P. 1
Laporan Kasus Anemia Gravis

Laporan Kasus Anemia Gravis

|Views: 2,419|Likes:
Dipublikasikan oleh Aghastan Kei Sadji

More info:

Published by: Aghastan Kei Sadji on Jan 05, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/22/2013

pdf

text

original

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

berwarna hitam. kepala.pasien mengeluh sakit sebelumnya. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. bintikdan tidak muntah darah. Jul A. . Saat sebelum mimisan. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. itu ataupun sebelumnya. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit).ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011. terus menerus selama ± 3 menit. akan tetapi tidak lemas. Kemudian pada lemas. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). kepala. hitam.

. batuk. pasien hanya diberi minyak kayu putih. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien tidak demam. bercampur darah atau warna hitam. merasa lemas. Oleh nenek terjadi. tidak juga muntah. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. Pasien tidak mimisan. tidak batuk. hitam. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah. pasien. tidak juga muntah. Pasien tidak putih. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. demam. Pasien bintikmerah. lemas. demam. muntah. pasien. sebelum mimisan. tiba-tiba. tidak batuk. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. pilek.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. tidak pilek. Pada batuk. pilek. Pasien mimisan. Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. hitam. tidak pilek. demam. bintikbintik-bintik merah. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba.

Pasien tidak demam. tubuhnya. Pasien juga terlihat lemas. Soebandi Jember. perut. tibaMuntah berisi air dan makanan. darah (-). Pasien kemudian dibawa ke diri. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. . Pasien juga sempat makanan. dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam. Pasien juga kepala. dengan isi air dan makanan.SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. pasien muntah lagi sakit. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut. bintiktubuhnya. mengeluh perutnya sakit. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Jember. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. Setelah muntah pasien makanan. pucat. darah (-). Siang harinya. harinya. pucat.

Soebandi Jember.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr. tidak banyak. ke-5 dan ke-6 MRS. ke.ke. muntah. kehitaman. tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. Pasien tidak mengeluh darah. ke-2. perut. demam. . bercampur dengan darah. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. Pasien tidak demam. kadang kehijauan. Pasien masih mimisan Jember.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. muntah. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. hidung.

mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah. . lagi.Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi. tidak muntah dan tidak BAB campur darah. tidak sesak nafas. tidak sakit kepala. lemas. Pasien hanya bintikmerah. tidak demam. tidak kedinginan. didapat bintik-bintik berwarna merah. kepala. darah. Pada tubuh pasien juga tidak darah. tidak perut. tidak sakit perut. lemas. tidak batuk.

Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan . ini.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. kiralalu. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. Terakhir sebelum lalu. mengalami mimisan ini.

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan. 2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. hipertensi.BB lahir 2900 gr. bayi lahir langsung menangis kuat. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan. batuk dan kejang. bayi tidak kuning. dan tidak mendapat imunisasi. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam. Kesan: kehamilan baik. ibu berumur 23 tahun. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. ketuban jernih. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. persalinan normal dan pasca lahir kurang . kepala lahir terlebih dahulu. sehari 1 tablet. tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya. sakit kuning. muntah berlebih. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. halpendarahan melalui jalan lahir.

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang . 1 mangkok kecil kadang habis. Makan 3 x sehari. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 1 sehari. kadang tidak habis. 1 piring kecil tidak pernah habis. Makan 3 tempe.Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. telur. mangkok kecil tidak pernah habis. Makan 3 x sehari. 1 piring kecil tidak habis. sehari. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. x sehari. Makan 3 x sehari. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. 1 piring kecil tidak pernah habis.

ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien. BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk .Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu.

umur 5 bulan sudah mulai mengoceh. Motorik Halus : .Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu.Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri.Usia 2 tahun. . .Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala. mulai belajar umur 6 tahun. Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. . -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri. pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial. kesan : riwayat perkembangan cukup . kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak . Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : .Usia 7 bulan pasien bisa merangkak.Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu.Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar. umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh. . . temansebayanya.Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: .

BCG :b.Imunisasi: a. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . DPT :c. Polio :d. Hepatitis B :f. Campak :e. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).

00 . sumber air minum dari sumur desa.400. dinding tembok semi permanen. . Ukuran rumah 12x10m2. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.000. terdiri dari 3 kamar. kamar mandi/WC disungai. lebih kurang Rp 300. dapur diluar rumah. atap genting. ventilasi dan pencahayaan cukup. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan.Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani.000. lantai ubin.00 untuk menghidupi 6 orang. Penghasilan per bulan tani.

tidak ada bintik-bintik darah. tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. tidak sesak napas. Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. secret (+) . tidak nyeri perut. bintikdarah. nafsu makan tetap. tidak kejang. pilek (+). tidak berwarna kuning sianosis. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri. tidak muntah. tidak keluar darah napas. Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak mual.Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. tidak berdebar .

Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal . teratur 21 x/menit. Kesan Umum : cukup.6 0 Celsius 36. teratur 36. Kesadaran :kompos mentis 2.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1.

berat.5) Klasifikasi KEP menurut Mc.5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39. dari score Mc.5) x 100% = 43 % (17 39.Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39. Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat. Laren pasien menderita marasmus .

9. purpura (-). Kulit : sianosi (-). Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7.4. ikterik (-). (ptekiae (-) (6. tidak terdapat tanda radang. Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8. Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. tidak terdapat tanda radang . Sendi : tidak terdapat deformitas. Tulang : tidak terdapat deformitas.

Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. tidak ada kekuningan. perdarahan (-). pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung. Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal . refleks cahaya +/+ normal. napas cuping hidung. ikal hitam. konjungtiva tidak anemis.Pemeriksaan Khusus 1. Mata : sklera tidak ikterik.

tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal . Dada a. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri.3. interkostal maupun subkostal. simetris. Auskultasi: S1S2 tunggal. tidak ada retraksi suprasternal. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. Jantung : Bentuk normal.

tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki. Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing .tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki. tidak ada retraksi Simetris. krepitasi atau wheezing Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris.4.

Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . tidak teraba massa.Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. perut supel. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal. kenyal. turgor dan elastisitas normal. permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. tepi tajam. tidak ada nyeri tekan Hati : teraba.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

leukositosis.3 11.2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.4 15.000) (150.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah.000 Normal (11.000-450.4 % Trombosit : 121.000-450.DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4.47 %) (150.3 X 109 g/l) (40 . hematokrit menurun.3 x 109/ l Hematokrit : 33. trombositopeni .

pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. 1x. tidak BAB kemerahan dan tidak demam. riwayat trauma. kurang. pasien tampak makanan. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk. mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan. bintikkulit. riwayat pilek lama riwayat. . BAK normal. mimisa. Pasien sering mengalami mimisa. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. persalinan normal dan pasca lahir kurang.tidak diare batuk. riwayat perkembangan cukup baik buruk.RESUME A . tidak sesak. tidak ada bintik-bintik merah di kulit. BAB normal Tidak ada riwayat.

dari score Mc. Laren berat.B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah. pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. trombositopeni . konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C. hematokrit menurun. leukositosis.

c. susp tumor cavum e.c.DIAGNOSA Anemia gravis e. nasal + KEP berat .

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->