Anda di halaman 1dari 13

BAB IV DISKUSI

LMA khas menunjukkan tanda dan gejala yang berkaitan dengan kegagalan sumsum tulang. LMA harus dipertimbangkan dalam evaluasi setiap penderita dengan pucat, demam, infeksi, atau perdarahan. Hepatosplenomegali sering, limfadenopati mungkin ada. Hipertropi ginggiva atau pembengkakan kelenjar parotis jarang tetapi merupakan temuan yang sugestif. Massa lokal dari sel leukemia (kloroma), mungkin timbul di tempat manapun, tetapi daerah retroorbital dan epidural paling sering. Kloroma dapat mendahului infiltrasi sel leukemia sumsum tulang. Hitung darah biasanya abnormal; anemia dan trombositopenia sering mencolok. Hitung leukosit mungkin tinggi, rendah atau normal. Blas leukemia mungkin nyata pada preparat apus darah. Pada kasus ini dilaporkan seorang anak laki-laki usia 3 tahun 4 bulan dengan berat badan 10 kg yang dirawat di Ruang Sedap Malam RSUD Ulin Banjarmasin. Anak tersebut datang dengan keluhan utama pucat, anak juga sebelumnya sering mengalami diare dan demam yang menandakan anak sering terkena infeksi, juga ditemukan adanya BAB kehitaman yang dicurigai akibat dari perdarahan spontan manifestasi dari trombositopenia. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hepar teraba 2 cm di bawah Proc Xiphoideus dan 3 cm di bawah arcus costa, dan lien teraba dengan ukuran Schuffner III. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia, kelainan jumlah hitung leukosit dan trombositopenia, ini disebabkan karena adanya gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit

dalam darah berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal. Pada anak ini didapatkan tetraparese tipe spastik dan defisit neurologis pada daerah yang dipersarafi nervus cranialis III, IV sinistra dan VII, IX ,X , XI dextra. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan gerakan keempat ekstremitas anak terbatas dan hipertoni. Pada refleks fisiologis didapatkan refleks tendon achiles dan patella meningkat, refleks biseps dan triseps juga meningkat. Juga didapatkan Refleks patologis babinsky positif. Hal ini dapat disebabkan oleh menyebarnya mielosit neoplastik ke jaringan arakhnoid kranial, ini disebut leukemia meningeal. Sel-sel yang berproliferasi berasal dari dinding vena superfisial dan meluas melalui arakhnoid superfisial ke arteri, vena, arteriol, dan venula di sekeliling arakhnoid menuju ke jaringan otak. Dengan bertambahnya massa, sel-sel leukemia menurunkan ukuran diameter efektif pembuluh-pembuluh ini,

menyebabkan terjadinya hipoperfusi serebral. Sel-sel leukemia di trabekula arakhnoid ini juga dapat pecah dan dengan cepat masuk ke dalam aliran CSF, yang dapaat menimbulkan meningitis leukemik dengan gejala sakit kepala di pagi hari (morning headache), muntah, meningismus, dan papilledem. Dengan peningkatan ukuran massa yang lebih jauh, sel-sel leukemia dapat melewati barier piaglial menuju parenkim otak. Pada beberapa kasus, seperti pada ALL sel B dan leukemia myelomonositik akut dengan eosinofilia dan inversi kromosomal 16, massa tumor sesungguhnya yang terbentuk memiliki gejala tumor otak tersendiri. Karena nervus-nervus kranialis melalui leptomeninges, nervus tersebut dan

vaskularnya dapat tertekan dan rusak oleh infiltrasi sel leukemia, menimbulkan gejala klinis neuropati, termasuk neuritis optik leukemia yang menyebabkan atropi optikus. Invasi ke hipotalamus dan hipofisis dapat menyebabkan gangguan endokrin, termasuk pertumbuhan yang dipercepat, sindrom Cushing, dan diabetes insipidus. Leukemia leptomeningeal spinalis dapat meluas ke nervus radiks dorsalis, menimbulkan gejala tabetik, atau bila menyerang cauda equina menyebabkan paraparesis. Anak ini pertama kali masuk RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 29 Mei 2010, dengan berat badan 13 Kg dan tinggi badan 94 cm yang berdasarkan CDC 2000 termasuk kategori gizi normal (92,8%). Kemudian pada kedatangan selanjutnya pada 6 juli 2010 (1 bulan kemudian) untuk menjalani kemoterapi ke V, berat badan anak adalah 9,5 Kg, yang berdasarkan CDC 2000 termasuk ke dalam kategori severe malnutrition (67,8%). Tipe malnutrisi pada anak ini adalah marasmus yang ditandai dengan keadaan sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, cengeng, rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pants), perut cekung, iga ngambang dan sering diserati penyakit infeksi dan diare. Menurut keterangan dari Ibu pasien, nafsu makan anak menurun drastis setelah menjalani kemoterapi ke IV, anak hanya mau makan bila dipaksa. Anak sering terlihat lesu, badan anak panas namun masih dapat turun dengan pemberian obat penurun panas. Anak juga mengalami BAB kehitaman. Menurut UNICEF terdapat 2 penyebab langsung gizi buruk, yaitu intake zat gizi (dari makanan) yang kurang dan adanya penyakit infeksi. Selain itu

