LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI (Bulan) / (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/ [Kumpulan(*)]: Jawatan: Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kenderaan Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : : : : : : : RM RM RM No. Akaun: Nama Bank: Cawangan:

Alamat Pejabat

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat kilometer

Alamat Rumah

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat ( k.m ) Jarak

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak ( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama 501 1,000 km 1,001 1,700 km 1,701 km dan seterusnya km x km x 0 km x km x 0.55 0.50 sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit ..]: Bas [ Resit ..]: Kereta Api [ Resit ....]: Feri [ Resit ..]: Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: Jumlah* TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 hari x Elaun Makan Sebanyak hari x Elaun Harian Sebanyak RM RM 1 1 /hari /hari Jumlah* TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00 RM RM RM 0.00 0.00 0.00 RM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RM RM RM RM RM 0.00 0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran..]: Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: 0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari Jumlah* TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit ....]: Tempat Letak Kereta [ Resit .......]: Dobi [ Resit .....]: Pos [ Resit ......]: Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]: Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] JUMLAH TUNTUTAN RM *RM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RM RM RM 0.00 0.00 0.00

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ____________________ (Tandatangan) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: ____________________ (Tandatangan)

. (Nama) Ketua Pasukan D2000 BM012 . (Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan: (*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) potong mana yang tidak berkenaan

RM RM RM