BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

IDENTITAS

Nama Tempat & tangal lahir Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. Diperiksa Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: Rio Abdullah : Jakarta, 3 Februari 2003 ( 4th 8 bulan ) : Laki-laki : Tangerang Banten ::: Selasa, 23 oktober 2007 : Sukimin : 28 thn : SMP : Buruh Pabrik : Sukarti : 25 thn : SD : Pembantu rumah tangga

ANAMNESIS

Anamnesis/alloanamnesis yang dilakukan terhadap ibu pasien

Keluhan Utama : Pucat yang semakin bertambah sejak 2 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : Bertambah pucat sejak dua hari yang lalu dan demam tidak tinggi. selama sebulan terakhir nafsu makan berkurang, berat badan menurun, perut membuncit, terdapat bintik-bintik merah dikulit pada kedua tungkai Pucat sejak 1 tahun yang lalu, penderita pernah dibawa kedokter dan pernah dirawat di Rumah Sakit (keluar masuk RS) sebanyak 3 kali.

Perawatan pertama : satu tahun yang lalu hanya diberi obat tambah darah saja, terapi kedua : enam bulan yang lalu mendapatkan transfusi 2 kantong, dan perawatan ketiga : tiga bulan yang lalu mendapat transfusi kembali setelah ditransfusi penderita sembuh,tapi tidak lama kemudian penderita pucat kembali lalu diperiksa di laboratorium, ternyata diagnosa dokter adalah ANEMIA. dahulu penderita pernah jatuh tapi tidak patah tulang hanya suka merasakan nyeri-nyeri di sendinya untuk keterangan waktu dan kapan ibu mengatakan lupa.

ANAMNESIS (2)

Riwayat Penyakit Dahulu : 3 tahun yang lalu penderita sehat-sehat saja,dan tidak pernah menderita penyakit yang berat sebelumnya.tapi, sejak 1 tahun yang lalu, penderita pernah dibawa kedokter dan pernah dirawat di Rumah Sakit sampai 3kali bolak-balik masuk Rumah Sakit. terapi pertama diberi obat tambah darah sembuh lalu pulang.tetapi 6 bulan kemudian masuk Rumah Sakit kembali mendapat terapi kedua ditransfusi.3 bulan yang lalu masuk Rumah Sakit kembali dan mendapat terapi ketiga yaitu ditransfusi kembali.Setelah ditransfusi penderita sembuh. Tidak lama kemudian penderita pucat kembali lalu diperiksa di laboratorium, ternyata diagnosa dokter adalah ANEMIA, dahulu penderita pernah jatuh tapi tidak patah tulang hanya suka merasakan nyeri-nyeri di sendinya. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak di temukan riwayat keluarga yang mempunyai tanda-tanda yang sering dikeluhkan oleh penderita dan riwayat tambah darah dalam keluarga juga tidak ada.

ANAMNESIS (3)
1. 2. 3.
Silsilah/ Ikhtisar keturunan : Tidak ada silsilah keturunan yang sering dikeluhkan oleh penderita. Riwayat Pribadi : Riwayat kehamilan : Tidak ada kelainan Riwayat Persalinan : Lahir dalam keadaan Normal, ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, dengan Berat Badan 3,1 kg, Panjang Badan 52 cm. Riwayat Pasca Lahir : Normal

Riwayat Makanan : ASI sampai usia 1 tahun Usia 1 minggu setelah lahir diberi buah pisang yang telah dilunakkan Usia 4 bulan diberi bubur susu (2 kali sehari 1 mangkok kecil) Usia 8 bulan diberi nasi tim buatan sendiri (2 kali sehari 1 mangkok kecil) Usia 1 tahun diberi menu makanan keluarga seperti tahu & telor tetapi tidak pernah makan sayur (2 kali sehari 1 piring tapi tidak pernah dihabiskan) Tidak pernah mendapatkan susu formula Tidak suka makan buah KESAN: Kualitas dan kuantitas kurang.

