Anda di halaman 1dari 20

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

- Nama - Umur - Jenis kelamin - Agama - Pekerjaan - Pendidikan - Alamat - Tanggal masuk

: : : : : : : :

Ny.I 40 tahun Perempuan Islam Tani SD Kemlaka Gede ,Cirebon 26 September 2011

Anamnesa ( Autoanamnesa ) Tanggal 26 September 2011

Keluhan utama Keluhan tambahan

: :

Benjolan pada payudara sebelah kiri Tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Sekarang Penderita datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan pasien sebesar kelereng dibawah puting susu yang dirasakan semakin lama semakin membesar sebesar telur puyuh. Benjolan teraba keras dan dapat digerakkan. Tidak ada keluhan tambahan pada pasien ini. Penderita menikah sebanyak 1 kali. Yaitu pada usia 15 tahun. Penderita tidak pernah memakai alat kontrasepsi apapun.

Aliza RP 1102005013

Page 1

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak pernah ada yang menderita penyakit seperti ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present - Keadaan umum - Kesadaran - Tekanan darah - Nadi - Pernapasan - Suhu - Tinggi badan - Berat badan - Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 mmHg 88 x/menit 24 x/menit 36,6C 150 cm 46 kg Sedang

Status Generalis

KEPALA - Bentuk - Rambut - Mata : : : Oval Hitam, lurus Conjunctiva ananemis Sklera anikterik Pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+ - Telinga - Mulut : : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-) Bibir tidak pecah-pecah, tidak sianosis, gusi tidak berdarah, gigi lengkap.

Aliza RP 1102005013

Page 2

LEHER - Inspeksi - Palpasi : : Bentuk normal, simetris, benjolan (-) Pembesaran KGB (-) JVP dalam batas normal

THORAKS Mammae ( status lokalis ) Paru-paru - Inspeksi - Palpasi : Bentuk normal, pergerakan pernapasan simetris kanan = kiri : Fremitus taktil kanan = kiri Fremitus vocal kanan = kiri - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat : Pulsasi iktus kordis tidak teraba : Batas atas sela iga II parasternal kiri Batas kanan sela iga IV midsternal kanan Batas kiri sela iga V midklavikula kiri - Auskultasi ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi : Perut datar, simetris : Konsistensi supel Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-) Hepar tidak membesar Lien tidak membesar - Perkusi - Auskultasi : Asites (-), meteorismus (-) : Peristaltik usus (+) normal : Bunyi jantung I II reguler murni, murmur -/-, gallop -/: Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Aliza RP 1102005013

Page 3

EKSTREMITAS - Superior - Inferior : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

STATUS LOKALIS Pemeriksaan Mammae Mammae sinistra Posisi duduk dengan kedua lengan ke samping dan kedua lengan di angkat 90

Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal

Palpasi : a. Permukaan b. Konsistensi c. Suhu Raba d. Pergerakan e. Massa tumor : Teraba benjolan sebesar telur puyuh 3x2cm. : Keras : Sama dengan jaringan sekitar : Bisa digerakkan :Terletak di bagian bawah, konsistensinya keras, permukaan berbenjol-benjol, batas jelas, mobile, nyeri tekan (+), jumlahnya 1 buah

Posisi mengangkat dan menurunkan kedua lengan Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal.

Posisi berbaring Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal.

Aliza RP 1102005013

Page 4

Palpasi : a. Permukaan b. Konsistensi c. Suhu Raba d. Pergerakan e. Massa tumor : Teraba benjolan sebesar telur puyuh 3x2cm. : Keras : Sama dengan suhu jaringan sekitar : Bisa digerakkan : Terletak di bagian bawah, konsistensinya keras, permukaan berbenjol-benjol, batas jelas, mobile, nyeri tekan (+), jumlahnya 1 buah

Mammae dextra Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal Palpasi : Permukaan rata, konsistensi kenyal, suhu raba sama dengan jaringan sekitar, pergerakan mudah digerakkan, massa tumor (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium : - Darah rutin - Hb - Leukosit - LED - Kadar gula darah : : 10,9 gr% : 3.800/mm3 : 25mm/jam : 94 mg%

