BAB I PENDAHULUAN

Pada setiap pembedahan diperlukan upaya untuk menghilangkan nyeri. Keadaam itu disebut anestesia. Dalam upaya menghilangkan rasa nyeri, rasa takut juga perlu dihilangkan untuk mencptakan kondisi optimal. Kondisi optimal ini mencakup tiga unsur dasar yakni menghilangkan nyeri (anestesia), menghilnagkan kesadaran (hipnotik), dan relaksasi otot.1 Untuk itu diperlukan cara memilih obat yang rasional dan teknik anestesia yang paling aman untuk penderita. Setiap waktu harus ada keseimbangan diantara ketiga unsur tersebut: setiap unsur dapat ditambah, dikurangi, atau dihentikan, sesuai dengan tahap pembedahan dan kebutuhan penderita.1 Untuk mencapai tujuan tersebut pada tiap pemberian anestesia, ada beberapa syarat dasar yang harus dipenuhi, yaitu mengetahui penyakit penderita, mengetahui obat yang kan digunakan, mengetahui syarat dan masalah yang terjadi pada pembedahan, dan memahami teknik anestesia yang dipilih.1 Dalam praktek anestesia dikenal ada tiga jenis anestesia-analgesi yang diberikan pada pasien yang akan menjalani pembedahan, yaitu : 1. Anestesia Umum 2. Anestesia lokal 3. Anestesia regional Anestesia intravena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah masuk ke dalam pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju ke target organ masing-masing dan akhirnya di ekskresikan, sesuai dengan farmakokinetiknya masing-masing.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anestesia Umum Intravena Anestesia intrvena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot.2,3,4 2.2 Farmakologi Umum dari Anestesia Intravena 2.2.1 Farmakokinetik Farmakokinetik merupakan studi tentang hubungan antara dosis obat, konsentrasi obat dalam jaringan. Dalam kalimat yang sederhana farmakokinetik bisa diartikan sebagai bagaimana tubuh bereaksi terhadap obat. Farmakokinetik terdiri dari empat parameter : absorbsi, distribusi, biotransformasi, dan ekskresi.5 A. Absorbsi Terdapat banyak tempat terjadi absorbsi obat : oral, sublingual, rectal, inhalasi, transdermal, subkutan, intramuskuler, dan intrvena. Absorbsi diartikan sebagai proses dimana obat meninggalkan tempat masuknya dan menuju ke aliran darah, hal ini dipengaruhi oleh karakter fisik dari obat (kelarutan, pKa, dan konsentrasi) dan tempat dimana terjadi absorbsi (sirkulasi, pH, dan area permukaan).5 Administrasi obat secara oral mudah dilakukan, ekonomis, dan relatif toleran terhadap kesalahan dosis. Tetapi administrasi secara oral tergantung pada kerjasama dari pasien, obat akan melalui metabolisme hepar, dan terpengaruhi oleh pH lambung, enzim, motilitas, makanan dan obat lain.5 Administrasi obat secara transdermal mempunyai keuntungan dalam absorbsi obat yang lama dan kontinu dengan dosis obat yang minimal. Lapisan korneum berfungsi sebagai barrier untuk semua partikel obat khususnya yang kecil dan larut dalam lemak (misalnya : clonidine, nitorglycerin, scopolamine).5 Injeksi parenteral terdiri dari subkutaneus, intramuskuler, dan intravena. Absorbsi pada suntikan subkutan dan intrmuskuler tergantung pada difusi dari

tempat injeksi ke sirkulasi. Tingkat difusi tergantung dari aliran darah menuju area penyuntikan dan pembawa dari obat (solusion diabsorbsi lebih cepat dari suspensi). Preparat yang menimbulkan iritasi bisa menyebabkan terjadinya nyeri dan nekrosis dari jaringan. Injeksi intravena mempersingkat proses dari absorbsi, karena obat langsung ditempatkan dalam aliran darah.5 B. Distribusi Distribusi memegang peranan penting dari farmakologi klinik karena merupakan determinan utama dari konsentrasi obat pada end-organ. Distribusi obat tergantung dari perfusi organ, kemampuan ikat dari protein, dan kelarutan dalam lemak.5 Setelah diabsorbsi, obat didistribusikan oleh aliran darah menuju seluruh tubuh. Organ yang memiliki perfusi yang tinggi mendapat obat dalam jumlah yang banyak dibandingkan dengan organ yang memiliki perfusi yang rendah (otot, lemak, dan tempat yang sedikit terdapat pembuluh darah).5 Selama obat terikat pada plasma protein, maka obat tersebut tidak dapat diambil oleh organ. Albumin biasanya mengikat obat yang bersifat asam (misal : barbiturat). Kelainan pada ginjal, hepar, penyakit jantung kongestif, dan keganasan menurunkan kadar albumin.5 C. Biotransformasi Biotransformasi adalah perubahan dari substansi akibat proses metabolik. Hepar merupakan organ utama tempat terjadinya biotransformasi.. Produk akhir dari biotransformasi biasanya tidak aktif dan larut dalam air, sehinga dapa dikeluarkan melalui ginjal.5 Biotransformasi metabolik dapat dibagi menjadi reaksi fase I dan fase II. Reaksi fase I mengubah obat menjadi beberapa metabolit polar melalui proses oksidasi, reduksi, atau hidrolisis. Reaksi fase II menggabungkan obat atau metabolit dengan substrat endogen (misalnya : asam glukoronat) untuk membentuk produk yang berpolarisasi tinggi yang dapat dieliminasi melalui urine.5

D. Ekskresi Ginjal merupakan organ untuk ekskresi dari obat-obatan. Obat yang tidak terikat protein bebas melewati dari plasma kedalam glomerulus. Fraksi dari obat yang tidak terionisasi di reabsorbsi dalam tubulus renalis, dan bagian yang terionisasi akan dikeluarkan oleh tubuh melalui urine. Perubahan dari pH urine dapat mempengaruhi eksresi renal. Ginjal juga dapat secara aktif mensekresi suatu obat.5 2.2.2 Farmakodinamik Farmakodinamik merupakan studi tentang efek terapeutik dan efek toksik terhadap sistem organ akibat obat (bagaimana obat mempengaruhi tubuh). Efek tersebut tergantung dari efikasi, potensi, dan ratio terapeutik.5 Median effective dose (ED50) adalah dosis yang dibutuhkan untuk memberikan efek pada 50% dari populasi. Perlu dicatat bahwa ED50 bukan merupakan dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan setengah dari efek maksimal. Median lethal dose (LD50) adalah dosis yang menyebabkan kematian pada 50% populasi yang terpapar oleh dosis obat tersebut. Indeks terapeutik adalah ratio dari ED50 dan LD50 (ED50 : LD50).5 Reseptor obat merupakan makromolekul biasanya berupa protein yang tertanam ke dalam membran sel- yang berinteraksi dengan obat sehingga terjadi perubahan karakteristik intraseluler. Mekanisme kerja dari beberapa obat tergantung dari interaksi dengan reseptor. Substansi endogen seperti hormon ata substansi eksogen (obat) secara langsung merubah fungsi sel dengan cara berikatan dengan reseptor dinamakan agonis. Antagonis juga berikatan dengan reseptor namun tidak menyebabkan efek langsung terhadap sel.5 2.3 Obat-obatan Anestesia Intravena Kelompok obat anestesi intravena dapat dibagi menjadi kelompok : Opioid (dikenal sebagai narkotik), non-opioid dan relaksasi otot.4

2.3.1 Opiod Obat anestesi golongan opioid atau dikenal sebagai narkotik. Biasanya digunakan sebagai analgesia atau penghilang nyeri. Kelompok obat ini dalam dosis yang tinggi dapat mengurangi kecemasan dan menyebabkan penurunan kesadaran. Efek yang dihasilkan dari pemakaian obat golongan opioid adalah analgesia, sedasi, dan depresi respirasi. Efek ini juga berhubungan erat dengan besarnya dosis, yang berarti semakin banyak konsentrasi obat yang diberikan, semakin besar pula efek yang didapatkan. Namun dosis harus tetap di batasi sesuai kebutuhan untuk tetap menjaga pasien tidak mengalami efek yang berlebihan.4 Keuntungan dari pemakaian obat golongan opioid dalam anestesi adalah obat golongan opioid tidak secara langsung memberikan efek depresi pada fungsi jantung. Dengan demikian, obat golongan opioid sangat berguna untuk anestesi pada pasien dengan kelainan jantung.4 Efek samping dari obat golongan opioid adalah mual dan muntah, kekakuan dinding dada, seizure dan supresi dari motilitas gastrointestinal. Pada pasien dengan hipovolemia, narkotik dapat memberikan manfaat dengan menimbulkan efek vasodilatasi (pada penggunaan morfin). Narkotik juga dapat menyebabkan bradikardi melalui stimulasi vagal secara langsung. Pada pasien yang normal, bradikardi ini tidak berefek menurunkan tekanan darah karena terjadi peningkatan stroke volume dari jantung..4 Mekanisme kerja dari opioid adalah interaksi dengan reseptor opioid dalam otak (amygdala) dan medula spinalis. Beberapa tipe reseptor yang berbeda sudah dapat diidentifikasi. Reseptor Mu melayani efek analgesia, depresi respirasi, euphoria dan ketergantungan fisik. Reseptor Kappa melayani efek analgesia pada level medula spinalis, sedasi dan miosis. Reseptor yang lain bertanggung jawab untuk efek minor dan efek negatif dari opioid.4 Contoh dari kelompok obat ini adalah morfin, meperidine (demerol), fentanyl (efk 1000 kali lebih kuat dari petidin), sufentanil, alfentanil dan remifentanil. Kesemuanya ini berbeda dalam potensi, durasi kerja.4

Efek dari opioid dapat dilawan dengan menggunakan opioid antagonis, yang bersaing pada reseptor yang sama dan memblok menggunakan efek yang dihasilkannya. Contoh Naloxone (Narcan).4 1

A. Farmakokinetik 1. Absorbsi Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anakanak (15-20g/kg) dan dewasa (200-800 g).5 2. Distribusi Waktu paruh distribusi semua opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dari morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga lebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus karena memiliki kelarutan dalam lemak yang tinggi.5 Tabel 2. Karakter fisik dari Opioid yang Menentukan Distribusinya5

