Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG LONG CASE

Nama Mahasiswa NIM : Fransiscus Ronaldo : 030.07.095 Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : 51 tahun : Menikah : Tukang cat : Brumbung Rt 15/01 Mranggen-Demak A. ANAMNESIS Diambil dari auto dan allonamnesis, tanggal 13 Desember 2011, Pk. 17.00 WIB. Keluhan Utama: mata dan badan kuning sejak 5 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan mata dan badan tampak kuning sejak 5 hari smrs. Os mengaku kuning ini tampak pada mata terlebih dahulu lalu baru menyebar ke seluruh badan. Pada mata os selain kuning juga tampak terlihat kemerahan. Selain itu os juga mengeluh bila badannya panas. Keluhan panas ini sudah berlangsung sekitar 1 minggu terakhir. Panas teraba pada seluruh anggota badan. Panas dirasakan hilang timbul, turun bila os meminum obat penurun panas namun hanya sementara. Panas yang dirasakan cukup tinggi hingga membuat os banyak mengeluarkan keringat, lemah dan malas beraktifitas. Os mengeluh kalau perutnya terasa nyeri. Nyeri perut ini sudah dirasakan sejak 5 hari smrs. Nyeri terasa pada seluruh bagian perut terutama daerah ulu hati. Nyeri bersifat seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri perut diperberat apabila perut dipegang dan lebih nyaman saat berbaring. Os juga merasakan pegal-pegal pada seluruh anggota gerak, 1 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Laki-laki : Jawa : Islam : SLTP : 13 - 12 - 2011 (Pk. 16.00)

terutama daerah betis. Nyeri terasa cekot-cekot dan sangat mengganggu. Pegal di betis ini hingga dirasa nyeri bila saat berjalan. 1 hari smrs, os mengatakan kalau dirinya lebih lemas dibanding hari-hari sebelumnya, BAB nya kehitaman seperti petis, volume sedikit, frekuensi 1-2x sehari, konsistensi setengah cair, tidak ada lendir. Os mengeluh bahwa BAK nya jarang, frekuensi 2-3x sehari, volume sedikit, warna kuning pekat seperti teh, tidak nyeri, dan tidak ada darah. Riwayat Penyakit Dahulu Os mengaku tidak memilik riwayat darah tinggi dan kencing manis. Riwayat sakit jantung, ginjal, asma, dan alergi obat juga disangkal oleh pasien. Riwayat Keluarga Pada keluarga os tidak ada yang mengalami hal serupa seperti os. Pada keluarga os, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, maupun asma. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Os bekerja sebagai tukang cat kusen, kehidupan ekonomi menengah ke bawah. Os memiliki kebiasaan bertelanjang kaki selama sehari-hari. Isteri os mengaku bahwa suaminya sering BAB dan BAK di kali. ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( + ) Radang, injeksi konjungtiva ( - ) Gangguan penglihatan 2 ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Ptechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( + ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan ( - ) Kaku Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Trismus

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah 3

( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri perut ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( + ) Kencing seperti teh Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak

( - ) Tinja berwarna dempul ( + ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( + ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara

( - ) Deformitas

( + ) Nyeri sendi (terutama betis) ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi : 165 cm : 52 kg : 80/60 mmHg : 100 x/menit 4

Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Ikterus Lapisan lemak : kekuningan : tidak ada : tidak ada : merata : panas : umum : ada : normal : wajar : wajar : wajar

: 38 oC : 32 x/menit : gizi baik : 19,1 kg/m2 : Compos mentis : tidak ditemukan : tidak ditemukan :: aktif : sesuai dengan umur

Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Oedem Lain-lain

: merata : lembab : normal : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : baik Rambut Mata Exophthalamus tidak ada Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak oedem : injeksi : ikterik : normal : tidak ada Lensa Gerakan Mata : jernih : normal : tidak ada Enopthalamus : : hitam, merata Simetri muka : simetris

Lapangan penglihatan Nistagmus Telinga Tuli Lubang ada Serumen tidak ada Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah

Tekanan bola mata : normal per palpasi

: tidak ada : lapang : tidak ada : tidak ada

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tidak :

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 + 1 cmH2O : tidak tempak membesar 6 : tidak tampak membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - ICS normal - Fremitus normal - ICS normal - Fremitus normal Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-lambung pada ICS VII linea axillaris anterior kiri Kanan dengan suara timpani Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-hepar pada ICS V midclavicula kanan dengan suara redup. Peranjakan hepar sebanyak 2 jari Auskultasi Kiri pemeriksa. - Suara nafas vesikuler di - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) di - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Sonor di seluruh lapang paru Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - ICS normal - Fremitus normal - ICS normal - Fremitus normal Sonor di seluruh lapang paru : datar, tidak cekung : normal : normal

seluruh lapang paru Kanan - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara nafas vesikuler seluruh lapang paru - Wheezing (-), Ronki (-) Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis pada ics V, 1 cm medial linea midclavicula kiri Perkusi : Batas kanan : sela iga III-V linea sternalis kanan. 7

Batas kiri midclavicula kiri

sela iga V, 1 cm medial linea

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi : Bising usus (+) normoperistaltik, 3-4x/menit : 1. Dinding perut : Keras, rigiditas (+), tidak teraba benjolan, NT hipokondrium dextra-sinistra dan epigastrium (+), undulasi (-) 2. Hati 4. Limpa 5. Ginjal Perkusi : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement -/X X X

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

3. Fesica Vellea : Murphy sign negatif

: timpani pada keempat kuadran abdomen

Anggota Gerak LENGAN Otot Tonus Kanan Hipertonus Kiri Hipertonus

Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Efloresensi Simetris Tungkai dan Kaki

Normal Kaku, pegal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada +

Normal Kaku, pegal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Efloresensi

Kanan Tidak ada Tidak ada Hipertonus Normal Kaku, nyeri Aktif lemah +4 Tidak ada Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada Hipertonus Normal Kaku, nyeri Aktif lemah +4 Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Refleks Fisiologis Refleks Patologis Positif Negatif Kiri Positif Negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah rutin: 13 des Hemoglob in Hematokr it 11.400 Leukosit Trombosit /uL 15.000 /uL 13.50 0 /uL 17.00 0 /uL 14.90 0 /uL 35.00 0 /uL 17.700 /uL 70.000 /uL 23.600 /uL 106.00 0 /uL 4.80010.800 /uL 150.000400.000 /uL 14,5 g/dl 41,6 % 14 des 15 des 14,8 g/dl 43,9 % 13,2 g/dl 38,5 % 16 des 14,1 g/dl 41,3 % 17 des 14,4 g/dl 42,9 % Nilai normal 14-18 g/dl 42-52%

Laboratorium darah kimia 13 Desember 2011: Jenis Pemeriksaan Gula darah sewaktu Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT Hasil 127 mg/dL 175,3 mg/dL 4,6 mg/dL 6 mg/dL 49 u/L 55 u/L Nilai normal 70-115 mg/dL 15-43 mg/dL 0,7-1,1 mg/dL 2,3-6,2 mg/dL < 31 u/L < 31 u/L

Laboratorium elektrolit dan kimia klinik 14 Desember 2011: Jenis Pemeriksaan Kalsium Kalium Natrium Bilirubin direk Bilirubin indirek Bilirubin total Hasil 1,15 mmol/lt 3,80 mmol/lt 137 mmol/lt 4,31 mg/dL 3,53 mg/dL 7,84 mg/dL Nilai normal 1,12-1,32 mmol/lt 3,50-5,20 mmol/lt 134-147 mmol/lt 0 - 0,35 mg/dL 0 - 0,45 mg/dL 0 - 1 mg/dL

Laboratorium serologi leptospira 14 Desember 2011: (+) / positif

EKG (13 12 2011): Irama sinus 10

First degree AV blok Abnormal left axis deviation

RINGKASAN Tn. S, usia 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan mata dan badan tampak kuning sejak 5 hari smrs. Pada mata os selain kuning juga tampak terlihat kemerahan. Os juga mengeluh bila badannya panas. Keluhan panas ini sudah berlangsung sekitar 1 minggu terakhir. Panas dirasakan hilang. Panas yang dirasakan cukup tinggi hingga membuat os banyak mengeluarkan keringat, lemah dan malas beraktifitas. Os mengatakan apabila terdapat nyeri perut. Nyeri perut ini sudah dirasakan sejak 5 hari smrs. Nyeri terasa pada seluruh bagian perut terutama daerah ulu hati, seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. Os juga merasakan pegal-pegal pada seluruh anggota gerak, terutama daerah betis. 1 hari smrs, os mengatakan kalau dirinya lebih lemas dibanding hari-hari sebelumnya, BAB nya kehitaman seperti petis, volume sedikit, frekuensi 1-2x sehari, konsistensi setengah cair, tidak ada lendir. Os mengeluh bahwa BAK nya jarang, frekuensi 2-3x sehari, volume sedikit, warna kuning pekat seperti teh, tidak nyeri, dan tidak ada darah. Os memiliki kebiasaan bertelanjang kaki selama sehari-hari. Isteri os mengaku bahwa suaminya sering BAB dan BAK di kali. Tanda vital: Tekanan darah : 80/60 mmHg Nadi Napas Suhu : 100 x/menit : 32 x/menit : 38 oC

Pemeriksaan fisik: Keadaan umum Status gizi Kesadaran Sikap pasien Kepala Mata Leher : tampak sakit sedang : baik : Compos mentis : kooperatif : Normocephali : CA -/-, SI +/+, injeksi konjungtiva +/+ : JVP 5 + 1 cm 11

Thoraks

: Jantung: iktus kordis pada pada ics V, 1 cm medial linea midclavicula kiri, tidak ada pembesaran jantung, bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-) Paru: suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) : tampak datar, kaku, rigid, bising usus (+) normal, NT (+), timpani. : edema (-), akral hangat (+), ikterik (+)

Abdomen Ekstremitas

Pemeriksaan penunjang: Laboratorium serologi leptospira 14 Desember 2011: (+) / positif DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium Leptospirosis berat (Weils disease) Dasar: Anamnesis: Ikterik pada mata dan seluruh badan Demam Injeksi konjungtiva/silier Pegal-pegal seluruh badan terutama bagian betis Nyeri pada perut terutama ulu hati BAB hitam dan BAK seperti teh Riwayat kebiasaan jarang memakai alas kaki dan sering BAB/BAK di kali sebagai faktor resiko Pemeriksaan fisik: Ikterik pada mata dan seluruh badan, injeksi konjungtiva/silier Nyeri tekan perut (+) Leukositosis Trombositopenia SGOT dan SGPT yang tinggi Peningkatan bilirubin direk dan indirek Leptospira serologi (+) Pemeriksaan laboratorium:

1. Gagal ginjal akut fisiologis 12

Dasar: Anamnesis: Volume urin yang sedikit (fase oligouri) Ureum dan kreatinin yang meningkat (CCT = 13,97) Pemeriksaan laboratorium:

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Demam berdarah dengue Dasar yang mendukung: Anamnesis: Demam terus menerus Badan pegal, lemah, dan malaise Nyeri perut BAB hitam trombositopenia leukositosis

Pemeriksaan laboratorium: Yang tidak mendukung :

Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. foto Rontgen thorax PA 2. darah rutin, kimia darah, dan elektrolit berkala 3. USG abdomen 4. Analisa gas darah (bila diperlukan) RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 1. tirah baring 2. O2 4-5 lt/menit 3. Pantau balance cairan 4. Pasang NGT bila diperlukan

Medikamentosa 13

1. Infus RL 12 tpm 2. Inj. Seftriakson 2 x 1 gr 3. Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (i.v) 4. Inj. Pantoprazole 1 x 1 amp (i.v) 5. Inj. Kalnex 3 x 500 mg 6. Paracetamol 3 x 500 mg 7. Inj. Vit. C 1 x 1

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

14

Beri Nilai