Anda di halaman 1dari 15

Menetapkan Penyebab Masalah Mutu Pelayanan Kesehatan [Ilustrasi Bahasan Operasi Sering Tertunda] Oleh: Kapten CKM Purdiyanto,

SKM.,MM.,MKM Setelah masalah mutu pelayanan kesehatan berhasil ditetapkan, kegiatan kedua yang dilakukan dalam Program Menjaga Mutu adalah menetapkan penyebab masalah mutu pelayanan kesehatan (Causes of Problem). Adapun yang dimaksudkan dengan penyebab masalah mutu disini ialah faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya kesenjangan antara penampilan pelayanan kesehatan dengan standar yang telah ditetapkan. Faktor-faktor yang mempengaruhi tersebut banyak macamnya, yang secara umum dapat dibedakan atas tiga macam yakni faktor masukan, proses serta lingkungan. Cara menetapkan penyebab mutu banyak macamnya. Seperti juga yang diterapkan pada waktu menetapkan masalah mutu, untuk kesederhanaan serta keberhasilan Program Menjaga Mutu, cara menetapkan penyebab masalah mutu dianjurkan ialah mempergunakan teknik-teknik kesepakatan kelompok (group decision making), untuk kemudian diikuti dengan teknik kajian data (survey). Jika ditinjau dari tujuan Program Menjaga Mutu, upaya menetapkan penyebab masalah mutu, dipandang mempunyai peranan yang amat penting. Dengan diketahuinya penyebab masalah tersebut dapatlah disusun upaya penanggulangan dengan tepat, yang apabila berhasil dilaksanakan pasti akan berperanan besar dalam mengatasi masalah mutu. Dengan perkataan lain, tujuan dari dilaksanakannya Program Menjaga Mutu tidaklah semata-mata untuk mengatasi maslah mutu saja, melainkan berupaya mengatasi penyebab dari timbulnya masalah mutu. Apabila tujuan ini dapat dicapai, dapatlah diharapkan tertanggulanginya pada gilirannya pasti akan beperanan besar dalam meningkatkan mutu pelayanan. Pemahaman tentang perlunya pengatasi penyebab masalah. Bukan hanya sekedar mengatasi masalah, perlulah ditanamkan kepada semua pihak. Karena sesungguhnya dalam banyak praktek kedokteran yang dilaksanakan saat ini sering ditemukan tindakan yang dilakukan bertujuan hanya untuk mengatasi maslah saja. Misalnya tidak pernah memikirkan kenapa setiap penderita. Setelah dilakukan

tindakan pembedahan. selalu mengalami infeksi pasca bedah. Tindakan yang sering dilakukan hanya memberikan obat antibiotika saja. Bukan mencari penyebab serta mengatasi penyebab munculnya infeksi pasca bedah tersebut.. DAFTAR PENYEBAB MASALAH Langkah pertama yang harus dlakukan menetapkan penyebab masalah mutu ialah mengidentifikasi berbagai penyebab yang diperkirakan ada. Tentu mudah dipahami bahwa upaya identifikasi penyebab masalah tersebut harus ditujukan pada sumber masalah (Source of Problem) yang sebelumnya telah ditetapkan. Untuk dapat menetapkan penyebab masalah ada dua langakah yang perlu dilakukan yakni : 1. Menetapkan daftar penyebab masalah secara teoritis. Untuk ini undanglah semua anggota Tim Penjaga Mutu untuk hadir dalam rapat yang membahas tentang penyebab masalah mutu secara teoritis tersebut. Kajilah semua kemungkinan penyebab masalah yang ada. Gunakanlah teknik curah pendapat dan atau teknik kelompok nominal. Upayakan agar setiap anggota Tim dapat mengemukakan pendapatnya secara bebas. Pakailah hukum sebab akibat. Penyebab masalah disini ialah setiap sebab yang behasil di identifikasi. Pada waktu membahas penyebab masalah secara teoritis ini sering dapat disusun daftar penyebab maslah. Adalah kewajiban anggota Tim untuk melihat hubungan antar berbagai masalah yang tecantum dalam daftar penyebab masalah. Sehingga diperoleh pemahaman yang lengkap tentang berbagai penyebab masalah tersebut. Diagram tulang ikan (fish effect diagram) atau disebut pula sebagai diagram sebab-akibat (cause and effect diagram) untuk dapat membuat diagram tulang ikan ditempuh langkahlangkah sebagai berikut : 1. Menetapkan masalah yang akan dibahas dengan menuliskannya di dalam kotak paling kanan. 2. Menetapkan Katagori penyebab masalah yang akan dipergunakan. Katagori yang dimaksud adalah : a. Masukkan yang dibedakan atas unsur tenaga, dana dan sarana.

