Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner ini sebagai alat bantu untuk mengetahui kepuasaan pasien terhadap pelayanan di PLK Kampus C (AHCC).

Untuk itu jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya dan sebelumnya kami sampaikan terimakasih atas kerjasamanya.

Nama Umur Jenis kelamin

: : :

1. Kapan Anda terakhir ke AHCC? a. < = 1 minggu c. < = 6 bulan b. < = 1 bulan d. > 6 bulan
2. Apakah Anda puas dengan jam pelayanan AHCC? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :.

3. Apakah Anda puas dengan ketepatan visit dokter? a. Sangat puas c. kurang Puas
b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :..

c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas 10. Apakah Anda puas dengan penampilan petugas medis? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas 11. Apakah Anda puas dengan konstruksi gedung AHCC? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :.

a. Sangat puas

12. Apakah Anda puas dengan kebersihan di AHCC? a. Sangat puas c. kurang Puas
b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :.

4. Apakah Anda puas dengan kemampuan dokter dalam


mengobati anda? a. Sangat puas b. Puas c. kurang Puas d. Sangat Tidak Puas

alasan :.

13. Apakah Anda puas dengan fasilitas ruang tunggu? a. Sangat puas c. kurang Puas
b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :.

5. Apakah Anda puas dengan kejelasan informasi yang


diberikan oleh dokter tentang masalah Anda (penyakit) ? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :.

14. Apakah Anda puas dengan fasilitas medis di AHCC 6. Apakah Anda puas dengan sikap petugas administrasi
di AHCC? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas 7. Apakah Anda puas dengan sikap dokter dalam menanggapi keluhan anda? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :. (tempat tidur, dental unit dll)? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan : 15. Bagaimana kepuasan anda terhadap prosedur administrasi administrasi? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas 16. Bagaimana kepuasan anda terhadap keterangan yang diberikan oleh petugas administrasi? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas 17. Apakah Anda puas dengan waktu yang disediakan dokter untuk memeriksa Anda? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :

8. Apakah Anda puas dengan sikap dokter dalam


mengobati anda? a. Sangat puas b. Puas c. kurang Puas d. Sangat Tidak Puas

alasan :

9. Apakah Anda puas dengan penampilan petugas


administrasi?

18. Apakah Anda puas dengan kecepatan Administrasi di


AHCC?

a. Sangat puas
b. Puas

c. kurang Puas d. Sangat Tidak Puas

alasan : 19. Bagaimana kepuasan anda terhadapwaktu tungu di AHCC? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas 20. Bagaimana kepuasan anda terhadap ruang pemerikasan di AHCC? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas alasan :. 21. Bagaimana kepuasan anda terhadap keterangan yang diberikan oleh dokter tentang reaksi obat atau hal-hal yang dirasakan pasien akibat tindakan medis? a. Sangat puas c. kurang Puas b. Puas d. Sangat Tidak Puas

Anda mungkin juga menyukai