Laporan Kasus Anemia Gravis

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh Aghastani Kurniawan 032011101059 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

IDENTITAS
Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Suku : Masuk RS : No. RM : Tgl. Tgl. Diperiksa : An. C 12 tahun Perempuan Rejoran 2/10 Gumelar Balung Jawa 30 Juni 2011 34 19 31 7 Juli 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : : : : : : :

Tn. A 37 tahun SD Buruh tani Ny. E Ny. 35 tahun SD Buruh Tani

ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011. Malamnya pasien tampak tambah pucat menit). Kemudian pada lemas. Riwayat Pribadi Keluhan Utama: penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di tibadudukdepan rumah. Saat sebelum mimisan. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan rumah. berwarna hitam. . Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun darah. Jul A.pasien mengeluh sakit sebelumnya. hitam. Pasien mengaku tidak demam pada saat menit. bintikdan tidak muntah darah. siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah yang banyak (sekitar 2 menit). kepala. kepala. itu ataupun sebelumnya. terus menerus selama ± 3 menit. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien lemas. akan tetapi tidak lemas.

Pasien juga tidak mengeluh BAB merah. demam. Mimisan terjadi tiba-tiba. pilek. tiba-tiba. tidak pilek. hitam. muntah. Oleh nenek terjadi. Pasien bintikmerah. batuk. tidak batuk. merasa lemas. pasien. tidak batuk. tidak juga muntah. pilek. tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. tidak juga muntah. Pasien tidak putih. Pasien mengeluh kepalanya sakit banyak. Pada tubuh pasien juga tidak terdapat muntah.2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah yang banyak. demam. 1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x. demam. tidak pilek. . sebelum mimisan. Pada batuk. hitam. lemas. bintikbintik-bintik merah. pasien mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. pasien. pasien hanya diberi minyak kayu putih. juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam. Pasien tidak mimisan. Pasien mimisan. juga mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. Pasien tidak demam. bercampur darah atau warna hitam.

. mengeluh sesak nafas dan merasa lemas. darah (-). dan juga tidak ada bintik-bintik merah di demam. Pasien juga terlihat lemas. Setelah muntah pasien makanan. harinya. pucat. Pasien juga sempat makanan. tibaMuntah berisi air dan makanan. Pasien juga kepala. Pasien tidak demam. perut. mengeluh perutnya sakit. darah (-). Jember. Siang harinya. pucat. dengan isi air dan makanan. mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. tubuhnya. Pasien kemudian merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri. Soebandi Jember. bintiktubuhnya. Pasien kemudian dibawa ke diri.SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x. puskesmas Balung oleh nenek pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. pasien muntah lagi sakit. Pasien mengaku saat itu sakit kepala dan sakit perut.

kadang kehijauan. ke. muntah. hidung. tidak banyak. 1x/hari 1x/hari pada hari ke-1. . Pasien tidak mengeluh darah. ke-2. Sejak hari ke-4 MRS pasien mengeluh pilek kedengan lendir berwarna kuning kehijauan. Pasien masih mimisan Jember. Pasien tidak demam. bercampur dengan darah. demam. perut. batuk dan juga tidak mengeluh sakit di hidung. tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan bintiktidak BAB bercampur darah atau berwarna kehitaman. ke-5 dan ke-6 MRS. muntah.kekeJumlah darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai dengan banyak. Soebandi Jember.ke. Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. kehitaman.Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di RKK RSD dr.

tidak batuk. Pasien hanya bintikmerah. tidak kedinginan. tidak perut. tidak sesak nafas. lemas. tidak demam. lemas. Pada tubuh pasien juga tidak darah. kepala. tidak sakit kepala. . darah. tidak muntah dan tidak BAB campur darah. lagi. didapat bintik-bintik berwarna merah. tidak sakit perut. mengeluh pilek dengan lendir jernih tidak bercampur darah.Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7 Juli Jul 2011: pasien tidak mimisan lagi.

Riwayat sakit maag : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Kesan: Kesan: pasien sering mengalami mimisan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat perdarahan seperti pasien Riwayat DHF Riwayat Hemofilia Riwayat tumor atau keganasan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan . mengalami mimisan ini. ini. Terakhir sebelum lalu.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu. kiralalu.

Silsilah keluarga : Bapak pasien : Ibu Pasien : Pasien .

ibu berumur 23 tahun.BB lahir 2900 gr. kepala lahir terlebih dahulu. halpendarahan melalui jalan lahir. bayi lahir langsung menangis kuat. ketuban jernih. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam. hipertensi. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke bidan di posyandu. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari bidan. Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil. bayi tidak kuning. persalinan normal dan pasca lahir kurang . muntah berlebih. batuk dan kejang. sehari 1 tablet. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. 2900 Riwayat Pasca Lahir ASI ibu tidak keluar. Kesan: kehamilan baik. dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. dan tidak mendapat imunisasi. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir. sakit kuning. Riwayat Persalinan Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan.Riwayat Kehamilan Pasien merupakan kehamilan pertama. tidak 23 ada riwayat keguguran sebelumnya.

kadang tidak habis. 1 piring kecil tidak pernah habis. 1 mangkok kecil kadang habis. telur. SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. Makan 3 x sehari. x sehari. 2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. sehari. mangkok kecil tidak pernah habis. Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. 3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe. 1 piring kecil tidak habis. Makan 3 tempe. 1 sehari. 1 piring kecil tidak pernah habis. Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang .Riwayat Makanan: Umur 0 10 bulan : susu formula Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari. Makan 3 x sehari.

ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan berat badan pasien.Pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat Pertumbuhan Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu. BBS BBI Status Gizi : 17 kg : 39.5 kg : 43% (KEP berat) berat) kesan : riwayat pertumbuhan buruk .

umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan usia mengoceh. . .Usia 7 bulan pasien bisa merangkak. pasien bisa membuat coretan-coretan gambar coretan- Sosial. kata13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak . . Motorik Halus : .Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar. Pasien adalah anak yang ceria Bahasa : . temansebayanya. . . Emosi dan Perilaku : Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya. kesan : riwayat perkembangan cukup .Riwayat Perkembangan Psikomotor Motorik Kasar: Kasar: .umur 5 bulan sudah mulai mengoceh.Usia 2 tahun.Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu. -Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri. mulai belajar umur 6 tahun.Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala.Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu.Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri.

Imunisasi: a. Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi apapun . Hepatitis B :f. DPT :c. Campak :e. Polio :d. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). BCG :b.

400. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.000. Ukuran rumah 12x10m2. j Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah nenek dan kakek di daerah pedesaan. dinding tembok semi permanen. ventilasi dan pencahayaan cukup. sumber air minum dari sumur desa. . atap genting. kamar mandi/WC disungai. dapur diluar rumah. lantai ubin.000.00 untuk menghidupi 6 orang.Sosial Ekonomi dan Lingkungan j Sosial Ekonomi: Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. terdiri dari 3 kamar.00 . Penghasilan per bulan tani. lebih kurang Rp 300.

Sistem gastrointestinal : perut tidak kembung. tidak mual. tidak kejang. tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : tidak sianosis. Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek dengan sekret . tidak ada bintik-bintik darah. tidak berwarna kuning sianosis.debar Sistem pernapasan : tidak batuk. tidak keluar darah napas. secret (+) . pilek (+). tidak muntah. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri.Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam. tidak nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak sesak napas. nafsu makan tetap. tidak nyeri perut. tidak sesak napas. bintikdarah. tidak berdebar .

Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi napas Suhu aksilla Waktu pengisian kapiler : : : : : 100/60 mmHg 100 x/menit.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8 Jul Pemeriksaan Umum 1. Kesan Umum : cukup.6 0 Celsius 36. teratur 36.6 < 2 detik Simpulan : tanda utama dalam batas normal . teratur 21 x/menit. Kesadaran :kompos mentis 2.

5) x 100% = 43 % (17 39.5 Kg % ideal body weight (IBW) = (17 / 39.5) Klasifikasi KEP menurut Mc.Status Gizi Berat Badan sekarang : 17 Kg Berat Badan Ideal : 39. Laren pasien menderita marasmus . dari score Mc. berat. Laren: Edema + Dermatosis Perubahan Rambut Hepatomegali Albumin :0 :0 :1 :0 Total score 1 Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat.

tidak terdapat tanda radang . Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/5. Kulit : sianosi (-). ikterik (-). Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7.4. 9. (ptekiae (-) (6. Tulang : tidak terdapat deformitas. Sendi : tidak terdapat deformitas. tidak terdapat tanda radang. purpura (-). Otot Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan 8.