Pemeriksaan rontgent : Thoraks foto : Paru-paru dan jantung dalam batas normal

Aliza RP 1102005013

Page 5

RESUME

Seorang wanita, 40 tahun, pekerjaan tani, datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan pasien sebesar kelereng dibawah putting susu dan dirasakan semakin lama semakin membesar sebesar telur puyuh.. Penderita menikah sebanyak 1 kali dan tidak pernah memakai alat kontrasepsi apapun. Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK : Status Present : - Keadaan Umum - Kesadaran - Tekanan darah - Nadi -Pernapasan - Suhu - Tinggi badan - Berat badan - Keadaan gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 88x/menit : 24x/menit : 36,6 C : 150 cm : 46 kg : sedang

Status Generalis : - Kepala - Leher - Thoraks - jantung - paru-paru : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

- Abdomen - Ekstremitas

: Dalam batas normal : Dalam batas normal

Aliza RP 1102005013

Page 6

Status Lokalis : Mammae -Dextra -Sinistra : : Dalam batas normal

Posisi duduk dengan kedua lengan kesamping dan kedua lengan diangkat 90 Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal

Palpasi : a. Permukaan b. Konsistensi c. Suhu Raba d. Pergerakan e. Massa tumor : Teraba benjolan sebesar telur puyuh 3x2cm. : Keras : Sama dengan jaringan sekitar : Bisa digerakkan :Terletak di bagian bawah, konsistensinya keras, permukaan berbenjol-benjol, batas jelas, mobile, nyeri tekan (+), jumlahnya 1 buah

Posisi mengangkat dan menurunkan kedua lengan Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal.

Posisi berbaring Inspeksi : Bentuk normal, permukaan rata, kulit, areola mammae dan papilla mammae dalam batas normal.

Palpasi : a. Permukaan b. Konsistensi Aliza RP 1102005013 : Teraba benjolan sebesar telur puyuh 3x2cm. : Keras Page 7

c. Suhu Raba d. Pergerakan e. Massa tumor

: Sama dengan suhu jaringan sekitar : Bisa digerakkan :Terletak di bagian bawah, konsistensinya keras, permukaan berbenjol-benjol, batas jelas, mobile, nyeri tekan (+), jumlahnya 1 buah

PEMERIKSAAN PENUNJANG : - Lab darah - Foto rontgent thoraks : Dalam batas normal : Paru-paru dan jantung dalam batas normal

DIAGNOSIS KLINIS Tumor mammae sinistra suspek benign

RENCANA TERAPI Operatif Roboransia Analgetik : Simple Mastektomi

PROGNOSA - Quo ad vitam : dubia

Aliza RP 1102005013

Page 8

TUMOR PAYUDARA

Kanker payudara adalah neoplasma ganas, yaitu suatu pertumbuhan jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh infiltrat dan destruktif serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif dan relatif cepat membesar.

Etiologi dan Faktor Resiko bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara dan wanita yang pernah karsinoma payudaranya mempunyai resiko lebih tinggi mendapat kanker payudara lain. 1. Usia Insiden menurut usia naik sejalan dengan berkembangnya usia. 2. Hormon Pertumbuhan kanker payudara dipengaruhi keseimbangan hormone. Menarche yang cepat yaitu <12 tahun dan menopause yang lambat yaitu setelah umur 50 tahun. Dan wanita yang tidak pernah melahirkan anak atau tidak pernah menyusui. 3. Diit Sampai sekarang belum terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko payudara. 4. Virus Pada air susu ibu ditemukan partikel virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita kanker payudara. 5. Sinar ionisasi Pada hewan percobaan terbukti adanya peran sinar ionisasi penyebab kanker payudara.

Aliza RP 1102005013

Page 9

Gambaran Klinis dan Diagnosis

1. Gejala dan tanda a. Gejala - merasakan ada sesuatu pada payudara - biasanya terkait dengan menstruasi - Evaluasi lokal lesi/tumor - Adanya metastase kelenjar limfe regional atau adanya metastase jauh - Kira-kira 70% keluhan kanker payudara berupa adanya benjolan atau massa biasanya tidak nyeri pada payudara. Lokasi tumor pada payudara dibagi presentase sebagai berikut : - lateral atas - lateral bawah - medial atas - medial bawah - areola : 45% : 10% : 5% : 5% : 25%

- Kira-kira 90% diketahui ditemukan sendiri oleh penderita - Breast pain ( nyeri payudara ) - Nipple discharge ( pengeluaran cairan di areola ) - Errotion ( erosi ) - Retraction ( retraksi ) - Enlargement ( pembesaran payudara ) - Itching of the nipple ( gatal pada areola ) - Redness ( kemerahan ) - Generalized hardness ( payudara membesar/mengeras ) - Walaupun jarang tetapi sebagai gejala pertama dapat ditemukan massa aksila atau swelling ( pembengkakan ) lengan. - Apabila sudah terjadi sistemik metastase terdapat gejala antara lain bone pain, juindice/ikterus, berat badan menurun.

Aliza RP 1102005013

Page 10

b. Tanda - Inspeksi Pada posisi duduk dengan tangan pasien disamping dan diatas. Dilihat apakah ada abnormalitas antara lain : y y y y y y y Besar payudara Kontur Retraksi nipel Udema Kemerahan Retraksi kulit Asimetris payudara

Gejala ini mudah dilihat bila pasien tolak pinggang sehingga otot ppektoralis mayor berkontraksi. - Palpasi Posisi duduk. Biasanya karsinoma mammae tidak nyeri, keras, batasnya tidak jelas karena adanya infiltrasi. Bisa dilakukan small eruption 20m pada epitel nipple. Ini dicurigai adanya Pagets carcinoma, apalagi ditemukan discharge berupa cairan serous atau bloody. Lesi/tumor bila o <1cm biasanya sukar diraba dan biasanya pasien yang bisa menemukan. Apabila dokter sulit menemukan tumor ini dianjurkan1 bulan lagi datang untuk pemeriksaan ulang, terutama 1-2 minggu sesudah menstruasi. Kalau ditemukan benjolan noduler saat fase menstruasi maka kemungkinan suatu neoplasma. Metastase biasanya mengenai kelenjar limfe regional yang bisa diraba secara klinis kalau benjolan limfadenopati o <5mm, biasanya bukan signifikan tumor, tetapi kalau o>5mm dan benjolan mengeras biasanya berisi metastase tumor. Jika pada perabaan aksila limfadenopati sudah melekat pada kulit pertanda metastase jauh. Jika kelenjar limfe supraklavikula positif teraba ini merupakan metastase tumor payudara dan harus segera dibiopsi. Aliza RP 1102005013 Page 11

Tanda-tanda karsinoma sudah lanjut : y y y y y y y y y y kemerahan adanya udema nodularity ulserasi kulit pembesaran tumor primer fiksasi pada dinding thoraks payudara bertambah besar, mengeras, adanya gambaran retraksi ditemukan peembesaran KGB aksila, KGB supraklavikula udema dari lengan ipsilateral ditemukan metastase jauh

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis dari suatu tumor bersifat ganas atau jinak maka selain dari anamnesa, pemeriksaan fisik yaitu ditemukannya gejala dan tanda dibutuhkan juga pemeriksaan penunjang agar lebih pasti hasilnya. Pemeriksaan penunjang terdiri dari : 1. Screening programme Dilakukan beberapa pemeriksaan fisik dan mammografi payudara wanita, dimana kira-kira lebih dari 6/1000 ternyata keganassan kira-kira 80% terjadi pada wanita. KGB aksila negative dengan screening ini sangat menolong nilai survival rate pada wanita, diperoleh kira-kira 84% wanita mencapai 5-years survival rate. 2. Self examination Semua wanita dianjurkan pemeriksaan payudara sendiri ( SADARI ) setiap bulan. Wanita premenopause harus memeriksa 7-12 hari sesudah menstruasi. Adakah asimetris dari payudara, apakah ada skin dimpling. Umumnya wanita menemukan kelainan saat mandi. Teknik SADARI harus digalakkan kepada masyarakat. Bagi mereka yang postmenopause dapat memeriksa payudara sendiri pada setiap tanggal tertentu yang telah ditentukan sendiri. Pemeriksaan SADARI juga sebagai pencegahan. Aliza RP 1102005013 Page 12

3. Mammografi Merupakan teknik yang biasa dilakukan untuk mendeteksi tumor ganas. Dua metode mammografi adalah dengan : - Screen radiografi - xerodiografi Kalsifikasi adalah tanda yang paling mudah diketahui pada mammografi yaitu gambaran lostred polymorphic microcalsification. 4. Pemeriksaan untuk menentukan adanya metastase antara lain dengan : - Foto thorak Untuk mengetahui ada metastase pada paru-paru - CT Scanning Untuk mengetahui metastase ke hepar dan otak - Bone scanning Untuk tulang, dilakukan pada pasien dengan gejala meningkatnya tingkat kalsium atau alkalin fosfatase

Diagnosa Pasti

Hanya dengan pemeriksaan histopatologi dengan cara : 1. Eksisional biopsi Diperiksa potong beku atau PA ini untuk kasus-kasus yang diperkirakan masih operable ( stadium dini ). 2. Insisional biopsy Cara ini untuk kasus-kasus ganas yang sudah inoperable ( stadium lanjut ) 3. FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy ) Suatu pemeriksaan sitopatologi, yaitu sel tumor diaspirasi dengan small needle ( biasanya 22 gauge ) kemudian diperiksakan oleh ahli PA. Cara ini secara teknis mudah dilakukan, tidak ada morbiditas dan lebih murah biayanya daripada open excisional. Hasil false (+) rendah, kira-kira 1-2%, false (-) kira-kira 10%.

Aliza RP 1102005013

Page 13

Diagnosis Banding

1. Mammary displasia 2. Fibroadenoma 3. Lipoma 4. Fat necrosis

Tingkat Penyebaran dan Klasifikasi

Penyebaran atau metastase karsinoma payudara dapat terjadi dua jalan yaitu : 1. Melalui vena ( pembuluh darah ) akan terjadi metastase ke paru-paru dan organ-organ lainnya. Pada metastase ke vertebra secara langsung melalui vena-vena yang bermuara ke vena intercostalis ( bermuara pada vena vertebralis ). Pada metastase paru-paru melalui vena mammaria iinterna. 2. Melalui sistem limfe - Metastase ke KGB aksila - Metastase ke KGB sentral - Metastase ke KGB subklavikula - Metastase ke KGB mammaria eksterna - Metastase ke KGB supraklavikula - Metastase ke KGB mammaria interna - Metastase ke hepar

Aliza RP 1102005013

Page 14

Klasifikasi menurut American Joint Committee on Cancer, yaitu klasifikasi menggunakan :

Klasifikasi TNM Stage Tumor 0 1 2a Nodul Metastase M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Tis : Tumor in situ N0 T1 T0 T1 T2 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,2

2b

T2 T3

3a

T0 T1 T2 T3

3b

T4 Any T

Any N M0 N0 M0

Any T

Any N M1

Tumor Size (T) Tx T0 Tis : Tumor primer tidak diketahui : Tidak ada tumor primer atau tidak ada tanda tumor primer : Tumor in situ, Ca in situ intraductal, Ca, lobular Ca in situ, Pagets disease dari papilla mammae tanpa tumor. T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4 : Tumor 2 cm, o 2 cm : o tumor 0,5 cm : Tumor > 0,5cm, tetapi o tidak > 1cm : Tumor > 1 cm, tapi o tidak > 2cm : Tumor > 2 cm, tapi o tidak > 5 cm : Tumor o > 5 cm : Tumor segala ukuran dengan adanya perluasan langsung pada dinding thoraks dan kulit. Aliza RP 1102005013 Page 15

Melalui Regional Lymfe Node Nx N0 N1 N2 : Kelenjar limfe regional tidak diketahui : Tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional : Metastase kelenjar limfe regional ipsilateral tapi masih bisa digerakkan : Metastase pada kelenjar limfe aksilaris ipsilateral melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya. Metastase Jauh Mx M0 M1 : Metastase jauh tidak ditemukan/tidak diketahui : Tidak ada metastase jauh : Ditemukan metastase jauh termasuk metastase pada kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral ( 1 sisi )

Tabel tipe-tipe Histologi dari Ca mammae

Tipe dari kanker payudara Infiltrating ductal medullary Colloid ( mucinous ) Tubuler Papilary

Pronsentase

70-80 5-8 2-4 1-2

Invasive lobular intraductal Lobular in situ 1-2 6-8

Rare Cancers Juvenile ( secretory ) Adenoid cystic Epidermoid Sudifergus 2-3 2-3 -

Aliza RP 1102005013

Page 16

Clinical Staging ( American Joint Committee Stage I Diameter nodul dari Tumor < 2 cm Jika ada, tidak teraba ada metastase Tanpa metastase jauh Stage II Diameter nodul dari tumor < 5 cm Jika teraba metastase mobile Tanpa metastase jauh Stage III Tumor > 5 cm atau adanya tumor dengan ukuran berapapun telah menginvasi kulit atau terfiksasi pada dinding dada, nodul di daerah supra klavikula Stage IV Metastase jauh

Crude 5-years survival (%) 85

66

41

10

Histology Staging Semua pasien Nodul limfe aksila negatif Nodul limfe aksila positif 1-3 nodul limfe aksila positif >4 nodul limfe aksila positif

Crude 5-years survival (%) Crude 10-years survival (%) 63 78 46 62 46 65 25 38

32

13

Aliza RP 1102005013

Page 17

THERAPI

1. Therapi kuratif Dianjurkan untuk stadium I dan II, kasus local invanced ( stadium II bisa diobati dengan cara multi moderaly therapy ) tetapi sebagian besar merupakan terapi paliatif. Anjuran pengobatan menurut Current : a. Breast conserving surgery dengan radiasi Diberikan pada stadium dini. b. Modified radical mastectomy Total mastektomi + axillary limfanodesection merupakan standar therapy penderita ca mammae. Operasi ini adalah operasi yang mengangkat seluruh mammae berikut kulit yang meliputi nipple dan daerah areola kompleks termasuk fasia yang meliputi otot pektoralis sampai kelenjar limfe aksila. c. Adjuvant therapy - Untuk wanita premenopause dan postmenopause yaitu berupa kombinasi kemoterapi dan tamoxifen.

2. Therapi Paliatif Diberikan untuk ca mammae local advanced dengan metastase jauh. Tujuan penyinaran adalah untuk mengatasi ulserasi, rasa nyeri, dan berbagai manifestasi pada mammae dan kelenjar limfe regional atau mencegah terjadinya fraktur tulang dan untuk metastase tulang dan dinding thorak yang rekuren. Penyinaran ini mengenai mammae dinding thoraks, daerah aksila, daerah internal mammae dan daerah supraklavikula.

3. Therapi Hormon 1. Pre-menopause - Pengobatan pertama berupa primary hormon therapy dipergunakan anti estrogen Tamoxifen yang merupakan endokrin treatment of choice. - Diberikan secondary/tertier hormon therapy, pada penderita yang tidak memberikan respon pada Tamoxifen pada tindakan oovorektomi harus Aliza RP 1102005013 Page 18

diobati dengan cytotoxic drugs. 2. Post-menopause a. Primary therapy yaitu Tamoxifen 10mg 2x sehari merupakan infiltrated therapy of choice untuk post menopause dengan metastase. b. Secondary tertiary hormon therapy yaitu bila pasien tidak merespon terhadap primary endokrin manipulation, maka diberikan cytotoxic drugs berupa : # Cyclofosfamide, methrotrexat dan fluorourasil ( CMF regiment ) atau diberikan adriamisin dan siklofosfamid ( AC regiment ). # Kemoterapi

PENCEGAHAN

Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini adalah dengan melakukan SADARI ( Pemeriksaan Payudara Sendiri ). Yaitu berupa : 1. Wanita > 20 tahun, melaksanakan SADARI tiap bulan 2. Wanita 20-40 tahun, tiap 3 tahun memeriksa diri ke dokter. 3. Wanita 35-40 tahun, dilakukan base line mammografi 4. Wanita > 40 tahun, tiap 1 tahun memeriksa diri ke dokter 5. Wanita < 50 tahun, konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi 6. Wanita >50 tahun, tiap tahun mammografi kalau bisa Catatan : Wanita dengan riwayat keluarga (+) memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 tahun.

Aliza RP 1102005013

Page 19

DAFTAR PUSTAKA 1. Fleshman, James W : Schwartzs Principles of Surgery ed. 7th. New York : Mc. Graw-Hill, 1999. 2. Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta : EGC, 2005. 3. Mansjoer Arif, dkk (Editor). 2000. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3, Jilid ke-2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Sabiston C. D. Jr, MD., 1997, dalam Buku Ajar Bedah 2, EGC, Jakarta 5. Siregar, Budi Harapan. Catatan Kuliah Bedah Jilid 2. Makassar. Bursa Aesculapius 6. Anonymous. 2007. Kanker Payudara. http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kankerpayudara/. 12 Januari 2009. 7. Harnawati AJ. 2008. Askep Kanker Payudara.

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-kanker-payudara/. 29 Desember 2008. 8. dr. Andi Dwihantoro. 2007. Kanker Payudara Familial : Riwayat Keluarga, Karakteristik Tumor Dan Ketahanan Hidup. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. http://puspasca.ugm.ac.id/files/Abst_(3435-H2007).pdf. 6 Mei 2008. 9. Anonymous. 2008. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM).

http://bedahumum.wordpress.com/ category/bedah-tumor/. 12 Januari 2009.

Aliza RP 1102005013

Page 20