PHS/POT/05/0810

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910 Customer Line: 500085 customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id
Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total penarikan dana investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi dan Top-up Premi Tunggal/ Top-up Kontribusi Tunggal yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PENTING.

FORMULIR PENARIKAN DANA INVESTASI POLIS (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH
Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan. Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis Nomor Polis : :

setuju untuk mengajukan penarikan dana investasi atas Produk PRUlink Non Syariah/Syariah saya di atas sebagai berikut: Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah: PRUlink investor account (PIA) Jenis Dana Investasi Non Syariah PRUlink Rupiah Equity Fund PRUlink Rupiah Managed Fund PRUlink Rupiah Fixed Income Fund PRUlink Rupiah Cash Fund PRUlink Rupiah Managed Fund plus PRUlink US Dollar Fixed Income Fund Penarikan Dana Investasi PRUlink Syariah: PRUlink Jenis Dana Investasi Syariah PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund PRUlink Syariah Rupiah Managed Fund Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp USD PRUlink syariah assurance account (PAA syariah) Nominal* Unit* PRU link

assurance account (PAA)
Nominal*

PRU link

fixed pay (PFP)
Unit*

syariah investor account (PIA syariah)

Rp PRUlink Syariah Rupiah Cash & Bond Fund * Pilih salah satu, dalam jumlah nominal atau unit. Pengajuan Penarikan Dana tidak dapat diproses apabila pilihan dituliskan pada ke-2 kolom: Nominal dan Unit. Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu) Ditransfer ke Rekening: Jumlah : Nama Pemilik Rekening** : Nomor Rekening : Nama Bank : Cabang/Unit : Kota : Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah ** Sesuai ketentuan no. 3 dan 9 yang tertera di balik halaman ini. Nomor Polis : Nomor Polis : Nomor Polis : Nomor Polis : Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :

US Dollar

Digunakan untuk Pembayaran Premi/Kontribusi*** : Periode : Periode : Periode : Periode : s/d s/d s/d s/d s/d (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)

Nomor Polis : Jumlah : Periode : *** Apabila setelah pengalihan dana masih terdapat sisa nilai tunai Penarikan Dana, maka sisa dana tersebut seluruhnya akan dialihkan pada
yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak.

Polis yang sama, dan apabila dana dialihkan ke polis

Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal/Top-up Kontribusi Tunggal****: Nomor Polis : Jumlah : **** Harap melampirkan Formulir Top-up Polis Non Syariah/Syariah. Apabila dana dialihkan ke polis yang tidak memiliki keterikatan asuransi, maka pengajuan Penarikan Dana ini ditolak.

atau bila pembayaran dana tersebut terlambat diterima. Pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun. . Segala resiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar.000 (Apabila penarikan Dana Investasi PFP dilakukan bukan dari Unit yang terbentuk dari Top-up Premi Tunggal maka Uang Pertanggungan menjadi tidak dijamin). maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pada tanggal perhitungan terdekat berikutnya setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat.000 atau USD1. 7.000. Minimum penarikan PAA Syariah : Rp1. Dalam hal dana penarikan Polis ini digunakan untuk pembayaran premi/kontribusi dan/atau top up premi tunggal/kontribusi tunggal.500.000. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penarikan.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp5. 2. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink Non Syariah/Syariah asli yang telah diisi lengkap dan jelas. 2.000. Tertanggung Tambahan 2 dan/atau Ahli Waris Polis yang ditarik ini. Tanggal Pengajuan : (tgl-bln-thn) (sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan) Tanda Tangan Pemegang Polis (______________________________________) Nama Jelas PERHATIAN: Ada kemungkinan setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah disetujui.000.Saya menyatakan bahwa saya telah membaca. Tertanggung Tambahan 1. b.000. Minimum penarikan PIA Syariah : Rp1.000.000. Formulir pengajuan sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14. hanya dapat ditujukan ke polis-polis lain atas nama Pemegang Polis. Minimum penarikan PFP : Rp500. Fotokopi buku rekening bank Pemegang Polis. Minimum penarikan PIA (Polis terbit sebelum 01/10/2007): Rp1.000. 3. Minimum penarikan PIA (Polis terbit mulai 01/10/2007): Rp1.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp12.000 atau USD250 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp12. Minimum penarikan untuk PRUlink Syariah: a. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal pembayaran. 8. 10. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1. Minimum penarikan PAA : Rp500. atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya. 4. 3.500. harap melampirkan surat pernyataan dan dokumen pendukung mengenai perbedaan penulisan nama tersebut. Tertanggung Utama. Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi/Tabarru’ dan Biaya Administrasi sehingga Polis menjadi batal/lapsed. 5.000 atau USD1. b. c. Dana penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis.000. maka secara otomatis penarikan dana akan tetap diproses dan jumlah dana yang dapat ditarik akan disesuaikan agar sisa dana setelah penarikan memenuhi ketentuan nomor 5 di atas. PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL) PRUlink NON SYARIAH/SYARIAH Persyaratan/ Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. Apabila ada perbedaan nama antara data polis dan nama pada rekening bank. maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.000 atau USD100 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp1.000 atau USD250. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku.000. 6. atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan nasabah.000.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit agar mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya. Ketentuan: 1.000. Minimum penarikan untuk PRUlink Non Syariah: a. memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink Non Syariah/Syariah yang tertera di balik formulir pengajuan ini. 9. Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total penarikan Dana Investasi PRUlink Non Syariah/Syariah lebih besar dari total Premi/Kontribusi dan Top-up Premi Tunggal/Top-up Kontribusi Tunggal yang telah dibayarkan. d. Apabila jumlah penarikan dana menyebabkan sisa Dana Investasi kurang dari jumlah minimum yang ditentukan. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang tertera pada bank.000 dan sisa Dana Investasi setelah penarikan adalah Rp5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful