Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

Jul A. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas.ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011.pasien mengeluh sakit sebelumnya. Saat sebelum mimisan. akan tetapi tidak lemas. bintikdan tidak muntah darah. Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). kepala. . berwarna hitam. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. kepala. itu ataupun sebelumnya. Kemudian pada lemas. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. terus menerus selama ± 3 menit. hitam. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah.

tidak batuk. lemas. Pada batuk. muntah. demam. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. . tidak juga muntah. Oleh nenek terjadi. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. tidak batuk. Pasien tidak mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. Pasien tidak putih. pasien.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. tiba-tiba. Pasien tidak demam. Pasien mimisan. pilek. demam. tidak pilek. bintikbintik-bintik merah. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. hitam. Pasien bintikmerah. pasien hanya diberi minyak kayu putih. hitam. tidak pilek. tidak juga muntah. pasien. bercampur darah atau warna hitam. merasa lemas. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. demam. batuk. pilek. sebelum mimisan. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan.

harinya. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. Pasien juga sempat makanan. tibaMuntah berisi air dan makanan. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. Pasien tidak demam. . Soebandi Jember. pucat. Pasien juga terlihat lemas. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. perut. tubuhnya.SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. dengan isi air dan makanan. darah (-). pasien muntah lagi sakit. darah (-). Siang harinya. dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam. pucat. Pasien kemudian dibawa ke diri. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Jember. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. bintiktubuhnya. Pasien juga kepala. Setelah muntah pasien makanan. mengeluh perutnya sakit.

Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. hidung. Soebandi Jember. ke. tidak banyak. Pasien masih mimisan Jember. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan. kadang kehijauan. . bercampur dengan darah. muntah. tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. kehitaman. Pasien tidak mengeluh darah. Pasien tidak demam.ke. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. muntah. ke-5 dan ke-6 MRS. demam. ke-2.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. perut.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak.

tidak sakit perut. tidak batuk. tidak kedinginan.Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi. darah. Pada tubuh pasien juga tidak darah. lemas. tidak sesak nafas. didapat bintik-bintik berwarna merah. . mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah. lagi. Pasien hanya bintikmerah. tidak perut. tidak sakit kepala. tidak muntah dan tidak BAB campur darah. kepala. lemas. tidak demam.

Terakhir sebelum lalu.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. kiralalu. mengalami mimisan ini. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. ini. Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan .

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

kepala lahir terlebih dahulu. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. dan tidak mendapat imunisasi. halpendarahan melalui jalan lahir. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. 2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. ketuban jernih. bayi lahir langsung menangis kuat. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. bayi tidak kuning. persalinan normal dan pasca lahir kurang . tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama. batuk dan kejang. sehari 1 tablet. Kesan: kehamilan baik. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam. sakit kuning. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan. ibu berumur 23 tahun.BB lahir 2900 gr. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. muntah berlebih. hipertensi.

1 piring kecil tidak habis. 1 piring kecil tidak pernah habis. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari. 1 sehari. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang . 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. x sehari. Makan 3 x sehari. kadang tidak habis.Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 1 piring kecil tidak pernah habis. telur. mangkok kecil tidak pernah habis. sehari. Makan 3 tempe. Makan 3 x sehari. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. 1 mangkok kecil kadang habis.

Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk . BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39. ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien.

Usia 7 bulan pasien bisa merangkak.Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu.Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. . . Motorik Halus : .umur 5 bulan sudah mulai mengoceh. -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri.Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu.Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri. . temansebayanya. . Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh. . mulai belajar umur 6 tahun.Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: . pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial. kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak . Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : . kesan : riwayat perkembangan cukup .Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar.Usia 2 tahun.

DPT :c. BCG :b. Polio :d.Imunisasi: a. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Campak :e. Hepatitis B :f.

lantai ubin. dapur diluar rumah. kamar mandi/WC disungai. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.000.00 .400. lebih kurang Rp 300.000. sumber air minum dari sumur desa. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. Ukuran rumah 12x10m2.Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan per bulan tani. ventilasi dan pencahayaan cukup. atap genting. terdiri dari 3 kamar.00 untuk menghidupi 6 orang. . dinding tembok semi permanen.

tidak sesak napas. Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. tidak berwarna kuning sianosis. Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak nyeri perut. pilek (+). nafsu makan tetap. tidak muntah. bintikdarah. tidak berdebar . tidak mual. tidak keluar darah napas. tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas.Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. tidak ada bintik-bintik darah. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. tidak kejang. secret (+) .

6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal .PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1. teratur 36. Kesadaran :kompos mentis 2.6 0 Celsius 36. teratur 21 x/menit. Kesan Umum : cukup. Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.

Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat.5) Klasifikasi KEP menurut Mc. berat.5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39.5) x 100% = 43 % (17 39.Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39. Laren pasien menderita marasmus . dari score Mc.

Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. 9. Sendi : tidak terdapat deformitas. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. purpura (-). tidak terdapat tanda radang. Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5.4. Kulit : sianosi (-). Tulang : tidak terdapat deformitas. (ptekiae (-) (6. ikterik (-). tidak terdapat tanda radang .

refleks cahaya +/+ normal.Pemeriksaan Khusus 1. Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal . tidak ada kekuningan. napas cuping hidung. Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. Mata : sklera tidak ikterik. konjungtiva tidak anemis. ikal hitam. perdarahan (-). Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung.

Dada a.3. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. simetris. Auskultasi: S1S2 tunggal. interkostal maupun subkostal. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi suprasternal. Jantung : Bentuk normal. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal .

tidak ada retraksi Simetris. tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Simetris. krepitasi atau wheezing Simetris. Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing . krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris. tidak terdengar ronki. tidak terdengar ronki. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal.4. tidak ada retraksi Simetris.

perut supel. turgor dan elastisitas normal. tidak teraba massa.Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. kenyal. tepi tajam. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . tidak ada nyeri tekan Hati : teraba. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal. permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1.3 11.2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.4 % Trombosit : 121.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah.4 15.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4. leukositosis. hematokrit menurun.3 x 109/ l Hematokrit : 33.47 %) (150.000-450.3 X 109 g/l) (40 .000) (150. trombositopeni .000 Normal (11.000-450.

. BAB normal Tidak ada riwayat. tidak sesak. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. persalinan normal dan pasca lahir kurang. 1x. riwayat trauma. tidak ada bintik-bintik merah di kulit.RESUME A . kurang. riwayat pilek lama riwayat. riwayat perkembangan cukup baik buruk. pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. tidak BAB kemerahan dan tidak demam. bintikkulit. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk. BAK normal. mimisa. mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan. pasien tampak makanan. Pasien sering mengalami mimisa.tidak diare batuk.

pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. hematokrit menurun. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah. konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C.B. dari score Mc. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. trombositopeni . Laren berat. leukositosis.

susp tumor cavum e.c.DIAGNOSA Anemia gravis e.c. nasal + KEP berat .

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.