Anda di halaman 1dari 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS KULIT DAN KELAMIN IDENTITAS PASIEN Nama No. RM Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : : : :

Tanggal Dokter Muda NIM Dokter Pembimbing

: : : :

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ANAMNESIS Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi

Riwayat Pengobatan

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum Tanda-Tanda Vital BB/TB : : : :

Kepala, badan & Ekstremitas : STATUS DERMATOLOGIS

RESUME

DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING

TERAPI

PROGNOSIS Quo ad Vitam :

Quo ad Fungtionam : Quo ad Sanationam :

Anda mungkin juga menyukai