Anda di halaman 1dari 2

m

 m  m   m  m m

m m   m


   m

m mm m  m!"#m

 m m 
m m  m  m m  m

$ m m  m m m

   mm m  mm

  m 
m m    m

m    m 
m  m   m

m  m m  m  m

 mm  m m   m

 mm

m  m m  m m m


 m mm  mm  m
 m 
m  m  m   m
  m m m m m
   m m m  m
m

!m    m  m m


%m

m

  m

 m
m

  m
m

m

 m
m

& m  m   m   m


  m m  m  m   m
  m  m m

FORMULIR PENDAFTARAN BASIC TRAININGm


(LATIHAN KADER I )

Harap formulir di isi dengan data yang benar dan di


kumpulkan kepada setiap panitia yang telah ada,
sebelum hari pelatihan dimulai

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:m
.........................................................................

Tanah Grogot,

September 2011

Hormat Saya,

Tempat tanggal lahir :


.........................................................................
()

.........................................................................

mmmmm

Fak/Unvrs/ST/Jurusan :
.........................................................................
Alamat
:
.........................................................................
.........................................................................m
Telp/Hp
:
........................................................................
Bersedia mengikuti pelatihan yang diadakan oleh
organisasi Himpunan Mahasiswa Islam Paser,serta
akan mematuhi peraturan selama kegiatan tersebut
berlangsung

m
m

'# m m
(m) m!  m
0m!m12 m m
m
m
m
m

 *+,-,..,,/0-m
 *+,-,/,+*+,+m