b. Proses yang dibedakan atas tindakan medis dan tindakan non medis. c. Lingkungan yang dibedakan atas unsur kebijakan, manajemen serta organisasi. 3. Gambarkan diagram tulang ikan, dengan menempatkan setiap Katagori penyebab masalah dalam kotak yang disusun sejajar kearah kiri, sehingga mirip susunan sirip tulang ikan. [Gambar yang berbentuk untuk contoh masalah operasi sering tertunda adalah sebagai berikut :

PROSES
Tindakan medis Tindakan Non Medis

MASUKAN
Tenaga

Dana
Sarana

Kebijakan

OPERASI SERING TERTUNDA

manajemen
Organisasi

LINGKUNGAN

4. Melangsungkan pembahasan (dapat dengan menggunakan teknik curah pendapat atau teknik kelompok nominal) dengan mengajukan pertanyaan tentang apa peranan setiap katagori dan unsur penyebab masalah seringnya terjadi penundaan operasi dengan memusatkan perhatian hanya pada tindakan yang menyebabkan seringnya terjadi penundaan operasi sebagai sumber masalah. Katagori penyebab masalah masukan adalah sebagai berikut : a. Unsur tenaga Apakah yang diperkirakan sebagai penyebab timbulnya penundaan operasi pada waktu melakukan persiapan operasi, jka ditinjau dari unsur tenaga?

b. Unsur dana Apakah yang diperkirakan berperan sebagai penyebab timbulnya masalah sering terjadinya penundaan operasi jika ditinjau dari unsur dana? c. Unsur sarana Apakah yang diperkirakan berperan sebagai penyebab sering terjadinya penundaan operasi pada waktu melakukan persiapan operasi, jika ditinjau dari unsur sarana? 5. Menulis setiap jawaban yang dikemukakan oleh angota Tim menurut katagori dari setiap masalah yang sesuai. Jawaban digambarkan sebagai ranting pada bagan tulang ikan. Bentuk diagram tulang ikan ditentukan oleh anggota Tim menurut katagori penyebab dari setiap penyebab masalah. Makin komplek katagori serta uraian katagori tersebut, makin komplek pula diagram tulang ikan yang dihasilkan. Untuk contoh sering terjadinya penundaan operasi sebagai yang telah diuraikan di atas dan dengan memusatkan pembahasan hanya pada kegiatan mempersiapkan dan melaksanakan operasi sebagai sumber masalah Tim, berhasil diidentifikasi penyebab masalah sebagai berikut : 1. Katagori masukan a. Unsur tenaga a1. Jumlah tenaga pelaksana yang tersedia tidak memadai, sehingga apabila jumlah klien yang dilayani terlalu banyak, masalah operasi yang tertunda sulit dihindari. a2. Pengetahuan tenaga pelaksana tentang prinsip-prinsip persiapan dan pelasanaan operasi kurang memadai. a3. Jumlah tenaga pelaksana yang bertanggung jawab melakukan persiapan operasi tidak memadai. b. Unsur sarana b1. Jumlah bahan-bahan habis pakai yang diperlukan tidak memadai. b2. Jumlah alat-alat operasi yang tersedia tidak memadai, apalagi jika kebetulan jumlah klien yang dilayani terlalu banyak.

b3. Jumlah ruangan atau kamar operasi tidak memadai. c. Unsur dana pakai. c2. Terbatasnya dana yang tersedia untuk pemeliharaan alat-alat operasi. 2. Katagori lingkungan Belum ada kebijakan (standard baku) / prosedur kerja tetap (protap) tentang persiapan dan pelaksanaan operasi. 3. Katagori proses a. Tindakan medis a1. Teknik penegakan diagnose preoperasi, pemeriksaan lab. dan pemeriksaan penunjang sebagai persiapan operasi tidak benar. a2. Tata cara perbaikan keadaan umum penderita preoperasi belum memadai. b. Tindakan non medis b1. Sistem pengadaan darah donor belum baik. b2. Persetujuan operasi dari pihak keluarga pasien sering lambat. Dengan hasil pembahasan ini, dapatlah dibuat diagram tulang ikan yang secara sederhana dapat digambarkan sebagai berikut : c1. Terbatasnya dana yang tersedia untuk pembelian bahan habis

