Anda di halaman 1dari 34

TRAUMA TUMPUL PADA KEPALA

I. PENDAHULUAN Pengertian trauma (injury) dari aspek medikolegal sering berbeda dengan pengertian medis. Pengertian medis menyatakan trauma atau perlukaan adalah hilangnya diskontinuitas dari jaringan. Dalam pengertian medikolegal trauma adalah pengetahuan tentang alat atau benda yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan seseorang. Artiya orang yang sehat, tiba-tiba terganggu kesehatannya akibat efek dari alat atau benda yang dapat menimbulkan cedera. Aplikasinya dalam pelayanan Kedokteran Forensik adalah untuk membuat terang suatu tindak kekerasan yang terjadi pada seseoang.1 Trauma tumpul adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada permukaan tubuh yang disebabkan oleh benda-benda yang mempunyai permukaan tumpul seperti batu, kayu, bola, martil, jatuh dari tempat tinggi, kecelakaan lalu lintas, dan sebagainya.4 Trauma tumpul pada kepala adalah

kekerasan tumpul pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tengkorak, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.2 Menurut Brain Injury Assosiation of America, trauma kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik..2

II.

INSIDEN

Pada kasus kematian karena cedera, trauma kepala merupakan jenis trauma terbanyak yang ditemukan yakni lebih dari 50% trauma. Pada pasien uang mengalami trauma multipel, kepala adalah bagian yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu-lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita.2

Setiap tahun, diperkirakan sekitar 0,3-0,5% penduduk dunia mengalami trauma kapitis dan otak. Di Amerika Serikat, insiden cedera otak karena trauma diperkirakan 180-220 kasus per 100.000 populasi. Dengan jumlah popuasi yang mencapai 300 juta jiwa, kira-kira 600.000 mengalami cedera kepala traumatik pertahunnya.6 Cedera kepala biasa terjadi pada dewasa muda antara 15- 44 tahun. Pada umumnya rata-rata usia adalah sekitar 30 tahun. Laki-laki dua kali lebih sering mengalaminya.7 Statistik negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kapitis mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan, yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33 % kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitis. Di luar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kapitis terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka tiba di rumah sakit. Dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% meninggal dalam satu minggu perawatan.8 Penyebab kematian dan cacat yang menetap yang diakibatkan oleh trauma kepala yaitu 50% oleh trauma secara langsung dan 50% oleh gangguan peredaran darah sebagai komplikasi yang terkait secara tidak langsung pada trauma. Komplikasi itu berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahanperubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, PO2 arterial atau keseimbangan asam-basa.8 III. ANATOMI 1. Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu: a) skin atau kulit yang mengandung rambut dan kelenjar keringat (kelenjar sebasea)

b) connective tissue atau jaringan penyambung di mana sebagian besar saraf sensorik berada di lapisan ini. c) aponeurosis atau galea aponeurotika yang merupakan jaringan ikat berhubungan langsung dengan tengkorak di mana melekat 3 otot yakni ke anterior m. frobtalis, posterior : m. occipitalis dan lateral : m. temporalis. d) loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar yang memisahkan galea dari perikranium. Lapisan ini kaya akan pembuluh darah sehingga pada trauma kepala dapat terjadi perdarahan yang hebat (hematom subgaleal). e) Pericranium yaitu bagian yang berhubungan dengan tabula eksterna dari skull atau tengkorak..

Gambar 1. Anatomi Kulit Kepala (Dikutip dari kepustakaan 3)

2. Tulang Tengkorak Ruang tengkorak (cavum cranii) merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial. Tulang tengkorak sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteri meningea anterior, media dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.10

3. Meningen Meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : a) Dura mater Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri

atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Dura mater terdiri dari 2 lamina yakni lamina endostealis dan meningealis. Pada encephalon. Lamina endostealis melekat kuat pada permukaan inferior cranium, terutama sutura, basis crania, dan tepi foramen magnum. Lamina meningealis mempunyai permukaan yang licin dan membentuk 4 septa yaitu falx cerebri, tentorium cerebella, falx cerebelli, dan diafragma sellae. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut bridging veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media). b) Arachnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak
3,6

. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang

potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. c) Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk

kedalam sulci yang paling dalam . Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.

4. Otak Menurut perkembangan embriologi, otak atau encephalon terbagi atas 3 bagian yaitu : a) Proencephalon yang berkembang menjadi telencephalon dan

diencephalon. Telencephalon selanjutnya menjadi hemisfer cerebri yang menempati fossa crania anterior dan media. b) Mesencephalon c) Rhombencepahlon yang berkembang menjadi pons dan cerebellum. Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur

fungsi

memori tertentu.

Lobus oksipital

bertanggungjawab dalam proses

penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.3

Gbr 2. Lobus-lobus Otak (Dikutip dari kepustakaan 3)

5. Cairan Cerebrospinalis dan Vaskularisasi Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen Monroe menuju ventrikel III, melalui akuaduktus Sylvius menuju ventrikel IV. Setelah melalui 2 foramen Luschka di bagian lateral dan foramen Magendi di medial, CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis

superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari. Otak mendapat suplai darah dari arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Sedangkan darah dari parenkim otak bermuara ke dalam sinus-sinus venosus yang kemudian dialirkan ke vena jugularis interna.