3. Metabolisme Kebanyakan opioid tergantung biotransformasinya di hepar, kecuali remifentanil. Produk akhir fentanil, sufentanil dan alfentanil tidak aktif. Pasien dengan defisiensi pseudokolinesterase memiliki respon yang normal terhadap remifentanil. 5 4. Ekskresi Produk akhir biotransformasi morfin dan meperidin dieliminasi oleh ginjal dengan kurang dari 10% melalui ekskresi bilier. Karena 5-10% morfin diekskresi tanpa perubahan lewat urin, kegagalan ginjal memperpanjang durasi kerjanya. Akumulasi metabolit morfin pada pasien dengan gagal

ginjal dehubungkan dengan adanya narkosis dan depresi ventilatori yang bertahan sampai beberapa hari. Metabolit dari remifentanil dieliminasi melalui urine dan hepar. Metabolit remifentanil yang dikeluarkan melalui urine sangat kecil efek opioidnya. Pada penderita dengan kelainan pada liver tidak mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil. 5

B. Efek Pada Sistem Organ 1. Kardiovaskuler Secara umum, opioid mempengaruhi kardiovaskuler dengan menurunkan respon simpatis melalui pusat vasomotor di medula dan meningkatkan respon parasimpatis melalui jalur vagal.6 Meperidin cenderung meningkatkan denyut jantung, dosis tinggi dari morfin, fentanil, sufentanil, remifentanil dan alfentanil dapat menyebabkan bradikardi. Opioid tidak menekan kontraktilitas jantung kecuali meperidin, karena struktur meperidine yang mirip dengan atropin.6 Meperidine dan morfin dapat menyebabkan terjadinya pelepasan histamine dan menyebabkan terjadinya vasodilatasi 5 2. Respirasi Opioid menekan ventilasi terutama laju respirasi. PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 berkurang, sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan. Efek ini dipengaruhi oleh pusat respirasi di batang otak. Opioid (terutama fentanil, sufentanil dan alfentanil) dapat menimbulkan rigiditas dinding dada cukup berat sehingga mencegah ventilasi adekuat.5 3. Otak Efek opioid terhadap perfusi otak dan tekanan intrakranial bervariasi. Secara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen otak, CBF dan tekanan intrakranial namun jauh lebih minimal dibandingkan barbiturat atau benzodiazepin. Stimulasi terhadap pemicu kemoreseptor pad tingkat

medula menyebabkan terjadinya mual dan muntah, hal ini berhubungan dengan pemberian opioid yang berulang 5 4. Gastrointestinal Opioid memperlambat waktu pengosongan dengan mengurangi peristaltik. Kolik biliaris dapat terjadi akibat kontraksi sfingter Oddi.5,6 5. Endokrin Opioid dapat memblok pelepasan hormon-hormon (seperti katekolamin, ADH dan kortisol) secara lebih komplit daripada anestesi volatil. 5 C. Interaksi Obat Kombinasi opioid dengan inhibitor monoamin oksidase dapat menyebabkan henti nafas, hipertensi atau hipotensi, koma dan hiperpireksia. Barbiturat, benzodiazepin dan depresan sistem saraf pusat lainya dapat bersifat sinergis terhadap efek kardiovaskuler, respiratori dan efek sedasi opioid. Biotransformasi dari alfenatnil dapat terganggu pada pasien dengan pemebrian eritromicin selama 7 hari sehingga menyebabkan terjadinya sedasi yang berkepanjangan dan depresi pernapasan. 5 2.3.2 Non Opioid Agent Agen kelompok ini dapat dibagi menjadi barbiturat, benzodiazepine dan obat lainnya seperti etomidate, ketamine, propofol, dll. 2.3.2.1 Barbiturat (Thiopental) Berupa bubuk berwarna putih kekuningan, bersifat higroskopos, asanya pashit, berbau seperti bawang putih. Thiopental dikemas dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. sebelum digunakan dilarutkan dalam akuabides sampai kepekatan 2,5 % (1 ml = 25 mg).2 Thiopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/KgBB dan disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10-11, sehingga suntikan keluar vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke arteri dan menyebabkan

vasokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. Kalau hal ini terjadi dianjurkan memberikan suntikan infiltrasi lidokain.7 Barbiturate merupakan derivat dari barbituric acid.

<--> keto-enol tautomerism of barbituric acid, devoid of hypnotic activity

tiopenthal 5 A. Mekanisme Kerja Barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinaptik kompleks dari saraf dan pusat regulasi, yang terletak di batang otak yang mengontrol beberapa fungsi vital, termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf daripada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmiter eksitator (seperti asetilkolin) dan meningkatkan transmisi neurotransmiter inhibitor (seperti asam -aminobutirik (GABA)). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmiter (presinaptik) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinaptik).5