PROSES
a1 Tindakan medis a2

MASUKAN
a1 c1 b1 Tindakan Non Medis b2 a Kebijakan a2 Tenaga a4 b1 b2 Sarana b3

Dana
c2

a3

OPERASI SERING TERTUNDA

manajemen

b Organisasi

LINGKUNGAN

2. Menetapkan daftar penyebab masalah yang diperkirakan ada di institusi pelayanan Setelah pembahasan dipandang cukup, akhirnya akan diperoleh daftar penyebab masalah secara teoritis yang tersusun dalam bentuk diagram tulang ikan. Langkah selanjutnya ialah menetapkan daftar penyebab masalah yang diperkirakan ada di institusi pelayanan. Artinya mencocokkan daftar penyebab masalah tersebut dengan situasi dan kondisi institusi pelayanan. Untuk ini lanjutkanlah curah pendapat antar anggota Tim. Bahaslah tiap-tiap penyebab masalah secara objektif. Anda pasti dapat menetapkan penyebab masalah yang diperkirakan ada dari daftar penyebab masalah yang telah disusun. Karena anda adalah yang paling mengetahui tentang keadan di institusi pelayanan anda. Pada waktu pembahasan, disarankan perhatian utama hendaknya dapat lebih ditujukan pada penyebab masalah yang termasuk dalam unsur proses. Bukan penyebab masalah yang termasuk dalam unsur masukan atau lingkungan. Menyelesaikan penyebab masalah yang termasuk dalam unsur masukan seperti misalnya kurangnya tenaga, kurangnya sarana atau kurangnya dana yang tersedia, relatif lebih sulit, dan karena itu tidak ada gunanya untuk diprioritaskan. Lebih lanjut, sesungguhnya pulalah dalam banyak hal. Penyebab utama munculnya masalah mutu pada pelayanan kesehatan lebih banyak karena ketidakpatuhan pada unsur proses saja, yang apabila berhasil diatasi, meskipun tenaga, sarana dan dana kurang, dalam batas-batas tertentu akan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Sebaliknya, sering pula ditemukan. Sekalipun penyebab masalah yang bersumber dari masukan atau lingkungan berhasil diatasi, belum tentu dapat menjamin baiknya mutu pelayanan kesehatan. Misalnya dari daftar penyebab masalah pelayanan keluarga berencana diatas. Setelah didiskusikan, yang terutama ditujukan pada penyebab masalah yang termasuk dalam unsur proses, diperoleh kesepakatan sebagai berikut :

1.

Teknik pemeriksaan dan penegakan diagnose preoperasi yang

kurang memadai, berkaitan dengan pengetahuan petugas yang belum memuaskan. 2. Tata cara perbaikan keadaan umum pasien yang kurang memadai berkaitan dengan pengetahuan petugas yang belum memuaskan. Visualisaikanlah kesepakatan ini pada bagan tulang ikan yang telah dibuat. Biasanya dengan memberikan lingkaran pada penyebab maslah yang terpilih. Contoh visualisasi yang dimaksud adalah :

PROSES
a1 Tindakan medis a2

MASUKAN
a1 c1 b1 Tindakan Non Medis b2 a Kebijakan a2 Tenaga a4 b1 b2 Sarana b3 b4

Dana
c2

a3

OPERASI SERING TERTUNDA

manajemen

b Organisasi

LINGKUNGAN

KONFIRMASI DAFTAR PENYEBAB MASALAH Apakah daftar penyebab masalah hasil kesepakatan Tim Penjaga Mutu diatas, telah mencerminkan penyebab masalah yang sebenarnya? Mestinya memang begitu. Kesepakatan yang dilakukan oleh para anggota Tim adalah kesepakatan dari mereka-meraka yang paling terlibat dengan masalah yang sedang dibicarakan, dan karena itu seyogiyanya mereka yang paling tahu. Hanya saja, sekalipun kesepakatan tentang penyebab masalah tersebut memang dapat dipercaya, namun untuk lebih memastikannya masih dipandang perlu untuk dikonfirmasikan. Sebagaimana yang berlaku pada