Malnutrisi pada pasien ini dapat disebabkan oleh keganasan itu sendiri atau bisa juga disebabkan oleh kemoterapi. Pada pasien ini ditemukan intake yang kurang akibat anak tidak nafsu makan, diduga disebabkan oleh perasaan mual dan muntah akibat dari efek dari kemoterapi, oleh sebab itu pasien ini diberikan Ranitidin atau antasida sirup. Pada leukemia, sel darah putih yang abnormal memblokade sel darah putih yang normal, eritrosit dan trombosit. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan komponen darah dimana salah satu fungsi dari darah adalah untuk distribusi dari nutrisi-nutrisi yang diserap melalui usus maupun pembongkaran cadangan makanan serta distribusi dari oksigen, sifat komponen-komponen sel darah yang abnormal menyebabkan fungsinya tidak efektif. Adanya suhu badan yang meningkat menunjukkan tanda-tanda infeksi pada pasien ini. Ditambah lagi obat kemoterapi yang diberikan disamping menekan sel-sel ganas, juga menekan selsel darah yang normal, sehingga daya tahan tubuh anak menurun, oleh karena itu pada pasien ini diberikan antibiotik. Pada waktu awal masuk rumah sakit, anak dirawat untuk perbaikan keadaan umum, termasuk disini adalah untuk mengatasi anemia dan pendarahan pada anak, serta pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Anak untuk sementara dipuasakan sampai residunya menjadi jernih. Setelah keadaan umum stabil dan anak sudah boleh mendapatkan asupan diet oral, anak kemudian dikonsulkan ke bagian gizi anak.

Fase stabilisasi anak dimulai pada tanggal 17 Juli 2010, pada saat itu anak berusia 3 tahun 1 bulan dengan berat badan 10 kg dan berat badan ideal 14 kg, kebutuhan nutrisi per hari menurut RDA yaitu : Energi = 80-100 kkal/kg/hr x 14 kg = 1120-1400 kkal/hari Protein = 1-1,5 g/kg/hr x 14 kg = 14-21 g/hari Cairan = 130 ml/kg/hr x 14 kg = 1820 ml Dipenuhi dengan : I. Infuse KAEN-3B 8 tpm C = 8 x 60 x 24 = 768 cc 15 Bubur saring 3x 100 cc Beras 3 x 25 gr (E=90 kkal P=1,7 g) E = 90 x 3= 270 kkal P = 1,7 x 3 = 5,1 gr Ayam 3x15 gr E = 45,8 X 3 = 137,4 kkal P = 2,73 x 3 = 8,19 gr Wortel 3 x15 gr E= 6,3 X 3= 18,9 kkal P = 0,18 x 3 = 0,54 gr Kentang 3x 15 gr E = 12,45 x 3 = 37,35 kkal P= 0,1 x 3 =0,3 gr Gula pasir 3 x 2,5 gr dalam 100 cc air

II.

E =9,1 x 3= 27,3 kkal C = 100 x3 =300 cc III. Modisco , 1 bungkus (8 kali) E = 80 X 1 X 8 = 640 kkal P = 3,5 x 1 x 8 = 28 gr C = 100 x 1 x 8 = 800 cc IV. Biskuit 1x 3 keping E= 78 x1 = 78 kkal P= 1x1 =1 gr Jadi total energy = 1208,95 kkal, protein 43,13 gr dan cairan 1868 ml. Menu ini diberikan pada anak sampai tanggal 26 Juli 2010. Pada fase transisi ini berat badan anak pertama kali meningkat menjadi 11 kg pada tanggal 20 Juli 2010 dan status gizi anak berubah menjadi moderate malnutrisis tipe marasmus. Pada tanggal 27 Juli, anak memasuki dimana berat badan anak 10 kg, dan berat badan ideal anak =14 kg dengan kebutuhan nutrisi menurut RDA : Energi = `102 kkal/kg/hr x 14kg = 1428 kkal/hr Protein = 1,23 gr/kg/hr x 14 kg = 17,22 gr/hr Cairan = 115-125 ml/kg/hr x 14 kg = 1610-1750 ml Dipenuhi dengan : I. Bubur saring 3x 100 cc Beras 3 x 25 gr (E=90 kkal P=1,7 g) E = 90 x 3= 270 kkal P = 1,7 x 3 = 5,1 gr

Ayam 3x15 gr E = 45,8 X 3 = 137,4 kkal P = 2,73 x 3 = 8,19 gr Wortel 3 x15 gr E= 6,3 X 3= 18,9 kkal P = 0,18 x 3 = 0,54 gr Kentang 3x 15 gr E = 12,45 x 3 = 37,35 kkal P= 0,1 x 3 =0,3 gr II. Biskuit 1 x 3 keping E= 78 x1 = 78 kkal P= 1x1 =1 gr III. Snack (amparan tatak) 1x E= 191 x 1 = 191 kkal P = 1,3 x 1 =1,3 gr IV. Modisco I, 1 bungkus (7 kali) E = 100 x 7 = 100 kkal P = 3,5 x 7 = 24,5 gr C = 100 x 7 =700 ml Jadi total energy 1432, 65 kkal, protein 40,63 gr dan cairan 1000 ml. Cairan harus ditambah dengan minum air 610 ml. Dari tanggal 27 Juli hingga 1 Agustus 2010 berat badan anak tetap 10 kg namun pada tanggal 2 Agustus 2010 berat badan anak menurun. Ini bukan

diakibatkan menu anak kurang memenuhi nutrisi anak melainkan anak pada tanggal 2 Agustus 2010 anak mengalami berak cair bercampur lender dan anak juga mengalami mual dan muntah. Sehingga dikonsulkan ulang ke bagian Gizi dan mendapat diet sebagai berikut : kebutuhan nutrisi menurut RDA : Energi = `102 kkal/kg/hr x 14kg = 1428 kkal/hr Protein = 1,23 gr/kg/hr x 14 kg = 17,22 gr/hr Cairan = 115-125 ml/kg/hr x 14 kg = 1610-1750 ml Dipenuhi dengan : I. IVFD KAEN -3B 8 tpm C = 8 x 60 x 24 = 768 cc 15 Bubur saring 3x 100 cc Beras 3 x 25 gr (E=90 kkal P=1,7 g) E = 90 x 3= 270 kkal P = 1,7 x 3 = 5,1 gr Ayam 3x15 gr E = 45,8 X 3 = 137,4 kkal P = 2,73 x 3 = 8,19 gr Wortel 3 x15 gr E= 6,3 X 3= 18,9 kkal P = 0,18 x 3 = 0,54 gr Kentang 3x 15 gr E = 12,45 x 3 = 37,35 kkal P= 0,1 x 3 =0,3 gr

II.

III.

Biskuit 1 x 3 keping E= 78 x1 = 78 kkal P= 1x1 =1 gr

IV.

Snack (amparan tatak) 1x E= 191 x 1 = 191 kkal P = 1,3 x 1 =1,3 gr

V.

LLM 4 sendok takar (7 kali) E = 22 x 4 x 7 = 616 kkal P = 0,53 x 4 x 7 = 14,84 gr C = 25 x 4 x 7 =700 ml

Jadi total energy 1157,65, protein 29,97 gr, dan cairan 1768 ml. Dengan diet ini berat badan anak meningkat menjadi 12 kg dan status gizinya menjadi mild malnutrisi tipe marasmus. Pada tanggal 16 Agustus 2010 anak dikonsulkan ke bagian gizi untuk diet fase transisinya dengan kebutuhan nutisi menurut RDA : E = 150 kkal/kg/hari X 14 kg = 2100 kkal/hr P = 2-3 gr/kg/hr x 14 kg =28-42 gr/hr C = 150 ml/kg/hr x 14 kg = 2100 ml/hr Dipenuhi dengan : I. IVFD KAEN -3B 8 tpm C = 8 x 60 x 24 = 768 cc 15 Bubur saring 3x 100 cc Beras 3 x 25 gr (E=90 kkal P=1,7 g)

II.

