Articol

ISTORIC I ACTUALITATE N SISTEMUL DRG DIN ROMNIA STUDIUL DE CAZ AL SECIEI DE MEDICIN INTERN COLEA Dr. Marian Stamate1, Dr. Nona Chiriac2, Conf. Dr. Dnu Isacoff1 Spitalul Clinic Colea coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar Rezumat Prezentul articol se constituie simultan ntr-o abordare n premier i ntr-o privire de ansamblu i, deopotriv, n amnunt asupra specialitii Medicin Intern - din perspectiva eficienei comparate, a analizei practicii clinice intra-specialitate i inter-clinici, folosind de acum binecunoscutul instrument numit DRG. Clinica de Medicin Intern a Spitalului Clinic Colea are, iat, tradiie nu doar clinic, ci i n codificarea, raportarea i finanarea DRG, ntreg Spitalul Colea fcnd parte din primul lot de spitale-pilot. Rndurile care urmeaz reliefeaz cu argumente tiintific-statistice att structura patologiei tratate n Clinica de Medicin Intern Colea, att evoluia complexitii cazuisticii tratate de-a lungul anilor, ct i comparaii cu alte clinici de medicin intern din ar, urmrind: indicele de complexitate ICM, durata medie de spitalizare, grupele de diagnostice raportate. Autorii caut, n acelai timp, s gseasc explicaii raionale pentru aspectele constatate, unele dintre ele contradictorii, i s sugereze subtil direcii de corectare i armonizare a acestora. Cuvinte cheie: medicin intern, ICM, benchmarking, DRG, Colea Abstract The following article equally represents a brand new approach, but also an overview on the specialty Internal Medicine, both in a global perspective and in detail- from the point of view of comparative efficiency, analysis of clinical practice intra- specialty and inter-clinics, using the well known tool called DRG. The Department of Internal Medicine from Clinic Hospital Coltea has not only a long tradition in clinical practice, but also in coding, reporting and using the DRG classification and financing system, given that the entire Coltea Hospital was part of the first group of pilot hospitals for the implementation of DRG project. The following lines highlight the structure of the hospitalized morbidity in Coltea Internal Medicine Clinic and the evolution of complexity of the cases treated over

the years, using scientific-statistic arguments. Some comparisons with other Internal Medicine clinics in the country are drafted, for the following indicators: the index of complexity (ICM), average length of stay, the most frequent diagnostic related groups. The authors are trying, in the same time, to find rational explanations for their findings (even some are contradictory) and suggest directions to correct potential errors and harmonize the reporting and clinical practice in this specialty. Keywords: internal medicine, benchmarking, DRG, Colea

Pretutindeni n lume, a face medicin nseamn a diagnostica, a investiga, a trata etc. Dar, n egal msur, nseamn i a administra, a conduce, a avea rezultate, nseamn indicatori i mai ales bani. Chiar dac adeseori adresarea noiunilor financiare din sntate se face trecnd prin filtre morale, sentimentalale i, mult prea des, politice (nu neaparat doar n sensul politicii partinice, ci i al grupurilor de interese, al cercurilor de putere .a.m.d). Medicina Intern nseamn, din multe puncte de vedere ce pot fi privite chiar simultan, baza medicinei, chiar dac, pe nedrept i ilogic, n ultimii ani a fost tratat i catalogat drept o nou cenureas a domeniului sanitar, inclusiv la nivelul reglementrilor ministeriale. Cu toate acestea, la nivelul Romniei, Medicina Intern reprezint o for i o necesitate sine qua non. De aceea, ni s-a prut important, am spune chiar prioritar, s demarm o serie de articole care s aduc noi unghiuri de a privi lucrurile dinuntrul specialitii Medicin Intern: s vedem ce se face, cum se face i unde se face ce se face. Totul, firete, din perspective realiste, mai degrab analitice, statistice, istorice i financiare, dect strict clinice. n anul 2002, n Romnia erau publicate pe Internet primele date calculate pe baza raportrii n sistem DRG a datelor clinice la nivel de pacient de cele 23 de spitale participante n proiectul pilot privind finanarea bazat pe caz rezolvat. Spitalul Clinic Colea, n pofida istoriei sale ndelungate, sau poate tocmai de aceea, a fost un deschiztor de drumuri n acest sens, deoarece a facut parte dintre primele spitale participante la acest proiect. Interesul i entuziasmul echipei de implementare DRG de atunci, trainingurile ulterioare i experiena acumulat din 2002 pn n prezent n domeniul raportarii i codificrii datelor clinice la nivel de pacient au fcut ca indicatorii de activitate clinic ai spitalului, calculai n sistem DRG, s se mbunteasc n mod constant. Astfel, Spitalul Colea s-a situat mult vreme n topul celor mai mari ICM -uri pe spital.(1) Pe parcursul celor aproape apte ani, ns, au survenit schimbri, att la nivelul spitalului, ct i la nivel naional: au fost schimbate liste de coduri (de la CIM 10 OMS la CIM 10 AM), s-a trecut de la sistemul de clasificare american la cel

australian, echipele cu responsabiliti i atribuii n colectarea i codificarea datelor s-au modificat, disipat etc. Pentru Spitalul Colea, dintotdeauna seciile de Cardiologie i Medicin Intern au avut un ICM mai mic dect celelate secii. Totui, secia de Medicin Intern se meninea deasupra mediei naionale pentru seciile de profil, din punctul de vedere al ICM. Discrepanele au crescut, n timp, din punctul de vedere al valorii acestui indicator, att fa de restul seciilor spitalului, ct i far de mediile naionale(3). Prezentul studiu i-a propus s realizeze o analiz a evoluiei indicatorilor de performan ai seciei de Medicin Intern a Spitalului Clinic Colea, legai de sistemul de finanzare pe caz rezolvat. Analiza a avut o abordare retrospectiv, n dinamic, iar descrierea situaiei actuale a cutat s furnizeze o fotografie de moment a situaiei acestei clinici - utilizare deja clasic a sistemului DRG. Mergnd un pas mai departe, pe baza datelor publice disponibile la momentul analizei, s-a ncercat gsirea unor poteniale explicaii ale situaiilor ntlnite la diverse momente de pe parcursul efecturii analizei. Metodologia A avut n vedere realizarea unui studiu descriptiv retrospectiv pe o perioad de patru ani i jumtate, aceasta fiind perioada pentru care au fost disponibile datele pentru analiz. S-au efectuat comparaii ntre indicele de case mix (ICM) propriu seciei de medicin intern a Spitalului Clinic Colea i ICM mediu calculat pentru toate seciile de medicin intern din spitalele din Romnia, pltite prin tarif pe caz rezolvat. ICM mediu pe secii a fost preluat din datele publicate pentru anii 20052008 pe site-ul www.drg.ro, iar pentru luna iulie 2009 a fost estimat pe baza indicatorilor de morbiditate specifici seciei de medicin intern, publicai pe acelai site. Astfel de comparaii au fost realizate i pentru durata medie de spitalizare (DMS) proprie seciei de medicin intern Colea i DMS calculat pentru toate seciile de medicin intern la nivel naional, urmrind evoluia acesteia n dinamic. Pentru luna iulie 2009, au fost analizate grupele DRG n care s-au clasificat pacienii externai, att la nivelul seciei proprii spitalului, ct i la nivel naional. Rezultate n perioada 2005 - semestrul 1 2007, atta vreme ct cazurile externate au fost clasificate cu sistemul de grupare american HCFA 18, evoluia ICM pentru secia de medicin intern Colea a nregistrat o uoar tendin de scdere, n vreme ce ICM mediu pentru seciile de medicin intern la nivel naional a crescut constant, aa cum arata graficul 1(2). Cu toate acestea, nivelul ICM n secia Colea s-a situat constant deasupra ICM

mediu pentru seciile de profil din ar. Una dintre posibilele explicaii ale apropierii ICM Colea de ICM naional pentru seciile de medicin intern ar putea fi aceea c nivelul de expertiz n raportarea i codificarea cazurilor a fost iniial mult mai ridicat pentru spitalul Colea, unul dintre pionierii sistemului DRG n Romnia, dect pentru spitalele la care sistemul DRG a fost extins ulterior. Pe msur ce personalul din seciile de medicin intern din ar s-a familiarizat cu sistemul de codificare i raportare, i ICM mediu a crescut, fenomen ntlnit pe majoritatea seciilor. Ce s-a ntmplat, ns, dup introducerea sistemului de clasificare australian ARDRG ver.5.0 pentru gruparea cazurilor externate ncepnd cu 01.07.2007? Mai nti, trebuie menionat c ICM mediu pe seciile de medicin intern a pornit n 2008 de la un nivel mai nalt dect cel realizat cu gruperul american, explicaia constnd n lista diferit de grupe DRG (mai detaliat dect pentru HCFA), dar i lista diferit de valori relative (VR). Astfel, cazurile externate de pe seciile de interne sunt, teoretic cel puin, mai bine rambursate decat n sistemul HCFA folosit anterior. Pentru o perioad, pe parcursul anului 2008, secia de interne Colea i-a meninut nc ICM-ul deasupra mediei naionale. La mijlocul anului curent, ns, analiza situaiei arat c ICM-ul seciei de medicin intern Colea scade sub media naional, pentru prima dat din anul 2005. Deoarece ICM este un indicator calculat ca o medie ponderat, ne putem gndi la dou explicaii posibile pentru aceast situaie: fie valoarea medie naional a crescut brusc, fie ceva s-a ntmplat n cazuistica tratat la Colea, reflectat n scderea ICM. Analiznd ns n detaliu evoluia ICM Colea, observm c, de fapt, nivelul acestuia pentru secia de medicin intern i-a meninut cvasiconstant tendina de cretere chiar din 2005 pn n 2009. Ca urmare, cel mai plauzibil este c ICM mediu pentru seciile de profil la nivel naional a avut o cretere mai accelerat dect cel de la Spitalul Clinic Colea. Grafic 1. Evoluia comparativ a ICM mediu pe secia de medicin intern a Spitalului Colea fa de ICM pentru seciile de aceeai specialitate la nivel naional, n perioada 2005-2007

Sursa datelor: http:/www./drg.ro, accessat la 21.09.2009, baza de date a Spitalului Clinic Colea Cum putem analiza, ns, n detaliu, cauzele acestor diferene? Datele publicate deja pe internet (indicatorii de morbiditate pe spitale i secii pentru anul 2009), arat c, n luna iulie de pild, de pe seciile de medicin intern din ntreaga ar au fost externai pacieni care s-au clasificat n 355 de grupe DRG, pe ct vreme pacienii externa i din clinica Spitalului Colea s-au grupat n doar 55 de grupe DRG (tabelul 1). Descrierea statistic a irului de date format din valorile relative aferente grupelor DRG menionate a artat c att valoarea medie ct i mediana sunt mai ridicate pentru seciile de profil la nivel naional fa de cele proprii Colei. n plus, o diferen net este de remarcat n privina VR maxime pentru aceste grupe DRG- 14,2331 la nivel naional i doar 3,0936 pentru medicina intern Colea. Tabelul 1. Situaia comparativ a patologiei raportate de pe secia de medicin intern a Spitalului Colea fa de seciile de medicin intern la nivel naional, din perspectiva clasificrii n grupe DRG (iulie 2009)

Analiza grupelor DRG n care s-au clasificat pacienii externai arat c de pe seciile de medicin intern la nivel naional au fost raportate cazuri care s-au clasificat n peste 20 de grupe DRG cu VR mai mare dect cea maxim pentru secia proprie Colei. Practic, aproape 61% din cazurile ponderate realizate pe astfel de secii la nivel naional se datoreaz unor grupe DRG cu VR mai mare dect 0,8331 (ICM-ul seciei de medicin intern Colea pentru luna iulie 2009). Pentru secia proprie Colei, doar 58% din cazurile ponderate sunt realizate de grupe DRG cu VR>0,8331, aceasta fiind explicaia pentru ICM-ul mai mic dect media naional a specialitii respective. Comparativ, se observ cu uurin c patologia raportat de pe secia Colea difer de cea raportat la nivel naional de seciile de aceeai specialitate, n sensul c de

la secia de medicin intern Colea nu se raporteaz pacieni clasificati n Traheostomie sau ventilatie >95 ore, Craniotomie cu CC catastrofal, Proceduri n sala de operaii pentru boli infecioase i parazitare cu CC catastrofal, Proceduri majore de reconstrucie vascular fr pompa CPB cu CC catastrofal. Tabelul 2. Top 20 grupe DRG raportate de pe seciile de medicin intern la nivel naional, n ordinea descresctoare a valorilor relative (VR), iulie 2009

Sursa datelor: http://drg.ro/inc/2009/07_2009/DRG/05_Specialitate/IM_DRG___Medicina%20in terna___1.7.2009_31.7.2009.pdf, accessat la 21.09.2009 Tabelul 3. Top 20 grupe DRG raportate de pe seciile de medicin intern ale Spitalului Clinic Colea, n ordinea descresctoare a valorilor relative (VR), iulie 2009

Analiza concomitent a evoluiei duratei medii de spitalizare pe secia de medicin intern a Spitalului Colea comparativ cu cea medie la nivel naional pentru toate seciile de profil, arat cum tendina general pentru perioada studiat a fost de scdere a duratei medii naionale, cu o scdere accentuat ntre 2008 i 2009. Secia proprie din Spitalul Colea a pornit n 2005 cu o valoare discret sub cea medie naional, meninndu-se ulterior n jurul valorii de 7 zile, adic la nivelul mediei naionale. n perioada 2008-iul 2009 remarcm o scdere a DMS mult mai accelerat n secia de medicin intern Colea fa de media naional pentru seciile de profil, fr o explicaie evident (grafic 2). Grafic 2.

Cteva concluzii Dei caracterizat printr-o tendin general de cretere a ICM, de la introducerea sistemului DRG n Romnia pn astzi, la momentul actual, secia de medicin intern Colea se gsete sub media naional pentru seciile de profil. Principala ntrebare care se poate pune este: se ntmpl ceva deosebit pe secia Colea sau la nivel naional? Analiza grupelor DRG externate din seciile de medicin intern la nivel naional ofer un indiciu oarecum surprinztor: un numr mare de grupe DRG, cu VR peste 3, care par s ncadreze pacieni cu unele proceduri chirurgicale (de ex: la nivel de pancreas, proceduri majore de reconstrucie vascular, proceduri la nivelul stomacului sau tractului biliar). Cum putem interpreta acest indiciu? Seciile de medicin intern sunt, cu precdere, secii cu un grad redus de operabilitate. Ca urmare, un numr att de mare de pacieni cu proceduri chirurgicale ar putea indica o modificare major n patologia tratat n general pe seciile de interne(4). Teoretic, sunt posibile dou alternative:

fie la nivel naional, seciile de medicin intern externeaz pacieni care au trecut anterior prin intervenii chirurgicale pe secii cu profil chirurgical, ulterior fiind transferai pe interne

fie o serie de proceduri minore sau diagnostice sunt eronat codificate i asociate, astfel nct patologia pare c se modific, dei n realitate ea rmne aceeai(2)- fenomen cunoscut sub numele de upcoding (5).

Cum, pe baza datelor publicate, nu se pot trage concluzii n favoarea niciuneia dintre alternativele enunate mai sus, rmne ca viitoarele evaluri i monitorizri ale calitii codificrii datelor, realizate de instituiile cu atribuii n acest domeniu, s scoat la lumin adevarul, adevr important n primul rnd din punctul de vedere al costurilor. Costuri a cror realitate este deseori mascat sau, n cel mai bun caz, fragmentat studiat i aleator prezentat. Dincolo de acestea, ns, analiza realizat n prezentul studiu arat c este necesar i exist posibilitatea realizrii unui benchmarking ntre secii de aceeai specialitate(6). Pentru secia de medicin intern a Spitalului Clinic Colea, rezultatele unui astfel de demers arat c expertiza dobndit n raportare i codificare a susinut pe deplin meninerea unei caliti constante a raportrii i o mbuntire judicioas i rezonabil a codificrii. Bibliografie 1. http://www.drg.ro/legislatie/ordinCOCA.416.428.2009.pdf Accessed 09/21, 2009 2. www.drg.ro. Accessed 09/21/2009 3. CHIRIAC N., STAMATE M.- Variatii de practica medicala, Revista Management in Sanatate, anul XII, nr 3-4, 2008, p. 10 4. CIUTAN M., CHIRIAC N., - Distributia teritoriala si utilizarea spitalelor de urgenta- Romania 2007, Revista Management in Sanatate, anul XIII, nr 1 2009, p. 32 5. Inc McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. 2002 by The McGraw-Hill Companies 6. BODEA C., CONSTANTIN V.S, Software pentru benchmarking n domeniul managementului proiectelor. Revista Informatica Economica, nr. 3 (15)/2000, p. 39