Anda di halaman 1dari 1

Formulir

1

20

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Yang terhormat,

Ketua Komite Farmasi Nasional

di

Jakarta

Dengan hormat,

Bersama

ini

kami

mengajukan

permohonan

untuk

mendapatkan

Surat

Tanda Registrasi Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MenkeslPerlY 12011 tentang Registrasi,Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga

Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin

Lulusan

Tahun luiusan

Alamat rlmah

 

telp

Alamat kantor

 

fcln

/fav

NomorHp

E-mail

No. Sertifikat Kompetensi. Tgl. Sertifikat Kompetensi

Sebagaibahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

:

a.

fotokopi tjazah Apoteker;

 

b.

fotokopi surat sumpah/janji Apoteker;

c.

fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku;

d.

surat keterangal praktik;

sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki

surat izin

e.

surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;

t.

pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebany*2 (dua)lembar;

g.

fotokopi surat keterangan seiesai adaptasi pendidikan Apoteker dan

persyaratan bekerja sesuai peraturan ketenagakerjaan dan keimigrasian*

perundang-undangan

di bidang

Dtemikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pas Foto

4x6cm

Tembusan:

Pemohon,

Tanda

Tangan

i

Nama Terang

1. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.

* Khusus untuk Apoteker lulusan luar negen.