Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). hitam. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. Saat sebelum mimisan. Kemudian pada lemas. terus menerus selama ± 3 menit. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah.ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011. kepala. bintikdan tidak muntah darah. itu ataupun sebelumnya. Jul A. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. berwarna hitam. akan tetapi tidak lemas.pasien mengeluh sakit sebelumnya. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. . Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). kepala.

pasien. bercampur darah atau warna hitam.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. tidak juga muntah. Pasien tidak demam. pilek. muntah. lemas. Oleh nenek terjadi. Pasien tidak mimisan. tidak juga muntah. batuk. Pada batuk. Pasien mimisan. demam. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. demam. Pasien tidak putih. pasien hanya diberi minyak kayu putih. demam. pasien. bintikbintik-bintik merah. tidak pilek. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. tidak pilek. . hitam. pilek. tidak batuk. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. merasa lemas. tidak batuk. Mimisan terjadi tiba-tiba. tiba-tiba. hitam. sebelum mimisan. Pasien bintikmerah.

darah (-). pasien muntah lagi sakit. pucat. Soebandi Jember. perut. Pasien tidak demam. pucat. tibaMuntah berisi air dan makanan. Jember. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. Siang harinya. darah (-). mengeluh perutnya sakit. dengan isi air dan makanan. Pasien juga kepala. . Setelah muntah pasien makanan. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut.SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. tubuhnya. Pasien juga sempat makanan. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa ke diri. bintiktubuhnya. Pasien juga terlihat lemas. harinya. dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam.

ke-2. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. muntah. hidung. ke. demam.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. Soebandi Jember. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. Pasien tidak demam. ke-5 dan ke-6 MRS. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan.ke. . 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. Pasien masih mimisan Jember. Pasien tidak mengeluh darah. tidak banyak. tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. muntah. kadang kehijauan. kehitaman. perut. bercampur dengan darah.

Pada tubuh pasien juga tidak darah. tidak kedinginan. tidak perut. lemas. . tidak demam. Pasien hanya bintikmerah. kepala. tidak batuk. tidak sesak nafas.Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi. lagi. didapat bintik-bintik berwarna merah. tidak sakit kepala. darah. tidak sakit perut. lemas. mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah. tidak muntah dan tidak BAB campur darah.

kiralalu. Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan .Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. ini. Terakhir sebelum lalu. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. mengalami mimisan ini.

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. bayi tidak kuning. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. batuk dan kejang. sakit kuning. sehari 1 tablet. tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. persalinan normal dan pasca lahir kurang . Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. muntah berlebih. kepala lahir terlebih dahulu. ketuban jernih. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan. bayi lahir langsung menangis kuat. hipertensi. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. halpendarahan melalui jalan lahir. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan.BB lahir 2900 gr. dan tidak mendapat imunisasi. ibu berumur 23 tahun.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama. Kesan: kehamilan baik.

Makan 3 x sehari. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang . Makan 3 tempe. kadang tidak habis. Makan 3 x sehari. sehari. 1 piring kecil tidak habis. 1 sehari.Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. 1 mangkok kecil kadang habis. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. 1 piring kecil tidak pernah habis. mangkok kecil tidak pernah habis. telur. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. x sehari. 1 piring kecil tidak pernah habis.

Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk . ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien. BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39.

umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh.Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: . .umur 5 bulan sudah mulai mengoceh. .Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu. Motorik Halus : . Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : .Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu. kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak .Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar. .Usia 7 bulan pasien bisa merangkak.Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri. . pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial. temansebayanya. kesan : riwayat perkembangan cukup . mulai belajar umur 6 tahun.Usia 2 tahun. -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri. .Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya.

Polio :d.Imunisasi: a. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Campak :e. DPT :c. Hepatitis B :f. BCG :b.

sumber air minum dari sumur desa.000. lantai ubin. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik. ventilasi dan pencahayaan cukup. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. atap genting.400. lebih kurang Rp 300. Ukuran rumah 12x10m2. Penghasilan per bulan tani.000.00 untuk menghidupi 6 orang.00 . dinding tembok semi permanen. kamar mandi/WC disungai. dapur diluar rumah. .Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. terdiri dari 3 kamar.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. secret (+) . tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas. tidak kejang. pilek (+). tidak muntah. tidak berwarna kuning sianosis. nafsu makan tetap. tidak ada bintik-bintik darah. Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. tidak mual. tidak berdebar . bintikdarah. tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. tidak keluar darah napas.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri. Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak sesak napas. tidak nyeri perut.

teratur 21 x/menit.6 0 Celsius 36. teratur 36. Kesan Umum : cukup. Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1.6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal . Kesadaran :kompos mentis 2.

dari score Mc.5) Klasifikasi KEP menurut Mc. berat.Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39.5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39.5) x 100% = 43 % (17 39. Laren pasien menderita marasmus . Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat.

9. Tulang : tidak terdapat deformitas. tidak terdapat tanda radang. ikterik (-). tidak terdapat tanda radang . Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. (ptekiae (-) (6. purpura (-). Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. Sendi : tidak terdapat deformitas.4. Kulit : sianosi (-).

Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung.Pemeriksaan Khusus 1. Mata : sklera tidak ikterik. perdarahan (-). Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal . napas cuping hidung. tidak ada kekuningan. refleks cahaya +/+ normal. konjungtiva tidak anemis. pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. ikal hitam. Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2.

Auskultasi: S1S2 tunggal. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal . Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Jantung : Bentuk normal. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. Dada a. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. simetris. tidak ada retraksi suprasternal. interkostal maupun subkostal. tidak ada ketinggalan gerak.3.

Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris. tidak ada retraksi Simetris. tidak terdengar ronki. tidak ada retraksi Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. krepitasi atau wheezing Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Simetris. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris.4. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak terdengar ronki. tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing .tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris.

Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. tidak teraba massa. permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . kenyal. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal. tidak ada nyeri tekan Hati : teraba. perut supel. tepi tajam. turgor dan elastisitas normal.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

3 x 109/ l Hematokrit : 33.2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.000-450.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah. leukositosis.DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4. hematokrit menurun.47 %) (150.4 15.4 % Trombosit : 121.000) (150. trombositopeni .000-450.3 11.3 X 109 g/l) (40 .000 Normal (11.

Pasien sering mengalami mimisa.tidak diare batuk. tidak sesak. riwayat pilek lama riwayat. 1x.RESUME A . BAB normal Tidak ada riwayat. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. bintikkulit. . ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan. mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. persalinan normal dan pasca lahir kurang. riwayat perkembangan cukup baik buruk. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk. riwayat trauma. mimisa. kurang. pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. BAK normal. pasien tampak makanan. tidak ada bintik-bintik merah di kulit. tidak BAB kemerahan dan tidak demam.

Laren berat. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. dari score Mc. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C. trombositopeni .B. leukositosis. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah. pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. hematokrit menurun.

DIAGNOSA Anemia gravis e. nasal + KEP berat . susp tumor cavum e.c.c.

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful