institutului Naional de Statistic, cu modificrile i completrile ulterioare conform Ordinului ministrului muncii si protectiei sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) , cu modificrile i completrile ulterioare 3 conform Ordinului ministrului muncii si protectiei sociale privind aprobarea Clasificarii ocupatiilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23 noiembrie 1995) , cu modificrile i completrile ulterioare 4 denumire complet, complicaii, afeciuni asociate 5 dup caz 29
1 2

verso

Ruta profesional*)
Nr. ntreprinderea (localitatea) Ocupaia Secie Atelier Durata expunerii Anul, luna de la pn la Concentraia medie n pulberi Concentraia medie SiO2

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Se completeaz numai pentru silicoz 30

Anexa nr.22 la normele metodologice TABELUL BOLILOR PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE Neoplazii
BOALA Neoplasm hepatic i al ductelor biliare intrahepatice Angiosarcom hepatic Neoplasm al cavitii nazale i/sau sinusurilor Neoplasm laringian Arsen i compui Clorura de vinil Virusuri hepatitice B i C Crom hexavalent i compui Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului concentrat Nichel i compui Pulberi de lemn Azbest NOX PROFESIONAL

Arsen i compui Azbest Beriliu Bisclormetileter i derivai Cadmiu i compui Carbura de tungsten Clormetil-metileter Clorura de vinil Cobalt Neoplasm Crom hexavalent i compui bronhopulmonar Dioxid de siliciu liber cristalin Gaze mutar Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i altele) Nichel i compui Oxizi de fier Radon si produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la mineritul subteran al hematitei) Talc cu coninut de azbest Uleiuri minerale Neoplasm osos i al cartilajului articular al Radiaii ionizante membrelor i cu alte localizri Neoplasme ale Arsen si compui pielii: Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru de fum, produi -Epiteliom de gazeificare a crbunelui, smoal i altele) spinocelular Radiaii ionizante -Epiteliom bazocelular -Melanom malign Uleiuri minerale -Boala Bowen (carcinom in situ) Mezoteliom pleural Azbest Mezoteliom peritoneal
31

Amino- i nitroderivai aromatici

Neoplasm al vezicii urinare Auramina Benzen Benzidin i derivai

Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum .a) 2- Naftilamina

Uleiuri minerale Gaze mutar Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum i altele) Uleiuri minerale

Neoplasm al tractului digestiv Glioblastom Neoplasm mamar Neoplasm al tractului genital feminin Neoplasm al tractului genital masculin Leucemii

Derivai de nitrozuree i nitrozoguanidine Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele) Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum i altele)
Benzen si derivati Etilen-oxid (oxid de etilen) Radiaii ionizante

Alte afeciuni maligne cauzate de expunerea profesional obiectivat i Ageni cancerigeni ceri din lista IARC evaluat la unul sau mai muli ageni din lista IARC

Alte boli i modificri hematologice non-maligne

BOALA PROFESIONAL NOX PROFESIONAL Butil de staniu Hidrogen arseniat (arsina) Medicamente Naftalina Trinitrotoluen i altele Benzen p-Butilbenzen o-Diclorbenzen DDT Hexaclorciclohexan (Lindan) Monoclorbenzen Pentaclorfenol Radiaii ionizante Trimetilbenzen (pseudocumen) Trinitrotoluen i altele Arsen i compui Cimen (paracimol) Clorura de metil (monoclormetan) Compui organofosforici i organoclorurai
32

Anemie hemolitic dobndit

Anemie aplastic

Anemie secundar

Agranulocitoza

Methemoglobinemie

Crezoli Fosfor i compui Mesitilen Metilcelosolv Monoxid de carbon Nitro- si cloronitroderivai aromatici Pirocatechin Pirogalol Plumb Silicat de etil Tricloretilen i altele Benzen Radiaii ionizante Trinitrotoluen i altele Amino- i nitroderivai Hidrogen arseniat Oxizi de azot Pirocatechina Pirogalol Rezorcina i altele

Afeciuni psihice i comportamentale

BOALA PROFESIONAL Sindrom posttraumatic NOX PROFESIONAL Traumatisme craniene prin accident de munc

Boli neurologice
BOALA PROFESIONAL Parkinson secundar NOX PROFESIONAL Mangan (dioxid de mangan) Mercur i compui Monoxid de carbon Sulfura de carbon Acrilamida Furfural N-Hexan Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de fosfor) Mangan Mercur i compui Toluen i altele Micri repetitive Vibraii Poziii extreme ale articulaiilor (n special asocierea acestor factori de risc)

Afeciuni extrapiramidale i tulburri de motilitate : -ataxie/tremor intenional i altele

Mononeuropatia membrelor superioare: -Sindrom de tunel carpian -Sindromul de tunel cubital Guyon -Sindromul epitrohleo-olecranian -Sindromul de tunel radial -Alte mononeuropatii ale membrelor superioare Sindrom de compresie a nervului sciatic Neuropatie

Poziii vicioase Acrilamida Arsen si compui Borrelia (maladia Lyme) Brucella (bruceloza cronic)
33

Mielit

Nevrit trigeminal

Encefalopatia toxic

Paralizii

Compui organofosforici Dimetil aminopropionitril Etilen-oxid (oxid de etilen) Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrocarburi alifatice (N-hexan, ciclohexan i altele) Hidrocarburi aromatice Mercur Metil-N-butil-cetona Plumb Sulfura de carbon Taliu Virusul hepatitic C Virusul varicelo-zosterian Vibraii i altele Borrelia (maladia Lyme) Bromur de metil (monobrommetan) Brucella (bruceloza cronic) i altele Hidrocarburi alifatice halogenate Nitro- i aminoderivai aromatici i altele Acetonitril Alcooli Aldehide Amine aromatice i derivai Arsen i compui Cetone Decaboran Dimetilformamid Dimetilsulfoxid (DMSO) Esteri Eteri Glicoli Hidrocarburi alifatice si aromatice Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrogen arseniat Mercur i compui Monoxid de carbon Nitroderivai alifatici Nitro- i cloronitroderivai aromatici Pentaboran Plumb i compui Solveni organici (amestecuri) Staniu i compui Tetrahidrofuran i altele Compresii mecanice

34

Boli ale analizatorului vizual

BOALA PROFESIONAL NOX PROFESIONAL Alergeni i iritani profesionali Radiaii infraroii Radiaii ionizante Virusuri, bacterii i altele Acid clorhidric Acid fluorhidric Amoniac Arsen i compui Benzochinone Cianamida calcic Clor Creozot Crezoli Dioxid de sulf Etilen-oxid (oxid de etilen) Fenoli (fenol, pirocatechin, pirogalol, rezorcina i altele) Formiat de metil Hidrochinona Hidrogen sulfurat Piridine Quinoleina Alergeni i iritani profesionali Radiaii infraroii Radiaii ionizante Radiaii ultraviolete Seleniu Silicat de metil Streptococcus suis Sulfura de carbon Virusuri i altele Dinitrocrezol Dinitrofenol Etilen-oxid (oxid de etilen) Laseri Microunde Naftalina Radiaii infraroii Radiaii ionizante i altele Trinitrotoluen i altele Iluminat inadecvat n mine Suprasolicitri vizuale, n special n condiii de iluminat nefiziologice cantitativ i calitativ Alcool alilic Alcool metilic (metanol) Arsen i compui Hidrocarburi alifatice halogenate Mercur Naftalin Nitro- i aminoderivai aromatici Piridine Sulfura de carbon Taliu Bromura de metil (monobrommetan)
35

Conjunctivite

Cheratite

Cataract

Nistagmus Astenopie acomodativ

Nevrit optic

Ambliopie

Diplopie Amauroz

Uveit Endoftalmie

Carbamai heterociclici anticolinesterazici Clorura de metil (monoclormetan) Compui organofosforici Fosfai, pirofosfai, tiofosfai, fosforamide Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de fosfor) Monoxid de carbon Sulfura de carbon Taliu Streptococ i altele

Boli ale analizatorului auditiv

BOALA PROFESIONAL NOX PROFESIONAL Zgomot peste LMA Substane chimice ototoxice (arsen, bromura de metil, n-butil alcool, compui organomercuriali, mangan, mercur, monoxid de carbon, plumb, stiren, sulfura de carbon, toluen, tricloretilena i altele) Explozii cu afectarea timpanului Perforaii ale timpanului cu scntei sau metale topite Traum barometric Traumatisme cu interesarea urechii medii i a timpanului Traumatisme cu interesarea stancii temporale Curent electric

