Anda di halaman 1dari 1

Lampiran II Kegiatan Di Unit Imunisasi Puskesmas Lampaseh Kota No Hari / Tanggal Nama Jenis Kelamin (L/P) Umur (bulan)

Berat Badan (Kg) Imunisasi yang diberikan Keterang an (mis: KIPI, dll)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Disetujui Kepala Puskesmas Lampaseh Kota

Banda Aceh, ................... Dokter Pembimbing

________________________ NIP.

____________________ NIP.