Perihal

Yth.

: Permohonan Pindah Program Studi

MIPA.AK.12

Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIM

Jurusan / Prog.Studi : ( Reguler )

Fakultas

Alamat

No.Telp./HP

terhitung mulai semester gasal/genap tahun ../. mengajukan permohonan

pindah studi dari Jurusan/Program Studi ke Jurusan/Program
Studi Fakultas MIPA Undip dengan alasan ..
.....
Berikut kami lampirkan sbb :
1. Foto copy SPP terakhir
2. Kartu Mahasiswa ( KTM)
3. Transkrip nilai
Demikian , permohonan saya , atas perhatiannya diucapkan terimakasih
Mengetahui
Orang tua/ Wali Mahasiswa
(..)
Nama terang

Semarang,
Pemohon,
Materai
Rp. 6.000

()
NIM

Menyetujui/menolak
Dekan,

Mengetahui
Ketua Jurusan/Ketua Prodi ..

(..)
NIP

(..)
NIP.