IV.

GEJALA DAN TANDA Benda tumpul yang sering mengakibatkan luka antara lain adalah batu, besi,

sepatu, tinju, lantai, jalan dan lain-lain. Adapun definisi dari benda tumpul itu sendiri adalah tidak bermata tajam, konsistensi keras / kenyal dan permukaan halus / kasar. Kekerasan tumpul dapat terjadi karena 2 sebab yaitu alat atau senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak bergerak dan yang lain orang bergerak ke arah objek atau alat yang tidak bergerak. Dalam bidang medikolegal kadang-kadang hal ini perlu dijelaskan, walaupun terkadang sulit dipastikan. Luka karena kererasan tumpul dapat berebentuk salah satu atau kombinasi dari luka memar, luka lecet, luka robek, patah tulang atau luka tekan. Variasi mekanisme terjadinya trauma tumpul adalah: a) Benda tumpul yang bergerak pada korban yang diam. b) Korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam. Sekilas nampak sama dalam hasil lukanya namun jika diperhatikan lebih lanjut terdapat perbedaan hasil pada kedua mekanisme itu. Organ atau jaringan pada tubuh mempunyai beberapa cara menahan kerusakan yang disebabkan objek atau alat, daya tahan tersebut menimbulkan berbagai tipe luka yakni abrasi, laserasi, kontusi/ruptur, fraktur, kompresi, dan perdarahan. Kekerasan benda tumpul pada kepala dapat mengenai bagian-bagian kepala tertentu dengan efek yang masing-masing yaitu pada : 1) Kulit dapat menyebabkan : a) L. Lecet b) L. Memar c) L. Robek 2) Tengkorak dapat terjadi : a) Fraktur Basis Cranii b) Fraktur Calvaria

3) Otak a) Contusio Cerebri b) Laceratio Cerebri c) Oedema Cerebri d) Commotio Cerebri 4) Selaput Otak a) Epidural Haemorrhage b) Sub dural Haemorrhage c) Sub arachnoid Haemorrhage

A. Trauma Cranium (Tulang Tengkorak) Beberapa klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan : 7,8 1. Gambaran fraktur, dibedakan atas : a. Linier b. Diastase c. Comminuted d. Depressed 2. Lokasi anatomis, dibedakan atas : a. Konveksitas (kubah tengkorak) b. Basis cranii (dasar tengkorak) 3. Keadaan luka, dibedakan atas : a. Terbuka b. Tertutup

Deskripsi keadaan fraktur dapat menggunakan kombinasi dari ketiga klasifikasi di atas. Gambaran fraktur sangat ditentukan oleh tiga hal, yaitu : 7-9

a. Besarnya energi benturan b. Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan, semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur deppressed. c. Lokasi dan keadaan fisik tulang tengkorak

1. Fraktur Linier Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Umumnya disebabkan oleh benturan dengan objek yang keras dengan ukuran sedang, yaitu dengan luas lokal pada tulang tengkorak.7,8 Bila fraktur linier ini didapatkan melintasi daerah perdarahan a.meningea media, perlu dicurigai terjadinya hematoma epidural arterial. Bila garis fraktur yang dijumpai melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis maka perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena.7,8 lebih dari 5 cm2. Pada benturan

yang terjadi, sebagian besar energi tidak digunakan untuk menimbulkan deformitas

Gambar 3. Fraktur linier disebabkan oleh benturan keras pada kepala yang mengenai jalan raya akibat kecelakaan lalu lintas. (dikutip dari kepustakaan No.10)

2. Fraktur Diastase Fraktur diastase adalah fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak, dan berakibat terjadinya pemisahan sutura kranial tersebut. Fraktur ini sering terjadi pada

anak di bawah usia 3 tahun, sedangkan pada orang dewasa relatif lebih jarang. Fraktur diastase yang terjadi pada sutura lambdoidea memiliki resiko terjadinya hematoma epidural. 7-9

Gambar 4. Fraktur diastase pada Coronal Suture Line (CSL) dan Sagital Suture Line (SSL). Dikutip dari kepustakaan No.10

3. Fraktur Comminuted Fraktur comminuted adalah fraktur yang menyebabkan terjadinya lebih dari satu fragmen patahan tulang, namun masih dalam satu bidang. Beberapa literatur tidak membedakan fraktur ini dengan fraktur linier, karena diasumsikan merupakan bentuk fraktur linier yang multipel. 7-9

Gambar 5. Gambaran fraktur comminuted. ( Dikutip dari kepustakaan No.11

4. Fraktur Deppressed Fraktur ini disebababkan oleh benturan dengan beban tenaga yang lebih besar daripada fraktur linier, dengan permukaan benturan yang lebih kecil. Misalnya

benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fenomena kontak yang terjadi disini lebih terfokus dan lebih padat sehingga akhirnya melebihi kapasitas elastisitas tulang dan terjadilah perforasi tulang. Fraktur deppressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur yang tertekan masuk ke dalam sehingga terletak di bawah level anatomik tabula interna tulang tengkorak sekitanya yang utuh. Sebagai akibat impaksi tulang ini, dapat terjadi penetrasi terhadap duramater dan jaringan otak di bawahnya, dan dapat berakibat kerusakan struktural dari jaringan otak tersebut.7,8

Gambar 6. Fraktur depressed pada tulang tengkorak ( Dikutip dari kepustakaan No.9 )

5. Fraktur Konveksitas Fraktur konveksitas adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas (kubah) tengkorak seperti os frontalis, os temporalis, os parietalis, dan os occipitalis. Fraktur konveksitas dapat berupa fraktur linier, deppressed, kominutif, atau diastase.7,8

Gambar 7. Fraktur konveksitas dengan hematoma subgaleal yang luas (pemeriksaan postmortem) (Dikutip dari kepustakaan No.7)

6. Fraktur Basis Cranii Fraktur basis cranii adalah fraktur yang lokasinya terletak pada dasar cranium, yang dapat terjadi pada fossa aterior, fossa media, maupun fossa posterior. Fraktur jenis ini merupakan kondisi yang serius, dapat berakibat fatal, dan memiliki komplikasi yang tidak ringan. Beberapa literatur memberikan perkiraan kasus fraktur basis cranii mencapai 3 - 24 % dari total seluruh kasus cedera kepala. Fraktur basis cranii sering disertai dengan robeknya lapsan duramater, sehingga terjadi kebocoran cairan serebrospinal, yang akhirnya mengakibatkan terjadinya rhinorea dan otorhea. Adanya kebocoran cairan serebrospinal memberikan resiko tinggi terjadinya infeksi selaput otak maupun jaringan otak.7,8 Fraktur pada masing-masing fossa akan memberikan manifestasi berbeda : a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os sphenoid, processus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi yang ditimbulkan adalah rhinorea cairan serebrospinal, hematoma subkonjungtiva, dan ekimosis periorbita, bisa bilateral, biasa disebut sebagai brill hematoma atau raccoon eyes. Ekimosis periorbita disebabkan oleh adanya perdarahan pada struktur di belakangnya, bukan karena cedera langsung pada derah orbital. Untuk membedakannya, dapat diperhatikan bahwa pada tanda ini batasnya tegas, selalu terletak di bawah tepi orbita dan tidak didapatkan cedera lokal pada lapisan kulit. 7,8 b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media

Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os temporalis, processus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi yang dapat ditemukan adalah ekimosis pada mastoid (battles sign) yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala terjadi, otorhea, dan hemotimpanum yaitu darah yang dijumpai pada canalis auricularis eksterna, dapat terjadi bila membran timpani robek. 7,8

Gambar 8. Hematoma retroauriculer (battles sign) pada fraktur basis cranii (Dikutip dari kepustakaan No.7)

fossa media

c. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior Fossa posterior merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Fraktur pada daerah ini kadang memberikan tanda battles sign, akan tetapi sering tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas, dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat karena penekanan terhadap batang otak. 7,8

B. Trauma Serebrum ( Cedera Otak ) Cedera otak dapat dibedakan atas kerusakan primer dan sekunder. 7,8 1. Kerusakan Primer Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi sebagai akibat dari kekuatan mekanik yang

menyebabkan deformasi jaringan. Kerusakan ini dapat bersifat fokal ataupun difus.
7,8

a. Kerusakan Fokal Kerusakan fokal merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak, tergantung pada mekanisme cedera yang terjadi. Kerusakan fokal yang timbul dapat berupa : 7,8  Kontusio serebri Kontusio serebri adalah kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya piamater. Istilah kontusio digunakan untuk menyatakan adanya cedera atau gangguan pada jaringan otak yang lebih berat dari konkusi (concussion), dengan memiliki karakteristik adanya kerusakan sel saraf dan aksonal, dengan titik-titik perdarahan kapiler dan edema jaringan otak. Terutama melibatkan puncak-puncak gyrus karena bagian ini akan bergesekan dengan penonjolan dan lekukan tulang saat terjadi benturan. 7,8

Gambar 9. Kontusio pada dasar lobus temporal dan frontal, disebut juga dari kepustakaan No.7)

burst lobe (Dikutip

Kontusio dapat terjadi pada lokasi benturan (coup contussion), di tempat lain (countrecoup contussion) atau dapat pula terjadi diantara lesi coup dan countercoup yang disebut sebgai intermediate-coup contussion. 7,8

Gambar 10. Lesi coup dan countrecoup sehubungan dengan mekanisme Cedera kepala (Dikutip dari kepustakaan No.7)

Lesi kontusio sering berkembang sejalan dengan waktu, sebabnya antara lain adalah perdarahan yang terus berlangsung, iskemik nekrosis, dan diikuti oleh edema vasogenik. Kontusio tampak tidak terlalu berat, namun dapat mengakibatkan kematian karena adanya komplikasi yang ditimbulkan, misalnya komplikasi kardiopulmonal. 7,8

Laserasi serebri Laserasi serebri adalah kontusio serebral yang berat, dimana mengakibatkan gangguan kontinuitas jaringan otak yang kasat mata, dan dalam hal ini terdapat kerusakan atau robeknya piamater. Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subarachnoid traumatika, subdural akut, dan intraserebral. Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak langsung. Laserasi langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laserasi tak langsung disebabkan oleh deformasi jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis. 7,8

Perdarahan intrakranial 1) Hematoma Epidural Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai hematoma ekstradural, adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara duramater dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun dapat pula tanpa disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau temporoparietal ( 70 % ) dan sisanya di bagian frontal, oksipital, dan fossa serebri posterior. Darah pada hematoma epidural membeku, berbentuk bikonveks. Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a.meningea media, akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. Namun dapat pula dari arteri dan vena lainnya, atau bahkan keduanya. Hematoma epidural yang tidak disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat, karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi. 7,8

Gambar 11. Hematoma epidural. (Dikutip dari kepustakaan No.10)

2) Hematoma Subdural

Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater dan arachnoidea. Perdarahan yang terjadi dapat berasal dari pecahnya bridging vein yang melintas dari ruang subarachnoidea atau korteks serebri ke ruang subdural, dengan bermuara dalam sinus venosus duramater. Selain itu dapat pula akibat robekan pembuluh darah kortikal, subarachnoidea, atau arachnoidea yang disertai robeknya lapisan arachnoidea. 7,8 Perdarahan jenis ini relatif lebih banyak terjadi daripada hematoma epidural, dan memiliki angka mortalitas yang tinggi, antara 60-70 % untuk yang sifatnya akut. 7,8

Gambar 12. Hematoma subdural ( Dikutip dari kepustakaan No.10 )

3) Hematoma Sub Arachnoid Hematoma sub arachnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang sub arachnoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. Robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dindingnya yang timbul kala otak bergerak atau menggeser. Perdarahan terletak antara arachnoid dan piamater, mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem cairan serebrospinalis. Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri. Perdarahan subarachnoid yang terjadi murni tanpa ada lesi lain hanya sekitar 10 %. Darah yang masuk ke dalam subarachnoid dan sistem cairan serebrospinalis tersebut akan menyebabkan terjadinya iritasi meningeal.7,8 Adanya darah dalam ruang subarachnoid ini akan berakibat arteri mengalami spasme. Sebagai akibatnya aliran darah ke otak sangat berkurang, bahkan diduga

dapat turun hingga tinggal 40 %. Vasospasme biasanya mulai terjadi pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-8, dan akhirnya menghilang pada hari ke12. Vasospasme ini akan menyebabkan terganggunya mikrosirkulasi dalam otak dan sebagai dampaknya akan terjadi edema otak. 7,8 Perdarahan subarachnoid yang terjadi pada cedera kepala dapat juga mengakibatkan terjadinya hidrosefalus, baik tipe komunikan maupun non komunikan. Tipe komunikan terjadi bila produk darah mengobstruksi villi arachnoid, sedangkan tipe non komunikans dapat terjadi bila bekuan darah mengobstruksi ventrikel keempat atau ketiga. 7,8

Gambar 13. Hematoma subarachnoid. (A) Hematoma subarachnoid pada lobus occipital pada kasus Diffuse Axonal Injury. (B) Hematoma subarachnoid pada lobus frontal dan lobus parietal. (C) Hematoma subarachnoid yang kecil pada fissura sylvii. (Dikutip dari kepustakaan No.9)

4) Hematoma intraserebri Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim otak). Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Perdarahan dapat berlokasi di bagian mana saja, misalnya di substansia alba hemisfer serebri, serebellum, diensefalon, atau mungkin juga di corpus callosum. Akan tetapi lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. Lesi

perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya (countrecoup). 7,8 Lesi dapat berupa fokus perdarahan kecil-kecil, namun dapat pula berupa perdarahan yang luas. Perdarahan yang kecil-kecil umumnya sebagai akibat lesi akselerasideselerasi, sedangkan yang besar umumnya akibat laserasi atau kontusio serebri berat. Beberapa sumber menyatakan definisi hematoma intraserebri adalah perdarahan lebih dari 5 cc, sedangkan bila kurang maka disebut petechial intraserebri (kontusio serebri). Perdarahan dapat terjadi segera, dapat pula beberapa hari atau minggu kemudian, khususnya pada pasien lanjut usia. 7,8 Perdarahan pada lobus temporal memberikan resiko besar terjadinya herniasi uncus yang berakibat fatal. Hematoma intraserebral yang disertai dengan hematoma subdural, kontusio atau laserasi pada daerah yang sama memiliki efek yang juga fatal, dan disebut sebagai burst lobe. Bentuk perdarahan lainnya adalah yang disebut Bollingers apoplexy, yaitu hematoma intraserebral yang terjadi setelah beberapa minggu (atau bulan) setelah cedera dan selama waktu tersebuut pasien dalam keadaan neurologis yang normal. Hal ini berkaitan dengan keadaan hipotensi, syok, DIC, dan konsumsi alkohol. 7,8

