PROBLEM BASED LEARNING BLOK 20 : SISTEM UROGENITAL II Anak Laki-laki Berusia 5 Tahun, Teraba Massa Intra Abdomen di Bawah

Arcus Costa Kanan. 1. TUJUAN Pada blok 20, Sistem Urogenital II ini, mahasiswa akan diberi kasus patologis berkaitan dengan sistem urogenital. Pada kasus kali ini, mahasiswa akan berdiskusi dengan lebih detil dan belajar mandiri tentang kasus kanker ginjal bagi anak, yaitu Tumor Wilms. Mahasiswa akan mendapatkan isi-isi penting berkaitan dengan Tumor Wilms mencakupi semua sasaran pembelajaran di dalam PBL pada kali ini yaitu berkaitan dengan pemeriksaan, epidemiologi, etiologi, diagnosa, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosa bagi kasus yang didiskusi. Semoga dengan belajar mandiri kali ini, mahasiswa dapat mengetahui dengan lebih jelas tentang konsep kasus serta keseluruhan topik-topik dalam Blok 20 ini.

PENDAHULUAN Tumor Wilms 'adalah bentuk paling umum dari kanker ginjal pada anak-anak. Hal ini juga disebut nephroblastoma. "Nephro" berarti ginjal, dan "blastoma" adalah tumor yang terbuat dari jaringan embrio yang belum sepenuhnya dikembangkan. Tumor Wilms 'dinamai setelah seorang ahli bedah Jerman, Max Wilms, yang menerbitkan tinjauan komprehensif pertama penyakit ini pada tahun 1899. Umumnya, pada saat seorang anak 3 atau 4 tahun semua sel telah benar matang. Tetapi kadang-kadang beberapa sel-sel ini belum matang mulai tumbuh di luar kendali. Hasilnya adalah massa liar tumbuh primitif, sel-sel kecil, yang disebut Wilms tumor.
1

2. ISI TENTANG KASUS : Anak Laki-laki Berusia 5 Tahun, Teraba Massa Intra Abdomen di Bawah Arcus Costa Kanan.

2.1 Anamnesa Menanyakan secara alo anamnesis kepada ibu atau bapa pasien anak apakah ada ahli keluarga yang menderita wilms tumor, keluhan yang menyertai, riwayat keluarga untuk kanker, kelainan kongenital, tumor jinak. Identitas: nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi. Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.

Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar belakang, lokasi anatomi dan penyebarannya, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan, faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan konstan, intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test diagnostik yang dilakukan sebelum kunjungan pasien. Catat riwayat yang berkaitan termasuk pengobatan sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga dan psykososial yang berkaitan dengan keluhan utama.1 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): pengobatan yang dijalani sekarang, termasuk OTC, vitamin dan obat herbal. Allergi (alergi obat dan yang lainnya yang menyebabkan manifestasi alergi spesifik), operasi, rawat inap di rumah sakit, transfusi darah termasuk kapan dan berapa banyak jumlah produk darahnya, trauma dan riwayat penyakit yang dulu. Riwayat
2

psychosocial (sosial): stressor (finansial, hubungan spesial, lingkungan kerja atau sekolah, kesehatan) dan dukungan (keluarga, teman, dll), faktor resiko gaya hidup (alkohol, obatobatan, tembakau dan penggunaan kafein, diet, olah raga, paparan terhadap agen lingkungan dan prilaku seksual, profil pasien (mencakup status pernikahan, anak, orientasi seksual, pekerjaan sekarang dan sebelumnya, dukungan finansial dan asurasi, pendidikan, agama, hobi, kepercayaan, kondisi tempat tinggal), untuk veteran mencakup riwayat militer. Pasien pediatrik mencakup tingkat sekolah dan kebiasaan tidur dan bermain. Khusus untuk anak yang diduga menderita tumor wilms boleh ditanyakan juga apakah ada keluarga yang menderita willms tumor, penyakit yang menyertai, riwayat keluarga untuk kanker, kelainan kongenital, tumor jinak. 2.2 Pemeriksaan 2.2.1 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : melihat pada sklera anak, kelainan anomali : genitalia external abnormal (hipospadia, criptosidism, duplikasi ureteral, ektopik ginjal), stigmata dari sindroma beckwith-wiedeman : aniridia, hamartoma. Palpasi : meraba abdomen pada pasien seperti hepar, lien, pembesaran kelenjar getah bening, massa abdomen (tempat dan ukuran). Pemeriksaan vital : pengukuran tekanan darah, tekanan nadi, suhu badan, berat badan, tinggi badan. Tanda-tanda paling umum dan gejala tumor Wilms meliputi: Sebuah benjolan atau massa di perut anak Sakit perut
3