E = 90 x 3= 270 kkal P = 1,7 x 3 = 5,1 gr Ayam 3x15 gr E = 45,8 X 3 = 137,4 kkal P = 2,73 x 3 = 8,19 gr Wortel 3 x15 gr E= 6,3 X 3= 18,9 kkal P = 0,18 x 3 = 0,54 gr Kentang 3x 15 gr E = 12,45 x 3 = 37,35 kkal P= 0,1 x 3 =0,3 gr Tempe 3 x15 gr E = 22,35 kkal x 3 = 37,35 kkal P = 2,75 x 3 = 8,25 gr III. Biskuit 2 x 3 keping E= 78 x2 = 156 kkal IV. Snack (amparan tatak) 2x 100 gr E= 191 x 2 = 382 kkal P = 1,3 x 2 =2,6 gr V. Buah pisang 2 x 75 gr E = 74,25 x 2 =148,5 kkal VI. Susu dancow 6x 3 sdm dalam 50 ml air E = 46,67 x 3 x 6 =840,06 kkal

P = 1,67 X 3 X 6 = 30,06 gr C = 50 x 3 x 6 =900 ml. Jadi total energy 2146, 36 kkal, protein 60,2 gr dan cairan 1968 ml ditambah cairan 232 ml dipenuhi dengan air +/- 1 gelas. Pada tanggal 28 Agustus 2010 anak kesulitan menelan makanan akibat cerebral palsy yang diderita dan berat badan anak pun turun hingga menjadi 9 kg sehingga harus dipasang NGT sehingga menu diet pun harus dimodifikasi agar memenuhi kebutuhan nutrisi menurut RDA yaitu : I. Bubur saring 3x 100 cc Beras 3 x 25 gr (E=90 kkal P=1,7 g) E = 90 x 3= 270 kkal P = 1,7 x 3 = 5,1 gr Ayam 3x15 gr E = 45,8 X 3 = 137,4 kkal P = 2,73 x 3 = 8,19 gr Wortel 3 x15 gr E= 6,3 X 3= 18,9 kkal P = 0,18 x 3 = 0,54 gr Kentang 3x 15 gr E = 12,45 x 3 = 37,35 kkal P= 0,1 x 3 =0,3 gr Tempe 3 x15 gr E = 22,35 kkal x 3 = 37,35 kkal

P = 2,75 x 3 = 8,25 gr II. Moisco II, 1 bungkus (10kalo) dalam 100 ml air E= 100 kkal x 1,5 x 10 = 1500 kkal P= 3,5 gr x 1,5 x 10 = 52,5 gr C = 100 ml x 1,5 x 10 = 1500 ml Jadi total energy 2170, 8 kkal, protein 85,68 gr dan cairan 1800 ml ditambah dengan air 1 gelas (300 ml). Pada tanggal 22 september 2010 anak memasuki fase rehabilitasi dengan berat badan 10,5 kg dengan berat badan ideal 14 kg dengan NGT masih terpasang, kebutuhan nutrisi menurut RDA yaitu : Energy = 150-200 kkal/kg/hr x 14 kg = 2100-2800 kkal/hr Protein = 4-6 gr/kg/hr x 14 kg = 56-84 gr/hr Cairan = 150 ml/kg/hr x 14 kg =2100 ml I. Bubur saring 4 x 100 ml Beras 4 x 25 gr E = 90 x 4 = 360 kkal P = 1,7 gr x 4 = 6,8 gr C = 100 ml x 4 = 400 ml Ayam 4 x 25 gr E = 75,7 kkal x 4 = 302 kkal P = 4,55 kkal x 4 -18,2 gr Kentang 4 x 15 gr E = 12,45 kkal x 4 = 49,8 kkal

Tempe E = 37,25 kkal x 4 =145 kkal P = 4,57 gr x 4 = 18,28 gr II. Modisco III, 6 X 2 bungkus dalam 100 ml air E = 130 kkal x 2 x 6 =1560 kkal P =3 x2 x6 = 36 gr C =100 x 2 x 6 = 1200 ml Jadi total energy 2454,4 kkal, protein 80,24 gram dan cairan 1600 ml ditambah cairan 500 ml. Anak pulang tanggal 23 Oktober 2010 dengan berat badan 10,5 kg tinggi badan 94 cm dengan status gizi moderate malnutrisi tipe marasmus. Pada anak ini tidak terjadi peningkatan berat badan yang berarti dapat disebabkan oleh beberapa factor yaitu akibat leukimianya, sel sel leukemik yang metabolismenya tinggi dan membelah dengan sangat cepat membutuhkan peningktan konsumsi kalori hal ini menyebabkan sel-sel tubuh yang normal kekurangan nutrisi sehingga pemberian diet yang nutrisinya sudah adekuat masih belum mencukupi. Kedua, pada leukemia terjadi disfungi sumsum tulang dimana semua sel darah menurun jumlahnya sehingga anak menjadi anemia, leucopenia dan trombositopenia. Pada keadaan leukkopenia anak mudah terserang infeksi dan terjadinya infeksi menuntut metabolism yang meningkat sehingga dapat menurunkan berat badan anak.