10

B. Farmakokinetik 1. Absorbsi Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak-anak. Pengecualian pada thiopental rektal atau methoheksital untuk induksi pada anak-anak dan phenobarbital atau secobarbital intramuskuler untuk premedikasi pada semua kelompok umur. 5 2. Distribusi Durasi kerja dari barbiturat dengan kelarutan lemak tinggi (thiopental, thiamylal dan methoheksital) tergantung dari redistribusi, dan bukan dari metabolisme atau eliminasinya. Jika kompartmen sentral terkontraksi (shok hipovolemik) atau serum albumin rendah (kelainan di hepar) atau jika fraksi nonionisasi meningkat (asidosis) maka konsentrasi di otak dan hati akan meningkat. 5 Thiopental di dalam darah 70 % terikat albumin, sisanya 30 % dalam bentuk bebas, sehingga pada pasien dengan albumin rendah dosis harus dikurangi. 7 Pasien akan kehilangan kesadaran dalam 30 detik dan tersadar dalam 20 menit. Dosis induksi tergantung berat badan dan umur. Induksi yang lebih rendah pada pasien tua mencerminkan level plasma yang lebih tinggi akibat redistribusi yang lebih lambat. Berlawanan dengan paruh waktu distribusi awal thiopental yang cepat yang hanya beberapa menit, paruh waktu eliminasi thiopental berkisar antara 3-12 jam. 5 3. Metabolisme Biotransformasi dari barbiturat melibatkan oksidasi hepatik sampai metabolit larut air yang inaktif. Karena ekstraksi hati yang lebih besar, methohexital dibersihkan di hati 3-4 kali lebih cepat daripada thiopental atau thiamylal. Walaupun redistribusi yang berperan terhadap pulihnya setelah dosis tunggal dari barbiturat larut lemak ini, penyembuhan fungsi

11

psikomotor terjadi lebih cepat setelah penggunaan methohexital karena peningkatan metabolisme. 5 4. Ekskresi Ikatan dengan protein tinggi mengurangi filtrasi glomeruler dari barbiturat, sedangkan untuk kelarutan lemak yang tinggi cenderung meningkatkan reabsorbsi tubulus ginjal. Kecuali pada obat yang ikatan kurang dengan protein dan kurang larut lemak seperti phenobarbital, ekskresi ginjal terbatas pada produk akhir yang larut air dari biotransformasi hepatik. Methohexital diekskresi lewat feses.5

C. Efek pada Sistem Organ 1. Kardiovaskuler Efek yang segera timbul setelah pemberian thiopental adalah penurunan tekanan darah yang sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma dan peningkatan denyut jantung. Depresi pusat vasomotor medular menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer yang meningkatkan jumlah darah di perifer dan penurunan venous return ke atrium kanan. Takikardi mungkin disebabkan karena efek vagolitik sentral. Cardiac output dipertahankan dengan meningkatkan miokardial dari denyut jantung dan meningkatkan baroreseptor. kontraktilitas kompensasi refleks

Simpatis yang menyebabkan

vasokonstriksi tahanan

pembuluh darah dapat meningkatkan tahanan vaskuler perifer. Namun, jika respon baroreseptor tidak adekuat (seperti hipovolumia, gagal jantung kongestif, blokade -adrenergik), cardiac output dan tekanan darah arteri dapat turun secara drastis akibat jumlah darah perifer tidak terkompensasi dan depresi miokardial langsung tidak tertutupi. Efek kardiovaskuler barbiturat tergantung dari status volume, tonus otonom dasar, dan penyakit kardiovaskuler yang ada. Injeksi yang pelan-pelan dan hidrasi preoperatif yang adekuat mengurangi perubahan tersebut pada sebagian besar pasien. 5 2. Respirasi

12

Depresi terhadap pusat ventilasi di medula menurunkan respon ventilasi sehingga terjadi hiperkapnia dan hipoksia. Sedasi dari barbiturat dapat menyebabkan obstruksi saluran napas bagian atas. Bronkospasme dapat terjadi pada pasien yang diinduksi dengan thiopental mungkin akibat stimulasi dari saraf kolinergik (yang dapat dicegah dengan pemberian atropin), pelepasan histamin, atau efek langsung terhadap stimulasi oto polos.5 3. Otak Barbiturat menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah di otak, menyebabkan penurunan aliran darah otak (CBF) dan tekanan intrakranial. Perubahan dari aktivitas otak dan kebutuhan oksigen dapat terlihat pada perubahan dari EEG. Barbiturat tidak mnyebabkan relaksasi dari otot. Dosis kcil dari thiopental (50-100 mg intravena) dengan cepat dapat mengontrol kejang tipe grand mall.5 4. Ginjal Barbiturat 5. Hepar Aliran darah hepar menurun.5 6. Imunologis Reaksi alegi anafilaktik jarang terjadi. Thiobarbiturat yang mengandung sulfur mencetuskan pelepasan histamin in vitro sedangkan oxybarbiturat tidak. Sehingga methohexital lebih sering digunakan pada pasien asma atau atopik daripada thiopental atau thiamylal. 5 mengurangi aliran darah ginjal dan filtrasi dari glomerulus.sebagai akibat dari penurunan tekanan darah.5

D. Interaksi Obat Media kontras, sulfonamid dan obat lain yang menempati tempat ikatan protein yang sama seperti thiopental akan meningkatkan jumlah obat bebas dan meningkatkan efek terhadap sistem organ. Etanol, opioid, antihistamin, dan depresan sistem saraf pusat lainnya meningkatkan efek sedasi barbiturat.5

13

E. Induksi pada Anestesia Umum Thiopental dapat diinjeksi intravena untuk menginduksi anestesi umum dan juga dapat digunakan untuk pemeliharaan keadaan tidak sadar karena efek komponen hipnotik. Saat disuntikan intravena, obat yang larut lemak ini akan mencapai efek maksimum 1 menit. Karena barbiturat secara cepat diredistribusi dari otak ke jaringan tubuh non lemak, durasi efek untuk induksi tunggal adalah sekitar 5-8 menit. Dosis induksi thiopental adalah 2,5-4,5 mg/kg, untuk anak 5-6 mg/kg, dan 7-8 mg/kg untuk bayi. 5,10 Selama keadaan tidak sadar, barbiturat dapat menyebabkan gerakan eksitasi otot ringan seperti hipertonus, tremor, twitching dan batuk. Walaupun efek eksitasi tidak begitu mengganggu, pemberian atropin atau opiod sebelumnya mengurangi efek eksitasi, sebaliknya premedikasi dengan fenotiazin atau skopolamin meningkatkan efek eksitasi. 5,10 Thiopental dan barbiturat lain bukan anestesia intravena yang ideal, karena secara primer hanya menimbulkan hipnosis. Intravena anestesi yang ideal menimbulkan hipnosis, amnesia dan analgesik. 10