Darah dalam urin Tekanan darah tinggi Demam Diare Berat badan Infeksi urogenital Anemia Sesak napas Perasaan umum menjadi lelah dan tidak sehat Mual dan muntah (ini jarang)

Perlu diingat bahwa kebanyakan anak tidak akan mengalami semua gejala ini. 2.2.2 Pemeriksaan Penunjang

i. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu hanya dapat ditemukan laju endap darah yang meninggi dan kadang-kadang ditemukan hematuria. Bila kedua kelainan laboratorium ini ditemukan, maka prognosis diagnosa buruk. Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase(LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Sering, anak-anak dengan tumor Wilms juga mungkin mengalami gejala berikut:

Darah dalam urin Tekanan darah tinggi

4

Anemia (rendahnya kadar sel darah merah) Kelelahan Demam yang tidak hilang

Kajian berikut ini diindikasikan pada pasien dengan tumor Wilms:

CBC count Kimia profil, termasuk tes fungsi ginjal dan pengukuran rutin elektrolit dan kalsium Urinalysis Studi Koagulasi Studi Sitogenetika
o

Hasil dapat mengungkapkan suatu penghapusan 11p13 seperti dalam sindrom WAGR.

Studi dapat menunjukkan duplikasi 11p15 alel ayah, seperti dalam sindrom Beckwith-Wiedemann (BWS).

Analisis Mutasi gen WT1 mungkin ditunjukkan ketika Denys-Drash sindrom (kelainan interseksual, nefropati, Wilms tumor) diduga.

ii. Radiologi Pada sebagian besar penderita tumor Wilms, diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan radiologi yang konvensional dan sederhana yaitu pyelografi intravena dan ultrasonografi.

1. Ultrasonografi ginjal
5

Seringkali, studi awal seperti ultrasonografi tidak mengekspos anak-anak untuk efek merugikan dari radiasi.

Real-time ultrasonografi adalah cara yang relatif murah untuk membantu menentukan patensi dari inferior vena cava. Ketika tumor diidentifikasi dalam kapal, tingkat proksimal trombus harus ditetapkan sebelum operasi karena kemungkinan perpanjangan tumor ke atrium kanan.

USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.2

Dengan Ultrasonography, bisa dibedakan antara massa Ginjal dan massa Non-Ginjal, dan bisa mengidentifikasi antara Hydrone phrosis dan Multicystic Kidney atau Abdominal mass. Dengan pemeriksaan ini gambaran topografi anatomi dari organ-organ retroperitoneal memang tampak jelas. Banyak pusat urologi yang memandang tidak perlu dilakukan untuk diagnosa tumor Wilms. Di klinik kami pemeriksaan ini dilakukan hanya bila dengan pemeriksaan standar operabilitas dari tumor masih meragukan.

Scanning Kepala Pemeriksaan ini dikerjakan bila hasil dari pemeriksaan mikroskop menunjukkan jenis Rhabdoid. 2.Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. 3.CT scan

CT scan perut membantu dalam menentukan asal tumor, keterlibatan kelenjar getah bening, keterlibatan ginjal bilateral, invasi ke pembuluh utama (misalnya, inferior vena cava), dan metastasis hati.

CT scan pada pasien dengan tumor Wilms sisi kanan dengan histologi menguntungkan.

CT scan anak dengan tumor Wilms IV panggung dengan histologi menguntungkan.Perhatikan metastasis paru bilateral. Jika dada temuan CT positif dan dada temuan radiografi yang negatif, diagnostik biopsi dari lesi dicatat pada dada CT scan dianjurkan.
7

Scan dada dan hati juga dapat diambil untuk memeriksa setiap penyebaran penyakit ini. 4. MRI scan Perut MRI scanning telah dilaporkan menjadi modalitas pencitraan yang paling sensitif untuk penentuan patensi kava dan mungkin penting dalam menentukan apakah vena cava inferior langsung diserbu oleh tumor. Tumor Wilms menunjukkan intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted dan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-tertimbang. iii. Pemeriksaan Histologis

Pola histologis klasik trifasik dan terdiri dari unsur-unsur epitel, blastemal, dan stroma.
o o

Sekitar 90% dari semua tumor ginjal memiliki histologi menguntungkan. Sekitar 3-7% dari tumor Wilms dicirikan oleh perubahan anaplastik. Jika perubahan ini hadir difus di seluruh tumor, mereka adalah prediksi dari hasil yang buruk. tumor Wilms dengan perubahan histologi anaplastik memiliki kurang baik.

Dua jenis tumor sebelumnya termasuk dalam kategori dengan histologi yang tidak menguntungkan, pada kenyataannya, badan ganas jelas terpisah. Jenis ini sel sarkoma yang jelas dari ginjal (CCSK) dan tumor rhabdoid dari ginjal (RTK).