daftar masalah, konfirmasi daftar penyebab masalah ini dapat dilakukan dengan dua cara. Pertama, apabila kemampuan yang dimiliki terbatas, dapat dilakukan konfirmasi dengan cara pendekatan tidak langsung (indirect approch) yakni dengan mengajukan pertanyaan kepada para petugas lain yang terkait tentang kebenaran daftar penyebab masalah yang telah disepakati oleh Tim. Apabila mayoritas dari petugas lain yang terkait tersebut membenarkannya, maka berarti daftar penyebab masalah tersebut memang mencerminkan keadaan yang sebenarnya. Tetapi jika mayoritas dari para petugas lain yang terkait tidak sependapat dengan salah satu atau beberapa masalah yang tercantum dalam daftar, maka penyebab (penyebab) masalah tersebut perlu dikeluarkan. Kedua, apabila kemampuan yang dimiliki memadai, dapat dilakukan konfirmasi dengan pendekatan langsung (direct approach) yakni melakukan survey sederhana untuk tiap penyebab masalah yang telah disepakati oleh Tim. Untuk beberapa dari penyebab masalah, sumber data yang dipergunakan dapat beasal dari laporan bulanan, registrasi klinik atau rekam medis. Yang perlu dilakukan hanya mengolah data yang telah ada. Data yang seperti ini disebut dengan nama data retrospektif, dan biasanya mudah didapatkan dan cepat. Untuk penyebab masalah yang sumber datanya tidak tersedia, perlu dilakukan pengumpulan data secara khusus. Data prospektif ini dapat dikumpulkan dengan melakukan suatu survey khusus. Perbedaan hanya terletak pada jenis data yang dikumpulkan saja, yang dalam hal ini data tentang penyebab masalah. Misalkan dari hasil kajian data untuk ketiga penyebab masalah mutu pelayanan dibidang operasi sebagaimana telah dikemukakan diatas (pegamatan dengan menggunakan check list). Diperoleh hasil sebagai berikut : 1. 40% operasi tertunda karena persiapan properasi yang tidak benar 2. 50% operasi tertunda karena sistem pengadaan darah donor yang tidak lancar. 3. 10% operasi tertunda karena keterlambatan tanda tangan persetujuan operasi dari pihak keluarga.

Dengan mempergunakan pedoman interpretasi sebagaimana diuraikan dapatlah disimpulkan bahwa ketiga penyebab masalah ini dikonfirmasi, karena memang penyimpangannya lebih besar dari angka patokan yakni 5%. PRIORITAS PENYEBAB MASALAH Apakah ketiga penyebab masalah yang telah dikonfirmasi ini perlu secara bersamaan diselesaikan? Kalau memang mampu apa salahnya. Hanya saja dalam praktek sehari-hari, kehendak yang seperti ini sulit dilakukan. Penyebab utamanya ialah karena terbatasnya sumber daya yang tersedia. Disamping kadang kala terdapat pula hubungan yang saling mempengaruhi antar penyebab masalah, sehingga apabila penyebab masalah pokok behasil diatasi, maka pelbagai penyebab masalah lainnya secara otomatis akan teratasi pula. Untuk mengatasi masalah ini perlulah menetapkan prioritas penyebab masalah. Untuk ini lanjutkan pembahasan antar anggota Tim Penjaga Mutu dapat dengan menggunakan teknik curah pendapat atau teknik kelompok nominal. Usahakan adanya konsensus, bila tidak tercapai lakukanlah pemilihan. Sebaiknya dengan mempergunakan teknik kriteria matrik tempuhlah langkah-langkah sebagai berikut : 1. Buat tabel dengan mencantumkan daftar penyebab masalah pada kolom yang paling kiri. Utamakanlah penyebab masalah yang berbentuk proses. 2. Tetapkan kriteria yang akan dipergunakan. Dapat mempergunakan kriteria yang sama yakni kriteria yang dipergunakan pada waktu menetapkan prioritas masalah. 3. Tetapkan tata cara pemilihan yang akan dipergunakan. Misalnya pemilihan dilakukan secara tertutup (menuliskan pada secarik kertas) serta nilai yang diberikan adalah 1 sampai 5. Nilai 1 diberikan apabila penyebab masalah paling tidak penting, sedangkan nilai 5 diberikan apabila penyebab masalah paling penting. Lakukanlah pemilihan ini kriteria demi kriteria.

