Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. kepala. itu ataupun sebelumnya. Jul A. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. bintikdan tidak muntah darah. terus menerus selama ± 3 menit.pasien mengeluh sakit sebelumnya. Saat sebelum mimisan. Kemudian pada lemas. Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). . Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. kepala. siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). akan tetapi tidak lemas. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. berwarna hitam. hitam.ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011.

Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. bintikbintik-bintik merah.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. pilek. tidak juga muntah. Pasien tidak putih. pasien. sebelum mimisan. demam. Oleh nenek terjadi. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. pasien hanya diberi minyak kayu putih. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. tidak juga muntah. tidak pilek. hitam. Pasien mimisan. bercampur darah atau warna hitam. demam. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. pasien. . batuk. demam. muntah. hitam. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. tidak batuk. tidak pilek. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. pilek. Pada batuk. Mimisan terjadi tiba-tiba. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. lemas. Pasien tidak demam. merasa lemas. Pasien bintikmerah. Pasien tidak mimisan. tiba-tiba. tidak batuk.

Pasien juga kepala. Pasien juga sempat makanan. tibaMuntah berisi air dan makanan. bintiktubuhnya. pucat. Soebandi Jember. harinya. dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. Pasien kemudian dibawa ke diri. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Pasien juga terlihat lemas. . perut. darah (-).SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. dengan isi air dan makanan. tubuhnya. darah (-). Siang harinya. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. Pasien tidak demam. mengeluh perutnya sakit. Jember. pucat. pasien muntah lagi sakit. Setelah muntah pasien makanan.

muntah. Pasien tidak mengeluh darah. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. perut. bercampur dengan darah. Soebandi Jember. ke-2. hidung. Pasien tidak demam.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. kadang kehijauan. demam. Pasien masih mimisan Jember. . tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. muntah. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. ke-5 dan ke-6 MRS. tidak banyak. kehitaman.ke. ke.

lemas. tidak perut. tidak sesak nafas. tidak kedinginan. tidak sakit perut. Pada tubuh pasien juga tidak darah. tidak sakit kepala. lemas. tidak batuk. tidak demam. kepala. tidak muntah dan tidak BAB campur darah. darah. .Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi. didapat bintik-bintik berwarna merah. lagi. Pasien hanya bintikmerah. mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah.

Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan . mengalami mimisan ini.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. ini. Terakhir sebelum lalu. kiralalu. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu.

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan. tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. 2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. muntah berlebih. bayi lahir langsung menangis kuat. ibu berumur 23 tahun. hipertensi. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. batuk dan kejang. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam. dan tidak mendapat imunisasi. ketuban jernih.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama. sakit kuning. halpendarahan melalui jalan lahir. kepala lahir terlebih dahulu. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. sehari 1 tablet. Kesan: kehamilan baik. persalinan normal dan pasca lahir kurang . bayi tidak kuning.BB lahir 2900 gr.

1 piring kecil tidak habis. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang . 1 sehari. x sehari.Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. mangkok kecil tidak pernah habis. 1 mangkok kecil kadang habis. Makan 3 tempe. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. sehari. telur. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari. 1 piring kecil tidak pernah habis. 1 piring kecil tidak pernah habis. kadang tidak habis. Makan 3 x sehari. Makan 3 x sehari.

Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk . BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39. ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien.

. pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial.Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu. temansebayanya.Usia 7 bulan pasien bisa merangkak. Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : .Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. .Usia 2 tahun.Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar. umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh. .umur 5 bulan sudah mulai mengoceh. .Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: . kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak .Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri.Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu. . Motorik Halus : . -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri. kesan : riwayat perkembangan cukup . mulai belajar umur 6 tahun.

Polio :d. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). BCG :b. Campak :e.Imunisasi: a. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . DPT :c. Hepatitis B :f.

ventilasi dan pencahayaan cukup. . dinding tembok semi permanen. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik. Penghasilan per bulan tani.00 untuk menghidupi 6 orang. Ukuran rumah 12x10m2. terdiri dari 3 kamar.00 .000.Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. dapur diluar rumah.000. lantai ubin. atap genting. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. sumber air minum dari sumur desa. kamar mandi/WC disungai. lebih kurang Rp 300.400.

Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. tidak sesak napas.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. tidak nyeri perut. tidak berwarna kuning sianosis. pilek (+).Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri. tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. tidak kejang. tidak mual. tidak keluar darah napas. tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas. nafsu makan tetap. secret (+) . bintikdarah. tidak berdebar . Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak ada bintik-bintik darah. tidak muntah.

Kesan Umum : cukup. teratur 36.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1. Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.6 0 Celsius 36. Kesadaran :kompos mentis 2.6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal . teratur 21 x/menit.

dari score Mc.5) x 100% = 43 % (17 39. berat.5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39.5) Klasifikasi KEP menurut Mc. Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat.Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39. Laren pasien menderita marasmus .

ikterik (-).4. 9. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. (ptekiae (-) (6. Tulang : tidak terdapat deformitas. Kulit : sianosi (-). Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. tidak terdapat tanda radang . Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. purpura (-). tidak terdapat tanda radang. Sendi : tidak terdapat deformitas.

napas cuping hidung. refleks cahaya +/+ normal. tidak ada kekuningan.Pemeriksaan Khusus 1. perdarahan (-). Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. konjungtiva tidak anemis. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung. Mata : sklera tidak ikterik. Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. ikal hitam. Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal .

tidak ada retraksi suprasternal. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Dada a. simetris. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal . Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. tidak ada ketinggalan gerak. Auskultasi: S1S2 tunggal. Jantung : Bentuk normal. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri.3. interkostal maupun subkostal.

taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal.4.tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki. tidak ada retraksi Simetris. tidak terdengar ronki. tidak ada retraksi Simetris. tidak terdengar ronki. krepitasi atau wheezing Simetris. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris. tidak terdengar ronki. krepitasi atau wheezing Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris.tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing .tidak ada ketinggalan gerak.

Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal. tepi tajam. perut supel.Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . kenyal. tidak teraba massa. permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. tidak ada nyeri tekan Hati : teraba. turgor dan elastisitas normal.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

000) (150.2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.3 x 109/ l Hematokrit : 33.3 11.4 15.4 % Trombosit : 121.000-450.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah.3 X 109 g/l) (40 .000 Normal (11.47 %) (150. hematokrit menurun. trombositopeni . leukositosis.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4.000-450.DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1.

mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. tidak sesak. tidak ada bintik-bintik merah di kulit. kurang. persalinan normal dan pasca lahir kurang. Pasien sering mengalami mimisa. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk.RESUME A . bintikkulit.tidak diare batuk. pasien tampak makanan. BAK normal. ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. tidak BAB kemerahan dan tidak demam. riwayat perkembangan cukup baik buruk. riwayat pilek lama riwayat. mimisa. riwayat trauma. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. . BAB normal Tidak ada riwayat. 1x.

pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. Laren berat. leukositosis. dari score Mc.B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah. konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. hematokrit menurun. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. trombositopeni .

nasal + KEP berat .c. susp tumor cavum e.c.DIAGNOSA Anemia gravis e.

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful