Anda di halaman 1dari 6

Diagnosa Kerusakan integritas jaringan RENCANA KEPERAWATAN Tujuan Dalam waktu 1x 24 jam integritas jaringan membaik Kriteria hasil

1. Mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ulkus 2. Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan pengobatan. 3. Berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. 4. Memperlihatkan kemajuan penyembuhan ulkus diabetikum INTERVENSI Identifikasi tahap Tahap I : Eritema yang tidak Tahap II : Ulserasi pada Tahap III : Ulserasi meliputi Tahap IV : Ulserasi Menjaga agar tidak terjadi adanya infeksi RASIONAL Mengidentifikasi ulkus dan membantu menentukan tindakan selanjutnya

1. a. b. c. d.

perkembangan ulkus dekubitus memutih dari kulit yang utuh. epidermis dan/atau dermis. lemak sub kutan menembus otot rangka atau struktur penunjang. 2. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan. 3. masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi; jangan masase area jika tampak kemerahan. 4. Lindungi permukaan kulit yang sehat dengan satu atau kombinasi berikut.

Mengurangi rasa tidak nyaman/ nyeri pada area sekitar luka Menjaga kelembapan kulit sekitar luka Menentukan prioritas tindakan untuk menangani masalah penyembuhan luka

a. b. 5.

Oleskan lapisan tipis cairan Tutup area dengan balutan Pikirkan rencana

coplymer skin sealant. film permeable lembab. penatalaksanaan luka tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka : a. Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit) b. c. d. e. Bersihkan jaringan nekrotik Bilas dasar ulkus dengan Lindungi tepi luka yang Tutup luka tekan dengan (kolaborasi dengan dokter) cairan salin steril. sedang granulasi dari trauma. balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa lembab). f. Hindari agen-agen yang dapat mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium). g. Kolaborasi 6. Konsulkan dengan perawat Perawatan dirumah perlu demi kemajuan kondisi klien spesialis atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV. 7. Rujuk ke agensi keperawatan komunitas jika diperlukan tambahan bantuan di rumah. Pantau tanda-tanda klinis Kolaborasi membantu dalam menentukan tindakan dari infeksi luka.

IMPLEMENTASI Tanggal 29 desember 2011 Diagnosa Kerusakan integritas jaringan Jam 08.00 Implementasi 1. Mengidentifikasi tahap perkembangan ulkus dekubitus a. Tahap I : Eritema yang tidak memutih dari kulit yang utuh. b. Tahap II : Ulserasi pada epidermis dan/atau dermis. c. Tahap III : Ulserasi meliputi lemak sub kutan d. Tahap IV : Ulserasi menembus otot rangka atau struktur penunjang. 2. Mencuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan. 3. Memberikan masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi; jangan masase area jika tampak kemerahan 4. Melindungi permukaan kulit yang sehat dengan satu atau kombinasi berikut a. Oleskan lapisan tipis cairan coplymer skin sealant b. Tutup area dengan balutan film permeable lembab. 5. Memikirkan rencana penatalaksanaan luka tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka : a. Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit b. Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasi dengan dokter) c. Bilas dasar ulkus dengan cairan salin steril.

d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma. e. Tutup luka tekan dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa lembab). f. Hindari agen-agen yang dapat mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium). g. Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi luka. 6. Mengkonsulkan dengan perawat spesialis atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV. 7. Merujuk ke agensi keperawatan komunitas jika diperlukan tambahan bantuan di rumah. EVALUASI Tanggal 5 Januari 2011 Diagnosa Kerusakan integritas jaringan Jam 08.00 Evaluasi : DS: - Pasien mengatakan terkena paku 4 hari yg lalu di telapak kaki kanan - Pasien mengatakan pernah DM tahun 2009 - Pasien mengataka nyeri pd luka DO: - Terdapat luka sampai pada subkutan - Luka tertutupi nanah - GD: 140 mg/dl - Terdapat eksudat A: Pasien terkena paku di telapak kanan, tampak luka sampai subkutan, tertutupi nanah, memiliki riwayat DM sekarang GD: 140mg/dL P: 1. Identifikasi tahap perkembangan ulkus dekubitus a. Tahap I : Eritema yang tidak

memutih dari kulit yang utuh. b. c. d. Tahap II : Ulserasi pada Tahap III : Ulserasi meliputi Tahap IV : Ulserasi menembus epidermis dan/atau dermis. lemak sub kutan otot rangka atau struktur penunjang. 2. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun ringan, bilaslah seluruh area dengan bersih untuk menghilangkan sabun dan keringkan. 3. masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi; jangan masase area jika tampak kemerahan 4. Lindungi permukaan kulit yang sehat dengan satu atau kombinasi berikut. a. Oleskan lapisan tipis cairan coplymer skin sealant. b. Tutup area dengan balutan film permeable lembab. 5. Pikirkan rencana penatalaksanaan luka tekan dengan menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka : a. Kaji status luka tekan (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit) b.Bersihkan jaringan nekrotik (kolaborasi dengan dokter) c. Bilas dasar ulkus dengan cairan salin steril. d. Lindungi tepi luka yang sedang granulasi dari trauma. e. Tutup luka tekan dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas dasar ulkus tetap lembab (mis; balitan film, balutan kassa

lembab). f. Hindari agen-agen yang dapat mengeringkan (lampu pemanas, cream magnesium). g. Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi luka. 6. Konsulkan dengan perawat spesialis atau dokter untuk pengobatan luka tekan tahap IV. 7. Rujuk ke agensi keperawatan komunitas jika diperlukan tambahan bantuan di rumah. I: Lanjutkan intervensi 1-5 E: 1. Pasien mengatakan kulit sekitar luka bersih setelah perawat mencuci area dengan bersih 2. Pasien mengatakan rasa nyaman setelah perawata memberikan masase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk merangsang sirkulasi 3. Pasien mengatakan kulit yang sehat masih terjaga kelembapannya dan pasien merasa nyaman