Hipoacuzie Surditate

Boli ale aparatului cardio-vascular

BOALA PROFESIONAL Sindromul Raynaud Varice ale membrelor inferioare complicate cu tulburri trofice sau cu tromboflebite Tromboflebita de efort a membrelor superioare Tromboflebita profund a membrelor inferioare NOX PROFESIONAL Vibraii cu aciune la nivelul membrelor superioare Clorura de vinil Rini epoxidice Ortostatism prelungit static sau asociat cu manipulare de greuti Efort cu micri ample ale membrelor superioare Poziie eznd prelungit la conductorii profesioniti de vehicule i utilaje

Boli ale aparatului respirator

BOALA Silicoz Silicotuberculoz Azbestoza Pneumoconioza minerului la crbune Aluminoz pulmonar Berilioz Pneumoconioze cauzate de alte pulberi anorganice NOX PROFESIONAL Dioxid de siliciu liber cristalin Azbest Crbune Aluminiu Beriliu Antimoniu = stibiu (stibioza), bariu (baritoza), caolin (caolinoza), fibre minerale artificiale, mic (micatoza), nefelin apatit, olivin (olivinoza), oxid de ceriu, oxizi de fier (sideroza), perlit, pulberi anorganice mixte, staniu (stanoza), talc (talcoza), tantal, titan, tungsten, vanadiu, wolfram, zirconiu i altele Ardezie Carburi metalice (frite) Clorura de vinil
36

Fibroz pulmonar

Afeciuni pulmonare benigne: pleurezie benign, atelectazii rotunde, plci pleurale Bisinoz

Medicamente (unele citostatice i altele) Metale grele (cobalt i altele) Radiaii ionizante Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) inclusiv gaze de furnal, gaze de sudur i altele isturi Uleiuri minerale i altele Azbest Bumbac, cnep, in, iuta, sisal, kapoca Acarieni Actinomicete termofile Aer condiionat Alge Alginai Amiodarona Amoebe Anhidride (ftalic, hexahidroftalic, himic, tetracloroftalic, tetrahidroftalic, trimelitic i altele) Antigene animale (inclusiv din dejecii) Artropode Aur (srurile de aur) Bacterii aeropurtate Bagasa Blnuri Brnzeturi Bumbac Cafea verde (pulbere) Carmin (pigment din grgrie) Ceai (pulbere) Cereale (gru, orz, secar i altele) Compost Enzime din detergeni Fin Fn (n special mucegit) Fungi (comestibili i microscopici) Hamei Hrtie (past) Hipofiz (pulbere) Izocianai Lemn (pulberi) Mal Mumii (nveliurile lor textile) Neghina sorgului Nuca de cocos Paprika Pete (fin de pete) Piretroide Plut Procarbazina Rini epoxidice Reactivul Paulis Sisal Soia (coaj) Trestie de zahr Tutun Uleiuri de rcire Variola (cruste variolice) i altele
37

Bronhoalveolita alergic extrinsec (pneumonia prin hipersensibilizare)

Sindromul toxic al pulberilor organice (boala de siloz .a) BPOC Rinite

Pulberi organice Pulberi organice i anorganice, gaze, fumuri i vapori Alergeni si iritanti profesionali Acid clorhidric Acid fluorhidric Arsen si compui Clorura de potasiu Clorur de sodiu Crom i compui Lemn (pulberi) i altele Alergeni i iritani profesionali Suprasolicitare vocal profesional cronic Suprasolicitare vocal profesional cronic Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Alergeni i iritani respiratori profesionali Azbest Bioxid de siliciu liber cristalin Pulberi organice Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Ageni vehiculai prin sistemele de aer condiionat i de umidifiere a aerului Substane chimice (gaze, fumuri i vapori), uleiuri minerale (pneumonia lipoidic), zinc i alte metale (febra de fum) Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Efort respirator cronic (la sufltori)

Ulcer nazal i/sau perforaia septului nazal

Laringita Noduli ai corzilor vocale (nodulii cntreilor) Iritaia i inflamaia acut i cronic a cilor aeriene superioare RADS (Reactive airways dysfunction syndrome = Sindrom reactiv de ci aeriene) Astm bronic alergic i astm bronic non-alergic (iritativ) Bronita acut i cronic Pneumopatia cauzat de sisteme de aer condiionat i de umidifiere a aerului Pneumonia chimic Edem pulmonar acut Emfizem pulmonar

Bolile ficatului
BOALA Hepatite toxice NOX PROFESIONAL Substane chimice hepatotoxice: arsen i compui, brombenzen, clorura de vinil, crezoli, dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic, eter dicloretilic, etilenclorhidrina, fenoli, halotan, hidrocarburi alifatice halogenate, ioxinil, nitro- i cloronitroderivai aromatici i altele Amoebe

Hepatite infecioase

Brucella Rickettsii (Febra Q) Virusuri hepatitice i altele Boli ale pielii i esutului subcutanat

BOALA Dermatit alergic de contact: a)-eczema alergic de contact

NOX PROFESIONAL Antigene animale i vegetale, adezivi , biocide, cauciuc, colorani, cosmetice, detergeni, esene aromate, explozivi, fotoprotectoare, gaze de lupt, medicamente (unele anestezice de contact, antibiotice, antifungice imidazolice, chinina, corticoizi, nitrofurazona, sulfamide i altele), metale i
38

b)-eczema fotoalergic de contact c)-eritrodermie d)-dermatita de contact la proteine e)-eritem polimorf f)-erupie lichenoid g)-dermatit limfomatoid h)-dermatit purpuric de contact (purpur alergic de contact) i)-dermatit de contact sistemic Dermatita ortoergic de contact : a)-dermatita de uzur b)-dermatita iritativ (propriu-zis) c)-dermatita caustic (arsura chimic) d)-dermatita fototoxic de contact Dermatita de contact mixt (alergic i iritativ) Urticarie, angioedem (edem Quincke), oc anafilactic Radiodermita

compuii lor, rini naturale i sintetice (monomeri), revelatori fotografici, solveni organici, substane de contrast, substane de curat, uleiuri de rcire i altele Fotoalergeni Insectofuncigide arsenicale i mercuriale Tricloretilena Tetracloretilena i altele Proteine vegetale i animale Alergeni ce induc eritem polimorf Alergeni ce induc erupii lichenoide Alergeni ce induc dermatit limfomatoid Adjuvani ai cauciucului, balsamul de Peru, colorani (de tipul Disperse i Basic, parafenilendiamina i derivai i altele), cumarine, dimetilol-dihidroxietilenuree, dimetilol-dihidroxi-propilenuree, dimetilol-propilenuree, fibre de sticl, lna, medicamente (aprotinina, chinidina, flavonoide, mefenazina, peroxidul de benzoil i altele), plante (muchii de copac, pstrnac, sumac i altele), rini melamin-formaldehidice, rini ureo-formaldehidice, sulfura de carbon, tetrametilol-acetilendiuree i altele Alergeni ce induc dermatit de contact sistemic

Pulberi anorganice (de ciment, metalice, minerale, vata de sticl, zgur i altele), pulberi organice (lemn i altele), microtraumatisme repetate i altele Detergeni, produse petroliere, reactivi chimici, spunuri, solveni organici, uleiuri i lubrefiani, umezeal (eczema menajer) i altele Acizi i baze tari (caustici) Alumino-silicaii de calciu (ciment) Arsen i compui Fosfor i compui Var nestins (oxid de calciu) i altele Substane fototoxice Alergeni i iritani cutanai

Alergeni ce induc urticarie Presiune cutanat, spectrul solar (radiaii infraroii, vizibile i ultraviolete), temperaturi extreme, vibraii Radiaii ionizante Compui halogenai, gudron de huil, produse petroliere, uleiuri minerale i Acnee profesional altele Porfirie cutanat tardiv Hexaclorbenzen (tarda) i altele

Boli ale sistemului musculo-scheletal i ale esutului conjunctiv

BOALA Bursite Epicondilite Sinovite Tendinite Tenosinovite Leziuni de menisc NOX PROFESIONAL Manipulare de greuti Micri repetitive Microtraumatisme repetate Poziii extreme, forate (vicioase) prelungite sau violente, cu suprasolicitarea i traumatizarea articulaiilor: suprancordri, presiuni, torsiuni, traciuni
39

Artroze Periartrite Deformri ale coloanei vertebrale Discopatii, inclusiv hernia de disc Fracturi osoase

Vibraii

Boli ale aparatului excretor

BOALA PROFESIONAL NOX PROFESIONAL Acrilonitril Aldrin Benzochinone Butil-toluen teriar Clor Crezoli Cumen N,N-Dimetilformamida Dimetilsulfat Dioxan Eter etilic Eteri de glicoli Etil-benzen Etilenclorhidrina Etilenglicol i derivai Fenoli i derivaii lor halogenai i nitrai Fosfor i compui -Propiolactona Hidrazine Hidrocarburi halogenate alifatice Hidrogen arseniat Metale grele i compui (cadmiu, crom, mercur, plumb, vanadiu i altele) Nitro- i cloronitroderivai aromatici Paraquat (Dipiridillium) Piridine Pirogalol Silicat de metil i de etil Stiren Tetralin (tetrahidronaftalin) Triazine i altele Brucella Hantavirus Mycobacterium tuberculosis Streptococ beta-hemolitic din grupul A i altele

Nefropatie toxic

Nefropatie infecioas

Boli profesionale cauzate de expunerea la ageni fizici neclasificate anterior

BOALA Colaps caloric, crampe calorice, oc caloric Hipotermie, degerturi mbolnviri datorate compresiunilor sau decompresiunilor Boala de vibraii: NOX PROFESIONAL Microclimat cald Microclimat rece Presiuni atmosferice crescute (hiperbarism) sau sczute (hipobarism) Vibraii
40

-Sindrom osteo-musculo-articular -Sindrom digestiv -Sindromul Raynaud -Sindrom neurologic Boala de iradiere (sindrom acut de iradiere) Sindroame neuro-cardio-vasculare i endocrine

Radiaii ionizante Cmpuri electrice i magnetice Radiaii electromagnetice neionizante din banda microunde i radiofrecven

Boli infecioase i parazitare

BOALA Tuberculoza Hepatita A, B, C, E Leptospiroza Bruceloza Tetanos Boli infecioase i parazitare, inclusiv tropicale, pentru care riscul de infectare a fost evaluat NOX PROFESIONAL Mycobacterium tuberculosis (uman i animal) Virus hepatitic A, B, C, E Leptospira Brucella Clostridium tetani Ageni biologici

Intoxicaii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor

BOALA Intoxicaii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor. NOX PROFESIONAL Acid azotic Acid cianhidric Acid sulfuric Acizi organici Acrilonitril Alcool butilic (Butanol) Alcool izopropilic (Izopropanol) Alcool metilic (Metanol) Amine alifatice Amine alifatice halogenate Amoniac Antimoniu (stibiu) i compui Antracen Arsen i compui Benzen sau omologi ai acestuia (omologii benzenului sunt definii prin formula: CnH2n-6) Benzochinone Beriliu i compui Bitum Brom 1,4-Butandiol Cadmiu i compui Carbazol i compui Cetone: acetona, cloracetona, bromacetona, hexafluoracetona, metil etil cetona, metil n-butil cetona, metil izobutil cetona, diacetona alcool, oxid metil izoftalic, 2-metilciclohexanona Cianuri i compu Clor Crom i compui Derivai halogenai, fenolici, nitrii, nitrai sau sulfonai ai hidrazinelor Dietilen glicol Disulfura de carbon Esteri organofosforici Esterii acidului azotic
41

Eteri: metil eter, etil eter, izopropil eter, vinil eter, diclorizopropil eter, guaiacol, metil eter i etil eter ai etilenglicolului Etilen glicol Fenoli halogenai Fenoli sau omologi Fluor i compui Formaldehida Fosfor i compui Fosgen (Oxiclorura de carbon) Funingine, negru de fum Gaz, petrol lampant Gudroane Hidrazine Hidrocarburi alifatice derivate din benzina (solvent nafta) sau petrol Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrocarburi aromatice (inclusiv policiclice = HPA) Hidrocarburi aromatice halogenate Hidrogen sulfurat Iod Izocianai Mangan i compui Mercur i compui Monoxid de carbon Naftalen (naftalina) sau omologi ai ei (omologul ei este definit prin formula: CnH2n-12) Naftoli halogenai Naftoli sau omologi Nichel i compui Nitro- i aminoderivai aromatici Nitroderivai ai glicolilor i ai glicerolului Nitroderivai alifatici Nitrofenoli i omologi Oxizi alchilarilici halogenai Oxizi de azot Oxizi de sulf Parafin Plumb i compui Produse petroliere Produi de distilare a crbunelui Smoal Sulfonai alchilarilici halogenai Uleiuri minerale Vanadiu i compui Vinilbenzen i divinilbenzen i altele

LISTA SUPLIMENTAR Ali factori profesionali considerai posibil nocivi

Anhidride aromatice i compui Argint Ciocolat, zahr i fin cauznd carii dentare Decalina Difenil Difenil oxid Fibre minerale Fibre sintetice Magneziu
42

Mercaptani Metacrilonitril Ozon Platina Sidef Terpene Thiopene Tioalcooli Tioeteri Tiofenoli Not: Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit periodic i va rmne deschis i pentru alte boli pentru care se face dovada relaiei nox/suprasolicitare profesional boal profesional.