2.3.2.2 Benzodiazepin Midazolam (0,15 0,3 mg/kg intravena) dan diazepam (0,3 0,5 mg/kg) bisanya digunakan untuk induksi dalam anestesi umum.6

A. Mekanisme Kerja Benzodiazepin berinteraksi dengan reseptor spesifik di sistem saraf pusat, terutama di korteks serebral. Reseptor terikat benzodiazepin meningkatkan efek inhibisi bermacam neurotransmiter.5

14

B. Farmakokinetik 1. Absorbsi Benzodiazepin dapat diberikan secara oral, intramuskuler, dan intravena untuk sedasi atau induksi pada general anestesia. Diazepam dan lorazepam diserap baik di saluran gastrointestinal dengan puncak level plasma didapat dalam 1-2 jam. Intranasal (0,2-0,3 mg/kg), bukal (0,07 mg/kg) dan sublingual (0,1 mg/kg) midazolam efektif untuk sedasi preoperatif. 5 Injeksi intramuskuler diazepam menimbulkan nyeri dan tidak dapat diandalkan. Sebaliknya, midazolam dan lorazepam diabsorbsi baik setelah pemberian injeksi intramuskuler dengan puncak level setelah 30-90 menit.5 2. Distribusi Diazepam cukup larut lemak dan dengan cepat melewati sawar darah otak. Midazolam bersifat larut air namun pada pH yang rendah, cincin imidazolnya yang mendekati pH fisiologis menyebabkan peningkatan kelarutan terhadap lemak. Lorazepam mempunyai kelarutan sedang pada lemak sehingga memperlambat ambilan ke otak dan onset kerjanya. Redistribusi cukup cepat (paruh waktu distribusi awal 3-10 menit). Semua benzodiazepin berikatan tinggi dengan protein (90-98%).5 3. Biotransformasi Biotrasformasi benzodiazepin terjadi di hati. Metabolit dari reaksi fase I secara farmakologi masih aktif. Ekstraksi hepatik yang lambat dan volume ditribusi yang besar menyebabkan waktu paruh dizepam menjadi lama (30 jam).5 4. Ekskresi Metabolit biotransformasi benzodiazepin dieksresi terutama lewat urin. Sirkulasi enterohepatik menghasilkan puncak sekunder pada konsentrasi plasma di setelah 6-12 jam pemberian. Gagal ginjal menyebabkan

15

perpanjangan sedasi pada pasien yang mendapat midazolam akibat akumulasi metabolit konjugated (-hydroxymidazolam).5 C. Efek pada Sistem Organ 1. Kardiovaskuler Efek depresan kardiovaskuler benzodiazepin minimal walaupun pada dosis induksi. Tekanan darah arterial, cardiac output dan tahanan vaskuler perifer turun secara pelan, kadang denyut jantung meningkat. Midazolam cenderung lebih menurunkan tekanan darah dan tahanan vaskuler perifer daripada diazepam. 5 2. Respirasi Benzodiazepin menekan respon ventilatori terhadap CO2. Hal ini biasanya tidak berarti kecuali obat diberikan secara intravena atau adanya depresan respiratori lain. Apnea lebih jarang terjadi daripada setelah induksi barbiturat. Ventilasi harus dimonitoring pada semua pasien yang mendapatkan medikasi benzodiazepin secara intravena, dan alat resusitasi harus tersedia.5 3. Otak Benzodiazepin menurunkan Cerebral Metabolic Rate untuk konsumsi O2 (CMRO2), Cerebral Blood Flow (CBF) dan tekanan intrakranial.3 Dosis sedatif oral sering menimbulkan amnesia antegrade yang berguna untuk premedikasi. Efek muscle-relaxant obat ini akibat efek di medula spinalis dan bukan neuromuscular junction. Anticemas, amnesik dan efek sedasi terlihat pada dosis rendah dan meningkat menjadi stupor dan tidak sadar pada dosis induksi. Benzodiazepin tidak memiliki efek analgesia 5

D. Interaksi Obat Cimetidin berikatan dengan sitokrom P-450 dan mengurangi metabolisme diazepam. Eritromisin menghambat metabolisme midazolam dan menyebabkan 23 kali lipat perpanjangan dan efek intensifnya. Heparin mengganti diazepam dari ikatannya dengan protein dan meningkatkan konsentrasi obat.

16

Kombinasi opioid dengan diazepam mengurangi tekanan darah arterial dan tahanan vaskuler perifer. Benzodiazepin mengurangi konsentrasi alveolar minimum anestetik volatil sebanyak 30%. Etanol, barbiturat dan depresan sistem saraf pusat lainnya meningkatkan efek sedasi benzodiazepin. 5 E. Dosis dan Penggunaan Benzodiazepine 5

2.3.2.3 Propofol Merupakan derivat fenol dengan nama kimia di-iso profil fenol yang banyak dipakai sebagai obat anestesia intravena. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Bentuk fisik berupa cairan berwarna putih seperti susu, tidak larut dalam air dan bersifat asam. Dikemas dalam bentuk ampul, berisi 20 ml/ampul (1ml = 10 mg).2 Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. 7 Preparat propofol dapat ditumbuhi oleh bakteri, oleh karena itu diperlukan teknik yang steril dalam menggunakan propofol. Preparat propofol juga ditambahi dengan 0,005% disodium edelate atau 0,025 sodium metabisulfite untuk membantu menekan tingkat pertumbuhan bakateri.5

17

A. Mekanisme Kerja Propofol bekerja dengan memfasilitasi dari inhibisi neurotransmiter yang diperantarai oleh GABA.5

B. Farmakokinetik 1. Absorbsi Propofol hanya diberikan secara intravena untuk induksi general anestesia dan untuk sedasi sedang sampai dalam. 5 2. Distribusi Kelarutan lemak yang tinggi dari propofol menyebabkan onset kerjanya yang cepat yang hampir sama cepatnya dengan thiopental tersadar setelah pemberian dosis tunggal juga cepat akibat paruh waktu distribusinya yang sangat cepat (2-8 menit). 5 3. Metabolisme Bersihan propofol melewati aliran darah hepar, menyatakan adanya metabolisme ekstrahepatik. Laju bersihan yang tinggi (10 kali lebih cepat daripada thiopental) mungkin menyebabkan penyembuhan yang cepat setelah diberikan melalui tetesan infus. Konjugasi di hepar menghasilkan metabolit yang tidak aktif dan dieliminasi lewat ginjal. 5,10 4. Ekskresi Walaupun metabolit propofol terutama diekskresi lewat urine namun penyakit ginjal kronis tidak mempengaruhi obat utamanya. 5

C. Efek pada Sistem Organ 1. Kardiovaskuler Efek yang utama adalah menurunkan tekanan darah arteri selama induksi anestesi. Penurunan tekanan arteri diikuti oleh penurunan COP hingga 15 %, stroke volume 25 %, tahanan sistemik vaskuler sekitar 15-25 %. Vasodilatasi muncul karena penurunan aktivitas simpatis, dan efek

18

langsung pada mobilisasi Ca intrasel otot polos. Denyut jantung tidak ada perubahan yang berarti karena propofol juga menghambat barorefleks, menurunkan respon takikardi terhadap hipotensi, terutama kondisi normokarbi atau hipokarbi. 5 2. Respirasi Seperti barbiturat, propofol mengakibatkan depresan respiratori yang menyebabkan apnea. Walaupun dengan dosis subanestetik, infus propofol mencegah arus ventilatori hipoksik dan menekan respon normal terhadap hiperkarbi.5 Walaupun propofol dapat menyebabkan pelepasan histamin, induksi dengan propofol pada pasien dengan wheezing pada pasian asma atau nonasma dibandingkan barbiturat tidak merupakan kontraindikasi. 5 3. Otak Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada psien dengan peningkatan tekanan intrakranial, propofol dapat menyebabkan reduksi CPP (<50 mmHg). Propofol dan tiophental dapat memproteksi otak selama terjadi iskemia fokal. Uniknya propofol mempunyai efek antipruritik. Propofol juga menurunkan tekanan intraokuler.5

E. Dosis dan Penggunaan Propofol 5

19

2.3.2.4 Phencyclidines (Ketamin) Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil siklohksilamin, merupakan rapid acting non barbiturat general anasthetic yang populer disebut ketalar yang pertama kali digunakan pada tahun 1965. Bentuk fisik berupa larutan tidak berwarna, bersifat agak asam dan sensitif terhadap cahaya dan udara, oleh karena itu disimpan dalam btol (vial) berwarna coklat.2

2-(o-chlorophenyl)-2-(methylamino) cyclohexanone (hydrochloride) 5: A. Mekanisme Kerja Ketamin berefek multipel melalui sistem saraf pusat, termasuk memblok refleks polisinaptik di medula spinalis dan efek inhibisi neurotransmiter eksitatori asam glutamat pada subtipe reseptor NMDA. Walaupun beberapa neuron otak diinhibisi, baberapa masih aktif. Secara klinis, hal ini menyebabkan anestesia disosiatif, yang ditandai dengan katatonik, amnesia dan analgesia, yang menyebabkan pasien tampak sadar (seperti membuka mata, menelan dan kontraksi otot) namun tidak mampu memproses respon terhadap input sensoris.5

B. Farmakokinetik 1. Absorbsi Ketamin diberikan secara intravena atau intramuskuler dengan puncak level plasma dalam 10-15 menit setelah injeksi intramuskuler.5 2. Distribusi Ketamin lebih larut lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ yang banyak vaskularisasinya termasuk otak dan selanjutnya

20

akan didistribusikan kembali ke jaringan bersama metabolisme hati dan urin serta ekskresi empedu. Dan kurang berikatan dengan protein daripada thiopental. Paruh waktu distribusinya 10-15 menit. 5 3. Metabolisme Ketamin dibiotransformasi oleh enzim mikrosomal di hepar menjadi beberapa metabolit, beberapa masih beraktivitas anestetik. 5,10 4. Ekskresi Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresi melalui ginjal. 5

C. Efek pada Sistem Organ 1. Pada sistem saraf pusat Ketamin menghasilkan keadaan tidak sadar dan analgesik.7 Efek analgesinya sangat kuat, akan tetapi efek hipnotiknya kurang dan disertai dengan efek disosiasi, artinya pasien mengalami perubahan persepsi terhadap rangsang dan lingkungannya. Pada dosis lebih besar, efek hipnotiknya lebih sempurna. Karena ketamin mempunyai berat molekul yang rendah dan relatif larut dalam lemak tinggi, dapat menyeberang ke sawar darah otak dengan cepat sehingga mempunyai onset 30 detik. Efek maksimal muncul dalam 1 menit. Sering terjadi lakrimasi dan salivasi.`10 Pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan, pupil berdilatasi sedang dan timbul nistagmus. Pasien dengan anestesia ketamin masih ada refleks seperti kornea, batuk dan menelan. 5,10 Status anestesinya disebut anestesia disosiasi karena pasien yang mendapatkan ketamin menunjukan status katalepsi tidak seperti agen anestesi yang lain menimbulkan tidur yang normal. 10 Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. mengakibatkan
5,10

Apabila diberikan

secara intramuskuler efeknya akan tampak dalam 5-8 menit. Sering mimpi buruk dan halusinasi pada periodik pemulihan

21

sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan intrakranial. Efek-efek tersebut dapat dikurangi dengan pemberian diazepam atau obat lain yang mempunyai khasiat amnesia sebelum diberikan ketamin.2 Durasi anestesi ketamin pada dosis anestesi umum (2 mg/kg intravena) adalah 10-15 menit dan orientasi penuh kembali dalam 15-30 menit. 10 Ketamin meningkatkan metabolisme serebral, CBF dan tekanan intrakranial. Adanya peningkatan CBF dan juga peningkatan respon simpatis menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial. 5,10 Sesuai dengan efek kardiovaskulernya, ketamin meningkatkan konsumsi oksigen serebral, CBF dan tekanan intrakranial. Efek ini menghalangi penggunaannya pada pasien dengan lesi desak ruang intrakranial. 5 2. Pada mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka secara spontan. Terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus khoroidalis.2 3. Pada kardiovaskuler Berlawanan dengan obat anestetik lainnya, ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, stimulasi sentral di sistem saraf simpatis, dan inhibisi ambilan kembali norepinefrin sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung (efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer). Menyertai kondisi ini yaitu peningkatan tekanan arteri pulmonari dan kerja miokardial. Karena alasan ini, ketamin harus dihindari pada pasien dengan penyakit arteri koroner, hipertensi tak terkontrol dan aneurisma arterial. 5 4. Pada respirasi Mempunyai efek minimal terhadap pusat nafas, biasanya dosis tinggi dapat menyebabkan apnea tapi jarang terjadi. Ketamin adalah suatu mungkin disebabkan oleh respon relaxan otot bronkus. Efek ini

simpatomimetik dari ketamin, namun ada beberapa penelitian yang menyatakan bahwa ketamin adalah antagonis langsung terhadap efek

22

spasmogenik dari karbakol dan histamin.

2,10

Ketamin merupakan

bronkodilator yang poten dan baik untuk pasien asma. 2,5,10 Arus ventilatori sedikit terpengaruh oleh dosis induksi ketamin yang berbeda.5 5. Pada otot Tonus otot bergaris meningkat bahkan bisa terjadi rigiditas sampai kejangkejang. Keadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian diazepam terlebih dahulu. Kontraksi spontan otot kelopak mata menyebabkan mata terbuka spontan dan kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya nistagmus. Juga terjadi peningkatan tonus otot uterus yang sesuai dengan dosis yang diberikan.2 6. Pada refleks-refleks proteksi Refleks proteksi jalan nafas masih utuh sehingga harus berhati-hati melakukan hisapan-hisapan pada jalan nafas atas karena tindakan tersebut dapat menimbulkan spasme laring.2 7. Pada metabolisme Merangsang sekresi hormon-hormon katabolik seperti katekolamin, kortisol, glukagon sehingga laju katabolisme tubuh meningkat. 2

D. Interaksi Obat Kombinasi theofilin dengan ketamin dapat menyebabkan pasien kejang, propanolol, penoksibenzamin dan antagonis simpatis menghilangkan efek langsung depresan miokardial ketamin. Ketamin mengakibatkan depresi miokardial jika diberikan pada pasien yang dianestesi dengan halotan. 5

23

E. Dosis dan Penggunaan Ketamin 5

24

BAB III LAPORAN KASUS DAN PEMBAHASAN IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Suku Agama Bangsa Alamat Status No CM. Diagnosis Bedah Tindakan MRS STATUS PASIEN ANAMNESIS Anamnesis khusus Os datang sadar dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kaki kiri setelah terjatuh saat bermain dan kaki tertimpa sepeda motor sejak 5 hari yang lalu. Riwayat dipijat ada. Riwayat pingsan, mula, muntah tidak ada. Anamnesis Umum Riwayat penyakit sistemik tidak ada Riwayat pemakaian obat tidak ada Riwayat operasi sebelumnya tidak ada Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada : Andrean : 2 tahun : Laki-laki : Jawa : Kristen : Indonesia : Jl.Nangka Gg Turi 16, Denpasar : Belum Menikah : 01.12.96.63 : Fraktur tibia dan fibula sinistra 1/3 tengah : Reposisi + LLC : 16 Juni 2007

25

STATUS PRESENT Kesadaran Nadi Respirasi Suhu aksila BB TB : GCS E4V5M6 : 88 kali/menit : 18 kali/menit : 36.5C : 25 kg : 130 cm Tekanan darah: 120/80 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK SSP Sirkulasi Respirasi Hepatobilier Ginjal Metabolik Hematologi : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal Regio cruris sinistra : Look Feel Move PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap (16/6/ 2007) WBC : 7.57 103/L (4.10 10.9) RBC : 4.66 106/L (4.5 - 5.9) HGB : 11.8 g/dL (12.0 16.0) HCT : 39.8 % (38 48) : deformitas (+) : nyeri tekan (+), krepitasi (-), AVN distal normal : ROM terbatas, nyeri gerak (+)

Saluran cerna : Normal

Otot Rangka : Status lokalis Bedah

26

PLT

: 237 (150 440)

KESIMPULAN Status Fisik ASA I E Persiapan di ruangan UGD Bedah Surat perjanjian operasi Persiapan psikis Persiapan fisik Periksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi Evaluasi ulang status present TD : 120/80 mmHg N : 88 kali/menit R : 20 kali/menit

Persiapan di Ruang OK IRD

Persiapan obat anestesi Persiapan obat dan alat resusitasi

Pemberian obat obat premedikasi (IV) pukul 00.15 di kamar operasi: Respirasi Posisi Pengelolaan Anestesia Jenis anestesi Teknik anestesi Induksi: Propofol 50 mg : anestesi umum : anestesi umum intravena Remopain 30 mg : Spontan : Terlentang

27

Komplikasi selama pembedahan: tidak ada Lama operasi Lama anestesia : 20 menit : 25 menit

Keadaan akhir pasca reposisi Motorik Nyeri Aktifitas: 2 Kesadaran: 2 Tekanan darah: 2 Respirasi: 2 Warna kulit: 2 Kesadaran : GCS E4V5M6 TD Nadi : 120/80mmHg : 88x/mnt

Respirasi :18x/mnt : mual (-) muntah (-) : membuka mata (+), menggerakkan anggota gerak (+) : tidak ada

Saluran cerna

Aldrete Skor pada menit ke 30 :

PEMBAHASAN Pasien, laki-laki, 2 tahun dengan fraktur tertutup tibia dan fibula sinistra 1/3 tengah dilakukan tindakan reposisi dan pemasangan LLC. Tindakan reposisi memerlukan waktu singkat namun dapat memberikan rasa nyeri yang hebat pada pasien sehingga perlu diberikan anastesi umum. Pada pasien ini dari pemeriksaan fisik ditemukan satus fisik ASA 1. Oleh karena itu dengan pertimbangan operasi yang dilakukan dapat berlangsung singkat dan pasien dengan status fisik ASA I maka dipilih anestesia umum intravena dengan menggunakan propofol sebagai obat induksi. Penggunaan propofol pada pasien ini digunakan sebanyak 50 mg, hal ini sudah sesuai dengan dosis pemberian propofol yaitu 1 2,5 mg/kg BB, dimana berat pasien sekitar 25 kg. Alasan penggunaan propofol adalah efek dari

28

propofol yang berlangsung cepat + 30 detik setelah obat dimasukan dan pasien akan tersadar lagi setelah 4 5 menit. Selain itu efek samping seperti mual dan muntah akibat penggunaan propofol juga jarang terjadi. Adanya efek depresan terhadap respiratori yang dapat menyebabkan apnea, maka kondisi pernafasan harus terus diawasi selama anestesi berlangsung untuk dapat memberikan bantuan pernafasan sesegera mungkin jika terjadi gejala apnea. Setelah anestesi berlangsung selama 25 menit pasien berangsur-angsur sadar dan setelah menit ke-30 pasien telah sadar baik dengan Aldrete skor 10.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat, R, dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2005; hal : 240 - 247 2. Mangku G. Diktat Kumpulan Kuliah buku I. Laboratorium Anestesiologi dan Reanimasi FK UNUD, Denpasar 2002; hal : 66-73 3. Nissl, Jan. Intravenous Medication for Anesthesia. Available at : http://health.yahoo.com/ency/healthwise/rt1586. Accesed : 17 June 2007 4. Ting, H. Paul. Intravenous Anesthetic. Available at : http://anesthesiologyinfo.com/articles/01072002.php. Accesed : 17 June 2007 5. Morgan, GD. Et al, Clinical Anesthesiology. 4th edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill.2006; hal : 194-204 6. Cole, Daniel J. Adult Perioperative Ansthesia : The Requisites in Anesthesiology. Elsevier Mosby. 2004. hal : 146 - 150 7. Latief SA dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. Jakarta 2002; hal : 46-47

8. Hurford, William E, et all. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 6th edition. Massachusetts General Hospital Dept. Of Anesthesia and Critical Care. Lippincott williams & Wilkins Publishers. 2002; hal : Chapter 11 Intravenosu and Inhalation Anasthetic. 9. Barash, Paul G, et al. Clinical Anesthesia 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2001;hal : Chapter 13 Non Opioid Intravenosu Anesthesia 10. Miller, Ronald D. Anesthesia. Fifth ed. Churchill Livingstone; 2000. hal : 228-376.

30