Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, 07 04 2011

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama/Alamat : Manikah / Windu RT. 03/RW. 02 Lamongan 2. Nama/Alamat : M. Syafii / Bulak Banteng Wetan X/43-A Surabaya 3. Nama/Alamat : Sudarto / Kedinding Lor Gg. Kamboja 54, Surabaya 4. Nama/Alamat : Diman / Bulak Banteng Wetan X/43-A, Surabaya 5. Nama/Alamat : Abdul Malik / Dsn. Burnih Pejeruan, Sampang 6. Nama/Alamat : Hosna / Dsn. Brunih Oloh Pajeruan, Sampang Dengan ini kami memberikan kuasa kolektif kepada : Nama Alamat Tempat, Tgl. Lahir : Moch. Chusairi : Bulak Setro Utara 3/10 Surabaya : Surabaya, 28 08 1953

Untuk mengurus PBB atas nama kolektif sehingga dapat diproses mendapat kemudahan. Demikian surat kuasa ini kami buat untuk mengurus PBB dan sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

Yang diberikan kuasa

Yang memberikan kuasa

Moch. Chusairi

Manikah