4. Pastikan setiap anggota Tim Penjaga Mutu memiliki pengertian yang sama tentang daftar penyebab masalah kriteria yang dipergunakan serta tata cara pemilihan. 5. Lakukan pemilihan dengan mempergunakan kriteria serta tata cara yang telah ditetapkan secara bebas. 6. Hitung nilai untuk penyebab masalah dengan mengalihkan nilai tiap kriteria. Penyebab masalah yang memperoleh nilai terbanyak adalah prioritas penyebab masalah yang dicari. Bentuk tabel yang dipergunakan tergantung dari jumlah penyebab masalah serta penilaian yang dilakukan. Contoh tabel dengan 3 penyebab masalah adalah sebagai berikut : NILAI No PILIHAN
P S

I
RI PC DU PC

JUMLAH T R (IxTxR)

1. 2. 3.

Kesatu Kedua Ketiga

Keterangan : I P S = Importancy = Prevalence = Saverity PC T R = Public Concern = Technical Feasibility = Resources Avallibility

RI = Rate of Increase PENYAJIAN PRIORITAS PENYEBAB MASALAH Prioritas penyebab masalah yang telah dipilih serta disajikan sedemkian rupa sehingga dapat menyakinkan semua pihak, dengan adanya keyakinan ini dapatlah diharapkan adanya dukungan. Terutama pada waktu menari jalan keluar untuk mengatasi masalah tersebut. Cara penyajian penyebab masalah banyak macamnya. Pilihlah cara penayjian yang jelas serta mudah dimengerti. Sesungguhnyalah penyajian penyebab masalah secara jelas dan benar sama pentingnya dengan peneybab masalah secara tekstuler

masalah itu sendiri. Misalnya, penyajian penyebab masalah secara tekstuler dan atau tabuler pada umumnya lebih sulit dimengerti dan karena itu dinilai kurang informatif. Cara penyajian yang dianjurkan adalah dalam bentuk grafik. Tergantung dari jenis data yang dikandung oleh penyebab masalah maka jenis grafik yang dipergunakan dapat berbeda. Jika data tersebut menggambarkan berbagai penyebab masalah yang mengcu pada satu pokok bahasan yang sama. Sangat baik disajikan dalam bentuk diagram pareto. Contoh penyebab masalah yang mengacu pada satu pokok bahasan yang sama adalah : 1. 40% operasi tertunda karena persiapan pasien-pasien preperasi yang tidak benar 2. 50% operasi tertunda karena sistem pengadaan darah donor yang tidak baik. 3. 10% operasi tertunda karena keterlambatan persetujuan operasi dari pihak keluarga pasien. Pada contoh ini, karena semua penyebab masalah mengacu pada satu pokok bahasan yang sama yakni terjadinya penundaan operasi maka penyajian data daat dilakukan dalam bentuk diagram Pareto. Tetapi jika berbagai penyebab masalah tersebut tidak mengacu pada satu pokok bahasan yang sama, penyajian dalam bentuk diagram Pareto tidak mungkin dilakukan. Dalam keadaan yang seperti ini, disajikan menurut diagram balok biasa saja. (bar diagram). Contoh penyebab masalah yang tidak mengacu pada satu pokok bahasan yang sama adalah : 1. 40% petugas tidak tahu mempersiapkan properasi yang benar 2. 50% operasi tertunda karena sistem pengadaan darah donor yang tidak baik. 3. 10% keluarga pasien tidak memahami arti pentingnya tanda tangan persetujuan operasi. Pada contoh ini, karena acuan setiap penyebab masalah tidak sama, yakni petugas kesehatan untuk mempersiapkan pasien preoperasi, operasi yang tertunda untuk sistem pengadaan darah donor dan keluarga pasien untuk

keterlambatan persetujuan operasi. Maka penyajian data dalam bentuk diagram Pareto tidak dilakukan, dan di sarankan hanya dengan diagram balok saja. Apakah yang dimaksud dengan diagram pareto tersebut? Pengertian yang dianut banyak macamnya. Secara sederhana dapat diartikan sebagai suatu diagram yang menyajikan berbagai penyebab masalah yang saling berhubungan serta disusun menurut prioritasnya. Pada dasarnya diagram pareto ini berbentuk susunan balok-balok yang diletakkan secara vertikal dan yang disusun menurut urutannya, biasaya dari yang tertinggi ke terendah. Menggunakan diagram ini didadasarkan atas prinsip yang menyatakan bahwa ada banyak faktor yang mempengaruhi sesuatu tetapi hanya beberapa faktor penting saja yang diperhitungkan yakni faktor-faktor yang menimbulkan dampak yang paling berarti. Dengan menempatkan faktor-faktor yang sedang dikaji menurut urutannya, segera dapat dikenal faktor yang pailng penting. Dengan demikian, diagram pareto dapat emmbantu dalam memusatkan upaya pada sesuatu yang paling penting saja. Diagram pareto digunakan apabila ingin menonjolkan suatu priortas dari sejumlah penyebab masalah yang ditemukan. Dengan membandingkan diagram pareto pada dua keadaan yang berbeda dapat diukur kemajuan, efektivitas serta efesiensi cara penyelesaian penyebab masalah yang dilakukan. Kecuali itu, diagram pareto digunakan pula untuk melepaskan diri dari tekanan berbagai pihak. Dengan menggunakan diagram pareto dapat diyakinkan pihak-pihak yang berkepentingan untuk membatasi upaya yang akan dilakukan pada hal-hal yang penting saja. Diagram pareto juga dapat membantu memberikan informasi secara visual tentang sesuatu yang sedang dibicarakan, sehingga memudahkan interpretasinya. Untuk dapat membuat diagram pareto, ditempuh langkah-langkah sebagai berikut : 1. Buat daftar penyebab masalah yang ingin diperbandingkan. 2. Tetapkan ukuran yang akan dipakai sebagai bahan perbandingkan, misalnya jumlah atau persentase

3. Kumpulkan data tentang penyebab masalah yang ingin diperbandingkan menurut jangka waktu yanhg telah ditetapkan. 4. Susun daftar penyebab masalah yang diperbandignkan dari yang terbesar ke terkecil. Hitung jumlah serta persentase kumulatifnya. Hasil perhitungan untuk ketiga penyebab masalah sebagaimana contoh diatas adalah sebagai berikut : No. 1. 2. 3. PENYEBAB MASALAH Cara persiapan operasi tidak benar Sistem pengadaan darah tidak baik Keterlambatan persetujuan operasi Jumlah 20 10 0 2 10 20 100 8 40 18 90 JML 10 % 50 JML KUM % KUM 10 50

5. Gambarkan daftar penyebab maslah yang akan diperbandingkan secara horinzontal pada grafik menurut urutan frekuensinya. Gambarkan balok secara vertikal untuk tiap daftar penyebab masalah tersebut dengan sisi yang berdekatan saling berimpit. Jumlah 20 Persentase - 100

10 8-

- 50 - 40

2A B C

-10

A = Cara persiapan operasi B C = Sistem pengadaan darah untuk donor = Keterlambatan persetujuan Operasi

6. Gambarkan grafk lurus untuk presentase kumulatif (titik pertama grafik harus dimulai dari sudut kanan puncak balok pertama) Jumlah 20 Persentase - 100

10 8-

- 50 - 40

2A B C

-10

A = Cara persiapan operasi B C = Sistem pengadaan darah untuk donor = Keterlambatan persetujuan Operasi

7. Analisa dan interpretasi diagram dengan mengidentifikasi faktor penyebab yang paling penting. Lakukan hal ini dengan mencari breakpoint yakni titik patah yang tajam. Bila tidak ditemukan breakpoint identifikasi semua faktor yang menyokong yakni yang dampaknya lebih besar dari 50%. Bila tidak ada polanya (misal balok sama tinggi), cobalah membuat sub katagori dan setelah itu buatlah diagram Pareto yang muncul. Pada contoh diatas faktor penyebab yang penting ada dua yakni tingkat pengetahuan petugas terhadap tata cara persiapan operasi yang

kurang, serta sistem pengadaan darah untuk donor yang belum berjalan lancar. Sumber : Diambil dari buku Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan, Dr. Azrul Azwar, 1994 Dengan perubahan pokok bahasan Infeksi panggul pasca insersi IUD diganti dengan Operasi Sering Tertunda.