Gambar 14. Dua area hematoma intraserebral pada whhite matter (kiri) dan di ganglia basal (kanan). (Dikutip dari kepustakaan No.12)

5) Hematoma Intraventrikuler

Hematoma intraventrikuler adalah adanya darah dalam sistem ventrikel, dalam hal ini akibat trauma. Sumber perdarahan tidak selalu mudah diketahui, bahkan biasanya sulit ditemukan, mungkin dari robekan vena di dinding ventrikel, korpus kalosum, septum pelusidum, forniks, atau pada pleksus koroid. Dapat pula sebagai perluasan dan perdarahan di lobus temporal atau frontal, atau ganglia basalis. 7,8 Biasanya hematoma ini didapatkan menyertai trauma kepala dengan hematoma subarachnoid. Cedera kepala yang sampai menyebabkan perdarahan intraventrikel ini merupakan cedera yang sangat berat, dan karenanya memiliki mortalitas yang tinggi. 7,8

Gambar 15. hematoma intraventrikular. (Dikutip dari kepustakaan No.12)

b. Kerusakan Difus

Kerusakan difus adalah kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak, dan umumnya bersifat mikroskopis. Kerusakan ini paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme akselerasi dan deselerasi. Angulasi, rotasi, dan peregangan yang timbul menyebabkan robekan serabut saraf pada berbagai tempat yang sifatnya menyeluruh. Berdasarkan gambaran patologinya, kerusakan difus ini dibedakan  Diffuse Axonal Injury (DAI) DAI adalah adanya kerusakan akson yang difus dalam hemisfer serebri, korpus kalosum, batang otak, dan serebelum (pedunkulus). Awalnya, kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson, sehingga terjadi sobekan atau fragmentasi aksolemma, dan keteraturan susunan sitoskeleton akson akan menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetapi ada yang memberi batas waktu dalam 60 menit sejak kejadian (primer axotomy). 7,8 Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun susunan sitoskeleton akson terganggu. Penghantaran aksoplasma akan terbendung pada sitoskeleton yang mengalami kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball), yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson. Terjadi antara 12 48 jam (secondary axotomy). 7,8  Diffuse Vascular Injury (DVI) DVI ditandai dengan perdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh hemisfer, khusunya massa putih daerah lobus frontal, temporal, dan batang otak, biasanya pasien segera meninggal dalam beberapa menit. Pada DVI, terjadi perubahan struktur menyeluruh pada endotel mikrovaskular otak. Sehingga terjadi ekstravasasi sel darah merah. 7,8 atas: 7,8

2. Kerusakan Sekunder Kerusakan sekunder adalah kerusakan otak yang timbul sebagai komplikasi dari kerusakan primer termasuk kerusakan oleh hipoksia, iskemia, edema otak, TTIK

(Tekanan Tinggi Intrakranial), hidrosefalus dan infeksi. Berdasarkan mekanismenya, kerusakan ini dapat dikelompokkan atas dua, yaitu : 7,8 a. Kerusakan hipoksik iskemik menyeluruh ( Diffuse hypoxic-ischemic damage) Kerusakan ini sudah berlangsung pada saat antara terjadinya trauma dan awal pengobatan. Kerusakan ini timbul karena : 7,8 - Hipoksia : penurunan jumlah O2 dalam alveoli - Iskemia : berhetinya aliran darah - Hipotensi arterial sistemik b. Edema otak menyeluruh (Diffuse brain swelling) Keadaan ini terjadi akibat peningkatan kandungan air dalam jaringan otak atau peningkatan volume darah (intravaskuler), atau kombinasi keduanya. Pada diffuse brain swelling sebenarnya belum jelas patogenesisnya, diperkirakan sebagai jenis kongestif karena kehilangan tonus vasomotor. 7,8

V. Patofisiologi A. Trauma Cranium (Tulang Tengkorak) Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang tersebut untuk menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. Hal ini juga dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan tulang akan berkurang. Keadaan tulang yang mempengaruhi adalah tingkat elastisitas dan ketebalan tulang tengkorak.7,8 Pada saat terjadi benturan, terjadi peristiwa penekanan pada tabula eksterna di tempat benturan dan peristiwa peregangan pada tabula interna. Peristiwa peregangan tabula interna ini tidak hanya terbatas di bawah daerah kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak. Jika peregangan ini melebihi kemampuan deformasi tulang tengkorak, terjadilah fraktur. Oleh sebab itu, peristiwa fraktur pada tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang kemudian disusul oleh tabula eksterna. 7,8

Benturan pada tulang tengkorak menyebabkan perubahan elastisitas pada tulang tengkorak, mencakup lekukan ke dalam (inbending) pada bagian tulang yang terkena dan biasa pula terjadi variasi lain dimana terjadi lekukan ke arah luar (outbending). Apabila kekuatan benturan mengenai area yang kecil (misal: pukulan atau senjata) maka fraktur biasanya memberikan gambaran inbending, sedangkan apabila area yang terkena benturan itu luas, maka biasanya akan memberikan gambaran outbending. Bentuk konveks dari tulang tengkorak menyebabkan penyebaran energi secara efisien dimana vertex merupakan puncak dari tulang tengkorak. Pada banyak kasus, fraktur linier akan bercabang sepanjang diastase dan membentuk fraktur diastase. Sebaliknya, energi yang terjadi pada basis tulang tengkorak (basis cranii) akan menyebabkan fraktur linier yang akan mengakibatkan tejadinya kelemahan, memberikan berbagai gambaran adanya udara dalam foramina dan sinus. 7,8

B. Trauma Cerebrum (Otak) Ruang intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yag tidak dapat ditekan, otak 1400 gr, cairan serebrospinal 75ml, dan darah 75 ml. Peningkatan volume salah satu diantara

ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikkan tekanan intrakranial. Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) tudak hanya disebabkan oleh cedera kepala melainkan mempunyai banyak penyebab lainnya.13 TIK normal berkisar antara 50-200 mmH2O atau 4-15 mmHg. TIK dalam keadaan normal dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat melebihi batas normal. Aktivitas tersebut antara lain pernapasan perut yang dalam, batuk, dan mengedan. Kenaikan sementara TIK tidak menimbulkan kesukaran, tetapi kenaikan TIK yang menetap mempunyai akibat merusak pada kehidupan jaringan otak.13 Mekanisme yang bekerja bila salah satu dari tiga elemen intrakranial meningkat sangat penting untuk mempertahankan integritas otak. Perubahan

kompensatoris meliputi pengalihan cairan serebrospinal ke rongga spinal, peningkatan aliran vena dari otak, dan sedikit tekanan pada jaringan otak. Tumor, cedera otak, edema, dan obstruksi aliran cairan serebrospinalis semua dapat meningkatkan TIK. Mekanisme kompensasi akan menjadi tidak efektif bila menghadapi peningkatan TIK yang serius dan berlangsung lama. 13 Edema otak merupakan sebab yang paling lazim dari peningkatan TIK dan memiliki banyak penyebab antara lain peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemia serebral,meningitis, dan tentu saja cedera kepala. TIK pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. Setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36-48 jam untuk mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg ( 450 mmH2O ) mengurangi Aliran Darah Otak (ADO) secara bermakna. Iskemia yang timbul merangsang pusat vasomotor, dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardia dan pernapasan menjadi lebih lambat. Mekanisme kompensasi ini dikenal sebagai refleks cushing yang membantu mempertahankan ADO. Akan tetapi menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi CO2 dan mengakibatkan vasodilatasi otak yang mengakibatkan peningkatan TIK. Tekanan darah sistemik akan terus meningkat sebanding dengan peningkatan TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. 13 Cedera otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak Sawar Darah Otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya

meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan Aliran Darah Otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan O2 dan penigkatan CO2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut hingga terjadi kematian sel.13

Gambar 16. Siklus defisit neurologis progresif yang menyertai lesi massa intrakranial yang membesar (Dikutip dari kepustakaan No.13)

Penatalaksanaan
1.

Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan jalan napas bertujuan untuk menstabilkan jalan napas dan menyediakan ventilasi oksigen yang cukup. Dapat dilakukan intubasi endotrakeal. Intubasi nasal atau nasogastric tube sebaiknya dihindari terutama pada pasien yang dicurigai fraktur basis cranial. Kegagalan pernapasan dapat terjadi karena cedera neurologist atau cedera thoraks. 14

2.

Penatalaksanaan system kardiovaskular

Normotensi dan euvolemia adalah hasil yang diharapkan pada penatalaksanaan kardiovaskular. Resusitasi volume menggunakan larutan isotonic sebaiknya dilakukan untuk mempertahankan tekanan pengisian yang adekuat, cardiac output yang normal dan normotensi. 14
3.

Penatalaksanaan terhadap perfusi serebral dan peningkatan tekanan intracranial. 14 Penatalaksanaan peningkatan intracranial termasuk diantaranya menaikkan posisi kepala sehingga membentuk sudut 30 terhadap tempat tidur dan mempertahankan kepala dan leher pada posisi midline. Obat-obat sedasi dan paralisis digunakan untuk mencegah agitasi dan aktivitas muscular yang dapat menigkatkan tekanan intracranial. Penggunaan loop diuretic atau osmotic diuretic ditujukan untuk menurunkan produksi cairan serebrospinal. 14

4.

Penatalaksanaan Perdarahan. Disseminated intravascular coagulopathy terjadi pada sepertiga pasien trauma kepala dan membutuhkan manajemen yang aggresif dan koreksi factor-faktor pembekuan untuk menurunkan resiko. 14

5.

Pembedahan Dekompresi melalui pembedahan dibutuhkan pada keadaan epidural dan subdural hematoma yang berkembang sangat cepat yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan kompresi fokal. 14

Hasil Pemeriksaan Autopsi 1. Fraktur tulang tengkorak. Pada pemeriksaan luar fraktur basis crania dapat ditemukan adanya lebam periorbital (raccoon eyes), perdarahan sclera, perdarahan retroauricular (Battles sign) dan perdarahan dari telinga. 9

Gambar: Manifestasi eksternal fraktur basis cranii. (A) Lebam periorbital (raccoon eyes). (B) Perdarahan sclera. (C) Perdarahan dari telinga. (D) Lebam dibelakang telinga (Battles sign). 2. Epidural Hematom. Temuan autopsi pada epidural hematom yang tidak ditangani sangat jelas. Terdapat kontusio pada kulit kepala temporal di sisi hematom,

hematom yang besar pada ruang epidural dapat terlihat ketika tulang tengkorak dibuka. Edema serebral berat difus yang hebat sebagai efek okupansi ruang intracranial oleh hematom dapat diamati, termasuk herniasi subfalcine, yang meluas dari sisi hematom ke arah yang berlawanan, dan herniasi transtentorial, yang biasa lebih terlihat pada sisi yang hematom. Pembengkakan hemisfer serebral dibawah hematom menyebabkan permukaan otak tampak mulus. 9 3. Subdural hematom. a. Subdural hematom akut. Temuan luar pada kasus subdural hematom akut dapat mencerminkan penyebab trauma. Banyak kasus pada pada subdural hematom akut, baik apakah disebabkan oleh serangan atau jatuh, memiliki tanda trauma benda tumpul pada pemeriksaa luar, lebih umum terdapat di wajah daripada di kepala.

Fraktur tengkorak umum terjadi. Pada kasus di hematom yang tidak ditangani, hematom yang terjadi meluas pada ruang dibawah duramater karena sifat dari duramater yang kaku. Hematoma tercetak pada permukaan otak di bawahnya

sehingga undulasi kortikal normal tetap terjaga bahkan ketika terjadi udem otak berat (berkebalikan dengan permukaan otak yang mulus dibawah epidural hematom. Kecembungan girus pada hemisfer pada arah yang berlawanan mendatar dan sulcus di dekatnya tertekan, mencerminkan suatu efek space-occupying dari hematom dan udem otak sekunder. Herniasi transtentorial dan herniasi tonsillar sering terjadi. 9 b. Subdural hematom kronik. Pada subdural hematom kronik, terdapat berbagai variasi penampakan yang berhubungan dengan ukuran dan lamanya. Umumnya, kavitas hematom sempit dan mengandung darah cair atau cairan yang bercampur dengan darah. Hematom ditutup oleh lapisan tipis membrane dalam dan lapiran tebal membrane luar. Penampilannya bermacam-macam, terbentuk dari perdarahan baru, perdarahan lama yang kelabu, hemosidering kuning dan kolagen pucat serta jaringan fibrotic lainnya. Jika hematom merupakan penyebab kematian, efek dari spaceoccupancy akan terlihat pada herniasi subfalcine, uncal dan tonsillar. 9 4. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan pada ruang subarachnoid yang diakibatkan oleh trauma kranioserebral sering ekstensif karena cairan serebrospinal dan darah subarachnoid yang tidak membeku mengalir bebas pada ruang subarachnoid. Jumlah perdarahan subarachnoid proporsional terhadap interval antara waktu trauma dan kematian (dapat minimal apabila kematian terjadi segera setelah trauma) dan ukuran dari sumber perdarahan, dan, meskipun jejas darah subarachnoid dapat menyebar luas, biasa yang paling jelas terletak dekat dengan sumbernya. 9 5. Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral dapat terjadi dalam bentuk kontusio-hematom, perdarahan batang otak yang menyebabkan herniasi

transtentorial, himatom jauh di dalam otak terpisah dari konveksitas hemisfer, hematom ekstraganglion atau lobar yang soliter dan berukuran sedang-besar, hematom serebral yang terisolasi, dan tipe yang jarang di mana terjadi robekan antara korpus kalosum dorsolateral dan girus cingulated menyebabkan perdarahan ke

dalam ventrikel dan hematom yang membelah white matter antara dasar lateral korpus kalosum dan girus cingulate. 9 6. Perdarahan intraventrikular. Keberadaan darah yang berlebihan pada ventrikel keempat, terlihat melalui foramen Luschka dan Magendie sebelum pengirisan otak, dapat diambil pada saat autopsy sebagai bukti tidak langsung dari perdarahan intraventrikular. 9 7. Kontusi. a. Kontusi akut. Penampakan umum dari kontusi akut pada permukaan otak bervariasi dari permukaan otak yang pucat ke kerusakan disertai perdarahan dan nekrosis pada area yang luas. Perubahan tersebut dapat terletak pada gray matter atau meluas dengan derajat dan karakteristik yang bervariasi ke white matter di dekatnya. Pada irisan otak, kontusi yang kecil atau kontusi dengan interval antara trauma dan kematian yang dekat, tampak sebagai perdarahan linear yang sejajar dengan permukaan pial, mencerminkan jalur pembuluh darah kortikal dan menggambarkan bagaimana robekan pembuluh darah tersebut mempengaruhi kontusi. Kontusilaserasi yang besar tampak sebagai area perdarahan yang terpisah-pisah dengan bentuk yang irregular. Kontusi koup memiliki bentuk menyempit dengan dasarnya pada permukaan pial. Udem otak terlokalisasi disekitar kontusi yang setara dengan ukuran kontusi. 9 b. Kontusi lama. Resorpsi darah dan jaringan nekrotik dari kontusi meninggalkan kavitas dan kistik yang jelas. 9 8. Diffuse Axonal Injury. Cedera kontak pada kulit kepala dan tulang jarang ditemukan, tetapi bila ada dapat dihubungkan antara cedera aksonal dan kontak pada kepala. Temuan pada permukaan otak juga jarang. Irisan otak sulit dinilai melalui mata telanjang atau mengandung robekan perdarahan dengan dimensi yang bervariasi pada korpus kalosum, pada sudut dorsal dari hemisfer serebral, dan pada kuadran dorsolateral dari batang otak rostral pada sekitar pedunkel serebellar superior dan tengah. Perdarahan pada thalamus dan ganglia basalis sering terjadi. 9

9. Diffuse Vascural Injury. Diffuse vascular injury biasanya fatal, korban dapat meninggal pada tempat kejadian atau bertahan hidup hanya beberapa jam. Cedera kontak pada kepala mungkin tidak tampak jelas. Pemeriksaan pada otak menunjukkan perdarahan subarachnoid yang jarang dan perdarahan petechi yang tersebar luas. Hal yang terakhir dapat terlihat dibawah mikroskop.Perdarahan tampak nyata pada banyak daerah subependymal, pons lateral dan otak tengah, dan garis tengah hipotalamus dan batang otak rostral. 9 10. Hypoxic-Ischemic Brain Injury. Otak tampak normal atau terlihat pembengkakan difus atau local non-spesifik dan tampak pucat. Penampakan yang jelas hanya dapat terlihat di bawah mikroskop dalam bentuk neuron dengan noda sitoplasmik merah terang dan nuclei hiperkromatik menyusut pada area dengan hematoksilin dan eosin. Gambaran diagnosis histologis pada nekrosis neuronal iskemik tidak tampak sebelum 6-12 jam setelah cedera. 9 11. Brain Swelling. Gambaran patologis awal dari udem otak adalah pendataran dari permukaan girus dan penyempitan sulcus. Efek keseluruhan dari udem otak adalah gambaran umum otak yang mulus dan datar pada undulasi normal pada permukaan hemisfer serebral. Gambaran otak dari dewasa muda normalnya tampak full sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan apakah terjadi udem otak atau tidak. 9

Daftar Pustaka

1. Windi, dkk. Traumatologi Forensik. Cited from: http://www.freewebs.com/traumatologie2/traumatologi.htm. 2006. 2. Bedong Muhammad Ali. Cidera Jaringan Otak: Pengenalan dan Kemungkinan Penatalaksanaannya. 3. Akhyar Yayan. Cedera Kepala (Head Injury). Cited from: http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/. 2008. 4. Mardjono Mahar, Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. PT. Dian Rakyat. Jakarta. 2003.

5. Anonimous. Cedera Kepala. Cited from: http://info.medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=687. 6. Luhulima JW. Anatomi Susunan Saraf Pusat. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2003. 7. Japardi, Iskandar, Cedera Kepala, PT Buana Ilmu Populer, Jakarta Barat, 2004, p. 7-27, 67-76. 8. Wahjoepramono, Cedera Kepala, ISBN 979-98173-2-3, 1 Agustus 2005, p.21-89, 137-43. 9. Shkrum Michael J, David A.Ramsay, Craniocerebral Trauma and Vertebrospinal Trauma, Forensic Pathology of Trauma, Humana Press, New Jersey, 2007, p. 51973 10. Oemichen, M, R. N. Auer, H.G. Konig, Injuries of the Brains Coverings, Forensic Neuropathology and Associated Neurology, Springer, Germany, 2006, p. 112-47 11. Dolinak, David, Evan W. Matshes, Emma O. Lew, Forensic Neuropathology, Forensic Pathology Principles and Practise, Elsevier Academic Press, USA, 2005, p.423-52 12. Oemichen, M, R. N. Auer, H.G. Konig, Closed Brain Injury, Forensic Neuropathology and Associated Neurology, Springer, Germany, 2006, p. 178-210. 13. Lombardo, Mary Carter, Cedera Susunan Saraf Pusat, Price, Sylvia A, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi, Buku 2, Edisi 4, EGC, Jakarta, p. 1010-2 14. Singh Jagvir, Arabela Stock. Head Trauma: Treatment & Medication. Cited from: http://emedicine.medscape.com/article/907273-treatment. 2006.