Klasifikasi histopatologi peningkatan tumor anak ginjal tidak hanya membantu untuk menentukan strategi pengobatan yang tepat untuk pasien tapi juga memberikan

sumbangan untuk memahami peristiwa genetik molekuler yang mendasari tumor Wilms.
o

Sebagai contoh, nephrogenic bertumpu, lesi displastik asal metanephric, kini diyakini merupakan lesi prekursor. Lesi ini ditemukan pada sekitar sepertiga dari ginjal dipengaruhi oleh tumor Wilms.

Hubungan antara patologi nephrogenic terletak, tumor, dan kelainan bawaan adalah kepentingan tertentu. Asosiasi ini telah membantu dalam mengevaluasi potensi korelasi antara fenotipe tumor Wilms dalam satu hal dan kejadian genetika molekular mengarah ke pengembangan dari tumor yang sama di negara lain.

Anak-anak muda dari 12 bulan didiagnosis dengan perilobar nephrogenic terletak memiliki peningkatan resiko nyata mengembangkan tumor Wilms kontralateral.

1. Gambaran Makroskopik

Dengan pemeriksaan secara makroskopik, biasanya ditemukan massa yang solid, ada gambaran lobulus (lobulated appereance), tetapi lunak. Selain itu massa tumor juga bersifat friable (mudah hancur), permukaan ginjal yang irreguler, dan terdapat pseudokapsul.10 Massa biasanya memenuhi sebagian besar ginjal. Pada beberapa sediaan bentuk kista mungkin tampak jelas, dalam hal ini harus didiagnosis banding dengan Cystic Partially Differentiated Nephroblastoma (CPDN) dan Cystic Nephroma (CN), dimana pada CPDN bentuk kista tidak melewati dengan bebas batas luar organ ginjal, tetapi terbatas pada parenkim ginjal, dan kista ini membuat ginjal tampak hanya terdiri dari septa-septa yang tipis. Bentuk kista pada tumor
9

Wilms biasanya dapat dijumpai pada tumor yang berukuran sangat besar.3 Diameter dari tumor dapat mencapai lebih dari 10 cm.

Tumor semula tumbuh pada substansi ginjal, kemudian dengan kapsul terus bertumbuh ke jaringan sekitar terutama pada jaringan lemak disekitar ginjal (perinephric fat). Selain itu juga tumor dapat tumbuh di dalam vena ginjal dan dapat menyebar ke vena cava inferior tapi jarang menyerang sistem kaliks atau ureter.

2. Gambaran Mikroskopik

Dapat terlihat sel-sel blastemal berukuran kecil (yang tidak berdiferensiasi) dimana membentuk suatu agregat yang cukup besar atau terkumpul dalam suatu alur anastomose. Inti berbentuk bulat sampai oval, hiperkromatik, dan memiliki nukleoli yang kecil.

Sel primitif tubulus, struktur glomeruloid, dan epitel dengan tipe yang sangat bervariasi mungkin dapat ditemukan. Selain itu dapat dilihat elemen-elemen dari striae serat-serat otot yang berdiferensiasi baik sampai tidak berdiferensiasi. Elemen mesenkimal lain yang dapat dijumpai adalah jaringan fibrous, lemak, kartilago dan tulang. Sitoplasma biasanya sangat sedikit tetapi kadang menunjukkan gambaran onkositoid.

10

Ada dua tipe utama dari tumor Wilms. Ini diidentifikasi berdasarkan jenis sel yang ditemukan (histologi) dan dampak hasilnya. Setelah tumor atau sebagian tumor dihapus, ahli patologi akan melihat sel-sel yang membentuk tumor untuk mengidentifikasi jenis sel yang membentuk tumor. Wilms tumor histologi menguntungkan (favourable) Histologi menguntungkan berarti tidak ada anaplasia (dijelaskan di bawah), dan bahwa kesempatan untuk sembuh sangat baik.Sekitar 92% dari tumor Wilms telah histologi menguntungkan. Wilms tumor histologi kurang baik (unfavourable) Jika tumor telah histologi kurang menguntungkan, itu berarti bahwa sel-sel lebih abnormal atau aneh muncul, dan bahwa inti dari sel-sel kanker (bagian yang berisi DNA sel) sangat besar dan terdistorsi. Ini disebut anaplasia. Anaplasia adalah prediksi kesempatan pooer penyembuhan.3,4

11

Sifat trifasik dari Wilms Tumor adalah jelas di sini. Unsur-unsur epitel mengelilingi nodul dari protoplasma dan mencoba untuk membentuk rosette. Nodul blastema dipisahkan oleh stroma myxoid. 2.3 Working diagnosis Tumor Wilms Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas : gejala klinik pemeriksaan radiologik (IVP dan USG), laboratorium LDH dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan tumor.

2.4 Differential Diagnosis TUMOR Wilms AGE preschool CLINICAL SIGN Unilateral flank LABORATORY FINDINGS mass, Hematutia, scintigraphy (clear bone cell

aniridia,hemihypertrophy neuroblastoma preschool

sarcoma) GI/GU obstruction,raccoon eyes, Increased VMA, increased myoclonus-opsoclonus, diarrhea, HVA, skin nodules (infants) stippled inceased ferratin, in

calcification

Non-hodgkin lymphoma rhabdomyosarcoma

> 1 yr all

Intusseption in >2 year old GI/GU obstruction, vaginal sarcoma bleeding,

mass, bone marrow positive Increased urate, bone marrow positive

botryoides,

paratesticular mass.
12

Germ cell/ teratoma

Preschool. teens

Girls : abdominal pains, vaginal Increased hCG, increased bleeding Boys : testicular mass, new onset hydrocele AFP

Diagnosis banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal dan neuroblastoma intrarenal. Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan ultrasonografi, sedangkan lesi neuroblastoma biasanya menyeberang garis tengah. 1. Neuroblastoma Neuroblastoma adalah tumor padat paling umum ekstrakranial pada masa bayi. Ini adalah keganasan embrional dari sistem saraf simpatik yang timbul dari neuroblasts (sel simpatik pluripoten).Dalam embrio berkembang, sel-sel ini invaginate, bermigrasi sepanjang neuraxis, dan mengisi ganglia simpatis, medula adrenal, dan situs lainnya. Pola distribusi dari sel-sel ini berkorelasi dengan situs dari presentasi penyakit primer. Perbedaan dalam hasil bagi pasien dengan neuroblastoma yang mencolok. Mereka dengan penyakit berisiko tinggi terus mendapatkan hasil yang sangat miskin meskipun terapi intensif. Sayangnya, sekitar 70-80% dari pasien yang lebih tua dari 18 bulan hadir dengan penyakit metastasis, biasanya dalam kelenjar getah bening, hati, sumsum tulang, dan tulang. Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anak, tidak terlihat kelainan bentuk pielum dan kaliks pada pielogram intravena, dan kadar katekolamin meninggi.1,4
13

2. Limfoma non-hodgkin Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening.Etiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya. Limfoma malignum atau istilah medisnya Non Hodgkin Lymphoma (NHL), adalah kanker ganas yang terdiri atas sel darah putih ganas yang menyebabkan pembengkakan menyeluruh kelenjar getah bening disekujur tubuh leher, ketiak, lipat paha, mesenterium atau jaringan lemak perut, paracardial di kanan dan kiri jantung. Antara gejala-gejala yang dialami ialah batuk, dyspnea, orthopnea, pembengkakan wajah, limphadenopati, massa mediastinal, efusi plera, sakit abdominal, massa abdominal, distensi abdomninal, asites, muntah, konstipasi, hepatosplenomegali, adenopati dan demam. Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan. Tumor ini besifat agresif tetapi sangat responsif terhadap terapi. 3. Rhabdomyosarcoma Rhabdomyosarcoma adalah tumbuh, tumor ganas yang sangat-cepat yang

menyumbang lebih dari setengah dari sarkoma jaringan lunak pada anak-anak. Lebih
14

jarang, sarkoma jaringan lunak lain ditemukan pada anak-anak: fibrosarcoma, mesenchymoma, sarkoma sinovial, dan liposarcoma. Rhabdomyosarcoma sering menyebabkan benjolan yang nyata pada tubuh anak. Jika tumor terletak internal, gejala tergantung pada lokasi.Misalnya, tumor di rongga hidung dapat memberikan tekanan pada saluran pembuluh, tumor kandung kemih dapat menyebabkan kesulitan kencing, sebuah tumor orbital dapat menyebabkan mata menonjol.1,4 Tumor Rhabdomyosarcoma timbul dari sel yang disebut "rhabdomyoblast", yang merupakan sel otot primitif. Alih-alih membedakan ke dalam sel otot lurik, yang rhabdomyoblasts tumbuh di luar kendali. Karena jenis otot terletak di seluruh tubuh, tumor dapat muncul di berbagai lokasi. Empat lokasi utama di mana

rhabdomyosarcoma ditemukan adalah:

kepala dan leher, sekitar mata - 35-40% genitourinari saluran - 20% ekstremitas - 15-20% trunk (dada dan paru-paru) - 10-15%

4. Teratoma Teratoma berasal dari bahasa Yunani teratos yang berarti monster. Teratoma merupakan tumor kongenital yang berasal dari sel embrional pluri potent, yang terdiri dari tiga lapisan sel embrional seperti jaringan saraf, elemen epitel kulit dan gigi, epitel usus dan saluran pernapasan, chorio epitelioma dan jaringan mesenkim seperti otot lurik dan otot polos, jaringan ikat, lemak, tulang rawan dan tulang yang bisa jinak atau ganas.

15

Kebanyakan tumor dapat diidentifikasi pada saat kelahirandan biasanya merupakan tumor jinak. Resiko untuk menjadi ganas meningkat sesuai dengan pertambahan umur. Kebanyakan teratoma ovarium adalah ganas dan meningkat pada pasien dengan undescensus testis dan pseudohermaphrodit. Teratoma jenis mediasteum,

retroperitonium dan koksigeus adalah jinak. Penyebab dari teratoma tidak diketahui dan tidak berhubungan dengan gaya hidup ibu, sehingga tidak ada sesuatu yang dapat dilakukan ibu untuk mencegah terjadinya kelainan ini. Kelainan ini sering ditemukan pertama kali pada pemeriksaan USG rutin prenatal. Teratoma yang jinak tidak menimbulkan kelainan. Pada keganasan sering ditemukan disfungsi kandung kemih dan usus serta obstruksi vena, limfe atau paralisis tungkai bawah. Didapatkan tumor marker AFP dan B-HCG. Pada teratoma gaster tampak massa di abdomen yang menimbulkan distensi abdomen dan dapat dipalpasi. Kelainan lain yang sering menyertai adalah kelahiran prematur, distosia dan distres napas pada bayi baru lahir. Tumor ini selalu ditunjukkan dengan perdarahan di saluran makan bagian atas, tetapi adanya perdarahan tersebut pada neonatus, belum tentu merupakan suatu teratoma gaster. Pada foto polos abdomen mungkin normal atau menunjukkan massa padat pada jaringan lunak ataupun kalsifikasi. Pada foto kontras, menunjukkan adanya deformitas dan displacement dari lambung, usus halus dan kolon oleh massa. Distres napas akibat penekanan pada trakea dan paru sering didapatkan pada teratoma thimus. 2.5 Epidemiologi

16

Tumor wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada bayi dan anak. Sekitar 80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Insiden penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak di bawah umur 15 tahun. Perbandingan insiden laki-laki dan perempuan hampir sama. Lokasi tumor biasanya unilateral, lebih sering di sebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%). Frekuensi tumor pada laki-laki dan perempuan sama dan dapat dijumpai pada semua ras.1,2,5 Biasanya ditemukan secara kebetulan oleh dokter pada pemeriksaan rutin atau oleh orang tua ketika bermain bersama anaknya, yang menemukan massa yang besar di bawah sela sela iga di kanan atau kiri abdomen.

2.6 Etiologi

17

Tumor Wilms juga dikenali sebagai nephroblastoma yang mana merupakan gabungan komplex neoplasma embrional ginjal yang terdiri daripada tiga elemen iaitu blastema, epithelia dan stroma. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik. Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif untuk merintis jalan ke arah pembentukan Tumor wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu. 2,4 Gen terlibat ialah WT1 yang terletak di 11p13. WT1 mengkode zinc finger transcription factor, yang mana gen ini akan menganggu perkembangan ginjal normal. Secara kasar, 20% daripada penderita akan memgalami mutasi WT1 dan kebanyakan daripada mutasi ini merupakan tumor spesifik. Pasien dengan tumor Wilms yang disertai juga dengan kongenital anomali selalunya akan membawa germline mutasi WT1.Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita Tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus Tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal dominan.

2.7 Patofisiologi
18

Komponen klasik dari tumor Wilms terdiri dari tiga komponen yang tampak pada diferensiasi ginjal normal: blastema, tubulus,dan stroma. Terdapat gambaran yang heterogen dari proporsi komponen tersebut dan juga adanya diferensiasi yang aberan, seperti jaringan lemak, otot lurik, kartilago, dan tulang. Adanya gambaran komponen yang monofasik juga ditemukan. Tumor ginjal lain yang ditemukan pada anak berupa mesoblastik nefroma, clear cell sarkoma, dan renal rhabdoid tumor dapat membingungkan.

Gambaran anaplasia merupakan indikator penting dalam prognosis tumor Wilms. Gambaran anaplastik ditandai oleh pembesaran inti sel 2-3 kali lipat, hiperkromatisasi, dan gambaran mitosis yang abnormal.1,2 Tumor Wilms ini terjadi pada parenchym renal.Tumor tersebut tumbuh dengan cepat di lokasi yang dapat unilateral atau bilateral.Pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau menyimpang ke luar renal.Mempunyai gambaran khas berupa glomerulus dan tubulus yang primitif atau abortif dengan ruangan bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif di kelilingi stroma sel kumparan. Pertama-tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi,tetapi kemudian di invasi oleh sel tumor.Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan homogen,lunak dan encepaloid (menyerupai jaringan ikat ).Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan di katakana sebagai suatu massa abdomen.Akan teraba pada abdominal dengan di lakukan palpasi. Munculnya tumor Wilms sejak dalam perkembangan embrio dan akan tumbuh dengan cepat setelah lahir.Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan menyebar ke organ lain.Tumor yang biasanya baik terbatas dan sering terjadi nekrosis,cystic dan perdarahan.Terjadinya hipertensi biasanya terkait iskemik pada renal.
19