konjungtiva tidak anemis. Mata : sklera tidak ikterik. refleks cahaya +/+ normal. Telinga : tidak ada discharge Mulut : sianosis (-) (- Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra 2. pupil isokor ukuran 3/3 mm Hidung : discharge (+) hijau kekuningan. terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra hidung. tidak ada kekuningan. Leher : : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran Tiroid kelenjar getah bening simpulan : leher dalam batas normal . Kepala: Kepala: Bentuk : normosefal Rambut : hitam. perdarahan (-).Pemeriksaan Khusus 1. napas cuping hidung. ikal hitam.

Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. tidak ada retraksi suprasternal. Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri. Dada a. Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan. simetris. tidak ada ketinggalan gerak. Jantung : Bentuk normal.3. Auskultasi: S1S2 tunggal. interkostal maupun subkostal. Inspeksi : iktus tidak tampak Palpasi : iktus tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. tidak terdengar bising Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal .

tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. krepitasi atau wheezing Simetris. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada ketinggalan gerak.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki.tidak ada ketinggalan gerak. tidak terdengar ronki. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal. tidak ada retraksi Simetris.tidak ada ketinggalan gerak. tidak ada retraksi Simetris. taktil fremitus normal Sonor Vesikular normal.tidak ada ketinggalan gerak.4. Paru Depan Inspeksi Kanan Kiri Simetris. krepitasi atau wheezing . tidak terdengar ronki. krepitasi atau wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris. krepitasi atau wheezing Simetris.

perut supel. tidak teraba massa. Auskultasi : bising usus normal Palpasi : turgor dan elastisitas normal.Perut Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada. permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan Limpa : tidak teraba Perkusi : timpani Simpulan: hepatomegali 5. tidak ada nyeri tekan Hati : teraba. tepi tajam. kenyal. Anogenital: Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin perempuan Simpulan : tidak ada kelainan . turgor dan elastisitas normal.

Anggota gerak: Tungkai Lengan Kanan Kiri + Kanan + Kiri Akral Hangat + Oedema - - - + - Simpulan : Keempat anggota gerak dalam batas normal .

000) (150.1 g/dl) (0-25 mm/jam) (0(4. hematokrit menurun.4 15.000-450. trombositopeni .2 gr/dl LED : 35/48 35/ Leukosit : 22.3 X 109 g/l) (40 . leukositosis.3 11.DATA LABORATORIUM Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011) 2011) Jenis pemeriksaan Hasil periksa pemeriksaan Hematologi Hb : 1.47 %) (150.000-450.3 x 109/ l Hematokrit : 33.000 Normal (11.4 % Trombosit : 121.000)      Kesan: Kesan: Hb rendah.

tidak sesak. pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut Pasien tidak demam. Kualitas dan kuantitas makanan kurang Pasien tidak mendapat imunisasi Sosial ekonomi dan lingkungan kurang Riwayat pertumbuhan buruk. riwayat trauma.RESUME A . riwayat pilek lama riwayat. 1x.tidak diare batuk. terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x. Pasien sering mengalami mimisa. BAK normal. . bintikkulit. tidak BAB kemerahan dan tidak demam. kurang. mengeluh sakit di hidung Pasien pilek tapi tidak batuk. Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan Kehamilan baik. persalinan normal dan pasca lahir kurang. riwayat perkembangan cukup baik buruk. mimisa. ANAMNESIS Anak perempuan usia 12 tahun Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala tibaSMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan. BAB normal Tidak ada riwayat. pasien tampak makanan. tidak ada bintik-bintik merah di kulit.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup. leukositosis. pasien menderita marasmus hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi pada cavum nasal dextra Paru dalam batas normal. dari score Mc.B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb rendah. Laren berat. kesadaran : kompos mentis Tanda vital dalam batas normal Status gizi secara antropometrik KEP berat. konfigurasi dan suara jantung normal Hepatomegali C. hematokrit menurun. trombositopeni .

susp tumor cavum e. nasal + KEP berat .DIAGNOSA Anemia gravis e.c.c.

PENATALAKSANAAN Infus PD1/2 NS Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB 2Diet TKTP Furosemid 1x20 mg Digoxin 2x1/3 tab Cefotaxime 3x550 mg .

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful