Anda di halaman 1dari 19

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM

: Roro Widiastuti : 030.07.228 Dr. Kristiyono Coass mentor : Ari Suganda TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. D : 70 tahun : Menikah : Buruh : Cilincing, Jakarta Utara Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Tanggal masuk RS: 25 Oktober 2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 26 Oktober 2011 , Jam 07.00 WIB Keluhan Utama: Batuk berdarah sejak 1 hari smrs Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 bulan yang lalu Os mengalami batuk kering tidak berdahak. Os juga mengalami demam yang tidak terlalu tinggi dengan perabaan tangan, dan dirasakan sepanjang hari. Os juga sering berkeringat pada malam hari, padahal os tidur dengan memakai kipas angin. Os juga sering cepat lelah setelah beraktivitas seharian. Nafsu makan pasien berkurang, tidak mengeluh mual, muntah dan tidak merasakan nyeri ulu hati. Berat badan pasien menurun 4 kg. BAB lancar, konsistensi padat, warna coklat kekuningan, tidak ada darah dan lendir, 1x dalam sehari. BAK frekuensi 6x dalam sehari, warna jernih kekuningan, jumlah gelas setiap kali BAK, tidak

ada nyeri dan darah. Os tidak mengeluh sakit kepala, pusing, kesemutan dan lemah pada anggota badan. Sejak 1 minggu smrs, os mengalami batuk berdahak. Batuk disertai dahak yang berwarna putih kekuning-kuningan dan mudah dikeluarkan. Dahak yang dikeluarkan 1 sendok makan setiap kali batuk, dalam 1 hari gelas. Pasien juga mengalami sesak nafas yang dirasakan pada saat tarik nafas dan batuk, juga menghilang setelah dahak dikeluarkan, tidak dipengaruhi aktifitas dan perubahan posisi. Sesak nafas juga tidak disertai bunyi ngiik. Sejak 1 hari smrs, pasien mengalami batuk berdarah yang berwarna hitam. Pasien mengatakan awalnya batuk berdarah 1x, namun kemudian sejak 7 jam smrs, os mengalami batuk berdarah 6x. Os juga mengatakan batuk yang dirasakan semakin sering, oleh karena itu Os memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD KOJA. Pasien tidak ada riwayat TBC sebelumnya, namun saudara kandung os pernah mengalami hal yang sama seperti os dan pernah didiagnosa menderita TBC. Os mengatakan minum obat batuk dari warung, namun tidak ada perubahan. Os merokok sejak 3 tahun yang lalu, 2-3 batang sehari, tidak meminum alkohol, dan tidak memakai narkoba. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( +) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Asthma (-)Tumor

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Kakak Anak Umur (tahun) 55 thn 63 thn 30 thn 32 thn 75 thn 41 thn Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Penyebab Meninggal TBC -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Petechiae Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Radang 3 ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Lain-lain ( +) Keringat malam ( - ) Sianosis Tidak Hubungan

Kakak perempuan

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan

( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) 4 ( + ) Sesak nafas ( + ) Batuk darah ( + ) Batuk

( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 41 kg 5 ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA : 2x/hari : sedikit ( ) BCG ( ) Tetanus

: 43 kg : 39 kg

( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan

( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

( ) Campak

( ) DPT

: kurang variasi : Turun sejak 2 bulan terakhir. ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah : tampak sakit sedang : Compos mentis : 90/60 mmHg 6

Nadi Suhu Pernafasaan (frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Petekie Oedem Lain-lain : coklat sawo matang : tidak ada : tidak ada : hangat : umum : tidak ada : tidak ada : tidak ada : wajar : wajar : wajar

: 90x/menit : 36,6oC : 28x/menit, abdominothoracal : buruk : 152 cm : 39 kg : 16,88 kg/m2 : Tidak ada : Tidak ada : astenikus : tegak : aktif

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut: merata

Lembab/Kering : lembab Pembuluh darah: tidak ada pelebaran Turgor Ikterus : baik : tidak ada Lapisan Lemak : distribusi merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar 7

Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : baik :hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera baik

: tidak ada Visus

Enopthalamus Lensa : 6/6

: tidak ada

: tidak oedem : anemis : tidak icteric

: jernih

Nistagmus : tidak ada Tekanan bola mata:

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Gerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah Telinga Tuli Lubang Serumen : tidak ada Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher : tidak sianosis, lembab : tidak ada kelainan : tidak hiperaemis : tidak tampak papil atrofi Tonsil : tidak ada : tidak tuli : Lapang

Selaput pendengaran Penyumbatan

: utuh : tidak ada

: ada pada kedua telinga

Pendarahan

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Bau pernapasan Selaput lendir

: terdapat caries pada molar 2 Trismus

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan : simetris, datar : simetris

: 5-2 cm H2O. : tidak tampak membesar

: tidak tampak membesar.

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - tidak ada benjolan

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan

- fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris Redup setinggi ICS III sampai Redup setinggi Th II sampai Th I ICS I Redup setinggi ICS III sampai Redup setinggi Th II sampai Th I ICS I ronki basah halus di lobus ronki basah halus di lobus superior superior ronki basah halus di lobus ronki basah halus di lobus superior superior

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. 9

Batas kiri kiri.

: sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada Dinding perut Hati Limpa Ginjal Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Shifting dullness negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal : supel, datar : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada.

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Nyeri tekan abdomen negatif

Refleks dinding perut: baik Anggota Gerak Lengan Otot 10 Kanan Kiri

Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan : : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Lain-lain Petechie Refleks

: :

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis LABORATORIUM RUTIN Hematologi : Hb : 8,3 g/dl (N=13,7-17,5 g/dl) Positif Positif Positif Positif Positif Negative

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Negative

Tanggal 25 Oktober 2011 jam 19:31:29

11

Leukosit Ht Trombosit Fungsi hati : SGOT SGPT GDS

: 16.100 /ul : 26% : 538.000 /ul : 13 U/L : 9 U/L : 108 mg/dl

(N=5000-10000 /ul) (N=40-51%) (N=150.000-350.000 /ul) (N=13-33 U/L) (N=6-30 U/L) (N<110 mg/dl)

PEMERIKSAAN RONTGEN Tanggal 25 Oktober 2011 jam 20:30:41 Rontgen Thorax : - CTR < 50 % -Tampak bercak infiltrat pada kedua lapangan paru -diafragma dan sinus normal Kesan : TBC Paru duplex

RINGKASAN Pria 70 tahun, datang dengan keluhan batuk berdarah yang berwarna hitam sejak 1 hari smrs sebanyak 6x, juga mengalami demam yang tidak begitu tinggi yang dirasakan terus menerus, namun tidak meningkat dan tidak menurun. Os juga sering berkeringat pada malam hari. Os mengeluh nafsu makan berkurang, cepat lelah, juga sesak yang dirasakan pada saat bernafas dan batuk, sesak juga tidak disertai bunyi ngiik. Kakak perempuan os memiliki riwayat penyakit TBC. Os mempunyai kebiasaan merokok. Pada pemeriksaan fisik, TD : 90/60mmHg, N: 90x/mnt, S: 36,60C, P: 28x/menit. Perkusi paru : redup setinggi ICS III sampai ICS I dan setinggi Th II sampai Th I pada kedua paru. Auskultasi : ronki basah halus di lobus superior pada kedua paru. Pemeriksaan lab: Hb 8,3 g/dl, Leukosit 16.100 /ul. Trombosit 538.000 /ul. Pada pemeriksaan rontgen, kesan : TB Paru duplex. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Tbc paru Data yang mendukung: 12

Batuk sejak 1 bulan smrs Batuk semakin sering, dandisertai dengan darah sejak 1 hari smrs Demam yang tidak begitu tinggi dan terus menerus Keringat malam Sesak nafas yang tidak disertai ngiik Pemeriksaan fisik : RR : 28x/mnt Perkusi paru : redup setinggi ICS III sampai ICS I dan setinggi Th II sampai Th I pada kedua paru. Auskultasi : ronki basah halus di lobus superior pada kedua paru

paru

Pemeriksaan lab : leukosit 16.100 /ul Pemeriksaan rontgen : tampak bercak infiltrat pada kedua lapangan

2. Anemia et causa hemoptoe et causa TBC Data yang mendukung : Batuk berdahak disertai dengan darah Demam yang tidak begitu tinggi dan terus menerus Keringat malam Sesak nafas yang tidak disertai ngiik Cepat lelah Konjungtiva anemis Pemeriksaan fisik : RR : 28x/mnt Perkusi paru : redup setinggi ICS III sampai ICS I dan setinggi Th II sampai Th I pada kedua paru. Auskultasi : ronki basah halus di lobus superior pada kedua paru Hasil lab : Hb : 8,3 g/dl, Ht : 26% Pemeriksaan rontgen : tampak bercak infiltrat pada kedua lapangan paru 13

3. Malnutrisi et causa intake makanan kurang Data yang mendukung : Nafsu makan menurun Frekuensi makan : 2x /hari IMT : 16,88 kg/m2 (underweight)

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. a Kanker paru Data yang mendukung : Batuk berdarah Berat badan menurun 4 kg Riwayat merokok Pemeriksaan rontgen: bercak infiltrat pada kedua lapang paru

Data yang tidak mendukung :

1. b Bronkitis kronis Data yang mendukung: Terdapat batuk berdahak Terdapat sesak napas Riwayat merokok batuk baru 1 bulan terakhir pemeriksaan lab : Hb : 8,3 g/dl pemeriksaan rontgen : bercak infiltrate pada kedua lapang paru

Data yang tidak mendukung:

2. anemia defisiensi besi Data yang mendukung : - cepat lelah - konjungtiva anemis - pemeriksaan lab : Hb : 8,3 g/dl , Ht : 26% 14

Data yang tidak mendukung : - tidak ada riwayat PICA - tidak terdapat adanya atrofi papil lidah - tidak ada koilonichia 3. Malnutrisi et causa Ca paru Data yang mendukung : Nafsu makan menurun Frekuensi makan : 2x /hari Berat badan menurun 4 kg Batuk berdarah Riwayat merokok IMT : 16,88 kg/m2 (underweight) Pemeriksaan rontgen: bercak infiltrat pada kedua lapang paru

Data yang tidak mendukung :

Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. pemeriksaan BTA untuk menegakkan diagnosis TBC 2. pemeriksaan Sediaan apusan darah tepi untuk mengetahui morfologi darah tepi. Untuk menyingkirkan diagnosis banding anemia defisiensi besi. 3. pemeriksaan serum iron , TIBC untuk menyingkirkan diagnosis banding anemia defisiensi besi 4. Pemeriksaan tumor marker Untuk mengetahui adanya suatu kanker paru RENCANA PENGELOLAAN 15

Non medikamentosa Istirahat yang cukup Edukasi pasien untuk berhenti merokok Makan makanan yang bergizi : diet tinggi kalori dan protein Kebutuhan kalori : 2500 kalori perhari Kebutuhan protein : 2-2,5gr/kgBB/ hari = 2 x 39 kg = 78 gr/ hari Medikamentosa: 1. 2 bulan pertama : -Rifampicin :3x150 mg/hari -Etambutol : 3x275 mg/hari -Isoniazid (INH) : 3x75mg/hari -Pirazinamid : 3x400mg/hari 2. 4 bulan selanjutnya : -Rifampicin : 3x150mg/hari -Isoniazid : 3x75mg/hari 3. Infus Dextrose 1500 cc/24 jam : 20x tetes/menit 4. Tranexamic acid 250 mg : 3x1 p.o 5. Nebulizer : -salbutamol sulfate(ventolin nebule) : 1 ampul (2,5 mg) -fluticasone propionate : 1 ampul (0,5 mg/2ml)

16

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER 1. Memakai masker 2. Edukasi keluarga 3. Menghindari polusi 4. Jangan merokok PENCEGAHAN SEKUNDER 1. Meminum OAT secara teratur 2. Kontrol berkala ke dokter 3. Mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi, seperti sayursayuran, buah-buahan dan antioksidan 4. Membuang dahak saat batuk 5. Banyak beristirahat PENCEGAHAN TERSIER 1. Lobektomi bila sudah terdapat destroyed lung

PROGNOSIS Ad vitam : ad Bonam Ad functionam : ad Bonam Ad sanationam : dubia ad malam

17

FOLLOW UP SOAP
Tanggal 27 Oktober 2011 jam 7.30 WIB, Perawatan hari ke-3 S :- Batuk berdahak disertai darah sudah berkurang - sesak nafas sudah tidak ada - demam sudah tidak ada - keringat malam masih ada O :KU Kesadaran TD Nadi RR Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Leher Jantung Paru : tampak sakit sedang : Compos Mentis : 100/60 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,8 0C : Normocephal, rambut tersebar merata : Konjungtiva anemis, Sklera tidak icteric , pupil isokor : Normotia, MAE lapang, serumen tidak ada, Membran timpani utuh : Normosepta, sekret tidak ada : KGB dan tiroid tidak membesar : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) : Abdomen Ekstremitas Perkusi paru : redup setinggi ICS III sampai ICS I dan setinggi Th II sampai Th I pada kedua paru. Auskultasi : ronki basah halus di lobus superior pada kedua paru : supel, datar, Nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba membesar : Oedem tidak ada, akral hangat Pemeriksaan lab tanggal 26 oktober 2011, jam 20.00 WIB

Tenggorokan : Tidak hiperaemis, T1-T1 tenang

Hb : 10 gr/dl Ht : 31%

18

1.

TBC dengan perbaikan klinis - dasar : batuk berdahak disertai darah sudah berkurang - sesak sudah tidak ada - demam sudah tidak ada

2. anemia et causa hemoptoe et causa TBC, perbaikan klinis Dasar : - konjungtiva anemis (lebih baik dari kemarin) - pemeriksaan lab : Hb : 10 gr/dl, Ht : 31% 3. malnutrisi et causa intake kurang (masalah pasif) Dasar : IMT : 16,88 kg/m2 (underweight) P : 1. Cek TIBC dan serum iron 2. terapi : 2 bulan terapi awal : - Rifampicin (3x150 mg/hari) - Etambutol (3x275 mg/hari) - Isoniazid (INH) : 3x75mg/hari) - Pirazinamid (3x400mg/hari) 4 bulan terapi selanjutnya : -Rifampicin (3x150mg) -Isoniazid (3x75mg) 3. Infus dextrose 1000 cc/24 jam : 13x tetes/menit 4. Makan makanan yang bergizi : diet tinggi kalori dan protein Kebutuhan kalori : 2500 kalori perhari Kebutuhan protein : 2-2,5gr/kgBB/ hari = 2 x 39 kg = 78 gr/ hari

19