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma, dan epitel. Kadang tidak tampak unsur epitel atau stroma. Setelah keluar dari kapsul ginjal, tumor akan mengadakan invasi ke organ disekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava, kemudian mengadakan metastais ke paru (85%), hepar (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontra lateral.Tingkat keganasan ditentukan berdasarkan gambaran histologik dan dibagi menjadi dua golongan menurut prognosisnya, yaitu prognosis baik dan buruk. Penyebaran dan Metastasis Tumor Wilms dapat bermetastase dengan cepat dengan penyebaran secara langsung, secara hematogenous, atau melalui penyebaran limfe. Penyebaran secara langsung ke kapsul ginjal dan jaringan lunak perirenal, nodus linfe periaortik, pembuluh darah ginjal, dan pada vena cava hampir selalu ditemukan pada saat didiagnosis.5,6

Metastasis pada nodus limfe regional ditemukan pada 15% kasus. Metastasis paling sering terjadi di paru, kemudian hati, peritoneum, dan jarang di tulang dan otak. Neoplasma retroperitoneal pada anak dengan metastase paru lebih cenderung dicurigai sebagai tumor Wilms dibanding tumor solid lainnya, sebaliknya bila terdapat metastase pada tulang saat didiagnosis lebih cenderung untuk dicurigai tumor solid yang lain dibanding tumor Wilms.

Gejala tambahan yang diakibatkan oleh metastasis ini tergantung dari lokasi metastase dan organ yang terkena. Kematian paling sering disebabkan oleh metastasis di paru, disamping sebagai akibat dari komplikasi terapi yang agresif.
20

2.8 Manifestasi klinis Tumor dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering (75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga penderita. Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat melakukan pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan disebabkan karena terjadinya perdarahan. Hematuria (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks. Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan renin. Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia. Pada beberapa penderita dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kencing. Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia, hemihipertrofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.1,2

Stadium

The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu : Stadium I
21

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat di reseksi dengan lengkap.

Stadium II Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap.

Stadium III Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum dan lain-lain.

Stadium IV Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan tulang.

Stadium V Tumor berada di kedua ginjal pada saat diagnosis. Sekitar 5% dari semua tumor Wilms adalah tahap V. Sebagian besar waktu Tahap V tumor adalah tumor yang telah berkembang dari primitif, jaringan abnormal pada kedua ginjal dan tidak mewakili menyebar dari satu ginjal ke yang lain. 2.9 Penatalaksanaan Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan

kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan

22

kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan.
i.

Medika Mentosa

Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 1632% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih midah direseksi total.1,2 Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi. 1. Aktinomisin D

Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturutturut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500 mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah. 2. Vinkristin Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu secara intravena (tidak lebih dari 2 mg/m 2). Bila melebihi dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada
23

waktu pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps. 3. Adriamisin Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250 mg/m2. obat ini tidak dapat melewati sawar otak, dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin D. 4. Cisplatin Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m 2/hari selama lima hari berturut-turut. 5. Siklofosfamid Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 1800 mg/m2/hari secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m2/hari.

ii. Non Medika Mentosa Jika tumor dapat diangkat, maka segera dilakukan pembedahan.Selama pembedahan, ginjal yang lainnya diperiksa untuk menentukan apakah juga terserang tumor. Pada sekitar 4% kasus, nefroblastoma terjadi pada kedua ginjal. Selama pembedahan juga dilakukan
24

pemeriksaan terhadap kelenjar getah bening, organ perut dan jaringan lainnya; jika kanker telah menyebar, dilakukan pengangkatan organ-organ tersebut. Terapi penyinaran dan kemoterapi (pemberian obat anti-kanker, seperti actinomycin D, vincristine atau doxorubicin) segera dimulai setelah pembedahan, tergantung kepada luasnya penyebaran kanker. Tujuan pengobatan tumor Wilms adalah mengusahakan penyembuhan dengan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal disebelah kontra lateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. 1. Pembedahan