ANAMNESIS (4) Perkembangan :

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

Tengkurap bolak balik usia 4 bulan

Menyebut kata mama, papa usia 1 tahun

Interaksi dengan teman baik

Duduk dengan dibantu usia 6 bulan

Lancar bicara usia 2 tahun

Duduk sendiri 7 bulan Jalan merembet usia 1 tahun

ANAMNESIS (5)

Imunisasi : Imunisasi dilakukan di Puskesmas Ibu Penderita lupa kapan dan jenisnya tapi menurut ia sudah lengkap sesuai jadwal dari bidan. Sosial Ekonomi : Penghasilan keluarga rendah karena ayahnya hanya pekerja buruh pabrik dan anggota keluarga yang dihidupi ada 5 orang. Lingkungan : Tempat tinggal di lingkungan yang padat, terdapat MCK dalam rumahnya.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum :
Kesan Umum : Anak tampak pucat & lemas, badan kurus, perut membesar. Tanda Utama :

Frekuensi nadi

: 124x/menit, teratur, nadi : isi dan tegangan cukup Normal pada keempat ekstermitas. Frekuensi Nafas : 28x/menit, tipe Normal (2030x/menit) Suhu : 38Celcius ( suhu tinggi diatas normal ) Tekanan Darah : 90/60 mmHg ( Normal 95/65 mmHg untuk anak usia ( 1-5 tahun )

PEMERIKSAAN JASMANI (1)

Status Gizi :

Indikator BB/TB TB/U

Persentil 18
Perawakan normal dipersentil 50

Klinis : Edema (-) ,Tampak kurus Antropometris : Berat badan ( BB ) : 9,5 kg Tinggi / Panjang badan ( TB/PB ) : 104 cm Lingkar kepala : 53 cm Lingkar lengan atas :17 cm Lingkar dada :-

% Median 52,7 % 775 %

BB/U BMI

18

450 %

Kurva CDC/NCHS dan standard WHO NCHS

KESAN : gizi kurang

PEMERIKSAAN JASMANI (2)

Kulit
Ptekie di kedua tungkai bawah regio sinistra dan dextra 1minggu yang lalu

Kelenjar Limfe

Pada kelenjar submandibula dekstra dan sinistra terdapat benjolan yang multiple, ukuran 0.5-1cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan. Pada kelenjar inguinal sinistra dan dextra terdapat benjolan multipel, ukuran 0.5-1cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.

Otot Tulang Sendi : Normal

: (Normal) tanda Kernig dan Brunzinsky tidak ada : Nyeri tulang tapi tetap bisa beraktivitas

PEMERIKSAAN KHUSUS (3)

KEPALA
: normal : warna hitam : tertutup : konjungtiva pucat,sklera : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : T1 tidak hiperemis : normal / tidak ada caries

Ukuran Rambut Ubun ubun Mata anemis Hidung Telinga Mulut Tonsil Gigi

PEMERIKSAAN KHUSUS (4) LEHER

Kaku kuduk Kelenjar limfe JVP Tenggorokan

: negatif : membesar : tidak ada peningkatan JVP (Normal) : tonsil dekstra dan sinistra tidak hiperemis

DADA

Bentuk normal, simetris, tidak ada retraksi suprasternal, intercostal maupun subcosta.

JANTUNG
: ictus cordis terlihat : ictus teraba pada ICS IV pada garis mid clavicula kiri. : tidak dilakukan anak belum kooperatif. : BJ I dan BJ II terdengar normal.

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kesimpulan : konfigurasi dan suara jantung normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS (5) PARU :

Depan
Kanan Kiri Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, fremitus normal Sonor Vesikuler normal Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, fremitus normal Sonor, batas paru hati ICS VI Vesikular normal

Inspeksi

Palpasi

Perkusi Auskultasi

 Belakang
Kanan Inspeksi Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, fremitus normal Kiri Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, fremitus normal

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Sonor, batas Sonor paru hati ICS VIII Vesikular normal Vesikular normal

Kesimpulan : paru paru normal tidak ada suara tambahan

PEMERIKSAAN KHUSUS (6)

