Anda di halaman 1dari 33

Laporan Kasus Grave Disease

Presentator: Abdul Ghaffar Hamzah (070100220) Dedi Irwansyah Hsb (070100365) Rini Maimunah Nasution (070100357) Indah Triana Sari Pohan (070100359) Afif Muhadi Azhari Hsb (070100029)

Depertemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran RSU H ADAM MALIK MEDAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2011

Suatu penyakit autoimun yang biasanya ditandai oleh produksi autoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar

tiroid.

Autoimun Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Wanita : Pria = 5:1 Tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.

menurut the American Thyroid Association

0. Tidak ada gejala dan tanda 1. Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction,stare,lid lag) 2. Perubahan jaringan lunak orbita 3. Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer) 4. Keterlibatan otot-otot ekstra ocular 5. Perubahan pada kornea (keratitis) 6. Kebutaan (kerusakan nervus opticus)

Walaupun mekanisme autoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom penyakit Graves, namun penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme. Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves, yaitu : Obat anti tiroid, Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif. Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya.

BAB 3 LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT Tanggal masuk 06/11/2011 Jam 14.05 WIB Co-Ass I : Co-Ass II : Co-Ass III : Co-Ass IV : Co-Ass V : Dokter Ruangan : 1.dr. Fiky Stase COW dr. Ira dr. Sumi Dokter Kepala Ruangan 1. dr. Mutia Sayuti, Sp. PD 2. dr.

ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Suku Agama Alamat : : : : : : : : Lusi Hutagalung 35 tahun Perempuan Menikah Ibu Rumah Tangga Batak Kristen

ANAMNESE PENYAKIT Keluhan utama Telaah : : Jantung berdebar-debar Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Jantung berdebar-debar baik pada saat istirahat maupun saat aktifitas. Nyeri kepala (+) kepala terasa tegang dan berdenyut. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 minggu dan memberat dalam 3 hari ini, nyeri berupa panas dan menghisap. Mual (+), muntah (+) frek >5x/hari, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat penurunan berat badan (+) 15 kg dalam 1 tahun terakhir, nafsu makan (+) bertambah. Riwayat banyak keringat (+), riwayat menyukai udara dingin (+). Benjolan pada leher dirasakan sejak 3 tahun ini, nyeri (-) awalnya kecil dan semakin lama semakin membesar. BAK dan BAB (+) normal. Sesak nafas (+) dirasakan terus menerus dan tidak berhubungan dengan aktifitas maupun cuaca.

RPT

: -

ANAMNESE ORGAN Jantung Sesak nafas :+ Edema : Palpitasi : Asma, bronkitis : Lain lain Penurunan BB : + Keluhan defekasi : Mual : + b.a.k tersendat : keadaan urin lain lain Keterbatasan gerak : Lain lain Gugup : Perubahan suara : Lain- lain Hoyong : Perdarahan : Purpura : Lain lain Sirkulasi Perifer Claudicatio intermitten : Lain lain :-

Angina pektoris : Saluran Pernafasan Batuk batuk : Dahak Saluran Perncernaan Nafsu makan : : + bertambah

Keluhan menelan : Keluhan perut Saluran Urogenital Sakit b.a.k :+ :-

Mengandung batu : Haid Sendi dan Tulang Sakit pinggang : Kel. Persendian :Endokrin Haus/ polidipsi : Poliuri : Polifagi : Syaraf pusat Darah dan Pembuluh darah Sakit kepala : + Pucat : Petechiae : :-

ANAMNESE FAMILI : Tidak djiumpai adanya riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK STATUS PRESENS : Keadaan umum Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 112 x/I, reg, t/v cukup Pernafasan : 40 x/i Temperatur : 37,3 0 C Anemia (-), ikterus (-), Dispnu (+), sianosis (-), oedem (-), Purpura (-), turgor kulit : baik Keadaan gizi: RBW = BB x 100 %
TB = 155 cm BB = 50 kg

Keadaan penyakit Pancaran wajah : biasa Sikap paksa : (-) Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/-

TB 100 RBW = 50 x 100 % = 90,90 % 155 - 100

KEPALA Mata :konjungtiva palpebra pucat (-),ikterus (-),pupil:isokor,ukuran 3 mm Refleks cahaya direk (+) / indirek (+), kesan simetris, exophtalmus +/+. Lain lain: Telinga Hidung Mulut Lidah : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Gigi geligi : dalam batas normal Tonsil/ Faring : dalam batas normal

LEHER Struma membesar diffuse, konsistensi kenyal Pembesaran kelenjar limfe (-), lokasi : - jumlah : -, konsistensi : -, mobilitas : -, nyeri tekan (-) Posisi trakea : Trakea di medial, TVJ : R -2 cm H2O, pembesaran KGB (-) Kaku kuduk (-), lain lain : -

TORAK DEPAN Inspeksi Bentuk Pergerakan Palpasi Nyeri tekan Fremitus suara Iktus Perkusi Paru Batas paru- hati R/A Peranjakan : ICR V/VI : 1 cm :: SF kanan = kiri, kesan normal :: Simetris fusiformis : reguler

Jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung Batas kanan jantung Auskultasi Paru Suara pernafasan Suara tambahan : Vesikuler :: ICR III sinistra : ICR V 1cm medial LMCS : LSD

Jantung M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>A1, desah sistolik (-), tingkat : Desah diastolis (-), lain lain : HR : 112 x/menit, reg, intensitas : cukup

TORAKS BELAKANG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris fusiformis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan :-

ABDOMEN Inspeksi Bentuk Gerakan lambung/ usus Vena kolateral Caput medusa : simetris :::-

Palpasi Dinding abdomen : soepel, nyeri tekan (-).

HATI Pembesaran Permukaan Pinggir Nyeri tekan ::::-

LIMPA Pembesaran : -, Schuffner (-), Haeckett (-)

GINJAL Ballotement : (-), kiri/ kanan, lain lain : -

UTERUS/OVARIUM : tidak dilakukan pemeriksaan

TUMOR

:-

Perkusi Pekak hati Pekak beralih

: Timpani ::-

Auskultasi Peristaltik usus : (+) normal

PINGGANG Nyeri ketok sudut kosto vertebra (-)

INGUINAL

: tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT): Perineum Spincter ani Lumen Mukosa : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS Deformitas sendi Lokasi Jari tabuh Tremor ujung jari ::::Odem :

ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri dbn dbn dbn + + + kanan dbn dbn dbn + + + -

A. Femoralis : A.Tibialis posterior : A.Dorsalis pedis: Refleks KPR : Refleks APR : Refleks Fisiologis : Refleks Patologis :

Telapak tangan sembab : Sianosis Eritema Palmaris Lain lain :::-

Wayne Index 28 (> 20: hipertiroid) Index New Castle 63 (40-80: hipertiroid)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN Darah Hb : 12,5 g% Leukosit : 7,2 x 10 3/mm3 LED :Eritrosit :4,92 x 10 6/mm3 Ht Hitung jenis : 40,2 % : E/B/N/L/M (%) -/-/67%,26%/ 7% Sedimen Eritrosit : Leukosit : Silinder : Epitel : Kristal : Telur cacing: Askaris : tdp Ankilos : tdp T. Trichura: tdp Kremi : tdp Kemih Warna : kuning Reduksi: Protein : Bilirubin : Urobilinogen : + Tinja Warna : tdp Konsistensi: tdp Eritrosit : tdp Leukosit : tdp Amuba/kista: tdp

RESUME ANAMNESE K.U Telaah : Jantung berdebar-debar : Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Jantung berdebar-debar baik pada saat istirahat maupun saat aktifitas. Nyeri kepala (+) kepala terasa tegang dan berdenyut. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 minggu dan memberat dalam 3 hari ini, nyeri berupa panas dan menghisap. Mual (+), muntah (+) frek >5x/hari, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat penurunan berat badan (+) 15 kg dalam 1 tahun terakhir, nafsu makan (+) bertambah. Riwayat banyak keringat (+), riwayat menyukai udara dingin (+). Benjolan pada leher dirasakan sejak 3 tahun ini, nyeri (-) awalnya kecil dan semakin lama semakin membesar. BAK dan BAB (+) normal. Sesak nafas (+) dirasakan terus menerus dan tidak berhubungan dengan aktifitas maupun cuaca.

