PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

Jalan Perwakilan 1 Wates 55611 Kulon Progo Telp. (0274) 773010 Email : admin@kulonprogokab.go.id , website : www.kulonprogokab.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : 810/1224

TENTANG

PENERIMAAN CALON PRAJA INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI (IPDN) TAHUN AJARAN 2011/2012
Menindaklanjuti : 1. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 892.1/1245/SJ tanggal 6 April 2011 tentang Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2011/2012; 2. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 892.1/1131/SJ tanggal 4 April 2011 tentang Petunjuk Teknis Seleksi Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2011/2012; 3. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 892.1/1498/SJ tanggal 26 April 2011 tentang Pemberitahuan Ralat Persyaratan Usia. dengan ini Pemerintah Kabupaten Kulon Progo membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat untuk mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan (Diploma IV) pada Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN PENDAFTARAN 1. Warga Negara Republik Indonesia : a. Usia maksimal 21 tahun per 1 September 2011 b. Lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) tahun kelulusan 2009 dan 2010, dengan nilai minimal rata-rata ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) 7,00 yang dibuktikan dengan fotokopi ijazah/STTB yang disahkan oleh Kepala Sekolah (dua rangkap); c. Bagi pendaftar yang masih duduk di kelas XII SMA/MA pada tahun 2011 dapat mendaftarkan diri dengan menyertakan Surat Keterangan yang ditandatangani dan disyahkan Kepala Sekolah, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih duduk di kelas XII atau menggunakan surat Kepala Sekolah dan menyerahkan surat tanda kelulusan selesai ujian nasional dengan format sebagaimana Lampiran VII (asli dan fotokopi);

-1-

2. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi pelamar Pria tidak ditindik atau bekas ditindik telinganya atau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan agama/adat; 3. Tidak menggunakan kacamata/lensa kontak minus sesuai dengan unsur pemeriksaan kesehatan (Tes Kesehatan) bagi peserta seleksi penerimaan Calon Praja IPDN; 4. Tinggi badan sekurang-kurangnya 160 cm untuk pria dan 155 cm untuk wanita; 5. Mengisi Biodata Peserta Seleksi Calon Praja IPDN Tahun 2011 ditempel photo dengan format sebagaimana Lampiran I (asli dan fotokopi); 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES setempat yang masih berlaku (asli dan fotokopi); 7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) atau Puskesmas setempat (asli dan fotokopi); 8. Surat Pernyataan bersedia menaati Peraturan Kehidupan Praja yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 dengan format sebagaimana Lampiran II (asli dan fotokopi); 9. Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan Kepala Desa/Lurah setempat dengan format sebagaimana Lampiran III (asli dan fotokopi); 10. Surat Pernyataan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 yang diketahui oleh orang tua/wali dengan format sebagaimana Lampiran IV (asli dan fotokopi); 11. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan atau melanggar peraturan pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 yang diketahui oleh orang tua/wali dengan format sebagaimana Lampiran V (asli dan fotokopi); 12. Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau Daerah yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,00 dengan format sebagaimana Lampiran VI (asli dan fotokopi); 13. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dilegalisir (dua rangkap); 14. Pas photo berwarna menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 7 lembar B. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Peserta yang berminat dan memenuhi kualifikasi persyaratan dapat mendaftarkan secara langsung dengan melampirkan dokumen yang disusun sesuai urutan persyaratan pendaftaran sebagaimana tersebut pada huruf A;

-2-

2. Berkas dimasukkan ke dalam stofmap warna biru dan pada halaman muka ditulis NAMA, PENDIDIKAN, TAHUN LULUS, ALAMAT LENGKAP serta NOMOR TELEPON yang dapat dihubungi; 3. Pendaftaran dilaksanakan mulai tanggal 9 sampai 13 Mei 2011 pada jam kerja; 4. Tempat pendaftaran di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kulon Progo, Jalan Perwakilan 1 Wates Kulon Progo. C. SISTEM, TAHAPAN, MATERI, WAKTU DAN TEMPAT SELEKSI 1. Seleksi dilaksanakan dengan sistem gugur, artinya peserta dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya setelah dinyatakan lulus/memenuhi syarat pada tahapan seleksi sebelumnya; 2. Tahapan, materi, waktu dan tempat seleksi sebagai berikut : No. 1 2 Tahapan Pelayanan Informasi Pendaftaran Penerimaan Berkas Pendaftaran & Seleksi Administrasi Tes Psikologi Materi Syarat dan tata cara pendaftaran serta mekanisme seleksi Fisik dan dokumen persyaratan pendaftaran Waktu 2 s.d 7 Mei 2011 9 s.d. 13 Mei 2011 Tempat BKD Kulon Progo BKD Kulon Progo

Psikologi

31 Mei s.d. 1 Juni 2011 4 s.d. 6 Juli 2011 16 Juli 2011

4 5

Tes Kesehatan dan Kesamaptaan Tes Akademik

Penentuan Akhir (Pantukhir)

Kesehatan dan Kesamaptaan Pancasila, UUD 1945, Pengetahuan Umum (Sejarah, Kebijakan Pemerintah, otonomi Daerah, Hukum, Pengetahuan Dalam dan Luar Negeri), Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris dan Matematika Cek final administrasi, kesehatan, kesamaptaan dan wawancara

BKD Propinsi DIY Yogyakarta Yogyakarta

9 s.d. 11 September 2011

Kampus IPDN Jatinangor Sumedang Jawa Barat

-3-

D. LAIN-LAIN 1. Seluruh proses penerimaan Calon Praja IPDN mulai dari proses pendaftaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan kelulusan bebas dari praktik korupsi, kolusi dan nepotisme; 2. Biaya setiap tahapan seleksi (Tes Psikologi, Tes Kesehatan dan Kesamaptaan) dibebankan kepada peserta. 3. Bagi yang memenuhi syarat administratif akan diumumkan melalui papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah dan pada situs resmi BKD Kabupaten Kulon Progo (www.bkd.kulonprogokab.go.id). 4. Bagi peserta seleksi yang pada tahun 2011 masih berada di kelas XII SMA/MA dan di kemudian hari ternyata yang bersangkutan dinyatakan tidak lulus SMA/MA dan/atau nilai rata-rata STTB SMA/MA tidak memenuhi syarat nilai 7,00 maka dinyatakan gugur walaupun yang bersangkutan telah dinyatakan lulus seleksi sebagai Calon Praja IPDN; 5. Bagi pelamar yang terbukti melakukan pemalsuan dokumen lamaran dan atau memberikan keterangan PALSU dinyatakan GUGUR; 6. Keputusan Panitia Penerimaan Calon Praja IPDN adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 7. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Call Center BKD 0274-7812823 ; 0274 773017 8. Pengumuman Penerimaan Calon Praja IPDN ini dapat diakses pada situs resmi BKD Kabupaten Kulon Progo (www.bkd.kulonprogokab.go.id). Wates, 28 April 2011 A.n. BUPATI KULON PROGO SEKRETARIS DAERAH, ttd BUDI WIBOWO, S.H., M.M. Pembina Utama Madya; IV/d NIP. 19610127 198503 1 006

-4-

Lampiran I Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

Pas photo Berwarna 3X4

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN 2011 No Tes : ...

I. ASAL DAERAH a. Propinsi b. Kabupaten/Kota II. IDENTITAS PESERTA a. Nama Lengkap b. Tempat/Tgl. Lahir c. Jenis Kelamin d. Agama e. Tinggi Badan f. Alamat Domisili III. PENDIDIKAN a. Jenis sekolah b. Nama Sekolah - Tahun Lulus - Ranking - Nilai rata-rata STTB/Ijazah c. Jurusan IV. ORANG TUA a. Nama Ayah Pekerjaan b. Nama Ibu Pekerjaan c. Alamat Orang Tua

: .. : ................ : : : : : : : : : : : .. .. .. .. .. .. ( SMA / MA) ......................................................................... ..... .. ....................

: ..

: : : : :

.. ......................................................................... .. .......................................................................... ........................................................................

, .. 2011 Calon Praja IPDN

-5-

Lampiran II Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain :

1. 2. 3. 4.

Melakukan Tindakan Kriminal; Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba; Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan Melakukan Tindakan Asusila

Berdampak hukum atau tidak, akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa menuntut dimuka pengadilan maupun melalui PTUN. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun. ..................., .................2011 Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,00

(.........................................) Mengetahui, Ketua RT...............,

Materai Rp. 6.000,00

Orang Tua/Wali,
Materai Rp. 6.000,00

(...................................)

(................................)

-6-

-7-

Lampiran III Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon : : : : : : : :

Menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Orang Tua/Wali,

. , 2011 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,00

.. Mengetahui,

..

Kepala Desa/ Lurah .

..

-8-

Lampiran IV Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tgl lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat No Telepon Menyatakan (IPDN). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. bahwa saya : : : : : : : sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti :

pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri

Mengetahui, Orang Tua/Wali,

. , 2011 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,00

..

..

-9-

Lampiran VI Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tgl Lahir No. ............ Jenis ............ Agama Alamat
No ............

: .. : .. KTP : ............................................................................ Kelamin : ............................................................................. : .. : ..

Telepon : .....................................................................................

..... .....

..... .....

Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Orang tua/Wali,

. , 2011 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

..

..

- 10 -

Lampiran V Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat/ Tgl Lahir No. ............ Jenis ............ Agama Alamat
No ............

: .. : .. KTP : ............................................................................ Kelamin : ............................................................................. : .. : ..

Telepon : .....................................................................................

..... .....

..... .....

Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan

- 11 -

diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Orang tua/Wali,

. , 2011 Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

..

..

- 12 -

Lampiran VII Pengumuman Bupati Kulon Progo Nomor : 810/1224 Tanggal : 28 April 2011

SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP. Jabatan :

: .. : .. : ..

..... ..... .....

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Nomor Induk Siswa Tempat/ Tgl lahir Agama Alamat : .. : .. : .. : .. : ..
..... ..... ..... ..... .....

Adalah

benar-benar

siswa

kelas

XII

pada

SMA

MA

*)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. , . Yang menyatakan,

..

*) Coret yang tidak sesuai

- 13 -

- 14 -