ABDOMEN

Inspeksi : abdomen membesar, tidak ada kelainan kulit, tidak ada venektasi, umbilikus tidak menonjol. Palpasi : HEPAR : 3 cm dibawah arcus costa, 3 cm dibawah processus Xifoideus, Konsistensi kenyal, Tepi tumpul dan Permukaan rata LIEN : Scuffner 2 GINJAL : ballotement (-)
ANOGENITAL : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS (7)

ANGGOTA GERAK : Normal TUNGKAI

Kanan kiri Normal Normal 5 (Normal) Normal Normal 5 (Normal) kanan Normal Normal 5 (Normal)

LENGAN
kiri

Gerakan Tonus Kekuatan Klonus

Normal Normal 5 (Normal)

Refleks Fisiologis
Refleks patologis

Normal
Kernig(-) Brunzinski(-)

Normal
Kernig(-) Brunzinski(-)

Normal
Tidak ada

Normal
Tidak ada

TUNGKAI
Kanan Sensibilita s Tanda rangsang Meningea l Normal Tidak ada kiri Normal Tidak ada Normal Tidak ada

LENGAN
kanan Normal Tidak ada kiri

DATA LABORATORIUM
23 Oktober 2007 Hb 6 gr/dl Nilai Rujukan 10-13 gr/dl

Ht
Trombosit Jumlah Leukosit Jumlah Eritrosit LED Basofil

19 %
84.000 ul 49.000 ul 300.000 ul 32mm/jam 0 / Lpb

30-38 %
150.000-450.000 ul 6000-17000 ul 450 -550 uL < 10 mm/jam 0-1 / Lpb

23 Oktober 2007 Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Monosit Limfosit 1 /Lpb 5 /Lpb 5 /Lpb 72 /Lpb 17 /Lpb

Nilai Rujukan 1-3 / Lpb 0-1 / Lpb 40-60 / Lpb 45-65 / Lpb 2-8 / Lpb

Hb Elektroforesis tidak dilakukan

DIAGNOSIS BANDING

Thalasemia (anemia hemolitik) ITP Anemia Defisiensi Besi Anemia Aplastik Hemofilia

RINGKASAN DATA DASAR

Anamnesis Anak laki laki umur 4 tahun 8 bulan datang dengan keluhan utama pucat disertai dengan lemas, perut membuncit, kurus akibat nafsu makan yang kurang, demam tidak tinggi, terdapat bintik-bintik merah di kulit pada kedua tungkai.Terdapat riwayat tranfusi darah, kualitas dan kuantitas gizi kurang. Pemeriksaan fisik Terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang multipel di daerah submandibula dan inguinal sinistra dan dextra dengan konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan. konjungtiva pucat, sklera pucat, perut membesar (hepar teraba 3cm dibawah arcus costae dan proc xiphoideus dan tepinya tumpul) Pemeriksaan Penunjang Terdapat anemia, trombositopenia, lekositosis dan dalam hitung jenis dominan limfosit.

DIAGNOSA KERJA

Leukemia Limfositik Akut Tanda :

Pucat Pendarahan kulit,gusi Lemah Demam Infeksi Turunnya : hemoglobin, hematokrit, eritrosit, trombosit Meningkat : lekosit Dominan : limfosit Cepat : LED

RENCANA PEGOBATAN

Rencana Pemeriksaan Rencana pengobatan dan diit

Kortikosteroid Sitostatik Kebutuhan cairan Kalori Protein

pemeriksaan apusan sumsum tulang Medikamentosa

Diit

Hindari infeksi sekunder (apabila terjadi infeksi sekunder penderita dikamar tersendiri) Tranfusi darah diberi bila kadar Hemoglobin kurang dari 6 g % Trombosit diberi bila terjadi trombositopenia berat serta pendarahan masif. Rencana Edukasi

Rencana Pemantauan

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anaknya menderita penyakit kronis dan rentan terhadap infeksi sekunder dan membutuhkan biaya yang banyak.

PROGNOSIS

Dubia ad malam