FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI

(Berkas ini terdiri atas 9 halaman termasuk halaman muka)

Pas Foto
(4 x 6 cm)

_____________________________

Nama Lengkap

Program yang diinginkan:

(beri tanda pada kotak yang sesuai. Silahkan merujuk pada Panduan Pendaftaran)

Year Program (1 tahun):

AFS

YES

JENESYS

Informasi Sekolah:
SMA Negeri/Swasta/Kejuruan
Pesantren/Madrasah

: .
: .

Apakah Adik menggunakan nomor Telkomsel (Halo/Simpati/As)?

Apakah Adik anggota Telkomsel School Community?

Akselerasi

Ya / Tidak (lingkari jawaban Adik)

Ya / Tidak (lingkari jawaban Adik)

Diisi oleh Panitia Seleksi

Chapter
Nomor pendaftaran
Keterangan

: . Tahap pertama : L / TL peringkat: /..

: . Tahap kedua
: L / TL peringkat: ../
: . Tahap ketiga
: L / TL peringkat: ../

A Partner of
Intercultural
Program

Halaman 2 dari 9 halaman

1. Nama Lengkap (sesuai akte lahir)

: ________________________________________________________

2. Alamat Lengkap

: ________________________________________________________
________________________________________________________
Kota / Propinsi______________________Kode Pos _______________
Telepon (

)__________________________________________

HP.______________________________________________________
Fax _____________________________________________________
E-mail.___________________________________________________
3. Tempat & Tanggal Lahir

: ________________________________________________________

4. Jenis Kelamin

: L / P

5. Tinggi / Berat

: ___________cm, _________kg.

7. Kewarganegaraan

: ________________________________________________________

8. Agama

: ________________________________________________________

(lingkari)
6. Golongan Darah: _______

9. Orangtua
a. Nama Lengkap Ayah

: ________________________________________________________

Pendidikan Terakhir

: ________________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan

: ________________________________________________________

Pangkat/Golongan

: ________________________________________________________

Nama & Alamat Kantor

: ________________________________________________________
Telp. _______________________Fax. _________________________
HP______________________________________________________
E-mail.__________________________________________________

b. Nama Lengkap Ibu

: ________________________________________________________

Pendidikan Terakhir

: ________________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan

: ________________________________________________________

Pangkat/Golongan

: ________________________________________________________

Nama & Alamat Kantor

: ________________________________________________________
Telp._________________________Fax. ________________________
HP.______________________________________________________
E-mail.___________________________________________________

c. Alamat Orangtua

: ________________________________________________________
________________________________________________________
Telp. ________________________ Fax. _______________________

10. Wali (bilamana orangtua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orangtua)
a. Nama Lengkap

: ________________________________________________________

b. Hubungan dengan Anda

: ________________________________________________________

c. Alamat Lengkap

: ________________________________________________________
Telp_________________________ HP. ________________________

d. Pekerjaan/Jabatan

: ________________________________________________________

Pangkat/Golongan

: ________________________________________________________

Nama & Alamat Kantor

: ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Telp. ________________________ Fax. _______________________

Halaman 3 dari 9 halaman

11. Keluarga
a. Jumlah anak dalam keluarga

: __________________ Anda anak nomor ______________________

b. Nama, umur & sekolah/pekerjaan saudara kandung anda :

Urutan kelahiran

Nama Lengkap

Tgl/ Bln/ Thn Lahir

Sekolah/ Pekerjaan

Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
12. Pendidikan
a. Sekolah Dasar (SD)
Nama Sekolah : ______________________________________ Berijazah Tahun : _______________
Data Prestasi :
Cawu / Semester I

Cawu / Semester II

Kelas

Cawu III

Ranking ke dari siswa

b. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)

Nama Sekolah

: _____________________________________

Berijazah Tahun : _______________

Data Prestasi :
Semester I
Kelas

Semester II

Ranking ke dari siswa atau Rata-rata Nilai (jika tidak ada ranking)

c. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)

Nama Sekolah

: ________________________________________________________

Alamat Lengkap Sekolah

: ________________________________________________________

Telepon

: ___________________________ Fax: ________________________

Nama Kepala Sekolah

: ________________________________________________________

Masuk SLTA tahun

: ________________________________________________________

Akan menamatkan SLTA bulan

: ____________________ tahun : ____________________________

Data Prestasi :
Semester I
Kelas

Semester II

Ranking ke dari siswa atau Rata-rata Nilai (jika tidak ada ranking)

Halaman 4 dari 9 halaman

13. Pengetahuan Bahasa

a. Sudah berapa lama Anda belajar Bahasa Inggris? _____________________________________________
b. Bahasa Asing lain yang Anda kuasai/pelajari? _________________ Berapa lama anda belajar_________
14. Pelajaran Favorit & Cita-cita
a. Mata pelajaran favorit Anda

: ________________________________________________________

b. Cita-cita anda

: ________________________________________________________

15. Organisasi yang pernah diikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah :
No

Nama Organisasi

Jenis Kegiatan

Jabatan

Tahun

16. Kesenian (seni suara, musik, tari, teater, dll)

Sekedar hobi

: ______________________________________________________________________

Ikut perkumpulan

: ______________________________________________________________________

Prestasi

No

Jenis

Kejuaraan

Juara

Tahun

Halaman 5 dari 9 halaman

17. Olahraga
Sekedar hobi

: ______________________________________________________________________

Ikut perkumpulan

: ______________________________________________________________________

Prestasi

No

Kejuaraan

Prestasi

Tahun

Prestasi

Tahun

18. Kegiatan lain di luar olahraga dan kesenian

No

Kegiatan

19. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM, Yayasan, kantor, sekolah, koperasi, usaha, dll)
No

Nama dan bidang tempat bekerja/

magang

Tugas dan tanggung jawab yang

dijalankan

Tahun dan
lama bekerja

Halaman 6 dari 9 halaman

20. Pernahkah anda melawat/bepergian dalam jangka pendek ke luar negeri? _________________ Jika pernah:
a. Ke mana? ________________________________________________ b. Kapan? ___________________
c. Dalam rangka apa? _____________________________________________________________________
21. Pernahkah anda tinggal di luar negeri?

Pernah

Tidak Pernah

Jika pernah:

a. Di mana? ________________________________ b. Kapan dan berapa lama ?______________________

c. Dalam rangka apa? _____________________________________________________________________
d. Kegiatan anda selama tinggal disana? ______________________________________________________
22. Adakah di antara keluarga besar anda yang pernah mengikuti program pertukaran yang diselenggarakan
Bina Antarbudaya/AFS? (beri tanda pada salah satu kotak):
Ya

Nama : _____________________________ Hubungan : ______________________________

sending, program __________________ ke _______________________ tahun __________
hosting, program __________________ dari ______________________ tahun __________
Alamat sekarang: _______________________________________________________________

Tidak
23. Pernahkah anda/keluarga turut berpartisipasi dalam kegiatan Bina Antarbudaya/ AFS?
Ya, sebutkan _________________________________________________ tahun ___________________
_________________________________________________ tahun ___________________
Tidak
24. Sebutkan dari mana anda mengetahui program kami_____________________________________________
25. Apa motivasi anda mengikuti seleksi dan program Bina Antarbudaya ?
26. Apa yang diharapkan anda dengan keikutsertaan anda dalam seleksi dan program Bina Antarbudaya?
27. Sebutkan nama 3 (tiga) orang di luar keluarga anda yang mengenal diri anda secara pribadi untuk
menuliskan surat rekomendasi bagi anda.
1. Lingkungan sekolah (Kepala Sekolah atau Guru)
a. Nama

: _______________________________________________________________

b. Alamat/Telepon

: _______________________________________________________________

c. Pekerjaan

: _______________________________________________________________

d. Alamat pekerjaan

: _______________________________________________________________

e. Hubungan

: _______________________________________________________________

2. Lingkungan rumah/organisasi di luar sekolah

a. Nama

: _______________________________________________________________

b. Alamat/Telepon

: _______________________________________________________________

c. Pekerjaan

: _______________________________________________________________

d. Alamat pekerjaan

: _______________________________________________________________

e. Hubungan

: _______________________________________________________________

3. Teman dekat
a. Nama

: _______________________________________________________________

b. Alamat/telpon

: _______________________________________________________________

c. Hubungan

: _______________________________________________________________

Formulir ini telah saya isi dengan selengkapnya dan sejujurnya.

__________, _________________
( ___________________________ )
Calon Peserta

Halaman 7 dari 9 halaman

DIISI OLEH ORANGTUA/WALI

1. Berikan gambaran kepribadian anak Anda.
Apakah kekuatan/kelebihan anak Anda?

Apakah kelemahan/hal-hal yang perlu diperbaiki pada diri anak Anda?

Bagaimana penilaian Anda mengenai hubungan anak Anda dengan lingkungan di rumah, sekolah dan
masyarakat?

Apakah anak tersebut memiliki tugas-tugas tertentu di rumah? Bagaimana ia melaksanakannya?

2. Apa yang Anda harapkan dengan keikutsertaan anak Anda dalam seleksi dan program Bina
Antarbudaya?

Dengan ini kami memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti seleksi dan program Bina Antarbudaya.

(_________________________)
Orangtua/Wali

Halaman 8 dari 9 halaman

DIISI OLEH SISWA PESERTA

1. Menurut Adik, seperti apakah sifat dan kepribadian Adik ?

2. Apakah kelebihan/kekurangan Adik ?

3. Hal-hal apakah yang sering membuat Adik merasa tertekan ?

4. Masalah terberat apakah yang pernah Adik hadapi ? Bagaimana Adik menyelesaikannya ?

5. Apakah rencana Adik berkaitan dengan pendidikan dan karir di masa depan ?

(_________________________)
Siswa Peserta

Halaman 9 dari 9 halaman

DIISI OLEH PESERTA SELEKSI SAAT MENGEMBALIKAN FORMULIR

CHECKLIST PENGEMBALIAN FORMULIR

SELEKSI BINA ANTARBUDAYA YEAR PROGRAM 2012-2013
Chapter
Nama Lengkap
Nama Sekolah

: _______________________ Tanggal Penyerahan : _______________________

: _______________________ Diserahkan Oleh
: _______________________
: _______________________ Diterima Oleh
: ________________________

Checklist ini harus dibawa dan diserahkan saat pengembalian formulir pendaftaran seleksi, harap
kelengkapan persyaratan diperiksa sendiri oleh siswa dengan disaksikan oleh panitia seleksi !

PERSYARATAN PRIBADI :

Data Kelahiran : _______ / _______ / ________

Tgl

Bln

Thn

PASTIKAN bahwa :

Pada saat pendaftaraan peserta berusia antara 15.0 16.7 tahun dengan tanggal kelahiran antara
1 September 1994 1 April 1996.

Pada saat mendaftar, peserta duduk di Kelas I (satu) SLTA / Pesantren/ setara

Apakah siswa termasuk siswa Akselerasi ?

Bila siswa termasuk Akselerasi, maka apakah sudah menandatangani

YA

Surat Pernyataan Bagi Siswa Akselerasi

TIDAK
YA

TIDAK

Akan menamatkan SLTA pada bulan ________ tahun ________

PERSYARATAN ADMINISTRATIF

Formulir Pendaftaran Seleksi (8 halaman) dan diisi dengan teliti, rapi dan lengkap.

Surat Rekomendasi Kepala Sekolah / Wakil Kepala Sekolah

2 (dua) buah stofmap-folio berwarna biru

2 (dua) buah salinan ijazah (STTB) beserta salinan nilai ijazah SLTP yang telah disahkan/dilegalisir (cap
asli) oleh Kepala Sekolah.

1 (satu) buah salinan nilai SKHU UAS dan UAN SLTP

1 (satu) buah salinan rapor kelas III SLTP (Cawu III) yang telah disahkan/dilegalisir (cap asli) oleh
Kepala Sekolah.

1 (satu) buah salinan rapor kelas 1 SMU (semester I) yang telah disahkan (dilegalisir - cap asli) oleh
Kepala Sekolah

2 lembar pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm

1 lembar pas foto terakhir ukuran 3 x 4 cm

1 (satu) buah salinan Akte Kelahiran

1 (satu) buah salinan paspor (halaman pertama yang ada fotonya), bagi yang sudah memiliki
paspor.

KEKURANGAN YANG HARUS DILENGKAPI PESERTA (Diisi oleh panitia seleksi):