Anda di halaman 1dari 1

F.

PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN

Dengan menandatangani lembar formulir ini saya : 1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta seluruh lampirannya. 2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkugan kementerian pendidikan Nasional atau instansi Pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan Nasional. 3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan dapat

mengakibatkan : Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan. Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik Misi dan atau PMDK lainnya secara nasional selama sesedikit 1 (satu) Tahun. Surat teguran dari instansi terkait.

111/11/17, Lanpasa Kepala Sekolah,

MOCH. ZAINAL KARNO, SP 19730901 200501 1 007