Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

pasien mengeluh sakit sebelumnya. Jul A. kepala. Kemudian pada lemas. terus menerus selama ± 3 menit. bintikdan tidak muntah darah. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. hitam. berwarna hitam. siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). itu ataupun sebelumnya. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. kepala. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah.ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. Saat sebelum mimisan. . Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. akan tetapi tidak lemas. Malamnya pasien tampak tambah pucat menit).

bercampur darah atau warna hitam. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. Pasien tidak putih. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. bintikbintik-bintik merah. tidak pilek. pilek. tidak pilek. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. tiba-tiba. Pasien bintikmerah.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. pasien hanya diberi minyak kayu putih. pilek. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. tidak juga muntah. Pada batuk. pasien. hitam. tidak batuk. batuk. demam. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. tidak juga muntah. hitam. tidak batuk. sebelum mimisan. pasien. Pasien tidak mimisan. Pasien tidak demam. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. lemas. merasa lemas. Oleh nenek terjadi. Pasien mimisan. . 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. demam. demam. muntah. Mimisan terjadi tiba-tiba.

Pasien juga sempat makanan. Siang harinya. perut. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. Soebandi Jember. mengeluh perutnya sakit. bintiktubuhnya. Pasien juga kepala. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. pucat. tibaMuntah berisi air dan makanan. dengan isi air dan makanan. tubuhnya. Pasien juga terlihat lemas. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. pucat. . Pasien tidak demam. Jember.SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam. Setelah muntah pasien makanan. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. darah (-). Pasien kemudian dibawa ke diri. harinya. pasien muntah lagi sakit. darah (-).

Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan. ke-5 dan ke-6 MRS. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman.ke. hidung. ke.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. muntah. muntah. bercampur dengan darah. Pasien tidak mengeluh darah. kehitaman. demam.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. Pasien tidak demam. kadang kehijauan. . perut. ke-2. Pasien masih mimisan Jember. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. Soebandi Jember. tidak banyak.

kepala. darah. Pasien hanya bintikmerah. tidak sakit perut. tidak perut. .Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi. tidak kedinginan. Pada tubuh pasien juga tidak darah. tidak muntah dan tidak BAB campur darah. didapat bintik-bintik berwarna merah. tidak demam. tidak sesak nafas. tidak sakit kepala. lemas. mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah. lemas. lagi. tidak batuk.

mengalami mimisan ini. kiralalu.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. ini. Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan . Terakhir sebelum lalu.

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

bayi lahir langsung menangis kuat. ibu berumur 23 tahun. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan. Kesan: kehamilan baik. batuk dan kejang. dan tidak mendapat imunisasi. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama.BB lahir 2900 gr. hipertensi. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. ketuban jernih. 2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. muntah berlebih. persalinan normal dan pasca lahir kurang . Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. kepala lahir terlebih dahulu. sakit kuning. halpendarahan melalui jalan lahir. tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. bayi tidak kuning. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. sehari 1 tablet.

1 sehari. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang . 1 mangkok kecil kadang habis. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. Makan 3 x sehari. Makan 3 x sehari. Makan 3 x sehari. kadang tidak habis. x sehari. 1 piring kecil tidak habis. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 1 piring kecil tidak pernah habis. Makan 3 tempe. 1 piring kecil tidak pernah habis. telur.Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. sehari. mangkok kecil tidak pernah habis.

ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien.Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu. BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk .

Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar.Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu. umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh. Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya.Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu.Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: . -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri.Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri. Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : . Motorik Halus : .umur 5 bulan sudah mulai mengoceh. . kesan : riwayat perkembangan cukup .Usia 2 tahun.Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. temansebayanya. . mulai belajar umur 6 tahun.Usia 7 bulan pasien bisa merangkak. kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak . . pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial. . .

BCG :b. Hepatitis B :f. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . DPT :c. Polio :d. Campak :e. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).Imunisasi: a.

sumber air minum dari sumur desa. terdiri dari 3 kamar. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.000. .00 untuk menghidupi 6 orang. ventilasi dan pencahayaan cukup. lantai ubin. dinding tembok semi permanen. lebih kurang Rp 300.400. dapur diluar rumah. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. kamar mandi/WC disungai.000.00 . Ukuran rumah 12x10m2. atap genting. Penghasilan per bulan tani.Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani.

tidak kejang. pilek (+). tidak nyeri perut. Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. tidak muntah. secret (+) . nafsu makan tetap.Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. tidak berdebar . tidak keluar darah napas. Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. tidak sesak napas. bintikdarah. tidak berwarna kuning sianosis. tidak ada bintik-bintik darah. tidak mual. tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas.

Kesan Umum : cukup. Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1. teratur 21 x/menit. Kesadaran :kompos mentis 2.6 0 Celsius 36. teratur 36.6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal .

5) x 100% = 43 % (17 39. Laren pasien menderita marasmus .5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39.5) Klasifikasi KEP menurut Mc. berat.Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39. dari score Mc. Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat.

tidak terdapat tanda radang. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. tidak terdapat tanda radang . (ptekiae (-) (6. 9.4. Tulang : tidak terdapat deformitas. Sendi : tidak terdapat deformitas. purpura (-). Kulit : sianosi (-). ikterik (-). Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8.

konjungtiva tidak anemis.Pemeriksaan Khusus 1. ikal hitam. napas cuping hidung. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung. tidak ada kekuningan. pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal . perdarahan (-). Mata : sklera tidak ikterik. refleks cahaya +/+ normal.

Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. Dada a.3. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal . tidak ada retraksi suprasternal. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. tidak ada ketinggalan gerak. Auskultasi: S1S2 tunggal. Jantung : Bentuk normal. simetris. interkostal maupun subkostal.

tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris. krepitasi atau wheezing Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing . tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris. tidak ada retraksi Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak terdengar ronki. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki.4. tidak ada ketinggalan gerak.

turgor dan elastisitas normal. tepi tajam.Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. kenyal. tidak teraba massa. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal. perut supel. tidak ada nyeri tekan Hati : teraba.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1.000-450.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4.000) (150. leukositosis. hematokrit menurun.3 x 109/ l Hematokrit : 33.3 X 109 g/l) (40 . trombositopeni .2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.3 11.000 Normal (11.4 15.47 %) (150.4 % Trombosit : 121.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah.000-450.

pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. riwayat pilek lama riwayat. Pasien sering mengalami mimisa. pasien tampak makanan. BAK normal. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. tidak ada bintik-bintik merah di kulit. BAB normal Tidak ada riwayat. riwayat trauma. . 1x. riwayat perkembangan cukup baik buruk. kurang. bintikkulit. persalinan normal dan pasca lahir kurang. tidak sesak.tidak diare batuk. ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan. tidak BAB kemerahan dan tidak demam.RESUME A . mimisa.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. leukositosis. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. Laren berat. dari score Mc. hematokrit menurun. trombositopeni . konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C.B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah.

DIAGNOSA Anemia gravis e. susp tumor cavum e.c. nasal + KEP berat .c.

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful