IDENTITAS PASIEN

Autoanamnesis di bangsal teratai tanggal 22/09/2011, jam 20.00 WIB

Ny. Lina Santika

23 tahun

Ibu rumahtangga
Tanggal masuk: 21/09/11 (14 hari yll )

Islam

8 bulan

6 bulan

3 hari

- Os melahirkan - Riwayat bengkak pada kaki ketika hamil (-) - Riwayat hioertensi pada kehamilan (-)

sesak
- Merasa sesak hilang timbul - Sesak timbul pada saat aktivitas seperti menyapu (DOE) - Sesak hilang dengan istirahat - Sering terbangun pada malam hari karena sesak (PND) - Tidur dengan menggunakan 2 bantal -Sesak tidak disertai dengan bunyi ngiik

- Sesak dirasakan
bertambah berat - Sesak timbul pada saat berjalan dan naik tangga - Os menyangkal adanya riwayat bengkak pada kaki sebelumnya - Tidak ada demam, mual dan muntah - Riwayat sakit kuning disangkal

DM (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Riwayat asma (-) Riwayat trauma (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat kolesterol tinggi (-)

[RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA]

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat Ht (+) ibu. Riwayat DM, sakit kuning, alergi, asma (-)

[RIWAYAT ALERGI] Tidak ada alergi obat dan makanan tertentu

[RIWAYAT KEBIASAAN] Tidak biasa merokok, minum alkohol, jarang olahraga

Modified : obesitas (-) merokok (-) dislipidemi (-) hipertensi (-) DM (-) Non-modified : umur (23 tahun) keturunan (ibu hipertensi)

Keadaan umum & kesadaran Tampak sakit sedang Compos mentis

Tanda vital
TD :110/80 mmHg N : 112 x/m S : 36,2C RR : 36 x/m

KEPALA Normocephali MATA

Konjungtiva pucat -/ Sklera ikterik -/ Oedem -/-

THT dbn

LEHER
Tiroid : tidak membesar

KGB : tidak teraba membesar JVP : 5 - 2 cmH2O

THORAX
Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis pada ICS IV, 1 cm medial linea midclavikula kiri

Perkusi:

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan Batas kiri : ICS V, 1 jari medial di linea midklavikula kiri
Auskultasi

: Bunyi Jantung I- II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

THORAX
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada simetris saat

statis dan dinamis, gerak dinding dada pada pernapasan simetris, tidak tampak retraksi sela iga

Palpasi

: Fokal fremitus teraba simetris

pada kedua hemithoraks

Perkusi

: Sonor di kedua hemithoraks : suara nafas vesikuler,

rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, simetris, ascites (-) Auskultasi : Bising usus (+) 2 kali/ menit Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotemen (-) Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)

EXTREMITAS
Pitting oedem -

Akral hangat + + + +

TEST Lekosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC LED

HASIL 7 100 11.9 36.1 245 000 78 26.1 32.9 2

UNIT /uL g/dL % /mm3 fl pg g/dL mm/j

NILAI RUJUKAN 5000-10000 11.0 16.5 35.0 - 38.0 150000 - 4000000 80 - 97 26.5 33.5 31.5 35.0 <20

TEST Bilirubin Total SGOT SGPT

HASIL 1.1 29 23

UNIT mg/dL U/l U/l

NILAI RUJUKAN < 1.10 < 32 < 31

Alkali Phosphatase GDS

73 111.1

U/L mg/dL

35 - 104 < 200

21/09/2011

Foto

: Thorax PA

Deskripsi : CTR 65% Batas kiri jantung melebihi 2/3 hemithoraks kiri, tampak apeks jantung tertanam (downward), pinggang jantung menghilang . Corakan bronkovaskuler normal Kesan : Kardiomegali, LVH, LAH

21/09/11

Irama

: sinus takikardi dengan frekuensi 120 x/menit Axis : Normal (-30oC) Gel. P : Normal PR interval : Normal QRS complex : Normal ST changes : Tidak ada T inverted : tidak ada Kesan : abnormal EKG

- Terdapat dilatasi

seluruh ruang jantung - Terdapat abnormal wall kinetic sugestif dilated cardiomyopathy - LV fungsi sistolik dan diastolic menurun - Hipertensi pulmonal ringan