43

Anexa nr.23 la normele metodologice TABEL CU BOLILE LEGATE DE PROFESIUNE

BOALA LEGATA DE PROFESIUNE Hipertensiune arterial Boal cardiac ischemic Afeciuni respiratorii cronice nespecifice Afeciuni digestive Afeciuni osteo-musculo-articulare (lombalgii, cervico-scapulalgii i altele) Nevroze i alte afeciuni neuropsihice

FACTORI PROFESIONALI CAUZALI Zgomot, vibraii, temperatur i radiaii calorice crescute, suprasolicitare neuropsihic i altele Suprasolicitari fizice i neuropsihice crescute i altele Pulberi, gaze iritante i altele Temperatur crescut, zgomot, noxe chimice i altele Microclimat nefavorabil, vibraii, efort fizic crescut, postur incomoda, efect traumatic mecanic i altele Zgomot, vibraii, noxe chimice, suprasolicitare neuropsihic i altele

44

Anexa nr.24 la normele metodologice Denumirea solicitantului: __________________ Adresa: _______________________________ Localitate: _____________________________ Jude: ____________________ Cod potal: ________________ Telefon/fax: ________________ Nr. de nregistrare n Registrul comerului: __________ Cod unic de nregistrare (CUI): ___________________ Nr. _____ / __________1 Ctre, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Direcia de munc, solidaritate social i familie _______________2 Comisia de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Prin prezenta solicit avizul pentru documentaia cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc, cu urmtoarele elemente de identificare: Tipul documentaiei: _________________________ Titlul documentaiei: _________________________ Pentru aceasta prezint spre analiza Comisiei de abilitare i avizare, n conformitate cu prevederile art. 187 din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006, urmtoarele documente 3:
-

Solicitant4,

Se va completa numrul de nregistrare la solicitant. Se va completa denumirea Direciei de munc, solidaritate social i familie pe a crei raz teritorial i are sediul solicitantul. Se vor preciza documentele care compun dosarul ce nsoete cererea. 4 Se va specifica funcia, numele i prenumele reprezentantului legal al solicitantului i va purta semntur i tampil 45
1 2 3

Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei

Direcia de munc, solidaritate social i familie ______________
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Romnia
Comisia

Anexa nr.25 la normele metodologice

Nr. ____ din _______

Se avizeaz documentaia cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc, nregistrat la Direcia de munc, solidaritate social i familie cu nr.. din data .., cu urmtoarele elemente de identificare:

Tipul documentaiei: _____________________________ Titlul documentaiei: _____________________________ 1 Titularul avizului: _______________________________ 2

Prezentul aviz este emis n temeiul art.45 alin.(2) lit.j) din Legea securitii i sntii n munc nr.319/2006.

PREEDINTE

n situaia n care documentaia cuprinde mai multe tipuri cu acelai titlu sau mai multe titluri din acelai tip se va completa conform anexei care face parte integrant din prezentul aviz 2 Se va completa: numele titularului, adresa, cod potal, telefon, fax (e-mail, pagina web, dac este cazul).
1

46

Verso Aviz

ANEXA
la avizul nr._____ din _________

Titular: _______________________

Tipul/titlul 1 documentaiei: 1. .. 2. .. 3. .. 4. ............................... 5. ............................... 6. ............................... 7. ............................... 8. ............................... 9. ............................... 10. ...............................

PREEDINTE Comisie de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Se va preciza tipul sau titlul, dup caz. 47

Anexa nr.26 la normele metodologice

Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei

Direcia de munc, solidaritate social i familie ______________
de abilitare a serviciilor externe de prevenire i protecie i de avizare a documentaiilor cu caracter tehnic de informare i instruire n domeniul securitii i sntii n munc

Romnia
Comisia

DECIZIE
Nr. ____ din _________

n urma analizei documentaiei, nregistrat la Direcia de munc, solidaritate social i familie cu nr.din data .., cu urmtoarele elemente de identificare:
-

Tipul documentaiei: _______________________________ Titlul documentaiei: _______________________________ Solicitantul avizului: _______________________________

au rezultat urmtoarele neconformiti cu cerinele generale i specifice prevzute la art. 178 - 192 din Normele metodologice de aplicare a Legii securitii i sntii n munc nr.319/2006: - - ... - Ca urmare, Comisia decide respingerea solicitrii de acordare a avizului i restituirea documentaiei. PREEDINTE

48