STATUS PRESENS

Keadaan Umum : sedang Keadaan Penyakit : sedang Keadaan Gizi : normal

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Sensorium : kompos mentis Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 112 x/I, reg, t/v cukup Pernafasan : 40 x/i Temperatur : 37,3
0

Keadaan penyakit Pancaran wajah : biasa Sikap paksa : Refleks fisiologis : + Refleks patologis : C Anemia (-), ikterus (-), Dispnu (+), sianosis (-), oedem (-), Purpura (-), turgor kulit : baik

Kepala Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), ikterus (-), pupil: isokor, ukuran 3mm Refleks cahaya direk (+) / indirek (+), kesan simetris, exophtalmus (+) Telinga/ Hidung/ Mulut : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal, TVJ R -2 cm H20

Torak depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris fusiformis SF kanan = kiri Sonor SP: Vesikuler ST: -

Torak belakang Simetris fusiformis SF kanan = kiri Sonor vesikuler

Abdomen : Simetris H/L/R : tidak teraba

Pinggang : tapping pain (-) Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan Genitalia luar : tidak dilakukan pemeriksaan

Laboratorium Rutin

Hb

: 12,5 g%

Leukosit : 7,2 x 10 3/mm3 LED Eritrosit Ht Hitung jenis ::4,92 x 10 6/mm3 : 40 % : E/B/N/L/M/(%) -/-/67%,26%/7%

Kemih Warna : kuning jernih Reduksi: Protein : Bilirubin : Urobilinogen : +

Tinja : tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosa banding

Struma diffuse toksik Struma diffuse non toksik

-Dyspepsia type like ulcer -Dyspepsia type dismotility -Dyspepsia type non spesifik

Diagnosa sementara Penatalaksanaan

Struma diffuse toksik (Grave Disease) + Dyspepsia type like ulcer

Aktivitas : Bed rest Diet : Diet MB Tindakan supportif : 02 2-4 l/i Kateter terpasang Medikamentosa: IVFD RL 20 gtt/I Inj. Metoclopramide 1 amp/8jam/IV Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam/IV Antasida 3xCI syr ac Propanolol 3x10 mg PTU 3x100 mg

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjut 1. U/D/F Rutin 2. AGDA & Elektrolit 3. T3/T4/TSH 4. RFT & LFT 5. USG kelenjar tiroid 6. Biopsi tiroid 7. Foto Thorax PA 8. EKG 9. konsul divisi endokrin metabolik 10. Konsul divisi gastroenterohepatologi

Tanggal 07/11/11 s/d 10/11/11

S Jantung berdebardebar, gelisah, demam

O Sens : CM TD:130-150/80-90 HR: 96 116 x/i RR :28 32 x/i T : 37,5 - 38,7 C PD : Mata : anemis (-), ikterik (-) Leher : Struma diffuse, kenyal,

A Struma diffuse toksik (Grave disease) Dyspepsia type ulcer like + Therapy -Tirah Baring - O2 2 - 4 l/i -Diet MB - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Metoclopramid e 1 amp/8jam Inj.

P Diagnostic - U/D/F Rutin - LFT lengkap - RFT - Elektrolit, AGDA - KGD Ad Random - T3, T4, TSH - EKG - Foto thoraks PA - USG kelenjar tiroid - Biopsi Tiroid

membesar konsistensi bulat,

Ranitidin

1 amp/12 jam - Antasida syr 3 x C1 ac - Propanolol tab 3 x 10 mg - PTU 100 mg tab 3 x

Pembesaran

KGB (-), TVJ R - 2 cm H2O Thorax : SP : vesikuler ST : Abdomen: Inspeksi:

Inj.

Novalgin

keringat banyak (+), Palpasi: nyeri tekan ulu hati. Ektremitas: banyak (+). keringat

1 amp drip.

Hasil Lengkap (06/10/11): Hb: 12,5 gr/dl

Darah

WBC: 7200/mm3