Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. Jul A. Saat sebelum mimisan. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). hitam. terus menerus selama ± 3 menit. Kemudian pada lemas. bintikdan tidak muntah darah. kepala. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. itu ataupun sebelumnya. .ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011.pasien mengeluh sakit sebelumnya. berwarna hitam. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. kepala. akan tetapi tidak lemas. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas.

demam. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. Pasien mimisan. tidak pilek. Pasien tidak mimisan. tidak juga muntah. tidak batuk. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. batuk. demam. pasien. lemas. muntah. pasien.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. bercampur darah atau warna hitam. sebelum mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. hitam. bintikbintik-bintik merah. Pasien tidak demam. tidak batuk. merasa lemas. Pada batuk. Pasien bintikmerah. tiba-tiba. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. tidak juga muntah. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. hitam. demam. pilek. Oleh nenek terjadi. pilek. tidak pilek. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. Pasien tidak putih. . pasien hanya diberi minyak kayu putih. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah.

darah (-). mengeluh perutnya sakit. . harinya. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. Pasien juga sempat makanan. perut. Pasien juga terlihat lemas. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Pasien juga kepala. Setelah muntah pasien makanan. pucat. Siang harinya. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. darah (-). dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam. tubuhnya. bintiktubuhnya. dengan isi air dan makanan. Pasien kemudian dibawa ke diri. pasien muntah lagi sakit. tibaMuntah berisi air dan makanan.SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. pucat. Pasien tidak demam. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. Jember. Soebandi Jember.

hidung. ke-5 dan ke-6 MRS. . perut. demam. tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak.ke. Soebandi Jember. kehitaman. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. bercampur dengan darah. ke. Pasien masih mimisan Jember.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. muntah. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. kadang kehijauan. Pasien tidak mengeluh darah. muntah. Pasien tidak demam. ke-2. tidak banyak. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan.

Pada tubuh pasien juga tidak darah. kepala. tidak kedinginan. lemas. lagi. Pasien hanya bintikmerah. . tidak sakit kepala. darah. tidak sesak nafas. mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah. tidak sakit perut. tidak batuk. tidak muntah dan tidak BAB campur darah. tidak perut.Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi. tidak demam. lemas. didapat bintik-bintik berwarna merah.

ini. Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan . Terakhir sebelum lalu. mengalami mimisan ini. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. kiralalu.

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

sehari 1 tablet. dan tidak mendapat imunisasi. ketuban jernih. ibu berumur 23 tahun.BB lahir 2900 gr. Kesan: kehamilan baik. sakit kuning. kepala lahir terlebih dahulu. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. hipertensi. batuk dan kejang. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. bayi tidak kuning. 2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama. bayi lahir langsung menangis kuat. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. halpendarahan melalui jalan lahir. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan. tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. persalinan normal dan pasca lahir kurang . muntah berlebih. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan.

mangkok kecil tidak pernah habis. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. 1 sehari. sehari. 1 piring kecil tidak pernah habis. Makan 3 x sehari. 1 mangkok kecil kadang habis. 1 piring kecil tidak pernah habis. 1 piring kecil tidak habis. telur. Makan 3 x sehari. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. Makan 3 tempe. x sehari. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang . kadang tidak habis.Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk.

Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk . BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39. ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien.

pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial. .Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. Motorik Halus : .Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu. . mulai belajar umur 6 tahun. kesan : riwayat perkembangan cukup . Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : .umur 5 bulan sudah mulai mengoceh. temansebayanya. . .Usia 2 tahun. kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak .Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar.Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: . Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh. -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri.Usia 7 bulan pasien bisa merangkak.Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu.Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri. .

DPT :c. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . Campak :e. Polio :d. Hepatitis B :f.Imunisasi: a. BCG :b. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).

00 untuk menghidupi 6 orang. dinding tembok semi permanen. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik. lebih kurang Rp 300. Penghasilan per bulan tani. ventilasi dan pencahayaan cukup.400. Ukuran rumah 12x10m2. sumber air minum dari sumur desa. terdiri dari 3 kamar.000. kamar mandi/WC disungai. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. lantai ubin. . atap genting. dapur diluar rumah.000.00 .Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani.

tidak nyeri perut. tidak keluar darah napas. bintikdarah.Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. tidak berdebar . tidak berwarna kuning sianosis. tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak kejang. pilek (+). tidak ada bintik-bintik darah. tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas. tidak muntah. nafsu makan tetap. secret (+) . BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. tidak mual. Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. tidak sesak napas.

6 0 Celsius 36. Kesan Umum : cukup.6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal . teratur 21 x/menit. Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1. teratur 36. Kesadaran :kompos mentis 2.

Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39. Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat.5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39.5) Klasifikasi KEP menurut Mc. Laren pasien menderita marasmus . berat.5) x 100% = 43 % (17 39. dari score Mc.

Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. ikterik (-). Sendi : tidak terdapat deformitas. 9. purpura (-). Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7.4. tidak terdapat tanda radang . tidak terdapat tanda radang. Kulit : sianosi (-). Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. Tulang : tidak terdapat deformitas. (ptekiae (-) (6.

Mata : sklera tidak ikterik. Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. tidak ada kekuningan. Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. perdarahan (-). pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. ikal hitam. refleks cahaya +/+ normal. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung. konjungtiva tidak anemis. Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal .Pemeriksaan Khusus 1. napas cuping hidung.

Dada a. simetris. Auskultasi: S1S2 tunggal. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal . Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. tidak ada ketinggalan gerak.3. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. tidak ada retraksi suprasternal. Jantung : Bentuk normal. interkostal maupun subkostal.

tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak.4. krepitasi atau wheezing .tidak ada ketinggalan gerak. Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak terdengar ronki. tidak ada retraksi Simetris. tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris. tidak terdengar ronki. krepitasi atau wheezing Simetris. tidak terdengar ronki. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak.

Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. turgor dan elastisitas normal. tepi tajam. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal. tidak ada nyeri tekan Hati : teraba. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . perut supel. tidak teraba massa. permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. kenyal.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

trombositopeni .3 x 109/ l Hematokrit : 33.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah.2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.47 %) (150.DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1. leukositosis.000 Normal (11.000-450. hematokrit menurun.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4.000-450.000) (150.4 15.3 X 109 g/l) (40 .4 % Trombosit : 121.3 11.

Pasien sering mengalami mimisa. 1x. BAK normal. kurang.RESUME A . pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan.tidak diare batuk. persalinan normal dan pasca lahir kurang. tidak ada bintik-bintik merah di kulit. riwayat pilek lama riwayat. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. BAB normal Tidak ada riwayat. riwayat trauma. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. mimisa. bintikkulit. mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. tidak sesak. riwayat perkembangan cukup baik buruk. tidak BAB kemerahan dan tidak demam. . pasien tampak makanan. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk.

B. dari score Mc. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. Laren berat. konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C. hematokrit menurun. pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. trombositopeni . PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. leukositosis.

c.c. susp tumor cavum e. nasal + KEP berat .DIAGNOSA Anemia gravis e.

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.