Wanita, 23 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 6 bulan SMRS setelah 2 bulan melahirkan. Sesak dirasakan semakin memberat 3 hari SMRS, DOE +, PND + dan orthopnea +. Dari pemeriksaan fisik, penafasan meningkat dengan 36 x/menit dan tanda vital lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari foto rontgen didapatkan kardiomegali, LVH dan LAH. Hasil pemeriksaan EKG didapatkan sinus takikardi dengan frekuensi 120x/menit dan hasil echocardiography didapatkan dilatasi seluruh ruang jantung, terdapat abnormal wall kinetic sugestif dilated cardiomyopathy, LV fungsi sistolik dan diastolic menurun dan hipertensi pulmonal ringan

CHF NYHA class III et causa Cardiomyopathy Peripartum Dasar: - Sesak sejak 6 bulan SMRS setelah 2 bulan melahirkan - Sesak dirasakan semakin memberat 3 hari SMRS - Sesak timbul pada saat aktivitas ringan dan hilang pada saat istirahat - Sering terbangun pada malam hari karena sesak dan tidur dengan menggunakan 2 bantal - Foto Rontgen: kardiomegali, LVH, LAH - Echocardiography: terdapat dilatasi seluruh ruang jantung, abnormal wall kinetic sugestif dilated cardiomyopathy, LV fungsi sistolik dan diastolic menurun dan hipertensi pulmonal ringan

Non-medikamentosa - Tirah baring - Diit rendah garam 1300 kalori Medikamentosa - IUFD RL/24 jam - Lasix - Fargoxin

Ad vitam : Dubia ad bonam Ad fungtionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam

Tanggal 22/09/11

S Masih sesak terutama ketika tidur Nyeri dada (-)

O TD : 110/80 N : 100 x/m S : 36.2C RR : 24 x/m

Kepala Leher Jantung Demam (-) Paru Abdomen Batuk (-) Ekstremitas

dbn

CHF NYHA Pemeriksaan class III et ulang causa elektrolit cardiomyopati peripartum IUFD RL/24 j jam Hiponatremi Lasik 2 x 1 ampul Fargoxin 1 x Diit rendah garam 1300 kalori

Hasil Lab 22/09/11: Ureum: 25.7 mg/dL Kreatinin: 0.64 mg/dL Na : 134 K: 4.4 Chlor : 108

Tanggal 23/09/11

Sesak nafas TD: 100/60 mmHg CHF Nyha class Lasik 2 x 1 berkurang N : 96 x/menit III et causa ampul RR: 24 x/menit cardiomyopathy Fargoxin 1 x Sudah bisa S : 36.2C peripartum tidur dengan Captopril 2 x Kepala perbaikan klinis 62.5 mg Keluhan Leher lain Jantung dbn tidak ada Paru Abdomen Ekstremitas

Tanggal 24/09/11

S Tidak sesak lagi Sudah bisa tidur Keluhan lain tidak ada

O TD: 110/70 mmHg N : 96 x/menit RR: 20 x/menit S : 36.2C Kepala Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

CHF Nyha class Terapi III et causa dilanjutkan cardiomyopathy peripartum Pasien bisa dengan dipulangkan perbaikan klinis

dbn

Tanggal 25/09/11

S Tidak sesak lagi Keluhan lain tidak ada

O TD: 110/80 mmHg N : 92 x/menit RR: 20 x/menit S : 36.2C Kepala Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

CHF Nyha class Terapi III et causa dilanjutkan cardiomyopathy peripartum Pasien dengan dipulangkan perbaikan klinis

dbn

CARDIOMYOPATI PERIPARTUM

Kardiomiopati dilatasi yang menunjukan gejala gagal jantung yang secara sekunder disebabkan karena gangguan fungsi pompa sistolik menjelang akhir kehamilan atau beberapa bulan setelah melahirkan

1 kasus per 15000 hingga 1 kasus per 4000 kelahiran hidup

75% kasus didiagnosis dalam bulan pertama post partum.

Malnutrition

GEJALA KLINIS
Sesak saat beraktivitas (DOE) Orthopnea PND Bengkak pada kaki

KRITERIA DIAGNOSIS
Terjadi disfungsi ventricle kiri (ejection fraction <45%) Keluhan serta gejala gagal jantung terjadi antara 1 bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan pertama setelah melahirkan Tidak ada etiologi lain untuk gagal jantung yang dapat ditemukan

Non medikamentosa

Diet rendah natrium (<4 gm /hari) Pembatasan cairan (<2 L / hari). Latihan sehari-hari yang sederhana (i.e berjalan)

Medikamentosa

Digoxin Diuretics Amlodipine Hydralazine/nitrates. -Blocker

THANK YOUu.