Nephrectomy radikal adalah penghapusan seluruh ginjal dan beberapa jaringan di sekitarnya dan kelenjar getah bening di dekatnya (disebut diseksi kelenjar getah bening). Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.1,2,5,7 Nephrectomy parsial. Sebuah nephrectomy parsial adalah pengangkatan tumor dan beberapa ginjal sekitarnya, meninggalkan sebanyak mungkin ginjal. Ketika satu ginjal diangkat, ginjal lain mengambil alih pekerjaan penuh menyaring limbah dari tubuh. Sebuah nephrectomy parsial dilakukan bila ginjal lainnya rusak, juga mengandung tumor, atau sudah dihapus; dialisis, proses penyaringan mekanik, juga dapat digunakan jika hal ini tidak mungkin. 2. Radioterapi
25

Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi. Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang. Terapi radiasi adalah penggunaan energi tinggi sinar-x atau partikel lain untuk membunuh sel-sel kanker. Jenis yang paling umum dari pengobatan radiasi disebut eksternal-beam terapi radiasi, terapi radiasi yang diberikan dari sebuah mesin luar tubuh. Terapi radiasi dapat digunakan untuk mengobati tumor yang besar atau tumor yang telah menyebar ke bagian lain dari tubuh. Hal ini juga dapat digunakan untuk mengecilkan tumor sebelum operasi atau membunuh sel-sel kanker yang tetap setelah operasi. Terapi radiasi umumnya bagian dari rencana perawatan bagi anak-anak dengan stadium III atau IV tumor Wilms. Efek samping dari terapi radiasi bergantung pada bagian tubuh diperlakukan. Sebagai contoh, efek samping dari terapi radiasi pada perut bisa termasuk kelelahan, reaksi kulit ringan, sakit perut, dan buang air besar longgar. Kebanyakan efek samping pergi segera setelah perawatan selesai.

3. Kemoterapi Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.
26

Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Sistemik kemoterapi disampaikan melalui aliran darah, targeting sel-sel kanker di seluruh tubuh. Kemoterapi untuk tumor Wilms diberikan oleh ahli onkologi anak. Kemoterapi diberikan setelah operasi untuk membunuh sel-sel kanker yang masih tersisa, yang disebut kemoterapi adjuvant, dapat digunakan.Kadang-kadang, kemoterapi diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan tumor jika terlalu besar untuk menghapus, atau jika sudah tumbuh menjadi pembuluh darah atau organ lain yang membuatnya terlalu berisiko untuk menghapus. Kemoterapi untuk tumor Wilms biasanya disuntikkan ke pembuluh darah, yang disebut intravena (IV) kemoterapi. Obat-obat utama yang digunakan untuk tumor Wilms dengan histologi yang menguntungkan meliputi vincristine (Vincasar PFS), actinomycin (Cosmegen, Lyovac Cosmegen), dan doxorubicin (adriamycin). Obat lain yang digunakan untuk mengobati tumor Wilms termasuk cyclophosphamide (Cytoxan, Clafen, Neosar), etoposid (VePesid, Toposar), dan irinotecan (Camptosar). Efek samping dari kemoterapi tergantung pada individu dan penggunaan dosis, tetapi bisa termasuk kelelahan, risiko infeksi, mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, rambut rontok, dan diare. Efek samping ini biasanya hilang setelah pengobatan selesai.

2.10

Komplikasi

1. Tumor Bilateral 2. Ekstensi Intravacal dan atrium 3. Tumor local yang lanjut
27

4. Obstruksi usus halus 5. Tumor maligna sekunder

2.11

Pencegahan Kanker

1. Zat pencegah kanker pada sayuran dan buah. Sayuran yang kita ketahui mempunyai tinggi serat dan rendah lemak, tetapi juga banyak mengandung zat pencegah kanker. Karotenoid, pigmen yang memberi warna gelap pada buah dan sayuran hijau terbukti bisa membantu mencegah kanker. Betakarotein yang terdapat pada sayuran berwarna hijau tua dan jingga membantu mencegah kanker paru-paru, kanker ginjal, kanker mulut, kanker kerongkongan (esophagus), kanker pangkal tenggorokan (larynx) dan kanker payudara. Dan sayuran seperti kol, brokoli, kale, kembang kol dan brussel sprout mengandung flavonoid dan indole yang juga bersifat anti kanker. Sedangkan vitamin C yang terdapat di buah dan beberapa sayur juga bisa menurunkan resiko kanker kerongkongan dan kanker perut. Vitamin C mempunyai fungsi sebagai antioksidan yang menetralkan bahan kimia penyebab kanker yang terbentuk di dalam tubuh. Mineral selenium yang ditemukan di padipadian juga memiliki efek antioksidan seperti halnya vitamin C dan vitamin E. Nah jadi untuk mencegah kanker usahakan mengkonsumsi sayuran dan buah minimal 5 porsi setiap hari. 2. Konsumsi makanan berserat.

28

Seorang dokter dari Inggris pada tahun 1970 pernah mengamati bahwa makanan yang kaya akan serat bisa mengurangi penyakit pada saluran pencernaan. Si dokter ini juga menemukan bahwa di negara negara yang penduduknya banyak mengkonsumsi makanan berserat, sedikit sekali ditemukan kasus kanker kolon (nama lain nya usus besar). Sedangkan hewani (tidak berserat) jumlah kanker kolon-nya malah tinggi. Dan juga makanan yang kaya akan serat membantu mencegah mencegah kanker payudara, alasannya karena serta bisa mengikat hormon estrogen (hormon yang banyak terdapat di wanita) dan membantu mengeluarkannya dari dalam tubuh. Dengan demikian, estrogen tidak kembali ke aliran darah, sehingga tidak menyebabkan peningkatan kadar estrogen di dalam tubuh. Kadar estrogen yang tinggi di dalam tubuh bisa meningkatkan risiko kanker payudara. Serat banyak terdapat pada sayuran, buah, polong, kacang (sebangsa kacang hijau, merah, kedelai dan tempe), dan makanan pokok seperti beras serta gandum yang diproses minimal (whole grain). Pada umumnya, bahan pangan nabati yang masih alami dan tidak terlalu banyak diolah masih banyak mengandung serat. Dianjurkan konsumsi serat antara 20 dan 30 gram perhari. Sebaiknya konsumsi serat bersumber dari makanan bukan dari suplemen. 3. Menurunkan konsumsi lemak. Dalam sebuah penelitian bahwa konsumsi daging sapi atau babi sebanyak lima hingga enam kali seminggu dapat meningkatkan resiko terkena kanker. Sementara itu, dalam suatu penelitian dilaporkan bahwa konsumsi daging dan susu berhubungan dengan kejadian kanker prostat dan ovarium. 4. Hindari alkohol.
29

Minuman alkohol meningkatkan resiko kanker payudara, kanker mulut, kanker faring (pharinx, saluran antara rongga hidung, rongga mulut dan kerongkongan) dan kanker kerongkongan (esofagus). Kebisaan ini akan bertambah parah bila ditambahi dengan merokok. Karena akan meningkatkan resik kanker perut, kanker hati dan kanker usus besar (kolon) 5. Menghindari terlalu sering memasak makanan pada suhu yang tinggi. Memasak makanan seperti daging atau ikan dengan cara menggoreng dengan panas tinggi bisa memunculkan zat zat yang bersifat karsinogen. Daging yang dibakar, dipanggang, diasap atau diberi bahan pengawet nitrit juga dapat membentuk zat karsinogen. Oleh karena itu lebih aman bila kita memasak dalam suhu yang lebih rendah misalkan dengan dikukus, direbus tau dimasak sekejap. 6. Membatasi camilan enak tapi tidak sehat. Terkadang kita tergoda mengkonsumsi camilan yang rasa enak namun tidak sehat seperti cake, permen, serta aneka desert yang umumnya terbuat dari lemak jenuh (krimnya). Kalau sulit menghindari kita bisa makan dalam porsi kecil sambil meningkatkan konsumsi makanan yang sehat. 7. Mengurangi konsumsi kripik kentang dan kentang goreng. Menurut penelitian, makanan yang kaya akan karbohidrat seperti kentang yang digoreng, akan merangsang terbentuknya senyawa pemicu kanker bernama akrilamida. Senyawa karsonigen pada kripik kentang atau kentang goreng ini jauh lebih banyak dibandingkan akrilamida yang terdapat pada makanan gorengan lain seperti daging, ikan, dan roti goreng.

30

2.12

Prognosis

Prognosis baik. Kebanyakan anak dengan tumor Wilms dapat disembuhkan. Jika kanker kembali, biasanya dalam dua tahun pertama. Ketika satu ginjal diangkat, yang lain akan dapat bekerja normal dan dapat mengambil alih pekerjaan ginjal lainnya. Sangat sedikit anak memiliki masalah ginjal jangka panjang. Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik, umur penderita dan stadium atau tingkat penyebaran tumor, respon terhadap terapi dan toleransi anak terhadap obat-obatan yang spesifik. Mereka yang mempunyai prognosis yang baik adalah penderita yang mempunyai ukuran tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih dini atau belum ada metastasis dan umur penderita di bawah dua tahun.1

KESIMPULAN

31

Tumor Wilms atau nephroblastoma adalah kanker dari ginjal yang biasanya terjadi pada anak-anak , jarang pada orang dewasa . Hal ini sangat responsif terhadap pengobatan, dengan sekitar 90% dari pasien bertahan hidup setidaknya lima tahun. Meski kelihatan berbahaya, namun penyakit ini semakin menunjukkan prospek yang menggembirakan dalam hal pengobatan. Membaiknya teknika pemindaian membantu para dokter menentukan perluasan kanker pada Wilms tumor sekaligus menentukan rencana pengobatan yang tepat.

32